CARDIOMIOPATIILE DILATATIVE

CARDIOMIOPATIILE DILATATIVE

In CMP dilatative, anomalia principala este diminuarea functiei sistolice, urmata de dilatatie a cavitatilor (uni sau biventriculara) si frecvent de congestie venoasa pulmonara si in final sistemica.

Incidenta cardiomiopatiilor dilatative (CMD) variaza in diverse studii intre 1.8 si 6.95 cazuri la 100,000 locuitori pe an si este probabil mai mare datorita neraportarii formelor clinice usoare sau asimptomatice.

Prevalenta in SUA este de 36.5 la 100,000 locuitori.

Survine de 3 ori mai frecvent la barbati si la rasa neagra.

In studiul multicentric romanesc al CMD, raportul B/F a fost de 9/1.

Prevalenta insuficientei cardiace in comunitate este de cca 1-2% iar incidenta de cca 0.4%. Astfel, CMD este responsabila de 1 din 25 sau 50 de cazuri de insuficienta cardiaca.

Mai mult de 75 de boli specifice ale miocardului pot produce manifestari clinice de CMD.

CLASIFICAREA ETIOLOGICA A C.M.D. :

CMD idiopatice

CMD familiale

CMD toxice:

alcoolice

agenti chimioterapici: doxorubicina, bleomicina, ciclofosfamida.

agenti antivirali: zidovudine, didanosine, zalcitabine.

fenotiazine

CO, Pb, Hg, Li

cocaina

CMD din anomalii metabolice:

deficiente nutritionale: tiamina, seleniu, carnitina.

boli endocrine: hipotiroidie, tireotoxicoza, acromegalie, boala Cushing, feocromocitom.

diabet zaharat

diselectrolitemii: hipocalcemie, hipofosfatemie.

CMD din boli infectioase:

virale: virus Coxsackie, virus citomegalic, HIV

Rickettsiene

bacteriene

fungice

parazitare: toxoplasmoza, trichineloza, boala Chagas

CMD din boli inflamatorii: colagenoze (LES, SS, DM), miocardite prin sensibilizare

CMD peripartum

CMD din boli neuromusculare:

distofia musculara Duchenne

distrofia musculara facioscapulohumerala

distrofia Erb

distrofia miotonica

ataxia Friedreich

CMD idiopatica - este o boala miocardica primara, de cauza necunoscuta.

Probabil CMD reprezinta expresia comuna a distrugerii miocardice printr-o varietate de mecanisme citotoxice, metabolice, imunoalergice, familiale si infectioase.

Unele dintre aceste mecanisme produc afectare miocardica progresiva, in timp ce altele produc un singur episod lezional la care ventriculul poate raspunde prin remodelarea sau hipertrofia miocardului restant, situatie in care prognosticul poate fi excelent.

Desi cauza CMD idiopatice este neclara, in majoritatea cazurilor se accepta interventia a 3 mecanisme de baza posibile, raspunzatoare de leziunea miocardica:

1- Miocarditele infectioase(virale)

2- Anomaliile imunologice

3- Factorii familiali si genetici

Este posibil ca boala sa fie un sindrom plurietiologic, si nu o singura afectiune

I . Miocarditele virale (factorul viral)

Afectarea virala intervine in etiologia CMD la un numar relativ redus de cazuri

Se apreciaza ca la numai 15% din pacientii cu miocardita aceasta progreseaza la CMD probabil printr-un mecanism imunologic si doar 10% din pacientii cu CMD prezinta la biopsie elemente de miocardita.

CMD este o posibila sechela tardiva a unei miocardite acute virale subclinice

Cea mai comuna cauza a miocarditei ce evolueaza spre CMD este infectia cu enterovirusuri - aproximativ 50%. Mai sunt incriminate : citomegal virusurile - 15%, adenovirusurile - 10%, virusul Epstein- Barr - 5%, virusul gripal - 5% si HIV.

Dintre enterovirusuri, cele mai frecvent intalnite sunt Coxsackie virusurile din grupa B, cu aproximativ 70 serotipuri asociate cu miocardita virala umana.

