Tumorile osoase - Lipomul osos, Granulomul eozinofil

Tumorile osoase

examenul radiologic are o mare importanta in diagnosticul tumorilor osoase;

interpretarea datelor radiologice trebuie sa fie facuta in contextul manifestarilor clinice si a informatiilor oferite de celelalte explorari paraclinice: hemoleucograma, VSH, calcemie, fosfataze, albu-mina Bence-Jones, imunelectro-foreza, etc.

analiza imaginilor radiografice va trebui sa precizeze:

daca procesul osos suspectat este de natura tumorala sau netumorala;

in cazul ca semnele radiologice pledeaza pentru natura tumorala trebuie sa stabileasca caracterul benign sau malign al procesului;

stadiul evolutiv, gradul de extensie al procesului.

Clasificarea tumorilor osoase, tinand cont de tesutul de origine, deosebeste:

tumori osoase benigne: osteomul, fibromul, mixomul, lipomul, hemangiomul, etc.;

tumori osoase semimaligne: tumora cu mieloplaxe, condromul, adamantinomul (chistic si solid);

tumori osoase maligne:

osteogene: sarcomul osteogenetic (diafizar, radiar), osteosarcomul osteolitic (periferic, central);

medulogene: plasmocitomul Rustitki-Kahler, sarcomul Ewing;

parostale: sarcomul parostal, fibrosarcomul.

Caracterele generale ale tumorilor osoase benigne

clinic se constata mai des la tineri; starea generala nu este afectata, iar evolutia este lenta, fara modificari marcate in timp;

nu invadeaza tesuturile din jur, insa le deformeaza;

nu dau metastaze, nu recidiveaza dupa extirpare;

sunt radiorezistente;

local pot deforma regiunea si uneori se produc fracturi in os patologic;

examenele de laborator nu arata modificari;

histologic sunt alcatuite din celule adulte, cu aspect histologic normal, fara atipii celulare;

radiologic:

au sediul central sau periferic;

forma este rotunda sau ovalara;

conturul este net delimitat, fata de tesuturile vecine;

tesutul vecin nu prezinta modificari de structura;

tumorile benigne pot sa "sufle" osul (edostoza) si sa subtieze compacta, care insa nu este intrerupta;

uneori produc deformari ale oaselor afectate (scoliostoza);

foarte rar produc reactie periostala (hemangiomul la nivelul oaselor craniene poate determina calcificari sub forma de spiculi);

majoritatea tumorilor osoase benigne se traduc prin imagini de osteoliza;

singura tumora benigna osoasa care se traduce cu osteocondensare este osteomul;

unele tumori osteolitice benigne ale oaselor lungi deformeaza osul deosebindu-se de alte tumori osteolitice care nu afecteaza forma osului;

1. Tumorile osoase benigne

Osteomul

tumora benigna alcatuita din tesut adult;

sediul de electie este la nivelul oaselor craniului: frontal, etmo-idal, temporal, parietal;

diagnosticul diferential se face cu:

hiperostoze sau reactii osteosclerotice de natura traumatica sau inflamatorie;

exostoze osteogenice care sunt localizate in zona cartilajelor de crestere;

Fibromul osos

este de obicei unic si are dimensiuni de 3-5 cm;

are sediul de electie la nivelul frontalului, mandibulei, maxi-larului superior, mult mai rar afectand oasele lungi (metafiza femurului, tibiei, peroneului);

radiografic se constata o zona de osteoliza de forma regulata sau neregulata cu contur bine delimitat, cu mici calcificari in centru; poate avea aspect chistic uni sau multilocular; marginal prezinta o zona de scleroza, fara reactie periostala;

diagnosticul diferential se face cu: chistul osos, tumora cu mieloplaxe ; este de retinut ca diagnosticul poate fi precizat numai histologic;

Mixomul osos

este o tumora benigna formata din tesutul conjunctiv mucos al maduvei osoase sau subperiostal;

radiologic se manifesta prin imagine pseudochistica uniloculara sau multiloculara delimitata, care "sufla" osul si subtiaza compacta osului;

diagnosticul diferential se face cu: chistul osos solitar, condromul osos, tumora cu mieloplaxe;

