Ingrijirea pacientului cu fractura de femur

MOTIVATIA LUCRARII

Evolutia tehnico-stiintifica din ultimul timp si nevoia crescuta de miscare a oamenilor au dus la o crestere semnificativa a numarului de accidente, soldate de multe ori cu lezarea integritatii corporale a acestora. Leziunile cel mai des intalnite sunt fracturile osoase.

Pe langa acestea, cresterea sperantei de viata in randul populatiei, a deteminat o pondere mai mare a varstnicilor , rezultand, datorita problemelor de osteoporoza specifice varstei, o mai mare frecventa a fracturilor osoase la acest segment de varsta.

Nu in ultimul rand, alimentatia necorespunzatoare a copiilor si alte afectiuni in perioada copilariei sunt o cauza de dezvoltare vicioasa a oaselor care duc uneori la aparitia unor fracturi la nivelul acestora.

Datorita numarului mare de pacienti cu fracturi osoase si ingrijirilor speciale de care are nevoie un astfel de pacient, am decis ca lucrarea mea de diploma sa trateze subiectul : " Ingrijirea pacientului cu fractura de femur "

Rolul asistentei medicale in tratamentul si satisfacerea nevoilor fundamentale ale unui astfel de pacient, este unul de maxima importanta si complexitate.

Capitolul 1. OSTEOGENEZA

1.1. Definitie

Procesul de construire a osului ca organ se numeste osteogeneza. Osteogeneza include dezvoltarea oaselor si cresterea lor.

Dezvoltarea oaselor

In dezvoltarea unui os se disting doua faze :

√ in prima faza se formeaza tesutul osos prin inlocuirea tesutului conjunctiv sau cartilaginos si se constituie osul primar;

√ in faza a doua au loc procesele de remaniere si distrugere , adica de modelare a tesutului osos , care dau structura caracteristica osului definitiv, constituindu-se osul secundar.

Tinand seama de faptul ca osteogeneza este conditionata de procesul de osificare , ea prezinta doua aspecte:

√ cand osteogeneza se realizeaza prin osificare fibroasa , adica atunci cand tesutul osos se formeaza prin inlocuirea unui tesut conjunctiv , poarta denumirea de osteogeneza endoconjunctiva , iar oasele care rezulta se numesc oase de membrane , cum sunt : oasele boltii craniene, unele oase ale fetei si corpul claviculei.

√ cand osteogeneza se realizeaza prin osificare endocondrala , adica atunci cand tesutul osos se formeaza prin inlocuirea unui tesut cartilaginos , se numeste osteogeneza endocondrala , iar aosele care rezulta se numesc oase de cartilaj , cum sunt : oasele membrelor , oasele de la baza craniului etc.

1.2. Osteogeneza endocondrala are loc in organe cartilaginoase cu aceeasi forma ca si oasele care rezulta.

Osteogeneza endocondrala se realizeaza in trei faze:

1-faza de distrugere a cartilajului;

2-faza de osificare;

3-faza de remaniere.

1. Faza de distrugere a cartilajului este caracterizata prin schimbarile pe care le sufera structura cartilajului. Ea incepe printr-o inmultire a condroblastelor , care apoi degenereaza , in timp ce condroplastele se hipertrofieaza prin distrugerea substantei cartilaginoase.

In acest timp substanta fundamentala a tesutului cartilaginos se impregneaza cu calciu. Dupa aceste transformari se observa ca tesuturile conjunctiv si vascular din pericondru partund in interiorul cartilajului, urmand calea canalelor formate prin unirea condroplastelor.

2. Faza de osificare se realizeaza pe seama tesutului conjunctiv mezenchimal care a invadat cartilajul. Celulele mezenchinale ale acestui tesut devin asteoblaste.

Tesutul conjunctiv osteogen se geseste in interiorul substantei cartilaginoase calcificate , care, treptat, este distrusa si inlocuita cu substanta osoasa produsa de osteoblaste, proces care poarta denimirea de metaplazie.

3. Faza de remaniere modeleaza structura osului pentru a o aduce in starea caracteristica osului definitiv. In acesta faza au loc fenomene de osteogeneza secundara in care se produc osteoliza si osteoclazia , care duc la formarea osului , in concordanta cu functiile lui speciale.

1.3. Osificarea femurului

Centrul pentru diafiza apare in saptamana a-7-a de unde iradieaza spre extremitati. La nastere este aparut punctual pentru epifiza inferioara ( punctul Bclard) , reprezentand impreuna cu epifiza proximala a tibiei, singurele epifize a caror osificare incepe de la nastere. Prezenta sa este folosita in medicina legala pentru stabilirea duratei vietii intrauterine. El este mai putin constant decat cel din epifiza proximala a tibiei. Se prezinta ca o zona rosie de 4-5 mm diametru , inconjurata de cartilaj de culoare alba. Importanta sa este cu atat mai mare cu cat rezista si la putrefactia avansata.

In jurul varstei de un an apare centrul pentru cap , la 3-5 ani pentru trohanterul mare si trohanterul mic. Sudarea la diafiza are loc dupa pubertate.

1.4. Cresterea oaselor in general

Oasele sunt organe care cresc atat in lungime cat si in grosime.

√ Cresterea oaselor in lungime se face numai la oasele lungi. Ea se realizeaza prin activitatea cartilajelor de crestere, care se gasesc la limita dintre diafiza si epifiza. Aceste cartilaje formeaza in partea dinspre diafiza tesut osos nou , care se alatura tesutului osos al acesteia si lungeste astfel diafiza.

Cresterea diafizei in lungime este un proces de osificare endocondrala.

Cartilajul de crestere are o structura caracteristica. In el se pot distinge mai multe zone , dispuse perpendicular pe axul diafizei. Ultima zona este zona osteoida , denumita astfel pentru ca in ea se formeaza si remedieaza tesutul osos nou care se adauga diafizei si astfel aceasta se lungeste marind dimensiunea intregului os.

In timp ce in zona asteoida a cartilajului de crestere se diferentieaza tesut osos, in zona cartilajului seriat se formeaza tesut cartilaginos. Datorita acestui fapt, cartilajul de crestere isi pastreaza grosimea in tot timpul functionarii. Functionarea cartilajelor de crestere si deci cresterea oaselor in lungime este limitata. Ea se face pana la varsta de 22-25 de ani. La aceasta varsta zona cartilajului seriat inceteaza sa mai formeze tesut cartilaginos, cartilajele de crestere se osifica complet si formarea de tesut osos nou inceteaza.

Odata cu incetarea cresterii oaselor in lungime, se opreste si cresterea corpului in lungime.

√ Cresterea in grosime se face la toate formele de oase si este asigurata prin functionarea periostului. Cresterea in grosime se face prin activitatea zonei periostului care produce neincetat osteoblaste, ce se adauga tesutului osos mai vechi, osul ingrosandu-se astfel.

Functionarea periostului se face normal in perioada de crestere a organismului. In aceasta perioada este periost osteogen activ . Dupa atingerea maturitatii, periostul inceteaza functia sa osteogena, dau nu si-o pierde, putand sa si-o recapete in conditii speciale, cum ar fi peroducerea unei fracturi; in acest caz, periostul isi reia functia osteogena si formeaza calusul, care sudeaza fragmentele osului fragmentat.

Prin cresterea in grosime, oasele capata o oarecare rezistenta, care le permite sa suporte greutatea ce se exercita asupra lor sau tractiunea la care sunt supuse.

Metabolismul oaselor

Din cele studiate se constata ca oasele sunt organe vii , deci prezinta un schimb permanent de substante, ceea ce este characteristic metabolismului. Folosindu-se metoda atomilor marcati cu izotopi radioactivi, s-a constatat ca atat substantele minerale cat si cele organice care intra in alcatuirea oaselor se primesc continuu. Metabolismul este cu atat mai active cu cat organismul executa mai multe miscari; prin aceasta oasele angajate direct in actiune sunt mai dezvoltate. Lipsa de activitate duce la subtierea lor.

Metabolismul serurilor minerale este strans legat de asa numitul echilibru foso-calcic. Fosforl si calciul sunt elemente indispensabile si se gasesc in organism sub forma de saruri insolubile, dupuse in mare cantitate in oase si dinti si in mai mica masura dizolvate, in lichidele mediului intern ( sange, lichid interstitial, limfa). Echilibrul foso-calcic din organism este pastrat printr-un autocontrol exercitat pe cale umorala. Hormonii care regleaza acest echilibru sunt parathormonul, secretat de glandele paratiroide si calcitonina secretata de glanda tiroida. In metabolismul mineral al oaselor intervine vitamina D2.

1.5. Rolul osului femural in organism

Oasele indeplinesc in organism roluri variate. Forma si structural or este in stransa legatura cu rolul pe care il au. Osul femoral indeplineste urmatoarele roluri :

√ Rolul de a sustine greutatea corpului. Aici este de remarcat forma tubulara care mareste rezistenta fara sa mareasca greutatea.

√ Rol important indeplineste in miscarile corpului, ca organ pasiv ale acestora; serveste ca punct de insertie a muschilor care sunt organe active ale miscarilot.

√ Rol in deposit de calciu si de acid fosforic.

√ Rol antitoxic. Datorita faptului ca oasele pot retine temporar si elemente care sunt toxice pentru organism ca : Pb, As, Ra etc; ele pot fi considerate ca indeplinesc si o functie antitoxica.

Capitolul 2. OSTEOLOGIA

2.1. Definitie si alcatuirea scheletului

Totalitatea oaselor din organism reprezinta sistemul osos sau scheletul. Ramura anatomiei care strudieaza se numeste osteologie

Alcatuirea scheletului

Scheletul corpului omenesc se imparte pentru studiu in trei mari regiuni: √ scheletul capului

√scheletul trunchiului

√scheletul extremitatilor ce cuprinde memberle superioare ai inferioare.

Scheletul membrului inferior

Scheletul membrului inferior este format din oasele de centura numite coxale si scheletul membrului inferior liber.

Membrul inferior are trei segmente:

√ coapsa , al carui schelet este format din femur;

√ gamba , al carui schelet este format din tibie si peroneu;

√ piciorul , in scheletul caruia gasim tarsul, metatarsul si falangele.

2.2. Caractere generale ale osului femural

Forma osului este determinata de rolul pe care il indeplineste in organism. In general , oasele compun scheletul (206 piese) si se impart macroscopic in patru categorii :

►oase scurte

►oase plate

►oase lungi

►oase mixte

Noi ne vom ocupa de oasele lungi pentru ca femurul , dupa cum se stie, este cel mai lung os din intregul schelet si formeaza singur scheletul coapsei.

Oasele lungi se caracterizeaza prin accea ca lungimea este mai mare decat celelalte doua dimensiuni.

2.2.2. Orientare si asezare.

Femurul , os pereche este asezat intru-catva oblic.

Orientare:

►superior , extremitatea este prevazuta cu un cap articular

►medial, suprafa hemisferica a acestuia

►posterior, marginea rugoasa a corpului osului.

2.2.3. Structura osului femural

Oasele sunt organe dure, rezistente, elastice, de culoare alb-galbuie iar in ansamblul lor constituie scheletul. La om , sunt situate in interiorul partilor moi, ele servesc drept sprijin si formeaza cavitati pentru adapostirea organelor vitale. Ele formeaza axul central, deci schela corpului omenesc.

Osul femoral are corp tubular, , peretii fiind alcatuiti din os cortical dens si dur , iar centrul fiind cavitar. Extremitatile sunt spongioase, mai voluminoase si acoperite de un strat subtire de os cortical.

2.2.4. Alcatuirea osului femural

Ca orice os lung , femurul este alcatuit din trei parti: o regiune mijlocie mai subtire numita diafiza si doua extremitati voluminoase nimite epifize ( proximala si distala).

Diafiza este prismatica prezentand o fata anterioara, una mediala si alta laterala. In jurul canalului medular, se afla o zona de tesut osos compact care are in structura sa sisteme hawersiene (osteoane) - unitati morfostructurale ale tesutului osos. In centrul osteonului se afla canalul Hawers, tesut conjuctiv si vase de sange. In jurul canalului Hawers sunt dispuse 10 - 12 lamele osoase concentrice, in care se afla cavitati numite osteoplaste, in interiorul carora sunt adapostite osteocitele. La unirea fetelor mediala si laterala, se observa linia aspra care in sus se trifurca iar in jos se bifurca. In axul diafizei se afla un canal medular sau canal central in care se gaseste maduva osoasa. La periferia diafizei se gaseste o membrana conjunctiva care se numeste pirost. Intre perios si canalul medular , in peretele diafizei, se gaseste tesut osos compact cu o structura caracteristica.

In structura diafizei vom considera:

►periostul

►tesutul osos compact

►maduva ososasa

►Periostul se intalneste atat la oasele adulte cat si la oasele in curs de dezvoltare sau in crestere. Este o membrana conjunctiv-fibroasa cu o structura caracteristica in care se disting doua paturi: externa si interna. Patura externa poarta denumirea de patura fibroasa sau periost fibros si este formata dintr-un tesut conjunctiv in care predomina fibrele conjunctive. Printre fibrele conjunctive se gasesc fibre elastice si fibrocite.

Patura fibroasa este mai bine dezvoltata la oasele copiilor.

Patura interna, denumita si patura osteogena sau periost osteogen este formata din mai multe straturi de celule mezenchimale care au proprietatea de a diferentia osteoblastele si de a contribui la formarea tesutului osos.

In afara tesutului osos compact, se dispune periostul, o membrana conjuctiva vasculara, cu rol in cresterea osului in grosime si in refacerea tesutului osos la nivelul fracturilor. Periostul este alcatuit din fibre conjuctive si este bogat vascularizat si inervat. La exterior, prezinta o patura fibroasa iar la interior o patura osteogenetica cu rol in formarea tesutului osos. La locul de unire a diafizelor cu epifizele osoase apare cartilagiul de crestere, responsabil de cresterea in lungime a oaselor.

In periost se mai gasesc vase de sange dintre care unele patrund in tesutul osos si ajung pana in canalele Havers.

Vascularizatia periostului este mai bogata la oasele tinere. Terminatiile nervoase ale periostului se termina cu corpusculii Vater-Pacini sau cu corpusculii Ruffini.

►Tesutul osos compact formeaza peretele diafizei. Intr-o sectiune longitudinala si transversala prin diafiza se observa canalele Havers, care sunt dispuse aproximativ paralele cu canalul medular. Canalele Havers sunt mai scurte decat canalul medular si se gasesc numai in portiunea mijlocie a grosimii peretelui diafizei. Un canal Havers are diametrul de dimensiuni cuprinse intre 100-400 microni si in ele sunt adapostite un capilar sanguin , capilare limfatice , nervi vasomotori si tesut conjunctiv asemanator celui din maduva osoasa. In jurul fiecarui canal Havers sunt dispuse lamele osoase, concentric si strans legate intre ele in numar de 15-30.

In grosimea lamelelor se gasesc osteoblaste care adapostesc osteocitele. Un canal Havers impreuna cu toate elementele din jurul sau formeaza un sistem haversian sau osteon

In spatiile dintre sistemele haversiene se gasesc lamele osoase, cu o dispozitie neregulata; acestea formeaza sistemele interhaversiene.

La periferia diafizei, sub periost, ca si in jurul canalului medular se gasesc cateva straturi de lamele osoase, dispuse concentric. Lamelele de sub periost formeaza sistemul lamelar extern sau sistemul subperiostic, iar lamelele din jurul canalului medular formeaza sistemul lamelar intern sau sistemul perimedular.

Sistemele fundamentale (lamelare) sunt lipsite de canale Havers. Lamelele sistemului subperiostic sunt strabatute de fibrele Sharpey, care provin din patura fibroasa a periostului. Cele doua sisteme fundamentale dau tesutului osos al diafizei o rezistenta marita.

►Maduva osoasa

In canalul medular si in areolele tesutului osos spongios se gaseste maduva osoasa. Aceasta formatiune , foarte complexa, este alcatuita din tesut conjunctiv reticular cu o mare diversitate de celule, din vase sanguine si terminatii nervoase.

In timpul dezvoltarii organismului, maduva osoasa sufera o evolutie morfologica si una functionala. De aceea , in dezvoltarea organismului vom deosebi:

√ maduva primitiva este maduva osoasa initiala formata dintr-un tesut conjunctiv mucos, nediferentiat si din capilarele sanguine.

√ maduva rosie se diferentieaza din maduva primitiva si se gaseste in toate oasele fatului si dupa nastere pana la varsta de 5 ani. Maduva rosie ia doua aspecte:

-maduva rosie osteogena al carei rol principal este osteogeneza;

-maduva rosie hematogena al carei rol principal este hematopoieza.

Maduva rosie hematogena este inlocuita in unele oase prin maduva galbena sau adipoasa. Intre maduva galbena si maduva rosie hematogena este un echilibru dinamic, maduva galbena transformandu-se in maduva producatoare de eritrocite ori de cate ori nevoile organismului o cer.

√ maduva cenusie . La indivizii inaintati in varsta, maduva galbena este inlocuita de maduva cenusie. La tineri aceasta inlocuire se face numai in cazuri patologice. Aceasta maduva nu indeplineste nici un rol in organism.

Maduva osoasa indeplineste urmatoarele roluri:

√ participa la formarea tesutului osos in timpul osificarii deci are rol osteogen;

√ rol hematopoietic;

√ constituie un factor mecanic diminuand greutatea oaselor;

√ ca orice tesut adipos serveste ca substanta de rezerva.

