DIAGNOSTICUL SARCINII

DIAGNOSTICUL SARCINII

Sarcina= Stare fiziologica

putine dintre diagnostice - mai importante decat acela de sarcina si implica sentimente atat de puternice precum bucuria sau disperarea

Diagnosticul de sarcina - in mod obisnuit usor de stabilit

Importanta - credinta pacientei ca este sau nu insarcinata

Din pacate - in multe cazuri - identificarea sarcinii este dificila sau pot exista modificari morfologice / functionale care sa mimeze gestatia

3 grade de certitudine in demersul diagnostic:

- prezumtie

- probabilitate

- siguranta (diagnostic pozitiv)

Demersul este bazat in special pe simptome / semne prezumtive, mai ales in prima parte a sarcinii

ANAMNEZÃ, EXAMEN CLINIC

Semnele si simptomele - se intrica adesea, un element putand fi:

simptom - perceput de pacienta

semn - identificat de medic (exemplu: amenoreea, MAF, cresterea in volum a abdomenului, modificarile tegumentare, mamare, contractiile uterine)

De aceea, grupam mai jos in aceeasi categorie semnele si simptomele

Amenoreea

Cel mai frecvent motiv de consultatie

Semnificativ in cazul opririi brutale a menstruatiei la o femeie de varsta reproductiva cu cicluri regulate in prealabil, ³ 10 zile dupa data asteptata a unei menstruatii

Amenoreea de sarcina - intretinuta de estrogenii si progesteronul secretati de catre placenta

Cateva elemente pot complica diagnosticul:

sarcina poate apare la o tanara fata inaintea menarhei

metroragia in timpul sarcinii poate fi confundata cu o menstruatie

amenoreea poate fi, pe de alta parte, cauzata si de alte situatii in afara sarcinii

Manifestari digestive

Greata emezis - apar de obicei la 6 SA (dispare peste 6-12 saptamani)

- se manifesta in prima parte a zilei, pentru cateva ore

- poate persista sau apare in alt moment

- etiologia este neclara

Alte modificari digestive sunt:

- sialoree

- modificari de gust

- modificari de apetit

- pirozis

- constipatie

Tulburari urinare

Polakiuria - explicata de cresterea uterului (care exercita presiuni asupra vezicii urinare) si a debitului urinar (poliurie)

Pe masura ce sarcina avanseaza, uterul devine organ abdominal, iar polakiuria diminua

Ea reapare spre sfarsitul sarcinii, cand prezentatia exercita o presiune asupra vezicii

Manifestari generale/ neuropsihice

Fatigabilitate - frecventa la inceputul sarcinii, asociata cu somnolenta

Modificari neuropsihice - emotivitate exagerata, irascibilitate

Cresterea temperaturii bazale: 37,1-37,7C

Senzatie de balonare abdominala, edematiere

Perceptia miscarilor fetale

Primipara: 20 SA

Multipara: 16 SA

Senzatie de "fluturare" in abdomen, cu o crestere progresiva in intensitate

Element important in stabilirea varstei gestationale, desi destul de aproximativ

Modificari cutanate

Hiperpigmentarea cutanata - stimularea MSH (melanocyte - stimulating hormone): linea alba -> linea nigra

Zone eritematoase - in arii diverse pe corp, deseori pe obraji (masca de sarcina - cloasma) si in palme

Pete maronii - in locuri diverse

Vergeturile - sani, abdomen, coapse, fese.

Cele recente (eritematoase) se deosebesc de cele corespunzatoare unei sarcini precedente (albe sidefii)

Modificari vasculare

Varicele si hemoroizii - fenomene explicate de impiedicarea intoarcerii venoase de catre uterul gravid si de modificarile tesutului de colagen

Modificari mamare

Crestere in volum / consistenta

Retea venoasa subcutanata - retea Haller

Largirea areolei si pigmentarea acesteia

Tuberculii Montgomery - glande sebacee hipertrofice - cateva mici supradenivelari areolare

Mameloanele - marite de volum, hiperpigmentate, usor erectile

Colostrum - lichid gros, galbui, dupa cateva luni de la inceputul sarcinii - poate apare la expresia mamelonului