Lipomul osos

tumora benigna cu incidenta foarte rara, avand punctul de plecare din tesutul gras medular sau subperiostal;

radiologic, lipomul se manifesta printr-o zona de osteoliza omogena de forma rotunda sau ovalara, cu delimitare neta si dimensiuni variate, uneori atingand 10 cm; uneori poate distruge compacta osului; in interiorul osteolizei se pot depune saruri calcare;

diagnosticul diferential se face cu: goma sifilitica, osteosarcomul osteolitic, chistul osos, condromul osos;

Granulomul eozinofil

tumora benigna cu evolutie cronica, uneori conducand la malignizare;

apare de obicei pana la 20 ani;

unii autori il incadreaza in grupa reticulozelor nelipoidice;

diagnosticul diferential se face cu: osteomielita cronica, metastazele, heman-giomul (in cazul afectarii vertebrelor);

Hemangiomul

tumora benigna formata prin proliferarea vaselor maduvei osoase sau ale periostului;

se intalneste des la persoane in varsta avansata;

are sediu de electie pe oase bogat vascularizate (corpii vertebrali) sau pe oase plate (craniu);

exista doua entitati: hemangiom de corp vertebral (venos) si hemangiomul capilar;

Hemangiomul vetebral:

afecteaza corpul vertebral, care prezinta modificari de structura si de forma;

modificarile de structura constau in aparitia unor benzi opace dispuse vertical, iar uneori si orizontal, realizand aspect de "vertebra cu gratii" prin resorbtia calciului de pe traveele secundare si depunerea acestuia pe traveele principale;

modificarile de forma arata un corp vertebral marit, cu contururi convexe, realizand in stadiu final imaginea de vertebra in forma 'de butoias';

spatiile discale nu sunt afectate;

modificarile partilor moi din jurul vertebrei evidentiaza o opacitate fusiforma determinata de sangele difuzat din corpul vertebral (unde se produc hemoragii), care destinde ligamentele perivertebrale;

poate afecta una sau mai multe vertebre, avand sediul mai frecvent la nivelul coloanei toracale;

diagnosticul diferential se face cu:

morbul Pott : se constata leziuni osteolitice la nivelul unui cuplu vertebral sau mai multor vertebre, cu afectarea spatiilor intervertebrale adiacente, care sunt pensate pana la disparitie;

mielomul cu localizare vertebrala produce demineralizare difuza si tasari ale unor corpi vertebrali, cu pastrarea discurilor adiacente;

boala Paget produce o condensare osoasa la nivelul conturului unor vertebre, realizand vertebra in "chenar". Vertebra afectata este tasata si latita fata de vertebrele adiacente; aspectul destramat, vatos al vertebrei sugereaza natura procesului;

limfogranulomatoza maligna poate afecta unul sau mai multi corpi vertebrali, producand tasarea acestora. In unele cazuri discurile adiacente sunt afectate de procesul granulomatos; infiltratul granulomatos poate interesa ligamentele vertebrale si sa determine sindesmofite sub forma de punti intervertebrale;

metastazele vertebrale osteolitice se caracterizeaza prin zone osteolitice, conturul vertebrei fiind sters, imprecis prin tasari ale acestuia, cu pastrarea discurilor adiacente;

tumora cu mieloplaxe poate avea sediul in corpul vertebral, arcuri sau apofize; produce decalcificare, iar zona afectata apare cu dimensiuni marite, suflata; benzile calcare ce traverseaza zona demineralizata realizeaza aspect polichistic sau in retea.

