SEMIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

SEMIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

Tubul digestiv incepe la nivelul buzelor, fiind constituit din cavitate bucala, faringe, esofag, stomac, intestin subtire, colon si rect. Se adauga organele anexe, la fel de importante: glande salivare, ficat si cai biliare, splina si pancreas.

Anamneza in bolile tubului digestiv are o importanta covarsitoare, determinand luarea unor decizii de investigatii in vederea fixarii diagnosticului. Examenul clinic atent, efectuat cu rabdare poate fi de un real folos.

Anamneza

Ea trebuie efectuata atent, dand importanta cuvenita datelor pe care le relateaza pacientul. Ea cuprinde:

Date personale: varsta pacientului, poate uneori sa fie corelata cu anumite boli digestive (ulcerul gastro-duodenal la 30- 40 ani, cancerul de colon in jur de 50 ani sau dupa 65 ani);

Sexul: ciroza biliara primitiva apare mai ales la femei(35-60 ani); ulcerul duodenal este mai frecvent la barbati;

Profesia pacientului: mese neregulate, munci stresante, eforturi prelungite, fara repaus postprandial, expunerea la noxe;

AHC: incidenta crescuta familiala a litiazei biliare, a ulcerului gastro-duodenal, sindroame ereditare prin deficit de glucurono-transferaza si cresterea bilirubinei (sindrom Gilbert, Crigler-Najhar), polipoza colonica familiala, etc.

APF: pot avea uneori semnificatie la femei multipare prin dezvoltarea unor ptoze viscerale, colite,etc

APP: infectia cu virus B sau C, interventii chirurgicale, transfuzii pot avea importanta pentru hepatite cronice, ciroze hepatice; gastrectomii sau colectomii cu efect tardiv prin malabsorbtie; consum de medicamente pentru alte boli, care pot fi toxice hepatice;etc.

Debutul bolii: este important de precizat modalitatea de debut, acut sau cronic, care au fost primele manifestari, dezgust fata de unele alimente, inapetenta, pirozis, greata, varsaturi postprandiale, eructatii, balonari postprandiale, dureri abdominale legate sau nu de alimentatie, felul de alimentatie,etc.

GURA si FARINGELE

Simptomatologie clinica

a.      Manifestari generale

Febra: apare frecvent in bolile digestive infectioase, fiind uneori insotita de frisoane, cum ar fi: angiocolite, colecistite acute, enterocolite acute, apendicita acuta;

Subfebrilitati: hepatitele acute, parazitoze intestinale, colecistite subacute sau cronice, hepatite cronice cu citoliza, perioade evolutive ale rectocolitei ulcerohemoragice (boala Crohn), etc.

Stari septice febrile: abcese hepatice, subfrenice, neoplasm de colon, hepatom primitiv, etc.

b.     Facies - modificarea lui in peritonite acute pana la cel hipocratic(obraji subti, nas ascutit, buze uscate, ochi infundati in orbite); facies hepatitic sau cirotic, cu coloratie icterica, hiperemia sau telangiectazii ale obrajilor, buze si limba carminate, stelute vasculare, disparitia firelor de par din treimea externa a sprancenelor; xantelasme in unghiul intern al ochilor la pacientii cu dislipidemie sau colestaze cronice, ciroza biliara primitiva, etc.

c.Scaderea ponderala: apare la pacienti cu neoplasme digestive comsumptive sau la cei cu stari febrile prelungite, varsaturi sau diare, anorexie prelungita. La acesti bolnavi poate apare si deshidratarea (pliu cutanat persistent, limba prajita). Trebuie mentionat ca pacientii obeji pot asocia boli precum: steatoza hepatica, litiaza biliara, pancreatite cronice, etc.

d. Starea generala: este alterata in sindroame acute de tipul perforatiilor digestive, ocluzii intestinale, infarct mezenteric,etc.

e. Pozitia antalgica: specifica in criza de ulcer (flexia ventrala cu apasarea mainii pe abdomen sau pozitia ghemuita); pozitia culcat, nemiscat cu respiratii superficiale, in peritonite acute, etc.

f. Paloarea: apare dupa hemoragii digestive superioare fiind asociata cu anemii, hipotensiune, colaps; culoarea palid teros apare la cei cu neoplazii digestive (gastrice, pancreatice), etc.

g. Icterul apare la pacientii cu hepatopatie cronica, ciroza hepatica, icter mecanic (diverse cauze: biliare, pancreatice, hepatice).

h. Modificari ale fanerelor: hipotricoza axilara si pubiana in ciroza hepatica

Manifestari functionale

1.Tulburari ale apetitului

Apetitul reprezinta dorinta de a ingera anumite alimente, reflex dobandit prin experiente anterioare, mai ales gustative. Reglarea nervoasa a acestui reflex se realizeaza la nivelul hipotalamusului, unde exista centrul foamei si al satietatii prin legaturi functionale cu centrii corticali ai sistemului limbic si amigdalian. Necesitatea de alimentare este conditionata de valoarea calitativa si cantitativa a alimentelor precum si prin stimuli cu punct de plecare la nivelul stomacului (depinde de starea mucoasei gastrice, secretia de acid clorhidric, tonusul parietal gastric si duodenal). Factorul psihic este decisiv in reglarea apetitului.

Inapetenta - lipsa sau diminuarea dorintei de a manca; ea trebuie diferentiata de satietatea precoce care apare in rezectii gastrice, hipotonie gastrica, gastrita atrofica, etc.

Anorexia - absenta foamei sau apetitului si poate fi: selectiva (doar pentru anumite alimente, tipica fiind anorexia pentru carne in neoplasmele gastrice); totala (pentru toate alimentele, frecvent psihica); progresiva, in cancerul gastric; falsa, datorita fricii de a produce durere la ingestia alimentelor (ulcer gastric sau duodenal, odinofagie); psihica cu refuz total al alimentelor (psihoze, tumori cerebrale).

Hiperorexia - cresterea apetitului, in perioade de convalescenta dupa unele boli, in eforturi mari, parazitoze intestinale, ulcer duodenal, hipertiroidism, diabet zaharat.

Polifagia - nevoia de ingerare a unor cantitati mari de alimente in dorinta de obtinere a satietatii: in diabet zaharat, afectiuni infectioase ale hipotalamusului.

Bulimia - senzatia imperioasa de a ingera cantitati mari de alimente care depasesc nevoile organismulu: in psihoze, leziuni frontale

Paraorexia - reprezinta pervertirea apetitului: pica (ingestia de produse nealimentare, ca varul la oligofreni); geofagia (foamea de pamant), malacia (dorinta de a ingera alimente acide)

. Durerea abdominala

Este unul din cele mai frecvente semne ale bolilor digestive fiind caracteristic aproape fiecarui organ. Ea poate fi de natura chimic-iritativa (perforatii) sau mecanica (volvulus, ocluzie).

A. Durere de origine abdominala

- data de organele cavitare digestive (esofag, stomac, duoden, intestin subtire, colon, cai biliare, pancreas)

- data de afectiuni peritoneale

- data de boli vasculare: tromboza mezenterica, angor abdominal, anevrism de aorta abdominala

- afectiuni care determina distensia capsulelor unor organe: ficat, splina

B. Durere de cauze extraabdominale

- toracica (pleurezie bazala, pericardita, IMA)

renourinara: litiaza renala, PNA si PNC

genitala: metro-anexite, chist ovarian torsionat, sarcina extrauterina

de perete abdominal: miozite, zona zoster

iradiere de la procese ale coloanei vertebrale si ale maduvei spinarii

dureri in afectiuni metabolice: uremie, porfirie, DZ, tetanie

Examenul cavitatii bucale si al faringelui

Simptomatologie clinica

Odinofagia sau disfagia buco-faringiana reprezinta dificultatea de deglutitie buco-faringiana in momentul ingestiei alimentelor.

