Infectia HIV in sarcina

Infectia HIV in sarcina  |

Cuprins

1 Introducere

2 Scop

3 Metodologie de elaborare

3.1 Etapele procesului de elaborare

3.2 Principii

3.3 Data reviziei

4 Structura

5 Conduita pregestationala

6 Asistenta prenatala

6.1 Evaluare (aprecierea riscului) si diagnostic

6.2 Conduita

6.3 Urmarire si monitorizare

6.4 Aspecte administrative

7 Terapia antiretrovirala in sarcina

7.1 Evaluare (aprecierea riscului) si diagnostic

7.2 Conduita

7.3 Urmarire si monitorizare

7.3.1 Supravegherea evolutiei gravidei seropozitive

7.4 Aspecte administrative

8 Modul de nastere, asistenta la nastere

8.1 Evaluare (aprecierea riscului) si diagnostic

8.2 Conduita

9 Conduita materna in lauzie

9.1 Evaluare (aprecierea riscului) si diagnostic

9.2 Conduita

10 Conduita neonatala

10.1 Conduita

10.2 Urmarire si monitorizare

11 Bibliografie

Anexe

13.1 Grade de recomandare si nivele ale dovezilor

13.2 Medicatia mentionata in ghid

Precizari

Ghidurile clinice pentru Obstetrica si Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii in ingrijirea pacientelor cu afectiuni ginecologice si obstetricale. Ele prezinta recomandari de buna practica medicala clinica bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate in considerare de catre medicii obstetricieni/ginecologi si de alte specialitati, precum si de celelalte cadre medicale implicate in ingrijirea pacientelor cu afectiuni ginecologice si obstetricale.

Desi ghidurile reprezinta o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intentioneaza sa inlocuiasca rationamentul practicianului in fiecare caz individual. Decizia medicala este un proces integrativ care trebuie sa ia in considerare circumstantele individuale si optiunea pacientei, precum si resursele, caracterele specifice si limitarile institutiilor de practica medicala. Se asteapta ca fiecare practician care aplica recomandarile in scopul diagnosticarii, definirii unui plan terapeutic sau de urmarire, sau al efectuarii unei proceduri clinice particulare sa utilizeze propriul rationament medical independent in contextul circumstantial clinic individual, pentru a decide orice ingrijire sau tratament al pacientei in functie de particularitatile acesteia, optiunile diagnostice si curative disponibile.

Institutiile si persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informatia continuta in ghid sa fie corecta, redata cu acuratete si sustinuta de dovezi. Data fiind posibilitatea erorii umane si/sau progresele cunostintelor medicale, ele nu pot si nu garanteaza ca informatia continuta in ghid este in totalitate corecta si completa. Recomandarile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordarile terapeutice acceptate in momentul actual. In absenta dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul expertilor din cadrul specialitatii. Totusi, ele nu reprezinta in mod necesar punctele de vedere si opiniile tuturor clinicienilor si nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice, spre diferenta de protocoale, nu sunt gandite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmaririi unui caz, sau ca o modalitate definitiva de ingrijire a pacientei. Variatii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstantelor individuale si optiunii pacientului, precum si resurselor si limitarilor specifice institutiei sau tipului de practica medicala. Acolo unde recomandarile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate in intregime in protocoale si documente medicale, iar motivele modificarilor trebuie justificate detaliat.

Institutiile si persoanele care au elaborat acest ghid isi declina responsabilitatea legala pentru orice inacuratete, informatie perceputa eronat, pentru eficacitatea clinica sau succesul oricarui regim terapeutic detaliat in acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu isi asuma responsabilitatea nici pentru informatiile referitoare la produsele farmaceutice mentionate in acest ghid. In fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie sa verifice literatura de specialitate specifica prin intermediul surselor independente si sa confirme ca informatia continuta in recomandari, in special dozele medicamentelor, este corecta.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al marcii sau al producatorului, nu constituie sau implica o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fata de altele similare care nu sunt mentionate in document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizata in scop publicitar sau in scopul promovarii unui produs.

Opiniile sustinute in aceasta publicatie sunt ale autorilor si nu reprezinta in mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populatie sau ale Agentiei Elvetiene pentru Cooperare si Dezvoltare.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire si actualizare continua. Cea mai recenta versiune a acestui ghid poate fi accesata prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

Ghidurile clinice pentru obstetrica si ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic si financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populatie si al Agentiei Elvetiene pentru Cooperare si Dezvoltare, in cadrul proiectului RoNeoNat.

Abrevieri

3TC Lamivudinum

AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia

Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare)

ARV Antiretrovirale

CD4T Limfocite CD4T

cel Celule

d4T Stavudinum

ddC Zalcitabinum

ddI Didanosinum

EFV Efavirenzum

GTE Grupul Tehnic de Elaborare

HAART Highly active anti-retroviral therapy (terapie antiretrovirala

inalt activa)

HBV Hepatita cu virus B

HCV Hepatita cu virus C

HIV Human immunodeficiency virus (virusul imunodeficientei umane)

ICSI Injectie intracitoplasmatica de spermatozoid

IDV Indinavirum

IFN alfa Interferon alfa

INRTI Inhibitor nucleosidic de reverstranscriptaza

IP Inhibitor de proteaza

IP/r Inhibitor de proteaza boostat cu Ritonavirum

kg Kilograme

LPV/r Lopinavir

MeSH Medical Subject Headings (sistem de indexare a

cuvintelor/subiectelor cheie in MEDLINE)

mg Miligrame

ml Mililitru

mmc Milimetru cub

NFV Nelfinavir

NVP Nevirapinum

OMS Organizatia Mondiala a Sanatatii

ONU Organizatia Natiunilor Unite

PCR Polymerase chain reaction (reactie de polimerizare in lant)

PPC Pneumonie cu pneumocystis carinii

RNA Acid ribonucleic

RTV Ritonavirum

SA Saptamani de amenoree

SIDA Sindromul imunodeficientei dobandite

SMX Sulfametoxazol

SQV Saquinavir

START Short-term anti-retroviral therapy (terapie antiretrovirala de

durata scurta)

TARV Tratament antiretroviral

TMP Trimetoprim

UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populatie)

ZDV Zidovudinum

1 INTRODUCERE

Infectia HIV in sarcina - reflectata prin numarul femeilor gravide HIV pozitive - are o prevalenta in crestere datorita eficacitatii tratamentului antiretroviral (TARV), in special a celui foarte activ - highly active anti-retroviral therapy (HAART) (terapie antiretrovirala inalt activa) - cu prelungirea consecutiva a duratei vietii pacientelor HIV pozitive, datorita cresterii incidentei transmiterii pe cale heterosexuala si a numarului semnificativ (o treime in Marea Britanie) de persoane infectate si in necunostinta de aceasta. (1) In Marea Britanie prevalenta infectiei HIV la femeile care au nascut in 2002, a fost de 0,06% - dar 0,38% in Londra. (1)

In Romania, in anul 2005 au fost inregistrate 92 de noi cazuri HIV la femei intre 15 - 49 de ani. (2) La 30.09.2006 erau inregistrate un numar de 2.190 femei de varsta fertila (15 - 49 ani) infectate HIV (998 HIV pozitive si 1.192 cu SIDA); la 1.543 femei infectarea s-a facut heterosexual, iar 572 copii erau in evidenta cu infectie HIV prin transmitere verticala (de la mama la copil). (3) Ultimele date epidemiologice arata, pe primele luni ale anului 2006, 115 noi cazuri de infectie HIV la femei intre 15 - 49 ani (82 prin transmiterii pe cale heterosexuala) si 7 cazuri de copii infectati prin transmitere verticala. (3)

Date legate de epidemiologia si managementul HIV pot fi gasite, in Romania, pe site-urile www.cnlas.ro, www.raa.ro, www.arasnet.ro, https://sida_info.tripod.com.

Infectia HIV este inca asociata cu o mare morbiditate si mortalitate materna, feto-neonatala si infantila. (4)

Riscul transmiterii verticale a virusului HIV variaza intre 15 - 20% la femeile europene care nu alapteaza si 25 - 40% la mamele africane care alapteaza. (5) In absenta tratamentului se estimeaza ca peste 80% din cazurile de transmitere au loc dupa 36 saptamani de amenoree (SA), in timpul travaliului sau nasterii si doar 2% din transmiteri apar in primele doua trimestre de sarcina. (6) Cel mai important factor predictiv al transmiterii verticale este incarcatura virala HIV plasmatica materna. (7 - 9) Desi doua studii mari nu au identificat transmitere corespunzatoare unei incarcaturi virale plasmatice sub 1000 copii/ml, (8, 9) au fost contrazise de o recenta metaanaliza a 7 studii prospective. (10) Desi nu exista studii realizate cu metodele actuale de detectie (cu sensibilitate de 50 copii/ml), nu exista date care sa certifice absenta transmiterii verticale HIV sub un anumit nivel al incarcaturii virale. (4) Alti factori de risc pergestationali sunt boala avansata materna (SIDA) si nivelul plasmatic matern scazut al limfocitelor CD4 T (CD4T). (7) Principalii factori de risc obstetricali sunt nasterea pe cale vaginala, durata perioadei de membrane rupte si nasterea prematura. (11) Alaptarea la san creste riscul transmiterii verticale cu 14 - 28% la pacientele fara HAART. (12)

Transmiterea verticala poate fi in mare masura prevenita prin screening prenatal, TARV pergestational, atitudine obstetricala adaptata si alimentatie exclusiv artificiala a sugarului. (4, 13)

Ghidul clinic pentru obstetrica si ginecologie pe tema Infectiei HIV in sarcina este conceput la nivel national.

Ghidul clinic pentru obstetrica si ginecologie pe tema Infectiei HIV in sarcina precizeaza standardele, principiile si aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unitatii sanitare in care activeaza.

Ghidurile clinice pentru obstetrica si ginecologie sunt mai rigide decat protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi stiintifice, de tarie a afirmatiilor, si a gradelor de recomandare.

Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2 SCOP

Obiectivul acestui Ghid clinic este acela de a standardiza conduita in cazul pacientelor gravide infectate HIV, in scopul imbunatatirii prognosticului matern si diminuarii catre minim sau prevenirii transmiterii verticale de la mama la copil.

Intrebarile clinice la care acest ghid si-a propus sa raspunda sunt:

- care este atitudinea in fata unui cuplu HIV discordant care isi doreste o sarcina?

- care este managementul adaptat femeii cunoscuta HIV pozitiva sau cu SIDA si care devine gravida?

- care este managementul cel mai bine sustinut de evidentele stiintifice contemporane in privinta perioadei prenatale, a nasterii si lauziei la femeia HIV pozitiva?

- care sunt principiile terapiei antiretrovirale in acest caz si care este atitudinea fata de nou-nascutul provenit din mama HIV pozitiva?

In fine, interogatia clinica se refera, in general, la posibilitatea/modalitatile de reducere a transmiterii verticale si la asistenta pacientei in perspectiva sanatatii sale.

Utilizatorii prezumtivi ai acestui Ghid sunt medicii de specialitate obstetrica-ginecologie, dar si personalul medical din alte specialitati (Boli Infectioase, Medicina de Familie, Neonatologie, Moase etc.), care se confrunta cu problematica abordata.

Prezentul Ghid clinic pentru obstetrica si ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urmatoarelor deziderate:

- cresterea calitatii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale, in scopul imbunatatirii prognosticului matern si a diminuarii catre minim sau a prevenirii transmiterii verticale de la mama la copil - datorita managementului dovedit eficient

- referirea la o problema cu mare impact pentru starea de sanatate sau pentru un indicator specific

- reducerea variatiilor in practica medicala (cele care nu sunt necesare)

- reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

- aplicarea evidentelor in practica medicala; diseminarea unor noutati stiintifice

- integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

- cresterea increderii personalului medical in rezultatul unui act medical

- ghidul constituie un instrument de consens intre clinicieni

- ghidul protejeaza practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

- ghidul asigura continuitatea intre serviciile oferite de medici si moase

- ghidul permite structurarea documentatiei medicale

- ghidul permite oferirea unei baze de informatie pentru analize si comparatii

- armonizarea practicii medicale romanesti cu principiile medicale international acceptate

Se prevede ca acest ghid sa fie adaptat la nivel local sau regional.

