INGRIJIREA BONLAVULUI CU CANCER DE PROSTATA

INGRIJIREA BONLAVULUI CU CANCER DE PROSTATA

Scopul Proiectului

Proiect de absolvire a elevei Prodan Roxana Mihaela, cu titlul 'Ingrijirea bolnavului cu cancer de prostata' ,analizeaza un domeniu de actualitate urologiei moderne ,reprezentat de terapia paleativa complexa a acestei afectiuni , in cadru careia 'nursing'-ul adecvat joaca un rol important .

Lucrarea este structurata in doua parti distincte :partea generala ,care cuprinde date referitoare la anatomia si fiziologia prostatei , urmate de elemente estntiale de diagnostic si tratament in cancerul de prostata si partea personala , care include prezentarea planului general de ingri jire a pacientului ,aplicat apoi cazului clinic specifice internate in Cinica Urologica Iasi.

Capitolul de anatomiea prostatei cuprinde elemente clasice , cat si unele relativ noi din literatura de specialitate , dintre care se remarca anatomia zonala. Urmeaza o prezentare a notiunilor de etiopatogenie , anatomie patologica , clasificare stadiala , dupa care sunt trecute in revista manifestarile clinice , explorarile paraclinice diagnosticul diferential si tratamentul stadial al acestei afectiuni

Partea personala ce reprezinta peste jumatate din volumul lucrari , debuteaza cu prezentarea obiectivului principal , reprezentat de de elaborarea si implementarea unui plan de ingrijire a pacientului cu cancer de prostate. Planul de asistenta medicala cuprinde identificarea si evaloarea problemelor pacientului, urmate de prezentarea amanuntita a ingrijirilor pre- si postoperatorii si a evaluari rezultatelor asteptate .

Luand in considerare cele mentionate consider ca proictul delimiteaza prcis rolul important al ingrijirilor pre- si postoperatorii ale pacentului

INTRODUCERE

''Teama de boala si de moarte,promovarea stari de sanatate si prevenirea imbolnavirilor sunt dintotdeauna in atentia oamenilor.In acest contest profesia de asistenta medicala -sub diferitele ei denumiri , nascuta dintr-o initiativa particulara de inspiratie caritabila,-s-a dezvoltat prin ea insasi.'' Acesta profesie pretinde o larga implicatie sociala pentru ca ingrijirile de sanatate sunt o componenta esentiala a societatii care evoluiaza o data cu ea .

Asistenta medicala realizeaza un proces de nursing specializat si are in vedere ingrijirea problemelor pacientului .Procesul de nursing este un proces organizat si planificat,o metoda rationala de planificare si promovare a interventiilor individualizate in scopul obtinerii unei mai bune stari de sanatate pentru individ,familie ,comunitate.Deoarece in centrul atentiei se gaseste pacientul,procesul de nursing reprezinta o metoda stiintifica de rezolvare a problemelor actuale si potentiale ale acestuia in functie de nevoile sale bio-fiziologice ,psihologice,socio-culturale si spirituale.

Planul de nursing implica etapele procesului de nursing cu ajutorul caruia se transmit fiecarei asistente date referitoare la pacient si la interventile efectuate .Acest plan constituie un mijloc de comunicare a informatiilor pentru toate persoanele implicate in ingrijirea pacientului,o documentatie referitoare la interventiile planificate pentru pacient .

Orce plan trebuie sa cuprinda un diagnostic de nursing ,obiective, interventii si evaluare .

Actiunile de nursing sunt strans legate de cunostiintele si priceperile asistentei .Pentru siguranta pacientului, ele trebuie sa aiba un scop si baze stiintifice si vor fi adaptate in mod individual,pacientul fiind privit in totalitate:varsta,credinta,stare de sanatate si mediul inconjurator,sant factori care pot afecta interventiile de nursing . Interventiile de nursing trebuie sa fie inofensive pentru pacient,asistenta va lua masuri de prevenire a accidentelor.Nu se vor efectua interventii fara cunoasterea rationamentului stiintific si in orce interventie se va urmari raspunsul pacientului .Daca raspunsul acest nu este pozitiv se va alege o alta interventie si se va respecta protocolul stabilit .

Actiunile de nursing trebuie sa respecte demnitatea pacientului,el va fi implicat in luarea decizilor referitoare la starea lui de sanatate .

Procesul de nursing bine realizat ofera satisfactii atat asistenei cat si pacientului,ceea ce incurajeaza promovarae asnatatii si educarea pacientului pentru sanatate .

CAP.1 Date privind anatomia si fiziologia cancerului de prostate

1 Notiuni de anatomie

Aparatul genital masculin e reprezentat de:testicul,cordonul spermatic,penis,vezicule seminale si prostata .

TESTICULUL este o formatiune pereche exocrina,(producator de spermatozoizi)si in acelas timp o glanda enocrina,(secreta testeron) .Este situat in mod normal in bursa scrotala,de care este atasat prin ligamentulscrotal si are forma unui ovoid turtit .

