HIPEREMIA

DEF: cresterea cantitatii de sange arterial sau venos in arborele circulator dintr-un anumit teritoriu (hiper = mai mult, hema = sange)

FORME: PASIVA, ACTIV

HIPEREMIA PASIVA SAU VENOASA = STAZA (! CONGESTIE in literatura engleza

q        DEF:

v      Acumularea de sange venos intr-un anumit teritoriu prin:

o        Impiedicarea drenajului venos

o        Dilatarea retrograda a venelor, venulelor si in final a capilarelor prevenulare

v      Cauze:

o        Diferite in functie de localizare/extindere, mod de instalare (acut/cronic)

v      Efecte asupra tesuturilor drenate:

o        Cresterea presiunii hidrostatice pe teritoriul venos → edem interstitial, hemoragie (ruptura peretilor vasculari)

o        Sange venos stagnant hipooxigenat + sange arterial in cantitate insuficienta in tesuturi intrucat fluxul este incetinit (ischemie arteriala de cauza venoasa) → hipoxia acuta sau cronica a teritoriului

Tulburari trofice ale celulelor parenchimale :

Ø       Tulburari metabolice → atrofie → necroza (infarctizare)

Hemoragie:

Ø       Alterarea hipoxica a peretilor - tulburari de permeabilitate, necroza peretilor

Fibroza:

Ø       Tesutul conjunctiv fibros - rezistent, participa la procesele de reparare ale parenchimului si ale focarelor hemoragice

v      Complicatii posibile la nivelul sangelui stagnant:

o        Tromboza

Ex. tromboza sangelui stagnant in varicele membrelor inferioare, tromboza atriala stanga in stenoza mitrala

Nu orice staza se asociaza cu tromboza!

Ø       Incetinirea fluxului sanguin = unul din factorii favorizanti ai tromboze - necesita asocierea si cu alti factori favorizanti

q        CLASIFICARE IN FUNCTIE DE:

MODUL DE INSTALARE SI DURATA

v      Staza acuta - instalare brusca, durata scurta → tulburari trofice severe si hemoragii → insuficienta acuta de organ

o        Ex. socul cardiogen, tromboza acuta a venelor suprahepatice

o        Microscopie:

Capilare si venule dilatate pline cu sange

Un grad de edem interstitial

Necroza celulelor parenchimale (arii de infarctizare)

Hemoragii

o        Macroscopie:

Organ

Ø       Mai mare, greu, margini rotunjite (plaman, ficat, splina)

Ø       Rosu violaceu, prin sangele venos acumulat (ex. plaman violaceu, tegument "cianotic")

Ø       Rece (sangele venos, reintors din tesuturile periferice este rece)

La sectionare se scurge mult sange rosu violaceu

Pe suprafata de sectiune:

Ø       Modificari de culoare si turgescenta ale parenchimului prin tulburari distrofice acute - necroza uneori extinsa

Ø       Hemoragii - pot fi foarte importante

v      Staza cronica - instalare lenta, durata lunga → tulburari trofice moderate (rareori severe) → in final insuficienta cronica de organ

o        Microscopie:

Dilatarea capilarelor si edemul interstitial mai reduse decat in staza acuta

Degenerescente celulare, atrofie, micronecroze (ex. staza hepatica cronica) → rar si tardiv necroze extinse (ex. ulcerul varicos)

Microhemoragii

Ø       Recente - infiltrat hematic

Ø       Vechi - hematiile extravazate sunt incorporate in macrofage si degradate in pigment hemosiderinic care va incrusta tesuturile

+ Fibroza:

Ø       Celulele degenerate sunt inlocuite de tesut conjunctiv fibros "cicatricial"

o        Macroscopie:

Initial

Ø       Organ mai mare, mai greu, margini rotunjite, rosu violaceu, rece, la sectionare curge sange rosu violaceu

In timp

Ø       Modificari de culoare si turgescenta ale parenchimului celular de obicei prin tulburari distrofice mai reduse decat cele din staza acuta

Ø       Exceptie: ulcerul varicos

In final

Ø       Cresterea consistentei organului - devine mai ferm (fibroza)

Ø       Culoare bruna ruginie (hemosiderina

LOCALIZARE SI EXTINDERE

Depinde de nivelul obstacolului pe arborele venos

Cu cat vena implicata este mai importanta, cu mai multi afluenti, cu atat stagnarea retrograda a sangelui are loc pe teritorii mai extins