3 METODOLOGIE DE ELABORARE

3.1 Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitarii Ministerului Sanatatii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrica-ginecologie, Fondul ONU pentru Populatie (UNFPA) a organizat in 8 septembrie 2006 la Casa ONU o intalnire a institutiilor implicate in elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrica-ginecologie.

A fost prezentat contextul general in care se desfasoara procesul de redactare a ghidurilor si implicarea diferitelor institutii. In cadrul intalnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentata metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru si au fost agreate responsabilitatile pentru fiecare institutie implicata. A fost aprobata lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrica-ginecologie si pentru fiecare ghid au fost aprobati coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

In data de 14 octombrie 2006, in cadrul Congresului Societatii de Obstetrica si Ginecologie din Romania a avut loc o sesiune in cadrul careia au fost prezentate, discutate in plen si agreate principiile, metodologia de elaborare si formatului ghidurilor.

Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenta Grupului Tehnic de Elaborare, incluzand un scriitor si o echipa de redactare, precum si un numar de experti evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea si integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate in redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaratii de Interese.

Scriitorii ghidurilor au fost contractati si instruiti asupra metodologiei redactarii ghidurilor, dupa care au elaborat prima versiune a ghidului, in colaborare cu membrii GTE si sub conducerea coordonatorului ghidului.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va intelege medicul de specialitate Obstetrica-Ginecologie, caruia ii este dedicat in principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enuntata in clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitatii actului medical.

Au fost utilizate metode sistematice de cautare a evidentelor. Investigarea literaturii a fost realizata prin cautare in baza de date Medline, in baza de date de revizii sistematice Cochrane si din provenienta Medscape. Au fost incluse publicatiile de limba engleza din perioada 1990 - 2006, identificate prin cuvintele cheie MeSH 'pregnancy', 'HIV', 'vertical transmission' si 'maternal-fetal transmission' cu restrictia 'human'. Articolele si revistele relevante au fost investigate manual/in extenso si au fost identificate, din bibliografia acestora, alte surse informationale utile. Au fost incluse articolele cu diverse grade de evidenta dar au fost excluse articolele legate de managementul HIV in sarcina, in tarile in curs de dezvoltare.

Au fost consultate Ghidurile/recomandarile/rapoartele relevante ale altor organizatii: Organizatia Mondiala a Sanatatii; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; The Americal College of Obstetricians and Gynecologists; Centers for Disease Control and Prevention (CDC); (United States) National Guideline Clearinghouse; United States Department of Health and Human Services; (United States) National Institutes of Health (NIH), Public Health Service Task Force.

Ghidul Terapeutic in infectia HIV/SIDA la adolescenti si adulti elaborat de Dr. Elisabeta Benea si Prof. Dr. Adrian Streinu Cercel, sub egida Ministerului Sanatatii Publice, proiect finantat de Uniunea Europeana, reeditat in 2006, a constituit un indreptar foarte util in abordarea terapiei antiretrovirale in sarcina.

Au fost realizate recenzii sistematice pentru obtinerea dovezilor si au fost analizate dovezile disponibile.

Informatiile legate de perspectiva si preferintele pacientilor au fost obtinute prin informatii din literatura, interviuri si din informatiile oferite de Asociatia Romanian Angel Appeal.

Dupa verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii si formatului acceptat pentru ghiduri si formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisa pentru evaluarea externa la expertii selectati. Coordonatorul si Grupul Tehnic de Elaborare au luat in considerare si incorporat dupa caz comentariile si propunerile de modificare facute de evaluatorii externi si au redactat versiunea 3 a ghidului.

Aceasta versiune a fost prezentata si supusa discutiei detaliate punct cu punct in cadrul unei Intalniri de Consens care a avut loc la Sibiu in perioada 30 noiembrie - 2 decembrie 2007, cu sprijinul Agentiei pentru Cooperare si Dezvoltare a Guvernului Elvetian (SDC) si a Fondului ONU pentru Populatie (UNFPA). Participantii la Intalnirea de Consens sunt prezentati in anexa 1. Ghidurile au fost dezbatute punct cu punct si au fost agreate prin consens din punct de vedere al continutului tehnic, gradarii recomandarilor si formularii.

Evaluarea finala a ghidului a fost efectuata utilizand instrumentul Agree elaborat de Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de catre Comisia Consultativa de Obstetrica si Ginecologie a Ministerului Sanatatii Publice, Comisia de Obstetrica si Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romania si Societatea de Obstetrica si Ginecologie din Romania.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sanatatii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 si de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 si de Societatea de Obstetrica si Ginecologie din Romania in data de 2 decembrie 2007.

3.2 Principii

Ghidul clinic pentru 'Infectia HIV in sarcina' a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrica si ginecologie, aprobate de Grupul de Coordonare a elaborarii ghidurilor si de Societatea de Obstetrica si Ginecologie din Romania.

Fiecare recomandare s-a incercat a fi bazata pe dovezi stiintifice, iar pentru fiecare afirmatie a fost furnizata o explicatie bazata pe nivelul dovezilor si a fost precizata puterea stiintifica (acolo unde exista date). Pentru fiecare afirmatie a fost precizata alaturat taria afirmatiei (Standard, Recomandare sau Optiune) conform definitiilor din anexa 2.

3.3 Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit in 2011 sau in momentul in care apar dovezi stiintifice noi care modifica recomandarile facute.

4 STRUCTURA

Acest ghid este structurat in 6 parti specifice temei abordate:

- Conduita pregestationala

- Asistenta prenatala

- Terapia antiretrovirala in sarcina

- Modul de nastere, asistenta la nastere

- Conduita materna in lauzie

- Conduita neonatala

Fiecare parte este, la randul ei, subimpartita (acolo unde este cazul) in subcapitole:

- Evaluare (aprecierea riscului) si diagnostic

- Conduita

- Urmarire si monitorizare

- Aspecte administrative

5 CONDUITA PREGESTATIONALA

Standard | Medicul (inclusiv medicul de familie) si echipa B

| medicala trebuie sa consilieze cuplurile HIV

| discordante care doresc o sarcina, in vederea

| minimizarii riscului transmiterii sexuale, in

| conditiile optimizarii sanselor de conceptie.

Argumentare Cuplul discordant cu partenera HIV pozitiva, poate | III

beneficia de inseminare artificiala in momentul |

ovulatiei. (1) |

In cazul cuplului discordant cu partener HIV pozitiv, |

riscul de transmitere este de 1/500 per raport sexual |

si poate fi redus prin limitarea actului sexual in |

preajma ovulatiei (2) sau prin inseminare cu sperma |

preparata (spalata), pentru separarea spermatozoizilor|

de plasma infectata. (3) |

Nu au fost raportate seroconversii la paciente |

inseminate cu sperma spalata de la partenerul HIV |

pozitiv. (4) |

> Recomandare | Se recomanda personalului cu pregatire C

| corespunzatoare sa efectueze consilierea. (1)

Recomandare | In cazul cuplurilor HIV discordante cu partener HIV B

| pozitiv, cu dorinta de sarcina, se recomanda

| medicului sa indice inseminarea artificiala - cu

| sperma preparata.

Argumentare Argumentatia a fost prezentata la primul standard din | III

acest capitol. (3, 4) |

> Optiune | Medicul poate opta pentru recomandarea fertilizarii C

| in vitro.

Argumentare Fertilizarea in vitro este in prezent considerata | IV

etic acceptabila datorita diminuarii transmiterii |

verticale sub 2% si a sperantei de viata sub |

HAART. (5) |

>> Optiune | In cazul cuplului discordant cu partener HIV pozitiv B

| si cu oligospermie, medicul poate opta pentru III

| injectia intracitoplasmatica de spermatozoid (ICSI).

| (6)

6 ASISTENTA PRENATALA

6.1 Evaluare (aprecierea riscului) si diagnostic

Standard | Oricarei femei gravide care intentioneaza sa pastreze A

| sarcina, medicul (inclusiv medicul de familie)

| trebuie sa ii recomande cat mai devreme in sarcina

| (1) testarea HIV, cu consiliere adecvata.

Argumentare Diagnosticul infectiei HIV la femeia gravida este | Ib

esential pentru prevenirea infectiei produsului sau |

de conceptie. (1) |

Rata identificarii HIV la gravide este corelata cu |

recomandarea screeningului voluntar HIV la toate |

parturientele. (2 - 4) |

Identificarea infectiei HIV la gravida ofera |

posibilitatea interventiilor descrise in acest Ghid |

si demonstrate a diminua semnificativ riscul |

transmiterii verticale. (5, 6) |

Ghiduri reprezentative de conduita internationale au |

inclusa expres aceasta recomandare. (7 - 9) |

In primele 9 luni ale anului 2006 au fost |

identificate in Romania, prin screening, 60 gravide |

HIV pozitive (din 62.046 testate). (10) |

> Recomandare | Se recomanda medicului sa indice retestarea C

| gravidelor HIV negative cu risc major de infectare cu

| HIV, in trimestrul trei - preferabil inainte de 36 SA.

Argumentare Gravidele utilizatoare de droguri, care au o boala cu | IV

transmitere sexuala in timpul sarcinii, cu parteneri |

multipli sau seropozitivi, au un risc mare de |

infectare cu HIV. (8, 12) |

Standard | Rezultatul pozitiv al testarii trebuie comunicat E

| direct pacientei, daca are discernamant, de catre cel

| care a recomandat testul (1)

> Recomandare | Se recomanda echipei medicale care ia contact cu E

| pacienta sa realizeze consilierea post-testare pe

| parcursul a mai multor intalniri.

Argumentare Consilierea post-testare va include toate |

consecintele materno-fetale ale infectiei HIV, |

factorii de risc ai transmiterii verticale, |

modalitatile de prevenire a acesteia si rezultatele |

asteptate. |

> Standard | Statusul HIV al pacientei trebuie dezvaluit de catre C

| medic si de echipa medicala numai persoanelor pentru

| care acest lucru se impune, cu respectarea

| confidentialitatii si in conditiile legii. (1, 11, 15)

>> Standard | Medicul si echipa medicala trebuie sa asigure C

| pacienta in legatura cu respectarea

| confidentialitatii statusului ei HIV. (1, 11, 15)

>> Standard | Medicul si echipa medicala trebuie sa nu presupuna ca C

| partenerul, familia sau prietenii (chiar daca o

| insotesc la consultatii sau nastere) sunt

| incunostiintati de acest status. (1)

>> Standard | Medicul si echipa medicala trebuie sa comunice C

| statusul HIV al pacientei, membrilor echipei medicale

| direct implicati in asistenta acesteia. (1)

Standard | Medicul trebuie sa indice ca toate gravidele HIV B

| pozitive sa fie investigate pentru diagnosticul unor

| eventuale infectii genitale cu:

| - Chlamydia trachomatis

| - Neisseria gonorrhoeae

| - Gardnerella vaginalis

| - Treponema pallidum

Argumentare Incarcatura virala cervico-vaginala (care este | IIb

corelata cu riscul transmiterii verticale (16) si |

care oglindeste incarcatura plasmatica (17, 18)) |

poate fi modificata de infectiile (Chlamydia |

trachomatis, Neisseria gonorrhoeae) (19) sau |

ulceratiile (20) genitale. |

Agentii patogeni din vaginoza stimuleaza HIV-1 in | III

vitro (21, 22) si par a creste riscul transmiterii |

verticale. (23) Exista o stransa corelatie intre |

vaginoza si nasterea prematura. (24, 25) |

Corioamniotita, membranele rupte pe o perioada lunga |

si prematuritatea sunt factori independenti si |

asociati de risc a transmiterii verticale. (22 - 26) |

> Standard | Medicul trebuie sa indice testarea HIV trebuie facuta C

| cat mai devreme in sarcina si repetata la aproximativ

| 28 SA. (1, 12)

Standard | Medicul trebuie sa indice realizarea unui screening B

| pentru sindromul Down si alte anomalii fetale.

