Hipersensibilitatea de tip II

Hipersensibilitatea de tip II

C1q C1r C1s - complex activ.

CM imp e C1s - serin esteraza. Calea clasica

C3 convertaza odata formata scindeaza C3 in

C3a - anafilatoxina

C3b - opsonizeaza membrana cell tinta, de jur imprejurul complexelor imune. Opsonizarea prin C3b favorizeaza net captarea acestor cell de catre o serie de Mf rezidente.

Recunoasterea de catre Mf a acestor cell tinta se face prin CR de pe supraf macrofagelor, prin recunoastere imunologic nespecifica. Ca urmare a acestui contact se realiz activarea Mf.

La un moment dat se constituie pe membrana cell tinta C5 convertaza. Aceasta act pe substratul sau, zimogneul C5: proteoliza limitata:

C5a - anafilatoxina

C5b - care genereaza ulterior MAC: mici tubuli ce se insera in membrana, alterand grav gradientele de concentratie de o parte si de alta a membranei, determinand potential liza cell deoarece:

Nu toate cell pe care act complementul sunt distruse per primam.

Cell anucleate (hematii, trombocite) - lipsite de ncl, incapabile de sint proteica. Ele nu dispun de mec reparatorii ale membranei. Ele sunt distruse per primam

Cell somatice - nucleate, sunt capabile de sint proteica. F multe dintre ele dispun de mec reparatorii ale membranei care pt un anumit interval de timp pot fi eficiente. Unele pot rezista un anumit interval de timp actiunii litice a complementului. Acestea pot fi distruse in final doar prin parcurgerea si celorlalte 2 etape.

2. Inflamatia acuta

E initiata de generarea celor 2 anafilatoxine: C3a, C5a. Acestea stim intens mastocitele locale care vor elib local o serie de mediatori proinflamatori:

prin degranulare se elib histamina in cant f mari - efecte vasomotorii proinflamatorii:

o       induce vasodil locala pronuntata

o       induce cresterea permeabilitatii vasculare/capilare

Dar efectul histaminei e de scurta durata, limitata de N-metil-transferaze si posibil de histaminaza

Efectele histaminei sunt intretinute in timp de mediatori proinflamatori de neoformatie.

SRSA

PAF

PgI2 sau prostaciclina

La intretinerea in timp a vasodilatatiei si a permeabilitatii capilare mai contribuie taziu nele IL prod si eliberate de catre Mg residente locale care s-au activat:

IL-1 beta (solubila)

TNF

Acesti 2 mediatori stim COX endoteliala, rezultand o crestere pronuntata a sint de PgI2 sau prostaciclina.

Vasodilatatia det flux masiv de cell in vasele adiacente: neutrofile, monocite, limfocite.

Ca urmare a stazei locale are loc marginatia leucocitelor si este mult favorizata aderarea lor la EVP. Aderarea e favoriz de efectele IL-1 beta si TNF:

cresc expresia de ICAM pe membranele endoteliale

cresc expresia de LFA1 pe supraf leucocitelor,(neutrofilelor, monocitelor)

Aceste leucocite trec prin diapedeza sub act unor factor chemoatractanti:

C3a, C5a - efecte atractante pt Mo, neutrofile

chemokine care atrag in t anumite tipuri de L

Astel se constituie local un bogat infiltrat celular in contact cu cell-tinta:

neutrofile

cell K

Mo care se transf in Mf

Cand se realiz acest infiltrat debuteaza 3.

3. ADCC - citotoxicitatea celulara Ac dependenta

La finele ADCC =) moartea cell tinta.

a) Cell acumulate local realizeaza rec imunologic nespecifica a tintelor celulare:

neutrofilele recunosc prezenta pe membranele cell doar a complexelor imune membranare. Neutrofilele exprima FCgammaR1 (CD64)

cell K recunosc prezenta pe membranele cell doar a complexelor imune membranare prin FCgammaR3

Mf recunosc cell tinta

o       dupa opsonina C3b deja prezenta pe membrana cell din etapa ant - recunoasterea se face prin CR

o       prezenta complexelor imune membranare - FCgammaR1

Aceste cell nu au contact direct cu cell -tinta, ci prin intermediul complexelor imune.

b) Activarea mtbl a acestor 3 leucocite

c) Distructia cell-tinta

neutrofilele si Mf realiz distructia cell-tinta prin 2 mijloace:

o       prod cant mari de RLO-

o       elib cant f mari de enzime

cell K prod cant mari de perforina care se insera in membrana cell tinta sub f de mici str tubuliforme

Cell sunt lizate, iar fragmentele care rezulta sunt indepartate de macro sau microfage.