II. Factorul imunologic

S-au identificat numeroase anomalii ale imunitatii umorale si celulare la pacientii cu CMD desi rezultatele nu sunt complet reproductibile.

Asocierea cu antigenele HLA clasa II (DR₄ si DQW₄) sugereaza ca anomaliile imunologice ar putea juca un rol in CMD.

S-au descris anticorpi antimiocardici fata de o varietate de antigene: lanturi grele de miozina, receptori beta-adrenergici, receptori muscarinici, laminina, mitocondrii, canalul calcic din membrana celulara etc.

S-au identificat anomalii ale celulelor T citotoxice, supresoare si NK. Necroza celulara produsa de catre celulele T citolitice poate explica leziunea progresiva.

III. Factorii familiali si genetici

Incidenta familiala a bolii este semnificativa, la aprox. 20-25% din cazurile de CMD, dar este cu mult inferioara aceleia intalnite in CMH.

Prevalenta reala a afectarii familiale este probabil subestimata datorita absentei markerilor afectarii precoce si a penetrantei (proportia purtatorilor simptomatici) scazute si dependente de varsta.

Boala este genetic heterogena.

Un studiu a examinat 281 rude de 350 pacienti cu CMD si a gasit cateva subtipuri distincte de CMD familiala:

1. AD - forma cea mai comuna (56%), caracterizata prin dilatatie VS usoara si o incidenta mare a autoanticorpilor cardiaci (72%)

2. AR (16%), care este caracterizata prin pacienti cu o varsta semnificativ mai tanara, care au un prognostic mai prost decat cei cu forma AD.

3. CMD familiala X- linkata (10%), cu mutatii diferite ale genei distrofinei.

4. O forma noua de CMD AD asociata cu boala musculara scheletica subclinica si caracterizata printr-un pattern restrictiv de umplere VS (7,7%).

5. CMD familiala asociata cu tulburari de conducere (2,6%) si o disfunctie ventriculara initial doar minora

6. Forme rare, neclasificabile.

Cea mai frecventa forma de CMD familiala se transmite autosomal dominant (AD) si se caracterizeaza prin dilatare ventriculara si disfunctie in a 2-a si a 3-a decada de viata cu insuficienta cardiaca progresiva si aritmii ventriculare.

O forma rara de CMD familiala transmisa AD se manifesta prin aritmii si bloc AV in decada a 2-a si a 3-a de viata si prin insuficienta cardiaca in decada a 5-a si a 6-a.

S-au descris si forme familiale de CMD transmise autosomal recesiv (AR).

CMD X-linkata transmisa dominant sau recesiv se manifesta ca insuficienta cardiaca rapid progresiva la adolescentii de sex masculin. Femeile au debut mai tardiv si progresie mai lenta. Anomalia genetica este reprezentata de o deletie in regiunea promotoare a primului exon al genei ce codifica proteina distrofina, o componenta a citoscheletului miocitelor.

Morfopatologie

La examenul macroscopic - marirea si dilatatia celor 4 cavitati cardiace. Valvele cardiace sunt normale, frecvent intalniti sunt trombii intracavitari (in special la apexul VS). Arterele coronare sunt de obicei normale.

Examenul microscopic, histologic - se evidentiaza arii extinse de fibroza interstitiala si perivasculara, interesand in special regiunea subendocardica a VS. Ocazional exista mici arii de necroza si infiltrat celular. Exista variatii marcate de marime a miocitelor.

Fiziopatologie

Datorita insuficientei contractile, o sarcina hemodinamica normala reprezinta o sarcina excesiva pentru fibra miocardica cu depresie primara a contractilitatii .

FE si volumul sistolic scad, cordul recurge la mecanismul compensator diastolic, apare dilatatia si secundar va creste forta contractiei prin mecanism Frank - Starling. Dilatatia se realizeaza prin cresterea presiunii de umplere ventriculara care se transmite retrograd.

Dilatatia excesiva devine insa dezavantajoasa. Apare un dezechilibru intre lungimea aparatelor valvulare si diametrul crescut al ventriculilor, urmat de regurgitari atrio - ventriculare care reduc debitul sistolic. Pe masura ce dilatatia progreseaza complianta ventriculara diminua. Fibroza interstitiala micsoreaza si ea complianta ventriculara. Dilatatia si staza intracavitara favorizeaza formarea de trombi murali. In afectarile VS cu timpul apare o HTP reactiva iar in evolutie insuficienta cardiaca dreapta.