Cauze locale: glosita, angina, stomatita, candidoza bucala, flegmonul amigdalian

Cauze generale: anemia feripriva, anemia Biermer, tetanosul

Glosodinia sau durerea linguala

Cauze locale: inflamatii, ulceratii sau tumori linguale, carii dentare, proteze dentare

Cauze generale: anemia Biermer, anemia feripriva, epilepsia, diabetul zaharat, uremia, ciroza hepatica

Dureri la nivelul cavitatii bucale de alte cauze: stomatite, gingivite, pulpite dentare, nevralgia de trigemen

Modifcari ale gustului apar la pacientii cu carii dentare, gingivite, pioree alveolara, rinosinusite cronice, amigdalite acute si cronice, igiena deficitara.

Gustul acru: apare la pacientii cu reflux gastro-esofagian, ulcer duodenal.

Gustul metalic: apare in intoxicatiile cu plumb, pancreatite cronice.

Gustul amar: apare in afectiunile biliare, enteropatii cronice.

Tulburari de salivatie

Hipersalivatia (sialoree, ptialism): cresterea secretiei salivare apare in eruptii dentare la copii, stomatite, crize comitiale, parazitoze, sarcina. Frecvent hipersalivatia poate fi insotita de senzatia de greata.

Hiposalivatia (asialia): scaderea secretiei de saliva apare in litiaza salivara, in intoxicatia cu atropina si opiacee, stari de deshidratare.

Antecedentele personale patologice

In copilarie se pot descrie malformatii congenitale care pot fi corectate chirugical: buza de iepure (cheiloschizis), gura de lup (palatoschizis), lueta bifida.

In unele boli hematologice cum ar fi anemia feripriva, apare limba zmeurie, dureroasa; anemia Biermer cu limba depapilata, lucioasa cu tulburari de gust;in sindroame hemoragipare si leucemii apar leziuni ulceronecrotice, ulcerohemoragice, bule hemoragice, gingivoragii.

Ingestia accidentala sau voluntara de substante caustice duce la tulburari importante la nivelul cavitatii bucale cu urmari tardive la nivelul tractului esofagian.

Conditii de viata si de munca

In trecut si rar in prezent se poate intalni lizereul gingival la persoanele care lucreaza cu metale grele de tipul Pb, Hg, Bi, Cr.

La potatorii si fumatorii cronici pot apare leziuni bucale de tipul stomatitelor, glositelor, leucoplaziilor, neoplasm lingual.

Examenul clinic - cuprinde examinarea buzelor si a cavitatii bucale prin inspectie si uneori palpare.

La nivelul buzelor pot sa apara:

A.   modificari de forma si volum: buza de iepure, buze de tapir in edemul Quincke, cresterea in volum a buzelor in mixedem si acromegalie

B.    modificari de culoare: buze palide in anemii feriprive, buze rosii in policitemia vera, buze carminate in ciroza hepatica, buze cianotice in stenoza mitrala, cord pulmonar cronic, insuficienta cardiaca

La examenul buzelor se mai pot descrie:

cheilita angulara (zabaluta) - leziune care apare la coltul buzelor, foarte dureroasa, in caz de anemie feripriva, hipovitaminoza B

herpesul labial - apare sub forma de vezicule foarte dureroase in faza de instalare a pneumoniei sau virozelor

epiteliomul buzei - apare ca o ulceratie la nivelul buzei, frecvent intalnita la fumatorii de pipa sau tigareta

in sifilisul primar poate sa apara ulceratie rosie cu margini indurate

in starile de deshidratare pot sa apara cruste albicioase la nivelul buzelor

Examenul buzelor se continua cu examenul obiectiv al cavitatii bucale care uneori este imposibil de efectuat in caz de trismus, fenomen ce apare in tetanie, tetanus, flegmon amigdalian.

Examenul dintilor

Dentitia deficitara poate sa aiba repercursiuni asupra unei bune functionari a tubului digestiv.

La examenul dintilor pot sa apara:

paradontoze - frecvent intalnite in bolile metabolice (diabet zaharat), boli endocrine, boli neurovegetative

anomalii de pozitie si aspect striat transversal in rahitism

dinti patati de culoare brun galbuie la fumatori sau in caz de fluoroza

carii dentare si granuloame radiculare

dintii - in sifilisul congenital pot sa apara incisivii superioari rari in aspect de "scarita de sa" care poarta numele de dintii Hutkhinson (fac parte din triada Hutkhinson alaturi de cheratita interstitiala si surditatea labirintica)

Examenul gingiilor

In mod normal gingia are o culoare roz, cu marginea libera aderenta la dinti. Inflamatia gingiilor poarta numele de gingivita care poate sa apara in:

gingivita simpla: in carii dentare, proteze deficitare, parodontoze

gingivita hipertrofica: in diabet zaharat, mixedem, scorbut, leucemia acuta; uneori poate sa apara si in sarcina

gingivita hemoragica: leucemii acute si cronice, sindroame hemoragipare, scorbut

gingivita ulceronecrotica: infectiile cu fusospirili si gingiile prezinta ulceratii acoperite cu membrane galben-cenusii

gingivitele din intoxicatii cu metale grele: lizereu gri-negricios (lizereu Burton)in intoxicatia cu Pb; lizereu albastru-rosietic in intoxicatia cu bismut; gingivita ulcerohemoragica in intoxicatia cu mercur

Examenul fetei interne a obrajilor

Examenul cuprinde modificari de culoare, prezenta de eruptii, ulceratii, placi la nivelul fetei interne a obrajilor. Inflamatia intregii mucoase bucale se numeste stomatita.

Cauzele stomatitelor:

primitive: infectioase (bacteriene, virale, micotice, parazitare); toxice (mercur, bismut)

secundare : diabet zaharat, leucemii acute, scorbut

Forme de stomatita:

stomatita eritematoasa sau catarala apare cu o mucoasa rosie, tumefiata cu senzatie de uscaciune, hiposalivatie, uneori cu depozite alb-galbui; se intalneste in proteze dentare inadecvate, la fumatori, alcoolici, igiena deficitara

stomatita aftoasa sau ulceroasa se caracterizeaza prin prezenta unor vezicule care se sparg si lasa ulceratii superficiale, dureroase, cu margini galbui si areola eritematoasa. Apare in infectiile cu herpes virus, sindrom Behcet.

stomatite ulceroase si ulceromembranoase apar in infectii cu fusospirili si se manifesta prin mucoasa bucala sfacelata cu ulceratii neregulate, acoperite de depozite cenusii; este insotita de hipersalivatie si dureri la masticatie

stomatitele gangrenoase apar pe fondul unor boli grave (boli eruptive, SIDA) datorita infectiei cu fusospirili si streptococi putand avea evolutie mutilanta.

stomatita cremoasa: aparitia de depozite albicioase cremoase secundare tratamentului prelungit cu antibiotice sau corticoizi, frecvent fiind incriminata infectia cu Candida albicans.

leucoplazia buzei poate sa se continue si la nivelul fetei interne a obrajilor sau pe planseul bucal constituind leziuni precanceroase

stomatite de cauze hematologice: prezenta de leziuni purpurice si ulcerohemoragice in caz de leucemii acute, cronice, purpura trombocitopenica

Examenul boltei palatine

Este important mai ales in prezenta modificarilor congenitale - palatoschizis, microsferocitoza (bolta ogivala).

Mai rar se intalneste posibilitatea comunicarii buco-nazale secundara abcesului sau gomei sifilitice.