Structura epifizei

Epifizele sunt in structura lor, tesut spongios, in interior si tesut compact la periferie. Tesutul spongios din interiorul epifizelor, privit la microscop, este format din lamele osoase care se intretaie si delimiteaza spatii numite areole, pline cu maduva rosie. Areolele sunt echivalentul canalului medular din diafiza oaselor lungi.

Lamelele osoase ale tesutului spongios sunt mai mari si formeaza trabecule. Aceasta dispozitie este determinata de directia solicitarilor mecanice ale osului. Trabeculele marginesc areolele in care se gaseste maduva osoasa hematogena.

2.2.5. Conformttia interioara a femurului

Corpul femurului este format dintr-un cilindru de tesut osos compact strabatut de cavitatea medulara. Aceasta cavitate patrunde in epifiza.

Epifizele femurului sunt formate din substante osoase compacte la periferie care imbraca o masa de substanta spongioasa. Cavitatile acesteia comunica prin areole cu cavitatea medulara. Pe schelet, femurul este oblic si

indreptat de sus in jos si latero-medial. Calcaiele fiind alipite, cele doua femure se ating prin epifizele lor inferioare. Aceasta olicitate este mai accentuata la femei deoarece pelvisul este mai mare decat la barbati.

2.2.6. Conformatia exterioara a femurului

Corpul femurului pe sectiunea transversala are o forma prismatica, triunghiulara cu trei fete si trei margini si prezinta o usoara curbura cu concavitatea posterioara. Fata anterioara, convexa si neteda, este acoperita de muschiul vast intermediar. Fata mediala nu are nici o particularitate.

Cele trei margini ale femurului sunt : marginea mediala si laterala mai putin pronuntate si marginea posterioara mai rugoasa, groasa, proeminenta si care mai poarta denumirea de linia aspra a femurului. Ea strabate de sus in jos capul femurului si se compune din doua buze: laterala si mediala. Cele doua buze si interstitial dintre ele dau insertia unor serii de muschi : vast lateral, vast medial, adductorul lung, adductorul scurt, adductorul mare si bicepsul femural.

Superior, linia aspra se trifurca:

►creasta de trifurcatie laterala se numeste creasta fesiera (aici se insera muschiul fesier mare). Creasta fesiera se termina inferior de trohanterul mare la nivelul unei proeminente numita tuberozitatea fesiera (trohanterul al treilea)

►creasta de trifurcatie mijlocie este linia pectineala ( aici se insera muschiul pectineu).

►creasta de trifurcatie mediala se numeste creasta muschiul vast medial (aici se insera fibre ale muschiul vast medial)

In portiunea inferioara linia aspra se trifurca delimitand o fata tringhiulara numita poplitee.

Epifiza superioara prezinta:

√ capul;

√ colul;

√ marele trohanter;

√ micul trochanter.

a) Capul femurului reprezinta 2/3 dintr-o sfera, articulandu-se cu cavitatea acetabulara a coxalului impreuna cu care formeaza articulatia coxo-femurala.

b) Colul femurului este o coloana osoasa puternica, turtita antero-posterior, care uneste capul de restul corpului osos. Este indreptat oblic, se sus in jos si medio-lateral si formeaza cu diafiza unghiul de inclinatie colodiafizat de 130º la barbati si 120º la femei.

Axul colului formeaza cu axul transversal al extremitatii inferioare un alt unghi numit unghi de declinatie. Modificarile acestui unghi si al celui de inclinatie se repercuteaza asupra atitudinii membrului inferior. Greutatea corporala se transmite de la bazinul osos la membrul inferior liber prin colul femoral.

c) Trohanterul mare este o proeminenta patrulatera ce continua in sus corpul femurului. El da insertie unor muschi care unesc pelvisul cu femurul , numiti muschi pelvitrahnterieni. Trohanterul mare se poate palpa cu usurinta pe faaa laterala a coapsei.

d) Trohanterul mic este o proeminenta situata la partea postero-inferioara a colului. Pe el se insera muschiul iliopsoas. Trohanterul mare si trohanterul mic sunt uniti prin linia intertrohanteriana ( situate anterior) si

prin creasta intertrohanterica (situata posterior) care da insertia muschiului patrat femural.

Epifiza inferioara sau distala prezinta doua suprafete articulare numite condilii femurale. Anterior intre cei doi condili, se afla suprafata paletata, iar posterior fosa intercodiliara. Deasupra condilului medial se afla epicondilul medial, iar deasupra condilului lateral se afla epicondiliul lateral. Condilul medial este mai ingust decat cel lateral si descinde mai jos decat acesta, de aceea coapsa formeaza cu gamba un unghi obtuz de 170-175º deschis lateral. Unghiul este mai accentuat la femei decat la barbati.

Cei doi condili se articuleaza cu tibia la nivelul articulatiei genunchiului. In partea superioara a condilului medial este o proeminenta numita tuberculul adductorului, pe care se insera muschiul adductor mare. Pe fata anterioara a acestei extremitati se afla fata patelara pentru articularea cu patela (rotula). Condilii sunt despartiti posterior prin fosa intercondilara; aici se insera ligamentele incrucisate ale articulatiei genunchiului. La extremitatile condililor se gasesc epicondilii medial si, respectiv lateral, la nivelul lor se insera ligamentele colaterale ale articulatiei genunchiului.

Fiecare condil prezinta trei fete :

√ articulara;

√ intercondilara;

√ cutanata.

Cand condilul medial este cu mult mai marit si unghiul dintre femur si tibie scade pana la 45º, apare deformarea numita genu valgum

In situatia cand acest condil este mai mic sau chiar egal cu cel lateral, apare o deformare inversa numita genu varum

O alta caracteristica a condililor femurali o reprezinta curbura suprafetelor lor articulare. Astfel, curbura deschisa in regiunea anterioara, corespunde unui cerc cu raza de 43 mm, iar in regiunea posterioara unui cerc cu raza de 17 mm.

Se descrie o curbura spirala cu raza descrescanda. Acest detaliu morphologic ajuta la intelegerea mecanicii articulare a genunchiului

ARTICULATIILE OSULUI FEMURAL

Articulatiile osului femoral se impart in :

√ articulatiile soldului ( articulatia coxo-femurala);

√ articulatia genunchiului.

1.Articulatia soldului este o articulatie de tip sfenoidal (enartoza), deci triaxiala, situata la radacina membrului inferior. Ea se realizeaza intre capul femural si avetabul, fiind o articulatie cu conducere ligamentara.Cavitatea cotiloida este marita printr-un burelet articular, care in dreptul incizurii acetabulare, formeaza ligamentul transvers al acetabului. Intre acest ligament si baza incizurii acetabulare ramane orificiul ischio-pubian, prin care patrund in articulatie nervi si vase de sange. Suprafetele articulare sunt sferice si acoperite cu cartilaje articulare.

Fetele articulare sunt formate din:

► capul femural ce reprezinta 2/3 de sfera , prezinta in centru o depresiune numita fosa capului femural. Lateral se continua cu colul femural care este acoperit de cartilaj articular, hialin, mai gros in portiunea centrala.

► acetabulul este o cavitate hemisferica situata pe fata laterala a coxalului, la unirea corpurilor celor trei oase componente. Marginea sa proeminenta se numeste spranceana acetabulului. Fundul cavitatii este nearticular, hialin. In jurul acetabulului se afla un fibrocartilaj inelar cu rolul

de a-i mari adancimea pana la 2/3 de sfera, labrul acebular. El are forma triunghiulara in sectiune si adera strans la periferia cavitatii. Circumferinta libera a labrului are un diametru mai mic decat al capului feural, constituind astfel un alt element de sustinere al acestuia in articulatii.

Mijloace de unire

Articulatia prezinta o alcatuire caracteristica avand o capsula articulara si ligamente puternice.

Capsula articulara este intarita de urmatoarele ligamente:

►ligamentul iliofemural care limiteaza extensia coapsei de pelvis;

►ligamentul pubofemural care limiteaza abductia si rotatia laterala;

►ligamentul ischiofemural care limiteaza rotatia mediala de abductia femurului;

►ligamentul rotund sau ligamentul capului femural este un ligament intraarticular. Prezinta o mare varietate de la individ la individ si in unele cazuri lipseste. El este rezistent suportand la adulti greutati de 45 kg. Rolul acestui ligament " suspensor si hranitor' al capului femural este limitator al adductiei si rotatiei laterale cand coapsa este flectata.

►sinoviala captuseste capsula reflectandu-se apoi pe colul femurului si pe labrul acebular invelind si ligamentul capului femural. Articulatia coxo-femurala permite miscari de flexie, extensie , adductie , abductie si rotatie.

2.Articulatia genunchiului este formata din trei articulatii si anume doua articulatii intre femur si tibie si o articulatie intre femur si rotula.

Suprafetele articulare dintre femur si tibie sunt condilii femurului si cavitatile glenoide de pe fetele superioare ale condililor tibiei. Intre suprafetele articulare se gasesc meniscuri si fibrocartilaje care portivesc suprafetele articulare intre ele. Exista un menisc intern ( medial) si un menisci extern ( lateral) .

Cele doua meniscuri au forma semicirculara si sunt mai groase spre margini si subtiri spre mijloc.

In articulatia dintre femur si rotula suprafetele articulare sunt trohleea femurala si suprafetele articulare ale fetei posterioare a rotulei.

In alcatuirea articulatiei genunchiului mai gasim urmatoarele elemnte:

√ capsula articulara;

√ membrana sinoviala a genunchiului;

√ ligamentul rotulian;

√ ligamentele incrucisate (anterior si posterior);

√ ligamentele colaterale (extern si intern).

In articulatia genunchiului se pot face miscari de flexie , extensie si rotatie. Aceste miscari sunt limitate de pozitia diferitelor ligamente.

MUSCHII COAPSEI

Muschii scheletului formeaza peste 50% din greutatea corpului nostru. Muschii aparatului locomotor sunt striati si sunt in numar de 430-432. Muschii membrelor au forme diferite in functie de actiunea lor.

Muschii coapsei se grupeaza in trei regiuni:

A)-anterioara;

B)-posterioara;

C)-mediala (interna).

Muschii regiunii anterioare sunt :

►croitorul;

►cvadricepsul femural care cuprinde castul medial , vastul lateral , vastul intermediar si dreptul anterior al coapsei;

►tensorul fasciei lata.

Muschii regiunii posterioare sunt:

►bicepsul femural;

►semitendinos;

►semimembranos.

Muschii regiunii mediale sunt:

►pectineu;

►adductori (lung, scurt si mare);

►drept intern al coapsei.

Muschii coapsei , dupa actiunea lor, se imparte in trei grupe functionale: extensori, flexori si aductori.

Muschii extensori:

a)  muschiul croitor este flexor si slab aductor al articulatiei coxofemurale in locomotie, flexor al gambei pe coapsa si rotator intern al genunchiului (cand gamba este partial flexata).

b)  muschiul cvadriceps femural, este extensor al articulatiei genunchiului.

Muschii flexori

a)  muschiul semitendinos situat pe partea mediala a fetei posterioara a coapsei, este flexor al genunchiului, efectueaza o rotatie interioara daca genunchiul se afla in flexie.

b)  muschiul semimembranos situat sub muschiul precedent si are aceasi actiune ca si muschiul semitendios.

c)  muschiul bicept femural actioneaza ca flexor al genunchiului, efectueaza si o rotatie laterala, daca genunchiul se afla in flexie.

Muschii aductori sunt situati in partea mediala a coapsei:

a)  muschiul pectineu are o slaba actiune de aductie, este mai mult un flexor si un rotor exterior al coapsei.

b)  muschiul aductor lung are actiune de aductie, flexie si rotatie a coapsei.

c)  muschiul aductor scurt, similar cu muschiul aductor lung.

d)  muschiul gracilis, situat pe partea mediana a coapsei. Ca actiune are o componenta de aductie si de rotatie interna a gambei, daca genunchiul se afla in flexie.

e)  muschiul aductor mare, muschi profund, situat in partea mediala a coapsei, este cel mai puternic aductor al coapsei, avand insa o actiune de rotatie interna. Un mic fascicol cu origine pe puleib, face flexia coapsei.

FRACTURILE OSULUI FEMURAL

Definitie

Clasic, fractura se defineste ca o discontinuitate a osului, produsa in urma unui traumatism direct sau indirect de intensitate variabila, care actioneaza asupra unui os fragilizat printr-o suferinta anterioara (osteoporoza, tumoare osoasa, osteotita, etc.). De aceea aste foarte important sa se studieze terenul pe care se produce fractura, in aparenta banala, introducand astfel numeroase erori in pronosticul si tratarea leziunii.

"Putem vorbi de fracturi a oaselor sanatoase si fracturi ale oaselor bolnave, impropriu denumite fracturi patologice

Fractura nu este numai un simplu accident traumatic cu repercusiuni locale, ci un proces de patologie complex care antreneaza intreg organismul.

Etiopatologie

Frecventa fracturilor:

De la 10% din totalul traumatismelor din anii '50 azi sunt statistici ce dau procente de 40-60% in marile aglomeratii urbane si industriale ( circulatie , transport , constructii etc).

La aceasta crestere a procentului contribuie si inmultirea cauzelor de tulburari endocrine , metobolice si vasculare ale epocii moderne. In timpul cataclismelor (cutremure , incendii , inundatii) sau conflictelor armate, procentul creste semnificativ (80-90%).

Fracturile membrelor reprezinta 75% din totalul fracturilor produse.

Fracturi legate de varsta si sex

Unele fracturi se gasesc cu oarecare frecventa la anumite varste cum ar fi :

√ la nou-nascut sunt frecvente fracturile obstetricale de clavicula, humerus si femur;

√ in a doua copilarie sunt mai frecvente fracturile de antebrat , cot, coapsa si gamba;

√ la copii intre 7-15 ani se intalnesc des decolarile epifizare;

√ intre 20-45 ani este grupa cea mai afectata ( barbatii fiind mai des intalniti);

√ dupa 60 de ani sunt intalnite la femei ( datorita osteoporozei senile si hipotoniei musculare).

Pot fi individualizate si in functie de varsta osului , calitatea sa si tipul agentului vulnerant:

√ intrauterine (in timpul sarcinii) care pot fi la randul lor :

-spontane sau provocate;

-accidentale in timpul manevrelor de degajare a fatului;

-voluntare pentru grabirea unei nasteri in prezentatie anormala.

√ fracturile copilului si adolescentului;

√ fracturile adultului;

√ fracturile batranului.

Etiologie

Fractura poate fi determinata de o solicitare majora ( contuzie forte , tensiune puternica) sau minora (mers , miscare sau contractura musculara in cazul osului patologic: osteoporoza , tumori, infectii osoase etc). In marea majoritate a cazurilor intensitatea agentului traumatic trebuie sa fie foarte violenta pentru a produce o fractura. Datorita elasticitatii oaselor copii fac mai rar fracturi decat persoanele adulte. Exista situatii accidentale sau predispozante care au ca rezultat producerea acestui gen de traumatisme si in perioadele copilariei.

Oasele patologice care contin abcese, chiste sau formatiuni tumorale se fractureaza cu usurinta la nivelul leziunii pentru ca acolo structura osoasa normala rezistenta nu mai exista si este inlocuita de abces sau de masa tumorala lipsita de rezistenta. Predispozitia la fracturi a mai au si copii cu rahitism si osteoporoza.

Clasificarea fracturilor

Clasificarea fracturilor se face dupa mai multe criterii:

Mecanismul

√ fractura directa se produce la nivelul la care actioneaza forta reprezentata prin zdrobire, compresiune sau soc violent. Acestea sunt fracturi aparute la marile accidente, care se asociaza cu leziuni mai mult sau mai putin grave a partilor moi.

√ fractura indirecta se produce in alt loc decat acolo unde a actionat agentul traumatic. Aceste fracturi sunt cele mai numeroase si dupa modul de aplicare a traumatismului, se pot produce diferite tipuri anatomo-patologice de fracturi.

In fracturile indirecte traumatismele pot actiona prin unul din urmatoarele 4 mecanisme:

1. flexiune, cand forta se exercita asupra unei curburi osoase care depasind elasticitatea normala rupe osul la maximum de curbura;

2. tractiunea, in urma tractiilor musculare violente care duc la smulgerea unor fragmente osoase, ce prezinta zone de insertie tendinoase sau fracturi parcelare ale epifizelor prin tractiune ligamentoasa;

3. compresiune, in lungul axului osului, ducand la fractura epifizei, ca in fracturile de astragal sau pilon tibial in urma caderii de la inaltime;

4. torsiunea, cand forta vulneranta produce o rasucire a membrului determinand totdeauna o fractura spinoida sau helicoidala.

√ fracturi incomplete se observa mai ales la copii si se prezinta sub urmatoarele forme:

1. deformarea osului in grosime, care are loc printr-un mecanism de presiune in lungul osului. In aceste conditii se produce mai mult o dislocare trabeculara in regiunea metadiafizara, care se traduce radiografic printr-o usoara ingrosare fusiforma sau in inel;

2. ruperea incompleta sau in flexiune, care se observa la copii cand datorita elasticitatii si grosimii periostului se produce un traiect de fractura care, intereseaza numai corticala dinspre conconvexitatea osului. Este clasica fractura "en bois vert"

3. infundarea , se observa mai ales la oasele late ale craniului;

4. fisurile, se intalnesc mai ales la adulti si mai rar la copii, integritatea formala a osului este pastrata si numai radiografii din incidente diferite, pot sa arate traectul de fractura.