CORDONUL SPERMATIC cuprinde conducte excreatoare ale spermatozoizilor si lichidului spermatic . Ele se impart in :intra testiculare (tubi drepti si reteaua testiculara)extratesticulare (canalele eferente,canalul epididimar,canalul deferent si canalul ejaculator) .

PENISUL este organul genital extern cu dubla functie :genitala si urinara .El este constituit din doi corpi cavernosi si corpul spongios, care inconjura complet uretra.

VEZCULA SEMINALA este un organ pereche situat lateral de ampula canalui deferent .Are forma ovoidala si secreta un lichid care participa la formarea lichidului spermatic

PROSTA este un organ glandular si fibromuscular .

Are forma unei 'trefle ''cu baza superior si varful inferior ,are lungimea de 3-4 cm ,latimea 4-4,4 cm ,grosimea 2,6 cm si o greutate de aproximativ 20 grame .Prostata prezinta o tunica fibromusculara periferica ,cu septuri trimise interior,ce o separa in lobuli .

Lobulii se grupeaza intr-un numar variabil si prin hiperplazie pot forma :-lobul anterior ,situant inaintea uretrei,dezvoltat foarte rar in hipertofiliie adenomatoase , contine putine elemente glandulare

-lobul median,se dezvolta in partea superioara ,sprea colul vezical, ceea ce determina o intindere mai mare de tesut glandular si actioneaza ca o veritabila clapeta la nivelu acestuia

-lobul posterior, situat in spatele lobului median :formeaza tot peretele posterior care se palpeaza la tuseul rectal

-doi lobi lateral, ce grupund glandele periuretrale si formeaza o mare cantitae de tesut in hiperplaziile de prostata care vor determina compresiunea uretrei prin aparitia :hiperplaziei benigne va produce o condesare periferica'capsula chirurgicala'ce reprezinta un veritabil plan de clivaj ininterventiile operatorii pentru adenomul de prostata .

Raporturi anatomice

Prostata este inconjurata de fascia endopelvine care ,prin condesare formeaza capsula prostatica .Anterior se remarca ligamentele puboprostatice iar posterior ,fascia recto-vezicala Denonviliers reprezentata de doua foite :una anterioara,care tapeteaza intim prostata si veziculele seminale si una posterioara,rezultata din condesarae fasciei pelvine care o separa de rect .

Intre cele doua foite avem apatiul retroprostatic Proust ,unde se patrunde in prostactetomia radicala . Vasele sangvine ,linfaticele si nervii trec in grosimea tesutilui gonjuctiv al fasciei pelvine ,intre capsula prostatei si muschii ridicatori anali .

Raporturi extrinseci ale prostatei

1. Baza prostatei ,vine in raport cu : vezica urinara,veziculele seminale ,ampulele canalelor deferente si canalele ejaculatoare . 2. Varful prostatei ,vine in raport cu : diafragma urogenitala ,muschiul ridicator anal si uretra membra

3.Fata anterioara ,prezinta raporturi cu simfiza pubiana ,separat prin spatiul retropubian Retzius si in care se afla plexul venos Santorini. 4.Fata posterioara ,prezinta santul median care separa cei doi lobi ,si vine in raport cu rectul pe care este separat prin fascia lui Denonvilliers .

5.Fetele infero-laterale ,vin in raport cu muschii ridicatori anali ,condensarea de fibre conjuctive elastice ,vase si nervicu directie longitudinala numita aponevroza sacro-rectro-genito-pubiana (Ombredanne ).

Prostata este strabatuta de uretra prostatica avand pe peretele posterior vero-montanum si deschiderea canalelor ejacularoare .

Vascularizatia :

Artera prostatica principala provine din artera vezicala inferioara ,ram din artera iliaca interna .Acesta patrunde lateral ,la nivelul bazei prostatei si prezinta un ram ascendent care merge spre colul vezical si portiunea periuretrala ,un ram descendent capsular ce se distribuie la periferia glandei . Arterele prostatice accesorii sunt ,mai mici ,ramuri aditionale din artera hemoroidala mijlocie si artera rusinoasa interna ,distribuindu-se portiuni inferioare a glandei .

Venele formeaza un plex anterior si lateral ce comunica anterior cu plexul Santorini ,cu vena dorsala a penisului si plexul rusinos .

In cancerul de prostata se stabilesc comunicari cu vena hemoroidala si reprezinta calea unor metastaze in ficat iar comunicarae cu venele paravertrebrale (plex Baston )explica frecventa metastazelor osoase sacrate si vertebrale in aceeasi afectiune a prostatei .