Staza locala - scaderea drenajului venos intr-un teritoriu mai restrans - un tesut, un organ sau un membru

o        Cauze:

Obstructii venoase intraluminale: trombi venosi = flebotromboza

Compresiuni externe asupra venei: cicatrici, aparate gipsate, garouri, pansamente compresive, tumori, limfoganglioni mariti

Flebite: inflamatia peretelui venos = flebita; deseori asociata cu tromboza = tromboflebita

Slabirea peretelui venos cu dilatarea lumenului: varice

Scaderea contractiei musculare cu rol in reintoarcerea venoasa: imobilizari ale unui membru, imobilizari la pat

Exemple

Staza hepatica :

Ø       Tromboza venelor suprahepatice (staza acuta sau cronica)

Staza splenica:

Ø       Compresiune externa pe vena splenica (limfoganglioni mariti) (staza cronica)

Staza in membrele inferioare:

Ø       Tromboflebita profunda a membrelor inferioare (staza acuta)

Ø       Varicele membrelor inferioare (staza cronica)

Staza regionala - intereseaza teritorii mult mai largi, datorita implicarii unor trunchiuri venoase mai importante, care dreneaza regiuni extinse, uneori mai multe organe

o        Staza retrograda pe sistemul cav superior:

Tumori compresive pe vena cava superioara

Ø      Carcinom pulmonar invaziv, tumori mediastinale

Limfoganglioni mariti in mediastin

Ø      → "Edem cianotic in pelerina" (in regiunea capului, gatului si umerilor, cu o dispozitie topografica in pelerina), sufuziuni sanguine (mici hemoragii

o        Staza retrograda in vena porta si restul sistemului port (venele mezenterice si vena splenica drenate de vena porta) = "STAZA PORTALA"

Cauze

Ø       Ciroza hepatica (proliferare marcata de tesut conjunctiv in ficat care comprima ramurile intrahepatice ale portei)

Ø       Piletromboza (tromboza venei porte)

Ø       Pileflebita (inflamatia venei porte)

Ø       Compresiuni externe (tumori, limfadenomegalie)

Ø       Tromboza cronica a venelor suprahepatice (intai staza hepatica apoi staza portala)

Ø       Insuficienta cardiaca cronica severa (pericardita costrictiva)

Staza portala din ciroza hepatica → "hipertensiune portala" => manifestata prin TRIADA PORTALA:

Ø       STAZA SPLENICA → splenomegalie (splina devine palpabila)

Ø       ASCITA (transsudat lichidian in cavitatea peritoneala) → abdomen de "batracian"

FORMAREA UNEI CIRCULATII COLATERALE

- Care dreneaza sangele din vena porta direct in vena cava inferioara suntand ficatul

- Prin redeschiderea unor anastomoze porto-sistemice sau porto-cave, in mod normal deschise prenatal si inchise postnatal

Ø       In diverse teritorii rezulta dilatatii venoase denumite: VARIC

VARICE ESOFAGIENE (venele esofagiene inferioare)

! Se rup frecvent → hemoragii deseori fatale, cauza frecventa de deces in ciroza hepatica

VARICE HEMOROIDALE - HEMOROIZI (rect inferior,canal anal)

VARICE PERIOMBILICALE (aspect de "cap de meduza"

Staza generalizata

Staza acuta sau cronica in tot sistemul venos

Datorata insuficientei acute sau cronice a inimii drepte (sau insuficientei globale a inimii)

Consecinte:

Ø       Creste presiunea in venele cave → se repercuta asupra tuturor organelor drenate de aceste vene

Vena cava superioara

Vena cava superioara devine se dilata si venele jugulare vizibile

Cu "edem cianotic in pelerina"- in staza acuta (ex. trombembolie pulmonara masiva)

Fara "edem cianotic in pelerina"- in staza cronica (ex. insuficienta cronica a inimii drepte)

Ø       Presiunea sanguina nu creste atat de mult si de brusc ca in cea acuta si in acelasi timp este "moderata" de efectele gravitatiei, pacientii fiind de obicei ambulatori

Vena cava inferioara (in staza acuta sau cronica)

Vena cava inferioara se dilata

Creste presiunea in microcirculatia tuturor organelor drenate de vena

Ø       Ficat (+ teritoriul portal), rinichi, membre inferioare etc

Ø       Mult mai intens decat in sistemul cav superior datorita efectelor gravitatiei (hipostaza)

"HIPOSTAZA" = staza decliva = acumularea de sange venos in venele si capilarele sanguine din regiunile declive:

- In ortostatism (bolnavii ambulatori) - staza mai pronuntata in membrele inferioare

- Clinostatism dorsal (persoanele imobilizate la pat) - staza mai pronuntata umeri, sacrat, paravertebral, regiunile paravertebrale ale plamanilor etc

Efecte: (staza acuta sau cronica)

Ø       Cianoza (tegumente, viscere)

Ø       Tesuturi reci

Ø       Edeme - creste presiunea hidrostatica in microcirculatia (capilarele) din toate teritoriile sistemului cav rezultand:

- Edem cutanat si subcutanat (decliv, in relatie cu hipostaza)

- Transsudate in cavitatile preformate (pericard, pleura, peritoneu)

- Edeme la nivelul tuturor viscerelor, care se manifesta insa diferit in functie de organ ("organe de staza") si de modul de producere al stazei (acut sau cronic)

Ø       + Necroze ale celulelor parenchimale si hemoragii in caz de staza acuta

q           PARTICULARITATILE STAZEI IN FUNCTIE DE ORGANUL AFECTAT = "ORGANELE DE STAZA"

v        staza hepatica, splenica, renala, cerebrala, tegumentara etc

v        staza pulmonara

Staza hepatica

q           Cauze:

v         Soc (rar, staza acuta)

v         Insuficienta inimii drepte, insuficienta cardiaca globala (frecvent, staza cronica)

q           Staza hepatica acuta (brutala, masiva)

v         In stari foarte grave: soc

o        Staza severa retrograda prin venele suprahepatice → venele centrolobulare

o        Ischemie arteriala prin artera hepatica

Ambele afecteaza preponderent zonele centrolobulare

v         Forma extrema: "necroza hemoragica centrolobulara"

o        Microscopie:

Necroza hepatocitelor din zona centrolobulara

Vene centrolobulare si sinusoide rupte si hemoragie masiva

o        Macroscopie:

Ficat crescut in volum si greutate, margini rotunjite

La sectionare se scurge un sange violaceu abundent

Pe suprafata de sectiune:

Ø       Arii de "necroza hemoragica" ale parenchimului centrolobular

- Mici, rotunde, consistenta redusa, dispersate difuz, centrate de venele centrolobulare, de culoare rosie datorita hemoragiei

Consecinte: insuficienta hepatica acuta

q        Staza hepatica cronica (lenta, moderata)

v      Insuficienta cronica a inimii drepte sau globala

Microscopie:

o        Zona centrolobulara:

Vena centrolobulara si sinusoidele din jur dilatate

Hepatocitele prezinta modificari degenerative grave

Ø      Atrofie, necroza

Ø      Datorita hipoxiei si efectului compresiv al vaselor dilatate

Zona mediolobulara:

Hipoxia este mai putin intensa intrucat este mai aproape de artera hepatica din spatiul port

Hepatocitele → degenerescenta grasa incarcare cu trigliceride neutre

Ø      Citoplasma hepatocitelor acumuleaza vacuole de grasime, mici, rotunde, albe in coloratia HE (trigliceridele se dizolva in cursul colorarii)

Zona periferica a lobulului, "periportala":

Hepatocitele

Ø      Raman un timp normale

Ø      Ulterior degenerescenta grasa

o        Ramurile mici ale venei porte din spatiile porte: dilatate si pline de singe

o        In evolutie:

In locul hepatocitelor necrozate din jurul venei centrolobulare prolifereaza un tesut conjunctiv fibros = "fibroza cardiaca" a ficatului

Macroscopie:

o        Ficatul este marit in volum si greutate (hepatomegalie)

Volumul depinde de:

Ø       Gradul insuficientei cardiace

Ø       Variatiile nictemerale ale insuf. card. (zi-noapte)

Ø       Tratament

→ "ficat in acordeon"

o        De culoare violacee

o        La sectionare se scurge o cantitate mare de sange violaceu

o        Pe suprafata de sectiune ficatul are o culoare neobisnuita

Culoarea uniform bruna devine pestrita = "ficat pestrit"

Ø       Initial: "ficat in cocarda", in trei culori

mici puncte violacei dispersate difuz in parenchimul hepatic (venele centrolobulare dilatate)

- inconjurate fiecare de un inel galbui (hepatocitele mediolobulare incarcate cu grasime)

- in exteriorul acestuia un inel maroniu (hepatocitele "periportale normale)