Numarul fragmentelor

√ un fragment (smulgere osoasa) ;

√ doua fragmente (osul lung) ;

√ trei fragmente (fracturi trohanteriene) ;

√ mai multe fragmente (cominutive) ;

√de ambe oase (antebrat , gamba).

Pozitia fragmentelor

√ normala, in care se deceleaza la pacientul care acuza o durere locala doar un   deranjament trabecular  la nivelul epifizelor ;

√ fara deplasare in care fragemtele osoase sunt mentinute cap la cap ;

√ cu deplasare in care fragmentele isi pierd contactul fiind deplasate in toate cele trei planuri sau cele trei axe :

►agularea - indoirea fragmentelor ;

►translatia - cand unul din fragmente este deplasat inainte, inapoi, intern sau extern, fata de celelalte fragmente, producand incalecarea lor;

► rotatie - cand un fragment se roteste in jurul axului sau longitudinal, in vreme ce celalalt ramane imobil sau ambele fragmente se rotesc unele fata de celalalt, in aceste cazuri exista decalajul fragmentelor;

►prin unghiularea unui fragment fata de celalalt.

De obicei, fragmentele sufera deplasari complexe, cand se asociaza unghiularea cu incalecarea sau deplasarea laterala cu decalaj :

a.incalecarea cand dupa translatia fragmentelor acestea se incaleca ;

b.diastazisul (departarea) fragmentelor din cauza tractiunii musculare divergente, presiunii agentului vulnerant sau interpozitii musculare ;

c.expulzarea fragmentelor la distanta fata de focar.

Starea osului

√ osul normal cedeaza la traume puternice ( adultul tanar) ;

√ osul dismetabolic (osteoporoza) care cedeaza mai repese ;

√ osul patologic (tumori, maladii de sistem) la care fractura poate apare chiar in mers sau la simple miscari ;

√ o categoria aparte este   fractura de oboseala  care poate apare la nivelul unor structuri suprasolicitate in timpil activitatilor cotidiene.

Forma capetelor oaselor fracturate sau traiectul fracturii

√ traiectul transversal ( perpendicular pe axul longitudinal al osului) intalnit de obicei in traumatismele directe sau prin flexiune ;

√ traiect oblic cu potential mare de deplasare ;

√ fracturi spiroide rezultate in urma unor torsiuni in axul longitudinal al osului ;

√ fragmentul intermediar apare cel mai adesea in fracturile prin traumatism direct , perpendicular pe diafiza osului ( ' fluturele' din fractura tibiei) ;

√ fracturile longitudinale se deplaseaza arareori ele fiind reprezentate de solutii de continuitate ale osului in lungul axului sau longitudinal.

Comunicarea cu exteriorul

Astfel fracturile pot fi :

√ fracturi inchise cand segmentele osoase sunt acoperite cel putin de piele.

√ fracturi deschise in care pielea a fost lezata si osul ajunge in contact cu exteriorul. In acest caz se poate infecta, poate apare un proces septic de osteita sau chiar osteomielita care intarzie vindecarea sau poate da nastere unor complicatii, distrugeri osoase, calus vicios, pseudoartroze. Fractura deschisa este forma cea mai grava din punct de vedere al evolutiei locale precum si a starii generale a bolnavului. Aceste fracturi sunt deseori multiple si apar in asociere cu alte leziuni ale membrelor , viscerelor si tegumentelor , in marile accidente, ceea ce face tratamentul lor anevoios si indelungat.

Clasificarea fracturilor deschise se poate face dupa mai multe criterii.

Dupa modul de deschidere , mecanismul poate fi :

√ dinauntru in afara care se poate realiza in momentul accidentului ( cand unul din capetele osoase perforeaza partile moi si pielea ) sau ulterior ( cand unul din fragmentele osoase poate produce ischemie cu necroza secundara - escara si sa se exteriorizeze) ;

√ dinafara inauntru care se poate produce in momentul impactului cu agentul vulnerant, care distruge partile moi apoi fractureaza osul sau consecutiv unui alt agent asociat celui traumatic ( chimic, termic, electric). Acest tip de deschidere este mult mai periculos din cauza coeficientului mai mare de risc din punctul de vedere al distrugerii partilor moi. Aceste fracturi pot fi clasificate si din punct de vedere al momentului deschiderii lor :

-fracturi deschise eprimitiv ;

-fracturi deschise secundar.

O clasificare mai moderna adoptata dar si contestata de unii autori apartine lui Cauchoix, Duparc, Boulez. Aceasta clasificare ia in discutie gravitatea leziunilor tegumentare in special tinand seama ca de starea si de refacerea acestora depinde rezolvarea fracturii intr-o masura covarsitoare.

Leziunile cutanate de gradul I sunt relativ benigne si fara pericol mare de infectie.

Leziunile cutanate de gradul II sunt reprezentate de plagi contuze intinse cu margini strivite, neregulate, decolate, anumite portiuni avand vitalitate indoielnica si fiind candidate la necroza.

Leziunile cutanate de gradul III sunt caracterizate prin leziuni tegumentare intinse, cu decelari intinse subdiacente, pierderi de substanta tegumentara si comunicare larga, potential septica, a focarului de fractura care este deseori cominutiv. De o gravitate deosebita sunt fracturile deschise de razboi cu interesare neuromusculara si articulara.

Pentru aceasta din urma categorie (fracturi deschise osteoarticulare) exista o clasificare :

√ plagi articulare 'curate' cu leziuni osoase minime produse in conditii de risc septic scazut ;

√ farcturi intraarticulare (epifize osoase) cu deplasare mica a fragemntelor fara leziuni de parti moi sau neurovasculare ;

√ fracturi cominutive cu strivirea partilor moi care acopera articulatia si eventuale leziuni neurovasculare si care prezinta un risc septic.

Din toate studiile si experimentele de pana acum rezulta cateva concluzii legate de patologia si pronosticul fracturilor deschise si anume :

√ gravitatea lor deosebita ;

√necesitatea profilaxiei riguroase a complicatiilor ;

√obligativitatea primului ajutor si tratamentului de urgenta cat mai rapid si calificat.

Simptomatologia fracturilor

Aceasta este destul de simpla suspiciunea clinica fiind confirmata de radiologie sau de mijloacele de exploatare imagistica moderna in toate amanuntele. Fractura, impreuna cu leziunile ce se produc in partile moi, inclusiv hematomul local sau difuz - la distanta - constituie focarul de fractura. Acest focar de fractura este centrul de unde pleaca toate tulburarile care dau tabloul clinic al fracturii.

Clinic o fractura prezinta semne anamnestice , semne de probabilitate si semne de certitudine ( siguranta).

Anamneza evidentieaza momentul traumatismului, mecanismul traumei ( directa indirecta), momentul aparitiei durerii si momentele exacerbarii acesteia, localizarea durerii si impotenta functionala.

Semnele de probabilitate :

√ Durerea in punct fix , acuta, agravanta la palpare si la miscari ceea ce determina pacientul sa-si sustina sau sa-si imobilizeze segmentul de membru . Durerea este un semn constant si valoros. Ea poate sa apara si dupa un traumatism care nu a produs fractura, se datoreaza excitarii proprietatilor existenti in focarul de fractura. La examinarea bolnavului durerea poate localiza destul de exact sediul fracturii. Durerea poate fi un element socogen important care sa declanseze prin ea insasi socul traumatic.

√ tumefactia si apoi echimoza apare tardiv cand fractura este profunda si acoperita de mase musculare prin difuzarea sangelui pe tecile muschilor ( in dreptul focarului sau in decliv). Echimoza, apare la scurt timp dupa ce s-a produs fractura in cazul fracturii oaselor superficiale si mai tarziu atunci cand fractura se gaseste intr-un segment de os acoperit de mase musculare puternice (difuzarea sangelui spre suprafata se face mai greu).

√ deformarea regiunii in dreptul fracturii este mai vizibila la oasele lungi ( se compara cu membrul opus) ;

√ angularea segmentului de membru ;

√ perceperea de fragmente la miscari ;

√ scurtarea segmentului , datorita deplasarii in sens convergent a segmentelor fracturate ;

√ impoteta functionala se datoreaza lipsei de continuitate a parghiei osoase ;

√ temperatura ridicata local datorita vasodilatatiei.

Semnele de certirudine au valoare mare de diagnostic dar trebuie cautate cu atentie pentru a nu agrava leziunile. Ele sunt urmatoarele :

√ palparea pune in evidenta alaturi de durerea locala deformarea sau intreruperea continuitatii oaselor ;

√ mobilitatea anormala este prezenta in fracturile complete ;

√ crepitatia osoasa palpata si auzita in timpul miscarilor normale ;

√ intreruperea continuitatii osoase ;

√ lipsa de transmitere a miscarii pe traiectul normal al osului.

Examenul radiologic sau imagistic, executat in cel putin doua incidente ( fata si profil) eventual incidente complementare (axiale, oblice ¾ etc) , este obligatoriu pentru precizarea diagnosticului complet , care arata sediul , traiectul si tipul de fractura , precum si calitatea reducerii fracturii inainte de imobilizare in aparat gipsat.

Diagnosticul diferential , in lipsa examenului radiologic se pune in primul rand cu :

√ contuzia care poate prezenta toate simptomele fracturii , mai putin mobilitate anormala ( la palpare pot fi prezente chiar si crepitatiile care sunt date de cheagurile din hematoame ) ;

√ luxatia , care este relativ usor de diagnosticat prin palparea extremitatilor articulare si a raportului dintre reperele osoase ale lor .

Aspect anatomo-patologic

Tegumentul si musculatura pot avea leziuni de la contuzier pana la plagi de diferite profunzimi. Pot fi interesate vasele din os , muschii sau unele vase mai mari din vecinatate care dau sangerare abundenta complicand fractura.

Daca in urma acestei leziuni se realizeaza comunicarea cu exteriorul printr-o plaga cutanata, vorbim de o fractura deschisa. Acest element are o deosebita importanta in ceea ce priveste tratamentul si eventual pronosticul fracturii , intrucat intreruperea solutie de continuitate a pielii deschide o poarta larga de intrare pentru germenii patogeni.

De aceea , este importanta recunoasterea imediata a fracturilor pentru a manui bolnavul cu grija, pentru ca o fractura inchisa se poate transforma in timpul transportului , deplasarii sau mobilizarii, in fractura deschisa .

Evolutia

Evolutia normala a unei fracturi este catre formarea unui tesut de reparatie de tip osos ce se numeste calus si care va suda intre ele fragmentele osoase, realizand refacerea continuitatii osului , deci vinfecarea biologica si functionala. Pentru a ajunge la vindecare se trece prin faza de calus conjuntiv numit si calus fibros sau calus moale si prin faza de calus osos.

►Faza hematomului fracturar incepe imediat dupa accident , prin acumulare de sange , extravazat in focar. Sangele se coaguleaza,

elementele figurate dispar si treptat, progresiv, de la periferia hematomului , vase de neoformatie patrund spre centru. Tesutul conjuctiv tanar se dezvolta progresiv pana cand intreg hematomul este inlocuit de acest tesut care stabileste in oarecare masura legatura dintre fragmentele osoase.

►Calusul conjunctiv sau fibros

Reteaua de fibrina din calusul fibros se transforma in fibre colagene pe care se depune oseina. Aceasta sufera un proces de calcifiere, care se transforma la randul ei in fragmente osoase si deci intr-un calus osos care reface solid continuitatea osului

►Cosolidarea calusului osos , deci definitiva, depinde de : varsta , dimensiunile osului, localizarea fracturii, modul de asezare al fragmentelor rupte, numarul total al fracturilor concomitente, starea biologica generala, calitatea tratamentului. In cazul in care repararea fracturii s-a facut in conditii foarte bune, refacerea integrala a capacitatii functionale la parametrii anteriori este de durata , pana la 1-2 luni. Pentru a afirma ca o fractura s-a vindecat este nevoie de multa experienta. Semnele de vindecare sunt : disparitia durerii in focarul de fractura, revenirea la normal a temperaturii locale , disparitia edemului, disparitia mobilitatii anormale , disparitia impotentei functionale. Examenul radiologic este foarte important si da informatii asupra modului de constituire a calusului si a calitatii acestuia.

Complicatii fracturilor

Complicatiile fracturilor se impart in :

-complicatii generale ;

-complicatii locale.

Complicatiile generale sunt imediate si tardive :

►imediate

-socul traumatic ;

-tulburari urinare (retentie de urina) ;

-complicatii pulmonare ( congestii, bronho-pneumonii, embolie pulmonara) ;

-azotemie , exacerbarea sau decompensarea diabetului.

►tardive

-flebotromboze ;

-infectii ;

-accidente cardiovasculare.

Complicatiile locale :

►imediate :

-ranirea pielii prin capetele de fractura taioase si transformarea unei fracturi inchise intr-o fractura deschisa ;

-lezarea pachetului vasculo-nervos prin capetele ascutite ale oaselor fracturate sau prin compresie, urmate de hematoame, ischemie periferica si paralizii ;

-aparatia socului traumatic datorita durerii si reflexelor nociceptive medulare sau corticale cu punct de plecare bogatia terminatiilor senzitive nervoase de la nivelul osului ;

-embolia grasoasa cu punct de placare in grasimea medulara mai fracventa a cincea, a sasea zi de la traumatism ( embolia urinara se manifesta prin picaturi fine de grasime in urina ; la doua trei zile de la fractura capata uneori aspect lactescent) ;

-complicatiile unor afectiuni care se agraveaza dupa fracturi ; tulburari mictionala la bolnavii cu adenoma de prostata , pneumonii acute pe fondul unor supuratii pulmonare cronice, declansarea diabetului decompensat la unii bolnavi cu varice , ischemii periferice pe fondul unor arteriopatii cronice.

►tardive :

-calusul vicios ;

-intarzierea consolidarii ;

-preudoartroza.

Calusul vicios este caracterizat de o consolidare anormala a focarului, atat din punct de vedere al axelor osului , cat si din punct de vedere al formei calusului. Calusul vicios poate avea ca forme :

√ angolarea in focar ;

√rotatia si decalajul ;

√ hipertrofia calusului.

Cauzele calusului vicios :

√ reducerea proasta a fracturii ;

√imobilizare defectuoasa ;

√imobilizare insuficiente ;

√cauzele locale metabolice sau generale.

Simptomatologia calusului vicios :

√ deformarea regiunii ;

√modificarile axului segmentului de membru ;

√rotatia fragmentului ;

√ rasunetul articular sau muscular.

Corectarea chirurgicala consta in :

√ osteoclazie ;

√osteotomie ;

√rezectie.

Intarzierea consolidarii se recunoaste prin persistenta durerii la nivelul calusului dupa perioada normala de consolidare.

Cauze :

√reducerea imperfecta ;

√contentia imperfecta a fragmentelor ;

√diminuarea rezistentei bolnavului.

Pseudoartroza este o lipsa de consolidare, practic definitiva. Poate fi considerata pseudoartroza orice focar de fractura care nu consolideaza intr-un termen standard ( 90-180 zile ), in functie de segemtul osos interesat.

Exista mai multe forme anatomo-patologice de pseudoartroza :

√ forma 'flotanta' ;

√forma fibroasa ;

√forma cartilaginoasa ;

√forme mixte ;

√false pseudoartroze.

Cauze :

√ deschiderea fracturii ;

√interpozitia de parti moi ;

√pierderea de substanta osoase ;

√infectia ;

√devascularizarea capetelor osoase ;

√starea generala , tarele pacientului.

Semnele pseudoartrozei :

√ mobilitatea normala ;

√dureri in focar ;

√impotenta functionala ;

√radiologic-lipsa calusului.

Alte complicatii :

√ boala 'calusului' ;

√osteoporoza postraumatica ;

√osteoamele periarticulare si osificarile heterotipice ;

√litiaza urinara.

Particularitatile fracturilor de femur

Fracturile femurului sunt :

-fracturile epifizei proximale a femurului ;

-fracturile colului (gatului) femural ;

-fracturile diafizare ale femurului ;

-fracturile extremitatii.

Fracturile epifizei proximale a femurului

Fracturile capului femural sunt destul de rare si se produc cel mai fracvent cu ocazia luxatiilor coxofemurale posterioare, cand marginea dorsala a sprancenei acetabulare 'taie' o 'felie' din capul femural. In cazuri de necraza aseptica incipienta sau avansata a capului femural un traumatism poate provoca o fractura patologica a capului , cu izolarea vizibila ( clar sau nu) a fragmentului fracturat.

Varietati anatomo-patologice

►Epifizioliza reprezinta fractura capului la nivelul cartilajului de crestere ( la copilul foarte mic ) sau in zona de transformare osteoida a acestuia (la copilul de varsta scolara).

Cauzele sunt traumatismele acute sau microtraumatismele repetate , tulburarile din zona nefiind straine de fragilitatea acesteia . La adolescenti afectiunea este mai rara , dar nu exceptionala.

Evolutia acestor decolari , uneori tratate corect, este spre coxa vara sau spre osteonecroza cu remaniere consicutiva , dar realizata necorespunzator din punct de vedere morfo-functional (Legg-Calv-Perthes).