Examenul valului palatin si al luetei

La examinarea acestora pot sa apara modificari in caz de edem alergic Quincke in care ambele sunt edematiate putand duce la asfixia bolnavului sau evidentierea de vezicule in boli infectioase virale.

Paralizia valului palatin uni sau bilaterala apare in sindroame bulbopontine sau in paralizia pseudobulbara. In caz de paralizie bilaterala datorita luetei si valului care sunt imobile, deglutitia este imposibila, iar in cazul paraliziei unilaterale apare semnul cortinei (ridicarea valului palatin de partea sanatoasa si deplasarea luetei de aceeasi parte la pronuntarea vocalei "a").

Examenul limbii

La examenul limbii se urmaresc volumul, mobilitatea si aspectul acesteia.

Modificarile de volum:

macroglosia: acromegalie, mixedem, amiloidoza, edem Quincke, tumori linguale

microglosia: leziuni bulbare, paralizie de hipoglos, paralizie generala progresiva, tabes, atrezia limbii

Modificari de mobilitate

imposibilitatea de a scoate limba: febra tifoida, tifos, boli comsumtive, paralizie de nerv hipoglos

tremuraturi ale limbii: intoxicatii etanolice sau cu mercur, scleroza in placi, paralizie generala progresiva, tireotoxicoza

devierea limbii spre partea bolnava: paralizia de hipoglos, tumori cerebrale, hemoragii cerebrale

Modificari ale aspectului limbii

limba saburala sau limba incarcata apare datorita perturbarii mecanismului de indepartare a celulelor exfoliate, limba ramanand acoperita de un strat alb galbui, cremos. Apare in: insuficienta hepatica, stari febrile cu deshidratare, amigdalite, gingivite, tulburari gastrice, tulburari de masticatie

limba uscata sau prajita apare in vegetatii adenoide, diabet zaharat decompensat, diabet insipid, sindrom diareic acut, stenoza pilorica, peritonite acute, sindrom Sjgren (stari de deshidratare accentuata)

limba rosie depapilata cu senzatie de arsura poarta numele de glosita Hunter si apare in anemia pernicioasa

limba albicioasa apare in stari febrile, febra tifoida

limba de papagal: depuneri brun negricioase pe fata dorsala; apare in pneumonii, stari septicemice

limba geografica: prezenta de numeroase santuri profunde poate sa apara in achilia gastrica, anemia pernicioasa, sifilis congenital

limba rosie zmeurie cu epiteliul descuamat dar cu prezenta papilelor apare in ciroza hepatica, insuficienta hepatica, diabet zaharat decompensat, ulcer gastro-duodenal

leucoplazia linguala: prezenta de placi alb-sidefii cu margini ridicate sau deprimate apare in lues, marii fumatori, suflatorii de sticla, constituie o stare precanceroasa

limba palida in anemii severe

limba cu ulceratii: pot apare secundar traumatismelor (carii dentare, proteze, crize comitiale); sifilis, neoplazii

limba cu escare: sunt produse de substante corozive, ingestia de acizi sau baze

Examenul planseului bucal

Se face punand pacientul sa ridice limba pentru a atinge cu virful bolta palatina. Prezenta unui frau lingual scurt sau absent la copii determina tulburari de vorbire si de mobilitate a limbii.

Alte modificari: in sialadenitele submandibulare, chiste salivare moi, mobile, albastrui, flegmonul spatiului submandibular de natura streptococica

Examenul faringelui

Datorita prezentei inelului limfatic Waldayer si amigdalelor palatine faringele constituie una din cele mai importante bariere impotriva infectiilor. Inflamatia de la acest nivel inclusiv a pilierilor, valului, luetei, peretelui posterior poarta denumirea de angina.

Tipuri de angina acuta:

angina catarala (eritematoasa) - hiperemia faringelui de natura bacteriana sau virala (frecvent streptococul).

Angina pultacee - reprezinta evolutia unei angine eritematoase cu aparitia de puncte galbui, mici cu aspect cremos, depuneri la nivelul criptelor amigdaliene; in cadrul ei se poate descrie abcesul sau flegmonul periamigdalian si abcesul retrofaringian caracterizate prin disfagie intensa, febra si trismus

Angina herpetiforma (herpangina) - prezenta unei angine eritematoase cu vezicule mici care lasa la rupere ulceratii

Angina ulceromembranoasa - prezenta de ulceratii amigdaliene cu depozite cenusii murdare care se detaseaza; apare in infectii cu fusospirili, mononucleoza infectioasa

Angina pseudomembranoasa - prezinta hiperemie faringiana cu amigdalele acoperite de depuneri albicioase care se transforma in false membrane care la detasare lasa leziuni sangerande; aspect tipic in angina difterica

Angina necrotica - leziuni ulceronecrotice si ulcerohemoragice fara lizereu de demarcatie in agranulocitoza si leucemie acuta

Examene de laborator:

A.   Hemoleucograma

B.    Exudat faringian

C.   ASLO

D.   Proteina C reactiva

E.    Biopsie si examen histopatologic din formatiuni tumorale

F.    Teste imunologice

Mirosul cavitatii bucale are importanta in anumite boli constituind chiar un semn distinctiv: miros amoniacal in uremie; miros de acetona in acidocetoza diabetica; miros fetid in supuratiile pulmonare; miros alcoolic in intoxicatia cu alcool; miros de usturoi in intoxicatia cu fosfor si de migdale amare in intoxicatia cu cianuri; fecaloid in ocluzia intestinala

Examenul abdomenului

Anamneza poate scoate in evidenta suferintele abdominale care, insotite sau nu de alte simptome, dar mai ales prin localizarea lor, pot sa indice anumite organe incriminatorii.

Simptomatologia

1.Durerea abdominala

Durerea de origine viscerala are o proiectie la suprafata abdomenului legata de sediul anatomic al organului respectiv. La descrierea durerii se iau in considerare urmatorii parametrii:

modul de debut - brusc sau insidios,

durata durerii - persistenta, recurenta sau intermitenta

localizarea durerii la debut si schimbarea topografiei in timp; daca este superficiala sau profunda

caracterul durerii - colicativ, junghi, arsura, jena

iradierea are importanta semiologica putand indica organul cauzator; exemplu: durerea din colica biliara localizata in hipocondrul drept iradiaza la baza hemitoracelui drept si umarul drept; durerea din pancreatita acuta este localizata in epigastru si periombilical si iradiaza in bara spre hipocondrul drept si stang

intensitatea durerii, desi depinde de gradul de perceptie al fiecarui individ poate fi durere colicativa insuportabila, atroce ca o lovitura de cutit din volvulus sau perforatii

cauze de aparitie sau intensificare a durerii - consum de grasimi, maioneza in colica biliara, grasimi si alcool in pancreatita acuta, lichide acide si condimente in ulcerul gastroduodenal

conditii de scadere a durerii sau disparitie - durerea abdominala din ulcerul duodenal care cedeaza la alimentatie sau medicamente alcalinizante, colica biliara la antispastice si antalgice

simptome de insotire ale durerii - pot ajuta in precizarea cauzei durerii; in colica biliara: greturi, varsaturi bilioase, balonari; febra sau icter in litiaza biliara, angiocolecistita; durerea insotita de febra si scaune diareice in enterocolitele acute

Topografia abdominala

In vederea localizarii durerii si efectuarii corelatiei cu organele abdominale se poate face o impartire topografica orientativa.

Impartirea abdomenului in patru zone se face ducand doua linii care trec prin ombilic, una verticala care uneste sternul cu simfiza pubiana si una orizontala. Rezulta patru zone, doua superioare stanga, dreapta si doua inferioare, stanga, dreapta.