Vergeturi - in cazul cresterii semnificative de volum mamar

Marirea de volum a abdomenului

Dupa 12 SA - uterul - organ abdominal -> cresterea in volum a acestuia

Modificarile de forma ale abdomenului depind si de pozitia femeii - mai putin proeminente in decubitul dorsal

Inaltimea fundului uterin (cu vezica in stare de depletie) este:

la 20 SA - la ombilic

intre 20-34 SA - inaltimea fundului uterin (in cm) = numar SA

la termen - 33 cm

Circumferinta abdominala (la nivelul ombilicului), la termen = 92 cm

Modificarile de culoare ale mucoasei vaginale

Albastru inchis / rosu purpuriu -> se congestioneaza = semnul Chadwick

Modificari cervicale

Zona de jonctiune - usor vizibila

Consistenta cervicala scade de la 6-8 SA - semnul Tarnier (schimbarea consistentei: cartilaj nazal -> buze

Canalul cervical se intredeschide -> admite indexul

Glera cervicala - in cantitate mica; examinata la microscopc pe lama: dispozitie specifica, caracteristica stimularii progesteronice

Modificari uterine

DIMENSIUNI

- 6 SA - mandarinǎ

- 8 SA - portocalǎ

- 12 SA - grepfruit (aprox. 8 cm)

- ia contact ulterior cu peretele abdominal

- spre termen - cu abdomenul superior si ficatul

2. FORMÃ

- in primele saptamani cresterea intereseaza diametrul anteroposterior

- corpul uterin -> aproape globular

- forma piriforma -> globular si aproape sferic -> umple fundurile de sac vaginale (semnul Noble)

3. CONSISTENTÃ

devine pastos - elastic ("ca o bucata de unt")

la 6-8 SA - corpul uterin elastic si colul = 2 formatiuni independente - unite de istmul cu o consistenta scazuta (semnul Hegar)

Contractilitate uterina

Contractiile (Braxton Hicks) - palpabile, indolore, neregulate - pot creste in frecventa / intensitate in cazul masajului uterin

- Frecventa creste in special in timpul noptii, la sfarsitul sarcinii

Balotare fetala

La mijlocul sarcinii - volumul fetal - mic in comparatie cu cel al lichidului amniotic -> balotare la palparea abdominala

Palpare fetala

In a doua parte a sarcinii contururile fetale - palpate la examenul abdominal matern

Perceptia miscarilor active fetale (MAF)

variabile in intensitate

percepute la 20 SA (mai devreme de cǎtre multipare), in special in cazul insertiei placentare posterioare

Auscultatia cordului fetal

Auscultatia cu stetoscopul obstetrical (Pinard, DeLee, fetoscop) - incepand de la 17-22 SA

Frecventa normala = 120-160 batai/min

Focarul de maxima intensitate variaza in functie de pozitia fetala

Efectul Doppler - identificarea activitatii cardiace fetale de la 8-10 SA (pacienta slaba, uter anteversat)

PARACLINIC

Teste hormonale - hCG (human chorionic gonadotropin)

Ecografie

Radiografie

FARMACOLOGIC

Metroragia de privatie progesteronica (la intreruperea unui tratament progestativ) poate diferentia sarcina de alte cauze de amenoree

PONDEREA ELEMENTELOR DIAGNOSTICE

In functie de gradul de siguranta diagnostica

1. ELEMENTE DE PREZUMTIE

- Fenomene digestive

- Fenomene urinare

- Manifestari generale, fatigabilitate

- Perceptia MAF

- Amenoree

- Diagnostic farmacologic

- Modificarile glerei cervicale

- Modificari mamare

- Modificari ale mucoasei vaginale

- Modificari cutanate

SEMNE DE PROBABILITATE

- Cresterea in volum a abdomenului

- Modificari uterine

- Modificari cervicale

- Contractii Braxton Hicks

- Balotare fetala

- Palpare fetala

- Detectarea hCG

3. ELEMENTE POZITIVE DE DIAGNOSTIC

- Identificarea activitatii cardiace fetale

- Perceptia MAF (de catre examinator)