Tratamentul in varietatile fara deplasare este conservator (mers cu carja fara sprijin pe membru bolnav eventual sustinut intr-o esarfa cu genunchiul in flexie 90 , timp de 45-180-360 zile ) sau ortopedic ( pevi-bifemuro-monopodal, in usoara abductie, dupa eventuala extensie transcheletica de reducere , pentru 45-90 zile , apoi mers cu carja inca trei luni cu controale periodice lunare).

Exceptional , tratamentul chirurgical se impune : osteosinteza cu surub sau simple foraje trohantero-capitale pentru evitarea necrozei capului si accelerarea calusului.

►Fractura parcelara a capului a fost prezentata mai sus . Se trateaza prin imobilizare gipsata sau mers cu carza 90-180 zile , fara sprijin pe membrul bolnav sau chirurgical ( artroromie cu excizia fragmentului fracturat, osteosinteza cu surub sau osteotomie petrohanteriana de reorintare a capului femural pentru sprijin pe o zona sanatoasa).

►Fractura cominutiva a capului, combinata sau nu cu fractura acetabolului este foarte rara si se trateaza prin extensie puternica , cu contraextensie pentru 21-90 zile , urmata de mers cu carja, fara sprijin si miscari active, inca 90-120 zile.

Fracturile colului (gatului) femural sunt printre cele mai fracvente fracturi . Sunt cauzate de caderi pe sold, in special iarna sau pe pavimentul alunecos ( sau in baie) ale varstnicilor ( in special la femei) la care gradul de osteoporoza este important. Sunt destul de grave, evoluand deseori spre pseudoartroza, necroza de cap femural sau coxartroza, din cauza afectarii vascularizatiei capului.

Cooper, Whitman, Debet, Judet, Pintilie etc, sunt doar cateva nume care au stidiat amanuntit aceasta fractura in ultimul secol.

Etiopatogenie presupune ca mecanism traumatismul indirect care are efect distructiv pe o zona cu arhitectura trabeculoasa osoasa si o vascularizatie speciala pentru aceasta regiune.

Pronosticul este rezervat, cau cat fractura este mai aproape de cap, vascularizatia acesteia fiind compromosa. Cercetarile angiografice, cu

fluorescenta, cu izotopi, cristalografie, histoenzimatice , oximetrice etc, completeaza constatarile clinice si radiologice care duc la aceasta concluzie.

Clasificarea fracturilor de col femural presupune luarea in dicutie a foarte multe criterii :

►mecanism :

-prin adductie ;

-prin abductie.

►starea osului :

-os sanatos ;

-fracturi de oboseala ( suprasolicitare) ;

-fracturi pe os patologic ( osteoporoza, tumori.

►dupa mecanism :

-directe ;

-indirecte.

►gravitate locala :

-inchise ;

-deschise ( foarte grave, cu placi osteoarticulare, cu eventuala inserare a elementelor neuromusculare din trogonul femural) ;

►localizarea si forma liniilor de fractura :

-fracturi cervicale-subcapitale ;

-transcervicale ;

-bazicervicale ;

-fracturi cervico-trohanteriene ;

-fracturi trohanteriene-intertrohanteriene- petrohanteriene.

►unghiul liniei de fractura in raport de orizontala :

-gr. I - inclinatie sub 30, pronostic bun ;

-gr. II- inclinatie intre 30 si 50, care presupune o instabilitate ( alunecare a fragmentelor) , cu pronostic rezervat ;

-gr. III- inclinatie peste 50, care se deplaseaza aproape sigur ( forfecare) si are pronostic prost.

►numarul fragmentelor :

-doua fragmente ;

-trei fragmente ;

-mai multe fragmente.

Numarul fragmentelor creste cu cat fractura este mai aproape de masivul trohanterian.

►clasificarea lui Garden , mai recenta, ia in discutie stabilitatea fracturilor subcapitale si cervicale la care factorul anatomo - patologic (cominutia dorsala) joaca un rol important, gradele acestei clasificari stabilind atat indicatia terapeutica cat si pronosticul fracturii.

Simptomele specifice pot fi rezumate astfel :

√durerea localizata in trigonul femural ( mai ales la palpare, acesta fiind si impastat) , in regiunea trohanteriana sau obturatorie. Nu rareori , durerea are ca sediu genunchiul , pretand la confuzii ( uneori se asocieaza hidortroza) ;

√deformarea regiunii ( sold proeminent) si rotatia laterala a membrului ( mai ales in fracturile cu deplasare , cu cat sunt situate mai spre trohantere) ;

√scurtarea membrului, reductibila prin tractiune in ax, apoi revine la scurtare 9 semnul Delbet) ;

√tumefactia trigomului femural , cu cat fractura este situate mai spre baza colului ( semnul Langier) ;

Radiografia va cuprinde obligatoriu doua incidente ( fata si profil).

Rezultatul radiologic neconcludent cu metinerea simptomelor clinice ne obliga la examene imagistice complementare, repetarea radiografiilor la 7-10-21 zile, mers cu carja fara sprijin pe membrul afectat pana la precizarea diagnosticului sau disparitia simptomelor.

Problema diagnosticului diferential ( luxatia coxofemurala, afectiuni inflamatorii) este relativ usoara, avand in vedere ajutorul radiologiei.

Fracturile angrenate pot fi tratate conservator ( aparat gipsat antirotator 21-45 zile cu repaos la pat, apoi mers cu carje fara sprijin pe membrul afectat 3-6 luni).

Fracturile cu tendinta la varizare se vor trata ortopedic daca starea bolnavului nu permite tratamentul operator , sau chirurgical ( osteosinteza).

Osteosinteza fracturilor subcapitale sau cervicale se face cu cuie speciale , suruburi ( preferabil trei suruburi paralele, imaginand o prisma triunghiulara), sau suruburi si grefa osoasa libera sau pediculata trohantero-capitala ( din creasta intertrohaica - R.Judet). Cu cat fracturile se apropie de masivul trohanterian , se prefera osteosinteza cu tije Rush sau Ender introduse sub controlul radioscopic prin regiunea supracondiliana femurala, sau cu cui-placa de diferite modele, mai nou cu montaj D.H.S. (surub de col + placa cu suruburi de diafiza).

Pronosticul fracturilor acestei regiune a femurului este cu atat mai bun cu cat :

√ fractura este mai aproape de trohanter ;

√deplasarea este mai buna si mai precoce ;

√fractura este mai stabila sau stabilizata ( chirurgical-osteosinteza) ;

√tratamentul recuperator postoperator este mai bine condus ( spijin tardiv, progresiv, miscari active permanente, regim alimentar bogat in vegetale si lactate, etc) ;

√pacientul este tanar si fara tare.

Modern, fracturile capitale sau subcapitale sunt tratate fara protezare ( protezare totala de sold sau proteza cervico-cefalica). Totusi fracturile grave capitale si subcapitale (garden IV), se protezeaza.

Complicatiile si sechelele se trateaza chirurgical dupa caz. Parasita pentru o vreme , osteotomia de tip Putti pentru pseudoartrozele colului femural , incape sa fie din nou luata in discutie.

Coxa vara postraumatica , daca este dureroasa , se rezolva prin osteotomie inter sau subtrohanteriana, corectie si osteosinteza.

Fracturile trohanterelor nu sunt grave , dar sunt dureroase. Se rezolva prin imobilizare gipsata 14-28 zile in abductie (trohanterul mare) sau in flexie si rotatie interna ( trohanterul mic). Daca deplasarea este mare se poate interveni chirurgical ( in general) doar pentru trohanterul mare- sutura planurilor musculo-tendinoase cu transplant osos , surub sau sarma.

Fracturile diafizare ale femurului sunt provocate in general de traumatisme directe , mai rar indirecte ( torsiuni fortate).

Anatomie patologica - clasificare :

√ subtrohanteriene, care sunt instabile, fragmentul proximal intrand in flexie iar cel distal rotindu-se lateral ;

√diafizare propriu-zise , instabile, chiar daca in prima faza examenul radiologic le arata nedeplasate ;

√supracondiliene , imediat deasupra condiliilor femurali.

Fracturile diafizare ale femurului pot fi :

√cu doua fragmente ;

√cu un fragment intermediar ;

√multifragmentar (cominutive).

Binenteles, si aici avem in vedere variantele de fracturi la acest nivel , inchisa si deschisa , dintre acestea din urma cele prin arma de foc sau schije fiind cele mai grave.

Simptomatologia :

√ durere ;

√angulatie ;

√mobilitate ;

√scurtare, etc.

Radiografia este relevanta.

Evolutie , pronostic , complicatii :

√ bine tratate , consolideaza in 45-90zile ;

√nu sunt rare pseudoartrozele (infectii, imobilizare incorecta, tare organice, etc) ;

√complicatiile pot fi de ordin vascular, nervos sau septic ;

√fracturile cominutive consolideaza mai rapid si deseori , cu calus exuberant. Imobilizarea prelungita poate duce la redoare de genunchi din cauza aderentei muschiului cvadriceps la focar.

Tratamentul :

√conservator ( atela gipsata sau aparat gipsat pelvi-gambier) in fisurile abia vizibile sau fracturi in 'lemn verde' ;

√extensie continua transcondiliana femurala sau tibiala proximala 21-60 zile , apoi aparat gipsat ;

√chirurgical , care are indicatii in fracturile cu deplasare , cu interpozitie de parti moi , sau alte complicatii. Se practica reducerea sangeranda cat mai anatomica , urmata de osteosinteza cu tije centro-medulare, placi si suruburi, fixatoare externe ( fracturile deschise , pseudoartozele etc).

Fracturile extremitatii distale femurale au ca drept cauza principala traumatismul indirect ( caderi in gol, torsiuni puternice ale genunchiului) . Sunt adesea plurifragmentare si uneori, in traumatismele directe , se poate realiza fractura cu separarea unui singur condil.

Complicatiile grave sunt destul de rare. Bascularea posterioara a condililor fracturati se datoareaza tractiunii execitate de originea muschilor gastrocnemieni, aceasta constituind un indiciu ca reducerea ortopedica sau tractiunea continua , chiar cu genunchiul in flexie nu vor fi eficiente ( cel mai adesea), tratamentul chirurgical impunandu-se.

Tratamentul ortopedic corect consta din imobilizarea gipsata (sau podala) timp de 30-60 zile , apoi imobilizarea activa a genunchiului , controale radiologice periodice si reluarea sprijinului la 90-160 zile.

In general fracturile cu traiect intrarticular consolideaza uneori mai greu din cauza enzimelor proteolitice continute in lichidul sinovial.

Daca fragmentele nu au tendinta de basculare dorsala, extensia continua transtuberozitara tibiala cu genunchiul flectat pe atela Braun ( pentru 15-30 zile) poate fi utilizata pentru reducerea si captarea fracturii.

Fractura cu decolare epifizara distala a femurului ( copiii) se va trata ortopedic ( reducere, aparat gipsat) pentru a nu leza in plus cartilajul de crestere prin deschiderea focarului si osteosinteza.

Evolutia acestor fracturi este favorabila. Rareori se pot instala pseudoartroze, tratabile chirurgical. Calusurile vicioase ( varus, valgus, flexum, recuvartum) se corecteaza doar daca jeneaza functional, prin osteotomie de reaxare.

Acordarea primului ajutor la locul accidentului

Asistentul medical are obligatia sa impuna calmul necesar, agitatia inutila, aglomeratia daunand menevrelor de salvare cat si psihicul celui ranit. Scoaterea ranitului de sub influenta agentului traumatic se face cu manevre blande, pentru ca orice gest brutal poate agrava leziunile initiale si respectiv durerile generatoare de soc. Pana la sosirea salvarii se vor evita menevrele care pot agrava starea pacientului. Astfel, asistentul medical va avea in vedere urmatoarele :

√va evita orice incercare de mers sau mobilizare a accidentatului cand se banuieste fractura membrelor inferioare, a bazinului , a coloanei vertebrale , in acest caz se mentine bolnavul in decubit dorsal pana la sosirea salvarii ;

√se administreaza lichide daca se banuieste un traumatism abdominal, se mai pot administra si sedative ;

√sosind la locul accidentului acorda primul ajutor , care nu trebuie acordat oricum ci numai dupa o atenta examinare a ranitului.

Ingrijirile de urgenta in fractura de femur sunt : combaterea socului si imobilizarea provizorie a segmentului fracturat, odata cu hemostaza provizorie in cazul unei fracturi deschise.

Combaterea socului traumatic

Se face prin suprimarea durerii administrand injectii locale cu Morfina, Fortral si infiltrarea focarului de fractura cu Novocaina la indicatia medicului ; aceasta se face de catre medic , iar asistentul medical are obligatia de a pregati cele necesare pentru aceasta interventie.

Tratamentul anti-soc la locul accidentului presupune si evitarea miscarilor , executarea corecta a pansamentului, a hemostazei si a imobilizarii provizorii.

In cazul unei fracturi deschise, plaga hemoragica necesita hemostaza provizorie . Hemoragia poate fi oprita prin apasarea venei lezate pe suprafata osoasa subiacenta . Apasarea poate fi executata la nivelul plagii prin tamponare, pansamente compresive , cu fesi sau la nevoie cu pumnul sau degetul.

Aceasta hemostaza se utilizeaza de obicei in accidentele insotite de hemoragii mari , cand nu avem la indemana instrumente si salvarea bolnavului este mai importanta decat masurile de sterilizare. Daca este necesara hemostaza prin compresiunea arterei femurale , aceasta se face prompt fara ezitare.

Apasarea manuala a vasului lezat se poate face si la distanta de locul hemoragiei . Astfel, artera femurala se apasa pe osul femural la baza triunghiului Scarpa sau mai jos , la suprafata anterioara a coapsei.

Aplicarea garoului este o solutie eficace, cel care aplica are datoria sa noteze pe biletul de trimitere la spital ora aplicarii garoului si sa dea insotitorului instructiuni de supraveghere in timpul transportului. Mentinerea garoului nu trebuie sa depaseasca 45, maxim 90 minute , deoarece in tesuturile ischemiate se produc tulburari metabolice mergand pana la leziuni de tipul gangrenei ischemice . Se mai utilizeaza pansamentul compresiv si apropierea tegumentelor cu bandaj compresiv. Pensa 'a demeure' este eficace in cazul in care este aplicata de o mana competenta , exact pe vasul sangerand evidentiat. Pensa trebuie sa fie solidarizata cu plaga din pansament si hemostaza obisnuita sa fie supravegheata.

In cazul unei plagi a partilor moi , se recurge la pansament. Acesta are rolul de protectie contra infectiei , este hemostatic si poate preveni socul. El se face dupa o prealabila dezinfectie a regiunii inconjurata de tinctutra de iod alcool sau in lipsa acestuia spalare cu apa si sapun.

2.Imobilizarea provizorie a segmentului fracturat se face inca inainte de a se misca bolnavul de pe loc si al transporta la spital. Pentru aceasta se utilizeaza atele de sarma , tabla sau lemn. In lipsa atelelor standard se utilizeaza mijloace improvizate : scanduri , bastoane, schiuri etc.

Atat atelele improvizate cat si cele prefabricate vor fi captusite si apoi imbracate cu vata , panza sau orice alt material pentru a nu leza pielea sau a provoca escade de decubit.

Inainte de a efectua imobilizarea este absolut necesar ca prin tractiuni usoare, in directia axului normal, sa redam forma si lungimea cat mai apropiate de cele ale segmentului sanatos colateral. Atela captusita va fi fixata pe segmentul fracturat cu fesi de tifon, benzi de panza avand grija ca procedeul de fixare sa nu stanjeneasca circulatia.

Lungimea atelelor trebuie sa depaseasca lungimea segmentului fracturat. Imobilizarea provizorie este eficace daca cuprinde si articulatiile vecine segmentului fracturat sau chiar intreg membrul. Membrul inferior poate fi imobilizat si cu doua atele improvizate asezate pe fata interna, respectiv externa a piciorului.

In fractura de femur, atela externa trebuie sa ajunga pana la creasta iliaca sau axiala. Pentru imobilizarea provizorie a femurului fracturat se poate aplica de-a lungul suprafetei posterioare a membrului inferior, o scandura care trebuie sa depaseasca regiunea fesiera. Deplasarea bolnavului cu fractura de femur de face astfel incat ambele parti ale segmentului fracturat sa fie sprijinita de aceeasi persoana , cu o mana dedesubtul si cu una deasupra liniei de fractura.

Transportul pe targa sau in vehicul se face in pozitia culcata , dupa care, ajuns la spital , i se acorda ingrijirile necesare.

Socul traumatic si hemoragic

Sarcina principala a asistentului medical , in cursul ingrijirii bolnavilor socati este supravegherea lor. Aceasta este facuta foarte atent, constiincios , cu maxima vigilenta , adnotand toate observatiile in foile de terapie intensiva.

In general, prin soc intelegem o tulburare grava a functiei intregului organism, cu alterarea functiilor vitale caracterizate prin :

√starea generala profund alterata ;

√tegumente reci ;

√transpiratie ;

√puls rapid si slab ;

√hipotensiune arteriala ;

√diureze diminuata ;

√modificarea modului de comportament.

Ingrijirea bolnavilor cu hemoragii

Oricare ar fi forma hemoragiei , ea pune in pericol viata bolnavului , fie imediat prin pierderea cantitatilor mari de sange , fie tardiv, prin posibilitatea repetarii si extinderii sau intensificarii sale. Din acest motiv , hemoragia trebuie oprita cat se poate de repede iar supravegherea si ingrijirea bolnavilor cu hemoragii trebuie facuta cu o deosebita atentie.