Pentru o localizare si mai precisa se poate imparti abdomenul in noua zone topografice ducand doua linii verticale, care trec prin mijlocul claviculelor pana la mijlocul arcadelor crurale si doua linii orizontale, una care trece prin marginea rebordului costal stang si drept si alta care uneste spinele iliace anterosuperioare. Ca urmare rezulta noua zone: superior hipocondrul drept si stang si epigastrul; flancul drept si stang si mezogastrul si fosa iliaca dreapta si stanga si hipogastrul.

Corelatii anatomice prin plasarea organelor in cele noua regiuni:

hipocondrul drept: lob drept hepatic, colecist, duoden, unghiul colic drept, glanda suprarenala dreapta, rinichiul drept

epigastru: pilor, duoden, pancreas, lob hepatic stang,

hipocondrul stang: stomac, splina, coada pancreasului, unghiul colic stang, rinichi stang, glanda suprarenala stanga

flancul drept: colon ascendent, rinichi drept, duoden, jejun

mezogastru (periombilical): epiplon, mezenter, duoden, jejun, ileon, aorta abdominala

flancul stang: colon descendent, jejun, ileon, rinichi stang

fosa iliaca dreapta: apendice si cec, portiunea terminala a ileonului, ureter drept, ovar drept, cordon spermatic drept

hipogastru: ileon, vezica urinara, uter

fosa iliaca stanga: colonul sigmoid, ureter stang, ovar stang, cordon spermatic stang

Coreland zonele dureroase cu organele subiacente putem suspiciona ca si cauze ale durerii:

durere in zona hipocondrului drept:

cauze abdominale: ulcer duodenal, colecistita, litiaza biliara, hepatite acute, ficat de staza, diverticuloza;

cauze extraabdominale - pneumonie bazala dreapta, colica renala dreapta

durere in zona hipocondrului stang:

cauze abdominale: ruptura splenica, perisplenita, pancreatita cronica, perforatie de colon, colita spastica, anevrism aortic;

cauze extraabdominale: pneumonie bazala stanga, colica renala stanga

durere in zona epigastrica si mezogastrica: gastrite acute si cronice, ulcer gastric, pancreatita acuta si cronica, tromboza mezenterica, anevrism aortic, apendicita acuta la debut

durere in zona fosei iliace drepte:

cauze abdominale: apendicita, diverticulita Meckel, ileita regionala, perforatie de cec;

alte cauze: salpingite, anexita dreapta, ruptura de chist ovarian drept, sarcina ectopica rupta, litiaza renoureterala dreapta

durere in zona fosei iliace stangi:

cauze abdominale: hernie strangulata, ileita regionala, colita ulceroasa, perforatie de colon, neoplasm de colon;

alte cauze: anexita stanga, salpingita stanga, ruptura sau torsiune de chist ovarian stang, sarcina ectopica rupta, litiaza renoureterala stanga

Inspectia abdomenului

Aceasta se face cu pacientul in decubit dorsal cu membrele superioare de-a lungul corpului; in conditiile in care este posibila ridicarea pacientului se face inspectia si in ortostatism.

Inspectia abdomenului va urmari:

A.Forma abdomenului: poate diferi in functie de varsta si de sex: la copii, abdomenul este globulos, la adulti este suplu, iar la varstnici volumul creste; la multipare, abdomenul este de obicei marit de volum.

Din punct de vedere patologic inspectia poate decela bombari sau escavari generale sau segmentare.

a. Bombarea abdomenului in totalitate apare in:

la obezi prin depunerea grasimii in peretele abdominal, mezenter si epiplon

in revarsate peritoneale (ascita) abdomenul are un aspect globus, destins de volum; in ascitele cu cantitate mare, abdomenul este tipic de batracian, destins pe flancuri cu circulatie colaterala si stergerea cicatricei ombilicale; in ascitele cu cantitate mica, acesta este usor destins pe flancuri in decubit dorsal; ascita poate apare in caz de ciroza hepatica cu hipertensiune portala, anasarca (insuficienta cardiaca decompensata, sindrom nefrotic, sindrom carential major), peritonita

in pneumoperitoneu: provocat in scop diagnostic sau terapeutic sau in perforatiile unor organe cavitare (intestin, stomac)

in ocluzia intestinala datorita distensiei anselor intestinale deasupra de obstacol

in chist ovarian gigant

sarcina

Bombarea regionala a abdomenului determina asimetria acestuia astfel:

la nivelul hipocondrului drept: hepatomegalie macronodulara in caz de cancer hepatic primar sau metastatic, chist hidatic hepatic, abces hepatic, adenociroza, hepatomegalie de staza, hidrops vezicular (in icter mecanic, semnul Courvoisier-Terrier)

la nivelul epigastrului: dilatatia acuta a stomacului, stenoza pilorica, tumori gastrice, pancreatice sau ale lobului hepatic stang

la nivelul hipocondrului stang: splenomegalie giganta (leucemii, limfoame, tumora splenica, abces splenic)

la nivelul mezogastrului: hernie ombilicala, eventratii postoperatorii

la nivelul flancurilor: tumori ale colonului ascendent sau descendent (rar), rinichi polichistic, hidropionefroza, ptoza renala

la nivelul hipogastrului: sarcina, tumori uterine benigne sau maligne, glob vezical, tumori vezicale (rar)

Examinarea in ortostatism poate evidentia:

bombarea abdomenului inferior (abdomen in desaga): la persoane slabe cu visceroptoza, femei multipare, ascita in cantitate mica

b.Escavarea abdomenului in totalitate determina aspectul de abdomen scafoid si apare in: stari de denutritie excesiva (stenoza esofagiana sau pilorica avansate, inanitie, neoplasme in stadiul final); peritonite acute (aspect de abdomen de lemn prin contractura musculara).

Escavarea partiala a abdomenului apare la femeile multipare si la persoanele cu visceroptoza.

B.Aspectul tegumentelor abdominale

Inspectia abdomenului poate reliefa:

culoarea tegumentelor, care poate fi subicterica sau icterica in ciroze hepatice, hepatite acute, cronice, insuficiente cardiace globale

prezenta vergeturilor aparute prin ruperea fibrelor elastice si musculare din derm la femei multipare (aspect sidefiu), sindromul Cushing (aspect rosietic)

circulatie colaterala abdominala de tip cavo-cav (dispusa pe flancuri) sau porto-cav (cap de meduza, dispusa periombilical si mezogastru)

eruptii la nivelul abdomenului: echimoze pe flancuri (semnul Grey Turner) in pancreatita acuta, hemoperitoneu si echimoze periombicale

prezenta cicatricilor postoperatorii

C.   Aspectul cicatricei ombilicale:

absenta ei in caz de excizie chirurgicala

cicatrice ombilicala infundata in anasarca, ascite

bombarea cicatricei ombilicale in caz de ascita voluminoasa

D.   Pulsatiile la nivelul abdomenului

pulsatiile aortei abdominale: la persoane slabe, in hipertiroidism, in insuficienta aortica, anevrism de aorta

pulsatiile ficatului: insuficienta tricuspidiana, insuficienta aortica,

pulsatiile in epigastru: semnul Harzer

E.    Inspectia dinamica a abdomenului urmareste miscarile respiratorii si miscarile peristaltice

Miscarile respiratorii pot fi observate la nivelul peretelui abdominal superior care se destinde in inspir. Acestea pot fi diminuate sau absente in caz de ascita, meteorism, peritonita.

Miscarile peristaltice pot fi observate la persoane slabe, iar patologic, aceste miscari sunt amplificate in caz de ocluzie intestinala in faza incipienta, stenoza pilorica, stenoze intestinale (sindromul Kenig)

Palparea abdomenului

Este metoda cea mai importanta pentru examenul clinic al abdomenului deoarece deceleaza modificari ale peretelui, ale continutului abdominal si modificari ale durerii provocate. Palparea se face cu pacientul in decubit dorsal, relaxat, cu membrele inferioare usor flectate si examinatorul plasat in dreapta pacientului.