- Ecografie

- Identificare radiologica

B. In functie de perioada sarcinii

1. TRIMESTRUL I

a) Anamnezǎ: amenoree, tulburari digestive, ale starii generale / neuropsihice, urinare, mamare

b) Examen clinic: modificari cutaneo-mucoase, mamare, vulvaginale, cervicale, uterine

c) Paraclinic: -hCG, ecografie

2. TRIMESTRELE II, III

a) Anamneza: amenoree

b) Examen clinic: edeme, modificari cutanate, vasculare, mamare, cervicale, uterine - volum (+ volum abdominal), segment inferior, contractii uterine - palpare fat, MAF, BCF

c) Paraclinic: ecografie, radiografie

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

. AMENOREE

- Prepubertate

- Menopauzǎ

- Lactatie

- Cauze suprahipotalamice: intarziere pubertarǎ, anorexie, iatrogenǎ: fenotiazine, rezerpinǎ, metildopa, antidepresive triciclice, haloperidol, opiacee, contraceptive orale

- Cauze hipotalamice: tumori, hidrocefalie, hiposecretie GnRH: hipogonadism hipogonadotrop, sindrom Kallman-de Morsier = impuberism + anosmie

- Cauze hipofizare: adenoame-prolactinom / acromegalie / sindrom Cushing, sindrom Sheehan

- Cauze ovariene: disgenezii, sindrom Turner, castrare, iradiere, alchilanti

- Cauze uterovaginale: imperforatie himenealǎ, malformatii, sindrom Rokitansky-Kustner, sinechii, stenoze cervicale

2. MODIFICÃRI CUTANATE

- Contraceptie estroprogestativa

3.MODIFICÃRI MAMARE / CERVICALE

- Modificari luteale, premenstruale

- Fenotiazine

- Efecte hormonale (estrogeni, progesteron, prolactina, hPL)

4. SEMN CHADWICK

- Congestie pelvina

5. CRESTEREA VOLUMULUI UTERIN

- Fibromioame

- Hematometrie

- Adenomioza

- Cancer

- Alte tumori pelviabdominale: vezicale, intestinale, retroperitoneale

- Sarcina extrauterina

- Glob vezical

6.CONTRACTII BRAXTON HICKS

- Contractii in:

- hematometrie

- mioame submucoase pedunculate

7. PALPAREA FETALÃ

- Mioame subseroase

8. PERCEPTIA MAF

- Peristaltism intestinal

- Contractia muschilor abdominali

9. BCF

- Suflul arterei uterine

- Pulsul aortic matern

- Sunete rezultand din miscarile fetale

- Garguimente intestinale

10. HCG

- LH (in cazul neutilizǎrii testelor specifice pentru -hCG)

- Tirotoxicoza (in cazul neutilizǎrii testelor pentru -hCG)

- Tumori: coriocarcinom, ovar, san, plaman, rinichi, sarcoame, melanom malign

- Lupus eritematos diseminat

- Autoinjectare cu hCG

- Pentru unii: hiperlipemie, detergenti pe sticlaria de laborator, administrare de aldomet / alte medicamente

11. SARCINÃ IMAGINARÃ

- Numitǎ si sarcinǎ psihica sau pseudocyesis, se caracterizeazǎ prin:

- prezenta simptomatologiei de sarcina

- cresterea volumului abdominal (tesut adipos, balonare, lichid)

- anomalii menstruale / amenoree

- uneori modificari mamare

- impresia de MAF (peristaltism intestinal, contractia muschilor abdominali)

PROTOCOLUL DIAGNOSTIC AL SARCINII IN TRIMESTRUL III

I. DIAGNOSTIC POZITIV / DIFERENTIAL AL SARCINII

prezentat in capitolul precedent

II. GESTITATE, PARITATE

1. GRAD DE GESTATIE

- Reprezintǎ numarul total de sarcini al gravidei (inclusiv cea actuala)

- Nuligesta = o femeie care nu a fost niciodata gravida

- Multigesta = o femeie care a fost deja gravida, indiferent de rezultatul sarcinii; secundigesta (II G) = doua sarcini anterioare

2. GRAD DE PARTUTITIE

- Reprezintǎ numarul total de sarcini (inclusiv cea actuala) ajunse cel putin in trimestrul III (depasind deci momentul in care terminarea nasterii s-ar fi soldat cu un avort)