Linfaticele porovin de la nivelul fiecarei unitati acenoase si dreneaza intr-un plex periprostatic .Limfaticele din portiunea posterioara si laterala dreneaza ganglionii iliaci externi,iliaci interni,obturatori ,presacrati precum si cei de la bifurcatia arterei iliace comune .De la aceste grupe ganglionare drenajul limfatic se face spre ganglionii lomboartici . Inervatia este data de fibre secretorii si motorii ce provin din plexul hipogastric si fibre somatice din S1 -S3 ale plexului sacrat

 

2.Etiopatogenia cancerului de prosata

Cancerul de prostata este cel mai frecvent cancer al barbatului ,depasind incidenta neoplasmelor pulmonare ,colonice si rectale .Exista un numar apreciabil de neoplasme fara expresie clinica :acesti pacienti vor deceda cu cancer de prostata ,dar nu din cauza cancerului de prostata . Cancerul de prostata este o boala a varstnicului ,incidenta fiind foarte scazuta la barbatul sub 50 ani .

Descoperirea precoce a cancerului de prostata implica un rol important din partea medicului de familie care isi poate aduce contributia prin examinarea periodica a pacintilor peste 50 ani .Acestea cuprind:

-examenul digital rectal sistematic   -determinarea periodica a PSA Exista o paleta larga de optiuni terapeutice pornind de la simpla supraveghere pana la ablatia chirurgicala radicala a prostatei .

Optiunile terapeutice depind de varsta si conditia fizica a pacientului,de stadiul si gradul cancerului si de conditile existente in societatea in care traieste bolnavul .

3.Etiologia cancerului prostatic

In urma studiilor epidemiologice s-au sugerat urmatorii posibili factori cauzali in cancerul de prostata,urmatoarele:

a. predispozitia genetica -cancerele de prostata sunt mai frecvente la barbatii care au in ascendenta ereditara cazuri similare .Exista si diferente rasiale .Negrii au o incidenta de cancer prostatic cu 50% mai mare decat albi

b. influente hormonale -influenta hormonilor androgenii asupra cancerului de prostat este sugerata de cateva observatii

-cancerul de prostata nu apare niciodata la eunuci

-castrarea produce o regresie dramatica a masei tumorale prostatice

Cancerul de prostata creste rapid sub influienta androgenilor .In 1941 ,Huggins a demonstrat experimental ca testosteronul stimuleaza dezvoltarea cancerului iar castratia sau estrogenii o inhiba .

c.          dieta si factori de mediu

Importanta dietei si factorilor de mediu este sugerata de incidenta diferita a cancerului de prostata la grupuri rasiale similare care locuiesc in arii geografice diferite .

4. Diagnosticul cancerului de prostata 

a.           Diagnosticul pozitiv 

Acesta este sugerat de EDR si / sau PSA ,posibil de TRUS iar confirmarae se face prin exemenul histopatologic.

Se recolteaza fragmente tisulare fie prin rezectie endoscopica fie prin punctie biopsie.Punctia biopsiei prostatice se practica ghidata digital sau ecografic dupa o prelabila pregatire mecanica a rectului si sub antibioprofilaxie. Se vor recolta cel putin cate trei fragmente pentru fiecare lob prostatic.Un rezultat histopatologic negativ nu exclude cancerul su daca exista suspiciune clinica bine motivata punctia va fi repetata .

Cand se impune deblocarae colului vezical se va face rezectia endoscopica si fragmentele rezecate vor fi examinate microscopic

Rezectia endoscopica este cea mai in masura sa certifice prin examenul histologic al fragmentelor rezecate, extensia cancerului de prostata la vezica urinara (col,trigon )

Etapele initiale ale diagnosticului de cancer de prostata pot fi figuarte astfel :

b.Diagnosticul diferential

Se face cu urmatoarele afectiuni:

-HIPERPLAZIA BENIGNA a prostatei este de obicei asociata cu o perioada lunga de simptomatologie obsrtuctiva,cu exacerbari si ameliorari periodice ,iar la EDR prostata este mai lamre in volum decat in cancere .Exista si cancere care determina doar hipertrofia glandei .

-TUBERCULOZA PROSTATEI poate face parte di tabloul complex al tuberculozei urogenitale (piurie acida si amicrobiana,epididimita)si se inregistreza antecedente patologice sugestive (TBC pulmonara ) .

-PROSTATITA CRONICA, tabloul clinic este de lunga durata iar in urina si secretiile prostatice se identifica numeroasele leucocite iat culturile microbiene pot fi pozitive .

-LITIAZA PROSTATICA :

~~Prostata marita de volum sau relativa normala,de consistenta dura la nivelul calculilor care determina crepitati (semnul 'Sacului de nuci ')

~~Ecografia si radiografia simpla (opacitati de dimensiuni reduse,proiectate retrosimfizar)sugereaza diagnosticul .

-Pentru cu pacientii cu durerii osoase, fracturi patologice si simdroame compresive medulare (lombosciatica ,paraplegie),determinarea PSA ,efectuarea EDR si a punctie biopsiei vor contribui la identficarea leziunii primitive .