Palparea se poate face monomanual sau bimanual. Ea poate fi superficiala pentru aprecierea calitatii tegumentelor, a caldurii, sensibilitatii precum si calitatii tesutului celular subcutanat, muschilor, peritoneului parietal.

Palparea profunda se realizeaza prin aplicarea palmei pe peretele abdominal, creand presiune progresiva, in timp ce pacientul respira obisnuit, sau palpare prin alunecare, in care se patrunde initial cu varful degetelor, deprimand progresiv peretele, pacientul fiind rugat sa inspire lent si adanc, mana examinatorului alunecand in profunzime odata cu miscarea peretelui abdominal care se ridica in cursul inspirului. Este indicat ca palparea sa se efectueze cu blandete si sa se inceapa din zona cat mai indepartata de regiunea dureroasa. Ea se poate executa ordonat in sens orar sau antiorar. De obicei se incepe palparea din fosa iliaca stanga urmarind succesiv zonele topografice: flanc stang, hipocondrul stang, epigastru, hipocondrul drept, flanc si fosa iliaca dreapta, hipogastru, mezogastru.

Palparea tesutului celular subcutanat poate pune in evidenta lipoame, formatiuni tumorale, procese inflamatorii superficiale uneori supraiacente organelor interesate (abces hepatic cu reactie superficiala).

Hiperestezia cutanata este un semn important in decelarea iritatiei peritoneale in fazele incipiente ale peritonitei acute prin inflamatia unui organ abdominal (apendicita acuta, colecistita, ulcer perforat). Punerea ei in evidenta se face plimband degetele foarte fin la suprafata tegumentelor.

Palparea musculaturii peretelui apreciaza gradul ei de dezvoltare, prezenta de puncte herniare sau tumori. In cazul prezentei de hiperestezie se poate constata si contractura musculara concomitenta, semn denumit aparare musculara ce apare in peritonite. In cazul in care contractura musculara este generalizata, peretele abdominal este rigid ca o scandura si poarta denumirea de abdomen de lemn.

Palparea profunda urmareste trei obiective:

Aprecierea dimensiunii organelor abdominale palpabile

Delimitarea unor formatiuni tumorale

Aprecierea durerii provocate prin determinarea punctelor dureroase

In cazul decelarii unei formatiuni tumorale se va descrie:

Localizare topografica

Forma

Marimea (in cm)

Mobilitatea (prezenta sau nu a aderentelor la planurile superficiale sau profunde)

Consistenta

Sensibilitatea

Participarea la miscarile respiratorii

In cazul prezentei de ascita se impune efectuarea a doua metode de examinare:

Semnul valului: examinatorul plaseaza fata palmara a unei maini la nivelul unui flanc, iar cu degetele celeilalte maini executa percutii ritmice in celalalt flanc; unda de percutie transmisa prin intermediul lichidului de ascita va fi simtita sub forma de unda sau val in partea opusa (pentru a diferentia acest tip de unde de cele care se nasc prin transmisia unui perete abdominal destins poate fi rugat pacientul sau un alt ajutor sa plaseze marginea cubitala a unei maini pe linia mediana, exercitand o usoara presiune)

Palparea prin balotare: se utilizeaza in cazurile in care se palpeaza o formatiune tumorala intr-un abdomen destins prin prezenta de ascita. Manevra se efectueaza prin presiune brusca pe formatiunea tumorala (ficat, splina) care se cufunda in lichid revenind imediat in pozitia initiala - semnul cubului de gheata intr-un butoi cu apa.

Aprecierea durerii provocate - se face prin intermediul examinarii punctelor dureroase abdominale sau prin intermediul unor manevre de provocare a durerii.

Punctele dureroase abdominale sunt: solar, epigastric, colecistic, apendiculare, renoureterale si sunt uneori semnificative in afectarea organelor respective.

Manevrele de provocare se folosesc mai ales in cazuri de iritatie peritoneala, cele mai importante fiind:

Ø     Manevra Blumberg - mana examinatorului efectueaza o presiune din ce in ce mai puternica in profunzime, dupa care este ridicata brusc (cu prevenirea pacientului in prealabil); in momentul ridicarii se produce o durere vie determinata de iritatia peritoneala

Ø     Manevra Rowsing - comprima colonul descendent si transvers in sens antiperistaltic obtinand o durere vie la distensia cecului si apendicelui - semn de apendicita acuta

Ø     Manevra ileopsoasului - consta in plasarea mainii examinatorului in fosa iliaca dreapta (zona cecoapendiculara) pacientul fiind invitat sa ridice membrul inferior drept intins la 90º fata de planul trunchiului; in momentul ridicarii piciorului apare o durere vie la nivelul zonei apendiculare

Ø     Manevra Murphy - consta in plasarea mainii examinatorului in zona colecistocoledociana sub rebordul costal pe linia medioclaviculara; invitand bolnavul sa inspire adanc, in momentul impingerii colecistului in mana examinatorului se provoaca o durere vie

Percutia abdomenului

Percutia completeaza ceea ce examinatorul a decelat prin inspectie si palpare, stabilind dimensiunea, consistenta organelor abdominale, prezenta de lichid sau aer in abdomen, prezenta de formatiuni tumorale.

In urma percutiei se pot obtine zone de timpanism la nivelul stomacului si anselor intestinale si zone de matitate, la nivelul organelor si a formatiunilor tumorale, precum si in caz de lichid liber in abdomen (ascita).

Percutia se poate face in doua moduri:

Ø     Pornind de la punctul cel mai inalt al abdomenului spre zonele inferioare (sub forma de raze de soare). Cel mai frecvent se porneste din epigastru si se obtine o matitate cu concavitatea in sus. Pentru demonstrarea prezentei de lichid liber se poate invita pacientul sa stea in decubit lateral drept sau stang, se repeta percutia in acelasi mod si se constata prezenta unei matitati cu linia superioara orizontala.

Ø     Percutia maselor abdominale solide din abdomenul inferior constata prezenta unei matitati cu concavitatea in jos (glob vezical, sarcina, chist ovarian, tumora ovariana).

Ascultatia abdomenului

In mod normal, ascultatia abdomenului cu stetoscopul pune in evidenta prezenta unor zgomote hidroaerice date de peristaltica intestinala.

Diminuarea peristalticii intestinale apare in peritonita acuta, mergand pana la disparitie in ileus paralitic si dinamic (silentio abdominal).

Intensificarea peristalticii intestinale apare in gastroenterite, faza initiala a ocluziei (semnul Kenig).

Tot la ascultatia abdomenului se poate auzi un suflu sistolic in zona supraombilicala, in caz de anevrism de aorta abdominala si un suflu sistolic in hipocondrul drept sau stang, in caz de stenoza de artere renale.

Examene paraclinice

1.Punctia abdominala (paracenteza) - se utilizeaza in scop de diagnostic sau terapeutic

Tehnica - pacientul se afla in decubit dorsal, punctia efectuandu-se pe linia care uneste spina iliaca anterosuperioara stanga si ombilic, la unirea treimii medii cu cea externa; dupa asepsia tegumentelor se face anestezia peretelui abdominal cu xilina dupa care se introduce un ac atasat la un tub de plastic. Se recolteaza lichid pentru examen citologic, bacteriologic si pentru reactia Rivalta. Dupa terminarea evacuarii lichidului (care in revarsate abundente poate ajunge intre 5 pana la maxim 10 litri) se retrage acul masand locul punctiei pentru evitarea formarii traseelor fistuloase; se panseaza steril si bolnavul ramane cateva ore la pat.

