CATEGORII DOCUMENTE |
Alimentatie nutritie | Asistenta sociala | Cosmetica frumusete | Logopedie | Retete culinare | Sport |
Am avut de examinat bolnavul XY de 65 ani, pensionar, provenit din mediul rural, internat prin programare la policlinica in urma cu o zi pentru : prezenta unei formatiuni tumorale in regiunea inghinala dreapta, dureri in regiunea inghinala dreapta.
Din antecedentele heredocolaterale retinem: tatal decedat cu neo gastric si un frate cu diabet zaharat sub tratament.
Din antecedentele personale retinem: apendicectomie, hepatita cronica.
Boala
actuala debuteaza in urma cu patru luni, cand in urma unui efort
intens acuza dureri in regiunea inghinala dreapta, cu caracter
de arsura. Dupa doua
saptamani bolnavul observa aparitia unei formatiuni
tumorale de aproximativ
In decursul evolutiei formatiunea tumorala creste progresiv in dimensiuni si prezinta episoade repetate de repuneri spontane sau prin compresiune manuala de catre bolnav, episoade insotite de dureri cu caracter de arsura, fara iradiere. In ultimul timp durerile cresc in intensitate, ajung sa fie prezente si in repaus, motive pentru care bolnavul se prezinta in serviciul nostru.
Bolnavul este in
greutate de
Examen local : am observat bolnavul in orto si clinostatism :
In ortostatism :
Inspectie : regiunea inghinala stanga fara modificari, regiunea inghinala dreapta : cicatrice postoperatorie pararectala dreapta, vindecata per primam, precum si o formatiune tumorala de 4x4 cm. ce reprezinta expansiune la tuse cu tegumente supraiacente fara modificari. Pilozitate pubiana conform varstei si sexului
In clinostatism : regiunea inghinala stanga fara modificari, regiunea inghinala dreapta formatiunea tumorala se reduce pe un traiect dinauntru inafara, din superficial spre profunzime.
Palpare : regiunea inghinala stanga puncte herniene libere
: regiunea
inghinala dreapta tumora bine delimitata, de
Starea prezenta : stare generala buna, dureri in regiunea inghinala dreapta, cu caracter de arsura, afebril, tensiunea arteriala de 120/70 mmHg, puls 72/min, curba ponderala stabila.
Datele anamnestice
(formatiune tumoreala aparuta in urma eforturilor fizice,
crescand progresiv in dimensiuni, cu reduceri spontane, repetate) ne
sugereaza, iar examenul clinic local si general pe aparate si
sisteme (formatiune tumoraaa de
Pentru evaluarea starii biologice, precum si in vederea diagnosticului diferential as avea nevoie de urmatoarele examinari paraclinice :
-pentru economia generala a organismului:
-L=7800
-Htc=49%, Hb=., TS=.., TC=. - tulburari de coagulare
-numar de trombocite
-glicemie (pentru depistarea unui diabet subclinic) =72 mg%
-ionograma - pentru depsitarea unui dezechilibru hidroelectrolitic Na=138 mmol/l, K=4, 4 mmol/l
-creatinina, ureea, pentru explorarea functiei renale
-proteinemie pentru evaluarea starii de nutritie a organismului
-Rx toracic pentru depistarea unor afectiuni pulmonare
-ECG, consult cardiologic pentru evaluarea aparatului cardio-vascular.
-TR pentru depsitarea unui adenom de prostata sau tumori rectale (hernie simptomatica)
Pentru diagnosticul de organ si precizarea continutului herniei : irigografie, urografie, cistografie, gastriscopie, bariu pasaj gastro- intestinal
In vederea diagnosticului diferential as avea nevoie de urmatoarele examinari paraclinice complementare : Rx bazin si Rx coloana, arteriografie si flebografie, IDR la tuberculina, IDR Cassoni precoce.
Diagnosticul definitiv : hernie inghino-pubiana dreapta, oblica externa, necomplicata; hepatita cronica.
Desi diagnosticul mi se pare bine sustinut, consider necesar a avea in vedere urmatoarele elemente de diagnostic diferential :
1. hernia inghinala directa - se exclude prin reducerea herniei pe un traiect oblic si palparea medial a pulsului arterei epigastrice, in cazul unei hernii directe, hernia se reduce printr-un traiect perpendicular, iar pulsatiile arterei epigastrice se percep lateral de formatiunea tumorala.
2. hernia femurala - se exclude prin reducerea herniei deasupra liniei Malgaigne.
3. Chist al cordonului - este o formatiune elastica, bine delimitata, fara impulsiune si expansiune la tuse, ireductibila.
4. Lipomul - mobil, moale, margini ciclice.
5. Ateromul - bine delimitat, adera la tegumente
6. Tumoare de bazin - consistensa dura, tumora fixa, Rx
7. Miom - bine delimitat, sensibil la palpare, fara impulsiune si expansiune la tuse.
8. Miosarcom - fibrosarcom - consistensa dura, tumora fixa, Rx, scadere ponderala
9. Ectopii testiculare - formatiuni tumorale fixe, consistenta remitent elastica, sensibila la palpare, lipsa testicolului in scrot
10. Testicol necoborat - lipsa testicolului in scrot
11. Ectazia venei femurale - refacerea formatiunii tumorale de jos in sus si flebografie
12. Anevrism de aorta - formatiune tumorala pulsatila, suflu sistolic prezent, arteriografie.
13. Funiculita - proces inflamator cu semnele celsiene prezente
14. Chist hidatic cu localizare urologica - ECO, IDR Cassoni precoce.
15. Abces osifluent prezent - Radiografie coloana, si Rx toracic
16. Varicocel - vene spermatice dilatate.
Diagnosticul definitiv : hernie inghino-pubiana dreapta, oblica externa, necomplicata; hepatita cronica.
