COXARTROZA - METODA DE RECUPERARE MEDICALA IN COXARTROZA

COXARTROZA

C U P R I N S

Capitolul I - Generalitati

Capitolul II - Anatomia articulatiei coxo-femurale

Capitolul III - Particularitati biomecanice si clinice ale

articulatiei coxo-femurale

Capitolul IV - Coxartroza - Definitie

Etiopatogenie

Anatomie patologica

Simptomatologie

Semne radiologice

Evolutie si prognostic

Tratament

Capitolul V - Tratament fizical - kinetic al coxoartrozei

- Rolul asistentei medicale

Capitolul VI - Prezentarea cazurilor. Generalitati

Capitolul VII - Concluzii

BIBLIOGRAFIE  

METODA DE RECUPERARE MEDICALA

IN COXARTROZA

Motto:

Paracelsus

' Medicina este nu numai o stiinta, ci este, de asemenea, o arta. Ea nu consista din facerea de pilule si plasturi, ea se ocupa cu adevarat la procese ale vietii, care trebuie bine cunoascute inainte ca acestea sa fie bine calauzite.'

'Pentru a fi desavarsite, arta si mestesugul medicinii trebuie sa izvorasca din dragoste.'

CAPITOLUL I

GENERALITATI

Definirea notiunii de reumatism

Provenind din grecescul rheuma, care inseamna curgere, scurgere a umorilor, reumatismul este o denumire generica pentru o serie de afectiuni ale aparatului 1ocomotor (in special ale articulatiilor si ale tesuturilor inconjuratoare).

Dupa cum afirma d. Stefan Suteanu1 'nu exista reumatism, ci boli reumatice, fiecare dintre ele avand anumite cauze si beneficiind de masuri profilactice si curative specifice'.

Din punct de vedere istoric boala este cunoscuta din antichitate. Hippocrat (sec. V i.Hr.) varbea de artrita. Numele de reumatism i 1-a dat Gallenus (131 - 210 d.Hr.). Abia in sec. al XVI-lea Baillou descrie mai corect acest grup de afectiuni, incluzand insa printre acestea guta si tuberculoza articulara.

In concluzie, sub termenu1 generic de reumatism sunt incluse numeroase boli, care au unele trasaturi comune, dar care prezinta si numeroase deosebiri.

1.Clasificarea bolilor reumatismale

Clasificarea bolilor reumatismale a creat numeroase dificultati medicinei, deoarece nu exista un criteriu unic dupa care sa se poata face ordine in varietatea nesfarsita a acestor boli. Cea mai acceptabila clasificare la noi in tara (elaborate de Academia de Stiinte Medicale si Ministerul Sanatatii in 1963) imparte reumatismul, ca boala in doua mari categorii: reumatism articular, care intereseaza articulatiile, si reumatismul nearticular sau abarticular, care priveste tesutul conjunctiv. La randul sau reumatismul articular cuprinde doua mari grupe:

reumatismul inflamator si infectios

reumatism degenerativ

Prezentam in tabelul urmator o clasificare a bolilor reumatismale:

Artrozele reprezinta cea mai frecventa boala articulara din intreaga lume. Dintre afectiunile artrozice, coxartroza este deosebit de frecventa. In stadiul actual al cunostiintelor noastre putem admite ca artroza soldului este o degradare articulara cu o individualitate definita, caracterizata printr-un dezechilibru morfologic dependent de un dezechilibru functional.

De-a lungul anilor aceasta afectiune a fost cunoscuta sub numele de artrita cronica a soldului (coxartrie), artrita deformata, morbus coxae senilis sau juvenilis (in functie de varsta), malum coxae senile, osteoartroza a soldului, artroza hipertrofica sau degenerativa, osteoartritis, artritis sau artrosis deformans, termeni care sunt utilizati inca si astazi si care au incercat sa defineasca ceea ce numim azi coxartroza. Artrozele cuprind o serie de manifestari care au ca substrat anatomic o degenerescenta mai mult sau mai putin intinsa a tesutului mezenchimal. Acest tip lezional-produs in primul rand prin uzura, intereseaza de predilectie articulatiile memberelor inferioare si ale coloanei

vertebrele supuse prin functia lor unei uzuri mai intense.

Artrozele sunt afectiuni neinflamatoare ale articulatiilor mobile, caracterizate prin deteriorarea si abraziunea cartilajului articular precum si prin leziuni hipertrofice ale extremitatilor osoase. Monoarticulare, uneori bilaterale, artrozele cresc ca frecventa paralel cu varsta; neansotite de semne generale si nici de leziuni extraarticulare, ele se traduc clinic prin dureri, impotenta functionala si prin deformari articulare, iar radiologic prin pensarea spatiului articular, osteofitoza subcondrala si uneori zone circums0rise de osteoporoza. Avand in vedere tendinta actuala de crestere a proportiei subiectilor de varsta a treia, de imbatranire a populatiei, este de asteptat o crestere a prevalentei coxartrozelor. De aceea orice contributie cat de modesta, adusa in planul modalitatilor de tratament si recuperare in aceasta boala, poate fi benefica.

CAPITOLUL II

ANATOMIA ARTICULATIEI COXO-FEMURALE

Aparatul locomotor este constitutit din sistemul osos si sistemul muscular, ambele asigurand si deplasarea corpului. Organele de legatura dintre capetele osoase se numesc articulatii, forma si structura lor fiind adaptate rolului pe care-1 indeplinesc in organism:

de a participa la miscarile diferitelor segmente ale corpului;

de a oferi rezistenta la presiune si tractiune.

Una dintre cele mai importante articulatii este articulatia coxo-femurala. Este o articulatie mobila si solida, o diartroza, realizata intre doua suprafete articulare: una sferoida, reprezentata de capul femurului, si cavitatea articulara, reprezentata de acetabulul coxalului.

EXTREMITATEA SUPERIOARA A FEMURULUI SI

CAPSULA ARTICULATIEI COXO-FEMURALE

SISTEM OSOS

Cavitate cotiloida (acetabulum)

Descriere cavitatea cotiloida priveste inainte, in afara si in jos. Ea este limitata de un rebod ascutit, spranceana cotiloida care prezinta trei scobituri. Aceste scobituri corespund punctelor de jonctiune ale celor trei piese osoase eare constituie osul coxal: ilionul, pubisul si ischionul.

Scobitura anterioara ilio-pubiana si cea posterioara ilio-ischio-pubiana este larga si profunda.

La extremitatea anterioara a spancenei colitoide, in vecinatatea suprafetei articulare se afla o mica ridicatura numita tubercul precotiloidian de care se fixeaza fasciculele bandeletei suprapubiene (VALLOIS).

Cavitatea cotiloida prezinta doua parti distincte: una centrala de forma patrulatera (deprimata), rugoasa, nearticulara numita fundul cavitatii cotiloide si care se continua in jos cu scobitura ischio-pubiana, orificiu ovalar la barbati, neregulat, triunghiular la femei.

Osul coxal este un os plat, format din doua lame de tesut compact care acopera un strat de tesut spongios de grosime variabila.

Extremitatea superioara a femurului

Extremitatea superioara a femurului este formata de un cap articular, un gat, o mare si o mica tuberozitate.

Capul femoral (capot femoris) este o suprafata neteda ce reprezinta doua treimi de sfera de raza de 20-25 milimetri, priveste in sus inauntru si putin inainte. El este circumscris de o linie sinuoasa, compusa din mai multe curbe din care se disting mai bine una superioara si alta inferioara, a caror concavitate se dirijeaza in afara pentru a reuni anterior si posterior, formand un unghi ascutit deschis in afara. Acestea fac ca

suprafata sa se intinda inspre col mai mult inainte si inapoi decat in sus si jos.

Putin dedesupt si inapoi de centrul capului se afla depresiunea numita foseta ligamentului rotund care da insertie ligamentelor cu acelasi nume.

Gatul femoral uneste capul cu cele doua tuberozitati. Axa lunga a gatului este inclinata fata de axa lunga a diafizei femurale cu 125^o - 135^o, iar unghiul format de ele se numeste unghi de inclinatie.

