Cancerul de vezica urinara - Stadializare

Urologie

 Generalitati

Cancerul vezicii urinare este o boala in care celulele maligne (canceroase) se dezvolta in tesutul vezicii urinare. Vezica urinara este un organ cavitar situat in partea inferioara a abdomenului. Are forma unui balon de dimensiuni mai mici, cu un perete muscular care ii permite sa-si modifice dimensiunea, devenind mai mare cand stocheaza urina si mai mica atunci cand urina este eliminata din organism. Urina este stocata la nivelul vezicii urinare pana in momentul eliminarii acesteia din organism. Aceasta este un rezidiu lichid rezultat in urma filtrarii sangelui la nivelul rinichilor. De la acest nivel urina ajunge in vezica urinara prin doua tuburi numite uretere. In momentul urinarii vezica urinara se goleste, iar urina este eliminata din corp printr-un tub numit uretra.

Exista trei tipuri de cancere de vezica urinara care se dezvolta din celulele peretelui vezical. Aceste cancere sunt denumite in functie de tipul celulelor din care se dezvolta celulele maligne (canceroase):
- tumori ale celulelor de tranzitie: se dezvolta din celule ale stratului intern al vezicii urinare; aceste celule au capacitatea de a-si modifica forma in functie de dimensiunea vezicii, indiferent daca aceasta este plina sau goala, pastrandu-si integritatea (cele mai multe tipuri de cancere ale vezicii urinare se dezvolta din celulele de tranzitie)
- tumori ale celulelor scuamoase: (acestea se dezvolta din celulele scuamoase care sunt subtiri, plate, luand nastere in peretele vezicii urinare dupa infectii sau iritatii frecvente)
- adenocarcinoame: acestea se dezvolta din celulele glandulare (secretorii); celulele glandulare se afla in peretele vezicii urinare fiind responsabile de secretia unor fluide, ca de exemplu mucus.
Cancerul superficial de vezica urinara este limitat la peretele vezicii.
Cancerul invaziv al vezicii urinare se dezvolta din celulele de tranzitie care pot depasi stratul superficial, invadand stratul muscular al vezicii sau organele din vecinatate si nodulii limfatici din apropiere.
Fumatul, sexul si dieta pot influenta riscul dezvoltarii cancerului de vezica urinara.

 Factorii de risc

Factorii de risc implicati in aparitia cancerului de vezica urinara sunt:
- fumatul
- expunerea profesionala la anumite substante ca de exemplu cauciuc, anumiti coloranti si textile, vopsea si produse cosmetice folosite in saloanele de coafura
- consumul crescut de carne prajita si grasimi
- persoanele invarsta, sexul masculin sau rasa alba
- infectii cauzate de anumiti paraziti.

 Simptome

Semnele posibile in cancerul de vezica urinara sunt hematuria (sange in urina) sau durerea in timpul urinarii. Acestea si alte semne pot aparea in cancerul de vezica, insa exista si alte afectiuni in care aceste simptome (semne) sunt prezente.

 Consult de specialitate

Trebuie consultat un medic daca apar urmatoarele semne:
- sange in urina (de la o culoare usor ruginie pana la rosu aprins)
- urinari frecvente sau senzatia imperioasa de a urina fara a putea insa
- dureri la urinat
- dureri in regiunea lombara (zona inferioara a spatelui).