Socul hemoragic apare dupa hemoragii acute ce depasesc cantitatea de 30% din masa sanguina.

Semne si simptome :

√ hipotensiune arteriala ;

√presiunea venoasa scade ;

√rezistenta vasculara periferica scazuta ;

√debit cardiac normal dar insuficient pentru a mentine o perfuzie tisulara adecvata.

Evolutia si pronosticul netratat duce la exitus in cateva ore sau zile.

Deteriorarea hemodinamica progresiva determina perturbarea irigarii ficatului, a inimii, a rinichilor, aparand fenomene de insuficienta, iar la nivelul intestinelor pot aparea nevroze intestinale, care duc la ileus paralitic cu rezobtie de germeni gram negativ cu tulburari nervoase si coma.

Tratamentul :

Recuperarea pierderilor necesita o perioada lunga de timp in care bolnavului trebuie sa i se acorde maximum de confort in spital si mai apoi la domiciliu. Seva recurge la refacerea volemica prin administrarea masiva de lichide.

Socul traumatic reprezinta tulburarea functionala grava a inregului organism care survine cu ocazia unui accident. Acesti bolnavi au fracturi osoase, zdrobiri circulare etc.

Ingrijirea bolnavilor cu soc traumatic

Bolnavul in stare de soc traumatic poate sa revina la starea normala ajutat de propriile sale forte de aparare , dar uneori trebuie intervenit.

Semne clinice si simptome :

√bolnavul este agitat ;

√piele si mucoase palide ;

√hipotensiune arteriala ;

√puls rapid ;

√vasoconstrictie periferica prin descarcare de adrenalina ;

√respiratie accelerata si superficiala ;

√midriaza ;

√sete ;

√oligurie ;

√hipovolemie.

Tratamentul

Succesul tratamentului depinde de promptitudinea masurilor luate, maiestria profesionala a echipei de reanimatori si nivelul tehnic al inventarului de specialitate, dar in aceeasi masura si de constinciozitatea si devotamentul asistentelor medicale.

√se degaja cu precautie accidentatul sun actiunea agentului traumatic ;

√se reface hemostaza provizorie ;

√recoltarea de sange pentru grup sanguin si Rh ;

√administrarea de analgezice ;

√linistea bolnavului.

Transportul accidentatilor

Asistentul medical detine un rol important in timpul transportului deoarece numerosi bolnavi si accidentati trebuie sa fie transportati la spital, ei neputand sa se deplaseze singuri. Transportul bolnavilor la alte spitale sau sectii, trimiterea lor - la nevoie - la serviciile de diagnostic si tratament, ducerea bolnavului la blocul operator si readucerea lui in sectie dupa interventie, necesita si descarcarea bolnavului pe , respectiv de pe mijlocul de transport, ca si ingrijirile ce trebuie acordate bolnavului in timpul transportului.

Transportul efectuat in conditii neadecvate poate avea efecte daunatoare, chiar fatale asupra bolnavului.

Dupa cum se face, pe neasteptate (fara pregatire prealabila), sau in mod planificat (respactand toate masurile de securitate ale bolnavului), transportul poate fi primar sau secundar.

Indiferent de tipul transportului, asistentul medical care insoteste bolnavul trebuie sa fie aprovizionata de pe sectie cu tot ceea ce ar trebui bolnavului pe drum in eventualitatea aparitiei unor complicatii. Este de dorir ca bolnavul sa fie insotit pe drum de acelasi asistent cere l-a ingrijit pana a fi transportat.

Transportul accidentatilor cuprinde doua etape :

√scoaterea ranitului de la locul accidentului ;

√transportul propriu-zis la spital.

Scoaterea ranitului se face cu precautie, degajandu-l intai in intregime de obiectele esentiale intre care este prins, apoi, cu atentie pentru a nu-i schimba pozitia daca nu este nevoie si dupa constatarea eventualelor leziuni, se da primul ajutor ( oprirea hemoragiei, pansarea plagilor, imobilizarea) . Se trece apoi la instalarea accidentatului in mijlocul de transport.

Transportul ranitului se poate face in diferite moduri :

√ pentru traumatismele cu fracturi simple, daca starea ranitului o permite si profilul terenului presupune accesul greu al mijloacelor de transport, acesta se poate deplasa sustinut, ajutat si supravegheat pana la primul mijloc de transport ;

√transportul pe brate ( asezat, culcat, 'in carca') ;

√targi improvizate, targi pliante de prim ajutor, hamacuri, saci, sanii, schiuri etc.

√mijloace nespecializate - autosanitare, bargi, elicoptere, avioane.

Ĩn unele tari avansate exista arganizate adevarate 'planuri de ajutor' , care intra in actiune imediat dupa anuntarea unui accident. Operatiunile se desfasoara rapid, de la cele mai simple ( servicii de salvare locale) pentru fracturi fara complicatii, individuale si pana la actiuni la nivel national, in caz de calamitati sau catastrofe.

La nevoie, daca bolnavul necesita ajutor de specialitate , asistentul va dispune oprirea vehicolului la cea mai apropiata institutie sanitara, pentru a supune bolnavul ingrijirilor de urgenta. In cursul transportului, asistentul se va stradui sa incurajeze bolnavul.Asistentul medical ramane cu bolnavul pana la predarea acestuia medicului de garda si daca este posibil pana la amplasarea in salon. Impreuna cu bolnavul preda si documentele medicale, precum si secretiile captate in timpul transportului.

Observatiile privind modul de suportare a drumului, starea in care a sosit bolnavul la destinatie precum si numele si functia celui care a preluat bolnavul, vor fi raportate medicului sef de sectie.

Ingrijirea bolnavilor cu fractura de femur

care sunt imobilizati la pat

Importanta mecanicii corpului omenesc in ingrijirile de baza ( nursing) a fost subliniata in diverse moduri. Functia nevoii ( de miscare, de mentinere a unei bune pozitii) corespunde pentru fiecare individ, de a fi in miscare, de a-si controla miscarile si de a-si pastra diferitele parti ale corpului intr-o pozitie care sa permita eficacitatea in functii diferite ale organismului.

Imobilizatii la pat se simt handicapati si isi pun nadejdea in asitentul medical. Aceasta inactivitate a lor poate genera o serie de complicatii :

√ incetinirea fluxului sanguin care favorizeaza aparitia trombozelor ;

√ventilatia deficitara a plamanilor duce la aparitia pneumonieie hipostatice ;

√ presiunea exercitata asupra tesutului osos ce acopera proeminentele ososase cauzeaza escare de ducubit ;

√lipsa activitatii musculare face ca muschii sa se atrofieze ;

√conditiile mai grele de emntinere a igienei corporale predispun la diferite afectiuni dermatologice ;

√inactivitatea indelungata are consecinte asupra sistemului osos, care se reliefeaza, instalandu-se osteoporoza in inactivitate ;

√pielea bolnavului imobilizate timp indelungat isi pierde elasticitatea si tonicitatea , tubul digestiv devine hipoton, iar tranzitul intestinal incetineste.

In atentia asistentului medical care urmareste evolutia bolnavului cu fractura de femur si care este imobilizat la pat in aparat gipsat, sau prin osteosinteza, se afla acordarea urmatoarelor ingrijiri :

a)Crearea conditiilor optime de confort prin :

√ asigurarea unui pat corespunzator - patul universal este special construit pentru tratamentul osteoarticular si poate fi adaptat conditiilor cerute de afectiune. Patul nu va fi asezat sub fereastra sau aproape de usa pentru ca este foarte dificila protejarea bolnavului fata de curentii de aer ;

√este bine ca bolnavul sa fie amplasat intr-o camera mica , linistita ;

√confortul bolnavului trebuie asigurat prin schimburi pasive de pozitie, binenteles limitate ;

√satisfacerea nevoilor permanente de miscare si energie ale copiilor prin jocuri, carti de controlat, care ii ajuta sa suporte mai usor aceasta perioada de imobilizare.

b)Igiena generala si corporala :

√aerisirea salonului ;

√curatarea si schimbarea asternutului si lenjeriei de corp de cate ori este nevoie ;

√toaleta corporala sub forma de bai partiale la pat, se va efectua cu atentie pentru ca gipsul sa nu se imbibe cu apa. Se va acorda atentie toaletei perianale ;

√ se va urmari : igiena gurii, spalarea mainilor inaintea fiecarei mese, precum si igiena saptamanala a parului.

c) Alimentarea bolnavilor :

√ alimetarea se va face la pat sau pasiv, asigurandu-se o pozitie comoda a bolnavului ;

√ bolnavul imobilizat in pozitie orizontala va fi intors pe partea stanga, atat cat este posibil , iar sub cap i se va aseza o perna. Tava cu mancare se aseaza la marginea patului, pe un servetel curat sau pe o masuta de inaltime adecvata, trasa langa pat.

d)Supravegherea starii generale :

√ se urmaresc si se noteaza zilnic functiile vitale si vegetative (puls, respiratie, tensiune arteriala, temperatura, diureze, scaun) ;

√ examinarile paraclinice vor fi executate la pat, iar daca nu este posibil, bolnavul va fi transportat cu patul  la serviciul respectiv.

e)Prevenirea escarelor :

Una din complicatiile de temut ale bolnavilor imobilizati timp indelungat la pat o constituie ecarele de decubit.

Regiunile unde intre tegument si suprafata osoasa nu se intrerupe un strat de tesut adipos sau muscular, care sa protejeze tesutul cutanat si subcutanat vor fi irigate intr-o masura insuficienta, ce va avea ca rezultat aparitia unor tulburari trofice ce se manifesta sub forma de escare. La inceput apare o zona dureroasa la presiune si pielea se ingroasa datorita tulburarilor de circulatie , ce se poate transforma in escare daca nu se intrevine in mod corespunzator.

Factorii favorizanti ai aparitiei escarelor sunt : caldura, umezeala , neglijarea igienei tegumentelor, cearsaf mototolit, neintins sau cu cusaturi, orice neregularitate de pe suprafata patului, edeme, piele uscata si subtire.

Pentru a preveni aparitia escarelor, asistentul medical va urmari :

√ evitarea executarii unei presiuni continue pe aceleasi regiuni, realizata prin modificarea pozitiei bolnavului la interval de maxim doua ore ;

√ va verifica sistematic zonele predispuse la aparitia escarelor, cunoscand rapiditatea cu care acestea apar ;

√ va asigura bolnavului un pat comod, cu lenjerie curata, cearsaf bine intins, fara cute, asezand sub regiunile periclitate perne sau colaci de protectie ;

√ se vor indeparta din pat resturile alimentare si obiecte care ar putea produce prin comprimare tulburari locale de circulatie ( nasturi, medicamente, bucati de gips) ;

√ va asigura masarea zilnica a zonelor predispuse la aparitia escarelor timp de zece minute, pentru a se realiza activarea circulatiei. Lenjeria de corp va fi imediat inlocuita cu lenjerie curata si uscata.

Daca cu toate aceste masuri si ingrijirile respective s-au format totusi escare, se va anunta medicul si plaga se va ingriji dupa principiile tratamentului plagilor.

Starea tegumentelor reprezinta oglinda calitatii muncii profesionale si a constiinciozitatii asistentului medical.

f)Supravegherea si asigurarea tranzitului intestinal :

Starea de imobilizare favorizeaza constipatia de aceea vor fi supravegheate si inregistrate emisiile de scaun.

g)Prevenirea altor complicatii:

√ pneumoniile hipostatice se previn prin ridicarea bolnavului de pe planul patului si prin efectuarea exercitiilor de gimnastica respiratorie, executata sistematic de mai multe ori pe zi , daca este cazul, administrarea de aerosoli cu Mucosolvin;

√aparitia trombozelor venoase este prevenita prin efectuarea masajului unor al membrelor neimobilizate. Miscarile de masaj vor inviora circulatia, viteza sangelui din vase va creste , fapt care previne coagularea intrevasculara;

√deformarile articulare, pozitiile vicioase ale membrelor si ale coloanei vertebrale pot fi prevenite prin asigurarea pozitiei corecte in pat cu ajutorul sacilor de nisip , rezematoarelor si a pernelor.

h)Pregatirea bolnavului pentru explorarea radiologica a sistemului osteo-articular.

Explorarea radiologica a sistemului osteo-articular se efectueaza in scopul de a studia morfologia si functionalitatea unor oase, articulatii pentru stabilirea diagnosticului corect.

Pregatirea psihica a bolnavului : se anunta bolnavul si i se explica necesitatea tehnicii precum si conditiile efectuarii acesteia.

Pregatirea fizica a bolnavului :

√ se dezbraca regiunea expusa examinarii, se indeparteaza obiectele radioactive;

√daca membrul examinat nu poate fi mentinut in pozitie optima fara atele, se vor folosi atele transparente pentru razele X;

√ medicul radiolog va stabili pozitia adecvata a bolnavului pentru a fi examinat, iat asistentul va ajuta bolnavul pentru mentinerea acestei pozitii;

√dupa terminarea examenului, bolnavul va fi readus in salon;

√examenul radiologic se va consemna in foaia de observatie.

Tratamentul general

Este bine ca asistentul medical sa cunosca foarte bine acest tratament inainte de a aplica tratamentul specific, pentru ca el incepe din momentul contactarii ranitului si a degajarii lui de sub agentul traumatic.

Analgezicele si tranchilizantele constituie tratamentul de fond care asigura confortul bolnavului in perioada ce urmeaza accidentului. La acestea se pot adauga antibioticele, bacteriostaticele, veccinarile (antitetanica, antigangrenoasa etc), reechilibrarea hemodinamica, tratamentul antisoc, precum si altele in functie de complexitatea fracturii.

Ulterior, dupa rezolvarea fazei de urgenta , vitaminele, mineralele, proteinele cu greutate moleculara mijlocie, alimentatia bogata in legume si zarzavaturi , suplinirea unor eventuale disfunctii endocrine, pot contribui la evolutia favorabila a leziunilor.

Tratamentul local ortopedic

In ciuda progreselor medicinii moderne, la baza tratamentului fracturilor raman principiile enuntate cu decenii in urma de Bŏhler:

√ reducerea cat mai exacta a fragmentelot fracturii;

√mentinerea ( imobilizarea) cat mai buna a reducerii pana la consolidare;

√mobilizarea articulatiilor libere, contractiile musculare, miscarea celorlelte segmente ale corpului penru evitarea redorilor, tulburarilor trofice si vasculare.

Reducerea fracturilor:

Reducerea fracturilor poate fi facuta:

-imediat ( extemporaneu) la locul accidentului, la policlinica ( in ambulatoriu) sau in spital cand se modifica starea generala a bolnavului, in politraumatisme , in caz de ireductibilitate etc;

-progresiv ( extensia continua prin diferite metode) apoi se imobilizeaza in aparat gipsat;

-amanata pentru o perioada din diferite motive precum starea generala grava, leziuni la organele vitale, fracturi deschise complicate, etc, si care se realizeaza prin reduceri apreciate ( dispozitive speciale, osteosinteza, osteotaxie-fixator extern).

Reducerea fracturii se face dupa anamneza ( pentru a identifica mecanismul fracturii, reducerea reprezentand in mare repetarea inversa a mecanismului fracturii) si examen radiologic. Ideal, o fractura trebuie redusa

imediat dupa accident. Chiar specialist fiind, daca nu avem conditiile optime de imobilizare a fracturii reduse, este preferabil sa ranuntam si sa aplicam o imobilizare provizorie cat mai buna. Cea mai buna incercare de reducere de urgenta este tractiunea si axarea in cele trei planuri a segmentului de membru afectat si mentinerea acestei pozitii cu prinderea articulatiilor proximala si distala fata de focarul fracturii.

Reducerea se poate obtine :

√ ortopedic - clinic ( semne externe);

√ radiologic ( sub control RX pe ecran video);

√chirurgical - prin deschiderea focarului si fixarea prin osteosinteza.

Reducerea ortopedica se face manual si instrumentar (dispozitive de reducere, mase ortopedice etc).

Reducerea ortopedica manuala . In efectuarea acestei tehnici, asistentului medical ii sunt distribuite o serie de responsabilitati pentru a ajunge la o buna reducere ortopedica, care trebuie cunoscuta foarte bine. Dupa efectuarea anastezieie locale sau generala reducerea se face cu multa usurinta.

Intotdeauna sunt necesare trei cadre medicale pentru a realiza o reducere corecta a fracturii. Un asistent medical face extensia, un alt asistent contraextensia dupa ce fragmentele ososase s-au indepartata intre ele, medicul chirurg sau ortoped face reducerea fracturii, asezand fragmentele ososase cap la cap si cat mai corect in axul osului.

Aceasta manevra se numeste reducere ortopedica si este metoda cea mai simpla si de aceea este prima folosita. Se efectueaza examenul radiologic al fracgemnteleor si apoi se aplica aparat gipsat. Dupa aplicarera gipsului se mai face si un exament radiologic pentru a vedea daca

fragmentele ososase sunt bine reduse. Daca nu se reuseste o reducere corecta se va face o reducere sangeranda.

Contributia asistentului medical este foarte importanta in reducerea ortopedica manuala si pentru rolul de a incuraja bolnavul , sa-i diminueze starile de neliniste si teama, sa-i explice necesitatea acestei tehnici ce contribuie la refacerea sanatatii lui si sa-l educe pentru a putea continua acordarea ingrijirilor necesare.