Ø       Ulterior: "ficat muscad" (asemanator nucii muscad), in doua culori, cu puncte violacei pe un fond galben

o        In evolutie:

Creste consistenta ficatului → "fibroza cardiaca" sau "ciroza cardiaca" a ficatului

Consecinte:

o        Staza hepatica se repercuta retrograd asupra sistemului port

Staza portala moderata, cu splenomegalie si ascita

Ø      ! Fara anastomoze porto-sistemice - lipsind sindromul de "hipertensiune portala" din ciroza hepatica

o        In final insuficienta hepatica cronic

Staza splenica ("splina fibro-congestiva" sau splenomegalia de staza)

q         Cauze:

v        Obstructie portala de cauza:

o        Hepatica

Ciroza hepatica

o        Prehepatica

Tromboza venei porte

o        Posthepatica, sistemica

Insuficienta cronica a inimii drepte cu staza generalizata

v        Rar - tromboza venei splenice

v        Predomina cauzele care determina staza cronica

q        Microscopie:

v         Sinusoidele pulpei rosii

o        Dilatate, pline cu sange

v         Foliculii limfoizi splenici ai pulpei albe (corpusculii Malpighi)

o        Mai mici, atrofiati (comprimati de sinusoide)

v         In timp

o        Septele (sau cordoanele) sinusoidale se fibrozeaza, cu depunere accentuata de colagen → devin mai rigide

→ distrugerea accentuata a elementelor figurate ale sangelui

Ø      Prin efect mecanic (se lovesc de pereti)

Ø      Prin activarea macrofagelor din septele sinusoidale

→ Hipersplenism

Datorita stazei pot apare mici hemoragii care se vor organiza conjunctiv

→ Noduli conjunctivi incrustati cu calciu si cu hemosiderina = "nodulii sidero-calcari" sau "nodulii Gamna Ghandi"

q           Macroscopie:

v         Splina marita in volum (splenomegalie), palpabila

v         Creste lent in greutate (150g → 300kg → rar 500g)

v         Violacee

v         Capsula mai ingrosata, fibroasa, sub tensiune

v         La sectionare

o        Se scurge sange violaceu

o        Capsula se cuteaza prin colabarea organului

o        Splina se turteste

v         Suprafata de sectiune

o        Carnoasa, mai ferma, bruna

o        Pulpa alba punctiforma (corpusculii Malpighi) - nu se mai poate observa

Rinichiul de staza

q         Cauze:

v        Insuficienta inimii drepte, acuta sau cronica, soc

q         Staza acuta → "rinichiul de soc"

v        Detaliat ulterior

q         Staza cronica:

v        Microscopie:

o        Dilatarea venelor si in final a capilarelor peritubulare ulterior glomerulare si edem interstitial

v        Macroscopie:

o        Rinichi marit in volum

o        Medulara rinichiul intunecata iar corticala palida cu striuri radiare violace

Staza pulmonara - "plamanul de staza" este diferit de celelalte organe de staza intrucat intereseaza circulatia mica (circulatia functionala a plamanului)

q        DEF: staza acuta sau cronica a sangelui in plaman

Mecanism

o        Stagnarea sangelui in atriul stang (stenoza mitrala, insuficienta ventriculului stang etc.) → staza retrograda si cresterea presiunii sanguine in venele pulmonare, apoi in capilarele septale pulmonare

v      Consecinte:

o        Fluxul sanguin lent in capilarele pulmonare → scaderea oxigenarii sangelui (hipoxie locala si generalizata)

o        Presiunea hidrostatica crescuta in capilare → extravazarea apei si electrolitilor rezultand un edem pulmonar, acut sau cronic

o        Staza retrograda in ramurile arterei pulmonare si apoi in artera pulmonara → uneori cu hipertensiune arteriala pulmonara (HTAP)

q         Staza pulmonara acuta si complicatia ei edemul pulmonar acut (EPA)

v      Apare in insuficienta acuta a inimii stangi (ex. infarct miocardic acut al VS)

v      Efecte:

o        Transsudarea brusca a apei din capilarele septale alveolare in interstitiul septal alveolar

o        Forma extrema: transsudatul ajunge in spatiul alveolar (aerian) rezultand un "edem pulmonar acut"

o        Microscopie:

Septele alveolare - largite

Ø      Dilatarea capilarelor sanguine, pline cu sange

Ø      Edem interstitial septal

EPA: spatiile alveolare - ocupate

Ø      Transsudat = material omogen, ca o pelicula fina, de culoare roz, in care se disting cateva vacuole albe (bule de aer)