Ecografia si eco- Doppler este metoda prin care se confirma:

Ø     Dimensiunea si forma organelor abdominale

Ø     Prezenta ascitei

Ø     Prezenta pneumoperitoneului

Ø     Formatiuni solide ( sarcina, tumori, abcese); lichide (chiste, vezica urinara destinsa, colecist destins)

Ø     Stenoza pilorica

Ø     Infarctul mezenteric

Ø     Anevrism de aorta

Ø     Litiaza biliara

Ø     Litiaza renala

Ø     Ocluzia intestinala

Examenul radiologic

Explorarea radiologica a abdomenului "pe gol" este deosebit de utila in:

Ø     In ocluzia intestinala, ansele intestinale dilatate dau imagini hidroaerice in "cuiburi de randunica" sau "tuburi de orga"

Ø     In perforatia unui organ cavitar apare prezenta aerului sub cupolele diafragmatice ca doua semilune in ortostatism sau dispuse periombilical in decubit dorsal

Tomografia computerizata si rezonanta magnetica nucleara completeaza examenul radiologic si mai ales ecografia, putand depista si preciza formatiuni abdominale care nu pot fi palpabile precum si metastazele de organ.

Laparoscopia este o metoda invaziva prin care, cu ajutorul laparoscopului se poate vizualiza suprafata unor organe mai ales in vederea punctiilor bioptice dirijate. De asemenea prin laparoscopie pot fi efectuate interventii chirurgicale de tipul colecistectomiei, splenectomiei, etc.

Esofagul

Face legatura anatomica intre faringe si stomac, fiind situat in mediastinul posterior. Din acest motiv, diagnosticul in patologia lui se pune dificil, fiind mai mult bazat pe semne subiective si examene paraclinice.

Anamneza are importanta pentru unele boli privind AHC si cele personale.

AHC: prezenta de neoplasm esofagian in familie, diverticuli sau polipi esofagieni.

APP: - consum cronic de toxice: tutun, cafea,etc.

ingestia de substante caustice, voluntar sau involuntar

infectii generale sau specifice

asocierea de alte boli cu posibila interesare esofagiana: ciroza hepatica, sclerodermia, etc.

traumatisme recente

Simptomatologie clinica:

Semne subiective: - disfagia, durerea esofagiana, regurgitatiile, alte semne.

Disfagia: reprezinta progresiunea dificila a alimentelor, lichide sau solide de-a lungul esofagului. Ea poate fi:

intermitenta: in hernii hiatale, diverticuli esofagieni

continua: esofagite, neoplasm esofagian

Din punct de vedere al instalarii disfagia poate fi:

acuta: spasm esofagian, esofagite acute (postcaustice)

cronica: tulburari de motilitate, neoplasm esofagian

Avand in vedere ca deglutitia se desfasoara in trei etape: transferul alimentelor din gura in esofag, transportul lor de-a lungul esofagului si evacuarea lor in stomac, disfagia se poate instala datorita afectarii celor trei nivele:

de transfer oro-faringian - procese inflamatorii de la acest nivel, diverticul Zenker

de transport: in obstructii esofagiene: functionale, organice, prin compresiuni externe

de evacuare - functionale (spasm), organice (stenoza de cardia), obstuctii la nivelul sfincterului esofagian inferior

Durerea esofagiana se poate prezenta sub 3 forme:

odinofagie: durere la deglutitie

apare in procese inflamatorii locale

tulburari neuro-musculare

pirozis: arsuri retrosternale

apare in esofagita de reflux, ulcerul duodenal, hernia hiatala, alte esofagite

durere retrosternala: are caracter de junghi sau gheara, uneori apare ca o senzatie de jena dureroasa

caractere tipice care o diferentiaza de alte dureri retrosternale:

iradiaza in gat si umeri

este influentata de ingestia de alimente

poate persista ca o durere surda dupa puseul acut

nu are relatie cu efortul fizic

uneori apare ca o foame dureroasa care trezeste pacientul din somn si se linisteste la ingestia de alimente sau la antiacide

de obicei este acompaniata de alte semne digestive

Regurgitatia - reprezinta revenirea alimentelor in cavitatea bucala, la scurt timp dupa ingestia lor, fara efort de varsatura

Poate fi: - imediata, dupa ingestie, in stenose esofagiene inalte (cancer esofagian stenozant, stenoza post caustica)

- tardiva, in stenoze joase de esofag de aceleasi etiologii, megaesofag, diverticuli esofagieni

- in cantitate mica, in obstructii inalte sau boli la debut

- in cantitate mai mare, in diverticuli esofagieni, megaesofag

Alte simptome:

Eructatiile - eliminarea de gaze prin cavitatea bucala prin contractii abdominale

Sialoreea - hipersalivatie abundenta, uneori cu punct de plecare la nivelul leziunilor esofagiene

Examen obiectiv: nu are o valoare importanta datorita pozitiei retrosternale a esofagului

Din cele 4 metode doar inspectia si palparea poate pune in evidenta formatiuni tumorale cervicale insotite sau nu, de adenopatii latero-cervicale sau procese reactive inflamatorii.

Sindroamele esofagiene

Sindromul esofagian: apare in majoritatea afectiunilor esofagiene si cuprinde triada: disfagie, durere esofagiana, regurgitatie (DDR)

Sindromul de perforatie esofagiana: apare rar, mai frecvent post traumatic sau prin ulcer perforat de esofag. Clinic poate apare: dispnee, febra, emfizem subcutanat.

Sindromul neoplazic esofagian are semne generale tipice paraneoplazice, precum si semne de tipul sindromului esofagian la care se adauga hemoragii (oculte sau hematemeza).

STOMACUL si DUODENUL

Anamneza

AHC: - ulcer gastro-duodenal

neoplasm gastric

polipi gastrici

AP: - afectiuni gastro-duodenale in antecedente: duodenita, gastrita, ulcer

- alte asocieri morbide favorizante: afectiuni cronice hepatice (ciroza hepatica), insuficienta cardiaca congestiva, insuficienta renala cronica, sindromul Zollinger Elisson, cord pulmonar cronic, etc.

- consum cronic de medicamente: steroizi, antiinflamatoare nesteroidiene, antibiotice, etc.

- consum cronic de substante iritante: alcool, alimente acide, iritante de tipul tutunului

- ingestia de substante caustice

- profilul alimentar, ritmul de alimentatie, orar

- activitate stressanta

Simptome subiective:

Durerea abdominala

Debut : acut sau cronic

Localizare: frecvent epigastrica sau in hipocondrul drept

Intensitate: sub forma de jena, foame dureroasa, pana la colicativa

Iradiere: apare doar in ulcerul perforat, cu iradiere transfixianta in spate

Periodicitate: apare mai ales primavara si toamna

Ritmicitate: se refera la relatia aparitiei durerii cu ingestia de alimente si difera la cele doua localizari:

in ulcerul gastric - durerea apare precoce, la 1-2 ore dupa ingestia alimentara si aceasta declanseaza chiar durerea

in ulcerul duodenal: apare tardiv, la 3-4 ore postalimentar iar alimentatia calmeaza durerea; este caracteristica durerea nocturna sub forma de foame dureroasa (datorita hipersecretiei acide crescute nocturn).

De mentionat ca aceste semne se pot schimba in evolutie si mai ales atunci cand apar complicatii. De exemplu, atunci cand se produce perforatia sau penetratia, caracterul durerii este colicativ si nu mai cedeaza la nici o medicatie fiind necesar examenul complet, clinic si paraclinic.

Greturile si varsaturile, apar de obicei impreuna, dar nu obligator.

Urmarim:

Ø     Frecventa: rare, frecvente sau incoercibile

Ø     Cantitatea: moderata in ulcere sau masiva, in stenoza pilorica.