Mentinerea reducerii fracturii se obtine prin aparate gipsate sau osteosinteza..

Aparatele gipsate:

Cu toate progresele chirurgiei in ortopedie si treumatologie , aparatul gipsat isi pastreaza valoarea, el neputand fi , practic, inlocuit cu alta metoda terapeutica.

Aparatul gipsat reprezinta mijlocul cel mai bun, cel mai expeditiv si cel mai practic de imobilizare eterna a fracturilor. El poate fi aplicat in toate serviciile chirurgicale precum si la nivelul oricarei formatiuni medicale, cu conditia sa fie confectionat, instalat si urmarit corect de catre medic cu experienta.

Principiile tratamentelor cu aparate gipsate:

► aparatul gipsat trebuie aplicat pe o situatie locala a membrului bine cunoscuta si care trebuie mentinuta un oarecare timp;

►aparatul gipsat , chiar provizoriu, trebuie aplicat corect ca si cand ar fi definitiv. Aparatele circulare sunt preferate atelelor.

► aplicarea sa trebuie sa fie netraumatizanta, sa menajeze zonele sensibile sau susceptibile de leziuni, de decubit sau de compresie.

►aparatul gipsat trebuie sa fie perfect mulat dupa reliefurile segmentului de membru, suficient de strans pentru a nu permite miscari in interiorul sau, dar si suficient de larg pentru a nu genera tulburari vasculare sau trofice.

►un aparat gipsat trebuie sa depaseasca articulatiile proximala si respectiv distala fracturii care articulatii trebuie sa fie usar flectate pentru a bloca rotatiile segmentului lezat in interiorul gipsului.

►orice forma se da aparatului gipsat, acesta trebuie sa respecte pozitia fundamentala a membrului si sa permita contractiile izotermice ale acestuia.

►aparatul gipsat trebuie sa fie solid , dar in acelasi timp usor de realizat estetic. In acest scop se poate recurge la aparatele gipsate cu atele inglobate ( din ghips, furnir, meteriale plastice poroase, bare de aluminiu).

►orice aparat gipsat trebuie supravegheat atent , la ficare ora in prima zi, apoi zilnic, daca se poate. In orice caz , controlul in primele ore, apoi 1-2-3-10-21 zile este obligatoriu pentru a decela orice eventuala tulburare de ordin vascular nervos sau trofic, situatie in care aparatul gipsat trebuie modificat sau chiar inlaturat.

Tehnica aplicarii aparatului gipsat:

► Spalarea, degresarea membrului si dezinfectia leziunilor esentiale ale tegumentului.

►Imbracarea membrului intr-un tub de tricou fara cusatura , subtire, moale, confectionat din bumbac.

►aplicarea unui strat subtire de vata , uniform, isistand pe zonele de flexie, reliefurile osoase subcutate. Vata va fi pregatita sub forma de fesi rulate din straturi subtiri desfacute in fasii lungi din pachet.

►Aplicarea unei fasii din tifon, dinspre distal spre proximal, sau mai bine a unui tub de tricou suflecat in prealabil.

►Aplicarea fesilor gipsate, dinspre distal spre proximal. Acestea se pun la muiat in apa calduta incat aceasta sa le acopere , se iau cand nu mai degaja bule de aer si se storc moderat, aplicandu- se ca o fasa obisnuita , in asa fel incat, tura urmatoare sa acopere 3-4 cm din precedenta. Dupa primul strat de fasa gipsata se pot aplica atelele , peste care se mai trag 2-3-4 fesi gipsate. Atelele gipsate se confectioneaza din straturi succesive aplicate, unul peste altul , cele 1-2 fesi gipsate avand grija sa nu faca bride sau cute ( pe care le vom sectiona). La sfarsit, gipsul se muleaza pe reliefurile membrului si se intind uniform , pentru a fi cat mai neted , fara asperitati. In tot timpul aplicarii aparatului gipsat , pana cand acesta se intareste, pozitia membrului si reducerea fracturii se mentin cu grija.

►Ajustarea aparatului gipsat se face decupandu-se la capete, in dreptul pliurilor de flexiune sau pentru eliberarea degetelor. De asemenea, in aparatul gipsat se vor practica "ferestre' ori de cate ori este nevoie sa fie supravegheate plagi, flictene etc.

Tipurile de aparate gipsate folosite in fracturile osului femural sunt:

√ aparatul gipsat pelvipodal , cand este aplicat si pe membrul opus este bine sa fie solidarizate cele doua coapse printr-o bara transversala.

Acesta serveste la mentinerea integritatii aparatului gipsat si la manipularea bolnavului.

√aparatul gipsat pelvifemural (chilotul gipsat) se intinde distal pana la marginea superioara a rotulei. Este varianta mai scurta a aparatului gipsat pelvipoidal.

√aparatul gipsat femuro-crural (burlan).

Complicatiile si neplacerile provocate de aparatele gipsate

Durere cauzata de coaptarea proasta a segmentelor, mobilizarea fragmentelor, imobilizarea articulatiilor in pozitii necorespunzatoare, comprimarea unui nerv pe planul osos, aparat gipsat prea larg sau prea mic , care permite rotatiile in focar; aplicarea neatenta a aparatului gipsat ( fesi torsionate, ghemotoace de vata sau ghips etc). Durere cauzata de aparitia unor leziuni cutanate sub gips ( flictene, foliculite), sau paraziti (plosnite, purici etc). In aceste cazuri craparea longitudinala a aparatului gipsat (pentru decomprimare) sau croirea unei ferestre in dreptul punctului dureros, sunt suficiente. Mai rar trebuie inlaturat gipsul si aplicat altul sau inlocuit cu o extensie continua. Daca totusi, durerea continua si edemul distal al membrului continua, cu cionoza etc , va fi nevioe probabil de o deschidere a focarului cu explorarea zonei ( vase , nervi ) si osteosinteza sau doar o fasciotomie longitudinala subcutanata.

Durerea cauzata de infectarea ( supuratia) focarului de fractura. In acest caz apar semnele de sepsis ( febra, calor, robor). Se recomenda inainte de aplicarea gipsului, aseptizarea pielii.

Edemul cianotic sau alb al extremitatii libere distale poate traduce o compresiune sub gips sau o ischemie. Inlaturarea gipsului si , eventual, controlul focarului de fractura (dupa examenul clinuc neuro-vascular), trebuie luate in consideratie fara amanare. Flictenele nu trebuie sparte. Se vor sterge cu solutii antiseptice sau bacteriostatice (solutie de violet degentiana, Streptomicozan) si pansate steril. Cel mult, in caz de continut tulbure sau daca sunt foarte destinse si dureroase vor fi punctionate steril si pansate.

Deplasarea ulterioara sau angularea focarului de fractura ( vizibile la controlul radiologic sau radioscapic ) pot fi corectate pri asa-zisa "gipsotomie". Se scoate un pic de gips cu deschiderea corespunzatoare partii convexe a angulatiei fracturii ( cu varful in dreptul axului longitudial al membrului), se taie transversal gipsul de partea opusa facad o "balama" in dreptul locului unde se intalneste sectiunea transversala a gipsului. Astfel corectam angulatia; facem un control radiologic si apoi consolidam cele doua fragmente de aparat gipsat cu o alta fesa gipsata.

Deteriorarea aparatului gipsat ( crapare, fragmentare) presupune schimbarea sa. Daca nu este posibil ( fracturi cominutive, pericol de deplasare, etc) il intarim cu 2-4 atele ( de preferinta usoare: fasii de furnir, de tabla de aluminiu sau otel inox de 2 mm grosime) si tragem peste ele 1-2 fasii gipsate sau laecoplast. Daca nu avem la indemana cele de mai sus "carpim" aparatul gipsat: se traseaza cu varful foarfecii sau cutitul de gips mai multe santuri circulare si oblice de o parte si de alta a rupturii aparatului, se uda cu o bucata de vata zona si se trage o fasa gipsata peste aceste santuri, alternand turele oblice ( in X) cu cele circulare.

Intertinerea tonicitatii membrului si a intregului organism se face prin miscari activ dirijate si contractii izometrice, mers (cu carja, daca este cazul ) executarea unor munci ( terapie ocupationala).

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical urmareste:

► reducerea si fixarea fragmentelor osoase care nu au putut fi captate prin metode ortopedice;

►mobilizarea mai rapida a ranitului si recuperarea sa functionala precoce.

In afara acestor avantaje, tratamentul chirurgical contine si unele riscuri, dat fiind faptul ca transforma o fractura inchisa intr-una deschisa, cu neajunsurile respective : evacuarea hematomului, devitalizarea capetelor osoase, pericolul infectiei etc.

Fracturile inchise :

Rezolvarea chirurgicala a fracturilor inchise imbraca mai multe forme:

√ reducerea chirurgicala care consta in deschiderea focarului, inlaturarea eventualelor interpozitii care impiedicau reducerea ortopedica . Fragmentele se angreneaza si daca se pot mentine in pozitie , iar riscul septic sau de alta natura este mare, nu mai procedam la osteosinteza si imobilizam aparatul gipsat;

√ sutura ososasa, la care s-a renuntat;

√osteosinteza cu suruburi, placi cu suruburi , tije de diferite tipuri ;

√fixarea externa cu brose Kirscher, cuie Stailmann, fixatoare ( impactoare) externe etc;

√ osteosinteza cu focar inchis reprezinta un compromis intre reducerea ortopedica si fixarea metalica a focarului. In cazul fracturilor de os femural , aceasta metoda consta in reducerea focarului de fractura sub control radiologic si in introducerea transcutan de la unul din capetele osului a unei tije Kuntscher sau Ender ( fracturi pretrohanteriene sau cervicotrohanteriene ale femurului), suruburi in fracturile colului femural etc;

Fracturile deschise

Tratamentul chirurgical al acestora comporta trei etape:

√ etapa cutanata;

√etapa leziunilor subcutanate;

√etapa osoasa.

Etapa cutanata este foarte importanta . Asigurarea unui invelis tegumentar cat mai bun si mai rapid pentru leziunea lezata , ofera maximumde sanse pentru prevenirea infectieie si evolutia favorabila a focarului de fractura.

Leziunile tegumentare de tipul I presupun toaleta , dezinfectia regiunii si eventual excizia economica a marginilor plagii, daca acestea sunt contuze , cianotice. Cu cat aceste manevre sunt facute mai precoce dupa accident , cu cat plaga este mai curata , aceasta poate fi suturata" per primam".

In ultimii ani nu se mai insista asupra necesitatii suturarii imediate a plagilor fracturilor deschise astfel asigurandu-se un control al evolutiei lor si un drenaj mai eficient.

Leziunile de tipul II fiind mai intinse, contuze, cu zone de troficitate indolielnica , ne obliga la o toaleta chirurgicala mai atenta.

Leziunile de tipul III pun probleme mai grele pentru medic si asistentul medical (pierderile cutanate pot fi mari, distrugerile partilor moi importante, starea generala a pacientului poate fi critica). Excizia economica a tesuturilor devitalizate, spalarea plagii (apa si sapun, solutii detergente speciale, apa oxigenata , solutii de cloramina etc), asigurarea unui drenaj eficient al plagii, pot crea conditiile tratamentului reconstructiv ulterior.

Sunt autori care recomenda osteosinteza pe un schelet reconstituit si fixat, efectuandu-se mai usor restul manevrelor. Asociind , in aceste cazuri, antibioterapia, riscul unei infectii scade, dar aceasta este uneori acceptata, rezolvarea sa urmand sa succeada consolidarii osoase si recuperarii leziunilor partilor moi. Tratarea leziunilor partilor moi dintr-o fractura deschisa , pune deseori probleme mai grele decat tratarea fracturilor propriu-zise, de aceea , rezumand tratamentul chirurgical local al unei fracturi deschise presupune:

√ toaleta si aseptizarea plagii ( cu eventuala hemostaza);

√evitarea suturii tegumentelor sau , in orice caz, evitarea suturilor cu tensiune a acestora;

√pansarea sterila a plagii;

√imobilizarea corecta , dupa reducerea cat mai exacta.

Etapa leziunilor subcutanate consta dintr-un inventar atent , excizia partilor devitalizate, hemostaza , suturi vasculare sau grefe vasculare. Toate aceste operatiuni se fac in servicii de specialitate , de catre chirurgi , chirurgi cardio-vasculari , chirurgi plasticieni.

Etapa leziunilor osoase consta in inventarul focarului. In cazul cominutiilor mari, fragmentele osoase libere , cu decolari mari periostice , nu vor trebui excizate. Spalarea larga, cu rabdare a zonei ( daca a fost murdara), indeprtarea corpilor straini si alinierea fragmentelor osoase sunt manevre suficiente pentru a crea un cadru propice evolutiei bune a focarului. In ceea ce priveste osteosinteza de urgenta , in aceste fracturi , scolile franceza , americana si romana au buna experienta.

Vaccinarea antitetanica, antibioticele , supravegherea plagii ( pansamente zilnice) si a eventualelor complicatii ( flebotromboze , infectii locale etc) pot evita deznodaminate neplacute.

In ultimii 25-30 de ani rezultatele excelente au fost obtinute in tratamentul acestor fracturi, cu fixatorul impactor extern, metoda care s-a extins treptat in toata tara.

In categoria fixarilor externe intra si o metoda recomendata de Bohler , constituin dintr-o tractiune bipolara transcheletica pana la reducerea in ax si in cele doua planuri a fracturii si fixarea pozitiei cu un aparat gipsat care inglobeaza brosele. La noi , Radulescu recomenda fixarea focarului cu doua brose in X, transcutan.

Din arsenalul tratamentului chirurgical al fracturilor deschise nu trebuie uitata extensia continua transcheletica , unipolara , bipolara sau multipolara ;in functie de segmentul fracturat , gravitatea leziunii, starea bolnavului si evolutia focarului. Dupa un control radiologic se poate aplica un aparat gipsat definitiv sau se poate recurge la tratamentul recuperator.

In incheierea prezentarii succinte a tratamentului chirurgical este interesant sa amintim cateva incercari facute de unii specialisti in directia "suturii" mai rapide a fracturii.

Osteosinteza " chimica" a urmarit realizarea unor substante care sa mentina reducerea fracturii si grabirea consolidarii ei.

Oateosinteza electrica consta din plasarea a doi electrozi de o parte si de alta a focarului de fractura si stimularea depunerii sarurilor minerale prin trecerea unui curent electric cu anumite caracteristici prin acesti electrozi.

Aceste ultime metode nu au dat rezultate concludente si astazi nu figureaza in arsenalul terapeutic al acestei specialitati.

Tratamentul semiconservator

Extensia continua se face in cazul unei contractii musculare puternice care nu permite mentinerea reducerii. Ea poate fi realizata doar provizoriu, pana la invingerea contracturii musculare si realizarea reducerii sau poate fi facuta cu titlu definitiv, caz in care va fi metinuta pana la formarea calusului. Executarea unei extensii continue se poate face prin tractiune de parti moi sau prin tractiune direct pe os.

Tractiunea pe parti moi se face cu benzi leucoplast. Aceste benzi se aplica in axul membrului respectiv fracturat, pe o portine cat mai mare dedesubtul fracturii unde sunt mentinute alipite de tegument si solidarizate intre ele prin fesi de tifon circulare. De aceste benzi se fixeaza o placuta de lemn pe care este agatata o sfoara groasa trecuta peste un scripete asezat la tablia patului sau la un aparat special. De aceasta sfoara se atarna greutati in fucntie de varsta pacientului si in raport cu segmentul fracturat controland reducerea obtinuta.

Tractiunea transcheletica se executa prin trecerea unei brose speciale numite Kurscher prin extremitatea distala a femurului . Brosa este trecuta

prin os cu ajutorul unui perforator special. Ea este mentinuta intinsa pe o potcoava metalica de care este fixata. Membrul inferior se aseaza pe o atela metalica speciala numita Brawn, pe care coapsa sta usor flectata pe bazin iar gamba este paralela cu planul patului. Aceasta este prevazuta cu scripeti pe care tractiunea se face pe axe diferite cu ajutorul greutatilor.

Tratamentul operator-osteosinteza

Acest tratament consta in reducerea fracturii dupa deschiderea focarului acesteia si din mentinerea reducerii obtinute printr-o osteosinteza facuta cu sarma, placute metalice, fixator extern sau cu grefoane care se aseaza in canalul femural, dedesubt la nivelul si deasupra liniei de fractura. Un mijloc bun de imobilizare a fracturilor diafizare este introducerea unei tije metalice de diferite tipuri in canalul medular. Acest mijloc permite o perfecta mentinere a reducerii si scurteaza mult timpul de imobilizare . In realizarea tratamentului chirurgical se tine seama de cateva principii esentiale cum ar fi:

√ indicatia chirurgicala trebuie stabilita cu mult discernamant, iar operatia sa fie efectuata in primele zile de la accident pentru a nu se agrava starea generala si eventualitatea aparitie complicatiilor de decubit;

√anestezia sa fie aleasa in functie de varsta, starea de nutritie si starea generala de sanatate a pacientului;

√durata interventiei sa fie scurta, lucru usor de obtinut daca manevrele de reducere, osteosinteza si controlul radiologic sunt efectuate corect si fara timpi morti;

√mobilizarea bolnavului sa se efectueze in primele zile dupa operatie pentru a preveni complicatiile .