Hemangiomul oaselor plate sau capilar

realizeaza un aspect radiologic particular, tradus printr-o imagine rotunda transparenta, net delimitata, pe fondul careia se observa trabeculele dispuse radiar , cu aspect in 'spite de roata';

Chistul osos solitar

considerat de unii autori ca o distrofie, de altii ca o tumora benigna, chistul osos solitar se constata mai des la baieti in perioada de crestere, intre 6 si 10 ani;

radiologic chistul osos solitar se manifesta printr-o zona osteolitica net delimitata;

sediul de electie la nivelul metafizei proximale a femurului sau humerusului;

forma ovoidala, tendinta de a se dezvolta spre diafiza;

chistul vechi prezinta travee calcare ce compartimenteaza zona transparenta, iar in regiunea afectata spre diafiza se constata o imaginea de condensare, realizand aspectul comparat cu un suport de ou;

chistul osos afecteaza compacta pe care o subtiaza, unde se poate produce fractura in os patologic in caz de traumatisme minore

diagnosticul diferential se face cu:

echinococoza osoasa care se manifesta prin zona de osteoliza cu aspect de "fagure"; pe oasele lungi are sediul diafizar si nu se insoteste de periostoza;

tumora cu mieloplaxe intereseaza epifizele, apare la varsta de 20-30 ani; se traduce prin zona osteolitica brazdata de travee osoase realizand imaginea in "bule de sapun";

abcesul osos Brodie se manifesta prin zona de osteoliza inonjurata de scleroza osoasa;

gomele sifilitice se traduc prin zone osteolitice, cu scleroza accentuata in jur, realizand forma sclerogomoasa; datele anamnestice si probele serologice faciliteaza diagnosticul;

sarcomul osteolitic central se traduce prin zona osteolitica difuz conturata, care se extinde rapid; osul din jurul tumorii este demineralizat, expresia caracterului invadant al tumorii;

condromul osos se manifesta prin zona de osteoliza care "sufla" osul; pe fondul zonei de osteoliza se depun saruri fosfocalcice care dau un aspect neomogen;

plasmocitomul se manifesta prin zone osteolitice circumscrise, asociate uneori cu demineralizare difuza; prezenta albuminei Bence-Jones, electroforeza, VSH accelerata aduc informatii utile pentru diagnostic, fiind precizat la biopsie care evidentieaza focare de proliferare plasmocitara;

Osteomul osteoid

considerat de cei mai multi ca avand origine inflamatorie si de un numar restrans de autori ca fiind de natura tumorala;

se constata mai frecvent intre 10 si 25 ani;

sexul masculin este mai des interesat;

radiologic osteomul osteoid se manifesta printr-o zona de osteoliza rotunda sau ovalara de dimensiuni mici, denumita nidus (cuib), delimitata de scleroza in jur;

sediul de electie este diafiza sau metafiza oaselor lungi ale membrelor (femur, tibie);

zona de scleroza din jurul nidusului este uneori atat de accentuata, incat imaginea osteolitica poate sa fie evidentiata numai prin sectiuni tomografice;

evolueaza spontan spre vindecare;

diagnosticul diferential se face cu:

sarcomul osos Ewing care se manifesta cu o zona de osteoliza diafizara, cu contur imprecis, care distruge compacta osului si invadeaza partile moi; periostul reactioneaza prin formarea de lamele calcare dispuse diafizar, realizand aspect de "bulb de ceapa";

sarcomul periostal se manifesta prin densificarea partilor moi vecine osului, cu imagini calcare neregulate la acest nivel; compacta osului poate prezenta distructii limitate sub forma de uzuri;

periostita sifilitica afecteaza mai multe oase la nivelul carora se pot decela gome; reactiile serologice pozitive pentru lues si datele anamnestice faciliteaza diagnosticul

2. Tumorile osoase semimaligne

gruparea unor entitati in categoria de tumori osoase semimaligne este justificata de ratiuni de ordin practic, fiind vorba de procese patologice care din punct de vedere histopatologic si clinic prezinta caractere benigne, dar care in cursul evolutiei, intr-un numar de cazuri, se comporta ca procese maligne, recidivand dupa interventia chirurgicala sau in cazurile netratate prezinta la un anumit moment semne de malignizare;

in aceasta categorie sunt incluse: condroamele, tumorile cu mieloplaxe si adamantinoamele;