Argumentare O ecografie cu morfologie fetala detailata este | III

necesara dupa tratamentul cu HAART sau medicamentele |

utilizate pentru profilaxia PPC. (1) In primul |

trimestru este contraindicata administrarea de |

cotrimoxazolum (sulfamethoxazolum + trimethoprim) si |

dapsonum, fiind permisa doar utilizarea de |

pentamidinum in aerosoli (indisponibila in Romania). |

Nu exista date care sa releve cresterea incidentei |

anomaliilor fetale dupa TARV. (27, 28) |

Tratamentul cu antagonisti de acid folic nu a fost |

suficient investigat din aceasta perspectiva iar un |

studiu (mic in dimensiuni) raporteaza o crestere a |

anomaliilor congenitale in cazul asocierii cu |

TARV. (28) |

Nu exista informatii legate de un posibil beneficiu |

al administrarii folatilor la pacientele tratate cu |

antagonisti de acid folic in reducerea anomaliilor de |

tub neural. |

> Recomandare | Se recomanda medicului sa informeze pacienta despre C

| potentialul risc teratogen al tratamentului HIV, pe

| baza datelor existente. (1)

6.2 Conduita

Standard | O echipa multidisciplinara trebuie sa ingrijeasca C

| gravida HIV pozitiva.

Argumentare Exista norme clare de luare in evidenta, trimitere a | IV

pacientei, de comunicare si de colaborare intre |

specialisti. (13) |

Echipa multidisciplinara va fi compusa din: |

- medici de specialitate |

- boli infectioase |

- obstetrica-ginecologie |

- neonatologie |

- anestezie - terapie intensiva |

- medic psihiatru cu pregatire in dependenta la |

droguri |

- medicina de familie |

- psiholog |

- asistent social |

- grupuri de suport (14) |

Recomandare | Se recomanda medicului sa efectueze profilaxia C

| pneumoniei cu pneumocystis carinii (PPC).

Argumentare Necesitatea acestei profilaxii este stabilita de | IV

medicul infectionist, de obicei la valori ale CD4T |

sub 200 cel/mm^3. |

Terapia de prima linie este cotrimoxazolum |

(sulfamethoxazolum + trimethoprim), un antagonist de |

acid folic. (1) |

In primul trimestru, din cauza potentialului |

teratogen, profilaxia poate fi intrerupta sau se |

prefera administrarea de pentamidinum aerosoli - |

posibilitate neexistenta in Romania, unde |

pentamidinum nu este inregistrata si comercializata. |

Optiune | Daca se intentioneaza practicarea unei metode C

| invazive de diagnostic prenatal, medicul poate

| indica profilaxia transmiterii verticale cu HAART

| (tripla terapie) cu 12 zile inaintea efectuarii

| acesteia.

Argumentare Datele legate de riscul iatrogen al transmiterii | IV

verticale datorita biopsiei de vilozitati coriale sau |

a amniocentezei sunt putine, iar riscul este |

nesigur. (14) |

Standard | In cazul aparitiei unor simptome/semne de: B

| - preeclampsie

| - colestaza

| - disfunctie hepatica

| - disfunctie gastro-intestinala

| - rash

| - intoleranta la glucoza sau diabet

| - anemie

| medicul trebuie:

| - sa evoce posibilitatea efectelor secundare

| (toxicitatii) TARV

| - sa contacteze medicul de specialitate boli

| infectioase

| si

| - sa evalueze situatia

Argumentare Desi preeclampsia pare a fi mai frecventa la | III

gravidele tratate cu HAART (29, 30), acidoza lactica -|

complicatie recunoscuta a HAART - poate mima tabloul |

preeclampsiei, cu tulburari gastro-intestinale, |

fatigabilitate, febra si dispnee. (1) |

Zidovudinum ca monoterapie nu induce o toxicitate |

semnificativa, desi se poate observa o anemie |

moderata. (14) |

6.3 Urmarire si monitorizare

Standard | Incarcatura virala si nivelul CD4T trebuie obtinute C

| si analizate de catre medicul de specialitate - boli

| infectioase - la intervale regulate pe parcursul

| sarcinii (lunare pana in 28 SA, la cate 2 saptamani

| pana la 36 SA si apoi saptamanal pana la nastere). (1)

Standard | Medicul trebuie sa indice pacientelor la care se va C

| efectua TARV, un bilant: (1)

| - hemoleucograma completa

| - explorarea functiei hepatice

| - glicemie

| - determinarea in sange:

| - a ureei

| - electrolitilor

| - lactatului

Argumentare Bilantul preterapeutic este necesar pentru | IV

monitorizarea toxicitatii tratamentului. |

6.4 Aspecte administrative

Standard | Testarea HIV trebuie sa fie oferita gratuit oricand C

| gravidelor care intentioneaza sa pastreze sarcina, de

| catre sistemul sanitar.

Argumentare Prevederile testarii HIV (obligativitatea | IV

consilierii, gratuitate) sunt prevazute, in Romania, |

inclusiv prin lege. (11) |

7 TERAPIA ANTIRETROVIRALA IN SARCINA

7.1 Evaluare (aprecierea riscului) si diagnostic

Standard | Medicul trebuie sa indice tuturor gravidelor HIV A

| pozitive TARV.

Argumentare TARV la gravida HIV pozitiva se indica in primul rand | IV

pentru preventia transmiterii verticale (1, 2) (si |

este oprita la scurt timp dupa nastere) si in al |

doilea rand, pentru impiedicarea evolutiei bolii |

materne (caz in care este continuata indefinit). (3) |

TARV este adaptat unui beneficiu matern maxim, dar |

luandu-se in consideratie si beneficiul fetal. |

Zidovudinum ca monoterapie, initiata dupa primul | Ib

trimestru si continuata pe parcursul sarcinii si la |

nou-nascut (6 saptamani) reduce la 1/3 riscul |

transmiterii verticale in cazul mamelor care nu |

alapteaza (4). Studiile clinice initiale au |

demonstrat ca terapia cu ZDV scade transmiterea HIV |

la 8,3% (13); ulterior si alte antiretrovirale si-au |

demonstrat eficacitatea in profilaxia transmiterii |

materno-fetale a infectiei HIV. Astfel, utilizarea |

schemelor HAART a permis reducerea transmiterii |

materno-fetale a infectiei HIV la valori < 2%. (13) |

In Romania nu se recomanda monoterapia cu Zidovudinum |

(sau biterapia) deoarece rezultatele sunt suboptimale |

si risca sa compromita alternativele terapeutice atat |

ale mamei cat si ale copilului. (13) |

Reducerea riscului de transmitere verticala a |

infectiei HIV de la 25% la valori sub 2% se poate |

realiza prin: | IV

- reducerea incarcaturii virale materne plasmatice si |

genitale (administrarea de antiretrovirale mamei) |

- reducerea expunerii fatului la sfarsitul sarcinii |

si in timpul travaliului (cezariana programata) |

- profilaxia post-expunere (pasajul transplacentar al |

tratamentului matern si initierea TARV la |

nou-nascut) |

- suprimarea expunerii postnatale (alimentatie |

artificiala, cu interzicerea alaptarii la san) (13) |

In Romania, TARV in sarcina este, prin lege, |

gratuit. (5) |

7.2 Conduita

Standard | Medicul de boli infectioase trebuie sa decida TARV C

| optim adaptat cazului clinic.

| Modul de administrare al TARV trebuie stabilit de

| medicul de boli infectioase in echipa cu medicii de

| specialitate obstetrician si neonatolog.

Argumentare Este foarte important ca medicatia antiretrovirala sa | IV

fie utilizata antepartum, intrapartum si postpartum: |

- Datorita riscul de transmitere materno-fetala a |

infectiei HIV, tratamentul antiretroviral este |

indicat tuturor gravidelor, indiferent de statusul |

lor clinico-imunologic |

- Decizia de a utiliza medicatie antiretrovirala in |

timpul sarcinii trebuie sa fie acceptata de femeia |

gravida doar dupa ce a discutat cu medicul de boli |

infectioase specialist in HIV/SIDA despre |

beneficiile si riscurile unei astfel de |

terapii. (13) |

Recomandare | La gravidele care nu necesita TARV in interes matern, A

| se recomanda medicului sa indice inceperea acestuia

| la 28 SA si oprirea lui la scurt timp dupa nastere.

Argumentare Pentru profilaxia transmiterii verticale pragul este | Ib

de 28 SA. Zidovudinum in combinatie cu nasterea prin |

operatie cezariana, este foarte eficienta in |

prevenirea transmiterii verticale. (4) |

O metaanaliza a 7 studii prospective (USA si Europa) | IIb

la paciente cu incarcatura virala sub 1000 copii/ml |

la nastere, raporteaza o transmitere verticala de 1% |

la pacientele sub TARV (tripla terapie HAART), |

comparativ cu 9,8% la cele netratate. (7) |

Riscul a fost dependent invers proportional de |

nasterea prin operatie cezariana, greutatea |

nou-nascutului si nivelul CD4T. |

Optiune | La gravidele cu nastere prematura, medicul poate C

| initia TARV dupa 14 s.a.

Argumentare Obiectivul initierii mai precoce a TARV este | IV

obtinerea unui nivel viral plasmatic matern |

nedetectabil prin metodele actuale (sub 50 copii/ml) |

la nastere. |

Cu exceptia unei discordante intre nivelele din |

plasma si tractul genital, in aceasta situatie |

transmiterea verticala este foarte rara. (6) |

Optiune | Medicul poate opta in tratamentul profilactic la A

| gravida seropozitiva fara indicatie de TARV pentru:

| - Zidovudinum monoterapie 500 - 600 mg/zi din

| saptamana 28 de amenoree pana in momentul operatiei

| cezariene programate

| sau

| - TARV scurt (short-term anti-retroviral therapy -

| START) continand tripla terapie cu 2 INRTI

| (obligatoriu ZDV) si un IP/r sau NVP - daca

| operatia cezariana nu poate fi efectuata

Argumentare Zidovudinum este eficient in administrare per os de | Ib

doua ori pe zi, intravenos peripartum si oprita la |

scurt timp dupa nastere. (4) |

START implica HAART pregestational si oprirea | IV

acestuia dupa nastere, in cazul unui nivel viral |

plasmatic matern nedetectabil. (6) |

Standard | Medicul trebuie sa indice determinarea incarcaturii C

| virale plasmatice la nastere (6), la gravidele la

| care se utilizeaza TARV in interes profilactic.

Standard | Medicul trebuie sa indice ca TARV sa fie continuat si C

| dupa nastere la gravidele luate in evidenta tardiv,

| depistate a fi seropozitive.

Argumentare O preocupare, in acest caz, este tratamentul corect | IV

in timpul nasterii, stabilit impreuna cu medicul de |

boli infectioase. (2) |

Recomandare | Medicul trebuie sa recomande TARV: C

| - in interes matern (2)

| - la sau sub valori ale CD4T sub 350 cel/mm^3

| - HIV-RNA > 100.000 copii/ml

| - la gravida simptomatica

Argumentare Ghidul romanesc recomanda terapia HAART la toate | IV

gravidele care au nivel viral > 1000 copii/ml. (13) |

Recomandare | Se recomanda medicului sa: B

| - intarzie initierea HAART dupa primul trimestru,

| daca este posibil

| - includa Zidovudinum in HAART

| - inceapa TARV dupa incheierea primului trimestru de

| sarcina

Argumentare Zidovudinum este agentul antiretroviral cu cea mai | III

mare cantitate de date referitoare la securitatea |

(fetala) a utilizarii in sarcina. Se recomanda |

includerea sa in HAART (chiar daca este depistata |

rezistenta la Zidovudinum). (8) |

Recomandare | Se recomanda medicului sa indice tratamentul optim. B

Argumentare Tratamentul optim urmareste supresia viremiei | IIb

plasmatice (la nivele nedetectabile). Este mentionat |

mai sus riscul foarte mic de transmitere verticala la |

valori de sub 50 copii/ml, in afara unei discordante |

intre nivelul plasmatic si cel din tractul |

genital. (13) |

Standard | Medicul trebuie sa realizeze TARV, pentru gravidele C

| care necesita tratament in interesul lor, prin

| asocierea mai multor agenti terapeutici.