-Boala PAGET (osteodistrofia cronica deformata progresiva )apare mai frecvent la barbatii intre 50 -60 ani :datorita sclerozei ,oaseel (bazin ,vertebre )apar vatuite ,iar fosfatazele acide si alcaline sunt crescute in ser.Acesti pacienti vor avea EDR si PSA normale iar pe radiografie se observa o ingrosare sub periostica a corticalei osose. Valoare diagnostica pentru cancerul prostatic are numai rezultatul pozitiv,dar nici rezultatul negativ nu-l exclude . Stadierea,cancerului de prostata prezinta etapa finala a diagnosticului si presupune evaluarea extensiei locale T,a ganglionilor limfatici si a metastazelor M .

Extensia extracapsulara a cancerului de prostata

-evidentiata de EDR (aprecire subiectiva)cele mai sugestive informatii sunt furnizate de TRUS si IRM precum si evaluarea combinata a stadiului T clicic,scorului GLEASON si PSA -ului seric(tabelele Partin ).

-evaluarea adenopatiei regionale N are importanta numai in cazul unui tratament curativ .Cea mai buna metoda este limfadenectomia laparoscopica sau chirurgicala .Prostato -vezilectomia radicala va fi realizata in urma rezultatului dat de examenul histopatologic care va infirma adenopatia neoplazica .

-evaluarea metastazelor osoase M se face cu ajutorul scintigrafiei osoase indicata pentru pacientii cu PSA >_10ng/ml +_ scor GLEASON >_8 .

Radiografiile osoase identifica metastazele osoase cu intarziere fata de scintigrafie .

5.Tratamentul cancerului de prostata

Decizia terapeutica are in vedere : 

-stadiul clinic al bolii

-gradul histologic al tumorii (scor GLEASON )

-nivelul seric al PSA

-speranta de viata

-informarae corecta a pacientului asupra diagnosticului si optiunilor terapeutice :curative /paleative,riscuri,complicatii posibile

-consimtamantul pacientului asupra decizilor terapeutice

Posibilitati terapeutice : 

a.hormonoterapia (baza tratamentului cancerulului de prostata ) b.tratament chirurgical (vindecare definitive )

c.tratament simtomatic

d.tratamentul cancerului de prostata cu viza paleativa este multiplu si asociat :hormonal,radioterapic,chimioterpic,etc.

e.confortul mictional al pacientului cu cancer de prostata va fi asigurat la orice caz de orice varsta si orice stadiu a neoplasmului

TRATAMENTUL CANCERULUI DE PROSTATA LOCALIZAT

Cancerul de prostata localizat prezinta leziuni neoplazice dezvoltate in glanda :

-fara depasirea capsulei

-fara adenopatie regionala tumoprala(No)

-fara metastaze la distanta (Mo)

Tratamentul de electie :

-chirurgical -prostatectomia radicala

-radioterapia

Prostatectomia radicala consta in extirparea prostatei si a veziculelor seminale,prin abord retropubian sau perineal urmata de anastomoza vezicii urinarei la uretra membranoasa.Este recomandat pentru pacientii cu speranta de viata mai mare de 10 ani .

Prin abord retropubian se asigura accesul la ganglionii pelvinii iar limfadenectomia si examenul histologoic vor decide daca prostatectomia va fi continuata (No)sau (N+).

Abordul perneal nu permite controlul ganglionilor ,dar este mai putin hemoragic si asigura condii mai bune de anastomoza vezico-uretrala ,fiind recomandata pentru obezi si pentru cei cu probabilitatea redusa de adenopatie neoplazica .

Complicatii intraoperatorii:hemoragii(cel mai frecvent ),leziuni ale nervilor obturatori,ureterelor si rectului.

Complicatii postoperatorii imediate :tromboze venoase profunde ,embolie pulmonara ,limfocel pelvin simptomatic si infectie urinara

Complicatii postoperatorii tardive :incontinenta urinara (prin lezarea sfintecterului striat ),impotenta sexuala (frecvent la varstnici )50% din cazuri.

Disfunctia erectila poate fi evitata prin utilizarae unor tehnici de prezervare a nervilor cavernosi ,fara a incalca principiile oncologice de tratament.

Radioterapia reprezinta alternativa la tratamentul chirurgical pentru pacientii cu speranta de viata mai mica de 10 ani , care accepta complicatiile posibile ale tratamentului si au contraindicatii pentru tratamentul chirurgical .

Exista doua posibilitati de iradire :radioterapia externa si interstitiala .

Complicatii ale aradioterapiei : rectita hemoragica (rect inflamat ) , stenoza rectului ,vezica radicala (polakiurie )si impotenta

Determinarea periodica a PSA este un test important de evaluare a raspunsului la radioterapie .Cresterea PSA este un semn foarte evident de persistenta sau recurenta a bolii.

Expectativa si supravegherea (PSA ,EDR) este indicata pentru pacientii asimptomatici ,cu tumori bine sau moderat diferentiale ,cu o speranta de viata mai mica de 10 ani,pentru cancerele T1 precum si pentru pacientii care nu accepta complicatiile prostatectomiei si radioterapiei .