Marea tuberozitate sau marele trohanter de forma patruletara, aplatizat dinapoi

inauntru se gasesc situate in prelungirea diafizei femurului. Fata externa a marelui trohanter, convexa, este strabatuta de sus in jos si inainte de o escavatie rugoasa in forma de virgule, foseta digitala unde se insera muschiul obturator extern.

Micul trohanter este o apofiza conica situate la unirea colului cu fata interna a corpului femurului. Ea da insertie muschiului psoas iliac.

Suprafete articulare

Acestea sunt de o parte femoral, iar de cealalta cavitate cotiloida a osului coxal marita de un fibrocartilaj numit bureletul cotiloidian .

Capul femoral este acoperit de un fibrocartilaj mai ingrosat in jumatatea superioara decat in cea inferioara si mai mult in centru decat la periferie. Foseta ligamentului rotund nu prezinta cartilaj de acoperire.

Cavitatea cotiloida prezinta doua parti distincte: una articulara in forma de semiluna, ale carei extremitati anterioara si posterioara limiteaza scobitura ischio-pubiana.

Bureletul cotiloidal este un fibro cartilaj ce inconjoara cavitatea cotiloida. El are in sectiune forma de prisma triunghiulara si prezinta o suprafata aderenta sau bazala prin care se insera de marginea acetabulului, o suprafata interna, concava, articulara, in continuitate cu suprafata articulara a cavitatii cotiloide si o fata externa convexa care da insertie capsulei articulare.

MIJLOACE DE UNIRE

Suprafetele articulare sunt mentinute in contact prin sinoviala, capsula articulara intarita de ligamente si musculatura periarticulara.

Sinoviala

Imbraca fata profunda a capsulei articulare si reflecta la insertiile coxale si femurale ale capsulei inconjurand suprafetele articulare. Ea se insera de partea cotiloidinala pe fata externa a bureletului, iar de partea femurala, pe portiunea intrarticulara a colului intre insertia capsulei si suprafata cartilajinoasa a capului femural.

Capsula articulara

Insertia iliaca a mansonului capsular se face pe spranceana cotiloida si fata externa a bureletului cotiloidian, iar la nivelul scobiturii ischio-pubiene pe fata externa a ligamentului transvers al acetabulului.

capsula este constituita din doua feluri de fibre:

fibre longitudinale de la coxal la femur, mai bine evidentiate anterior;

fibre circulare si anulare care abunda mai ales in partea postero-inferioara si in straturile profunde ale capsulei.

Ligamente

Capsula articulara este intarita inainte, inauntru si inapoi prin trei benzi ligamentare cunoscute sub numele de: ligamentul ilio-femural, pubo-femural; ischio- femural.

Ligamentul ilio-fenmural sau ligamentul BERTIN, are forma de evantai care acopera fata anterioara a capsulei articulare si se insera la nivelu1 osului coxal putin

dedesubtul spinei iliace antero inferioare, iar de partea femurala pe linia interohanteriana, prin doua portiuni bine dinstincte: fasciculul superior ilio-trohanterian si fasciculul inferior ilio-trohanterian.

Ligamentul pubo-femural, situate pe fata inferioara a capsulei se insereaza in sus pe eminenta ilio-pectime si pe marginea anterioara a santului subpubian de unde fibrele sale merg in jos, in afara si putin posterior fixandu-se pe partea anterioara a depresiunii pretrohanteriene.

Ligamentul ischio-femural, situat pe fata posterioara a capsulei articulare, porneste de la nivelul guterei subcotiloidiene de unde se indreapta in sus si in afara, oblic, pe fata posterioara a colului si se insera inainte a fosetei digitale a marelui trohanter.

Ligamentul rotund. Considerat ca vestij otogenic al muschilor ambieni, ligamentul rotund se prezinta ca o lama fibroasa lunga de aproximativ 3 cm care se intinde de la foseta capului femural la scobitura ischio-pubiana a osului coxal.

TESUTURILE PERIARTICULARE

Muschii soldului

Descriptia anatomica a muschilor ce vin in raport cu articulatia coxo-femurala si care actioneaza asupra ei.

Fata anterioara

Fata anterioara a articulatiei coxo-femurale este in raport cu muschiul psoas iliac (iliopsoas) de care este separata prin una sau doua burse seroase, care adesea comunica cu sinoviala articulara.

Alcatuit in partea superioara din doua portiuni muschiul psoas, inserat pe fata laterala a ultimei vertebre toracale si a primelor patru vertebre lombare si muschiul

iliac inserat in fosa iliaca pe care o captuseste;

-cele doua portiuni se unesc si formeaza un corp muscular comun, care trece succesiv prin regiunea lombara si pelviana, iese din bazin prin lacuna musculara si ajunge la coapsa unde se insera printr-un tendon comun pe micul trohanter.

Actiune: Desi muschi pluriarticular, actiunea principala o are asupra articulatiei coxo-femurale. Este cel mai important flexor al coapsei pe bazin.

Pe langa actiunea principala de flexor, iliopsoasul mai are o actiune secundara de rotatie externa a coapsei.

Inervatie: Iliopsoasul primeste mai multe ramuri scurte din plexul 1ombar si cateva ramuri din nervul femural L2, L3, L4.

Muschiul drept anterior (Rectus femoris). Are insertia superioara prin tendonul direct la nivelul spinei iliace antero inferioare, iar prin tendonul reflectat pe spranceana cotiloida in partea supero interna. Distal formeaza tendonul quadricepsului impreuna cu vastul intern (vastus internus) vastul extern (vastus externus) si cruralul (vastus intermedius).

Actiune: Flexor al coapsei pe bazin.

Inervatie: Ramura quadricepsului din nervul crucal.

Muschiul croitor (Sartotius). Insertia superioara este la nivelul spinei iliace antero superioare de unde merge oblic in jos si inauntru pentru a se insera in jos pe fata interna a extremitatii superioare a tibiei (pes anserinus).

Actiune: Flexor al gambei pe coapsa si flexor abductor si rotator in afara al coapsei pe bazin.

Inervatie: Inervat de ramuri ale nervului femural.

Fata superioara

Fata superioara a articulatiei coxo femurale este in raport cu muschiul fesier mic (Gluteus minimus). El se insera sub campul osos al fosei iliace externe, situate inaintea

liniei semicirculare anterioare: de acolo fibrele converg spre un tendon puternic care se insera pe marginea anterioara a marelui trohanter. Intre acest muschi si trohanter se afla o bursa seroasa.

Actiune: Micul fesier este abductor al coapsei. Contractia izolata a fasciculului anterior produce rotatia interna a coapsei. Contractia fasciculului posterior determina rotatia externa a coapsei.

Inervatie: Ramura a fesierului inferior.

Muschiul fesier mijlociu(Gluteus medius) se insera pe portiunea fosei iliace externa cuprinsa intre cele doua linii semicirculare. De aici fibrele sale converg catre marele trohanter unde printr-un tendon, larg si plat se insera pe creasta oblica a fetei externe a marelui trohanter. 0 bursa seroasa separa fesierul mijlociu de mare trohanter.

Actiune: E1 este un puternic abductor si rotator inauntru. Este stabilizator lateral al soldului. Cand isi ia punct fix pe femur, el ridica bazinu1. Are o mare importanta in mers.

Fata posterioara

Fata posterioaraa articulatiei coxo-femurale este acoperita de muschii rotatori externi care de sus in jos sunt:

Muschiul piramidal (Piriformis). Muschi alungit, de forma triunghiulara cu baza in bazin, iar varful la marele trohanter. El se insera in interiorul bazinului, pe fata anterioara a sacrului, in vecinatatea gaurilor sacrate (a 2-a, a 3-a si a 4-a), fasciculele musculare merg in afara, ies din bazin prin marea scobitura sciatica si se termina printr-un tendon pe marginea superioara a marelui trohanter.

Actiune: Ca si ceilalti muschi, pelvi-trohanterieni, roteste coapsa afara. Daca coapsa este flectata, este un abductor al acesteia. Ca si abductorul intern este un stabilizator al soldului.

Inervatie: Nervul piramidal din plexul sacrat.

Gemenii pelvieni (Muschii Gemelli spinalis si tuberalis) sunt muschi subtiri, de forma patrulatera care insotesc portiunea extra pelvina a obturatorului intern.