Condromul

condromul este o tumora cu punct de plecare din tesutul cartilaginos;

condromul se poate dezvolta in periferia osului (eccondrom) sau central (encondrom);

sediul de electie este la nivelul oaselor mici ale mainii si piciorului (metacarpiene, metatarsiene, falange);

apare mai des intre 10 si 25 de ani;

radiologic se constata zone de osteoliza, de obicei poliostice si politope, la nivelul segmentelor mentionate, avand localizare centrala sau periferica;

condromele sufla osul (edostoza) si-l deformeaza, care apare uneori incurbat (scoliostoza);

subtiaza compacta osului si uneori se produc fracturi, cu care ocazie se descopera radiologic;

evolutia condroamelor este lenta, in cursul evolutiei se pot depune saruri calcare la nivelul lor care vor da un aspect neomogen;

diagnosticul diferential se face cu:

chistul osos esential care are localizare metafizara pe oasele lungi; apare la varsta mai mica (6-10 ani);

tumora cu mieloplaxe care are sediul epifizar pe oasele lungi si se manifesta prin osteoliza cu aspect multilocular: imagine in "bule de sapun";

spina ventoza care se manifesta prin modificari destructive osoase (zone osteolitice cu mici sechestre si reactie periostala) si modificari de dimensiuni (osul marit in dimensiuni);

Tumora cu mieloplaxe (tumora cu celule gigante; osteoclastomul)

se constata la orice varsta, dar mai ales intre 20 si 30 de ani, afectand de obicei un singur os;

sediul de electie este in epifizele oaselor lungi: epifiza proximala a peroneului, epifiza distala a radiusului;

radiologic, in raport cu punctul de plecare se descrie: osteoclastomul central si osteoclastomul periferic;

osteoclastomul central

se manifesta ca o zona de osteoliza la nivelul epifizei, avand delimitare neta spre osul neafectat;

dezvoltandu-se, subtiaza compacta pe care o intrerupe, iar extremitatea osului apare "suflata";

pe fondul osteolitic se constata travee calcare ce compartimenteaza tumora, realizand aspect in "bule de sapun", imagine "in retea" sau "fagure de miere";

osteoclastomul periferic

se dezvolta in zona marginala a osului;

distruge compacta sau corticala;

prezinta travee calcare ce compartimenteaza tumora;

in unele cazuri septurile osoase dispar, situatie in care diagnosticul diferential cu osteosarcomul poate fi elucidat numai prin examen histopatologic;

diagnosticul diferential se face cu:

osteosarcomul osteolitic se manifesta printr-o zona de osteoliza imprecis conturata, care se extinde progresiv, sparge compacta si invadeaza partile moi; in partile moi se produc depuneri calcare anarhice; reactia periostala este in forma de lamele sau de spiculi; osul din jurul osteolizei este demineralizat in caz de osteosarcoame;

metastazele osteolitice sunt de obicei multiple, pot afecta orice regiune a unui os; nu se constata septuri calcare ca in osteoclastom, iar diagnosticul este usor in cazurile in care se cunoaste tumora primara;

plasmocitomul se manifesta prin osteolize circumscrise; fara imagini de septuri caracteristice osteoclastomului;

sarcomul Ewing are sediul diafizar; afecteaza varsta tanara; produce reactie periostala in lamele suprapuse;

Adamantinomul

adamantinomul (ameloblastomul Ivy si Churabill) denumit si epiteliom adamantim (Masson, Dechaume) este o tumora odontogena al carei punct de plecare sunt tesuturile dentare embrionare, fie tesuturile organului smaltului fie din resturile epiteliale restante in urma invaginarii mucoasei bucale din care ia nastere lama dentara primara face parte din cadrul tumorilor odontogene epiteliale avand un caracter agresiv si lent distructiv;

dezvoltarea tumorii la nivel profund endoosos este o buna perioada de timp nesesizata, ea fiind evidentiata dupa ce a crescut si a produs deformatii osoase in diferite grade de gravitate;

localizarea de predilectie este in ramura orizontala a mandibulei si unghiul acesteia, insa nu trebuie sa surprinda extensia in ramura ascendenta spre incisura sigmoida, condil si coronoida;