 Investigatii

Analizele prin care se examineaza urina, vaginul sau rectul sunt utile pentru detectarea (gasirea) si diagnosticarea cancerului de vezica urinara.
Pot fi utilizate urmatoarele teste si proceduri:
- tomografia computerizata (CAT scan): o procedura care realizeaza imagini detaliate din diverse unghiuri ale diferitelor zone din interiorul corpului. Aceste imagini sunt generate de un computer conectat la un aparat radiologic (emite raze X). Pentru a se vizualiza mai bine unele organe si tesuturi, se foloseste o substanta de contrast ce poate fi injectata in vena sau inghitita de pacient. Aceasta procedura se mai numeste si tomograf computer, tomografie computerizata sau tomografie computerizata axiala.
- sumarul de urina: este o analiza care verifica culoarea urinii, continutul sau (de exemplu: prezenta de glucoza, proteina, sange) si prezenta in urina a bacteriei ce cauzeaza infectia
- examenul intern: acesta examineaza vaginul si/sau rectul (medicul introduce degetele protejate de manusi in interiorul vaginului si/sau rectului pentru a simti proeminentele prezente)
- pielograma intravenoasa (IVP): prin aceasta metoda razele X sunt transmise la nivelul rinichilor, ureterelor si vezicii urinare, depistand astfel prezenta cancerului in aceste organe (se injecteaza in vena o substanta de contrast, prin intermediul careia razele X vizualizeaza la nivelul rinichilor, ureterelor si vezicii urinare prezenta unui obstacol)
- cistoscopia: este o metoda prin care se vizualizeaza interiorul vezicii urinare si a uretrei, depistand astfel zonele modificate. Cistoscopul (un tub subtire, cu sursa de lumina) se introduce in vezica urinara prin intermediul uretrei. Prin aceasta metoda se poate preleva (recolta) tesut vezical pentru biopsie.
- biopsia: metoda prin care se recolteaza celulele sau tesuturile pentru a putea fi examinate la microscop de catre morfopatolog, depistand asfel existenta modificarilor tipice pentru cancer. In timpul cistoscopiei de regula se realizeaza biopsia. Este posibil ca prin cistoscopie sa se indeparteze intreaga tumora.
- citologia urinei (celulele prezente in urina): examinarea urinei la microscop pentru depistarea celulelor modificate.

Factorii ce influenteaza prognosticul (sansa de vindecare) si optiunile terapeutice

Prognosticul (sansa de vindecare) este influentat de urmatorii factori:
- stadiul cancerului: fie daca acesta este superficial sau invaziv, fie daca s-a raspandit in alte parti ale corpului (adesea, cancerul de vezica intr-un stadiu incipient se poate vindeca)
- tipul celulelor din care se dezvolta cancerul si modificarile acestora vazute la microscop
- varsta pacientului si starea lui de sanatate.
Optiunile terapeutice depind de stadiul cancerului de vezica.

Investigatii utilizate pentru stadializarea cancerului de vezica urinara

Dupa diagnosticarea cancerului de vezica urinara sunt necesare analize suplimentare pentru depistarea gradului de invazie (raspandire) celulara in interiorul vezicii sau in alte parti ale organismului.
Stadializarea cancerului este un proces care ne ajuta sa stabilim stadiul cancerului, tipul invaziei, fie de la nivelul stratului superficial la stratul muscular, fie in alte parti ale corpului. Este important sa cunoastem stadiul bolii pentru a incepe tratamentul corespunzator.
Urmatoarele analize si proceduri pot fi folosite in stadializarea cancerului:
- cistoscopia: este o metoda prin care se vizualizeaza interiorul vezicii urinare si a uretrei, depistand astfel zonele modificate. Cistoscopul (un tub subtire, cu sursa de lumina) se introduce in vezica urinara prin intermediul uretrei. Prin aceasta metoda se poate preleva (recolta) tesut vezical pentru biopsie.
- tomografia computerizata (CAT scan): o procedura care realizeaza imagini detaliate din diverse unghiuri ale diferitelor zone din interiorul corpului. Aceste imagini sunt generate de un computer conectat la un aparat radiologic (emite raze X). Pentru a se vizualiza mai bine unele organe si tesuturi se foloseste o substanta de contrast ce poate fi injectata in vena sau inghitita de pacient. Aceasta procedura se mai numeste si tomograf computer, tomografie computerizata sau tomografie computerizata axiala.
- rezonanta magnetica (RMN): o procedura care utilizeaza un magnet, unde radio si un computer pentru a realiza o serie de imagini detaliate ale suprafetelor din interiorul corpului. Aceasta procedura se mai numeste si rezonanta magnetica nucleara imagistica (NMRI).
- examenul fizic si istoricul: un examen al corpului cu verificarea semnelor generale, incluzand depistarea semnelor de boala, cum ar fi o umflatura sau orice alt semn neobisnuit. Se urmareste istoricul sanatatii pacientului, a bolilor pe care le-a avut si tratamentele urmate.
- radiografie pulmonara: este o examinare radiologica a organelor si structurilor osoase de la nivelul trunchiului (o raza X este un tip de fascicul energetic care strabate corpul ajungand pe un film unde realizeaza o imagine a suprafetelor din interiorul corpului)
- scintigrafia osoasa: este o procedura care depisteaza prezenta in organism a unor celule cu multiplicare rapida cum sunt celulele canceroase la nivel osos. O cantitate mica de substanta radioactiva se injecteaza in vena si ajunge in circulatia sangvina. Aceasta se localizeaza la nivelul celulelor canceroase din os si este detectata de un scaner.