Ø      Citeva hematii

Ø      Transudatul alveolar = eozinofil: alaturi de apa si electroliti extravazeaza si o cantitate relativ mica de protein

Macroscopie:

Plamanul

Ø       Crescut in volum si greutate, globulos

Ø       La sectionarea parenchimului pulmonar se scurge un lichid violaceu abundent

- singe neoxigenat din venele si capilarele pulmonare

Daca staza acuta este complicata cu edem pulmonar acut

- subcrepitant (datorita lichidului amestecat cu aer din spatiile alveolare)

- la proba "docimaziei" - fragmentul pluteste pe apa intrucat mai exista aer in alveole

- la sectionare se scurge un lichid spumos rozat (transsudat, bule de aer si cateva hematii din spatiile aeriene )

Consecintele EPA:

o        Clinic:

Dispnee, tuse cu expectoratia unei spute spumoase rozacee

o        Insuficienta respiratorie acuta

Transudatul din spatiul alveolar este in cantitate foarte mare inlocuind aerul → pacientul se sufoca prin "propriile secretii

o        Fara HTAP:

Edemul pulmonar acut are efect de "supapa", reducand presiunea intracapilara

q        Staza pulmonara cronica

v      Etiologie:

o        Boli cardiace care se manifesta prin micsorarea lenta a debitului cardiac (cu insuficienta cardiaca cronica stanga):

Ex. stenoza mitrala, insuficienta ventriculara cronica stanga, stenoza aortica

v      Patogeneza:

o        Cresterea presiunii hidrostatice capilare pulmonare - mai lenta si la valori mai mici decat in staza acuta

Microscopie:

o        Initial:

Capilare septale dilatate, pline cu sange

Edem interstitial septal

Un usor lichid de edem in spatiul alveolar, ca o pelicula rozacee care tapeteaza peretii septali, fara a umple spatiul alveolar

o        In timp:

Sangele stagnant in plaman fiind insuficient oxigenat → parenchimul pulmonar sufera de hipoxie → consecinte:

Microhemoragii alveolare:

Ø      He - degradate in hemosiderina (pigment brun) de catre macrofagele din septele alveolare → macrofage incarcate cu hemosiderina = siderofage

- O parte din siderofage ajung in spatiile alveolare, de aici se elimina prin sputa (pot fi decelate la examenul sputei) - "celule cardiace"

- Alta parte din siderofage depun hemosiderina in peretii alveolari

Fibroza septala

Ø     Ireversibila

Ø     Declansata de hipoxie dar si de hemosiderina din septe

v      Macroscopie:

o        Initial:

Ø      Plaman crescut in volum, mai greu, mai dens la palpare, la proba docimaziei fragmentul pluteste pe apa (spatiile alveolare continand inca aer)

Ø      La sectionarea parenchimului pulmonar se scurge un lichid violaceu abundent

o        In timp:

Ø      Plamanul devine mai ferm (fibroza), de culoare bruna-ruginie (hemosiderina), cu suprafata de sectiune uscata, usor granulara = "induratia bruna a plamanului"

v      Consecinte:

o        Insuficienta respiratorie cronica prin:

Fluxul sanguin lent din capilarele pulmonare

Scaderea difuziunii gazelor respiratorii

Ø       Pelicula de edem de pe peretii septali

Ø       Fibroza septala (fibroza se interpune intre celulele endoteliale si alveolocite)

Restrictia ventilatiei datorita fibrozei

o        In final insuficienta cronica a inimii drepte

Este o varianta de "cord pulmonar cronic" (CPC) = insuficienta cardiaca dreapta de cauza pulmonara in care leziunea pulmonara este stadiul de "induratie bruna a plamanului"

Fibroza din jurul capilarelor septale determina cresterea lenta a presiunii hidrostatice din capilare (nu mai permite edemul interstitial septal si al spatiului alveolar)

Ø       → Hipertensiune retrograda pe ramurile arterei pulmonare si pe artera pulmonara (HTAP)

Ø       → In final insuficienta cronica a inimii drepte (initial VD → ulterior AD) = CPC