Dupa situatia lor fata de acest tendon unul este superior si altul inferior. Gemenul superior este numit spinal, fiindca se insera pe spina sciatica iar cel inferior numit si tuberal fiindca se iasera pe tuberozitatea ischionului.

Actiune: Sunt rotatori in afara.

Inervatie: Ramuri din plexul sacrat.

Muschiul obturator intern se insera pe fata interna a membranei obturatoare si pe periferia osoasa a gaurii obturatoare.

Actiune: Este un puternic rotator in afara al coapsei.

Inervatie: E inervat de nervul obturator intern, ramura dia plexul sacrat.

Muschiul obturator extern se prinde pe fata externa a cadrului osos al gaurii.

Obturatoare, trece pe sub colul femural spre fata posterioara a articulatiei si se termina printr-un tendon in fundul cavitatii digitale a marelui trohanter.

Actiune: Este ca si precedentii tot un rotator in afara dar datorita pozitiei sale sub colul femural este un veritabil coaptor articular, fiind principalul stabilizator inferior al soldului.

Muschiul patratul crural (Quadratus femoris) pleaca de la tuberozitatea ischiatica, merge pe partea posterioara a articulatiei coxo-femurale si se insera in afara pe creasta intertrohanteriana.

Actiune: Un puternic rotator in afara al coapsei.

Inervatie: Este inervat de o ramura din plexul sacrat. Acesti muschi sunt acoperiti de muschiu1 mare fesier.

Fata inferioara

Fata iaferioara a articulatiei coxo-femurale este in raport cu muschiul pectineu (Pectineus) care se insera in sus pe creasta pectineala si pe ligamentul lui COOPER de unde fibrele lui merg in jos in afara si putin inapoi si se termina pe creasta pectineala a femurului.

Actiune: Este aductor al coapsei, flexor si rotator in afara.

Inervatie: E inervat de ramuri din nervul crural. Dedesuptul acestui muschi se etajeaza micul adductor, adductorul mijlociu si adductorul mare. Insertiile lor superioare sunt pe ramura ischio-pubiana de unde coboara pe fata interna a diafizei femurale.

Actiune: Sunt adductori ai coapsei si foarte slabi rotitori in afara.

Inervatie: Toti adductorii primesc ramuri din nervul obturator (plexul lombar).

Fata externa

Fata externa a soldului este acoperita de expansiunea aponevrotica a fasciei lata denumita si bandelata lui MAISSIAT, care porneste de la creasta iliaca, acopera fesierul mijlociu si marele trohanter si coboara pe fata externa a coapsei, spre gamba. in partea anterioara a acestei lame aponevrotice intr-o dedublare a sa se afla muschiul tensor al fasciei lata care se insera sus pe spina iliaca antero-superioara, iar in jos fibrele sale se confunda cu cele ale fasciei lata.

Actiune: Este abductor si flexor al coapsei. Prin conexiunile pe care le are cu fesierul mare, ajuta la mentinerea pozitiei verticale la tendinta de cadere inainte. Preia presiunea exercitata asupra trohanterului impinge capul femural in articulatie devenind stabilizator extern al soldului.

Inervatie: Primeste ramuri din gluterul superior.

CAPITOLUL III

RTICULARITATI BIOMECANICE SI CLINICE

ALE ARTICULATIEI COXO-FEMURALE

Spre deosebire de articulatia scapulo-humerala, foarte mobila, articulatia coxo- femurala are o mobilitate mai redusa, in schimb fiind dotata cu o stabilitate mai mare. Prin centrul geometric al capului femural trec trei axe de miscare, foarte importante in locomotie.

un ax transversal (frontal) in jurul caruia se efectueaza flexia-extensia;

un ax sagital, care permite abductia-adductia;

un ax vertical, care permite miscarile de rotatie interna si externa.

Axul colului femural este oblic in sus, inauntru si inainte , formand un 'unghi de inclinatie' de 125' cu axul diafizar si unul de 'declinatie' de 10^o-30^o (deschis inauntru si inainte ). Diafiza femurala se situeaza deci inapoi a planului frontal vertical, trecand prin centrul capului femural si axa condililor.

Cavitatea cotiloida (acetabulara), de forma semisferica este acoperita de cartilaj numai pe partea sa periferica, fundul cavitatii neintrand in contact cu capul femural.

Ea este orientata in afara, in jos si inainte , formand cu orizontala un unghi de 30^o- 40^o. Acesta face ca partea superioara a cotilului sa acopere in parte fata externa a capului. La nivelul acoperisului cotilului, capul exercita cea mai mare presiune. Capul, colul si diafiza femurala formeaza un ansamblu biomecanic caracterizat prin faptul ca greutatea corpului, repartizata la nivelul capului femural, nu se transmite direct axului diafizar, ci prin intermediul colului femural, care joaca rol de brat de parghie. De aceea baza colului este supusa frecvent la fracturi. Pe spranceana cotiloidiana se insera un inel fibrocartilaginos, care sporeste profunzimea cavitatii cotiloide.

Capsula articulara, un manson cilindric format din tesut fibros este intarita prin ligamentele ilio-femurale, pubo-femura1, ischio-femural, rotund. In extensie

ligamentele sunt intinse si cooptatia coxo-femurala este ferma, in timp ce in flexie ligamentele sunt destinse si capul femural nu mai apare asa de puternic aplicat pe cotil.

Articulatia coxo-femuralp este supusp la o presiune permanentp prin tonusul musculaturii periarticulare. S-a demonstrat cp in timpul mersului articulatia coxo- femurala sufera o presiune intermitenta. Astfel, in timp ce greutatea corpului se sprijina pe un singur picior, mijlocul fesier exercita o puternica presiune, coxo-femurala suportand alternativ o presiune de patru ori mai mare decat greutatea corpului. In coxa - valga, marele trohanter fiind prea apropiat de centrul capului femural, presiunea suportata de capul femural la fiecare pas este de 6-7 ori mai mare decat greutatea corpului. In cazul articulatiilor sanatoase, presiunea se transmite pe intreg capul femural, fiind bine suportata de cartilaj. Ori de cate ori se produce o hiperpresiune concentrata pe o zona mai restransa a capului, cartilajul se ulcereaza.

EXAMENUL CLINIC SI FUNCTIONAL AL SOLDULUI

Examenul clinic al soldului trebuie facut sistematic si minutios, pentru a putea depista orice anomalie. Mai intai se efectueaza examenul clinic in ortostatism. In acest caz, se verifica pozitia reperelor oaselor si a axelor membrului inferior.

daca spinele iliace antero-superioare sunt situate la aceeasi orizontala;

daca exista o basculare a bazinului intr-o parte sau alta;

daca este o inegalitate de lungime a membrelor inferioare;

daca exista atitudini vicioase la nivelu1 soldului, genunchiului, picioarelor.

Studiul bazinului se efectueaza mai intai cu pacientul stand pe un taburet, apoi in statiune unipodala. In acest ultim caz trunchiul se inclina de partea piciorului de sprijin cu mijlocul fesier deficitar (semnul Trendelemburg).

Examenul clinic din pozitia culcat

Prin palpare atenta se localizeaza sediul durerilor (inghinale, trohanteriene si ischio-trohanteriene).

Coxopatiile pot fi insotite de iradiatii dureroase posterioare, anterioare, pe genunchi, pe fata interna a coapsei, pe fesierul superior.

Se apreciaza apoi daca durerea este de tip inflamator (durere continua, cu accentuari nocturne si radiere matinala prelungita) sau de tip mecanic (calmata de repaus si accentuate de ortostatism sau mers).

Se masoara lungimea comparativa a membrelor inferioare in raport cu maleola interna, apoi perimetrul coapsei (masurat la 10 cm deasupra bazei rotulei).

Urmeaza palparea tesututului subcutanat si masele musculare, notand grupele hipotone, hipertone, tendinta la retractii, existenta unor tulburari trofice de origine venoasa.

Se efectueaza apoi bilantul articular, masurand goniometric fiecare miscare fundamentala.