tumora este constituita din multiple formatiuni lobulare care dau aspectul de "nor de cumulus", "ciorchine de struguri" ;

in cazul in care lobulii tumorali sunt densi cu structura de tip tesut solid vorbim de adamantinom solid, iar atunci cand se formeaza cavitati tapisate cu membrana groasa si continut fluid aspectul este tipic pentru adamantinomul chistic ;

din punct de vedere clinic se disting doua etape de evolutie: profund endoosoasa si de exteriorizare ;

stadiul endoosos este complet asimptomatic, descoperirea fiind pur intamplatoare; in faza de exteriorizare simptomatologia este asemanatoare cu cea a chistelor ;

adamantinomul este caracterizat printr-o crestere continua, extensiva cu invazie de parti moi, fiind o tumora monoostica, monotopa al carei potential de malignizare, desi considerat destul de redus trebuie luat in considerare, pentru a putea lua decizia terapeutica cea mai adecvata ;

explorarea radiologica reprezinta metoda de electie, cu aport fundamental in stabilirea diagnosticului pozitiv;

aspectul radiologic cuprinde forme variate in raport cu localizarea, extensia si stadiul de evolutie, care sunt in stransa legatura cu capacitatea de reactie a osului la aceasta agresiune;

examinarea radiografica poate evidentia urmatoarele imagini:

imaginea de "nor cumulus" este considerata cea mai tipica, caracteristica pentru adamantinomul chistic multilocular; aspectul este datorat cavitatilor chistice de dimensiuni variate, chisturile voluminoase avand la periferia lor dispuse alte chisturi mai mici, separate complet sau incomplet prin septuri de grosimi diferite;

imaginea areolara este data de cavitatile mai mici dispuse in ciorchine separate prin septuri subtiri care realizeaza imagine in retea sau in fagure de albine, care se poate confunda foarte usor cu acelasi aspect din tumora din mieloplaxe;

imaginea uniloculara este mai rara si foarte usor confundabila cu imaginea data de chisturile obisnuite; o radiografie cu parametrii tehnici adecvati poate pune in evidenta aspectul marginal policiclic sau unele mici creste care schiteaza resturile de septuri incomplete sau resorbite;

in toate cazurile corticala osoasa este deformata, subtiata, bombata datorita fenomenului de suflare osoasa (oedostoza)

se considera ca evidentierea unor limite imprecise difuze sau chiar crenelate cu disparitia septurilor dintre geode, pune problema caracterului invaziv al procesului, fiind uneori intr-un procent redus, semnificativ pentru evolutia spre malignizare;

dintii dispusi in vecinatatea tumorii sunt dislocati, suferind chiar migrari; radacinile lor apar libere, fara a fi inconjurate de lamina dura, iar alveolele sunt total disparute, existand si cazuri in care prin rizaliza are loc resorbtia radacinilor care apar amputate.

3. Tumorile osoase maligne

Caracterele tumorilor osoase maligne

clinic apar cu incidenta mare la varsta tanara intre 10 si 25 de ani, afectand mai ales sexul masculin;

au o evolutie rapida, cu tendinta la metastazare si alterarea starii generale;

histologic sunt tumori cu celule tinere atipice;

radiologic se pot constata la nivelul oricarui segment osos, insa mai des tumorile maligne sunt localizate in metafiza oaselor lungi;

pot imbraca aspect osteolitic, osteocondensant sau mixt;

formele osteolitice pot sa fie centrale sau periferice;

conturul este imprecis, sters;

osul din jurul tumorii este demineralizat;

in evolutie distrug compacta si invadeaza partile moi;

periostul reactioneaza prin formarea de lamele paralele cu diafiza, suprapuse (forma diafizara) sau cu aspect de spiculi perpendiculari pe diafiza (forma radiara);

formele osteocondensante se manifesta prin zona de osteoscleroza neregulata, care se extinde rapid si invadeaza partile moi, cand se constata si cresterea fosfatazelor;

exista doua categorii de tumori osoase maligne primare si secundare

1. Tumorile osoase maligne primitive

Osteosarcomul

osteosarcomul se formeaza prin proliferarea osteoblastelor;