HIPEREMIA ACTIVA SAU ARTERIALA = CONGESTIE

q        DEF: cresterea volumului de sange arterial intr-un organ sau tesut

v      Substrat anatomic:

o        Dilatarea arteriolelor si capilarelor si deschiderea unor capilare anterior inchise

o        Nu se poate distinge microscopic de hiperemia pasiva

v      Mecanism de producere activ:

o        Neurogen si/sau substante vasoactive (ex. histamina)

v      Efecte:

o        De obicei benefice pentru organism

Cresterea oxigenarii tesuturilor

Ridicarea aportului de elemente figurate ale sangelui (cu rol in aparare/inflamatie sau in contrabalansarea unor procese patologice)

o        Singura tulburare de circulatie care nu cauzeaza hipoxie tisulara

v      Evolutie

o        Fenomen tranzitor - dispare rapid dupa inlaturarea cauzei !

q         ETIOPATOGENEZA: variaza in functie de natura fiziologica sau patologica a hiperemiei active

v      Fiziologica

o        Peretele uterin si glanda mamara - premenstrual

o        Musculatura scheletica - efort fizic

o        Teritoriul splanhnic - digestie

o        "Eritemul de pudoare" (inrosirea tegumentului fetei, gatului, partii superioare a trunchiului) - emotii

o        Bufeurile de caldura - menopauza

v      Patologica

o        Generalizata

Conditii hipoxice in care se incearca suplinirea hipoxiei sanguine printr-un volum mai mare de sange (ex. prin cresterea debitului cardiac):

Ø       Anemii, boli cardio-pulmonare etc.

Cresteri ale activitatii metabolice care necesita degajarea caldurii si restabilirea echilibrului termic

Ø       Hipertiroidism, hipertermie (insolatii, stari febrile)

Ex. faciesul rosu din stari febrile

Eliberarea de factori vasodilatatori

Ø       Ex. Insuficienta hepatica

o        Localizata

Inflamatia (hiperemia = componenta esentiala a inflamatiei)

Ø      Aport de elemente celulare ale sangelui cu rol in aparare

Terapeutica

Ø      Ex. hiperemie indusa terapeutic prin simpatectomie lombara - in insuficienta circulatorie a membrelor inferioare (arteriopatia cronica obliteranta)

q        Microscopie

v        Arteriole precapilare si capilare

o        Dilatate, pline cu sange

v        Viteza de circulatie a sangelui

o        Crescuta (investigatie in vivo prin capilaroscopie)

v        Usor edem interstitial

o        Permeabilitate crescuta a peretelui capilar

v        Microhemoragii - rar

o        In caz de durata mai lunga a hiperemiei → prin peretii capilarelor ies si hemati

q         Macroscopie - tesutul/organul prezinta principalele semnele Celsiene

v        Tumor = tumefierea organului = volum mai mare, greutate mai mare

o        Cresterea volumului arborelui circulator + un usor edem interstitial

v        Rubor = culoare rosie aprinsa

o        Contine o cantitate mare de sange arterial oxigenat

Ex. eritemul tegumentar

Dg. dif. cu o hemoragie! se face prin vitropresiune

Ø       Apasarea zonei cu o lama de sticla (prin transparenta permite observarea directa a fenomenelor) → culoarea dispare

Ø       Culoarea reapare la indepartarea presiunii

v        Calor = zona este mai calda

o        Sangele arterial, "central", este mai cald

q        Simptome

o        Senzatie de caldura

v      In caz de hiperemie inflamatorie:

o        Durere - "dolor" prin comprimarea si stimularea chimica a filetelor nervoase

Uneori pulsatila - prin transmiterea pulsatiilor arteriale

o        Impotenta functionala - "functio laesa" datorata durerii si tumefactiei

HEMORAGIA

q             DEF: iesirea sangelui din aparatul cardio-vascular in timpul vietii

q             CLASIFICARE - dupa mai multe criterii:

v           Originea sangelui

o          Arteriala

Sange rosu aprins

In jeturi ritmate de contractiile inimii

o          Venoasa

Sange violaceu

In flux lent, continuu

o          Capilara

Punctiforma

In panza (mii de capilare - poate fi foarte abundenta)

o          Cardiaca

Rupturi ale peretelui cardiac (ex. postinfarct miocardic)

v            Mecanism de producere

o          Ruperea peretelui vascular - "per rhexin"

Vase fara leziuni anterioare

Ø            Plagi taiate, fracturi osoase, traumatisme viscerale

Vase cu leziuni anterioare

Ø            Ateroscleroza, HTA, anevrism (dilatarea circumscrisa a unei portiuni de artera datorita slabirii peretelui - ex. aterosclerotica, congenitala)

Ø            Infarct miocardic

o         Erodarea peretelui vascular - "per diabrosin"