Pe marginile acestor imagini notam ca:

Flexia genunchiului, relaxand ischio-gambierii, permite o flexie mai mare a articulatiei coxo-femurale;

La flexie se imobilizeaza bazinul cand se calculeaza amplitudinile; 

Extensia este mai redusa cand genunchiul este flexat, intrucat ischio-gambierii fiind angajati in flexia genunchiului sunt mai putin eficace ca extensori;

Abductia este limitata prin muschii adductori, ligamente si prin contactul colului femural cu spranceana cotiloidala. Prin exersare, amplitudinea abductiei poate atinge 120^o - 130^o ,

Pentru testarea rotatiei se prefera pozitia in decubit ventral sau asezat pe marginea mesei cu genunchiu1 in unghi drept. Ducerea gambei in afara permite masurarea rotatiei externe.

Se calculeaza apoi coeficientul functional de mobilitate, masurandu-se amplitudinea fiecarei miscari si inmultind-o cu coeficientii mentionati in tabelul urmator:

Flexia   0 - 45^o = coeficient 0,6

45 - 90^o = coeficient 0,4

Peste 90^o = coeficient 0,1

Abductia 0 -15^o = coeficient 0,6

15 - 30^o = coeficient 0,4

Peste 30^o = coeficient 0,1

Rotatia externa 0 - 30^o = coeficient 0,3

Peste 30^o = coeficient 0,1

Rotatia interna

adductia,extensia = coeficient 0,2

Totalul (raportat la 100) reprezinta coeficientul functional al articulatiei, care se masoara inainte si dupa recuperarea medico-chirurgicala.

In continuare se face bilantul muscular.

Pentru evaluarea flexiei, in care sunt implicati muschii flexori (psoasiliacul, dreptul anterior, croitorul) se aplica contrarezistenta pe fata anterioara a coapsei, deasupra genunchiului.

Pentru extensie (muschii extensori fiind fesierii, ischio-gambierii) contrarezistenta se aplica pe fata posterioara a gambei, in timp ce cu mana cealalta se imobilizeaza bazinul.

In abductie, care e asigurata de fesierul mic si mijlociu si de muschii accesori, se aplica rezistenta pe fata externa a genunchiului.

In adductie (muschii adductori, ischio-gambierii, marele fesier avand rolu1 principal) rezistenta se aplica pe fata interna a genunchiului.

Pentru evaluarea rotatiei externe (muschii rotatori fiind fesierii, drept intern si croitorul) rezistenta se aplica deasupra gleznei, ca si in rotttia interna (ischio- gambierii, tensorul fasciei lata).

Pentru testarea fortei musculare se determina, prin tatonari progressive la instalatia de scripeti, care este greutatea maxima care, atasatp la membrul inferior intins, poate fi ridicata de 10 ori.

Se testeaza saptamanal forta flexorilor, extensorilor, abductorilor, adductorilor, pentru obiectivizarea eficacitatii tratamentelor de recuperare aplicate.

In sfarsit, examenul clinic functional se completeaza cu examenul radiographic (coxometria). Parametrii principali care trebuie masurati pe radiografia de fata sunt:

a. Unghiul de inclinatie dintre axa diafizei si axa colului femural (normal: 130^o) b. Unghiul de oblicitate al acoperisului cotilului. Se repereaza pe fotografie:

locul de unire al acoperisului cu fundul cotilului (T);

cel mai extern punct al partii condensate a cotilului (E), apoi se masoara unghiul format de dreapta TE si orizontala care trece prin T (sub 10^o)

c. Unghiul de acoperire externa a capului femural de catre cotil. Din centrul capului femural C se ridica o verticala, care face un unghi de peste 25^o.

d. Axul cotilului prelungit trebuie sa atinga cotilul intern si dedesubtul punctului T.

In displazia coxo-femurala impactul cade asupra si in afara punctului T.

e. Arcul cervico-obturator e intrerupt in cazul displaziilor insotite de subluxatii. f. Unghiul de declinatie a cotilului femural (intre axa colului si axa cotililor femurali), normal de 10 - 15^o, este marit in subluxasii sau luxatii si redus in protruzii.

De obicei se efectueaza o radiografie de fata si una de profil.

CAPITOLUL IV

COXARTROZA

Coxartroza constituie, dupa majoritate statisticilor, cauza a 90 % din suferintele adultului trecut de 50 ani.

ETIOPATOGENIE

In primul rand se descriu doua forme: coxartroza primara si secundara.

Coxartroza primara sau senila, numita si 'morbus coxae senilis' datorita involutiei articulatiei legata de varsta, dar la care concura si alti factori, ca cei metabolici (obezitate, diabet) sau profesionali (ortostatism prelungit).

Coxartroza secundara cunoaste la randul ei mai multe forme:

forma traumatica, datorata unui traumatism major, cu fractura capului sau colului femural si, mai rar, a unor microtraumatisme repetate. 

forma malformativa, datorata unor anomalii congenitale: luxatii sau subluxatii congenitale (coxa plana, coxa vara, coxa vulga). 

forma postinflamatorie, rezultatul unui proces inflamator cronic in articulatia soldului.

forma postnecrotica, datorata unor necroze aseptice ale capului femural.

ANATOMIA PATOLOGICA

Toate cauzele amintite mai sus determina alterari profunde ale capului femural si ale cotilului, care nu mai au o coaptare articulara, din aceasta cauza urmand distrugerea cartilajului articular si apoi deteriorarea articulara cu rezultatul imediat in cele doua functii ale soldului: stabilitatea si mobilitatea.

SIMPTOMATOLOGIE

Semnele clinice sunt aceleasi cu ale celorlalte artroze:

durerea, care poate fi localizata in fese, in creasta iliaca sau la genunchi. Ea apare la mers, dar mai ales la urcatul si coboratul scarilor.

limitarea algica a miscarilor active. Bolnavul nu poate incrucisa picioarele, nu se poate incheia la pantofi, nu poate sta picior peste picior. 

limitarea algica a miscarilor pasive, abductia fiind cea mai limitata, urmata de rotatia sau adductia coapsei. 

scurtarea membrului inferior de partea afectata, cu dificultati la mers 

aparitia cracmentelor.

SEMNE RADIOLOGICE

Examenul radiologic este foarte edificator pentru coxartroza. El prezinta:

osteoscleroza marginala, cu ingrosarea sprancenei cotiloide.

ingustarea spatiului articular

hipertrofie osoasa.

Diagnosticul se stabileste pe baza anamnezei, a examenului clinic si a celui radiologic. Principala afectiune cu care se face diagnosticul diferentiat este bursita trohanteriana, care are simptome asemanatoare, cu iradierea durerii spre marele fesier, dar nu prezinta limitarea miscarilor in articulatia coxo-femurala.

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

In baza unor masuri terapeutice adecvate, evolutia coxartrozei este lent progresiva, agravanta. La multi bolnavi aceasta evolutie se poate intinde pe 10 - 15 ani mai mult, la altii insa evolutia poate fi rapid invalidanta, in 1 - 2 ani.

Agravarea coxozelor se exprima in general prin intensificarea durerilor, prin

accentuarea impotentei functionale, ca si prin agravarea deformarilor: scurtarea membrului inferior, deformarea bazinului. Dintre toate artrozele, coxoza are caracterul cel mai invalidant si ireversibil, de unde prognosticul rezervat.

TRATAMENT

Obiectivele tratamentului coxartrozelor sunt:

combaterea durerilor

diminuarea redorii si a impotentei functionale

mentinerea functiei articulare si recastigarea miscarii (partiale, totale)

micsorarea handicapului.

In tratamentu1 coxozelor, ca si a celorlalte artroze se folosesc mai multe mijloace:

1. Masurile igienico-dietetice si educative:

micsorarea solicitarilor articulatiei coxo-femurale prin evitarea ortostatismului prelungit, a mersului pe scari sau pe teren accidentat;

dieta echilibrata (hipocalorica in cazul obezilor).