Pentru cancerele T1b-T2b exista si alte optiuni terapeutice care asigura un control local mai bun, fara beneficii sigure in ceea ce priveste supra vietuirea de durata :

-tratamentul hormonal pentru pacientii simptomatici nepotriviti pentru tratamentul chirurgical

-tratamentul combinat :tratamentul hormonal neoadjuvant asociat cu prostatectomia radicala sau cu radioterapia .O varianta este reprezentata de tratamentul hormonal (3 ani) +radioterapie ,mai buna decat radioterapia singura ,pentru pacientii cu cancer prostatic slab diferentiat .

TRATAMENTUL PENTRU CANCERUL DE PROSTATA IN FAZA AVANSATA ESTE REPREZENTAT DE RADIOTERAPIE .

Dupa prostatectomie se inregistreaza o incidenta mai mare a diseminarilor sistemice si este recomandat si tratament hormonal

sau combonatia

-radioterapie + orhiectomie

-orhiectomi + prostatectomie totala cu limfadenectomie pelvina

Pentru pacientii cu retentie de urina este necesara rezectia endoscopica asociata,de deblocare

TRATAMENTUL PACIENTILOR CU CANCER DE PROSTATA IN FAZA DISEMINATA(N+M+)

-tratamentul standard al cancerului de prostata este hormonal

-adenocarcinomul prostatic cuprinde celule hormono-sensibile si hormono-rezistente

hormonosensibile au un spectru suficient de larg ,asigurand astfel raspunsul initial favorabil la privirea andogenica.

Androgenii au doua surse: 

-testicule 95%

-suprarenele 5%

Activ la nivelul prostatei este dihidrotestosteronul (DHT),rezultat din conversia testosteronului.DHT stimuleaza proliferarea celulelor prostatice ,inclusiv a celor neoplazice .

In cazul unui tratament continuu poate avea loc dezvoltarea unei forme de rezistenta si speranta de viata a pacientilor este mult mai redusa .

O alta alternativa a tratamentului hormonal este prevazuta de :

1. Orhidectomia,suprima sursa majora de testosteron .Interventia chirurgicala se realizeaza sub rahianestezie .(efecte secundare :trauma psihica si valurile de caldura)

2. Analogii LHRH similari , stimuleaza secretia hipovizara de LH si FSH . Dupa cresterea testosteronuluim seric de origine testiculara (3-4 saptamani) ,se realizeaza scaderea acestuia la valori similare castrarii chirurgicale .(efecte secundare:greturi,ginecomastie dureroasa si diminuarea a libidoului ).LHRH-se administreaza subcutanat la nivelul peretelui abdominal anterior la un interval de 28 zile sau 3 luni .

3. Antiandrogenii,inhiba sinteza androgenilor sai implica actiunea acestora la nivelul prostatei .

Ketoconazol-inhiba sinteza androgenilor in testicul si suprarenala (recomandat pacientilor cu dureri osoase) Flutamide - creste si calitatea vietii datorita unei tolerante mai bune .Se administreaza 250mg de 3 ori pe zi in monoterapie.

4. Estrogeni,folositi sub forma de dietilsilbestrol(DES),doza =3mg /zi

Efecte secundare ale DES :edeme periferice,accidente tromboembolice si ginecomastie dureroasa .

5.Blocarea androgenicamaxima,combina un antiandrogen cu un analog LHRH sau cu orhidectomia .

6.Chimioterapia citotoxica -este rareori utilizata,avand eficacitate redusa .In cazul pacientilor cu retentie urinara,va fi necesara rezectia endoscopica de deblocare pentru a evita sonda uretrala a 'demeure si infectia urinara asociata.Rezectia endoscopica se combina cu orhidectomia asociata de obicei cu un antiandrogen (Flucinom) .

Este foarte utila monitorizarea acestor pacienti la 3-6 luni:PSA,EDR,evaluarea simptomelor si a raspunsului la tratament precum si alegerea unei forme de tratament paleativ in situatiile de progresie a bolii .Pacientii cu metastaze hormonorezistente vor fi tratati simptomatic cu antialgice chiar majore (fortral ,mialgin,morfina).

Scopul tratamentului de ingrijire a pacientilor cu cancer de prostata :

-imbunatatirea sau prelungirea calitatii

- asigurarea indepedentei maxim posibila a pacientului

-inlaturarea durerii

-sprijinul in situatiile fara solutie

CAP 2. Date privind supravegherea bolnavului cu cancer de prostata de la internare la externare

1.Generalitati asupra studiului

1.1.Motivarea lucrarii: prin lucrarea de fata voi prezenta aspectele esentiale precum si principiile actuale pentru'Ingrijirea pacientului cu cancer de prostata'

Aceste probleme implica realizarea unui confort fizic si psihic optim,astfel incat sa asigure starea de bine a pacientului .

Asistenta medicala are un rol esential prin initierea si mentinerea unui proces de nursing adecvat si sustinut care sa ajute la conduita terapeutica efectuata de medic .

