Disfunctii cerebrale minime si tulburari de atentie (ADHD/ADD)

Disfunctii cerebrale minime si tulburari de atentie (ADHD/ADD)

1. Caracteristici, descriere
2. Etiologie
3. Diagnoza
4. Terapia

Simpromul disfunctiilor cerebrale minime (usoare) insoteste adesea handicapurile mintale, mai ales cele severe si profunde, handicapurile senzoriale putand aparea si la copii normali.

Disfunctiile cerebrale minime si de atentie se asociaza adesea si cu tulburari de ordin psihiatric, medical si neurologic.

Terminologie

In literatura de specialitate anglo-saxona, sintagma de "tulburare cerebrala minima" poate fi intalnita si sub numele de "disfunctie cerebrala minima" - sindromul copilului, deficit de atentie cu sau fara hiperactivitate.

Adesea tulburarile cerebrale minime apar in absenta unor tulburari evidente ale creierului si se transmit ereditar.

Deficienta de atentie nu este insotita mereu de manifestari de hiperactivitate, ele putand aparea si la copii hiperactivi, aparent linistiti, la care deficitele lor de atentie nu ii disturba pe cei din jur.

Totusi, in majoritatea cazurilor, copii cu disfunctii cerebrale minime si deficite de atentie se afla in general intr-o continua miscare pana la varsta adulta. De exemplu "in scoala, cad adesea de pe scaun".

Fluctuatiile atentiei devin ulterior serioase piedici in integrarea sociala si profesionala. Variatia performantelor conduce la explicatii confuze din partea profesorilor, parintilor si copiilor. Aceasta deoarece impulsivitatea, distractibilitatea si hiperactivitatea sunt caracteristici comune tuturor copiilor atunci cand se manifesta intr-un anumit grad.

Atentia reprezinta o stare de activare a proceselor si functiilor psihice.

La o parte din copii cu disfunctie cerebrala minima si deficit de atentie, normali sau handicapati, apar simptome secundare legate de tulburarile de invatare.

Aceste tulburari de invatare (cu exceptia situatiilor care se explica prin instaurarea unor deficiente vizuale, auditive, mintale) sunt implicate prin instalarea unei stari de impulsivitate, frustrare si slabire a cenzurii - ce insotesc deficitul de atentie. Aceste aspecte se pot manifesta in situatii variate.

Acest subiect se manifesta adesea prin adoptarea unor conduite nonconformiste, opuse autoritatii, negativiste. Uneori isi asuma riscuri inutile si in dese cazuri manifesta un comportament agresiv (tulburari de comportament).

Copii cu tulburari de atentie pot capata o imagine de sine deformata, datorita deselor insuccese scolare, ce duc la instalarea sentimentelor de inferioritate. Pot fi pereclitate relatiile sociale ale acestor copii, iar dintre activitati sportul si activitatiile academice au cel mai mult de suferit.

Cauze - etiologie

Cauza exacta a tulburarilor cerebrale minime si de atentie este necunoscuta. Se considera ca de cele mai multe ori cauza acestor tulburari este de natura genetica. In urma unor studii s-a ajuns la concluzia ca tulburarile de atentie afecteaza in mai mare masura baietii comparativ cu fetele. Cu privire la aceasta situatie, se considera ca la fete tulburarile asociate de conduita sunt mai putin manifeste si de aceea nu se poate realiza o diagnosticare corespunzatoare acestei tulburari.

Cauzele acestei tulburari includ:

Excesul de alcool;

Stupefiantele - cocaina;

Greutate mica la nastere;

Nastere prematura;

Infectiile creierului;

Defecte ale metabolismului cu transmitere genetica;

Mutatii cromozomiale (sindromul Turner);

Fragilitatea cromozomiala X, neurolibromatoza.

Controlul atentiei din punct de vedere neurofiziologic este asigurat de:

lobii frontali - se pare ca reprezinta suportul organic pentru elementele psihicului ce tin de planificare, organizare si afectivitate;

sistemul reticular activator ascendent;

stimularea ariilor frontale - realizata cu ajutorul substantelor neurotransmitatoare care actioneaza ca mesageri chimici intre celulele creierului.

Cercetarile recente sugereaza ca persoanele cu deficit de atentie prezinta tulburari de transmitere cu caracter activator in zonele corticale specifice atentiei. Pentru aceasta se recomanda folosirea tratamentului medicamentos.

