CANCERELE PANCREASULUI EXOCRIN

CANCERELE PANCREASULUI EXOCRIN

REPERE ANATOMICE

- glanda anexa a tubului digestiv cu dubla secretie:

. exocrina - sediu al adenocarcinoamelor

. endocrina - celelele insulare (Langerhans) sediu al tumorilor

neuroendocrine

- celulele alfa - glucagonoame

- celulele beta - insulinoame

- componente: - cap (sediul a >l/2 din tumori), corp, coada

- canale excretoare

. ductul pancreatic (Wirsung) - se alatura coledocului, se deschide in duoden prin ampula lui Vater

. ductul accesor (Santorini) - se deschide in duoden, in amonte

Vascularizatia arteriala - a. splenica, a. hepatica comuna, a. mezenterica

superioara

Drenajul venos - in sistemul port

Drenaj limfatic

. ggl. peripancreatici (mezenterici superiori, pancreaticolienali)

. ggl. celiaci

. ggl. supraclavicular si axilar stang

EPIDEMIOLOGIE

. - Incidenta - in crestere (3% dintre cancere, 5% dintre decesele

prin cancer)

. - Rar inainte de a 4-a decada si devine mai frecvent sn decadele

a 6-a si a 7-a de viata

FACTORI DE RISC

. Fumatul (N-nitrozaminele reactioneaza cu oncogena K-ras)

. Dieta bogata in carne, lipide si colesterol, saraca in fructe si legume

. Pancreatita cronica

. Gastrectomiile partiale cresc riscul dupa 15-20 de ani (proliferare in mediul hipoacid de bacterii care produc reducerea nitratilor rezultand N-nitrosoamine)

. Cresterea nivelului colecistokininei (reflux duodenogastric cronic)

. Expunerea profesionala la 2-naftilamina, benzidina, DDT

. Legatura cu diabetul este controversata

. Mutatii ale oncogenei K-ras

. Cancerul pancreatic familial (3%)

ISTORIE NATURALA

Histologie

Carcinoamele pancreasului exocrin (90% din cazuri)

. adenocarcinoame ductale (90%)

. carcinoame adenoscuamoase

. carcinoame cu celule gigante

. chistadenocarcinoame mucipare

. carcinoame acinare

. carcinoame cu celule mici.

Alte histologii (10%)

Tumori neuroendocrine (insulare)

Sarcoame

Limfoame

Istorie naturala agresiva reflectata prin modalitatea de

prezentare la diagnostic:

10% tumori limitate la pancreas

25% boala avansata local si in ganglionii regionali

65% metastaze la distanta (ficat, plamani, os,

suprarenale, duoden, carcinomatoza peritoneala,

SNC etc.)

Prezentare clinica

a)  Simptomele initiale vagi si necaracteristice explica diagnosticul tardiv

dureri abdominale (80%)

scadere ponderala (60%)

satietate precoce (60%)

xerostomie (55%)

insomnia (55%)

. icter (50%)

. astenie, fatigabilitate (45%)

greata, voma

. constipatie (40%)

. simptome dispeptice (35%)

. schimbari ale gustului (25%)

. ederne hipoproteice (20%)

. dispnee (20%)

. diaree (steatoree) (15%)

. sughit, eructatii (15%)

. Sindroame paraneoplazice

. sindromul de paniculita-artrita-eozinofilie

. dermatomiozita

. polimiozita

. tromboflebita profunda

. sindromul Gushing.

Diagnosticul este sugerat de instalarea unui icter obstructiv (tumori

ale capului pancreasului), dureri in abdomenul superior si in spate,

scadere ponderala / casexie, ascita, masa abdominala palpabila in

abdomenul superior, edeme prin hipoalbuminemie.

BILANT PRETERAPEUTIC

. ecografia abdominala (cancerele >2 cm, dilatarea cailor biliare, metastazele hepatice si extensia extrapancreatica)

. tomografia computerizata abdominala - superioara - adenopatiile regionale si extensia retroperitoneala

. ecografia endoscopica (leziuni < 2cm, precizeaza operabilitatea)

. colangio-pancreatografia endoscopica retrograda (vizualizeaza si permite biopsierea ampuloamelor vateriene)

. angiografia - interesarea vaselor mari (ax celiac, artera mezenterica superioara).