Precizari

1. Cele 3 etape mentioate: complement, inflamatie, ADCC pot fi parcurse sau nu integral in functie de locul desfas HSens tip II:

daca procesul de desfas intratisular - cell-tinta sunt cell somatice. Sunt parcurse toate cele 3 etape :

daca procesul de desfas intracirculator - cell-tinta sunt cell sangvine. Au loc etapele 1, 3 (activare complement, ADCC)

2. Cauza propriu-zisa a HSens tip II: Ag prezentate direct pe membranele cell. Imp e reactia fata de Ag.

Practic, cauza o reprezinta generarea Ac care rec aceste Ag. Ac, parcurgand cele 3 etape conduc la liza cell-tinta (efect citotoxic). Din acest motiv acesti Ac IgG sau IgM sn Ac citotoxici.

Sn Ac citotoxici nu pt ca au un potential citotoxic propriu-zis ci pt ca pot declansa 2 mec potential citotoxice:

complementul

ADCC

Generarea Ac citotoxici

Sunt rezultatul unor RIU care sn imunizari. Aceste imunizari, in functie de originea cell tinta se impart in 2 categ cu 2 mec dif de generare a Ac citotoxici:

1. allo-imunizarea - Ac citotoxici sunt rezultatul unor RIU fata de cell sau t straine. Aceste cell-tinta, in functie de cat de straine sunt fata de self pot fi:

o       cell allogene - provin de la indivizi diferiti dar care provin din cadrul aceleiasi specii

Exemple de raspunsuri fata de cell alogene (corespund supra acut cu rejectia transplantului)

a) in cazul allo-imunizarii post transfuzionale

b) in cazul allo-imunizarii feto-materne

c) in cazul allo-imunizarii post transplant

o       cell xenogene - cell care parvin de la indivizi diferiti dar care fac parte din specii diferite

ex transplantul de ficat de la porc la om

involuiri de valve de la bou

auto-imunizarea - Ac citotoxici sunt rezultatul unor RIU indreptate impotriva unor str antigenice proprii in urma unei alterari a self-tolerantei

o       Ac anti-eritrocitari: anemie hemolitica autoimuna

o       Ac anti-plachetari: PTI (purpura trombocitopenica idiopatica)

o       Ac anti-tisulari: miastenia gravis, scleroza in placi, tiroiditele autoimune (ex tiroidita Hashimoto), DZ tip I, LES (lupus eritematos sistemic), poliartrita reumatoida

1.a) Allo-imunizarea post transfuzionala

Este o reactie citotoxica declansata fata de eritrocite alogene ce provin in org gazda posibil din 2 surse:

de la subiecti de grup sangvin incompatibil

de la subiecti de grup sangvin compatibil dar hiperimunizati (donatorii universali periculosi)

Indiferent de sursa eritrocitele alogene declanseaza reactia citotoxica daca sunt indeplinite 2 conditii

aceste eritrocite sunt diferite antigenic fata de eritrocitele gazdei

aceste eritrocite sunt structuri intens imunogene

O grupa sangvina intens imunogena este AB0 - grupa sangvina completa. Adica:

eritrocitele prezinta pe supraf lor Ag specifice de grup

in plasma exista si Ac specifici care sn aglutinine

Ag de grup sangvin AB0

Dpdv structural, toate Ag de grup sanvgin AB0 sunt constituite din

carbohidrat de baza - este elementul structural comun

zaharidul terminal - prin care Ag sunt diferite intre ele

Insertia zaharidului terminal se face sub act unor enzime numite glicozil-transferaze ce sunt sintetizate dupa codul unor gene prezente pe cromozomul autozomal 9. Genele acestea au ca particularitate faptul ca nu se activeaza spontan, ci doar in etape succesive in cadrul unui proces zis de maturatie antigenica eritrocitara care incepe in perioada embriofetala si se finalizeaza in perioada perinatala (uneori neonatala).