Stimularea sistemului reticular din partea mediana a creierului permite separarea diferitelor categorii de stimuli ce actioneaza asupra tentiei. In acest mod sunt selectati stimulii din campul clar al atentiei, de cei din mediu (ce sunt izolati). De exemplu un elev nu va putea urmari predarea profesorului in mod corespunzator daca in campul sau vizual apar si alte categorii de stimuli care nu pot fi izolati/ignorati de catre acesta.

Diagnosticare - evaluare

Diagnosticarea copiilor cu tulburari cerebrale minime este un proces complex care cuprinde aspecte:

medicale (neurologice);

psihoeducationale (vezi 4 bis).

1. Examinarea medicala a relevat ca majoritatea acestor copii prezinta asa numitele "semne neurlogice slabe":

copiii cu tulburari de atentie sunt incapabili sa stea intr-un picior;

nu deosebesc dreapta de stanga;

nu pot misca degetele de la o mana in timp ce cealalta mana este imobila.

2. Testarea psihoeducationala evidentiaza nivelul cunostintelor in special in sfera academica, potentialul intelectual, elementele pozitive si negative ale dezvoltarii psihismului pe care urmeaza sa se puna accent in cadrul procesului educational.

Rezultatele evaluarii psihologice ajuta la alegerea metodelor si tehnicilor ce urmeaza sa fie folosite in cadrul activitatii educationale.

Exista situatii cand anumite handicapuri prezinta simptome asemanatoare deficitelor de atentie. In acest sens este util sa diferentiem copii cu handiap de auz (hipoacuzicii) de copii cu tulburari de atentie si hiperactivitate determinate de handicapul respectiv. Hipoacuzicii prezinta tulburari de comportament asemanatoare copiilor cu deficit de atentie generat de frustrarile generate de diminuarea capacitatilor auditive, ce duc la manifestarile de neliniste in conduite.

Exista situatii in care un copil poate avea deficit de atentie asociat simultan cu deficienta mintala si senzoariala determinand in final instaurarea unei stari de polihandicap.

Este absolut necesara discriminarea copiilor cu tulburari psihiatrice de cei cu deficit de atentie deoarece in multe situatii acestia prezinta simptome asemanatoare. Este cazul copiilor cu simptome depresive, anxietatea primara, tulburari obsesive si cei cu manifestari de perversitate.

In cazul copiilor cu inteligenta normala si deficit de atentie explica in parte anumite tulburari de invatare care pot sa apara. Aceasta explica de ce copilul nu poate asimila materialul predat in clasa datorita lipsei de atentie si concentrare manifestata in comportamentul cognitiv. Astfel de situatii pot aparea si atunci cand copilul normal se afla sub influenta secundara a unor medicamente antiepileptice.

Diagnosticarea deficitului de atentie este dificile de realizat datorita inexistentei unor teste specifice.

Testele bioelectrice ale creierului ale creierului dau rezultate apropiate de normal si imaginea cerebrala obtinua prin scanare este irelevanta.

A.      Din punct de vedere al unot tehnici medicale experimentale noi, se remarca tehnicile care cuantifica metabolismul cerebral: PET (Position Emission Tomographic) si care au relevat scaderi ale consumului de glucoza in multe regiuni ale adultului cu tulburari de atentie, scaderi majore in special in cortexul frontal.

B.      Din punct de vedere psihologic, diagnosticul deficitului de atentie se bazeaza pe prezenta unor simptome certe ce constau in:

tulburari de atentie

comportament impulsiv si distructibil

hiperactivitate

Aceste manifestari este necesar sa apara inainte de 7 ani pentru o diagnosticare certa. Exista o serie de scale care ajuta la diagnosticarea deficitului de atentie.

TERAPIE

1.Consilierea

Consilierea copilului si a familiei este elementul cheie al interventiei.

Consilierul poate ofer in loc pentru copil si familia sa unde sa poata vorbii despre anxietatile, frustrarile si supararile lor. Parintii pot avea nevoie de ghidare in cum sa isi educe copii si cum sa dezvolte asteptari realiste.

Tehnicile pentru formarea comportamentului ii ajuta pe copii cu add sa tine minte ceea ce trebuie sa faca si ceea ce nu trebuie sa faca si ii motiveaza sa manifeste comportamente dezirabile.

Prima premisa este: comportamentul este controlat de propriile consecinte. Daca comportamentul nu este rasplatit, este putin probabil ca copilul sa il repete.

Metode de formare a comportamentului (dezirabil):

1. recompensare, incurajare, intarire pozitiva

sociala, metoda contactului

materiala;

2. atentie diferentiata / ignorarea;
3. pedeapsa, intarire negativa.