1.2.Plan de ingrijire a pacientului cu prostatectomie radicala ,rezectie tranuretrala de deblocare si orhiectomie bilaterala in cancerul de prostata .

1.Evaluarea:

Asistenta trebuie sa se asigure ca pacientul intelege starea in care se afla,ploblemele urianare pe care le are si cum le ii afecteaza acesta abilitatea sa de a se ingriji, care este stilul sau de viata si cum isi rezolva acesta problemele ,inclusiv relatiile sale cu asistenta medicala si familia .

Vor fi evaluate bolile asociate,disconforturile sau alte situatii care limiteaza activitatea pacientului .

Evaluarea initiala cuprinde:tensiunea arteriala fregventacardiaca, fregventa respiratorie,temperatura,analize de urina ,apetit,mobilitate,starea tegumentelor .

2.Identificarea problemelor pacientului

Acestea au la baza istoricul si datele evaluarii uzuale.Problemele majore ale pacientului sunt :

a.Preoperator:anxietatea in relatie cu dificultatea de aurina si lipsa ce cunostinte in relatie cu problemele sale si planul de tratament

b.Postoperator:dezechilibre ale fluidelor si electrolitilor datorita modoficarii functiei renale,pierderilor de lichid si posibilelor sangerari intra si postoperatorii,dureri datorate inciziei sau manevrelor endoscopice,cateterului uretral si spasmelor vezicii urinare precum si riscul potential de infectie in relatie cu contaminarea bacteriana a trecutului urinar sau a plagii operatoriisi foarte posibil lipsa cunostintelor privind ingrijirile postoperatorii si dupa externare .

3. Elaborarea planului de ingrijire si implimentarea lui

In perioada preoperatorie rezultatele majore ale implementarii planului de ingrijire vor include

reducerea anxietatii si informarea asupra afectiunii pe care o are .In perioada postoperator este foarte importanta corectarea tulburarilor volumului fluidelor,remiterea durerii si a disconfortului ,preventia infectiei si reluarea activitatii obisnuite .

A . Ingrijiri preoperatorii :

a. Reducerea anxietatii-Asistenta va familariza pacientul cu atmosfera de spital,ii va aduce la cunostiinta regulamentul,initiind astfel primele masuri ed reducere a anxietatii .

Comunicarea cu pacientul are la baza intelegerea de catre pacient a problemei pe care o are si a informatiilor pe care acesta le-a obtinut de la urolog .

Pacientul se poate jena sa discute probleme legate de zona sa genitala .Asistenta ii va asigura intimitatea ,ii va conferi incredere atunci cand pacientul simte nevoia ingrijorarea in ceea ce priveste activitatea sa sexuala dupa operatie .Uneori pacientul poate avea un sentiment de vinovatie creind faalse relatii intre activitatea sexuala precoce si problemele urologice pe care le are in momemtul de fata .P acientul va fi incurajat sa-si exprime grijile si neintelegerile

b. Educarea pacientului

Pacientul va fi ajutat sa inteleaga (asigurandu-i-se intimitatea)cateva notiuni simple de anatomie ale partilor afectate si cum functioneaza acestea in sistemul urinar si reproducator .

Asistenta va educa pacientului in ceea e priveste pregatirea pentru anumite investigati si in ce constau ele ,va descrie in mare operatia ,tipulde anextezie si procedurile de recuperare postoperatorie .Informatile vor fi simple, limitate la gradul de intelegere a pacientului si exprimate astfel incat sa-i reduca ingrijorarea .Toate procedurile preoperatorii vor fi explicate ,se va raspunde pe cat posibil la toate intrebarile si va fi acordat sprijin psihologic.

c.Asigurarea confortului

-Daca pacientul prezinta semne si simptome de disconfort, el va fi asezat in pat,se vor lua masuri de reducere a anxietatii si se vor administra sedativele prescrise .

Monitorizarea consta in urmarirea felului in care pacientul urineaza ,observarea distensiei vezicii urinare si asistarea cateterizarii uretrale in caz de retentie .Se va un cateter a'demeure daka pacientul continua sa fie in retentie sau daka prezinta semne de retentie azotata .

Daca pacientul este in varsta ,hipertensiv ,prezinta o diminuare a functiei renale sau o retentie urinara cronica incompleta de mai multe saptamani este utila reechilibrarea pacientului inainte de operatie.

Tensiune arteriala poate varia iar functia renala se poate altera in primele zile de la instituirea drenajului vezical .

Daca pcientul nu tolereaza cateterul uretral sau daca uretra nu poate fi cateterizata ,atunci pacientul va fi pregatit pentru instituirea unei cistostomii suprapubiene .

4.Pregatirea preoperatorie propriu-zisa

-inainte de orice interventie operatorie ,pacientul trebuie sa semneze consimtamantul informat,act medico-legal ce permite medicului sa efectueze interventia .Acest act va fi semnat de catre pacient sau familia acestuia .