 Stadializare

Stadiul 0

In stadiul 0, cancerul este depistat doar la nivelul tesutului ce captuseste interiorul vezicii urinare. Acest stadiu se clasifica in stadiul 0a si 0is, in functie de tipul tumorii.
Stadiul 0a este numit si carcinom papilar, caracterizat prin mici excrescente ce se dezvolta in interiorul vezicii urinare.
Stadiul 0is este numit si carcinom in situ, fiind o tumora plata, la nivelul tesutului ce captuseste interiorul vezicii.

Stadiul I

In stadiul I, cancerul s-a extins si la nivelul stratului situat sub cel superficial (captuseste vezica urinara la interior).

Stadiul II

In stadiul II, cancerul poate cuprinde jumatatea interna sau jumatatea externa a stratului muscular ce intra in alcatuirea peretelui vezicii urinare.

Stadiul III

In stadiul III, cancerul poate invada si tesutul adipos (grasimea) ce inconjoara vezica urinara si se poate extinde pana la organele aparatului reproducator (prostata, uter, vagin).

Stadiul IV

In stadiul IV, cancerul s-a extins de la vezica urinara pana la peretele abdomenului sau pelvisului. In acest stadiu cancerul poate sa invadeze unul sau mai multi noduli limfatici sau alte parti ale corpului.

Cancerul recurent

Cancerul recurent de vezica urinara este cancerul care reapare dupa tratament. Acesta poate reaparea la nivelul vezicii urinare sau in alte parti ale corpului.

 Tratament

Diverse tipuri de tratament sunt disponibile pentru pacientii cu cancer de vezica urinara. Unele sunt tratamente standard (folosite de obicei) iar altele sunt in curs de testare in studiile clinice. Inaintea instituirii unei anumite terapii, pacientii ar trebui sa ia in considerare si includerea lor in studii clinice. Terapia folosita in studiile clinice este o terapie experimentala, care are scopul de a imbunatatii actualele terapii sau de a obtine informatii despre noile terapii ale cancerului de vezica urinara. Cand studiile clinice arata ca noile terapii sunt mai bune decat cele standard, acestea ar trebui sa le ia locul.
Studiile clinice sunt in desfasurare in multe parti din tara. Informatii despre viitoarele studii clinice se gasesc pe adresa de net NCI web. Alegerea tipului de terapie adecvata implica atat pacientul, familia cat si echipa medicala.
Se folosesc patru tipuri de tratament standard.