- Nulipara = o femeie care nu a avut nici o sarcina ajunsa cel putin in trimestrul III

- Primipara = o femeie care a avut o sarcina dusa cel putin pana in trimestrul III

- Multipara = o femeie care a avut doua sau mai multe sarcini duse pana in momentul viabilitatii fetale (trimestrul III); II P = doua sarcini

3. DIFERENTA INTRE PRIMA SI URMÃTOARELE SARCINI AJUNSE IN TRIMESTRUL III

- Are importanta practica - identificarea semnelor lasate de o sarcina prealabila

a) Nulipara: - abdomen ferm, cu un bun tonus; uter simtit cu dificultate

- absenta vergeturilor vechi si a modificarilor vechi mamare

- apozitia labiilor mari

- frenulum intact

- vagin in general stramt, cu pliuri transversale bine dezvoltate

- col ramolit care in mod normal nu permite varful degetului pana la sfarsitul sarcinii

b) Multipara: - perete abdominal de obicei lax, prin care uterul se poate palpa cu usurinta

- prezenta vergeturilor alb-sidefii

- sani de consistenta mai mica decat in prima sarcina, frecvent cu vergeturi vechi

- la gravidele care au in antecedente o nastere pe cale vaginala, in plus:

- vulva usor intredeschisa

- frenulum disparut

- himen transformat in carunculi mirtiformi

- orificiul extern cervical poate permite varful degetului inca din primele luni; zone cicatriciale cervicale

III. VARSTA GESTATIONALÃ

Se face in saptamani de amenoree (SA) - numarul saptamanilor de la inceputul ultimei menstruatii.

A. IMPORTANTÃ

- interpretarea testelor antenatale

- aprecierea cresterii fetale

- conduita obstetricala privind suspiciunea de nastere prematura / sarcina prelungita

- planificarea operatiei cezariene iterative

B. DETERMINARE

1. ANAMNEZÃ

- data ultimei menstruatii (DUM + 10 zile + 9 luni calendaristice = DPN)

- primele MAF - 18 SA la multipare, 20 SA la primipare (20-40% dintre femei nu pot preciza)

- cunoasterea precisa a momentului ovulatiei sau conceptiei (curba termina, determinarea picului LH, inductia ovulatiei, FIV)

B. DETERMINARE

2. EXAMEN CLINIC

- dimensiunile uterine / masurarea inaltimii fundului uterin

- varsta (luni) = inaltime (cm) / 4 + 1

- primele BCF / Doppler (imprecis)

3. ECOGRAFIE

- Este cea mai precisa, in special in cazul utilizarii mai multor parametrii, dintre care cei mai utilizati sunt:

a) in primul trimestru:

- diametrul mediu al sacului gestational

- lungimea cranio-caudala

b) in trimestrele II, III:

- diametrul biparietal

- circumferinta craniana

- circumferinta abdominala

- lungimea femurului

IV. VIABILITATEA FETALÃ

A. ELEMENTE DIAGNOSTICE

- Miscari fetale - pacient, examinator, ecografie

- Activitatea cardiaca fetala - auscultatie, Doppler, ecografie

B. APRECIEREA BUNÃSTÃRII FETALE

- Cantitatea de lichid amniotic

- MAF, respiratie, BCF (+ test non-stres, test de stres la contractie / stimularea acustica)

- Profil biofizic

- Velocimetrie arteriala, Doppler ombilicala, cerebrala

DIAGNOSTICUL MORTII FETALE - prezentat in capitolul corespunzǎtor

V. NUMÃRUL FETILOR

Palpare, numarul focarelor de ausculatatie, ecografie (detaliate

in capitolul corespunzǎtor sarcinii multiple)

VI. ORIENTARE, PREZENTATIE, POZITIE

Precizarea localizarii fatului in uter / pelvis - importanta pentru mecanismul travaliului si deciziile medicale corespunzatoare

Se realizeaza prin palparea abdominala, tuseu vaginal, auscultatie si, in caz de necesitate, ecografie (rar - radiologie, CT, RMN)

A. ORIENTARE

Reprezinta relatia intre coloanele vertebrale (axele longitudinale) fetalǎ si maternǎ:

- longitudinala (verticala) - mama si fatul - orientati in acelasi ax

- transversa - fatul pozitionat la 90 fata de coloana materna

- oblicǎ - fatul in pozitie intermediara intre orientarea longitudinala si transversa

B. ATITUDINE

- relatia diferitelor parti fetale intre ele

- in mod normal fatul - flexie universala - rezultata prin tipul de crestere fetala si prin necesitatea fetala de a ocupa cat mai putin spatiu din cavitatea uterina

- utila ecografia

C. PREZENTATIE = portiunea voluminoasa fetala plasata cel mai jos in pelvisul matern sau in proximitatea acestuia.

- Poate fi simtita prin orificiul cervical / uterin la tuseul vaginal

- Partea prezentata determina tipurile de prezentatie:

1. PREZENTATIE CRANIANÃ - 3 tipuri, in functie de gradul de flexie al capului:

- occipitala - flectata

- bregmatica - incomplet flectata

- frontala - partial deflectata

- faciala - complet deflectata

2. PREZENTATIE PELVIANÃ - 3 tipuri:

- completa - flexie la nivelul articulatiilor coapsei si genunchiului

- incompleta - flexie la nivelul coapsei, extensie la nivelul genunchiului

- intermediara - unul sau ambele picioare, unul sau ambii genunchi pot fi in pozitie inferioara (rara)

3. PREZENTATIE UMERALÃ - descrisǎ in orientarea transversa

4. In orientarile oblice partea prezentata este de obicei umarul sau mana.

D. POZITIE, VARIETATE DE POZITIE

1. POZITIA

= relatia unui punct arbitrar ales de pe prezentatia (partea prezentata) fetala si partea dreapta sau stanga a pelvisului matern

Elementul de reper este, in functie de prezentatie:

- occiputul - prezentatia craniana flectata (occipitala)

- fruntea - prezentatia bregmatica

- nasul - prezentatia frontala

- mentonul - prezentatia faciala

- sacrul - prezentatia pelviana

Pentru fiecare prezentatie pot fi deci 2 pozitii: dreapta si stanga

2. VARIETATEA DE POZITIE

= relatia unei anumite portiuni (element de reper) a partii prezentate cu partea anterioara, laterala (transversa) sau posterioara a pelvisului matern

Exista, deci, 3 varietati pentru fiecare pozitie (dreapta si stanga) si 8 varietati pentru fiecare prezentatie - 3 drepte, 3 stangi, una anterioara si una posterioara

3. PREZENTATIA (ORIENTAREA) TRANSVERSÃ

- In aceastǎ situatie, varietatea de pozitie se exprima in 2 modalitati:

- relatia dintre un anumit umar (acromion) - drept sau stang - si partea dreapta sau stanga a pelvisului matern

- relatia intre extremitatea cefalica fetala si partea dreapta sau stanga a pelvisului matern, cu precizarea pozitiei - anterioara / posterioara - a spatelui fetal

DETERMINAREA pozitiei si a varietǎtii de pozitie - examen clinic (palparea abdominala si, in special, tuseul vaginal), detailate in capitolul corespunzǎtor travaliului

E. NIVELUL PREZENTATIEI

("station") = element esential de diagnostic, in special in travaliu

F. PROCEDURI DE DETERMINARE

1. MANEVRELE LEOPOLD = tehnicǎ de examinare prin palpare abdominala a uterului gravid si a fatului prin care se pot aprecia:

- prezentatia

- gradul de angajare al prezentatiei

- greutatea fetala

- prezentatia celui de-al doilea fat in sarcina gemelara

- starea segmentului in timpul travaliului

Dificultǎtile de examinare - determinate de:

- obezitate

- fibroame uterine

- sarcini multiple

- polihidramnios

- placentǎ inseratǎ anterior

2. AUSCULTATIE

Sustine informatiile obtinute prin palpare. Zona de auscultatie maxima a BCF depinde de prezentatie si de gradul de angajare:

- prezentatia cefalica - la jumatatea (sau unirea dintre 1/3 si 2/3 a) distantei dintre ombilic si spina iliaca anterosuperioara.