-in preziua operatiei (seara )se va face o clisma iar in dimineata operatie o alta clisma .

-inaintea operatiei pacientul va face o baie generala ,acordand o deosebita atentie asupra pliurilor de flexie,ombilicului,Zonele vizate pentru interventie vor fi depilate cu doua ore inainte de operatie .

-cand pacientul este programat pentru postatectomie se va acorda o atentie sporita prevenirii tromboemboliilor

B .Ingrijiri postoperatorii

Dupa rezectia transuretralade deblocare este foarte important urmarirea pacientului pentru depistarea precoce a complicatiilor ce pot apare :hemoragie,infectie,tromboze,obstructia cateterului .

1.Hemoragia -este datorata vascularizatiei importante a prostatei.Este periculoasa din doua motive:se poate insta soc hipovolemic sau se pot forma cheaguri ce obstrueaza flixul urinar.Drenajul incepe cu o hematurie franca care devine dupa 24 de ore de culoare roz .

2. Prevenirea infectiei -se realizeaza prin manipularea corecta a cateterului si tubulaturii pungii colectoare,respectand conditiile de asepsie,evitarea monitorizarea temperaturi intrarectal,toaleta meatului uretral de doua ori pe zi sau de cate ori este necesar ,evitarea contactului pungii colectoare cu obiecte contaminate .

3.Prevenirea trombozelor venoase si a tromboembolosmului pulmonar -se realizeaza pri administrarea profilactica de heparine fractionate si mobolizare precoce .

4.Obstructia cateterului -poate duce la distensia capsulei prostatice si hemoragie .Daca pacientul prezinta durere,se va verificatubul de irigatie si se v corecta obstructia inaintea administrarii analgezicelor .Trebuie sa ne asiguram ca in punga colectoare exista cel putin acceasi cantitate de lichid cu cea de irigatie folosita .Tubul pungii urinare va fi legat cu o panglica de piciorul pacientului sau la pat,evitand tractiunea sondei .

5. Educarea pacientului : 

Atunci cand pacientul este apt pentru mobilizare,va fi incurajat sa merga si sa evite mobilizarae la pat pe perioade lungi pentru a preveni alte complicatii (escare) .Dupa suprimarea sondei, la cateva zile postoperator,pacientul poate prezenta incontinenta urinara,ceea ce va duce la descurajarea si depresie,intrucat pacientul nu poate mentine controlul asupra vezicii.In acest sens va fi educat sa faca exercitii de gimnastica pentru recapatarea tonusului vezical.Aceste exercitii vor fi efectuate pana la recapatarea controlului vezical .Va fi evitat consumul de alcool,condimente,consumul ezcesiv de cafea.

Pacientul va fi sfatuit sa consume cat mai multe lichide si sa se adreseze medicului in caz de hamaturie,disurie sau modificari ale jetului urinar

Evaluarea rezultatelor asteptate

Preoperator :

1.Pacientul nu mai este anxios :

-isi exprima ingrijorarea si accepta solutiile oferite

-solicita ajutorul in rezolvarea problemei urologice si pentru tratamentul ulterior al cancerului de prostate

2.Relatarea neintelegerilor in privinta conduitei chirurgicale si ingrijirilor postoperatorii .

-discuta despre operatie si ingrijirile postoperatorii

-practica exercitii de tonifiere a musculaturii perineale si alte tehnici utile pentru facilitatea controlului functiei vezicale

Postoperator :

1.Mentinerea unui nivel acceptabil al eliminarilor urinare :

-mentinerea unui drenaj optim pe cateterul urinar

-verbalizarea ingrijorarii ca incontinenta urinara nu ar putea disparea

2.Pacientul nu are dureri :

-relateaza lipsa disconfortului

-relateaza semne ca :disurie,jet urinar slab etc.

3. Pacientul nu prezinta hemoragie sau infectie

-mentinerea semnelor vitale in limitele normale

-nu prezinta semne de inflamatie

-pacientul stie ce semne sau simptome trebuie sa raporteze in caz de infectie

4.Pacientul este apt se se autoingrijeasca

-reia treptat activitatea si se mobilizeaza zilnic

-si masoara diureza si isi adapteaza consumul de lichide

-practica exercitii pentru musculatura perineala si de intrerupere a jetului urinar

-evita eforturile fizice mari

CAZ 1.F.O.7688

I.CULEGEREA DATELOR

Pacient:I.C.

