Histopatologia ganglionului limfatic

Histopatologia ganglionului limfatic

Un studiu facut pe 1.200 adenopatii metastatice cervicale la clinica Mayo a dus la urmatoarele constatari in privinta localizarii primitive:

70% - caile aerodigestive superioare sau corpul tiroid;

16% - la nivelul viscerelor toracice abdominale sau pelviene;

6% - pe tegumentele fetei, gatului, partile superioare ale toracelui;

8% - fara poarta de intrare depistata.

Studiul elaborat la Institutul Gustave-Roussy asupra bolnavilor tratati intre 1957-1968 a permis tragerea urmatoarelor concluzii:

Invadarea ganglionara este foarte frecventa, reprezentand in medie 75% din cazuri pentru toate cancerele, exceptand cancerul buzei (42%).

Indiferent de tipul histologic si de sediul tumorii primitive, invadarea ganglionara comporta intre 5-7% din cazuri o ruptura capsulara.

In functie de sediul tumorii primitive, invadarea ganglionara are urmatoarea distributie topografica:

grupul jugular intern e de departe cel mai frecvent invadat: 68% de N+ in evidarile jugulo-carotidiene;

grupul sub-mento-maxilar e invadat mult mai rar (39% in cancerul buzei, 29% in cancerul cavitatii bucale). De retinut ca un cancer al cavitatii bucale determina de doua ori mai frecvent o invadare jugulo-carotidiana (56%) decat o invadare sub-mento-maxilara (29%);

in cancerul hipofaringelui si in cel al laringelui invadarea ganglionilor sub-mento-maxilari e mai frecventa decat se spune clasic: 10% pentru cancerele hipofaringelui si 23% pentru cancerele laringelui;

invadarea lantului spinal si cervical transvers e destul de rara (15%), chiar in cancerele laringelui si hipofaringelui si mai putin in cancerele cavitatii bucale (9%);

in cancerul limbii, cel mai frecvent afectati sunt ganglionii sub-mento-maxilari (40%) si mult mai rar cei jugulo-carotidieni (15%) si postero-inferiori (spinali si cervicali transversi = 5%).

Nu exista nici o diferenta de repartitie a invadarii in functie de tipul histologic.

Un rol deosebit il are grupul ganglionar sub-digastric si in mod deosebit ganglionul lui Kttner. Statistica arata ca exista o relatie intre invadarea acestui grup si invadarea restului lantului jugulo-carotidian, a ganglionilor spinali si cervicali transversi.

Acest ganglion e primul afectat, avand valoare de indicatie. Cu alte cuvinte, daca ganglionul lui Kttner este indemn (verificat prin biopsie extemporanee) si restul ganglionilor sunt sanatosi, evidarea ganglionara n-ar mai fi necesara. Si, din contra, invadarea acestui ganglion implica si invadarea celorlalti. Discordanta dintre cele afirmate mai sus variaza intre 4 si 8%, cifra cu totul nesemnificativa.

Daca ne referim la anatomia vaselor limfatice ale regiunii cervicale, cele venind din cap si din partea superioara a gatului converg catre grupul sub-digastric.

Faptul nou pe care il aduce aceasta statistica este acela ca invadarea sau neinvadarea acestui grup ganglionar permite sa se aprecieze situatia in care se afla grupele ganglionare situate in aval fata de el, in sensul obisnuit al curentului limfatic. Concluzia care se trage de aici este aceea ca metastaza ganglionara la nivelul grupului sub-digastric posterior nu ne indreptateste sa localizam sediul tumorii primitive.

Un aspect caracteristic al cancerului este precocitatea si frecventa cu care se produc metastaze in ganglionii regionali, afirmatie valabila pentru tumorile carcinomatoase si melanice si mai putin pentru tumorile sarcomatoase.

Invazia ganglionilor se produce sub forma de embolii la nivelul sinusului subcortical si in mod exceptional, sub forma permeatiei vaselor limfatice de catre procesul neoplazic.