Argumentare Monoterapia la aceste paciente este considerata | IV

suboptimala. (9) |

Recomandare | Medicul trebuie sa utilizeze ca agenti terapeutici de B

| prima intentie la gravide:

| - Zidovudinum

| - Lamivudinum

| sau

| - Emtricitabinum

| la care se asociaza:

| - IP/r

| sau

| - INNRT (Nevirapinum)

Argumentare Acestea sunt medicamentele ce pot fi utilizate in | IIb

sarcina. Emtricitabinum nu este disponibila in |

prezent in Romania. |

Optiune | Medicul poate opta pentru indicarea cu prudenta de B

| Nevirapinum in sarcina.

Argumentare Prudenta se impune mai ales la daca nivelul | III

CD4 > 250 cel/mmc. Aceasta optiune este sustinuta de |

posibilele efecte adverse hepatice ale |

Nevirapinum-ului. (10) |

- Nevirapinum se introduce initial in doza unica de |

200 mg/zi timp de 14 zile, apoi se cresc dozele la |

200 mg x 2/zi cu monitorizarea mai frecventa a |

transaminazelor hepatice. |

- Deoarece NVP adaugata intrapartum la o schema |

stabilita si eficienta nu scade rata transmiterii |

si are potential crescut de aparitie a rezistentei, |

adaugarea ei in travaliu la femeile care primesc |

deja TARV nu este recomandata. (13) |

Recomandare | Se recomanda medicului sa indice triterapie ARV. C

Argumentare Deoarece monoterapia cu ZDV nu este suficienta. In | IV

Romania regimul constituit din ZDV (300 mg de |

2 ori/zi), 3TC (150 mg de 2 ori/zi) si IP/r sau NVP |

trebuie sa fie recomandat tuturor gravidelor care |

necesita TARV sau care au RNA-HIV > 1.000 copii/ml, |

indiferent de statusul clinic sau imunologic. (13, 14)|

Recomandare | Pentru pacientele la care se identifica HIV tarziu in C

| timpul sarcinii sau la nastere, se recomanda medicului

| sa indice HAART ce include Zidovudinum administrat

| intravenos intrapartum. (1)

Argumentare Pentru pacientele la care se identifica HIV tarziu in | IV

timpul sarcinii sau la nastere nu se poate preciza |

statusul lor imunologic. |

> Standard | Medicul trebuie sa indice continuarea tratamentului C

| in lauzie. (1)

Argumentare Pana la obtinerea rezultatelor incarcaturii virale si | IV

a CD4T. (1) |

Standard | La pacientele care devin gravide in timpul HAART A

| medicul trebuie sa continue tratamentul daca acesta

| mentine viremia plasmatica nedetectabila.

Argumentare HAART continuat postconceptional, daca este eficient, | Ia

imbunatateste morbiditatea si mortalitatea materna |

precum si reduce transmiterea verticala. (11, 12) Se |

modifica numai ARV contraindicate in sarcina, fie |

pentru ca sunt teratogene (EFV, ddC, IDV) sau fie |

pentru ca acestea pot creste mortalitatea materna |

(asocierea ddI + d4T care determina acidoza lactica). |

Recomandare | Pentru pacientele seropozitive care devin gravide in B

| timpul HAART, sub care nu se obtine supresie virala,

| se recomanda medicului sa indice efectuarea unui test

| de rezistenta genotipica cu modificarea schemei

| terapeutice numai cu ARV permise in sarcina. (13, 15)

Argumentare Se optimizeaza terapia in incercarea de a obtine | IIb

supresia virala asa incat sa scada posibilitatea |

transmiterii materno-fetale. Zidovudinum va fi |

mentinut sau va fi introdus (dupa caz), in noua |

schema. |

Standard | In cazul gravidelor care refuza in deplina cunostinta E

| de cauza schema TARV maximala, medicul trebuie sa

| indice:

| - profilaxia cu ZDV incepand cu saptamana 28 de

| amenoree

| - finalizarea sarcinii prin operatie cezariana

| programata (13, 14)

7.3 Urmarire si monitorizare

7.3.1 Supravegherea evolutiei gravidei seropozitive

Standard | Medicul de boli infectioase trebuie sa supravegheze C

| evolutia infectiei HIV la gravida si modul de

| aplicare a masurilor specifice de profilaxie a

| transmiterii verticale.

Argumentare Pana la nastere gravida seropozitiva se va prezenta | IV

periodic la medicul de boli infectioase in vederea: |

- continuarii TARV/profilaxiei ARV a infectiei HIV |

- monitorizarii aderentei la terapie |

- monitorizarii aparitiei principalelor reactii |

adverse asociate cu medicatia ARV utilizata |

si a |

- managementului adecvat al acestor reactii |

adverse (13) |

Standard | In intervalul dintre consultatiile prenatale stabilit C

| conform rutinei standard, medicul trebuie sa adauge

| vizite suplimentare daca apar complicatii.

Argumentare De obicei, consultatiile prenatale sunt lunare pana | IV

in saptamana 28 de amenoree, apoi la fiecare 14 zile |

pana in saptamana 36 de amenoree, dupa care, |

saptamanale, pana la nastere. Daca apar semne sau |

simptome definitorii de SIDA, intervalul dintre |

vizite va fi individualizat. (13) |

> Standard | Medicul trebuie sa incerce prevenirea nasterii C

| premature

Argumentare Nasterea prematura creste riscul transmiterii | IV

materno-fetale a infectiei HIV. (13) |

>> Standard | In caz de risc crescut sau de amenintare de nastere C

| prematura medicul trebuie sa indice profilaxia

| precoce cu antiretrovirale a transmiterii

| materno-fetale a infectiei HIV.

Argumentare Instituirea precoce a TARV are drept scop controlul | IV

virusologic prin obtinerea si mentinerea la valori |

nedetectabile a incarcaturii virale. (13) |

> Standard   | Medicul trebuie sa detecteze si sa indice tratamentul C

| infectiilor transmisibile sexual.

Argumentare Infectiile transmisibile sexual cresc riscul de | IV

nastere prematura - care, la randul ei, creste riscul |

transmiterii verticale a HIV. (13) |

> Standard | Medicul trebuie sa evalueze judicios si sa discute cu C

| gravida eventualele indicatii de amniocenteza sau a

| altor proceduri invazive (cerclaj al colului uterin).

>> Standard | Medicul trebuie sa efectueze procedurile mentionate C

| in standardul precedent doar dupa profilaxie

| antiretrovirala initiata cu minimum 15 zile inainte

| de interventia respectiva.

Argumentare Pentru reducerea riscul transmiterii materno-fetale a | IV

infectiei HIV. (13) |

> Recomandare | Se recomanda ca medicul sa evite in momentul nasterii C

| manevrele obstetricale.

Argumentare Manevrele cresc riscul transmiterii materno-fetale. | IV

(13) |

7.4 Aspecte administrative

Standard | Medicul trebuie sa efectueze depistarea cat mai C

| precoce a infectiei HIV.

Argumentare Instituirea cat mai precoce a TARV asigura premisele | IV

unei viremii nedetectabile in momentul travaliului |

care minimalizeaza riscul transmiterii materno-fetale.|

(13) |

Standard | Medicul trebuie sa actioneze pentru: C

| - recomandarea testarii HIV preconceptional

| - convingerea fiecarei gravide luate in evidenta de a

| se testa HIV

| - convingerea femeii gravide HIV pozitive asupra

| necesitatii TARV pentru prevenirea transmiterii

| materno-fetale

| - supravegherea clinico-biologica periodica a

| sarcinii la gravida sub TARV

| - pregatirea nasterii impreuna cu echipa

| multidisciplinara

| - asigurarea tratamentului nou-nascutului de catre

| medicul de boli infectioase

| - asigurarea trusei de urgenta (test rapid HIV si

| tratament pentru o zi) in cazul gravidelor

| nesupravegheate si care se prezinta direct la

| nastere

Argumentare Masurile sunt menite a preveni transmiterea | IV

materno-fetala. (13) |

8 MODUL DE NASTERE, ASISTENTA LA NASTERE

8.1 Evaluare (aprecierea riscului) si diagnostic

Standard | Dozarea nivelului viral plasmatic matern trebuie C

| indicata de medic la nastere. (11)

8.2 Conduita

Standard | Medicul trebuie sa indice nasterea prin operatie A

| cezariana programata, inaintea debutului travaliului,

| pe membrane intacte, gravidelor HIV pozitive cu

| nivele detectabile virale plasmatice si/sau care nu

| sunt tratate cu HAART.

Argumentare Nasterea prin operatie cezariana programata la 38 SA | Ib

scade semnificativ (cu 70 - 80%) riscul transmiterii |

verticale in comparatie cu nasterea programata, pe |

cale vaginala, la pacientele care nu alapteaza; |

observatia este valabila si in cazul pacientelor cu |

TARV. (1, 2) Beneficiul nu este pastrat in cazul |

interventiei chirurgicale de urgenta. (3) |

O metaanaliza a 15 studii prospective de cohorta | IIb

raporteaza o reducere a transmiterii verticale cu 50% |

in cazul operatiei cezariene programate, inaintea |

debutului travaliului sau a ruperii membranelor; |

efectul benefic s-a pastrat si in cazul TARV. (4) |

Nasterea prin operatie cezariana programata reduce |

riscul transmiterii verticale si in cazul gravidelor |

cu incarcatura virala mica - sub 1000 copii/ml. (5) |

Desi unii autori atesta o morbiditate crescuta (in | III

special septica) asociata operatiei cezariene la |

femeile HIV pozitive (dependenta de gradul de |

imunodepresie) fata de gravidele neinfectate (6 - 8), |

alte studii, inclusiv unul randomizat european, nu |

raporteaza nici o diferenta. (3) |

Este posibil ca limitarea contactului intraoperator | III

al sangelui matern cu fatul (eventual prin utilizarea |

unor staplere care realizeaza simultan histerotomia |

si hemostaza) ar putea reduce si mai mult riscul |

transmiterii verticale. (9) |

> Recomandare | Se recomanda medicului sa planifice operatia B

| cezariana la/dupa 38 SA.

Argumentare Echipa medicala trebuie sa ia in consideratie cele | III

doua aspecte contradictorii: |

- riscul transmiterii verticale in travaliu |

si |

- riscul complicatiilor prematuritatii (2, 10) |

Standard | Medicul trebuie sa indice administrarea de B

| antibiotice in scop profilactic la toate pacientele

| HIV pozitive la care se practica operatie cezariana.

| (Vezi Ghidul 02 Profilaxia cu antibiotice in

| obstetrica-ginecologie) (11)

> Standard | Medicul trebuie sa indice ca administrarea in C

| perfuzie a Zidovudinum-ului sa fie inceputa cu 4 ore

| inaintea interventiei si continuata pana la clamparea

| cordonului ombilical. (11)

>> Standard | Medicul trebuie sa indice administrarea formei orale E

| de Zidovudinum, 600 mg/zi, (atunci cand nu dispune de

| Zidovudinum pentru administrare i.v.) incepand cu

| 4 ore inaintea interventiei si pana la clamparea

| cordonului ombilical. (11)

Argumentare In Romania neexistand Zidovudinum pentru administrare |

i.v. se va indica administrarea formei sale orale. |

Optiune | La pacientele cu nivele virale nedetectabile la B

| nastere, sub HAART, medicul poate sa opteze pentru

| nasterea prin operatie cezariana programata.