In ulcerul gastroduodenal (HCl)

Inflamatii: focare purulente, TBC

Tumori maligne

o         Diapedeza - iesirea hematiilor prin peretele vascular → "per diapedesin" - interesate vasele mici (capilare sau venule)

Leziuni submicroscopice ale peretilor vasculari

Ereditare - telangiectazia ereditara hemoragica

Castigate:

Ø            Inflamatii (boli infectioase: tifosul exantematic, febra tifoida, infectia cu meningococ, rujeola)

Ø            Factori chimici/medicamentosi (aspirina)

Ø            Deficitul in vitamina C

Ø            Hipoxia

Boli ale trombocitelor

Ø          Trombocite normale dar reduse cantitativ = trombocitopenie (ereditara sau castigata)

Ø          Trombocite cu defecte calitative (de obicei ereditare)

Defecte ale coagularii

Ø          Ereditare: hemofilia (deficitul genetic al factorului VIII sau IX al coagularii)

Ø          Dobandite: deficitul in vitamina K, boli hepatice (reducerea sintezei factorilor coagularii)

v         Topografia hemoragiilor

o         Externe - sangele apare la suprafata corpului

o         Exteriorizate - sangele apare in interiorul corpului, intr-un organ cavitar si iese la suprafata lui printr-un conduct natural

Epistaxis

Ø            Din cavitatea nazala

Hemoptizie

Ø            Din plamani (prin expectoratie sau vomica)

Hematemeza

Ø            ! Varsaturi cu sange de culoare neagra, asemanator zatului de cafea - aspect datorat digestiei Hb de catre sucul gastric

Ø            ! Sursa hemoragiei este deasupra sfincterului piloric = "hemoragie digestiva superioara ": varice esofagiene rupte, ulcer gastric

Melena

Ø       Materii fecale de culoare neagra - sange digerat din etajul digestiv superior sau inferior

Rectoragie

Ø       Materii fecale acoperite de sange proaspat, nedigerat

Hematurie

Ø       Prin urina

Menoragie

Ø       Cicluri prelungite

Metroragie

Ø       Sangerari intre cicluri sau la menopauza

Otoragia

Ø       Din ureche

Gingivostomatoragia

Ø       Din gingii, cavitate bucala

o         Interne

Interstitiale - sangele ramane in tesutul interstitial

Petesia

Ø            Pata de 1-2 mm

Purpura

Ø            Pete:

- Mai mari de 2-3 mm dar sub 1 cm (exceptie: "purpura" cerebrala care este punctiforma)

- Rosietice, violacei

- Nu dispar la vitropresiune

- Multiple

- Diseminate la nivelul tegumentului, seroaselor, sau generalizate

Echimoza

Ø            Pata mare, violacee, cu contur neregulat

Ø            Forme particulare - "monoclul si binoclul"

Monoclul - de obicei posttraumatic (accidente, violenta fizica)

Binoclul - mult mai grav, posibil fractura de baza de craniu

Hematomul

Ø      Colectii de sange

Mari

Bine circumscrise

Care prin efect de masa comprima tesuturile din ju

Ø            Exemple particulare:

Hematomul intracerebral H. subdural

H. epidural

Hematomul splenic, hepatic

In cavitatile preformate: cavitatile seroase si spatiul subarahnoidian

Ø            Hemopericard

- Ex. infarct miocardic rupt, plaga injunghiata

Ø      Hemotorace - in cavitatea toracica

Ø      Hemoperitoneu - in cavitatea peritoneala

-Ex. sarcina extrauterina rupta

Ø      Hemartroza - cavitatea articulara

Ø      Hematocel - vaginala testicular

Ø      Hemoragia subarahnoidiana - in spatiul subarahnoidian (LCR)

- Ex. anevrisme cerebrale congenitale sau aterosclerotice rupte

q             PATOLOGIA FOCARULUI HEMORAGIC

v           Focarul hemoragic initial:

o          Microscopie:

In focar sunt prezente:

Ø            Toate componentele celulare ale sangelui fara fibrina = sange necoagulat

Ex. defecte ereditare de coagulare, inflamatii hemoragice - ex. pericardita hemoragica

Ø            Uneori elementele figurate ale sangelui sunt prinse intr-o retea fina fibrino-trombocitara = sange coagulat

Ex. hematoame, hemopericard etc.