apare mai des la sexul masculin, varsta de electie fiind cuprinsa intre 10 si 25 de ani ;

localizarea de predilectie este la nivelul metafizelor oaselor lungi, apropiate de cartilajele cu crestere mai marcata (departe de cot, aproape de genunchi); astfel incidenta este mai mare in metafiza proximala a humerusului, metafiza proximala a tibiei si metafiza distala a femurului ;

clinic, bolnavii prezinta dureri, cu tumefierea regiunii respective; in unele cazuri se produc fracturi in os patologic;

radiologic, osteosarcomul prezinta doua forme principale: osteolitica si osteocondensanta. Schinz a sistematizat aspectele radiologice ale osteosarcomului in cinci variante;

varianta osteolitica centrala

se manifesta sub forma de osteoliza in centrul osului, cu contur imprecis;

in stadiile relativ putin avansate compacta osului nu este lezata;

in stadii avansate tumora distruge compacta si invadeaza partile moi;

osul din jurul osteolizei este demineralizat, traducand caracterul invaziv al tumorii;

varianta osteolitica periferica

se traduce printr-o zona de osteoliza marginala, cu contur sters, imprecis;

osul din jurul osteolizei este demineralizat;

procesul evolueaza rapid, distrugand progresiv structura osoasa a regiunii respective, cu invazia de parti moi;

varianta osteosclerotica

se manifesta sub forma unei condensari osoase care deformeaza si mareste dimensiunile osului;

tesutul osos neoformat este dispus neregulat si uneori se constata o reactie periostala in forma de spiculi;

evolueaza rapid, procesul se extinde invadand tesuturile moi de vecinatate;

varianta radiara se manifesta prin reactie periostala in forma de spiculi dispusi perpendiculari pe diafiza osului afectat;

variante diafizara

se caracterizeaza prin formarea unei reactii periostale, dispuse in lamele suprapuse paralele cu diafiza osului, realizand apectul de "bulb de ceapa";

la nivelul osului se poate constata o zona osteolitica, expresia procesului tumoral propriu zis.

Diagnosticul diferential se face in raport cu varianta respectiva:

1) Osteosarcomul osteolitic trebuie diferentiat de:

tumora cu mieloplaxe: are se-diul epifizar, se manifesta prin zona de osteoliza brazdata de travee (imagini in "bule de sapun" sau de "fagure");

tumori benigne osoase osteolitice: se caracterizeaza prin zone osteolitice bine deli-mitate; osul din jur nu este modificat ; se dezvolta lent si nu invadeaza partile moi;

chistul osos solitar: zona osteolitica cu sediu metafizar, bine delimitata;

mielomul solitar: zona osteolitica, albumina Bence-Jones in urina ; punctia bioptica pozitiva, cu conglomerat de plasmocite;

sifilisul osos: zone osteolitice (gome) inconjurate de o accentuata condensare osoasa si reactie periostala; reactii serologice pozitive pentru lues;

tuberculoza osoasa: alaturi de osteolize (caverne) se constata o accentuata osteoporoza; modificari ale spatiului articular (pensare); modificari de ax ale oaselor respective, consecinta leziunilor distructive si subluxatiilor;

echinococoza osoasa: zona de osteoliza cu caracter multilocular, realizand aspect de "fagure", serologie specifica pozitiva;

2) Osteosarcomul condensant va fi diferentiat de:

boala Paget localizata: se manifesta prin modificari de structura (aspect vatos, destra-mat al osului, alternanta de zone cu rarefiere osoasa si de zone cu osteocondensare osoasa) ; moficiari de forma (curbarea osului) si de dimensiune (marirea dimensiu-nilor segmentului respectiv); afecteaza persoane in varsta avansata;

osteomielita cronica: zone de osteocondensare osoasa, reactie periostala masiva, brutala, neregulata, fistule, manifestari clinice de tip inflamator;

sifilisul osos: condensare osoasa exuberanta, alternand cu zone osteolitice (gome), date anamnestice, serologie pozitiva pentru lues;

sarcomul Ewing: osteoliza diafizara cu reactie periostala in lamele dispuse paralel cu axul longitudinal ale osului;

metastazele osteocondensante: au localizari multiple (poliostice si politope), fosfataze crescute, se produc mai ales in cancerul de prostata si cancerul bronsic;

3) Osteosarcomul - varianta radiara va fi diferentiat de: metastaze osoase, angioame, sarcomul Ewing.