Argumentare Nu este clar daca operatia cezariana programata | IV

reduce riscul transmiterii verticale la gravidele cu |

nivele virale nedetectabile la nastere si/sau sub |

HAART. (11) |

Studiile controlate randomizate disponibile au fost |

realizate inaintea introducerii HAART si nu sunt date |

despre incarcatura virala. |

Exista date (limitate) provenite din studii care nu | III

raporteaza un efect protector al nasterii prin |

operatie cezariana la paciente sub HAART. (12, 13) |

Un argument pentru operatia cezariana este | IIb

necesitatea evitarii travaliilor prelungite, cu |

perioada lunga de membrane rupte sau cele care se |

termina prin cezariana de urgenta. (11) |

Standard | Medicul trebuie sa informeze pacienta infectata cu A

| HIV, cu viremie nedetectabila, ca riscul de

| transmitere perinatala a infectiei este foarte mic,

| sub 2%, chiar in cazul nasterii pe cale vaginala si

| ca nu exista date actuale care sa certifice ca

| alegerea operatiei cezariene scade riscul

| transmiterii infectiei sub aceasta valoare.

Argumentare Operatia cezariana prezinta un risc crescut | Ib

comparativ cu nasterea pe cale vaginala si aceste |

riscuri trebuie apreciate in comparatie cu beneficiul |

efectuarii operatiei cezariene in aceasta situatie. |

(5, 14 - 19) |

> Standard | Medicul trebuie sa tina cont in strategia terapeutica C

| de optiunea gravidei de a naste pe cale vaginala.

Argumentare Unele paciente pot alege nasterea pe cale vaginala | IV

datorita dorintei de sarcini ulterioare, in |

conditiile dificultatii/imposibilitatii unei |

interventii chirurgicale consecutive. (2) |

> Optiune | Medicul poate opta pentru acest tip de nastere la A

| multiparele (marile multipare in special) cu

| antecedente de nastere pe cale vaginala, daca au

| HIV-RNA < 50 copii/ml si daca pacientele o solicita.

Argumentare Pacientele cu nasteri pe cale vaginala in antecedente | Ib

pot fi bune candidate pentru aceasta optiune (2) si |

pot opta pentru ea. (3) |

Recomandare | Se recomanda medicului sa asiste nasterea pe cale C

| vaginala (3) la pacientele HIV pozitive care intra in

| travaliu si la care acesta progreseaza rapid sau la

| cele care se prezinta in expulzie.

Standard | Medicul trebuie ca la pacientele care nasc pe cale C

| vaginala sa le pastreze membranele intacte in

| travaliu cat mai mult timp. (11)

> Standard | Medicul trebuie sa clampeze cordonul ombilical cat C

| mai repede. (11)

> Standard | Medicul trebuie sa indice ca nou-nascutul sa fie

| spalat imediat dupa nastere. (11)

> Standard | Medicul trebuie sa evite plasarea electrozilor pe C

| scalpul fetal sau prelevarea de sange fetal. (11)

> Standard | La pacientele HIV pozitive care nasc pe cale A

| vaginala, medicul trebuie sa indice ca HAART sa fie

| continuat in timpul travaliului, chiar daca nivelul

| viral este nedetectabil.

Argumentare In cazul necesitatii administrarii de Zidovudinum | Ib

(exemplu: in cazul unui nivel viral detectabil), |

aceasta trebuie facuta de la debutul travaliului si |

pana la clamparea cordonului ombilical. (11) ZDV |

600 mg se administreaza p.o. (sau i.v.) la inceputul |

travaliului, apoi 300 mg la fiecare 3 ore asociat cu |

3TC 150 mg initial, apoi 150 mg la 12 ore). |

> Optiune | In cazul nasterii pe cale vaginala, medicul poate C

| opta pentru stimularea travaliului cu substante

| ocitocice pentru a dirija nasterea. (11)

> Standard | La pacientele HIV pozitive aflate in travaliu, E

| medicul trebuie sa finalizeze nasterea prin operatie

| cezariana in caz de indicatii obstetricale

| materno-fetale.

> Optiune | La pacientele HIV pozitive aflate in travaliu, B

| medicul poate finaliza nasterea prin operatie

| cezariana (in afara indicatiilor nelegate de infectia

| cu HIV):

| - pentru scurtarea perioadei de membrane rupte (in

| cazul unei dilatatii mici)

| sau

| - cand se anticipeaza un travaliu prelungit (11)

Argumentare In studii realizate inaintea introducerii HAART, | IIa

membranele rupte de peste 4 ore sunt asociate cu |

dublarea riscului de transmitere verticala; fiecare |

ora in plus de membrane rupte, pana la 24 ore, se |

asociaza cu o crestere a riscului cu 2%. (20) Nu se |

cunoaste relevanta acestor asertiuni in cazul |

pacientelor sub HAART. (11) |

Standard | In cazul membranelor rupte prematur (in travaliu sau B

| nu) medicul trebuie sa puna in balanta riscul

| transmiterii verticale cu cel al prematuritatii.

Argumentare Analiza comparativa a celor doi factori de risc cu | IIa

implicatii terapeutice opuse (3) va tine seama si de |

faptul ca nou-nascutii prematuri au un risc crescut |

de infectare. |

Acest fapt se poate datora corioamniotitei subiacente |

(21) sau susceptibilitatii crescute de infectare din |

cauza imaturitatii imunologice, incompetentei |

barierelor mucoase sau nivelului redus de anticorpi |

materni. (11) |

> Standard | In cazul membranelor rupte prematur medicul trebuie C

| sa indice corticoterapia pentru inducerea maturitatii

| pulmonare fetale, conform ghidului de practica

| respectiv.

Argumentare Nu se cunosc contraindicatii ale tratamentului de | IV

scurta durata cu glucocorticoizi la gravidele HIV |

pozitive. (11) |

9 CONDUITA MATERNA IN LAUZIE

9.1 Evaluare (aprecierea riscului) si diagnostic

Standard | Monitorizarea clinica si paraclinica si tratamentul C

| antiretroviral in interes matern al pacientelor HIV

| pozitive trebuie efectuate de catre medicul de

| specialitate boli infectioase si dupa nastere. (2)

9.2 Conduita

Standard | Medicul trebuie sa consilieze pacientele sa nu isi A

| alapteze copiii in lauzie si, in cazul acceptului

| acestora, sa indice tratament pentru ablactare.

Argumentare Alaptarea la san creste riscul de transmitere | Ib

verticala HIV cu 14% in cazul mamelor infectate |

pergestational si cu 30% in cazul mamelor infectate |

in lauzie. (1 - 4) |

Standard | Medicul si personalul medical trebuie sa acorde C

| lehuzei HIV pozitiva o ingrijire medicala similara cu

| cea a lehuzelor seronegative si o atentie deosebita

| acordata susceptibilitatii crescute la infectie.

| (2 - 4)

Recomandare | Se recomanda medicului sa indice, pentru mama HIV C

| pozitiva, o metoda contraceptiva eficienta (2, 3)

| inainte de reluarea vietii sexuale de catre aceasta.

10 CONDUITA NEONATALA

10.1 Conduita

Recomandare | Se recomanda medicului neonatolog sa preia imediat de C

| la nastere nou-nascutul care, impreuna cu medicul de

| specialitate boli infectioase, ii vor acorda toate

| ingrijirile medicale necesare. (1)

> Standard | Medicul trebuie sa indice ca nou-nascutul sa fie C

| spalat imediat dupa nastere. (1)

Standard | Toti nou-nascutii mamelor HIV pozitive trebuie A

| tratati de catre medicul neonatolog si de

| specialitate boli infectioase cu TARV de la nastere.

Argumentare Profilaxia post-expunere in postpartum ofera | Ib

protectie impotriva infectiei HIV si pentru |

nou-nascutii proveniti din mame care nu au putut fi |

cuprinse in programul de management al infectiei HIV |

in timpul sarcinii sau pe parcursul nasterii. (2) |

Standard | Nou-nascutii proveniti din mame care au primit C

| Zidovudinum antenatal sau intrapartum - singura sau

| in combinatie cu alte antiretrovirale - trebuie

| tratati de catre medicul neonatolog si de

| specialitate boli infectioase cu Zidovudinum in

| monoterapie. (1)

Optiune | Nevirapinum administrat in doza unica in primele A

| 3 zile de viata ale nou-nascutului poate fi utilizata

| la nevoie, in locul Zidovudinum-ului de catre medicul

| neonatolog la recomandarea medicului de specialitate

| boli infectioase. (3) Ia

Optiune | Medicul poate opta pentru profilaxia antiretrovirala C

| sub forma unui regim cu doua antiretrovirale

| (inhibitoare nucleozidice de reverstranscriptaza):

| Zidovudinum si Lamivudinum. (4)

Optiune | Nou-nascutii pot fi tratati cu HAART de catre medicul C

| neonatolog si de specialitate boli infectioase in

| cazul mamelor care au inceput TARV tarziu in timpul

| sarcinii (cu cel mult 4 saptamani inainte de nastere).

Argumentare Copii bolnavi sau nascuti prematur pot sa nu tolereze | IV

terapia per os - iar Zidovudinum este singurul |

antiretroviral disponibil in forma intravenoasa. (5) |

> Recomandare | La mamele care nu au inceput TARV tarziu in timpul A

| sarcinii, se recomanda oprirea tratamentului

| nou-nascutului de catre medicul neonatolog si de

| specialitate boli infectioase dupa 6 saptamani. (3, 6)

Standard | Medicul neonatolog si de specialitate boli A

| infectioase trebuie sa indice evitarea alaptarii

| nou-nascutului cu laptele matern.

Argumentare Alimentatia cu lapte matern este considerata un | Ib

factor de risc al transmiterii verticale, iar |

evitarea acesteia este demonstrata a reduce acest |

risc. (7, 8) |

10.2 Urmarire si monitorizare

Recomandare | Se recomanda medicului neonatolog si de specialitate E

| boli infectioase sa indice testarea nou-nascutilor:

| - la nastere

| - in primele 2 zile

| - apoi la:

| - 2 saptamani

| - 2 luni

| si la

| - 4 - 6 luni

| La fiecare 6 luni pana la 18 luni se realizeaza teste

| ELISA si Western-Blot. (1)

> Standard | Medicul de specialitate boli infectioase trebuie sa C

| confirme absenta infectarii copilului printr-un test

| negativ la 18 luni.

Argumentare In cazul copiilor care nu sunt alaptati la san, 99% | IV

dintre cei confirmati negativi prin PCR (polymerase |

chain reaction) la 18 luni nu sunt infectati. (1) |

> Standard | Medicul trebuie sa indice ca diagnosticul infectiei C

| neonatale sa fie realizat prin amplificare virala

| directa (PCR).

Argumentare Anticorpii materni traverseaza bariera placentara si | IV

sunt detectati la majoritatea nou-nascutilor |

proveniti din mame HIV pozitive. (1) |

11 BIBLIOGRAFIE

Introducere

1. Health Protection Agency. HIV and Sexually Transmitted Infections Reviewed on 24 November 2003 Renewing the focus: HIV and other Sexually Transmitted Infections in the United Kingdom in 2002 Annual Report, November 2003. (www.hpa.org.uk/infections/topics_az/hiv_and_sti/publications/annual2003/annual2003. htm).

2. Centrul National pentru Organizarea si Asigurarea Sistemului Informational si Informatic in Domeniul Sanatatii. https://www.ms.ro/

3. Institutul de boli infectioase 'Prof. Dr. Matei Bals' Compartimentul pentru monitorizarea si evaluarea infectiei HIV/SIDA in Romania. www.cnlas.ro/hiv/statistica.htm.

4. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Management of HIV in pregnancy. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); No. 39, 2004. https://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=522

5. Working Group on Mother-To-Child Transmission of HIV. Rates of mother-to-child transmission of HIV-1 in Africa, America, and Europe: results from 13 perinatal studies. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1995; 8:506-10.

6. Kourtis AP, Bulterys M, Nesheim SR, Lee FK. Understanding the timing of HIV transmission from mother to infant. JAMA 2001; 285:709-12.

7. Maternal viral load and vertical transmission of HIV-1: an important factor but not the only one. The European Collaborative Study. AIDS 1999; 13:1377-85.