2. Tratamentul medicamentos, care consta pe de o parte in folosirea unei medicatii antialgice si antiinflamatorii (tratament simptomatic), iar pe de alta parte in folosirea unei medicatii ce isi propune sa influenteze pozitiv insusi fondul evolutiv al bolii (medicamente numite de reumatologii americani Direase Modifying Osteo Arthritis Drugs DMOAD). In tabelul urmator prezentam principalele grupe de medicamente folosite in tratamentul artrozelor:

1.Tratamentul simptomatic

A. cu actiune de scurta durata

a)     analgeticele (paracetamo1, tramadol)

b)    antiinflamatoarele nesteroidiene: ibuprofen, diclofenac, indometacin, piroxicam, tenoxican, celebrex, movalis, ketoprofen

c)     gel-urile si unguentele: ketoprofen (flexene), diclofenac, Fastum gel,

B. cu actiune de lunga durata

a.      corticosteroizii depozit, intraarticular: triamcilonon

b.     acidul hialuronic

2. Medicamentele DMOAD:

glucozaminosulfat

condroitinsulfat

pentosansulfat 

orgoteina 

extracte de avocado si soia

tetraciclinele

terapiile experimentale.

3. Tratamentul balneo-fizioterapic are cele mai largi recomandari cu cele mai eficiente rezultate. Pot fi folosite toate formele si metodele de tratament: electroterapie, hidroterapie, termoterapie ca si kinetoterapia.

4. Tratamentul ortopedico-chirurgical poate fi precoce sau tardiv. Cel precoce se adreseaza bolnavilor cu coxartroze secundare unor anomalii congenitale, ca displazia subluxanta de sold, carora li se efectueaza osteotomii corectoare.

Tratamentul ortopedico-chirurgical tardiv se adreseaza bolnavilor cu artroze de sold evoluate, care nu mai raspund la tratament medical. Acestora li se implementeaza proteze totale de sold.

CAPITOLUL V

TRATAMENTUL FIZICAL-KINETIC

Tratamentul fizical-kinetic al coxartrozei urrnareste implinirea urmatoarelor obiective:

combaterea durerii;

asigurarea unei bune stabilitati a soldului;

asigurarea unor unghiuri de mobilitate functionale si evitarea instalarii atitudinilor vicioase.

Pentru combaterea durerii, medicina fizica ofera o gama foarte larga de proceduri, totul este ca ele sa fie cunoscute si aplicate individualizat de la caz la caz in functie de mecanismele patogenetice care stau la baza durerii, stabilirea tipului de reactivitate al bolnavului, pragul lui de sensibilitate la durere etc.

Caldura locala poate fi la fel de utila ca si recele aplicat 1ocal sau crioterapia, depinde doar de substratul morfo-patologic caruia ne adresam.

In criza dureroasa se recomanda repausul la pat, medicatie analgetica si decontracturanta, apoi solux albastru urmat de masaje usoare decontracturante, curenti diadinamici (monofazat) fix si perioada lunga. Dupa ameliorarea durerilor si contracturii musculare asociem baile kinetoterapice si dussl subacval. Aplicam cu preponderenta kinetoterapia la pat (gimnastica posturala, exercitii izometrice, mobilizarii active ajutate, flexi-extensii pe plan orizontal si abductie-adductie pe plan orizontal si apoi usor inclinat).

In suferintele cronice, torpide, cu durere de mai mica intensitate dar totusi sacaitoare, aplicatiile de cald local pot aduce o usurare notabila.

Ceea ce este esential pentru o reducere semnificativa a durerii se leaga de posturarea antalgica. Fie ca lucram cu rece local sau cu cald, aceste tratamente trebuie

aplicate in pozitie de decubit (descarcare articulara) cu soldul intr-o flexie lejera sustinuta pasiv prin perne, sac de nisip etc. (relaxarea musculaturii, locul in care nasc stimuli durerosi).

Dacaaexista posibilitatea tratamentului in apa, baia calda generala, baia cu namol, dusul subacval, prin asigurarea conditiilor esentiale (descarcarea articulatiei, relaxare musculara, sedare), calmarea durerilor este mult mai placuta.

0 incalzire superificiala se poate obtine in cele mai obisnuite conditii fara a fi nevoie de deplasare la un serviciu de fizioterapie: punga cu sare de bucatarie incalzita, perna electrica.

Pentru incalzirea structurilor profunde este neaparat nevoie de aparatura medicala specifica: microunde, unde scurte, ultrasunet.

Utilizarea curentului galvanic fie sub forma de galvanizare simpla, fie sub forma de ionogalvanizare reclama o durata mare de timp (in jur de 30 min.), intensitati relativ mari ale curentului, de aici, respectarea cu mare riguozitate a regulilor de aplicatie pentru a evita aparitia arsurilor chimice care vor compromite tot programul de recuperare. Aceleasi precautii se iau pentru orice aplicatie de curenti de joasa frecventa.

Acolo unde exista aparatura necesara, este de preferat utilizarea curentilor de medie frecventa si a curentilor interferentiali.

Formulele de lucru antalgic sau excitomotor vor fi alese si/sau alternate in functie de modul in care abordam durerea (simptomatic sau etiopatogenetic).

Tot cu scop antalgic se foloseste si ultrasunetul a carui actiune este de maxima eficienta asupra manifestarilor algice si inflamatorii periarticulare ce insotesc de obicei coxartroza.

Masajul, pe langa efectul antalgic este si miorelaxant sau, daca se doreste, tonifiant, in functie de manevrele utilizate. Fara a intra in toate detaliile tehnicilor de masaj, pot fi utile cateva consideratii practice. Pozitionarea bolnavului este extrem de importanta deoarece fiecare pozitie permite o mai buna abordare a diferitelor structuri

ce trebuie masate.

Decubitul dorsal este foarte bine suportat de bolnavi, permite cel mai bun abord pentru musculatura coapsei si a regiunii trohanteriene.

Decubitul ventral este utilizat pentru abordarea regiunii lombo-sacrate si retrotrohanteriene, dar este mai greu suportat de bolnavii obezi sau la cei cu flexum important al articulatiei coxo-femurale.

Decubitul lateral fiind o pozitie destul de instabila este folosita mai rar si pentru timp scurt.

Manevrele de masaj depasesc zona soldului coborand spre genunchi si urcand- spre coloana vertebrala lombara si se adreseaza tuturor structurilor: piele, tesut celular subcutanat, fascii, tendoane si muschi.

Fiind cunoscut faptul ca una din sursele generatoare de durere o constituie staza venoasa din medulara osului spongios, in prezenta unui teren sugestiv (varice hidrostatice ale membrelor inferioare) se efectueaza manevre de drenaj veno-limfatic din pozitia antidecliva a membrelor inferioare. Aceste manevre se alterneaza cu respiratii profunde care de asemenea favorizeaza intoarcerea venoasa.

Fiecare sedinta de masaj se incheie cu tractiuni manuale executate in axul membrului inferior. Se executa succesiv tractiuni si detractiuni corelate cu ritmul respirator (favorizeaza circulatia si troficitatea locala). Forta de tractiune va fi moderata deoarece este iluzoriu sa se creada ca prin tractiune manuala s-ar putea realiza o decoaptare articulara reala.

Impotriva redorii articulatre, al doilea element important al deficitului functional a1 bolnavului, kinetoterapia este arma terapeutica de baza care permite recastigarea unor amplitudini functionale. Ca regula generala, sensul miscarii va fi in sens opus tendintei naturale a bolii de limitare a miscarilor.

Asadar, mobilizarea pasiva va insista pe miscarile de extensie, abductie si rotatie interna. Greu de recuperat mobilitatea intr-o articulatie in care deja redoarea s-a

instalat. Mobilizarea pasiva insoteste masajul, dupa tractiunea si comprimarea

articulatiei. Miscarile pasive se efectueaza in diferite axe si planuri, analitic sau global. Cea mai convenabila pozitie de lucru este decubitul dorsal care avantajeaza toate miscarile, cu exceptia extensiei.

Posturile completeaza programul de mobizare pasiva in lupta impotriva redorii articulare. Se porneste din pozitia de amplitudine maxima permisa de redoare si cu ajutorul unor forte exterioare cu actiune prelungita in timp se incearca cresterea amplitudinii unghiurilor de miscare. Aceste posturi pot fi realizate manual sau cu ajutorul unor montaje de scripeti.

In cazul in care se lucreaza manual, se folosesc cu succes unele tehnici de facilitare neuro-musculara proprioceptiva, cum ar fi: alternanta contractie izometrica-izotonica, stabilizarea ritmica, hold-relax.