Sarcomul osos Ewing

apare mai des intre 10 si 20 de ani, predominand la sexul masculin;

afecteaza mai frecvent oasele lungi;

clinic debutul este cu simptome de tip inflamator (febra, roseata, durere si tumefiere locala);

radiologic se constata zone de osteo-liza in diafiza oaselor lungi; mai tarziu diafiza este suflata cu aspect fusiform;

zona de osteoliza se extinde, afectand compacta care este strapunsa de tumora; ulterior sunt invadate partile moi;

in periost se formeaza apozitii calcare, sub forma de lamele suprapuse, dispuse paralel cu compacta diafizei

diagnosticul diferential se face cu:

osteomielita: leziunile debu-teaza in metafiza si se manifesta prin osteoporoza; apoi apare osteoliza asociata cu osteoscleroza si reactie periostala neregulata; sechestrele sunt caracteristice pentru osteomielita in perioada de stare;

sifilisul osos: se manifesta cu scleroza osoasa, zone osteolitice si cu periostoza; leziunea este poliostica si politopa;

osteosarcomul, varianta diafizara: are aspect asemanator cu sarcomul Ewing, diferentierea fiind de resortul examenului histopatologic;

mielomul solitar se caracterizeaza prin zone osteolitice; nu se intalneste reactia periostala in lamele ; punctia bioptica deceleaza plasmocite.

Plasmocitomul (boala Rustitki-Kahler)

tumora malinga formata prin proliferarea celulelor plasmocitare din maduva hematogena;

apare mai frecvent la persoane dupa varsta de 40 de ani

radiologic, focarele de proliferare plasmocitara au ca expresie zonele de osteoliza, care sunt net delimitate si nu se insotesc de osteoscleroza;

focarele osteolitice pot prezenta dimensiuni de 3-4 mm, in stadii mai avansate depasind 1-2 cm, sunt localizate mai frecvent la nivelul oaselor craniului coastelor si vertebrelor, oasele bazinului si extremitatile oaselor lungi;

alaturi de osteolize se constata osteoporoza difuza.;

in cazurile in care plasmocitele proliferate invadeaza difuz osul, se constata osteoporoza accentuata;

segmentele osoase afectate sunt fragile, producandu-se fracturi cu tasari ale corpilor vertebrali

coastele prezinta zone osteolitice, apar suflate, prezentind frecvent fracturi

punctia bioptica impreuna cu celelalte examinari paraclinice transeaza diagnosticul.

diagnosticul diferential se face in raport cu forma anatomo-radiologica:

1) in formele osteolitice vor fi discutate:

metastazele osteolitice: zonele osteolitice au forme si dimensiuni variate - conturul este sters; cunoasterea cancerului primar faciliteaza diferentierea;

osteodistrofia fibroasa generalizata Recklinghausen: intreg scheletul prezinta modificari de structura; aspect sters al spongioasei si aspect fasciculat al compactei;

osteodistrofia fibroasa loca-lizata Jaffe-Lichtenstein: modificari de structura (osteolize, osteoporoza si zone Looser) localizate; modificare de forma (os curbat in fomra de "carja"); modificari de dimensiuni (os ingrosat);

tumora cu mielplaxe: zone de osteoliza cu aspect polichistic, in forma de fagure situate la nivelul unei epifize de os lung;

tumori benigne osoase osteolitice: osteoliza unica, rotunda, ovalara cu imagine care persista la examene repetate;

tezaurismoze: zona de osteolize extinse sub forma de "harta geografica" interesand mai ales oasele craniene;

2) in formele cu decalcificare ale plasmocitului trebuie considerate in diag-nosticul diferential:

osteoporoza generalizata difuza;

osteomalacia.