Extratia materialului de osteosinteza

Materialul de osteosinteza , oricat de bine ar fi tolerat, ramane un corp strain care poate da nastere la reactii de intoleranta. Indiferent de gradul de tolerabilitate, este bine ca materialul de osteosinteza sa fie suprimat atunci cand solidarizarea definitiva osoasa este de buna calitate iar bolnavul si-a reluat functia membrului lezat. Aprecierea momentului operator este in raport direct cu datele clinice si radiografice , cu varsta bolnavului. La copii, se va extrage mai repede pentru ca poate irita cartilajul de crestere, producand alungirea membrului respectiv.

Tratamentul complicatiilor fracturilor

1.Calusul vicios presupune corectarea pozitiei vicioase .

Osteoclazia se face sub anestezie si consta din corectarea pozitiei fara deschiderea focarului , atunci cand calusul este inca moale sau insuficient osificat. Manual sau cu ajutorul unor dispozitive speciale, se corecteaza angulatia si se fixeaza noua pozitie in aparat gipsat.

Osteotomia consta in sectiunea osului la nivelul calusului sau in apropierea sa si pozitionarea corecta a fragmentelor , care vor fi mentinute astfel cu aparat gipsat sau osteosinteza.

Modelarea sau rezectia partiala se aplica la clusurile hipertrofice, cand acestea jeneaza functional regiunea respectiva.

Fizioterapia in cazul unor calusuri aberante , hipertrofice , in fazele initiale ( Rontgen-terapie, ultrasunete).

2.Pseudoartroza si intarzierea de consolidare sunt mai greu de tratat. Metodele moderne de tratament impun:

-Fixarea - impactare externa cu valoare certa in focarele tinere de pseudoartroza, trebuie sa asigure o presiune la nivelul acestora, in axul longitudinal al osului, de circa 8-10kg/cm².

-Decorticarea osteo-musculara duce la formarea unui manson de calus tubular, favorizat de vascularizatia buna din regiunea subperiostica. La aceasta decorticare se por adauga osteosinteze sau transplante si grefe osoase.

3.Infectia se asocieaza deseori pseudoartrozei , mai ales dupa fracturile deschise sau operatii facute in conditii de asepsie dubioasa. Extragerea materialelor de osteosinteza, toaleta focarului, avizarea capetelor osoase, imobilizarea perfecta a reducerii, vaccinoterapia, rezolva in cele din urma aceasta neplacuta combinatie. Antibioterapia, dupa mai multe experimente are efecte nule sau cel putin indoielnice.

4.Osificarile heterotipice, periarticulare, intracapsulare, musculare intalnite dupa traumatismele soldate cu fracturi insotite de decelari periostice si capsulo-ligamentare se vor trata preferabil, prin radio-fizioterapie si gimastica medicala.

5.Osteoporoza , litiaza renala, tulburarile trofice nervoase sau neurovasculare nu prezinta aspecte specifice legate de patologia fracturilor.

6.Leziunile nervoase si vasculare au doua etape de rezolvare: in urgenta - suturi , grefe si amanata - grefe, transplanturi musculare, sutura secundara.

7.Cicatriciile vicioase intinse , aderente la focar prin pierderea de parti moi subiacente, pot fi cauza multor pseudoartroze si tulburari trofice. Vor fi rezolvate prin plastii cutanate locale si libere.

8.Artritele post-traumatice , artozele, atrofiile musculare raspund la fizio-balneo-kinetoterapie.

9.Redorile articulare pot fi tratate in functie de cauza prin fizio-kinetoterapie , liza chirurgicala sau mobilizare sangeranda mioloplastica.

10.Fracturile pe os patologic se trateaza ortopedic ( aparat gipsat) sau chirurgical ( osteosinteza) fara sau cu tratarea cauzei.

Recuperarea functionala a bolnavului

Medicina epocii noastre cuprinde trei laturi in care se intrepatrund aspecte particulare si elemente comune : medicina profilactica, curativa si recuperatorie.

Medicina profilactica

Profilaxia constituie totalitatea masurilor medicale si socio-economice prin care se urmareste prevenirea imbolnavirilor si stimularea sanatatii. In ceea ce priveste prevenirea se pot distinge trei forme si anume:

1.Prevenirea primara aceasta orientandu-se asupra oamenilor santosi si are ca scop optimizarea sanatatii. Asistentul medical va anticipa problemele de sanatate care se pot ivi in viitor si care pot fi evitate.

2.Prevenirea secundara. Semnalarea si recunoasterea intr-un studiu cat mai timpuriu a tulburarilor si nevoilor in domeniul fizic, psihic si social asa incat aceste tulburari sa poata fi oprite sau incetate. Aceasta prevenire actioneaza asupra omului deja bolnav si se urmareste vindecarea fara sechele persoana putandu-si relua activitatea anterioara.

3.Prevenirea tertiala. Aspiratia la un climat de viata cat mai bun in limitele posibilitatilor atunci cand individul sufera de tulburari care nu mai pot fi vindecate. Asistentul medical va avea incredere, in exercitarea profesiei sale, in toate aceste forme de prevenire. Medicina profilactica recomenda masuri care apara omul si societatea omeneasca , viata in general , de tot ce o ameninta virtual sau iminent.

Profilaxia fracturilor de os femural

Asistentul medical , ca in orice boala pune accent deosebit pe profilaxie, care se bazeaza dupa cum stim pe evitarea fracturilor ce duc la aparitia acestor fracturi si implicit a complicatiilor fracturilor de femur.

Astfel asistentul medical din sectia de ortopedie si nu numai, trebuie sa cunoasca si sa aiba in vedere urmatoarele:

√ acordarea unei atentii sporite in timpul travaliului, la expulzia fatului, cat si in cazul infasarii si manevrarii nou-nascutului si sugarului;

√supravegherea si educarea copilului mic pentru evitarea accidentelor de orice fel;

√ recomendarea si educarea populatiei cum se pot evita accidentele rutiere, accidentele ce pot surveni la locul de munca a celor survenite prin practicarea diverselor sporturi ( mai ales la o varsta necorespunzatoare) etc;

√acordarea atentiei persoanelor in varsta si sfatuirea acestora cum pot preveni caderile si fragilitatea osoasa.

Prevenirea caderilor se poate obtine prin:

√ indepartarea fracturilor de risc din mediul ambiant ( covoare glisante, paviment alunecos si in special in baie);

√tratarea afectiunilor circulatorii si neurologice care favorizeaza tulburarile de echilibru;

√corectarea tulburarilor de vedere;

√evitarea excesului de medicamente sedative.

Prevenirea fragilitatii osoase se va face prin:

√ obtinerea unei mase mari in timpul cresterii;

√mentinerea masei osoase la nivel maxim;

√incetinirea pierderii osoase , detreminate prin : regim alimentar bogat in calciu, produse lactate.

Aportul de calciu trebuie crescut in copilarie si adolescenta cand oasele cresc rapin. De asemenea se creste in perioada sarcinii si alaptarii. Administrarea unei forme adecvate de calciu in perioda adolescentei conduce la o mai mare densitate osoasa la varste mai inaintate.

Prevenirea complicatiilor fracturilor de femur

Odata produse , fracturile de femur trebuie tratate corect incat de la degajarea accidentatului de catre asistentul medical. Trebuie acordata o atentie deosebita prevenirii complicatiilor astfel, asistentul medical va avea in vedere urmatoarele:

√ in acordarea primului ajutor trebuie evitata sustragerea fortata a victimei;

√menajarea membrelor accidentatului prin imobilzarea lor provizorie chiar cu mijloace improvizate, inainte de a-l transporta;

√primul ajutor trebuie acordat accidentatului in conditii corespunzatoare cu mijloace de transport, aparatura si medicamente adecvate;

√reducerea fracturii trebuie facuta cu mare precizie;

√tratamentul corect si corespunzator al plagilor daca fractura este deschisa;

√aplicarea aparatului gipsat cu mare atentie;

√efectuarea exploatarilor uzuale si generale sub supraveghere;

√supravegherea aparatului gipsat , de osteosinteza sau alaltor aparate ce sunt destinate pentru mentinerea reducerii fracturii si inlocuirea acestora la nevoie 9 daca este posibil) intr-un timp cat mai util;

√ se vor recomanda pentru deplasarea bolnavului targa, carjele sau cadrul ;

√acordarea unei atentii deosebite aparaturii si schimbarii dese a pozitie celor imobilizati ;

√instruirea insotitorilor si pacientului in legatura cu tehnicile de reducere a fracturii, mentinerea integritatii gipsului, necesitatii schimbarii pozitiei, a efectuarii toaletei pe regiuni etc.

Recuperarea functionala a bolnavului

Definitia si continutul de recuperare

Recuperarea este o activitate pluridisciplinara unitara si continua. Din motive didactice si de sistematizare ii sunt descrise trei laturi : medical, educativ-profesionala si sociala. Prin recuperare se urmareste reabilitarea cat mai completa a capacitatii functionale reduse sau pierdute precum si dezvoltarea unormecanesme compensatorii si adaptive, care sa permita deficientului o viata cat mai activa , cu dezideratul major de a intra sau reintra in activitate.

Asistentul medical are in vedere ca procedurile recuperatorii trebuie sa inceapa cat mai precoce, sa cuprinda aspectele medicale si socio-profesionale, sa aiba continuitate si sa sprijine deficientul pana la realizarea maximala a posibilitatilor sale de prestatie. Ele sunt strict individualizate si se bazeaza pe evaluarea a cea ce numim " restantul morfofunctiona" al fiecaruia si pe conditiile socio-profesionale ale acesteia.

Dupa terminarea perioadei de repaos, mobilizarea bolnavului se va face progresiv , cu multa precautie. Bolnavul imobilizat datorita fracturii de femur , din momentul consolidarii ei definitive , trebuie sa practice gimnastica pentru aparatul locomotor, care intareste functia muschilor, a ligamentelor si a articulatiilor.

Este o greseala a se considera ca odata cu consolidarea fracturii, chiar in pozitie corecta, ingrijirea medicala inceteaza. Recuperarea bolnavului terbuie sa inceapa aproape imediat dupa traumatism, si sa fie continuata

pana la vindecarea definitiva. Se stie ca in urma imobilizarii indelungate, muschii din jurul osului fracturat se hipotrofiaza.

Tehnica de recuparare functionala, include procese de chirurgie ortopedica si kinetoterapie. Ele trebuie realizate numai la indicatiile medicilor si sub supravegherea asistentilor medicali specializati in aceste tehnici de recuperare. Gimnastica pentru aparatul locomotor trebuie sa se aplice cai mai timpuriu , dupa trecerea perioadei acute a proceselor articulare si musculare. Dupa imobilizare , miscarile vor incepe sub apa, la nivelul degetelor, continandu-se progresiv la nivelul tuturor articulatiilor interesate si progresiv catre radacina membrului inferior.

Tratamentul recuperator

Este deosebit de important , elasigura si reluarea cai mai rapida a functiei membrului.

1.Kinetoterapia sau tratamentul prin miscare face parte dintre mijloacele de recuperare medicala a deficientilor motori. Este o metoda terapeutica  cu " amptitudine" mare de aplicare, din faza imediat urmatoare traumatismului , continuand cu etapa recuperarilor spontane si terminand ca adjuvant pretios pre si post operator in faza sechelelor. Consta din contractii izometrice musculare sub gips si miscare activa precedata de masaje ale segmentelor libere.

Kinetoterapia trebuie sa initieze si sa perfectioneze motilitatea restanta sau recuperanta a individului, in cadrul procesului complex de reabilitare psihica , profesinala a acestuia.

Rolul kinetoterapiei este deosebit de important in toate fazele evolutiei bolii.

Scopul kinetoterapiei:

√ imbunatatirea capacitatii motorii generale. Aceasta se obtine prin gimnastica generala respiratorie si prin antrenament sportiv, in afara tratamentului recuperator local.

√ameliorarea functiei membrului sau segmentului lezat. Aceasta se obtine prin gimnastica generala respiratorie si prin antrenament sportiv , inafara tratamentului recuperator local.

√stimularea psihica, de mare valoare prin cooperarea bolnavului la propria sa recuperare.

Programele kinetoterapeutice trebuie individualizate , in functie de tipul leziunii, de evolutia ei , de psihicul individului, de pregatirea sa profesionala, de forma clinica a cazului etc. Ele trebuie efectuate de preferinta in centre sau sectii specializate , unde , sub supravegherea unor cadre competente , bolnavii cu deficiente similare se inregistreaza, se stimuleaza dezvoltandu-si spiritul de emulatie.

.Hidrokinetoterapia este o forma de kinetoterapie care se practica in sectii de terapie bine dotate. Ea se practica in bazine de forma si dimensiuni variate , in care bolnavul executa miscari sau programe complexe pasive si active , in imersiune totala sau partiala. Daca la acestea adaugam actiunea asupresanta a caldurii, actiunea favorabila a procedurilor subacvatice asupra tonicitatii si vasomotricitatii apare si mai evidenta.

Balneoterapia cuprinde o serie de proceduri variate , executate in conditii de mediu ( clima, ape cu anumite proprietati). Cele mai recomendate statiuni sunt : Eforie, Felix, Herculane, Sovata etc. Aceste statiuni cu profil

special sunt utile pentru tratamentul afectiunilor neuro-musculare postraumatice.

Sunt total contraindicate curei balneare : infectia osoasa, fracturile fara tendinta de consolidare si fracturile pe os patologic.

Actiunea acestor ape sau a namolurilor este complexa ( dinamica, termica, mecanica). Tratamentele pot fi individualizate.

Nu trebuie uitata , in cadrul balneoterapiei, talazoterapia, procedura terapeutica naturala deosebit de eficace si care constituie azi un taram de cercetare in plina dezvoltare.

Erogoterapia reprezinta etapa cea mai complexa a kinetoterapiei. De acea, constituie o etapa prelungita de tratament, care sta la baza reeducarii profesionale si reincadrarii deficientului in circuitul economico-social.

Scopurile urmarite de ergoterapie:

√ transformarea kinetoterapiei intr-un program zilnic de recuperare "aplicativa" a miscarilor, dirijata si controlata;

√refacerea psihica a bolnavilor deficienti si stimularea cooperativitatii lor;

√testarea aptitudinilor si posibilitatilor acestor deficienti, in vederea recuperarilor profesionale sau in vedeerea "reciclarii" lor, a orientarii lor profesionale viitoare;

√crearea unei "preadaptari" in vederea reincadrarii lor sociale.

2.Fizioterapia. Aplicatiile fizioterapeutice au actiune atat locala adresandu-se direct leziunii cat si generala , in acest caz, fiind adresate teritoriului lezat.

3.Roentgenterapia se efectueaza pe campuri izolate localizate, corespunzatoare profunzimii leziunilor si starii tegumentelor. Dozele la

inceput se recomenda sa fie mai slabe, pentru a evita hiperemia pielii si implicit intreruperea tratamentului.

4.Inflarosiile au actiune asupra pielii si asupra regiunilor mari de suprafata. Activeaza circulatia superficiala , incalzesc muschii , asuplineaza articulatiile.

5.Ultrasunete, in aplicatii calde sau reci, actioneaza profund , incalzind in adancime formatiunile anatomice. Au actiune trofica omogena si actiune analgezica pe articulatii.

Atrofiile musculare pot beneficia de procedee activatoare ale irigatiei sanguine si tonusului, ca algitoniflux ( curenti apariodici de joasa fracventa) , curenti galvanici, dus-masaj, curenti dinamici.

Tonusul general si psihicul bolnavului pot fi influentate favorabil de baile de plante, magnetodiafluxul sedativ in regim continuu, bai carbogazoase.

Concluzii

Concluziile trase la aceasta lucrare sunt in primul rand referitoare la obligatiile morale, cunostintele profesionale , ingeniozitatea si capacitatea de improvizare a asistentului medical. Asistentul medical este un cadru tehnic relativ specializat in munca medico-sanitara, situata pe cea mai inalta treapta a cadrelor medii sanitare.

Asistentul medical va intreprinde actiuni de profilaxie si de educatie sanitara; el are un rol foarte important in aplicarea acestor metode inainte de cele pentru ingrijirea bolnavului. Prevenirea fracturii la varstnic presupune tratamentul corect al tuturor suferintelor varstnicului pentru prevenirea caderilor, edicatia alimentara cu aport vitaminocalcic, ratie protidica suficienta si educatia fizica ( exercitii fizice si combaterea imobilizarii), pentru prevenirea imobilizarii. Prevenirea caderilor vizeaza supravegherea varstnicului, informarea corecta asupra acestei posibilitati , eliminarea factorilor istrogeni, incaltaminte nepotrivita si educarea mersului.