Dupa Macavei si Simu, in majoritatea cazurilor, recunoasterea histologica a metastazelor ganglionare se face cu usurinta. Atunci cand exista dubii se recurge la impregnatia Gomori, care permite punerea in evidenta a unei condensari reticulare la periferia placardului, fibrele lipsind la suprafata lui, in caz de invazie neoplazica.

Stabilirea originii metastazei, atunci cand nu se cunoaste sediul tumorii primitive, este dificila. Totusi, grupa ganglionara interesata atrage atentia asupra originii tumorii primitive.

Dar hipertrofia ganglionilor cervicali, ca prima manifestare clinica a unui cancer primitiv asimptomatic, poate fi determinata, asa cum am vazut intr-un capitol anterior, de localizari foarte variate ale tumorii primitive, cea mai frecventa fiind totusi prinderea cailor aero-digestive superioare. Se cunoaste de mult timp posibilitatea ca un cancer gastric sau al altor organe abdominale sa debuteze clinic printr-o adenopatie cervicala (semnul lui Virchow-Troisier).

Si un cancer ocult tiroidian poate fi relevat de o adenopatie cervicala (mult timp confundata cu insule aberante de tesut tiroidian). S-au semnalat cazuri in care ganglionii cervicali erau prinsi in cadrul unui mic melanom malign cutan, punctul de plecare fiind un mic nev al membrelor sau al penisului, aparent inocent.

Trebuie, de asemenea, excluse, printr-un examen atent al regiunii, unicele tumori maligne cutane, plecate din anexele pielii. In sfarsit, trebuie sa diferentiem cu atentie metastazele de o eventuala tumora ganglionara primitiva.

Intrucat in cele mai multe localizari ale cancerului, lipsa sau prezenta metastazelor in ganglionii sateliti reprezinta cel mai important semn pentru aprecierea prognosticului, se va practica examenul histologic al ganglionilor cu cea mai mare atentie, iar atunci cand sunt prelevati, vor fi examinati in totalitatea lor.

Din punct de vedere citologic, celula straina de ganglion nu e greu de recunoscut, si, in consecinta, rareori se confunda cu celulele proprii ganglionului, chiar transformate malign.

In prima etapa e foarte important sa precizam daca formatiunea in care se afla celula tumorala este, intr-adevar, un ganglion sau o alta formatiune (tiroida, glanda salivara, chist branhial).

Pentru regiunea cervicala pot fi intampinate unele dificultati, daca luam in considerare faptul ca la acest nivel pot exista metastaze ganglionare cu punct de plecare in toate partile organismului.

O alta notiune este aceea ca gradul de poluare al ganglionului nu depinde nici de organul de origine al tumorii, nici de distanta la care se afla tumora de ganglion, nici de numarul ganglionilor prinsi.

Extensia invaziei metastatice a ganglionilor depinde, in primul rand, de capacitatea de proliferare si diseminare metastatica, destul de caracteristica unui anumit tip de cancer, precum si de rezistenta organismului.

Ambele fenomene pot fi, intrucatva, determinate de examenul microscopic (gradingul tumorii in functie de diferentiere, modificarile ganglionare sugerand o reactie imuna activa). Un alt factor care poate influenta procesul de diseminare este reprezentat de anumite particularitati ale dispozitiei anatomice a sistemului limfatic. Dar identificarea prin examenul citologic a organului din care au plecat celulele care au invadat ganglionul este, in mod practic, imposibila. O tumora de aceeasi natura, localizata in acelasi organ, poate da aspecte citologice dintre cele mai variate in ceea ce priveste dimensiunea celulelor, structura lor, numarul, conformatia etc., dupa cum tumori de origine si localizare diferite pot fi reprezentate la nivelul ganglionului prin celule care se aseamana mult intre ele.