Manifestari clinice

Simptomatologia se dezvolta gradat la pacientii cu CMD. Unii pacienti sunt asimptomatici desi au dilatatie VS, care poate fi evidentiata printr-o radiografie toracica de rutina.

Simptomatologia predominanta este data de IVS - fatigabilitate si slabiciune date de diminuarea debitului cardiac, intoleranta la efort. Insuficienta cardiaca dreapta este un semn tardiv si de prognostic prost.

Durerea toracica este prezenta la ~ 1/3 din pacienti. In prezenta arterelor coronare normale ea poate fi explicata prin scaderea rezervei vasodilatatorii a microvascularizatiei miocardice. In stadiile avansate apar durerea toracica prin embolie pulmonara si hepatomegalia dureroasa.

Examenul fizic releva grade variate de dilatatie cardiaca si semne de insuficienta cardiaca congestiva. TA sistolica poate fi normala sau scazuta, presiunea pulsului este scazuta (scade volumul bataie). Cand IVS este severa apare pulsul alternant. Distensia venelor jugulare apare in ICD. Ficatul poate fi marit si pulsatil. Edemele periferice si ascita sunt prezente in ICD avansata.

Socul apexian este deplasat lateral datorita dilatatiei VS. Zgomotul II este normal sau dedublat paradoxal in prezenta BCRS sau componenta pulmonara poate fi accentuata in prezenta HTAP.

Galopul presistolic este prezent aproape intotdeauna si precede IC congestiva manifesta. Galopul ventricular apare odata cu producerea decompensarii iar galopul de sumatie in prezenta tahicardiei.

Suflul sistolic se datoreaza insuficientei mitrale, mai rar celei tricuspidiene.

Explorari paraclinice

Explorari neinvazive

- Testele biochimice sunt indicate pentru a exclude o cauza posibila, reversibila de CMD : fosforul seric (hipofosfatemie), calciul seric (hipocalcemie), ureea si creatinina serica (uremie), functia tiroidiana - hipo si hipertiroidism, sideremia (hemocromatoza), testare HIV.

- Radiografia pulmonara evidentiaza cardiomegalia ( creste indicele cardiotoracic) si semne de redistributie a circulatiei pulmonare - edemul interstitial si alveolar, hidrotoraxul.

- ECG este aproape totdeauna modificata, fara specificitate. Evidentiaza frecvent tahicardia sinusala. Modificarile ST-T, invariabil prezente, sunt nespecifice. Se pot intalni semne de HVS, BRS, unde Q patologice si diverse aritmii.

- Ecocardiografia permite evaluarea afectarii functiei contractile, excluderea unor boli valvulare sau pericardice. Se apreciaza forma si functia VS (VS globulos cu functie contractila global alterata), gradul insuficientelor valvulare, prezenta trombozei intracavitare (intraatriala sau intraventriculara). Cresterea dimensiunilor cavitatilor stangi si drepte este progresiva cu cresterea clasei functionale NYHA. Producerea emboliilor se asociaza cu dimensiunea VS si FE.

- Ventriculografia radionucleara (hematii marcate cu Tc 99 m) permite aprecierea dimensiunilor VS, FE si contractilitatii la pacientii cu imagine ecografica suboptimala.

- Scintigrafia de perfuzie miocardica - in repaus si la efort - este utila pentru deosebirea de CMP ischemica.

- Monitorizarea Holter permite aprecierea prezentei si severitatii aritmiilor. La 50 % din pacienti se evidentiaza prezenta aritmiilor ventriculare severe, care se asociaza cu un risc crescut de moarte subita.

- Potentialele ventriculare tardive sunt prezente la 38 % din pacientii investigati sistematic.

Explorari invazive

- Coronarografia permite excluderea cardiopatiei ischemice. Este indicata mai ales la pacientii cu angina, cu unde Q pe ECG, sau cu anomalii segmentare de cinetica parietala.

- Cateterismul cardiac permite aprecierea HTP si a rezistentei in circulatia pulmonara.