8. Garcia PM, Kalish LA, Pitt J, Minkoff H, Quinn TC, Burchett SK, et al. Maternal levels of plasma human immunodeficiency virus type 1 RNA and the risk of perinatal transmission. Women and Infants Transmission Study Group. N Engl J Med 1999; 341:394-402.

9. Mofenson LM, Lambert JS, Stiehm ER, Bethel J, Meyer WA, Whitehouse J, et al. Risk factors for perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 in women treated with zidovudine. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Study 185 Team. N Engl J Med 1999; 341:385-93.

10. Ioannidis JP, Abrams EJ, Ammann A, Bulterys M, Goedert JJ, Gray L, et al. Perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 by pregnant women with RNA virus loads < 1000 copies/ml. J Infect Dis 2001; 183:539-45.

11. Risk factors for mother-to-child transmission of HIV-1. European Collaborative Study. Lancet 1992; 339:1007-12.

12. Dunn DT, Newell ML, Ades AE, Peckham CS. Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding. Lancet 1992; 340:585-8.

13. National Guideline Clearinghouse. Management of HIV in pregnancy. 2004 https://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=7676&nbr=004475&string=Management+A ND+HIV+AND+pregnancy

Conduita pregestationala

1. Smith JR, Forster GE, Kitchen VS, Hooi YS, Munday PE, Paintin DB. Infertility management in HIV positive couples: a dilemma. BMJ 1991; 302:1447-50.

2. Mandelbrot L, Heard I, Henrion-Geant E, Henrion R. Natural conception in HIV-negative women with HIV-infected partners. Lancet 1997; 349:850-1.

3. Semprini AE, Levi-Setti P, Bozzo M, Ravizza M, Taglioretti A, Sulpizio P, et al. Insemination of HIV negative women with processed semen of HIV-positive partners. Lancet 1992; 340:1317-19.

4. Gilling-Smith C. HIV prevention. Assisted reproduction in HIV discordant couples. AIDS Read 2000; 10:581-7.

5. Gilling-Smith C, Smith JR, Semprini AE. HIV and infertility: time to treat. There's no justification for denying treatment to parents who are HIV positive. BMJ 2001; 322:566-7.

6. Marina S, Marina F, Alcolea R, Nadal J, Exposito R, Huguet J. Pregnancy following intracytoplasmic sperm injection from an HIV-1-seropositive man. Hum Reprod 1998; 13:3247-9.

Asistenta prenatala

1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Management of HIV in pregnancy. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); No. 39, 2004. https://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=522

2. NHS Executive. Reducing mother to baby transmission of HIV. Health Service Circular. HSC 1999/183.2002. London: Department of Health; 1999.

3. Cliffe S, Tookey PA, Nicoll A. Antenatal detection of HIV: national surveillance and unlinked anonymous survey. BMJ 2001; 323:376-7.

4. Brocklehurst P. Interventions for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. Cochrane Database Syst Rev 2002; CD000102.

5. Cooper ER, Charurat M, Mofenson L, Hanson IC, Pitt J, Diaz C, et al. Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1-infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. J Acquir Immune Defic Syndr 2002; 29:484-94.

6. Elective caesarean-section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomised clinical trial. The European Mode of Delivery Collaboration. Lancet 1999; 353:1035-9.

7. Joint statement of ACOG/AAP on human immunodeficiency virus screening, 2006.

8. ACOG Committee Opinion Number 304. Prenatal and perinatal human immunodeficiency virus testing: expanded recommendations. 2004. www.acog.org/from_home/publications/ethics/co363.pdf

9. National Guideline Clearinghouse. Revised recommendations for HIV testing of adults, adolescents, and pregnant women in health-care settings. 2006. https://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=9799&nbr=005246&string=%22

Revised+recommendations+for+HIV+testing+of+adults%2c+adolescents%2c%22+and+%22pregnant+women+in+health-care+settings%22

10. Institutul de boli infectioase 'Prof. Dr. Matei Bals' Compartimentul pentru monitorizarea si evaluarea infectiei HIV/SIDA in Romania. www.cnlas.ro/hiv/statistica.htm.

11. Legea nr. 584/8 noiembrie 2002 privind masurile de prevenire a raspandirii maladiei SIDA in Romania si de protectie a persoanelor infectate cu HIV sau bolnave de SIDA. sida_info.tripod.com/id36.htm

12. CDC - Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2006. https://www.cdc.gov/std/treatment/2006/toc.htm

13. National Institute for Clinical Excellence. Antenatal Care: Routine Care for the Healthy Pregnant Woman. London: RCOG Press; 2003. www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/Antenatal_Care.pdf

14. Lyall EG, Blott M, de Ruiter A, Hawkins D, Mercy D, Mitchla Z, et al. Guidelines for the management of HIV infection in pregnant women and the prevention of mother-to-child transmission. HIV Med 2001; 2:314-34.

15. Art. 196, Codul Penal - republicat in M.O. nr. 65/16.04.1997 si modificarile din O.U.G. nr. 58/23.05.2002 privind modificarea si completarea unor dispozitii din Codul penal (publicat in Monitorul Oficial, partea I, nr. 351 din 27 mai 2002).

16. Chuachoowong R, Shaffer N, Siriwasin W, Chaisilwattana P, Young NL, Mock PA, et al. Short-course antenatal zidovudine reduces both cervico-vaginal human immunodeficiency virus type 1 RNA levels and risk of perinatal transmission. Bangkok Collaborative Perinatal HIV Transmission Study Group. J Infect Dis 2000; 181:99-106.

17. Hart CE, Lennox JL, Pratt-Palmore M, Wright TC, Schinazi RF, Evans-Strickfaden T, et al. Correlation of human immuno-deficiency virus type 1 RNA levels in blood and the female genital tract. J Infect Dis 1999; 179:871-82.

18. Kovacs A, Wasserman SS, Burns D, Wright DJ, Cohn J, Landay A, et al. Determinants of HIV-1 shedding in the genital tract of women. Lancet 2001; 358:1593-601.

19. Ghys PD, Fransen K, Diallo MO, Ettiegne-Traore V, Coulibaly IM, Yeboue KM, et al. The associations between cervicovaginal HIV shedding, sexually transmitted diseases and immunosuppression in female sex workers in Abidjan, Cote d'Ivoire. AIDS 1997; 11:85-93.

20. Lawn SD, Subbarao S, Wright JT, Evans-Strickfaden T, Ellerbrock TV, Lennox JL, et al. Correlation between human immunodeficiency virus type 1 RNA levels in the female genital tract and immune activation associated with ulceration of the cervix. J Infect Dis 2000; 181:1950-6.

21. Hashemi FB, Ghassemi M, Faro S, Aroutcheva A, Spear GT. Induction of human immunodeficiency virus type 1 expression by anaerobes associated with bacterial vaginosis. J Infect Dis 2000; 181:1574-80.

22. Hashemi FB, Ghassemi M, Roebuck KA, Spear GT. Activation of human immunodeficiency virus type 1 expression by Gardnerella vaginalis. J Infect Dis 1999; 179:924-30.

23. Taha TE, Hoover DR, Dallabetta GA, Kumwenda NI, Mtimavalye LA, Yang LP, et al. Bacterial vaginosis and disturbances of vaginal flora: association with increased acquisition of HIV. AIDS 1998; 12:1699-706.

24. Goldenberg RL, Hauth JC, Andrews WW. Intrauterine infection and preterm delivery. N Engl J Med 2000; 342:1500-7.

25. Hillier SL, Nugent RP, Eschenbach DA, Krohn MA, Gibbs RS, Martin DH et al. Association between bacterial vaginosis and preterm delivery of a low-birth-weight infant. The Vaginal Infections and Prematurity Study Group. N Engl J Med 1995; 333:1737-42.

26. Mwanyumba F, Gaillard P, Inion I, Verhofstede C, Claeys P, Chohan V, et al. Placental inflammation and perinatal transmission of HIV-1. J Acquir Immune Defic Syndr 2002; 29:262-9.

27. Registry Project Office. The Antiretroviral Pregnancy Registry (Interim Report) 1 Jan 1989 - 31 July 2000. Wilmington, NC: Registry Project Office; 2002.

28. Jungmann EM, Mercey D, DeRuiter A, Edwards S, Donoghue S, Booth T, et al. Is first trimester exposure to the combination of antiretroviral therapy and folate antagonists a risk factor for congenital abnormalities - Sex Transm Infect 2001; 77:441-3.

29. Wimalasundera RC, Larbalestier N, Smith JH, de Ruiter A, McG Thom SA, Hughes AD, et al. Preeclampsia, antiretroviral therapy, and immune reconstitution. Lancet 2002; 360:1152-4.

30. Collier Smyth A. Important drug warning: Zerit and Videx. https://www.fda.gov/medwatch/safety/2001/zerit&videx_letter.ht

Terapia antiretrovirala in sarcina

1. Brocklehurst P. Interventions for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. Cochrane Database Syst Rev 2002; CD000102.

2. Lyall EG, Blott M, de Ruiter A, Hawkins D, Mercy D, Mitchla Z, et al. Guidelines for the management of HIV infection in pregnant women and the prevention of mother-to-child transmission. HIV Med 2001; 2:314-34.

3. U.S. Department of Health and Human Services. Recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant HIV-1-infected women for maternal health and interventions to reduce perinatal HIV-1 transmission in the United States. October 12, 2006. www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5019a2.htm

4. Connor EM, Sperling RS, Gelber R, Kiselev P, Scott G, O'Sullivan MJ, et al. Reduction of maternalinfant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 Study Group. N Engl J Med 1994; 331:1173-80.

5. Legea nr. 584/8 noiembrie 2002 privind masurile de prevenire a raspandirii maladiei SIDA in Romania si de protectie a persoanelor infectate cu HIV sau bolnave de SIDA. sida_info.tripod.com/id36.html

6. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Management of HIV in pregnancy. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); No. 39, 2004. https://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=522

7. Ioannidis JP, Abrams EJ, Ammann A, Bulterys M, Goedert JJ, Gray L, et al. Perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 by pregnant women with RNA virus loads < 1000 copies/ml. J Infect Dis 2001; 183:539-45.

8. Treatment for Adult HIV Infection. 2006. Recommendations of the International AIDS Society - USA Panel, JAMA, 2006; 296:827-843.

9. CDC. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents. MMWR, October 29, 2004 - accessed February 10, 2005 at https://AIDSinfo.nih.gov.

10. Baylor MS, Johan - Liang R. Hepatotoxicity associated with neviparine use. J Acquir Immune Defic Syndr. 2004; 35:S21-S33.

11. Garcia PM, Kalish LA, Pitt J, Minkoff H, Quinn TC, Burchett SK, et al. Maternal levels of plasma human immunodeficiency virus type 1 RNA and the risk of perinatal transmission. Women and Infants Transmission Study Group. N Engl J Med 1999; 341:394-402.

12. Mofenson LM, Lambert JS, Stiehm ER, Bethel J, Meyer WA, Whitehouse J, et al. Risk factors for perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 in women treated with zidovudine. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Study 185 Team. N Engl J Med 1999; 341:385-93.

13. Benea E.O, Streinu-Cercel A. Ghid Terapeutic in Infectia HIV/SIDA Adolescenti si Adulti, Ministerul Sanatatii, 2006, 103-121;

14. Bartlett G.J., Gallant E.J, Medical Management oh HIV Infection, Jonhs Hopkins Medicine, 2005 - 2006, 114-123;

15. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV-1 Transmission in the United States-Public Health Service Task Force, Oct. 12; 2006.

Modul de nastere, asistenta la nastere

1. Brocklehurst P. Interventions for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. Cochrane Database Syst Rev 2002; CD000102.

2. Lyall EG, Blott M, de Ruiter A, Hawkins D, Mercy D, Mitchla Z, et al. Guidelines for the management of HIV infection in pregnant women and the prevention of mother-to-child transmission. HIV Med 2001; 2:314-34.