Ø     Mirosul: de acetona, in DZ; de amoniac, in gastrita uremica; de alcool, in gastrita etanolica; fecaloid, in fistule ileo-colice sau volvulus.

Ø     Aspectul hemoragic: poate fi cu sange rosu, in ruptura de varice esofagiene sau frecvent de tip sange digerat, in gastrite erozive, ulcer gastro-duodenal, polipoza gastrica, neoplasme gastrice, etc.

In general, greturile si varsaturile sunt caracteristice pentru afectiunile gastro-duodenale dar nu patognomonice. Ele pot sa apara si in alte contexte si afectiuni: sarcina, boli metabolice (DZ, porfirie); boli nervoase (migrena, encefalite, meningite, HIC); boli renale (IRC, colica renala); boli cardiace (IMA, HTA); boli psihice, etc.

Anorexia apare frecvent precedata de inapetenta.

Ea poate fi de tip voluntar, cand se doreste o cura de slabire sau poate fi falsa, datorita intensificarii durerii post alimentar.

Apare involuntar in gastrite, ulcer gastric, neoplasm gastric.

Anorexia selectiva este tipic descrisa la pacientii cu neoplasm gastric.

4. Scaderea ponderala poate fi usoara (80% din greutatea ideala), moderata (80-65%), si severa (sub 65%) si apare in toate afectiunile gastro-duodenale. Este important a se sti intervalul de timp in care s-a produs slabirea si daca ea a aparut in conditiile unei alimentatii normale.

Eructatiile - apar frecvent in ulcerul duodenal.

Aerofagia - apare mai fecvent la pacientii cu gastrite cronice dar si la ulcerul duodenal.

Satietatea precoce apare in ulcere gastrice si gastrite acute.

Alte semne digestive pot fi: bulimia, polifagia, hiperoxia, paraorexia apar mai ales in boli psihice.

Examenul obiectiv

Inspectia - poate evidentia rar bombari in epigastru, mai ales in tumori gigante gastrice sau peristaltica accentuata in caz de stenoze pilorice.

Palparea - superficiala si mai ales profunda pun in evidenta accentuarea durerii epigastrice.

palparea punctelor abdominale dureroase: epigastric, colecistic, duodenal, piloric, pancreatic au relevanta in anumite contexte clinice.

Efectuarea manevrei clapotajului are importanta clinica atunci cand apar si alte semne de stenoza pilorica (antecedente de ulcer duodenal, varsaturi alimentare in cantitate mare cu alimente ingerate cu peste 2 zile )

Percutia: nu are valoare semnificativa decat in prezenta unor tumori.

Ascultatia se poate efectua cel mult dimineata pe nemancate la pacientii cu suspiciune de stenoza pilorica si se face folosind stetoscopul pentru a imprima secuze in epigastru.

SINDROAME DIGESTIVE

1. Sindromul dispeptic

Se refera la prezenta unor simptome care descriu o digestie dificila.

Acesta poate fi de tip:

A)   Hiperstenic:

- dureri de tip ulceros

greturi

varsaturi

constipatie

B)   Hipostenic:

jena dureroasa

varsaturi

greturi

satietate precoce

inapetenta

eructatii

balonari postprandiale

regurgitari

C)   Organic (caracteristic fiecarui organ):

sindrom dispeptic esofagian

sindrom dispeptic ulceros

sindrom dispeptic colecistic (biliar)

D)   Functional

s. dispeptic de tip ulceros

s. dispeptic de tip reflux gastro-esofagian

s. de dismotilitate, de tip hipostenic

s. dispeptic gazos: eructatii postprandiale, balonari

s. dispeptic nespecific

2. Hemoragia digestiva superioara (HDS)

Reprezinta sindromul clinic manifestat prin pierderea de sange de la nivelul tractului digestiv superior.

Cauzele HDS:

a.        digestive: - esofag (ruptura de varice esofagiene, ulcer esofagian, tumori esofagiene, sindrom Mallory-Weiss)

gastro-duodenale (ulcer gastric sau duodenal, cancer gastric, gastrite acute hemoragice)

hepatice (ciroza hepatica cu HTP, gastropatie portala)

b.       extradigestive:

- hematologice: purpura trombocitopenica imuna, alte sindroame hemoragice, CID, leucemii acute si cronice, etc

afectiuni sistemice: periarterita nodoasa, LED, amiloidoza

secundar unor medicatii: corticoizi, aspirina, anticoagulante

afectiuni vasculare congenitale: teleangiectazia ereditara, hemangioame cavernoase

Manifestari clinice

Hematemeza - eliminarea pe gura a sangelui din tractul digestiv superior si poate fi sub forma de sange rosu, cand hemoragia este mare si rapida, neavand timp sa se digere, sau poate fi sub forma de "zat de cafea", cand sangele este digerat deja in stomac.

Melena -eliminarea de sange din tractul digestiv superior prin scaun, acestea avand aspect specific: negre, lucioase, ca pacura.

Hematochezia - eliminarea prin scaun de sange rosu provenit din tractul digestiv superior dar numai in caz de pierderi masive si cu peristaltica accelerata.

Rectoragia - eliminarea de sange rosu din tractul digestiv inferior, recto-sigmoidian

Hemoragii oculte - eliminarea prin scaun de sange din tractul digestiv superior care nu se observa clinic si poate fi depistat numai reactii chimice

Forme clinice de hemoragii

acute :  - forme usoare sub 1000 ml

- forme medii - intre 1000-2000 ml

- forme severe peste 2000 ml

2. cronice - pierderi mici, frecvent sub forma de hemoragii oculte

Manifestari clinice in formele acute de HDS:

astenie

cefalee

vertij

tahicardie

hipotensiune

semne de soc: transpiratii reci, paloare marcata, anxietate, hipotensiune sub 80/mmHg., tahicardie, puls filiform

semne directe de hemoragie, cauza directa a HDS, cel mai frecvent hematemeza sau melena

Manifestari clinice in formele cronice de HDS:

paloare

astenie

sindrom dispeptic de insotire a cauzei hemoragiei: gastrite, duodenite, esofagite

dureri precordiale (angina)

semne clinice date de boala de baza care determina hemoragia cronica, depistata prin hemoragii oculte frecvent

Sindromul de stenoza

Se refera uzual cel mai frecvent la stenoza pilorica dar stenoza se poate produce si la nivel duodenal, antral sau corp gastric.

Clinic apar semnele tipice: satietate, inapetenta, varsaturi in cantitati mari cu alimente ingerate cu peste 8 ore inainte, uneori cu miros fetid.; semnul clapotajului.

Cauze: ulcer gastric, ulcer duodenal, neoplasm gastric, compresiuni extrinseci, etc.

Sindromul de perforatie gastro-duodenal

Reprezinta o urgenta chirurgicala care trebuie recunoscuta de orice medic.

Perforatia este determinata de distructia peretelui gastric sau duodenal prin procesul ulceros sau neoplazic. Ea se produce cel mai frecvent brusc si e insotita de dureri intense, cu iradiere posterioara, care nu cedeaza la antalgicele obijnuite sau antispastice, realizand abdomenul acut chirurgical. Paraclinic este confirmat prin abdomen pe gol, cu prezenta imaginilor hidro-aerice.

Forme clinice realizate:

Ø     libera - cand continutul se revarsa in cavitatea peritoneala rezultand peritonita acuta

Ø     acoperita - cand perforatia este acoperita de peritoneu sau epiplon si rezulta o peritonita acoperita

Ø     penetratie - cand perforatia se realizeaza in organele din jur: pancreas, intestin, ficat,etc.