Etapele procesului de maturatie antigenica eritrocitara:

perioada embriofetala

Pe membranele eritrocitelor exista o singura str antigenica: Ag I (initial) care e format din succesiune de zahahide:

capat int: Glu

Gal

NAGA (N acetil Gal amina)

Gal - capat ext

Ag I:

e o structura Ag total non-imunogena

cam 90% din aceste Ag nu raman ca atare ci sufera modif structurale prin aditie de zaharide terminale

sn carbohidratul de baza

cantitati mici din aceste Ag pot ramane indefinit pe membrana eritrocitara si la adult

perioada perinatala

In special in ultimul trimestru de sarcina, intra in actiune gena H de pe Ca9 care codifica pt o fucozil transferata care ataseaza la Gal terminala o fucoza = Ag H.

AgH:

e car pt grupa sg 0

str total non imunogena

e Ag partial tranzitoriu: la grupa 0 ramane ca atare, la celelalte grupe sufera modificari:

1. Activarea genei A pe Ca9 = elaborarea unei galactoz amino transferaze care aditioneaza la Gal terminala

Ag A

e car pt grupa sg A (40% din populatie)

e str intens imunogena

e Ag terminal. Nu mai sufera modif

sau 2. Activarea genei B de pe Ca9 = galactoz transferaza care insera la Gal terminala inca o Gal. = AgB

car pt gr sg B (15%)

e str intens imunogena

e Ag terminal

sau3. E posibil sa fie active si gena A si gena B de pe Ca9. Se creeaza gr AB.

Inpartim Ag in 3 categ

Ag tranzitorii: Ag I

Ag partial tranzitorii: Ag H

Ag terminale: Ag A, AgB - intens imunogene. Doar ele sunt implicate in reactiile citotoxice

Distrib Ag AB0

F larg raspandite in org:

pe membranele eritrocitelor in nr f mare

pe membranale leucocitelor, trombocitelor

in cant f reduse pe toate cell somatice din organism cu exc cell din SNC si cell din str oculare

Distributia larga are dubla imp:

practica transfuzionala

practica transplantelor de t sau organe

Ac sau aglutininele sist AB0

La normal se elab numai anumite categ de Ac a.i. sa rezulte simultan 2 lucruri:

o toleranta fata de propriile eritrocite (= singenice)

o intoleranta fata de eritrocitele alogenice

La normal nu se elab niciodata Ac fata de propriile Ag eritrocitate.

La normal se elab Ac doar fata de Ag de grup sangvin absent sau necodificat genetic.

Subiectii

de grup sg A elab Ac anti B

de grup sg B elab Ac anti A

de grup sg 0 elab Ac anti A, anti B

de grup sg AB nu elab Ac

Schema compatibilitatii intre gr sangvine

Gr sg 0

eritrocite total non imunogene - prezinta pe membrane Ag H, Ag I

Ac anti A

Ac anti B

Gr sg A

eritrocite purtatoare de Ag specific AgA

Ac anti B

Gr sg B

eritrocite ce expun AgB

in circulatie sunt prezenti doar Ac antiA

Gr sg AB

eritrocitele expun AgA, AgB

in circulatie nu exista niciun fel de aglutinina

Gr sg 0 = donatori universali pt ca eritrocite sunt total non imunogene.

Gr sg Ab = primitori universali

Compatibilitatea intre grupele sg nu e niciodata absoluta. Are un anumit caracter de relativitate.