Acolo unde este posibil, pe langa tehnicile manuale de mobilizare articulara, se recurge si la mecanoterapie in special tractiuni mecanice - care permit o durata mai mare de actiune si o dozare perfect cuantificata a fortei externe de actiune.

Exercitiile la bicicleta ergonomica se indica cu conditia sa se tina seama de parametrii de lucru ce trebuie individualizati pentru fiecare bolnav in parte: inaltimea seii, incarcarea progresiva a solicitarii la efort, ritmul de pedalare, durata sedintei. Daca se asociaza si o gonartroza se va acorda atentia necesara incarcarii adecvate pentru a nu decompensa genunchiul.

Refacerea fortei musculare si a echilibrului dintre muschii agonisti si antagonisti, in special a muschilor stabilizatori ai soldului (in plan frontal si in plan sagital) trebuie inceputa cat mai precoce si continuata mereu printr-un program de intretinere a tonusului si fortei musculare, chiar daca s-a ajuns la o forta de contractie normala. Se insista asupra tonifierii urmatorilor muschi:

fesierul mijlociu - stabilitatea soldului in plan frontal;

fesierul mare si ischiogambierii - stabilitate in plan sagital si contracararea flexum-ului de sold;

cvadriceps - pentru a conserva extensia completa de genunchiului.

Tehnica de lucru este clasica, exercitiile izotetrice si izodinamice rezistive contra unor rezistente crescute progresiv (De Lorme). Programul de kinetoterapie prezentat pana acum este mai mult analitic si se adreseaza refacerii unghiurilor normale de miscare si a fortei musculare care stabilizeaza soldul si asigura performarea miscarilor, in amplitudine completa.

Odata ce aceste obiective au fost atinse, programul de kinetoterapie devine mai mult global, functional, decat analitic, pentru a reintegra articulatia coxo-femurala in schemele normale de miscare, sau cat mai aproape de normal. Un aspect important ce nu trebuie neglijat il constituie invatarea bolnavului ca in timpul miscarilor active sa poata executa, la inceput sub control constient si mai apoi automat, urmatoarele activitati motorii:

flexia soldului cu pastarea lordozei fiziologice;

adductia soldului fara participarea patratului lombelor (adica fara ascensiunea hemibazinului);

rotatie pura, izolata strict in articulatia coxo-femurala, fara a rota intreg bazinul.

Corelate, toate aceste 3 exercitii pasive, active izometrice, izodinamice, functionale, trebuie sa se reflecte in redobandirea mersului, cat mai normal, in toate conditiile pe care le ofera viata de zi cu zi.

La fel ca si pentru bolnavii cu gonartroza, kinetoterapeutul are obligatia sa faca educatia bolnavului privind igiena soldului.

folosirea obligatorie in timpul mersului a unui baston purtat in mana opusa soldului afectat si mai ales utilizarea lui corecta pentru a se realiza efectiv o descarcare a soldului bolnav;

evitarea purtarii de greutati;

evitarea purtarii incaltamintei cu toc inalt;

efectuarea zilnica a unui program minimal de exercitii fizice de intretinere

musculara si articulara;

evitarea pastrarii prelungite a unor pozitii antalgice( cu flexia soldului) precum si statul prelungit in fotoliu sau scaune joase;

pentru odihna se va prefera pozitia de decubit cu gambele usor ridicate deasupra planului patului.

Data fiind diversitatea formelor clinice ale coxartrozei, cateva consideratii practice referitoare la tratamentul fizical-kinetic pot fi utile.

In coxartrozele primitive simple, evolutia este lenta, sunt posibile mai multe pusee de exacerbare a durerii si a redorii articulare. Din aceasta cauza tratamentul fizical-kinetic trebuie efectuat intr-un serviciu de specialitate de doua ori pe an. Cu aceasta ocazie se refac bilanturile articular, muscular, functional si se pot face aprecieri corecte asupra evolutiei si a eficientei programului terapeutic de intretinere.

In coxartrozele secundare de origine mecanica (displazii, subluxatia ssldului), tratamentul fizical-kinetic se efectueaza intr-o prima perioada pentru a mentine soldul compensat. Cand acest lucru devine imposibil, scopul tratamentului este de a asigura un teren favorabil interventiei chirurgicale corective.

In coxartrozele evaluate, cu durere cvasicontinua si redoare articulara severa, tratamentul este in principa1 antalgic si de mentinere a unui tonus muscular bun in perspectiva artroplastiei totale.

Acelasi mod de abordare este valabil si pentru formele clinice de coxartroza cu evolutie degenerativa rapida.

Coxartroza anchilozanta, care este de obicei nedureroasa, va beneficia de un program continuu de kinetoterapie pentru a evita instalarea pozitiilor vicioase.

In cazurile de coxartroza secundara a unor afectiunii medicale (SA, PR, infectii specifice sau nespecifice), tratamentul fizical kinetic nu reprezinta decat o parte a tratamentului complex al afectiunii de fond, are un caracter simptomatic si urmeaza in general, evolutia bolii cauzale.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE

Responsabilitatile esentiale ale asistentei medicale sunt: promovarea si pastrarea sanatatii; prevenirea imbolnavirilor; restaurarea sanatatii; inlaturarea suferintei.

Asistentele medicale creaza o ambianta in cadrul careia valorile, obiceiurile, religia, credinta individului sunt respectate, este legata prin secretul profesional si analizeaza indea-proape informatiile detinute despre bolnav, in ce masura si cui sa le comunice.

Asistenta medicala va avea mereu dreptul la interventii autonome, dar mai ales la cele delegate pe care medicul le prescrie.

Nu trebuie sa ia niciodata deciziile singura, ci sub stricta indrumare a unui medic cu care trebuie sa se consulte indeaproape pentru sanatatea si mai presus viata pacientilor.

Va fi intotdeauna alaturi de pacient, indiferent de starea acestuia, va incerca sa-i asigure o buna postura, si mai ales un confort psihic si intelegere.

Toate interventiile asistentei trebuie facute cu maxima responsabilitate, cu siguranta si atentie sporita, iar orice neregula trebuie adusa medicului la cunostinta imediat si remediata.

A fi nursa inseamna:

sa nu fii nicodata plictisita

sa fii deseori frustata

sa fii inconjurata de probleme

sa ai multe de facut si atat de putin timp

sa porti o responsabilitate foarte mare si sa ai putina autoritate

sa intrii in vietile oamenilor si sa marchezi o diferenta

unii te vor binecuvanta, altii te vor blestema

vei vedea oameni (copii) in starea lor cea mai proasta si in starea lor cea mai buna

nu vei inceta niciodata sa fii uluita de capacitatea oamenilor, de a iubi, de a indura si de curajul lor

vei vedea viata incepand si sfarsindu-se

vei reputa triunfatoare si esecuri devastatoare

vei plange mult

vei rade mult

vei sti ce inseamna sa fii om si sa fii uman.

Cu dragoste si incredere, inainte!

(Pro - Nurse, Washington. D.C. USA).

SUPRAVEGHEREA FUNCTIILOR VITALE

TENSIUNEA ARTERIALA - Presiunea exercitata de masa sanguina circulanta asupra peretilor arteriali.

Factrori de evaluat:

tensiunea arteriala sistolica - tensiunea maxima

tensiunea arteriala diastolica - tensiunea minima

tensiunea diferentiala - diferenta dintre tensiunea arteriala maxima si tensiunea arteriala minima

hipertensiunea arteriala - cresterea valorilor tensiunii arteriale peste valorile normale.

hipotensiunea arteriala - scaderea valorilor tensiunii arteriale sub valorile normale.

Valorile medii normale ale tensiunii arteriale:

Hipertensiunea arteriala HTA:

peste 140 / 90 mmHg

simptome: durere toracica, dispnee, cefalee, varsaturi, etc.

hipotensiunea arteriala:

sub 100 / 65 mmHg

apare in afectiuni ca: endocardite, miocardite, tulburari endocrine, hemoragii, diaree, varsaturi.

Aparate pentru masurarea valorilor tensiunii arteriale:

tensiometre cu mercur - metoda Riva - Rocci;

tensiometre cu manometru:

tensiometre electronice.

PULSUL

Unda de soc prezenta la palparea arterelor comprimate pe suprafetele rezistente.