Recompensarea sociala ia forma unei aprobari, imbratisari.

Recompensa materiala poate lua forma unei bomboane, unui creion, etc.

Uneori recompensa poate fi anticipata, promisa copilului in cazul in care manifesta un comportament dorit.

Uneori se poate incheia un contract verbal intre parinti, profesori si copil pentru a stimula copilul.

In cazul copiilor hiperactivi incurajarea este foarte utila.

Este foarte important ca rasplata si comportamentul rasplatit sa fie foarte bine stabilite, in limitele posibilitatii copilului.

Atentia diferentiata se poate manifesta prin ignorarea comportamentului negativ ce are scopul imediat de a atrage atentia.

De exemplu: un copil care vorbeste neintrebat in calasa, fara sa ridice mana spre a se anunta, trebuie ignorat si astfel el poate realiza ca trebuie sa adopte o atitudine pozitive pentru a fi ascultat.

Pedeapsa cea mai eficienta pentru un copil hiperactiv este frustrarea acestuia de privilegii, in urma unui comportament nedorit.

pedeapsa = frustrarea de privilegii

Reguli de stimulare a comportamentului:

metoda folosita trebuie sa fie aplicata cu constanta, mereu aceeasi si prezenta in urma realizarii unor comportamente pozitive;

educarea trebuie facuta pas cu pas si stimulate acele comportamente dezirabile d.p.d.v. social;

parintii trebuie instruiti in cadrul unui grup de lucru asupra regulilor, metodelor, strategiilor, permeabilitatilor si limitelor copiilor.

Prognostic

Majoritatea adolescentilor evolueaza spre bine, sunt mai putin hiperactivi desi au probleme de organizare. Ei devin adulti functionali, dar nu ating performante academice. Manifesta o mare incidenta de comportamente antisociale si tulburari psihiatrice la adulti.

Concluzie

Pentru un copil cu ADD diagnosticat precoce si tratat comprehensiv, rezultatele favorabile sunt mai usor de obtinut.

Criterii de diagnostic pentru ADHD

Tabel 21.1

1. Prezinta copilul adesea miscari ale mainilor sau picioarelor sau se foieste pe scaun?
2. Are copilul dificultati in a ramane asezat cand i se cere sa o faca?
3. Este copilul usor distras de stimuli externi?
4. Are copilul dificultati sa astepte randul sau in timpul jocului sau in situatii de grup?
5. Are copilul obiceiul sa raspunda la intrebari care nu s-au pus pana la capat?
6. Are copilul adesea dificultati in respectarea instructiunilor altora?
7. Are copiulul dificultati in a-si mentine atentia constanta in timpul activitatilor?
8. Trece copilul adesea de la o activitate neterminata la alta?
9. Are copilul dificultati sa se joace in liniste?
10. Vorbeste copilul prea mult?
11. Copilul intrerupe sau perturba adesea pe altii?
12. Pare adesea ca nu asculta ceea ce i s-a spus?
13. Pierdea adesea copilul lucruri necesare activitatilor de la scoala sau de acasa?
14. Se angajeaza adesea copilul in activitati periculoase fara sa tina cont de consecinte?

Sursa: AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1987)

Copilul este considerat ca avand deficit de atentie atunci cand prezinta 8 - 14 simptome pe o perioada de timp de minim 6 luni.

CONNERS - SCALA DE EVALUARE PENTRU PROFESORI SI PARINTI

Tabel 21.2

Intrebari reprezentative aflate pe scala "Conners Teachers Rating Scale" si "Conners Parent Rating Scale"

Face un copil zgomote nepotrivite atunci cand n-ar trebui?

Pune un copil intrebari care trebuie puse imediat?

Tulbura copilul pe ceilalti copii?

Viseaza cu ochii deschisi la ore nepotrivite?

Se schimba dispozitia copilului repede si drastic?

Este copilul nelinistit si gata de plecare?

Este copilul impulsiv si excitabil?

Prezinta copilul solicitari excesive de atentie?

Reuseste copilul sa termine lucruri incepute?

Demonstreaza copilul infantilism sau imaturitate de comportament?

Este copilul usor de intrerupt dintr-o activitate?

Este copilul necooperant cu profesorii?

Are copilul dificultati de invatare?

Sursa: Conners si Wells (1986)

Fiecare comportament este clasat mai deloc, foarte putin, mai mult sau foarte mult.

Raspunsurile sunt examinate pentru subnivelari substantiale, dupa tratamente medicamentoase sau incercari de management comportamental.