3. The European Mode of Delivery Collaboration. Elective caesarean-section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomised clinical trial. Lancet 1999; 353:1035-9.

4. The International Perinatal HIV Group. The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1-a meta-analysis of 15 prospective cohort studies. N Engl J Med 1999; 340:977-87.

5. Ioannidis JP, Abrams EJ, Ammann A, Bulterys M, Goedert JJ, Gray L, et al. Perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 by pregnant women with RNA virus loads < 1000 copies/ml. J Infect Dis 2001; 183:539-45.

6. Semprini AE, Castagna C, Ravizza M, Fiore S, Savasi V, Muggiasca ML, et al. The incidence of complications after caesarean section in 156 HIV positive women. AIDS 1995; 9:913-7.

7. Maiques-Montesinos V, Cervera-Sanchez J, Bellver-Pradas J, Abad-Carrascosa A, Serra-Serra V. Post-caesarean section morbidity in HIV positive women. Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78:789-92.

8. Grubert TA, Reindell D, Kastner R, Lutz-Friedrich R, Belohradsky BH, Dathe O. Complications after caesarean section in HIV-1-infected women not taking antiretroviral treatment. Lancet 1999; 354:1612-3.

9. Towers CV, Deveikis A, Asrat T, Major C, Nageotte MP. A 'bloodless cesarean section' and perinatal transmission of the human immunodeficiency virus. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:708-14.

10. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Williams Obstetrics 21st ed, McGraw-Hill New York 2001, p 692-5.

11. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Management of HIV in pregnancy. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); No. 39, 2004. https://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=522

12. Beckerman KP, Morris AB, Stek A. Mode of delivery and the risk of vertical transmission of HIV-1. N Engl J Med 1999; 341:205-6.

13. Italian Register for Human Immunodeficiency Virus Infection in Children. Determinants of mother to infant human immunodeficiency virus 1 transmission before and after the introduction of zidovudine prophylaxis. Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156:915-21.

14. Mofenson LM, Lambert JS, Stiehm ER, et al. Risk factors for perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 in women treated with zidovudine. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Study 2005.106 (3):665-6.

15. Cooper ER, Charurat M, Mofenson L, et al. Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1 infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol, 2002.29 (5):484-94.

16. European Collaborative Study. HIV-infected pregnant women and vertical transmission in Europe since 1986. European collaborative study. AIDS, 2001.15 (6):761-70.

17. Harris NH, Thompson SJ, Ball R, et al. Zidovudine and perinatal human immunodeficiency virus type 1 transmission: a population-based approach. Pediatrics, 2002.109 (4):e60. URL:https://www.pediatrics.org/cgi/content/full/109/4/e60

18. Garcia PM, Kalish LA, Pitt J, et al. Maternal levels of plasma human immunodeficiency virus type 1 and the risk of perinatal transmission. N Engl J Med, 1999.341 (6):394-402.

19. Mofenson LM, Lambert JS, Stiehm ER, et al. Risk factors for perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 in women treated with zidovudine. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Study 185 Team. N Engl J Med, 1999.341 (6):385-93.

20. International Perinatal HIV Group. Duration of ruptured membranes and vertical transmission of HIV-1: a meta-analysis from 15 prospective cohort studies. AIDS 2001; 15:357-68.

21. Mwanyumba F, Gaillard P, Inion I, Verhofstede C, Claeys P, Chohan V, et al. Placental inflammation and perinatal transmission of HIV-1. J Acquir Immune Defic Syndr 2002; 29:262-9.

Conduita materna in lauzie

1. Dunn DT, Newell ML, Ades AE, Peckham CS. Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding. Lancet 1992; 340:585-8.

2. Benea Elisabeta O, Tica V, Cocu M - Manual de ingrijire a femeii gravide infectate cu HIV, Bucuresti 2002; 177.

3. Tica V. Rolul medicului obstetrician in prevenirea transmiterii verticale a infectiei HIV. Bucuresti 2002; 31.

4. Tica V. Rolul moasei in prevenirea transmiterii verticale a infectiei HIV. Bucuresti 2002; 31.

Conduita neonatala

1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Management of HIV in pregnancy. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); No. 39, 2004. https://www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=522

2. Taha TE, Kumwenda NL, Gibbons A, Broadhead RL, Lema V, Liomba G, Nkhoma C, Miotti PG, Hoover DR. Short postexposure prophylaxis in newborn babies to reduce mother-to-child transmission of HIV-1: NVAZ randomized clinical trial. Lancet. 2003; 362:859-868.

3. Brocklehurst P, Volmink J. Antiretrovirals for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006 Issue 4. www.cochrane.org/reviews/en/ab003510.html

4. Benea E.O. Streinu-Cercel A. Ghid Terapeutic in Infectia HIV/SIDA Adolescenti si Adulti, Ministerul Sanatatii, 2006, 103-121;

5. Lyall EG, Blott M, de Ruiter A, Hawkins D, Mercy D, Mitchla Z, et al. Guidelines for the management of HIV infection in pregnant women and the prevention of mother-to-child transmission. HIV Med 2001; 2:314-34.

6. Kind C, Rudin C, Siegrist CA et al. Prevention of vertical HIV transmission: additive protective effect of elective cesarean section and zidovudine prophylaxis. AIDS, 1998.12 (2):205-10.

7. Dunn DT, Newell ML, Ades AE, Peckham CS. Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding. Lancet 1992; 340:585-8.

8. Leroy V, Newell ML, Dabis F, Peckham C, Van de Perre P, Kind C, Simonds RJ, Wiktor S, Msellati P, International multicentre pooled analysis of late postnatal mother-to-child transmission of HIV-1 infection. Ghent International Working Group on Mother-to-Child Transmission of HIV. Lancet. 2003:362: 1171-1177.

ANEXE

13.1 Grade de recomandare si nivele ale dovezilor

13.2. Medicatia mentionata in ghid

13.1 Grade de recomandare si nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea tariei aplicate gradelor de recomandare