Factori de evaluat:

frecventa;

ritmicitate;

amplitudine:

celeritate.

Frecventa - reprezinta numarul pulsurilor pe minut.

Puls tahicardic - puls accelerat - pulsatiile depasesc valorile de 100 - 150 - 200 / minut

Puls bradicardic - puls scazut - pulsatiile scad sub valoarea de 60 - 40 / minut

Ritmicitate - reprezinta cursivitatea, regularitatea pulsatiilor si a pauzelor dintre ele.

Puls ritmic - undele pulsatile au intensitatea si pauzele dintre pulsatii egale.

Puls aritmic - undele pulsatile nu sunt uniforme iar pauzele dintre pulsatii sunt inegale.

Amplitudinea - este determinata de masa sanguina evacuata in sistemul circulator arterial in timpul unei sistole.

Celeritatea - reprezinta rapiditatea de efectuare a undei pulsatile prin aspritie si disparitie.

puls tard

puls celer

depinde de: tromboza vaselor arteriale, elasticitatea vaselor arteriale (arterioscleroza vasculara determina puls tard), afectiuni cardiace (insuficienta aortica determina puls celer).

ELIMINARILE NORMALE

Diureza - reprezinta procesul de formare si eliminare a urinei de catre si din organism in decursul a 24 ore.

Scaune - materiile fecale reprezinta resturile alimentare din procesul de digestie formate din apa 60 - 65 %, substante minerale si substante organice, eliminate din organism prin defecatie.

Traspiratia - dupa rinichi si tubul digestiv pielea are rol in excretia diferitelor substante din organism prin intermediul glandelor sudoripare, iar procesul de secretie al glandelor sudoripare este sudoarea.

Miros - variabil in functie de dieta, climat, activitate, imbracaminte, varsta, sex si obiceiuri igienice ale individului.

Menstra - scurgerea biologica temporara si periodica de sange de origine uterina prin vagin la interval de 25 - 31 zile, avand o durata de 3 - 5 - 7 zile si o cantitate cuprinsa intre 50 - 200 gr. cu miros neplacut si jena fiziologica.

RESPIRATIA

Functia si capacitatea vitala a organismului de a asigura oxigenul necesar metabolis-mului celular si eliminarea dioxidului de carbon rezultat din acest metabolism.

Tipuri de respiratie:

eupneea - respiratia normala

dispnee - act reflex constinet in care subiectiv pacientul simte "sete de aer", iar obiectiv respiratiile sunt fortate cu modificarea frecventei respiratorii, amplitudine si ritm respirator.

tohipnee - respiratie cu cresterea frecventei miscarilor respiratorii peste 40 / minut, amplitudine scazuta, respiratie superficiala si ritmica.

brodipnee - respiratie cu ritm rar, frecventa respiratorie scazuta 8 - 12 / minut, amplitudine crescuta, inspiratiile sunt profunde , insotite de tiraj si cornaj.

Cheynes - Stokes - respiratie caracterizata prin alternanta si periodicitatea dintre polipnee (respiratie accelerata) si apnee (oprirea temporara a respiratiei).

Kussmaul - respiratie in 4 timpi: inspiratie - pauza - expiratie - pauza.

Biot - ciclurile de respiratie sunt intrerupte de apnee cu durata intre 10 - 12 secunde; reprezinta respiratia agonica constituind stadiul preletal.

Bauchut - ciclurile de respiratie sunt inversate, inspiratia prelungindu-se iar expiratia devenind mai mica.

Dispnee de efort - in timpul efortului prin perturbarea circulatiei pulmonare apare saturatia insuficienta a organismului cu oxigen.

Dispnee permanenta - respiratie deficitara permanenta, determinata de insuficienta cardiaca avansata, pneumotorax.

Dispnee de decubit - pacientul nu poate sta culcat fiind obligt sa adopte pozitia sezand.

Dispnee paroxistica - este reprezentata prin accese respiratorii repetate ziua / noaptea.

dispnee matinala - cauzata de contractia spastica a branholelor cu timp expirator mai ingreunat.

dispnee vesperala - cauzata de insuficienta ventricolului stang.

respiratie profunda - respiratie cu presiune pozitiva adica cu buzele stranse.

respiratie diafragmatica - consta in amplificarea rolului diafragmului in procesul respirator.

Respiratie normala pe minut - 16 - 20 respiratii / minut.

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE ORALA

Administrarea medicamentelor peroral constituie calea naturala de administrare a acestora cu resorbtie la nivelul mucoasei bucale si a mucoasei digestive.

Prezentare farmaceutica:

Forma lichida : ceaiuri, siropuri, infuzii, decocturi, emulsii, extracte, uleiuri, tincturi, solutii.

Forma solida: tablete, comprimate, drajeuri, capsule, granule, prafuri.

MOD DE ADMINISTRARE

Medicamente lichide

cu pahare gradate pentru a masura doza unica

cu pipete pentru tincturi, extracte

cu lingura pentru solutii, infuzii, decocturi, uleiuri

medicamentele ce sedimenteaza se agita inainte de utilizare

ceaiurile se prepara proaspat

Doze T 1 lingura = 15 g apa; 20 g sirop; 12,5 g ulei

1 lingurita = 5 g apa; 6,5 g sirop; 4,5 g ulei

1 pahar apa = 200 g apa

1 ceasca cafea = 50 g apa.

Medicamente solide

Granulele se administreaza cu lingurita;

Tabletele, capsulele, comprimatele sau drajeurile ca atare;

Prafurile sunt administrate pe limba pacientului si sunt inghitite cu ceai, limonada, lapte, apa.

Contraindicatii (nu se administreaza atunci cand):

sunt inactive sau descompuse de sucurile digestive;

este necesar a se obtine efect rapid;

au efect iritant asupra mucoasei gastrice;

refuz din partea pacientului;

calea digestiva nu asigura resorbtia;

interventii chirurgicale la nivelul tubului digestiv;

afectiuni ale mucoasei bucale sau mucoaselor digestive;

lipsa reflexului de deglutitie atat pentru solide cat si pentru lichide;

evitarea sistemului venei porte.

RECOLTAREA ANALIZELOR

Modificarile organismului din punct de vedere morfologic, fiziologic, biochimic sunt evidentiate prin examinarile de laborator ale produselor biologice si patologice, completand simptomatologia afectiunilor cu elemente si alte obiective.

Obtinerea unor rezultate de laborator obiective si de ajutor pretios depinde de:

recoltarea produselor

efectuarea analizelor.

Recoltarea produselor este prescrisa de medic in functie de:

urgenta medicala

conduita terapeutica

conduita profilactica

prognostic

cercetare stiintifica

Examenele minimale de neinlocuit reprezentand cele trei examene morfotinetoriale sunt:

examenul sangelui

examenul sedimentului urinar

examenul produselor patologice care provin din sau de la focarele infectioase.

Examenul sangelui

2. Examenul sedimentului urinar

Sediment: rare celule epiteliale, relativ frecvente celule epiteliale rotunde, rare leucocite.

Laborator bacteriologie

urocultura   - negativa

Proba Addis

hematii - intre 1.000.000 si 500.00 / 24 ore

leucocite  - intre 2.000.000 si 1.000.000 / 24 ore

cilindri  - pana la 5000 /24 ore.

Proba BK urina

3. Examenul produselor patologice

Laborator Microbiologie

hemocultura

exudat faringian si exudat nazal

examen coproparazitologic si coprocultura

examen sputa

examenul lichidului gastrointestinal

examenul secretiilor purulente.

CAPITOLUL VI

PREZENTAREA CAZURILOR

STUDIU DE CAZ I

COXARTROZA PRIMARA DREAPTA

Nume: Tanase

Prenume Marin

Varsta 57 ani

Stare civila: casatorit

Ocupatie: mecanic auto

Adresa Str. Iliada, Nr. 3, Sector 5, Bucuresti

Data internarii: 20.01.2008

Diagnostic Coxartroza primara dreapta

Istoricul bolii pacientul in varsta de 57 ani se interneaza pentru tratament, recuperator. Pacientul acuza dureri in pozitia de ortostatism, greutate la deplasare, impotenta functionala, durere inghinala cu iradire pe fata anterioara a coapsei drepte.