Tratament chirurgical

Urmatoarele tipuri de tratament chirurgical pot fi folosite:
- rezectie transuretrala (TUR) cu fulguratie: tratamentul chirurgical in care cistoscopul (un tub subtire cu o sursa de lumina in varf) este introdus in vezica urinara prin uretra. Pentru indepartarea tumorii sau arderea sa electrica se foloseste un instrument cu o bucla de sarma in capat. Acest fenomen se numeste fulguratie.
- cistectomia radicala: acest tratament chirurgical indeparteaza vezica urinara si toti nodulii limfatici impreuna cu organele de vecinatate ce au in structura celule canceroase. Aceasta terapie este recomandata cand cancerul invadeaza stratul muscular al vezicii urinare sau cand este este afectata o mare parte din stratul superficial al vezicii urinare. La barbat, prin aceasta metoda sunt indepartate prostata si veziculele seminale. La femeie se indeparteaza uterul, ovarele si o parte din vagin. Uneori cand cancerul s-a extins mult in afara vezicii urinare si nu poate fi indepartat in totalitate, se elimina doar vezica urinara pentru a reduce semnele urinare cauzate de cancer. Cand vezica urinara trebuie indepartata, chirurgii creaza alte cai de eliminare a urinei din organism.
- cistectomia partiala: este o metoda chirurgicala de indepartare a unui segment din vezica urinara. Aceasta se adreseaza pacientilor care au cancer in stadiul incipient (stadiul scazut de cancer) si la care tumora a cuprins doar o mica portiune a peretelui vezicii urinare. Deoarece cea mai mare parte a vezicii urinare ramane intacta, pacientul poate urina normal dupa recuperarea postoperatorie.
- devierea caii urinare: este metoda chirurgicala prin care se poate crea o noua vezica si cai urinare.
Chiar daca in timpul interventiei chirurgicale medicii indeparteaza intreaga tumora depistata vizual, unii pacienti vor primi chimioterapie postoperator pentru a distruge eventualele celule canceroase ramase in organism. Acest tratament, care este administrat dupa interventia chirurgicala pentru a mari sansele de vindecare, se numeste terapie adjuvanta.

Radioterapia

Radioterapia utilizeaza raze X de intensitate mare sau alte tipuri de radiatii, pentru a distruge celulele canceroase. Sunt doua tipuri de radioterapie.
Radioterapia externa utilizeaza un aparat care emite radiatii din afara corpului catre zona cu cancer. Radioterapia interna utilizeaza substante radioactive incapsulate in ace, capsule, sarme sau catetere, care sunt plasate in interiorul sau in apropierea cancerului.
Tipul de radioterapie folosita depinde de stadiul si tipul cancerului ce trebuie tratat.
Chimioterapia

Chimioterapia utilizeaza medicamente care opresc cresterea celulelor canceroase, atat prin distrugerea acestora cat si prin oprirea divizarii (inmultirii). Chimioterapia sistemica se administreaza pe cale orala sau prin injectare in vena sau in muschi, medicamentele ajungand astfel in circulatia sangvina si distrugand celulele canceroase din intreg organismul. Cand chimioterapia este plasata direct in maduva spinarii, intr-un organ, in interiorul abdomenului, medicamentele actioneaza in special pe celulele canceroase din acea zona (chimioterapie regionala). Cancerul de vezica urinara poate fi tratat si prin chimioterapie intravezicala (medicamentele sunt introduse printr-un tub care ajunge la nivelul vezicii strabatand uretra). Modul in care este administrata terapia depinde de tipul si stadiul cancerului vezical.

Terapia biologica (imunoterapia)

Terapia biologica este metoda care foloseste sistemul imunitar al pacientului in lupta cu cancerul. Substantele produse de organism sau in laborator, sunt folosite pentru a ajuta, a directiona si restabili apararea naturala a organismului impotriva cancerului. Acest tip de tratament se mai numeste si bioterapie sau imunoterapie.

Alte tratamente

Alte terapii sunt in curs de testare in studiile clinice. Acestea includ:
Chimioprofilaxia

Chimioprofilaxia utilizeaza medicamente, vitamine sau alte substante care scad riscul aparitiei cancerului si a recidivei (reaparitia cancerului dupa tratament).