In cazul in care accidentul s-a produs, asistentul medical va intreprinde urmatoarele situatii:

√ degajarea ranitului de sub influenta agentului traumatic se va face cu manevre blande:

√ impunerea calmului necesar la locul accidentului;

√se vor evita gesturile novice ce pot agrava starea ranitului;

√primul ajutor se va acorda numai dupa o examinare atenta a ranitului;

√combaterea socului traumatic si hemoragic se va face cu foarte mare atentie si se va recurge la ele de preferinta numai la indicatia medicului;

√aplicarea hemostazei provizorii in cazul fracturii deschise;

√imobilizarea provizorie chiar cu mijloace improvizate;

√asistentul medical va cunoste simptomele fracturii , semnele probabilitatii si de certitudine si va face diagnosticul diferential impreuna cu medicul in lipsa examenului radiologic;

√asistentul medical va cunoste complicatiile ce pot surveni si va sti sa le previna;

√cunosterea tehnicilor de imobilizare si aplicare a aparatului gipsat si educarea pacientului si/sau insotitorilor cum acesta poate fi mentinut curat si integru;

√tratamentul corespunzator si corect al plagilor daca fractura este deschisa;

√bolnavul va fi sfatuit la externare cum poate mentine integritatea gipsului sau pentru scoaterea aparatului de osteosinteza si sfatuirea acestuia sa nu utilizeze sprijin pe membrul respectiv fara aviz medical

CAZ CLINIC I

Nume si prenume : V.M

Varsta: 16 ani.

Sex: masculin.

Data nasterii: 25 mai 1990.

Domiciliul : Str Delfinului, nr 11, Bucuresti.

Ocupatia : elev

Data internarii: 25.05.2006; ora 11.

Diagnostic la internare: fractura femur stang vicios consolidata.

Grup sanguin: B III; Rh - negativ.

Antecedente heredo-colaterale: Neagra TBC, sifilis, diabet zaharat.

Antecedente personale fiziologice: rijeola, varicela, parotidita epidemica.

Antecedente personale patologice : asm bronsic.

Vaccinurile efectuate anterior: imunizari curente conform schemei M.S.

Istoricul bolii:

Culegerea informatiilor s-a efectuat direct de la copil si de la mama acestuia. In ziua de 25.10.2005 a fost victima unui accident rutier . Ca urmare a acestui accident a prezentat un politraumatism soldat cu fractura de femur stand si contuzie cerebrala cu coma. A fost transportat la "Spitalul Clinic Colentina" Bucuresti unde a fost spitalizat in perioada.25.10.2005 - 13.04.2006.

In ziua de 25.05.2006 este adus la Spitalul de Urgenta Bucuresti, unde se precizeaza urmatorul diagnostic: fractura de femur stanf , vicios consolidata cu deplasare 7 cm.

Este internat in sectia de ortopedie pentru tratament si ingrijiri.

Stabilirea diagnosticului:

La examenul obiectiv se constata ca acesta prezinta deformarea coapsei stangi in zona mediana, cu scurtarea membrului , mobilitate anormala, durere.

Diagnosticul se confirma prin efectuarea unei radiografii la nivelul osului femural, fata si profil. Se observa ca membrul s-a scurtat cu 7 cm , prin consolidare vicioasa.

Starea prezenta:

Pacient in varsta de 16 ani sex masculin, cu stare generala relativ alterata, afebril, tegumente usor palide , mucoase normal colorate, curate, tesut celular subcutanat normal reprezentat, ganglioni periferici nepalpabili.

Aparat respirator: torace normal conformat, expansiunea bazelor si varfurilor la limite normale, murmur vezicular prezent bilateral, raluri prezente bilateral, F.R. = 25r./minut, asigurat pe traheostoma muco purulent.

Aparat cardio-vascular: soc apexian in spatiul V i.c. stang pe 1 m.c, zgomote cardiace ritmice, bine batute, puls prezent la nivelul arterelor periferice, nu se percep sufluri, T.A.=115/80MM, Hg; A.V.=104 b/minut.

Aparat digestiv : abdomen nedureros spontan si la palpare, suplu, mobil cu respiratia; ficat 1cm sub rebordul costal; splina nepalpabila, nepercutabila; apetenta , tranzit intestinal prezent, scaune normale.

Aparat uro-genital: rinichi nepalpabil, semnul Giordano-Pasternatki negativ bilateral, loje renale libere, mictiuni fiziologice.

Sistem nervos: stare de constienta prezenta, cooperant, motilitate normala, nu are semne de iritatie meningeala, ROT prezente bilateral, orientat temporo-spatial.

Sistem osteo-articular: mobilitate anormala, deformarea coapsei stangi, scurtarea membrului cu aproximativ 7 cm prin consolidare vicioasa.

Sistemul endocrin: glanda tiroida in limite normale.

Tratament prescris de medic:

Examene paraclinice:

25.05.2006 - radiografie de os femural care evidentieaza fractura de femur stang vicios consolidata , cu deplasare 7 cm.

10.06.2006 - radiografie pulmonara care evidentieaza hiluri neomogene merite, scaderea transparentei pulmonare bazale drepte, mai putin decat la radiografia anterioara. Traheostoma normal situata, excursii costale simetrice . Hemidiafragme cu miscari de aceeasi amplitudine.

Investigatii paraclinice conform descriptiei medicului

Explorarea sangelui:

Explorarea urinii : sediment urinar.

Recomandari la externare

Pacientul in varsta de 16 ani , sex masculin, se externeaza la recomandarea medicului la data de 10 iulie 2006, dupa 45 zile de spitalizare si tratament intr-o stare relativ buna , in curs de vindecare, cu reducerea deplasarii ososase de la 7 cm la 1.5 cm. Se externeaza cu recomandarile:

√ va pastra igiena gipsului si integritatea acestuia;

√nu va utiliza sprijin pe membrul inferior stang fara aviz medical;

√revine la control peste 7-10 zile sau la nevoie;

√revine peste 4 saptamani pentru scoaterea gipsului.

CAZUL CLINIC II

Nume si prenume :T.A.

Varsta: 26 ani.

Data nasterii: 03.10.1980.

Domiciliul: Str. Rmnicu Vacea , nr 9, sector 3 Bucuresti.

Diagnostic la internare: fractura mediodiafizara de femur drept cu deplasare prin cadere accidentala de la inaltime.

Grup sanguine: A II; Rh: + (pozitiv).

Vaccinari effectuate anterior: B.C.G., A.P. , Di.Te.Per.

AHC: tatal 48 ani, declarat sanatos, mama 45 ani, declarata sanatoasa, fara cazuri de TBC sau alte noxe cunoscute in familie. Neagra : sifilis, SIDA, sau alte boli transmisibile.

APF: primul copil, nascut la 9 luni cu greutate 4.2 kg, 50cm lungime. Nastere spontana, externata la 9 zile; icter n.n. prezent in maternitate, alimentat natural.

Istoricul bolii

Culegerea informatiilor s-a efectuat de la pacient si de la mama acestuia.

In timpul diminetii tanarul s-a urcat intr-un copac din curtea casei pentru a curate crengile uscate. Una dintre crengi s-a rupt si dezechilibrandu-se tanarul a cazut cu toata greutatea corporala ( 71kg) pe partea membrului inferior drept, avand drept urmare impotenta functionala a acestuia. Inaltimea de la care s-a produs accidental este de 2 metrii.

Stabilirea diagnosticului de ingrijire

Mama se prezinta de urgenta cu tanarul la Camera de Garda- Spitalul clinic de Urgenta, pentru tratament.

La examenul obiectiv se constata ca pacientul prezinta deformarea coapsei drepte in zona mediana, cu scurtarea membrului, mobilitate anormala, durere acuta si crepitatie osoasa.

Diagnosticul se confirma prin efectuarea unor radiografii in serie traumatica de coapsa. Se interneaza in sectia de ortopedie, cu o stare relative modificata, de durere si agitatie neuropsihica.

Starea prezenta

Pacient in varsat de 26 ani, cu o greutate de 71 kg , inaltime de 1.80cm, de sex masculine, cu o stare generala alterata, afebril, tegumente moderat palide, curate, elastice, ganglioni periferici nepalpabili.

Aparat respirator: murmur vesicular present, sonoritate pulmonara normala. Pulmonar clinic normal, nu teseste, F.R = 18r/min,

Aparat cardio vascular: soc apexian in spatial V intercostals stang pe linia medio-claviculara, usoara tahicardie, puls present la nivelul arterelor periferice, nu se percep sufluri, A.V. = 90b/min, T.V. = 140/80mm Hg.

Aparat digestiv: faringe curat, abdomen suplu, ficat 1 cm. Sub rabordul costal splina nepalpabila, transit intestinal normal.

Aparat uro-genital: rinichi nepalpabili, organe genitale externe normal conformate, mictiuni fiziologice.

Sistem nervos: stare de constienta prezenta, motilitate normala, reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral.

Sistem osteo-articular: mobilizare anormala la nivelul membrului inferior drept cu deformarea coapsei drepte, scurtarea membrului, durere acuta si crepitatie osoasa.

Tratament prescris de medic

Examene paraclinice

-radiografie, in serie traumatica, de os femoral : fractura mediodiafizara de femur drept cu deplasare.

-radioscopie pulmonara, pulmonary clinic normal.

Investigatii paraclinice conform prescriptiei medicului

Explorarea sangelui

Explorarea renala : sumar de urina

Explorare renala; sediment urinar

Recomendari la externare:

Pacientul se externeaza la data de 19.06.2006 intr-o stare generala buna, afebril, cu tegumente si mucoase normal colorate, in stare de constienta prezenta, cu aparatul gipsat curat si integru. Starea prezenta este adaptata situatieie in care se afla.

Se externeaza cu urmatoarele recomandari:

√ sa pastreze igiena si integritatea gipsului;

√sa se urmareasca zilnic valoarea temperaturii;

√sa va asigura o alimentatie sanatoasa;

√se va schimba pozitia corpului pentru prevenirea escarelor si a pneumonieie de decubit;

se va efectua toaleta zilnica, pe portiuni;

√va reveni la spital pentru control peste 15 zila sau la nevoie;

√va reveni la spital pentru scoaterea aparatului gipsat la data stabilita de medical currant dupa efectuarea controlului.

CAZ CLINIC III

Nume si prenume: D.G.

Data nasterii: 11 iulie 1950.

Varsta: 56 ani.

Ocupatia: muncitor constructor finisaje.

Domiciliul: str Ferdinand, nr 65 sector 2 Bucuresti.

Data intrenarii: 23.06.2006. ora 14.30.

Diagnostic la internare: fractura spiroida cominutiva mediodiafizara a femurului stang , cu deplasare.

Grup sanguine: OI, Rh: + (pozitiv).

AHC: fara contact TBC, neagra sifilis, diabet zaharat, SIDA in familie.

APF: pacient de sex masculine, in varsta de 56 ani, muncitor constructor, casatorit, tata a trei copii, clinic sanatos. In copilarie a prezentat eruptii infecto-contagioase obisnuite.

Istoricul bolii

Culegerea informatiilor s-a efectuat de la pacient si de la insotitorul acestuia (unul dintre colegii de reviciu).

In ziua de 23 iunie , in jurul orei 12.30, pacientul se afla pe achela exterioara a unui imobil, executand lucrari de finisare exterioara. In urma unei miscari effectuate fara sa se asigure, pacientul s-a dezechilibrat si a cazut printer schele de la o inaltime de 6 metrii, aterizand cu viteza, cu membrul inferior stang pe o bara de metal. In urma acestei cazaturi,

pacientul acuza imediat imposibilitatea mobilizarii membrului inferior stang, insotita de durere puternica si de semen ale unei fracture ale osului femoral .

In urma acestui accident, pacientul a fost transportat de urgenta la Spitalul Clinic de Urgenta Floreasca unde , in urma examenului radiologic si obiectiv I se precizeaza diagnosticul. Este internat in sectia de ortopedie pentru tratament si ingrijiri.

Stabilirea diagnosticului

La examinarea bolnavului, care este asezat in decubit dorsal pe planul patului, se observa deformarea in curba a coapsei stangi cu intreruperea reliefului osos al coapsei, mobilitate anormala, crepitatii osoase extreme de dureroase. Bolnavul nu poate mobilize coapsa, nu poate pastra pozitia ortostatica cu sprijinire bilaterala, iar miscarile membrului inferior stang nu se transmit in axul coapsei. Pozitia membrului inferior stang in rotatie externa pronuntata. Nu prezinta tulburari vascular-nervoase la nivelul membrului afectat.

In urma controlului radiologic efectuat in serie traumatica, se constata prezenta unei fracture in spirala, cu multe fragmente de cominutie la nivelul ei.

Starea prezenta

Pacient in varsat de 56 ani, sex masculine, stare generala relative alterata, afebril, tegumente si mucoase usor palide, curate, calde, tesut cellular subcutanat si adipos bine reprezentat, ganglioni periferici nepalpabili.

Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vesicular present bilateral, raluri prezente bilateral, F.R.= 19r/min/

Aparat cardio=vascular: soc apexian in spatial V intrecostal stang pe linia medioclaviculara, zgomote cardiace ritmice, bina battue, nu se percep sufluri, A.V.= 70b/min, TA = 130/60mm/Hg.

Aparat digestiv: abdomen nedureros la palpare si percutie, moale, cu tesut adipos destul de bine reprezentat, ficat 1cm. Sub rebordul costal, splina nepalpabila, nepercutabila, transit intestinal present, scaune normale.

Aparat uro-genital: rinichi nepalpabili, mictiuni fiziologice, motricitate normala.

Sistem nervos: orientat temporo-spatial, stare de constienta prezenta, cooperant, motilitate normala, ROT cutanate prezente bilateral.

Sistem osteo-articular: mobilitate anormala, crepitatii osoase extreme de dureroase, deformarea in curba a coapsei stangi cu intreruperea reliefului osos al coapsei.

Sistem endocrin: glande endocrine in limite normale.

Tratament prescris de medic pentru bolnav

Examene paraclinice

-radiografie in serie traumatica, de os femoral: evidetieaza fractura spiroida cominutiva femur stang cu deplasare.

-radioscopie pulmonara: pulmonary clinic normal.

Investigatii paraclinice conform prescriptiei medicului

Explorarea sangelui

Explorarea urinii: sumar si sediment

Recomandari la externare:

Bolnavul se externeaza pe data de 03.07.2006, la recomandarea medicului, in curs de ameliorare, cu urmatoarele recomandari:

√va pastra igiena gipsului si integritatea acestuia;

√nu va utilize sprijin pe membrul inferior stang fara aviz medical;

√revine la control peste 7 zile sau la nevoie;

√va reveni peste 5 saptamani pentru scoaterea gipsului;

√va face tratament de recuperare medicala dupa indepartarea gipsului.

STATISTICA

93% din pacientii cu tija centromedulara nu au necesitat reinterventie, au avut o evolutie foarte buna si au fost recuperate functional. 45% au prezentat infectii superficiale care au fost rezolvate fara reinterventie. Un pacient a prezentat o scurtare de membru de 1 cm si un alt pacient a prezentat o usoara rotire externa.

Pacientii cu fixator extern au avut nevoie de o perioada mai lunga de ingrijiri medicale , 75% dintre ei necesitand reinterventie ( s-au aplicat tije centromedulare) dupa ce riscul de infectie s-a diminuat foarte mult sau a disparut si starea lor generala a permis acest lucru. 10% au prezentat infectii severe care au determinat prelungirea perioadei de ingrijire si au avut nevoie de mai multe reinterventii chirurgicale. Doi pacienti au decedat datorita complicatiilor aparute si afectiunilor asociate ( traumatisme craniene severe, alte fracturi, suferinta organica, boli cronice existente).

De acest tratament au beneficiat copiii cu varste cuprinse intre 7-12 ani la care tija centromedulara ar fi afectat integritatea cartilajului de crestere si adulti la care pozitionarea focarului de fractura nu permitea aplicarea tijei centromedulara ( la extremitati). 3 pacienti au avut nevoie de transfuzie sanguina postoperator datorita sangerarilor mai mari aparute in timpul operator.

Interventia chirurgicala nu a avut loc deoarece la acesti pacienti riscul operator este marit semnificativ si pune in pericol viata acestora.

In concluzie cea mai eficienta metoda de tratament , atunci cand starea de sanatate a pacientului o permite , este aplicarea de tija centromedulara (elastice, fixate, retrograde etc). Prin aceasta metoda durata de ingrijire scade semnificativ , riscurile de complicatii postoperatorii scad, tratamentul recuperator putand incepe intrun timp relativ scurt.

BIBLIOGRAFIE

1. Corneliu Zaharia - Indreptar de anatomie practica si chirurgicala a membrelor - Ed.Paideia, Bucuresti 1994

2. C. Mozes - Tehnica ingrijirii bolnavilor - Ed. Medicala, 1978

3. Firica A. - Prim ajutor in traumatisme - Ed. Medicala, 1979

4. I. Haulica - Fiziologie umana - Ed. Medicala, Bucuresti, 1996

5. Iagnov Z., Repciuc E., Russu g. - Anatomia omului. Aparat locomotor - Ed. Medicala,1962

6. Lucretia Titirca - Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali - Ed. Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti, 1997

7. Lucretia Titirca - Ghid de Nursing - Ed. Viata Medicala Romaneasca,1995

8. M. Mihailescu - Chirurgie pentru cadre medii - Ed. Medicala Bucuresti, 1981

9. Mioara Mincu - Bazele teoretice si practice ale ingrijirii omului sanatos si bolnav (Nursing) - Ed. Universul, Bucuresti, 2000

10. Ranga V., Zaharia C. - Anatomia omului, Vol I, 2-membrele - Ed. I.M.F.,Bucuresti, 1975

11. Ranga V., I. Teodorescu Exarcu - Anatomia si fiziologia omului - Ed. Medicala, Bucuresti, 1969

12. Radulescu D., Niculescu Gh., Beciu D. - Dificultati, riscuri, atitudini, in diagnosticul si tratamentul aparatului locomotor - Ed. Medicala, Bucuresti, 1978