Ø    

Sindromul neoplazic

Poate apare la nivelul esofagului si la nivelul stomacului, frecvent pe mica sau marea curbura. Procesul neoplazic poate cuprinde treptat tot peretele gastric, ducand la linita plastica sau poate duce la perforatie, cu aparitia peritonitei neoplazice.

Clinic apare un sindrom de impregnare neoplazica: inapetenta, scadere ponderala importanta, sindrom subfebril, astenie marcata, paloare.

In cazul procesului neoplazic esofagian, apare mai ales sindromul disfagic (DDR) iar la cel gastric, mai ales cel dispeptic. Tot la cel neoplazic este citata frecvent anorexia selectiva pentru carne.

Diagnosticul este suspectat in prezenta hemoragiilor oculte, cu anemie secundara si este confirmat prin gastroscopie cu biopsie sau tomografie.

INVESTIGATII PARACLINICE

1). Examenul radiologic baritat - este cel mai vechi procedeu folosit in vederea investigarii esofagului si stomacului, cu ajutorul unei substante de contrast. El are o sensibilitate inferioara endoscopiei dar este util in aprecierea leziunilor mai mari de la nivelul esofagului (cu pasta groasa), de la nivelul stomacului, util in decelarea imaginilor lacunare sau tumorilor protruzive, a herniei hiatale (pozitia in trendelenburg), a nisei ulceroase sau a ulcerului cicatricial, a stenozei pilorice precum si evidentierea compresiunilor extrinseci.

Examenul baritat se poate efectua scopic, urmarind si motilitatea peretilor, peristaltica precum si grafic, in imagini seriate.

2). Endoscopia - reprezinta investigarea tractului digestiv cu ajutorul fibro si/sau videoendoscopului. Este cert mult mai eficienta decat examenul baritat, avand specificitate mare pentru portiunea eso-gastro-duodenala. Ea permite evidentierea leziunilor mucoasei digestive cu acces direct pentru biopsie in vederea examenului histo-patologic, a lumenului, care poate fi obstruat din interior sau prin compresiune extrinseca. De asemenea permite urmarirea motilitatii regionale si efectuarea unor manevre terapeutice prin endoscop (ligatura de varice esofagiene).

3). Ecoendoscopia - reprezinta asocierea la endoscop a unui transductor care permite si examenul ecografic in vederea examinarii leziunilor din grosimea peretelui.

4). Ecografia abdominala - are valoare mai mica, permitand doar evidentierea unor tumori mai mari la nivelul peretelui gastric sau prezenta unei secretii gastrice crescute matinal (in ulcerul duodenal).

5). Tomografie computerizata (TC) - este mai sensibila decat ecografia in evidentierea tumorilor gastrice dar si a adenopatiilor regionale.

6). Rezonanta magnetica nucleara (RMN) - este mai sensibila decat TC, dar nu poate preciza nici ea natura formatiunilor tumorale.

7). Eso-gastrograma - reprezinta inregistrarea electrica a motilitatii esofagului si stomacului utila mai ales in tulburarile functionale.

8). Examenul anatomo-patologic - se efectueaza obligator prin intermediul endoscopului prin lavaj cu examen citologic si biopsie. Este obligatorie in neoplasmul gastric, limfomul gastric si infectia cu Helicobacter Pilory (HP).

9). Determinarea infectiei cu H.P.- in afara descrierii prin examen morfo-patologic, se pot decela si titra, anticorpii anti-HP din serul pacientilor.

10). Manometria si Ph-metria au valoare doar in tulburarile functionale eso-gastro-duodenale si sunt rar folosite la noi.

INTESTINUL

Anamneza

Varsta: - la copii si tineri apar mai frecvent enterocolitele acute si apendicita acuta.

- la adulti - colitele cronice

- la varstnici - constipatia, infarctul mezenteric, neoplasmul de colon si recto-sigmoidian

AHC - este frecventa predispozitia familiala pentru: colita ulcero-hemoragica (boala Crohn), colita ulceroasa, neoplasmul de colon, constipatia habituala, etc.

Boli cu transmitere ereditara: enteropatia glutenica, deficite enzimatice digestive (lactaza, sucraza).

APP - boli infectioase care pot avea rasunet asupra intestinului: dizenteria, toxiinfectii alimentare, parazitoze, febra tifoida, etc.

boli generale, metabolice, ce pot afecta si intestinul: diabetul zaharat, mai ales cel decompensat, insuficienta cardiaca si renala, hipertiroidismul, dislipidemii,etc.

Alte boli digestive ce pot afecta secundar intestinul: colecistite, litiaza biliara, pancreatita cronica sau acuta, ulcer gastro-duodenal, ciroza hepatica,etc.

Interventii chirurgicale abdominale: gastrectomii totale sau partiale, pancreatectomii partiale, colecistectomie, rezectii intestinale,sau de colon; interventiile chirurgicale pot constitui cauze de aderente si ocluzie intestinala.

Conditii de viata si munca: - igiena alimentara deficitara si mai ales neigienica, poate determina aparitia de toxiinfectii alimentare, enterocolite acute si cronice;

alcoolismul cronic - enteropatia cronica

consumul de purgative - enteropatii medicamentoase

intoxicatia cu plumb - colica saturninica

Istoricul bolii

Este important de aflat modul de debut al bolii, acut (perforatia intestinala, infarctul mezenteric, apendicita acuta, ocluzia intestinala) sau cronic, lent, (enterocolite cronice, cancerul de colon, rectocolita ulcero-hemoragica, tbc intestinal).

Simptome generale: pierdere ponderala, lenta sau acuta; febra, in enterocolite acute, neoplasm intestinal; carente vitaminice, osteoporoza, tetanie, edeme carentiale, apar in sindroame de maldigestie si malabsorbtie, neoplasme intestinale; paloare prin anemie secundara aportului insuficient sau pierderilor cronice.

Un semn aparte este sindromul jejunal postprandial precoce (dumping syndrom) apare post rezectii gastrice si determina aparisia de transpiratii, palpitatii, ameteli, tremuraturi, astenie, hipotensiune, diaree.

Simptome clinice locale

Durerea intestinala sub forma de colica este cea mai frecventa.

Colica intestinala este determinata de spasmul musculaturii parietale cu distensie si este asociata si cu tulburari ale tranzitului gazos.

Cauze: enterocolite acute, parazitoze, ileus dinamic sau mecanic.Ileusul dinamic poate insoti ale colici cum ar fi cea renala. Ileusul mecanic este determinat de stenoze prin tumori, inflamatii, cicatrici postoperatorii si este insotita de oprirea tranzitului alimentar si gazos, urmat de varsaturi repetate, chiar incoergibile, de tip fecaloid.

Durerea din apendicita acuta - durere de tip colicativ, urmata de semne de iritatie peritoneala, cu greturi si varsaturi. Ulterior durerea se poate cantona epigastric pentru ca in final sa ramana la nivelul fosei iliace drepte.

Durerea din perforatia intestinala este intensa, intial localizata, pentru ca ulterior, in caz de peritonita sa devina generalizata.

Durerea din infarctul mezenteric - este o durere in mezogastru, repetitiva, cu greturi si varsaturi, pani la soc-colaps.

Durerea recto-sigmoidiana sau tenesmele - apare ca o tensiune dureroasa rectala cu prezenta necesitatii imperioase de defecare dar fara efect sau minor.

Durerea anala, la defecare apare mai ales in caz de hemoroizi, fisuri anale, abces perianal.

Tulburari ale tranzitului intestinal merg cu tulburari in emisia scaunelor.

Se manifesta prin:

a.       Diaree: eliminare frecventa de scaune lichide sau semilichide, cu resturi alimentare nedigerate.

b.      Constipatie: eliminare rara de fecale, pana la cateva zile, de consistenta crescuta, in cantitate si volum, mica, uneori, sub forma de schibale.

c. Ileusul