Varsta:66 ani

Sex:Masculin

Domiciliul:Urban

Perioada internarii 04-03-2008 / 13-03-2008

II.EVALUAREA PACIENTULUI

Motivele internarii:Retentie acuta completa de urina

Antecedente personale patologice: -stenoza aortica valvulara operata

-insuficienta cardiaca clasa III NYHA

-extrasistole

-neoplasmprostatic operat

Conditiide viata si munca :Pensionar,locuinta salubra

Comportamente:Fost fumator cronic 40 ani ,20 tigari pe zi

Medicatie administrata inaintea internari:

-cordarone 1tb/zi

-tritace 1tb/zi

-furosemid 1tb la 2 zile

-digixin 1tb la 2 zile

-spironolactona 25mg,1tb/zi

-vasilip 1/2 tb /zi

Istoricul bolii

Pacient in evidenta clinicii din 1988 cu neoplasm prostatic pentru care sa practicat electrorezectia trans uretralade deblocare si orhiectomie bilaterala,declara prezenta unui episod de hematurie macroscopica in urma cu 3 luni insotit de dezvoltarea si accentuarea simptomatologiei urinare joase,mixte.Este investigat in ambulatoriu clinicii prin examen cistoscopic care a evidentiat prezenta unor formatiuni tumorale in trigon si in jurul colului vezical (posibila invaziei prostatica) .In urma cu 24 de ore pacientul prezinta retentie acuta completa de urina ,motiv pentru care se insera sonda uretrala a 'demeure .

Se interneaza pentru conduita diagnostica si terapeutica .

Examen clinic general - obiectiv

Starea generala - relativ buna

Stare de nutritie - buna

Stare de constienta - pastrata

Facies - normal conformata

Tegumente - normal colorate

Mucoase - normal colorate 

Fanere - normal implantate

Tesut conjuctiv-adipos - bine reprezentat

Sistem ganglionar - nepalpabil

Sistem muscular - normonton,normotrof

Sistem osteo-articular - aparent integru

Aparat respirator - normal clinic

Aparat cardio-vascular - soc apexian in spatiul V intercostal pe linia medio -claviculara ,zgomote cardiace ritmice ,artere periferice pulsatile

Aparat digestiv - abdomen marit de volum pe seama tesutului adipos,nedureros,dehiscenta de drepti abdominali la palparea superficiala si profunda ; tranzit intestinal present

Ficat,caii biliare,splina - nepalpabile

Aparat uro-genital - rinichi drept/stang nepalpabili,loja renale nedureroase,retentie completa de urina ,sonda urinara a'demeure ,debit urinar 600ml/zi,absenta dobandita a testiculelor .Examen digital rectal= sfincter anal normoton,ampula rectala goala;prostata - formatiune tumorala pelvina care anvadeaza peretele vezical posterior ,relativ mobila pe planurile vecine

Consistenta ferma ,neregulata nedureroasa .

Sistemul nervos,endocrine , organe de simt-orientat temporo- spatial

Alte examene : EKG, 4-03-2008

Examene de specialitate:

radiografie toracica 4-03-2008

examen medicina interna (cord , pulmon)TA =160/90 mmhg

insuficienta cardiaca clasa a II a NYHA

diabet zaharat tip 2 cu necesitati de insulina

Alte investigatii:

Cistoscopie-16 03 2008

Formatiune tumorala infiltrativala nivelul trigonului si de jur imprejurului colului vezical

Ecografie reno-vezico prostatica-4 05 2008

Rinichi drept/rinichi stang - fara distensie pielocaliceala

Vezica urinara -formatiune situata pe peretele posterior

Inveztigatii de laborator:

-uree 31,4 mg %

-creatinina  0,94mg%

-ionograma -RA 23

-CA² +1,29

-NA 138,1 mEq/l

-K 4,73 mEq/l

-hemoleucograma

-Ht 39,5 %

-Hb 13,4 g%

-GA 8200mm³

-glicemie -232mg%

-sumar urina: sediment urinar,hemati ,rare leucocite,rare epitelii plate, rara flora microbiana; pH=5

-uree  32mg%

-creatinina  1,04mg%

-ionograma -RA 31

-CA² +1.25

-NA 133,5 mEq/l

-K 4,73 mEq/l

-glicemie -201 mg%

-profil glicemic -ora 19.00=191mg%

-ora 24 00=175%

-ora 06 00=205 mg%

-uree 26mg%

-creatinina 1,12mg %

ora 12 30 :

-uree 30,9 mg %

-creatinina  1,00mg%

-ionograma -RA 28

-CA² +1,29

-NA 134,7 mEq/l

-K 4,55 mEq/l

-hemoleucograma

-Ht 36,5 %

-Hb 12,2 g%

-GA 7800mm³

-glicemie -215mg%

-profil glicemic-ora 20 00=235mg%

-ora 06 00=167mg%

-glicemie145mg %

-uree  50,9 mg%

-creatinina  1,49mg%

-ionograma -RA 24

-CA² +1.14

-NA 134,5 mEq/l

-K 4,02 mEq/l

-glicemie -145 mg%

-profil glicemic -ora 14.00=166mg%

-ora 18 00=133mg%

-ora 23 00=121 mg%

Diagnostic la externare :

1.Retentie acuta completa de urina

2.Infectie urinara joasa

3.Stenoza aortica valvulara operata

4.Angina pectorala la efort

5.Insuficienta cardiaca cl.II.NYHA

6.Diabet zaharat de tip 2