. laparoscopia cu biopsie (leziuni extrapancreatice la 40% dintre pacientii la care boala apare limitata la pancreas pe tomografia computerizata

. citologia aspirativa percutana cu ac fin sub control CT sau ecografic, de la nivelul tumorii primare sau al metastazelor hepatice (stabilirea dg. histologic la 55%-95%)

. marker seric pentru monitorizare: CA 19-9

STADIALIZARE

Se face in conformitate cu criteriile TNM

Tumora primara (T)

Tx Tumora primara nu poate fi apreciata

T Tumora primara nedecelabila

Tis Carcinom in situ

T Tumora limitata la pancreas si < 2 cm in cea mai mare dimensiune

T2 Tumora limitata la pancreas > 2 cm in cea mai mare dimensiune

T3 Tumora se extinde in afara pancreasului dar fara interesarea axului celiac sau arterei mezenterice superioare

T4 Tumora invadeaza axul celiac sau artera mezenterica superioara

(nerezecabila)

Ganglionii regionali (N)

N Fara metastaze in ganglionii regionali

N1 Metastaze in ganglionii regionali

Metastaze la distanta (M)

Mx Metastazele la distanta nu pot fi apreciate

M0 Fara metastaze la distanta

M Cu metastaze la distanta

Grupare stadiala

FACTORI DE PROGNOSTIC

. prezenta metastazelor hematogene

Pentru tumorile fara metastaze la distanta

. dimensiunea tumorii primare

. prezenta metastazelor ganglionare

N supravietuire 25% la 3 ani

Nl supravietuire mediana 6-8 luni

. gradul histologic de malignitate

. realizarea unei rezectii chirurgicale optime

Screening si profilaxie

Nu exista teste eficiente de screening in cancerul pancreatic.

Profilaxia include combaterea fumatului si o dieta echilibrata,

bogata in fructe si legume.

INDICATII TERAPEUTICE

A) Boala localizata

Chirurgia - pancreatoduodenectomia cefalica (Whipple)

. Interventie majora cu mortalitate pana la 18%

. Mai putin de 15% din pacienti sunt candidati pentru

rezectie radicala

. Cancerele corpului si cozii nu produc icter si sunt

diagnosticate tardiv, in marea majoritate fiind inoperabile.

B) Boala locoregional avansata

. Asociere chimioradioterapie (5-Fluorouracil + radioterapie

externa) la pacienti cu indice de performanta bun (0-2).

. Radioterapia intraoperatorie - necesita o dotare tehnica

foarte costisitoare. Supravietuire mediana de 13 luni

. Alternativa: monochimioterapia cu gemcitabina

C) Boala metastatica sou recidivanta:

. Gemcitabina - superioara 5-Fluorouracilului in termenii supravietuirii si ai beneficiului clinic obtinut (controlul durerii, ameliorarea indicelui de performanta, castig in greutate)

Tratamentul paliativ al obstructiei biliare

. drenajul biliar endoscopic, cu plasarea unui stent

. bypass biliar chirurgical (colecistojejunostomie sau coledocojejunostomie)

COMPLICATII POST TERAPEUTICE

Complicatii postoperatorii: sepsis, formare de abcese,

hemoragie, fistule biliare si pancreatice.

Complicatiile chimioradioterapiei: greturi, varsaturi, mucozita

REZULTATE SI URMARIRE POST TERAPEUTICA

. Prognosticul carcinoamelor pancreatice este foarte rezervat

. Supravituirea mediana (toate stadiile) este 4-6 luni, supravietuirea la 1 an este 20%, iar la 3 ani este 2%

. Chiar in cazul tumorilor operate radical, supravietuirea la 5 ani este <30%

. Tumori locoregional avansate - supravietuire mediana de 10 luni prin radiochimioterapie, superioara radioterapiei singure (5 luni)

. La cazurile metastatice, chimioterapia cu gemcitabina ofera o supravietuire mediana de 6 luni, fata de 4 luni cu tratament simptomatic.

Urmarire periodica

. Vizite la intervale de 3 luni dupa rezectia curativa a adenocarcinomului pancreatic

. Anamneza si examen fizic complete, hemoleucograma, teste ale functiei hepatice.

. Radiografia pulmonara si CT abdominala la interval de 6-12 luni, sau mai devreme in cazul aparitiei simptomatologiei.

. Marker seric pentru monitorizare: CA19-9