Fototerapia

Este metoda care utilizeaza anumite medicamente si un anumit tip de raza laser pentru distrugerea celulelor canceroase. In vasele de sange se injecteaza o substanta care devine activa doar dupa expunerea la lumina. Aceasta substanta se concentreaza in celulele canceroase mai mult decat in celulele normale. Se utilizeaza apoi tuburi de fibra optica, ce furnizeaza raze laser la nivelul celulelor canceroase unde substanta introdusa se activeaza, omorand astfel celulele canceroase. Fototerapia are un mic efect nociv asupra tesutului normal.

Terapia in functie de stadiul cancerului

Urmatoarele paragrafe cuprind terapii specifice aflate inca in faza de testare in studii clinice, insa unele dintre acestea pot fi omise.
Stadiul 0 (carcinomul in situ)

In stadiul 0 al cancerului de vezica urinara se pot folosi urmatoarele terapii:
- rezectie transuretrala cu fulguratie
- rezectie transuretrala cu fulguratie urmata de terapie biologica intravezicala sau chimioterapie
- cistectomie partiala
- cistectomie radicala (totala)
- includerea in studii clinice cu fototerapie
- includerea in studii clinice cu terapie biologica
- includerea in studii clinice care utilizeaza chimioprofilaxia, pentru a preveni recidiva (reaparitia) cancerului dupa tratament.

Stadiul I
In stadiul I al cancerului de vezica urinara se pot folosi urmatoarele terapii:
- rezectie transuretrala cu fulguratie
- rezectie transuretrala cu fulguratie urmata de terapie biologica intravezicala sau chimioterapie
- cistectomie partiala sau radicala (totala)
- radioterapie interna cu sau fara radioterapie externa
- includerea in studii clinice care utilizeaza chimioprofilaxia pentru a preveni recidiva (reaparitia) cancerului dupa tratament
- includerea in studii clinice care utilizeaza terapia intravezicala.

Stadiul II

In stadiul II al cancerului de vezica urinara se pot folosi urmatoarele terapii:
- cistectomie radicala (totala) cu sau fara extirparea chirurgicala a ganglionilor limfatici pelvini
- asocierea chimioterapiei cu cistectomie radicala
- radioterapie externa asociata chimioterapiei
- radioterapia interna inainte sau dupa radioterapia externa
- rezectie transuretrala cu fulguratie
- cistectomie partiala.

Stadiul III
In stadiul III al cancerului de vezica urinara se pot folosi urmatoarele terapii:
- cistectomie radicala (totala) cu sau fara extirparea chirurgicala a ganglionilor limfatici pelvini
- asocierea chimioterapiei cu cistectomie radicala
- radioterapie externa asociata chimioterapiei
- radioterapie externa combinata cu radioterapia interna
- cistectomie partiala.

Stadiul IV

In stadiul IV al cancerului de vezica urinara se pot folosi urmatoarele terapii:
- cistectomie radicala (totala)
- radioterapia externa (poate fi folosita ca terapie ajutatoare pentru ameliorarea semnelor si imbunatatirea calitatii vietii)
- crearea de cai urinare noi, ca terapie ajutatoare pentru ameliorarea semnelor si imbunatatirea calitatii vietii
- cistectomie, ca terapie ajutatoare pentru ameliorarea semnelor si imbunatatirea calitatii vietii
- chimioterapie singura sau dupa tratament local (chirurgical sau radioterapie)
- includerea in studii clinice care utilizeaza chimioterapia.

Tratamentul cancerului recurent

Tratamentul cancerului recurent de vezica urinara (care reapare dupa tratament) depinde de tratamentul administrat anterior si de locul unde a reaparut cancerul.
In tratamentul cancerului recurent de vezica urinara se pot folosi urmatoarele terapii:
- tratament chirurgical
- chimioterapie
- radioterapie