Evolutia : fara operatie
-ireductibilitate si crestere in dimensiuni (pierderea dreptului de domiciliu)
-incarcerare, perforare
-flegmon piostercoral - peritonita
-traumatismul continutului sacului.
Tratament : numai chirurgical
Moment operator : optim, bolnav in limitele hemostazei, echilibrat.
Risc operator : 3 - bolnav tarat, interventie mica.
Interventia chirurgicala are in vedere pregatirea preoperatorie :
-generala : psihoterapie (explicarea operatiei si implicatiile sale)
sedare cu 12 ore inaintea interventiei
-locala : epilarea regiunii, in rest nimic special, bolnavul neprezentand afectiuni dermatologice.
Anestezie :
Preanestezie cu 12ore inaintea interventiei chirurgicale, atropinizare si sedare.
Peridurala - nu prezinta contraindicatii in acest caz
In cursul anesteziei pot surveni urmatoarele complicatii :
n ruperea acului si aspirarea sangelui pe ac
n punctia alba sau rahianestezia totala
n leziuni medulare si reactie meningeala
n hematom - compresie medulara
n sincopa
Instrumentar - obisnuit pentru interventii mici
Dispozitiv operator : operatorul la dreapta bolnavului, ajutorul 1 vis-a-vis de operator, ajutorul 2 la stanga de operator.
Principiile operatiei sunt : descoperirea si disectia sacului, tratarea continutului sacului, ligatura la baza si rezectia sacului, refacerea peretelui abdominal.
Tehnica chirurgicala : incizie inghinala oblica, paralela cu linia Malgaigne, sectionam tegumentul, tesutul celular subcutanat si patrundem in canalul inghinal sectionand peretele anterior al canalului inghinal (aponevroza oblicului extern) . Sectionam muschiul cremaster si preparam funiculul spermatic si-l luxam in plaga. Disecam sacul herniar, tratam continutul, apoi preparam sacul pana la colet. Il ligaturam cu un fir transfixiant si il rezecam. Daca tendonul conjunct si arcada femurala ne ofera certitudinea unei refaceri in siguranta peretelui, preferam procedeul anatomic Bassini, suturand tendonul conjunct la arcada femurala retrofunicular si refacem canalul inghinal suturand buzele aponevrozei oblicului extern cu fire neresorbabile inaintea funiculului spermatic. Inchidem in rest planurile anatomice. Daca nu suntem convinsi de oportunitatea procedeului anatomic Bassini, putem efectua procedeul retrofunicular Postempski sau prefunicular Kimbarovski sau procedeul Shouldice.
Intraoperator se pot produce urmatoarele accidente si incidente :
1. Leziunea arterei si venei epigastrice ; arterei femurale - ligatura sau sutura
2. Leziunea venei femurale - compresie, daca nu se rezolva - reconstructia venei
3. Leziunea elementelor funiculului spermatic : artera, vena, duct deferent - orhiectomie.
4. leziunile continutului sacului : epiplon - rezectie; intestin - rezectie sau sutura.
5. Leziunea organelor abdominale in timpul refacerii peretelui abdominal care prezinta riscul peritonitei postoperatorii - necesita recunoasterea intraoperatorie si rezolvare. In caz contrar - reinterventie.
Ingrijiri postoperatorii :
Imediate : pozitie confortabila in pat, combaterea durerii si sedare, punerea unui camp si punga cu ghiata sub scrot, punga cu nisip pentru hemostaza pe vasele mici, tratamentul plagi.
Tardive : mobilizare activa in pat pentru combaterea pneumoniei hipostatice, proflaxia trombozelor periferice, regim hidric, apoi reluarea tranzitului intestinal lacto-fainos.
Complicatii postoperatorii :
Precoce :
-generale : -stop cardiac si IMA
n embolie pulmonara si bronhopneumonie
n flebite ale membrelor inferioare
n retentie acuta de urina.
n locale : - hemoragie prin derapare de ligatura
n hematocel
n edem al scrotului
n supuratia plagii
n peritonita postoperatorie
n tromboza venei femurale
n necroza testiculara.
Tardive :
n recidiva herniei
n granulom de fir, neurinom
n cicatrice cheloida si cancerizarea cheloidului
n atrofii testiculare prin leziuni vasculare si nervoase per operator
n hepatita postinjectionala.
Mortalitate postoperatorie : aproape zero
Prognostic : fevorabil
Recomandari la externare : evitarea eforturilor fizice 6 luni, purtare de chilot suspensor
Particularitatea cazului : o hernie mica, la un bolnav varstnic (ex : 65 ani), cu hepatita cronica in antecedente.
Politica de confidentialitate | Termeni si conditii de utilizare |
Vizualizari: 2958
Importanta:
Termeni si conditii de utilizare | Contact
© SCRIGROUP 2024 . All rights reserved