Tesutul din jurul vasului rupt

Ø            Impins si comprimat prin efect de masa (ex. hematoame)

Ø            Dilacerat si infiltrat de catre masa sanguina

o         Macroscopie:

Colectie de culoare rosie purpurie sau violacee

Ø            Sange cu oxi sau carboxihemoglobina

Sangele extravazat

Ø            Uneori fluid  

Ø            Alteori coagulat

q          EVOLUTIA FOCARULUI HEMORAGIC

v            In mod normal

o          Sangele extravazat este

Degradat treptat

Ø            Prin degradarea hematiilor si a celorlalte elemente figurate

Ø            Prin fibrinoliza daca este coagulat

Apoi reabsorbit

o          Microscopie:

Hematiile

Ø            Degradate de catre macrofage → desprinderea din hemoglobina (Hb) a fierului si a globinei

Fierul

Ø      Uneori precipita local, rezultand hemosiderina (HS)

- Poate ramane in macrofagele din focarul hemoragic (siderofage)

- Poate sa incrusteze tesutul conjunctiv

Ø      Majoritatea - reabsorbit in sange si reutilizat in refacerea Hb

Globina

Ø            Trece local printr-o secventa de transformare: globina → biliverdina (BV, verde) → bilirubina (BR, galben-portocalie)

- BR este reabsorbita treptat in plasma

- In hematoamele mari, o parte din BR nu se resoarbe

→ cristalizeaza local → cristale de hematoidina (portocalie)

o        Macroscopie:

Culoarea focarului:

Ø      Initial rosie violacee → devine treptat verzuie (biliverdina) → apoi galben-portocalie (bilirubina)

Ø      In final regiunea recapata culoarea initiala

- Rar → culoare bruna datorita hemosiderinei, portocalie datorita hematoidinei

v            Uneori, in focarele mari, sangele nu poate fi reabsorbit in intregime (ex. fibrinoliza incompleta) → vindecare prin cicatrizare

o          Fibrina

Atrage fibroblastele

Ofera suport pentru migrarea lor

Ø            → Vindecarea prin organizare conjunctiva (cicatrizare)

o        Forme particulare

Nodulul siderocalcar - nodul conjunctiv impregnat cu saruri de calciu si fier (hemosiderina)

- Splina: nodulii Gamna-Ghandi din staza splenica

- Tiroida: nodulii siderocalcari din "gusa nodulara"

Hematomul inchistat

Ø            Hematom de dimensiuni mari in care sangele nu poate fi degradat in intregime

- Inconjurat de un tesut conjunctiv fibros impregnat cu siderofage = capsula conjunctiva

- Interiorul pseudochistului se degradeaza lent, transformandu-se in final intr-un lichid galbui sau incolor

Ø            Uneori se suprainfecteza

Ø            Necesita interventie chirurgicala

q            Consecintele hemoragiei

v         Generale

o         Hemoragii mici, unice

Fara efect

o         Hemoragii medii sau mici si repetate, in general oculte (nu se observa clinic)

Anemie cronica feripriva, hipocroma

o         Hemoragii acute, masive - hemoragii brutale, in cantitati mari (peste 20% din volumul total al sangelui)

Soc hipovolemic → deces (in lipsa interventiei terapeutice de urgenta)

v         Locale

o         Efecte compresive

Hematomul epidural, subdural, intraparenchimatos

Ø            Comprima parenchimul cerebral adiacent

Ø            Fiind intr-un spatiu fix (cavitatea craniana) → efect de masa → "hipertensiune intracraniana" → poate duce la deces

Hemopericardul masiv (peste 500 - 600 ml) → "Tamponada cardiaca" !

Ø            Colectia de sange din cavitatea pericardica creste cu fiecare sistola

→ inima nu se mai poate dilata in timpul diastolei

→ insuficienta cardiaca acuta, dece

Ø            Sangele din pericard coaguleaza !

- Necesita dg. dif. cu "pericardita hemoragica" colectie inflamatorie hemoragica in pericard, in care se elibereaza concomitent si factori anticogulanti

Hemotorace → "tamponament pulmonar"

o         Efecte particulare

Hematomul splenic sau hepatic

Ø            "Hemoragie in doi timpi" - frecventa in traumatismele abdominale (accidente de circulatie)

- Initial: ruptura si hemoragie in plin organ parenchimatos, capsula retentionand sangele extravazat → hematom intraparenchimatos

- Ulterior: hemoragie in afara organului prin ruptura capsulei→ hemopritoneu masiv → soc

Hematomul cerebral mic → semne de focar neurologic

Hemoragia retiniana → orbire