Ex: un pacient cu gr B a pierdut cantitati masive de sange. Solutia e transfuzie

izogrup

heterogrup de la gr sg 0

Daca folosim sange de la gr sg 0,

prin transferul de eritrocite obtinem un rezultat intotdeauna favorabil pt ca eritrocitele subiectilor de gr sg 0 sunt non imunogene.

dar prin transferul de plasma, printre altele transferam si ac antiB care e posibil sa recunoasca Ag specifice si sa rezulte o imunohemoliza. La normal aceasta imunohemoliza, desi apare, e in marea majoritate a cazurilor neglijabila deoarece:

o       la normal, c% aglutininelor antiA, antiB e extrem de mica

o       prin transfuzie, acesti Ac, in organismul primitorului sufera efectul de dilutie, distribuindu-se in intreg LEC al primitorului. Din c% mici se aj la c% si mai mici

o       o parte din acesti Ac antiA, antiB, in organismul primitorului sunt deviati de la contactul cu eritrocitele primitorului, acesti Ac fiind absorbiti/fixati pe supraf cell somatice care contin si ele pe membrana Ag

Imunohemoliza din neglijabila, poate fi severa cand se fac transfuzii de la donatori universali periculosi - prezinta c% f crescute de aglutinine respectiv Ac anti A, anti B

hiperimunizare pasiva - subiecti politransfuzati (hemopatii, alte coagulopatii grave, subiectii cu traumatisme severe) Prin transfuzii repetate se realiz cresterea c% aglutininelor.

hiperimunizare activa - intalnita in special la gravide

Ex pers de gr sg 0 cu eritocite cu AgH, AgI pe membrane. In circulatie Ac antiA, antiB. Pp fat de gr sg A (AgA pe mrb eritrocite, Ac antiB in circulatie). Cu ocazia nasterii mici cantitati din eritrocitele felate pot trece in circulatia materna unde se comporta ca niste eritrocite alogene.

Acestea eritrocite fetale alogene traiesc o lunga perioada de timp in organismul matern (100-120 zile) si pt ca Ag A e str antigenic intensa, in tot acest timp se stim o suita intreaga de RIU fata de aceeasi str antigenica.

La finele acestor RI e crescuta marcat c% Ac anti A.

Daca admin sangele donatoarei la subiect de gr sg A.

prin transfer de eritrocite - intotdeauna transfer pozitiv

prin transfer de ser - cantitati prea mari de Ac anti A. Rezulta reactie citotoxica.

Consecintele reactiilor citotoxice postransfuzionale

Reactiile citotoxice postransfuzionale apar la subiectii cu hemoragii severe care in scop de resuscitare pot primi sange din 2 surse:

gr sg incompatibil - sunt distruse eritrocitele donorului

trnasfuzii cu sange compatibil dar provenit de la subiecti hiperimunizati - sunt distruse eritrocitele primitorului

In ambele situatii rezulta fie aglutinarea eritrocitelor fie respectiv opsonizarea acestora

Consecinte imediate si tardive:

Consecinte imediate - activarea complementului pe membrana eritrocitelor alogene. de aici reulta 2 efecte:

distructia eritrocitelor direct in circulatie cu elib de catre acestea a unor cantitati mari de tromboplastina tisulara (factor tisular, fIII) care activeaza direct in circ fVII (proconvertina) declansandu-se coagularea intrinseca. = debut CID

prin activarea complementului rezulta elib in circulatie a unor cant mari de anafilatoxine: C3a, C5a. Din aceasta elib rezulta 2 subefecte:

o       C3a, C5a stim difuz mastocitele, bazofilele, rezultand

elib in circ a unor cant mari de TxA2 si PAF. De aici rezulta si activarea trombocitelor intracirculante = evolutia catre CID

elib in circ a unor cantitati mari de mediatori vasomotori pre si mai ales neoformati. Prin vasodilatatia, vasoplegia difuza:

scaderea brusca a TA = colaps care evolueaza spre soc

in soc scade perfuzia tisulara. Apare acidoza tisulara + hipoxie care afecteaza si viabilitatea cell endoteliale care sufera diverse modif si conduc la activarea coag pe cale intrinseca (prin f XII etc) = CID (+ stare de soc preexistenta = soc ireversibil)

Efecte tardive

eritrocitele opsonizate sunt preluate de fagocite din SRE si distruse local =

o       anemie post hemoragica

o       si hemolitica

o       se accentueaza hipoxia tisulara