- BEM (biopsia endomiocardica) - indicata cand exista o suspiciune clinica de afectare miocardica secundara in caz in care confirmarea diagnosticului pote contribui la modificari majore ale tratamentului.

Diagnosticul pozitiv - stabilirea existentei dilatatiei cardiace in prezenta unei functii sistolice diminuate si eliminarea altor cauze de dilatatie cardiaca.

Diagnosticul diferential - se face cu : - boli congenitale, valvulopatii castigate, cardiopatia hipertensiva cu dilatatie si CMP ischemica.

Evolutie si prognostic

Prognosticul este in general rezervat prin evolutia progresiva a insuficientei cardiace.

Complicatiile sunt relativ frecvente si putin influentate de tratament :

-Emboliile sistemice si/sau pulmonare

-Aritmiile sunt frecvente - Fi A la 20 % din bolnavi, ExV complexe, TV.

-Moartea subita

Majoritatea bolnavilor decedeaza in 4 ani de la instalarea simptomelor. Supravietuirea la 5 ani este de 25-30 %.

Indicatori de prognostic nefavorabil : FE < 30 %, gradul cardiomegaliei, hipokinezie globala, IC clasa IV, varsta tanara < 40 ani, sincope, galop persistent, BAV gr. I sau gr. II, BRS, hiponatremie, PCP > 20 mm Hg, aritmii ventriculare.

Tratament

Are drept obiective prevenirea si tratamentul IC, aritmiilor si trombemboliilor.

CMD idiopatica nu are tratament specific. Ea beneficiaza de tratamentul standard al IC.

Masurile nefarmacologice: restrangerea activitatii fizice, modificarea dietei, si

farmacologice pot controla simptomele.

Cand disfunctia VS este simptomatica si au aparut semne de IC aceasta trebuie tratata in

functie de severitatea sa.

Diureticele - administrate cu moderatie pentru controlul retentiei hidrosaline si reducerea dispneei.

Terapia vasodilatatoare - reprezinta tratamentul initial pentru orice pacient cu CMD

idiopatica simptomatic.Se folosesc IEC- enalapril sau combinatia hidralazina + nitrati.

Folosirea lor trebuie facuta precoce, in doze progresive. Cresc toleranta la efort, debitul

cardiac si FE.

Daca manifestarile de IC nu sunt controlate cu IEC si diuretice, se foloseste medicatia

inotropa - digitala, administrata mai ales la bolnavii cu F.A. Ea moduleaza activarea neurohormonala excesiva.

Deoarece activarea SNS are efecte cardiace negative, betablocantele in doza progresiva

incepand cu doze f. mici au imbunatatit simptomatologia, capacitatea de efort, functia VS. Se pot folosi metoprolol, bisoprolol, carvedilol (are si actiune vasodilatatoare).

Terapia antiaritmica poate fi utila in tratamentul aritmiilor simptomatice. Au efect inotrop

negativ si proaritmic. Nu s-a dovedit ca prelungesc viata sau ca previn moartea subita. Numai amiodarona in doze mici 200 mg/zi pe termen lung si-a dovedit eficienta in reducerea aritmiilor ventriculare. Aritmiile maligne ce nu raspund la tratamentul medicamentos pot beneficia de defibrilator implantabil.

Riscul important de embolism sistemic sau pulmonar a dus la indicatia unei anticoagulari

orale, de lunga durata. Indicatie au mai ales pacientii cu Fi A si IC mai severa asociata cu tahicardie sinusala, cu FE < 30 % si trombi intracavitari, istoric de tromboembolism, in doze care sa prelungeasca INR la 2-3.

CMD idiopatica ramane principala indicatie a transplantului cardiac. Transplantul cardiac

Reprezinta o alternativa pentru pacientii care raman in clasa functionala NYHA III si IV in ciuda terapiei medicamentoase maximale.

Remodelarea chirurgicala a VS - rezectie partiala a peretelui lateral asociata cu anuloplastie pare a avea rezultate promitatoare.

Cardiomioplastia cu muschiul latissimus dorsi pare sa aiba un beneficiu la pacientii ce nu pot fi supusi transplantului cardiac.