__________ ______ ____ __________ ______ ____ ________________

| Standard | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid si trebuie |

| urmate in cvasitotalitatea cazurilor, exceptiile fiind rare si |

| greu de justificat. |

| Recomandare | Recomandarile prezinta un grad scazut de flexibilitate, nu au |

| forta standardelor, iar atunci cand nu sunt aplicate, acest |

| lucru trebuie justificat rational, logic si documentat. |

| Optiune | Optiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei |

| conduite, indicand faptul ca mai multe tipuri de interventii |

| sunt posibile si ca diferiti medici pot lua decizii diferite. |

| Ele pot contribui la procesul de instruire si nu necesita |

| justificare. |

Tabel 2. Clasificarea puterii stiintifice a gradelor de recomandare

| Grad A | Necesita cel putin un studiu randomizat si controlat ca parte |

| a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei |

| recomandari (nivele de dovezi Ia sau Ib). |

| Grad B | Necesita existenta unor studii clinice bine controlate, dar nu |

| randomizate, publicate pe tema acestei recomandari (nivele de |

| dovezi IIa, IIb sau III). |

| Grad C | Necesita dovezi obtinute din rapoarte sau opinii ale unor |

| comitete de experti sau din experienta clinica a unor experti |

| recunoscuti ca autoritate in domeniu (nivele de dovezi IV). |

| Indica lipsa unor studii clinice de buna calitate aplicabile |

| direct acestei recomandari. |

| Grad E | Recomandari de buna practica bazate pe experienta clinica a |

| grupului tehnic de elaborare a acestui ghid. |

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

| Nivel Ia | Dovezi obtinute din meta-analiza unor studii randomizate si |

| controlate. |

| Nivel Ib | Dovezi obtinute din cel putin un studiu randomizat si |

| controlat, bine conceput. |

| Nivel IIa | Dovezi obtinute din cel putin un studiu clinic controlat, fara |

| randomizare, bine conceput. |

| Nivel IIb | Dovezi obtinute din cel putin un studiu quasi-experimental bine|

| conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de |

| cercetare. |

| Nivel III | Dovezi obtinute de la studii descriptive, bine concepute. |

| Nivel IV | Dovezi obtinute de la comitete de experti sau experienta |

| clinica a unor experti recunoscuti ca autoritate in domeniu. |

13.2 Medicatia mentionata in ghid

| Numele medicamentului | NELFINAVIRUM (NFV) |

| Indicatii | Tratamentul infectiei HIV/SIDA impreuna cu alte |

| ARV-uri |

| Este retras momentan de pe piata. |

| Nu se administreaza decat daca nu exista alta |

| alternativa terapeutica (ghid revizuit in 2 noe. |

| 2007) fiind teratogen, mutagen si carcinogen la |

| animale fara a se putea demonstra aceste efecte la om|

| Doza pentru adulti | Administrare orala: comprimate, pulbere, suspensie |

| Contraindicatii | Asocierea cu: antihistaminice, sedative-hipnotice, |

| derivati de Ergotaminum, Amiodaronum, Chinidinum, |

| Rifampicinum, Lovastatinum, Simvastatinum |

| Interactiuni | Creste nivelurile serice ale IDV, SQV, Rifabutinum, |

| Atorvastatinum, Ciclosporinum, Sildenafilum |

| Sarcina si alaptare | Categoria B - de obicei sigur, dar beneficiile |

| trebuie sa depaseasca riscurile |

| Raport nou-nascut/mama (pasaj transplacentar) - 1 |

| Atentie!  | Diaree, eruptii cutanate, flatulenta, greata, dureri |

| abdominale, astenie, neutropenie, cresterea enzimelor|

| hepatice, anemie, leucopenie, trombopenie, |

| lipodistrofie, cefalee, hipersensibilitate, acidoza |

| metabolica. |

|

| Numele medicamentului | ZIDOVUDINUM (ZDV) |

| Indicatii | Tratamentul infectiei HIV/SIDA impreuna cu alte |

| ARV-uri. |

| Se poate administra impreuna cu alimentele. |

| Doza pentru adulti | Administrare orala: comprimate, pulbere, suspensie |

| i.v.: solutie perfuzabila 300 mg x 2/zi |

| Profilaxie antiretrovirala: 2 mg/kg la 6 ore timp de |

| 6 saptamani |

| Contraindicatii | Asocierea cu d4T, Ribavirinum |

| Interactiuni | Cresterea toxicitatii ZDV in asocierile cu |

| Ganciclovirum, IFN-alfa, TMP/SMX, Acyclovirum, |

| Probenecidum, Atovaquonum, Metadonum, Fluconazolum |

| Sarcina si alaptare | Categoria C - siguranta incerta a utilizarii in |

| sarcina |

| Raport nou-nascut/mama (pasaj transplacentar) - 0,9 |

| Atentie!  | Greturi, varsaturi, cefalee, afectare hepatica, |

| anemie macrocitara, afectare cardiaca, dureri |

| musculare, granulocitopenie |

|

| Numele medicamentului | LAMIVUDINUM (3TC) |

| Indicatii | Tratamentul infectiei HIV/SIDA impreuna cu alte |

| ARV-uri |

| Se poate administra impreuna cu alimentele. |

| Doza pentru adulti | Administrare orala: comprimate si solutie/sirop |

| 150 mg x 2/zi sau 300 mg/zi - priza unica |

| Profilaxie antiretrovirala: Lamivudinum 2 mg/kg la |

| 12 ore timp de 6 saptamani |

| Contraindicatii | Nu sunt citate. |

| Interactiuni | Asocierea cu TMP/SMX creste nivelurile serice ale |

| 3TC. |

| Sarcina si alaptare | Categoria C - siguranta incerta a utilizarii in |

| sarcina |

| Raport nou-nascut/mama (pasaj transplacentar) - 1 |

| Atentie!  | Eruptii cutanate, febra, dureri abdominale, greturi, |

| varsaturi, afectare neurologica periferica, depresie,|

| cefalee, fotofobie, insomnie, pancreatita, caderea |

| parului, anemie, leucopenie, acidoza lactica cu |

| steatoza hepatica; foarte rar insuficienta hepatica |

| fulminanta, rabdomioliza. |

| |

| Numele medicamentului | ZALCITABINUM (ddC) |

| Indicatii | Scoasa din uz |

| Doza pentru adulti | Administrare orala: tablete |

| Contraindicatii | Asocierea cu ddI |

| Interactiuni | Cimetidinum, Amfotericinum, Aminoglicozidele, |

| Foscarnetum-ul ii scad clearence-ul renal. |

| Antiacidele scad absorbtia. |

| Sarcina si alaptare | Categoria C - siguranta incerta a utilizarii in |

| sarcina |

| Raport nou-nascut/mama (pasaj transplacentar) - |

| 0,3 - 0,5 |

| Atentie!  | Neuropatie periferica, ulceratii orale si esofagiene,|

| stomatita aftoasa, disfagie, dureri abdominale, |

| pancreatita, anemie, leucopenie, eozinofilie, |

| trombocitopenie, acidoza lactica, hepatomegalie cu |

| steatoza severa, cresteri ale transaminazelor, |

| cefalee, astenie, febra, eruptii cutanate, mialgii, |

| cardiomiopatie, artralgii |

|

| Numele medicamentului | DIDANOSINUM (ddI) |

| Indicatii | Tratamentul infectiei HIV/SIDA impreuna cu alte |

| ARV-uri. |

| Doza pentru adulti | Administrare orala: tablete, pudra pediatrica pentru |

| solutie orala, capsule enterice |

| > 60 kg. - 200 mg x 2/zi sau 400 mg/zi - priza unica |

| < 60 kg. - 125 mg x 2/zi sau 250 mg/zi - priza unica |

| Contraindicatii | Nu sunt citate. |

| Interactiuni | Scade absorbtia ketoconazolum-ului, |

| Itraconazolum-ului, Dapsonum-ului, |

| Tetraciclinelor, Sarurilor de fier, |

| Fluorchinolonelor, IDV, ATV, RTV, NFV; |

| Tenofovirum-ul creste nivelurile serice de ddI. |

| Sarcina si alaptare | Categoria B - de obicei sigur, dar beneficiile |

| trebuie sa depaseasca riscurile |

| Raport nou-nascut/mama (pasaj transplacentar) - 0,5 |

| Atentie!  | Polineuropatie periferica senzitiva, pancreatita |

| acuta, diaree, varsaturi, dureri abdominale, cresteri|

| ale transaminazelor, acidoza lactica, steatoza |

| hepatica severa, cresteri ale trigliceridelor, |

| hiperglicemie, anemie, leucopenie, trombocitopenie, |

| | nevrita optica, cefalee, eruptii cutanate, |

| hiperuricemie, insomnie, ulceratii esofagiene, |

| cardiomiopatie, pancitopenie, nevrita optica, |

| pancreatita acuta |

|

| Numele medicamentului | STAVUDINUM (d4T) |

| Indicatii | Tratamentul infectiei HIV/SIDA impreuna cu alte |

| ARV-uri. |

| Doza pentru adulti | Administrare orala: solutie, capsule |

| > 60 kg. - 40 mg x 2/zi |

| < 60 kg. - 30 mg x 2/zi |

| Contraindicatii | Nu sunt citate. |

| Interactiuni | Nu sunt citate. |

| Sarcina si alaptare | Categoria C - siguranta incerta a utilizarii in |

| sarcina |

| Raport nou-nascut/mama (pasaj transplacentar) - 0,8 |

| Atentie!  | Neuropatie periferica, manifestari de tip sindrom |

| Guillain Barre, greturi, varsaturi, dureri |

| abdominale, diaree, pancreatita acuta, cresteri ale |

| transaminazelor, acidoza lactica, steatoza hepatica |

| severa, sindrom lipodistrofic, tulburari de somn, |

| eruptii cutanate, cefalee, ulceratii esofagiene, |

| macrocitoza |

|

| Numele medicamentului | RITONAVIRUM (RTV) |

| Indicatii | Tratamentul infectiei HIV/SIDA impreuna cu alte |

| ARV-uri. |

| Administrarea cu alimente creste absorbtia. |

| Se utilizeaza de regula pentru potentarea (boostarea)|

| activitatii celorlalti inhibitori de proteaza. |

| Doza pentru adulti | Administrare orala: capsule, solutie |

| 600 mg x 2/zi; terapia se initiaza cu doze de |

| 300 mg x 2/zi cu crestere progresiva la interval de |

| cate 5 zile |

| In situatia de potentare (boostare) a celorlalti |

| IP, doza este de 100 mg x 2/zi. |

| Contraindicatii | Asocierea cu: Piroxicamum, Antihistaminice, |

| Sedative-Hipnotice, derivat de Ergotaminum, |

| Amiodaronum, Rifampicinum, Encaidinum, Flecaidinum, |

| Chinidinum, Propafenonum, Lovastatinum, |

| Simvastatinum, Neuroleptice |

| Interactiuni | Creste nivelurile serice de: Claritromicinum, |

| Ketoconazolum, Rifabutinum, Sildenafilum, ATV, SQV, |

| NFV, Dexamethaszonum, Prednisonum, Ciclosporinum, |

| Atorvastatinum, Cerivastatinum, Diltiazemum, |

| Verapamilum, Diazepamum, Flurazepamum |

| Sarcina si alaptare | Categoria B - de obicei sigur, dar beneficiile |

| trebuie sa depaseasca riscurile |

| Raport nou-nascut/mama (pasaj transplacentar) - |

| 0,15 - 0,64 |

| Atentie!  | Greturi, varsaturi, diaree, anorexie, dureri |

| abdominale, pancreatita, parestezii periferice, |

| cefalee, astenie, hipertrigliceridemie, |

| hipercolesterolemie, hiperglicemie, cetoacidoza |

| diabetica, sindrom lipodistrofic, cresteri ale |

| transaminazelor, reactii alergice, osteonecroza, |

| toxicitate hepatica crescuta la pacientii coinfectati|

| cu HBV sau HCV. |

|

| Numele medicamentului | NEVIRAPINUM (NVP) |

| Indicatii | Tratamentul infectiei HIV/SIDA impreuna cu alte |

| ARV-uri. |

| Doza pentru adulti | Administrare orala: suspensie orala, tablete |

| 400 mg/zi - in priza unica sau 200 x 2/zi; se incepe |

| cu 1/2 din doza, timp de 2 saptamani |

| Contraindicatii | Nu sunt citate. |

| Interactiuni | Scade concentratiile serice ale: Ketoconazolum-ului, |

| Metadonum, IDV, SQV, LPV/r, Anticonceptionalelor |

| orale. |

| Rifampicinum, Rifabutinum scad concentratia serica a |

| NVP. |

| Sarcina si alaptare | Categoria C - siguranta incerta a utilizarii in |

| sarcina |

| Raport nou-nascut/mama (pasaj transplacentar) - 1 |

| Atentie!  | Eruptii cutanate, uneori severe, ce impun |

| intreruperea tratamentului, greturi, varsaturi, |

| diaree, hepatita postmedicamentoasa si colestatica, |

| febra, cefalee, somnolenta, astenie; hepatotoxicitate|

| la femeile 'naive' cu CD4 > 250 cel./mmc si la |

| barbatul cu CD4 > 400 cel./mmc, fapt ce impune |

| | monitorizarea atenta a functiei hepatice in primele |

| 4 - 6 saptamani de tratament; febra, cefalee |

| |

| EFAVIRENZUM (EFV) |

| Indicatii | Tratamentul infectiei HIV/SIDA impreuna cu alte |

| ARV-uri. |

| Doza pentru adulti | Administrare orala: capsule, tablete |

| 600 mg/zi - priza unica, seara la culcare |

| Contraindicatii | Efect teratogen - contraindicat la femeia gravida |

| Asocierea cu: Antihistaminice, Sedative-Hipnotice, |

| derivati de Ergotaminum, Warfarinum, |

| Anticonceptionale orale |

| Interactiuni | Scade concentratia serica a Claritromicinum, ATV, |

| SQV, IDV, LPV/r. |

| Rifampicinum, Rifabutinum, Fenobarbitalulum, |

| Fenitoinumul, scad concentratia serica a EFV. |

| Sarcina si alaptare | Categoria D - administrare doar cand beneficiul |

| depaseste riscul in sarcina |

| Trece transplacentar |

| Atentie!  | Stare confuzionala, tulburari de gandire, ameteli, |

| cefalee, depresie, tulburari de vedere, anxietate, |

| reactii paranoide, maniacale, eruptii cutanate |

| morbiliforme, cresterea transaminazelor, cresterea |

| colesterolului, greturi, diaree, dureri abdominale, |

| | pancreatita, ginecomastie, cefalee, lipodistrofie, |

| constipatie, malabsorbtie, mialgii, miopatii, |

| dispnee. |

|

| Numele medicamentului | INDINAVIRUM (IDV) |

| Indicatii | Tratamentul infectiei HIV/SIDA impreuna cu alte |

| ARV-uri. |

| Doza pentru adulti | 800 mg x 3 ori/zi |

| Contraindicatii | Asocierea cu: Antihistaminice, Sedative-Hipnotice, |

| derivati de Ergotaminum, Rifampicinum, ATV. |

| Interactiuni | Creste nivelurile serice ale Rifabutinum-ului, NFV, |

| SQV. |

| Ketoconazolum-ul, Itraconazolum-ul, Claritromicinum, |

| NFV cresc nivelurile serice de IDV. |

| Sarcina si alaptare | Categoria C - siguranta incerta a utilizarii in |

| sarcina |

| Atentie! | Nefrolitiaza, colica renala, hematurie, dureri |

| abdominale, greturi, hiperglicemie, pancreatita, |

| cetoacidoza diabetica, hiperbilirubinemie, cresterea |

| transaminazelor serice, pancitopenie, cefalee, |

| reactii alergice cutanate, gust metalic, |

| ginecomastie, artralgii, parestezii orale, depresie, |

| foarte rar hepatite severe. |

|

| Numele medicamentului | PENTAMIDINUM |

| Indicatii | Profilaxia pneumoniei cu Pneumocistis jiroveci (PCP) |

| - forma de administrare in aerosoli: tratamentul |

| pneumoniei cu P. Jiroveci-intravenos |

| Doza pentru adulti | 300 mg/luna prin nebulizare (300 mg in 6 ml apa |

| distilata sterila, debit 6 l/min, nebulizator tip |

| Respirgard II); |

| iv 3 - 4 mg/kg in minim 1 ora, 21 zile |

| Contraindicatii | Aerosoli: TBC pulmonar (se trateaza anterior |

| administrarii de pentamidina existand risc de |

| transmitere TB la personalul medical si pacienti) |

| Interactiuni | Forma de administrare parenterala nu se asociaza cu |

| medicamente nefrotoxice (aminoglicozide, |

| amfotericina B, foscarnet, cidofovir) |

| Sarcina si alaptare | Categoria C - siguranta incerta a utilizarii in |

| sarcina |

| Atentie!  | Aerosoli: tuse, dispnee, wheezing, laringita, durere |

| retrosternala |

| Forma iv: toxicitate renala, hipotensiune arteriala, |

| aritmii ventriculare, hipo/hiperglicemie, leucopenie,|

| trombocitopenie, eruptii cutanate, tulburari |

| | digestive (greturi, varsaturi, dureri abdominale, |

| anorexie, hepatita, cresterea amilazelor), febra, |

| confuzie, reactie anafilactica |

|

| Numele medicamentului | EMTRICITABINUM |

| Indicatii | In tratamentul infectiei HIV asociat altor |

| antiretrovirale; activ si pe VHB |

| Face parte din clasa INRT |

| Doza pentru adulti | Administrare orala, capsule 200 mg |

| Doza unica 200 mg/zi |

| Contraindicatii | Nu sunt citate |

| Interactiuni | Nu se cunosc |

| Sarcina si alaptare | Categoria B |

| Atentie!  | Toxicitate minima. Ocazional: greturi, diaree, |

| cefalee, astenie, rash, acidoza lactica si steatoza. |

| In cazul co-infectiei HIV-VHB, sistarea poate |

| determina cresterea transaminazelor |