Motivele internarii: deficit de deplasare, limitarea miscarilor active, nu poate incrucisa picoarele, anxietate.

Antecedente heredo - colaterale: neaga

Antecedente personale (fiziologie si patologie): TBC pulmonar din 1998, hernie inghinala operata in 2001.

Conditii de viata si de munca bune

Examen fizic inaltime 1,75 m, greutate 80 Kg.

Sistem aganglionar: nepalpabil

Tegumente si mucoase: normal colorate

Obiective terapeutice

inlaturarea durerii

posibilitatea de deplasare normala

inlaturarea anxietatii

efectuarea corecta a exercitiilor fizice medicale sub supraveghere.

Analize laborator

Glicemie:  110 mg/dl

Uree:  26 mg/dl

TGO:  46 u.i./l

TGP:  28 u.i./l

HLG:  Hb = 12,8 g/dl, HT =39 g/dl

HDL colesterol:  120 mg/dl

Recomandari la externare:

evitarea ortostatismului

efectuarea de exercitii fizice

pastrarea greutatii corporale

regim hipocaloric si hipoglicemic

Revine la control peste 2 luni

STUDIU DE CAZ II

COXARTROZA SECUNDARA INSTALATA SI NEOPERATA

Nume: Ilie

Prenume Maria

Varsta 52 ani

Stare civila: casatorita, 3 copii

Ocupatie: pensionara pe caz de boala

Adresa B-dul Magheru, nr. 7, Bucuresti

Data internarii: 01.02.2008

Diagnostic Coxartroza secundara instalata si neoperata

Istoricul bolii pacienta in varsta de 52 ani cunoscuta cu coxartroza se interneaza pentru investigatii si tratament.

Motivele internarii: durere, imobilitate dificultate la mers.

Antecedente heredo - colaterale: mama - diabet

Antecedente personale (fiziologie si patologie

Menarha  - 13 ani

Nasteri: 3, avort 1

Instalarea menopauzei la 48 ani

Conditii de viata bune

Examen fizic inaltime: 1,55 m,

Greutate: 67 Kg.

La internare Tegumente si mucoase normal colorate, sistem ganglionar nepalpabil.

Aparat respirator: normal functionabil

nu prezinta alte afectiuni

Obiective terapeutice

combaterea durerii

miscare adequata

inlaturarea starii de anxietate.

Analize laborator

Glicemie:  109 mg/dl

Uree:  24 mg/dl

HL:  13,6 mg/dl

Calciu:  6,8 mg/dl

TGO:  36 u.i./l

TGP:  24 u.i./l

VSH:  12 mm/h

Colesterol:  205 mg/dl

Recomandari la externare:

esa-si mentina greutatea corporala normala sau chiar sub valorile obisnuite

sa evite statul prelungit in ortostatism

sa evite mersul prelungit pe jos

odihna sau repaosul se vor face in decubit si nu pe fotoliu sau scaune

evitarea incaltamintei inalte

Revine la control peste 3 luni

STUDIU DE CAZ III

ARTROZA + ARTRITA STANGA

Nume: Crangu

Prenume Stelica

Varsta 51ani

Stare civila: casatorit, 1 copil

Ocupatie: operator calculator

Adresa Str. Arad, Nr. 3, Bucuresti

Data internarii: 15.12.2007

Diagnostic Artroza + artrita stanga

Istoricul bolii bolnavul in varsta de 51 ani se prezinta la camera de garda cu durere inghinala cu iradire pe fata anterioara a coapsei, acuza durere la mers, mers ingreunat, iar in urma investigatiilor i s-a pus diagnosticul de artroza + artrita stanga.

Motivele internarii: deficit de deplasare, dureri la mers si la miscari, mobilitate scazuta a membrului stang.

Antecedente heredo - colaterale: tatal decedat de cancer bronhopulmonar cu

metastaze osoase.

Mama: reumatism poliarticular acut (RPA).

Antecedente personale (fiziologie si patologie

amigdalectomie la 26 ani

ruptura de piramida nazala la 28 ani

apendicectomie la 29 ani.

Conditii de viata si de munca bune

Examen fizic inaltime 1,80 m,

greutate 103 Kg.

Examen radiologic osteocreloza marginala si ingustarea spatiului interarticular in urma disfunctiei de cartilaj.

TA = 16,6

Puls = 94

Respiratiii / minut = 22

Examen aparate : normal

Tegumente si mucoase normale

Sistem ganglionar nepalpabil.

Obiective terapeutice

combaterea durerii

scaderea TA

scadere ponderala

Analize laborator

VSH:  19 mm/h

HL:  13,5 g/dl

TGO:  41 u.i./l

TGP:  36 u.i./l

Acid uric:  4,3 mg/dl

Colesterol:  380 mg/dl

Trigliceride:  208 mg/dl

Fibrinogen: 285 mg/dl

Glicemie:  101 mg/dl

La externare i se recomanda:

esa continue tratamentul balnear la Eforie Nord

sa evite statul indelung in picioare

sa evite eforturile ce ar putea sa-i solicite prea mult piciorul

La examinare pacientul nu mai prezinta dureri

CAPITOLUL VII.

CONCLUZII

Coxartroza este una dintre cele mai frecvente boli care afecteaza populatia varstnica, cu precadere cea feminina.

In fina1, putem spune ca scopul tuturor formelor de tratament este intreruperea lantului evolutiv patogenic al artrozei pentru crearea conditiilor de regenerare articulara.

Actiunile terapeutice vizeaza suprimarea durerii si a contracturii musculare, cauze ale limitarii amplitudinii miscarilor.

Trebuie mentionat de la inceput, ca pana in prezent, nici un tratament conservator, ortopedic, fizioterapeutic sau medicamentos, nu are pretentia de a vindeca coxartroza, sau a-i stabiliza evolutia, care inevitabil, va merge spre o agravare pregresiva.

Prescriptiile igienico-dietetice, sunt indispensabile pentru toate formele, etiologice, de coxartroza, tuturor stadiilor evolutive ale leziunilor, valabile atat pentru pacientii operati cat si pentru recalcitranti.

Ele se rezuma la:

evitarea obezitatii;

evitarea oboselii articulare, prin evitarea ortostatismului, a mersului prelungit, a purtarii de greutatii. Folosirea bastonului sau a unei carje, este nu numai utila, dar si inteleapta;

mentinerea unei mobilitati articulare maxime, prin gimnastica zilnica, in decubit, prin folosirea bicicletei si pe cat posibil practicarea inotului.

Utilizand metodele si tehnicile de recuperare expuse in lucrarea de fata, bolnavii au sansa ameliorprii evidente a bolii, a reintegrprii in viata familiala, profesionala si sociala.

BIBLIOGRAFIE

Albu Roxana Maria - Anatamiasi fiziologia omului, Editura Corint,

Bucuresti, 1982

Berlescu E. - Dictionar enciclopedic de balneoclimatologie,

Editura Stiintifica si Enciclopedica, Bucuresti,

1982

Borundel Corneliu - Manual de medicina interna, Editura All,

Bucuresti, 1995

Crangulescu N. (coord.) - Medicina interna, Editura Stiintifica si Tehnica,

Bucuresti, 1998

Ionescu Adrian - Masajul, Editura All, Bucuresti, 1994

Ivan Sabin   - Masajul pentru toti, Editura Coresi, Bucuresti,

2000

Maru V.   - Masaj si kinoterapie, Editura Sport Turism,

Bucuresti, 1983

Nestor Remus - Diagnosticul bolilor reumatismale, Editura

Medicala, Bucuresti, 1972

Radulescu Andrei - Electroterapie, Editura Medicala

Sidenco Elena Luminita - Bilantul articular si muscular, Editura APP,

Bucuresti, 1999

Sbenghe Tudor - Bazele teoretice si practice ale kinetoterapiei,

Editura Medicala, Bucuresti, 1999

Soare Mihaela - Hidrotermoterapie, curs, Colegiul sanitar

'Carol Davila'

Suteanu Stefan - Bolile aparatului locomotor, Editura Medicala

Teoderescu Dem - Mic atlas de anatomie umana, Editura Didactica

si Pedagogica, Bucuresti, 1999

XXX  - Noul atlas de anatomie umana, Editura Aquila

1993, Oradea