Din punct de vedere histopatologic, in ganglionii cu metastaze tumorale se pun in evidenta cateva aspecte, fara a fi absolut constante:

varietatea mare a celulelor tumorale, chiar la acelasi caz;

reactia macrofagica si necroza (mai ales in cancerul limbii si al buzelor);

fondul patat al frotiului, constituit dintr-o substanta amorfa, numita de Snderstrm "tiger substance";

hiperplazia fibrelor conjunctive;

desi metastazele din sfera cailor aero-digestive superioare nu dau indicatii asupra sediului tumorii primitive, totusi, limfoepiteliomul rinofaringelui are o oarecare individualitate histologica (cuiburi de celule mai mari, cu nucleu fin structurat, cu nucleol albastru).

Exista cateva particularitati in aspectul de ansamblu si morfologia celulelor tumorale care caracterizeaza metastazele ganglionare:

celulele maligne sunt grupate in placarde intercalate printre celulele proprii ale ganglionului;

celulele maligne au o structura deosebita: gigantismul celular asociat adesea cu monstruozitati structurale, inegalitati de marime a celulelor de aceeasi varsta, intinderea mare a nucleului comparativ cu citoplasma, condensarea in grunji a cromatinei, diferite anomalii nucleolare.

Leziunile ganglionare in functie de stadiul lor evolutiv

In stadiul initial, ganglionii se prezinta ca o masa semimoale de marimea unui bob de mazare sau a unei alune mici. Ei se gasesc intr-o atmosfera de tesut celulo-grasos, putin mai voluminoasa decat normal, cu care nu au nici-o aderenta. La microscop, acesti ganglioni apar ca fiind formati dintr-un tesut limfoid banal. In unele cazuri e vorba de o simpla hiperplazie de origine inflamatorie, datorita unei infectari secundare a neoplasmului.

Alteori, insa, acesti ganglioni sunt in realitate inoculati de celule epiteliomatoase, dar acestea fiind in numar foarte mic, scapa examenului histologic care, in mod necesar, nu intereseaza decat o portiune limitata a ganglionului. Pe sectiune nu apare decat procesul de hiperplazie limfoida.

Intr-un stadiu mai avansat ganglionii sunt mai voluminosi si fermi. Unii dintre ei ating marimea unei masline sau a unei nuci mici. Nu exista periadenita, dar acesti ganglioni sunt puternic vascularizati. Unii mai pastreaza o oarecare suplete. Alteori sunt chiar din aceasta faza net indurati. Examenul histologic arata, in general, prezenta elementelor patologice in ganglioni. Aproape totdeauna exista o hiperplazie a tesutului celulo-adipos in partea regiunii carotidiene in care s-a dezvoltat adenita.

In stadiul final totalitatea ganglionilor este invadata de proliferarea neoplazica, care depaseste capsula, pentru a ajunge in tesutul conjunctiv vecin. Adenopatia este dura. Volumul ganglionilor a crescut si s-au constituit aderente, mai mult sau mai putin ferme, cu organele vecine. Dar nu exista un raport absolut intre dimensiunea ganglionului si fixitatea lui; o adenita mijlocie poate contracta numai aderente relativ laxe sau, din contra, poate fi atat de fixata, incat exereza chirurgicala sa devina foarte dificila, daca nu imposibila (Piquet). In stadiul final, ganglionii sunt complet fixati in profunzime.

Celulita neoplazica infiltreaza toate organele regiunii carotidiene: muschiul sterno-cleido-mastoidian e prins datorita extinderii neoplasmului. Este apoi invadata vena jugulara interna, care la inceput e numai comprimata, apoi infiltrata de tesut neoplazic. Se formeaza o tromboza neoplazica care opreste complet circulatia venoasa.

In cazurile avansate, nu mai poate fi identificata decat partea distala a venei, restul disparand in blocul ganglionar. Pneumogastricul rezista mai bine infiltratiei neoplazice. Carotida nu se lasa patrunsa de tumora; totusi, in cazurile avansate, peretele arterial e uneori infiltrat. Artera are un aspect rugos datorita persistentei elementelor neoplazice.