- prezentatiile occipitale anterioare - mai aproape de linia mediana

- varietatile posterioare - mai lateral

- prezentatia faciala - mai aproape de ureche, de partea opusa spatelui

- prezentatia transversa - paraombilical

- prezentatia pelviana - la nivelul sau usor deasupra ombilicului, paraombilical

3. TUSEUL VAGINAL

Elemente importante de diagnostic al prezentatiei, pozitiei, varietatii de pozitie si gradului de angajare (precum si a scurtarii / stergerii colului uterin si a statusului membranelor amniotice)

4. IMAGISTICÃ

Ecografia - acuratete de 100%.

Rar - radiografia (o singura expunere)

VII. STAREA MEMBRANELOR

intacte sau rupte; diagnosticul se face clinic si paraclinic

VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERN

Aprecierea anatomiei pelvisului se realizeaza prin pelvimetrie - care este clinica (externa - interna) si prin metode paraclinice

A. PELVIMETRIE EXTERNÃ

- pelvimetru - date orientative

DIAMETRE:

- anteroposterior - (intre marginea anterioarǎ a simfizei pubiene - apofiza spinoasa L5) = 20 cm

- bispinos - (intre spinele iliace antero-superioare) = 24 cm

- bicrest - (intre punctele cele mai indepartate ale crestelor iliace) = 28 cm

- bitrohanterian - (intre trohanterele mari femurale) = 32 cm

- biischiatic - (intre tuberozitǎtile ischiatice) = 8 cm

Rombul lui Michaelis (intre apofiza spinoasa L5, fosetele corespunzatoare spinelor iliace antero-superioare si inceputul santului interfesier) = 11/10 cm

B. PELVIMETRIE INTERNÃ

Se realizeaza prin tuseu vaginal:

- incercarea de atingere a promontoriului - imposibila normal / in caz contrar se apreciaza diametrul util (promontoretropubian, conjugata vera) prin scaderea din diametrul promontosubpubian (normal > 11,5 cm) a 1,5 cm; proeminenta promontoriului

- concavitatea, suprafata sacrului;

- conturul stramtorii superioare - arc anterior, liniile nenumite (in mod normal urmarite numai pe 2/3 anterioare)

- spinele sciatice

- stramtoarea inferioara, unghiul subpubian (normal: 60-90)

C. PELVIMETRIA RADIOLOGICÃ

- Rar utilizata - in prezentatia pelviana, la pacientii cu fractura de pelvis (pentru unii in evaluarea posibilitatii de nastere vaginala dupa cezariana, suspiciune de macrozomie, lipsa de progresiune a travaliului dupa stimulare ocitocica)

- o expunere anteroposterioara si una laterala - masuratorile sunt precise si reproductibile.

Datele normale sunt:

1. STRAMTOAREA SUPERIOARÃ

- diametrul antero-posterior = 10,5-11,5 cm

- diametrul transvers = 11,5-13,5 cm

å = 20-24 cm

2. STRAMTOAREA MIJLOCIE

- diametrul antero-posterior = 11-12 cm

- diametrul transvers = 10-11 cm

å = 20-22 cm

3. STRAMTOAREA INFERIOARÃ

- diametrul antero-posterior = 6,5-7,5 cm

- diametrul transvers = 9,5-10,5 cm

å = 16-18,5 cm

D. TEHNICI RADIOLOGICE MODERNE

1. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATÃ (CT)

- mai precisa decat radiografia, usor de realizat si de interpretat, cu expunere diminuata fetala

- evaluarea atitudinii si pozitiei fetale

Date importante:

- Stramtoarea superioara:

- diametru antero-posterior ³ 10 cm

- diametru transvers ³ 11,5 cm

- Diametru biischiatic ³ 9,5 cm

2. RMN

Avantaje - lipsa radiatiei ionizante, rezolutie si contrast superioare CT (utile mai ales la pacientii obezi)

Contraindicat - pacientii cu proteze metalice

DEZAVANTAJ COMUN - cost ridicat

E. ECOGRAFIA

utilizata in special impreunǎ cu pelvimetria radiologica - determina prognosticul trecerii fatului prin filiera pelvina

. PATOLOGIE ASOCIATÃ Se refera la patologia indusa, specifica sarcinii sau asociata acesteia, prin boli preexistente sau coexistente