De retinut: in diagnosticul diferential o importanta deosebita au informatiile explorarilor biologice: imunelectroforeza, examenul de urina si in special punctia bioptica..

Sarcomul parostal (periostal)

este o tumora cu punct de plecare in tesuturile moi din jurul osului (tendoane, muschi), care cuprinde periostul si deseori afecteaza secundar periferia osului (compacta);

are sediul mai ales la nivelul partilor moi din vecinatatea oaselor lungi ale membrelor;

radiologic , la inceput se constata o zona de condensare paraosoasa, osul neprezentand modificari de structura;

ulterior apar calcificari neregulate la nivelul formatiunii tumorale;

se constata reactie periostala si uneori eroziuni ale compactei.

4. Tumorile osoase maligne secundare (metastatice)

tumorile osoase maligne secundare se produc prin doua mecanisme : prin invadarea din aproape in aproape si prin diseminare hematogena;

tumori osoase secundare apar prin invadare din aproape in aproape, de la un proces tumoral din vecinatate;

astfel, in cancere ale organelor micului bazin se pot produce invazii secundare, prin continuitate, la elementele osoase vecine, constatandu-se zone de osteoliza;

un aspect particular este reprezentat de sindromul Pancoast-Tobias, in care se produce invazia secundara a coastelor, punctul de plecare fiind cancerul apexului plamanului;

radiologic se constata opacefierea varfului plamanului si osteoliza unui sau mai multor arcuri costale superioare;

tumorile osoase secundare prin diseminare (metastazele), prezinta modalitatea cea mai frecventa;

metastazarea se produce pe trei cai : pe calea venelor cave, pe calea venei porte si pe calea venelor pulmonare:

metastazarea pe calea venelor cave:

prin aceasta cale se produc metastazele cancerelor extrapulmonare si extradigestive;

emboliile tumorale vehiculate prin venele cave au primul filtru in circulatia pulmonara;

emboliile tumorale care trec de acest filtru pot fi oprite intr-un alt filtru capilar, de exemplu in schelet (filtrul al II-lea);

metastazarea pe calea venei porte

reprezinta modalitatea de metastazare a cancerelor tubului digestiv, cu exceptia celor situate in esofagul toracic superior si regiunea anorectala;

acestea metastazeaza pe calea venelor cave;

pentru emboliile tumorale vehiculate prin vena porta primul filtru este ficatul, al doilea filtru circulatia pulmonara, iar al treilea filtru scheletul;

din aceasta cauza incidenta mestatazelor osoa-se prin aceasta cale este mai redusa.

metastazarea pe calea venelor pulmonare

constituie calea de metastazare a cancerelor bronhopulmonare, emboliile tumorale putand fi blocate in orice filtru al marei circulatii, inclusiv scheletul, care constituie un prim filtru;

statistic cel mai mare numar de metastaze osoase se produc pe aceasta cale;

radiologic, metastazele se manifesta sub doua aspecte principale: metastaze osteolitice si metastaze osteoplastice.

metastazele osteolitice

se caracterizeaza prin zone de osteoliza, de diferite forme si cu dimensiuni variate, pana la 1-3 cm, in diametru ;

conturul este de obicei sters, neregulat ;

in unele cazuri zonele osteolitice sunt mici si foarte numeroase realizand aspectul "viermanos" al osului; frecvent ;

se pot produce fracturi in os patologic ;

metastazele osteolitice se constata mai frecvent in cazuri de cancere primitive mamare, tirodiene, renale.

diagnosticul diferential se face cu:

plasmocitomul in care zonele osteolitice sunt net delimitate; probele de laborator pozitive ;

tezaurismozele : imagine in "harta geografica", examen bioptic caracteristic.

metastazele osteoplastice

se manifesta prin zone de condensare osoasa, realizand aspect de os de fildes;

oasele afectate prezinta rezistenta scazuta, incat se pot produce fracturi spontane;

metastazele osteoplastice se constata mai frecvent in cancere de prostata, precum si in unele cancere bronsice cu celule mucipare.