Hepatomegalia

-impune precizarea cadrului nosologic si formularea unei strategii terapeutice

-se iau in considerare si posibilitatile de eroare prin deplasarea ficatului datorita unor procese patologice

-parametrii clinici ai unui ficat normal:

-diametrul vertical pe linia medio-claviculara : 11-12 cm

-consistenta elastica

-suprafata neteda

-lipsa sensibilitatii dureroase la palpare

-↑ dimensiunii poate interesa ficatul in intregime sau poate fi regionala->hepatomegalie difuza (omogena) sau localizata (heterogena)

-poate fi rezultatul unei afectiuni proprii hepatice sau unei afectiuni la distanta

-clasificarea cauzelor de ficat palpabil fara hepatomegalie:

pozitia diafragmului drept modificata (coborata)->sdr.de hiperinflatie pulmonara (emfizem pulmonar, astm)

leziuni subdiafragmatice->abcese

lob hepatic aberant (Riedel)

muschi abdominali relaxati sau extrem de subtiri

ocazional ficatul se poate palpa si la persoanele normale

-etiologia hepatomegaliilor:

congestie vasculara->insuficienta cardiaca congestiva,tromboza venelor suprahepatice

obstructie de duct biliar->leziuni de duct hepatic comun,secundar cirozei biliare

afectiuni infiltrative

-celulare

-lipide->ficat gras,boala Gaucher

-glicogen

-amiloid

-Fe

-leziuni granulomatoase->TBC,sarcoidoza

afectiuni inflamatorii

-hepatite

-ciroze cu exceptia ultimelor stadii (ficat mic)

tumori primare / metastatice

ficat chistic

-anamneza:

-dureri in hipocondrul drept influentate sau nu de alimentatie sau efortul fizic

+/- fenomene dispeptice->inapetenta,gust amar,meteorism

-flatulenta,diaree,constipatie->hipertensiune portala,colestaza intrahepatica

-simptome generale->astenie,dispnee,↓ in greutate,alterarea starii generale

-antecedente heredo-colaterale:

-boala Wilson

-hemocromatoza

-deficit de α-antitripsina

-colestaza familiala

-antecedente personale patologice:

-consum de alcool

-medicamente hepatotoxice->hidrazide,α-metil DOPA,contraceptive

-interventii chirurgicale

-boli digestive->litiaza biliara,colecistita

-hepatite acute virale

-insuficienta cardiaca congestiva

-examen obiectiv general->semne ale contextului clinic in care apare hepatomegalia:

-sdr.hemoragipar

-icter

-melanodermie

-angioame

-eritem palmo-plantar

-ascita,circulatie colaterala

-febra,adenopatie,splenomegalie

-examenul obiectiv al ficatului:

-dimensiuni

-suprafata

-consistenta

-marginea inferioara

-auscultatia->poate decela sufluri (neoplasme primitive)

-fistule arterio-venoase

-repermeabilizarea v.ombilicale

-algoritm diagnostic:

anamneza + examen clinic

hepatomegalie +/- splenomegalie

examen echografic

suferinta hepatomegalica din: hepatomegalie difuza hepatomegalie circumscrisa

-sdr.colestatice -CT

-sdr.de staza venoasa -examen Doppler

-scintigrafie

examinari de laborator punctie biopsie

-biochimice

-teste specifice pt.etiologia hepatopatiilor cronice:

-markeri virali

-alcool->γ-GT,volum eritrocitar mediu (VEM),γ-GT / FA,ASAT

-dozare Cu + Fe

-prezenta unui proces inflamator in mezenchim:proteinograma,imunograma

-↑ IgA in hepatitele acute

-↑ IgM in hepatitele acute virale si biliare

-↑ IgG in hepatitele cronice

-↑ permeabilitatii membranei hepatocitare:

-ASAT->citoplasma + mitocondrii (daca ↑ -> afectare mai severa)

-ALAT->citoplasma

-γ-LDH

-coeficientul de Rittis

-Fe seric

-functia hepatocitelor:

-albuminemie + colinesteraza->t_1/2 = 2 saptamani

-albuminele se pot pierde pe cale renala (sdr.nefrotic) sau digestiva (enteropatii exudative)

-unii factori ai coagularii (II,V,VII,IX,X)->t_1/2 = 2-3 zile

-sdr.de colestaza:

-fosfataza alcalina (FA)->↑ si in tumorile osoase

-γ-GT

-↑ progresiva a FA si γ-GT semnifica dezvoltarea unui proces cariokinetic intrahepatic

-bilirubinemie

-5-nucleotidaza

Hepatomegalia prin congestie vasculara

-cauze:

-boli cardiace insotite de ↑ presiunii in AD si sistemul cav:

-valvulopatii mitrale / tricuspide

-cord pulmonar cronic decompensat

-pericardita constrictiva

-sdr.Budd-Chiari->tromboza v.suprahepatice

-particularitati clinice:

staza recenta

-ficat moderat marit (2-3 cm sub rebord)

-suprafata neteda,elastica

-sensibilitate dureroasa la palpare + reflux hepato-jugular

-sub tratament corespunzator,hepatomegalia de staza retrocedeaza in cateva zile->criteriu diagnostic

staza prelungita->hepatomegalie permanenta

-ficat mai dur,mai putin dureros spontan si la palpare

-margine rotunjita

-refluxul hepato-jugular nu se mai produce

-poate apare subicterul sau splina usor marita (congestie pasiva,grefa septica,infarct splenic)

-diagnosticul etiologic este sugerat de contextul clinic de insuficienta cardiaca->dispnee,cianoza,jugulare turgescente,reflux hepato-jugular,oligurie,edeme ale membrelor inferioare,hepatalgii de efort,uneori ascita

-examenul Rx toracic:

-cord dilatat

-revarsate pleurale / pericardice

-staza venoasa

-sdr.Budd-Chiari:

-hepatomegalie neuniforma esp.a lobului caudat

-durere in hipocondrul drept spontana si la palpare

-nu exista reflux hepato-jugular

-suprafata ficatului neteda

+/- febra,frisoane,splenomegalie

-inconstant subicter

-ascita;circulatie colaterala