LUXATIA TRAUMATICA DE ROTULA

LUXATIA TRAUMATICA DE ROTULA

Rotula este un os sesamoid inclus in aparatul extensor al genunchiului; este mai lata decat inalta, suprafata sa articulara reprezentand trei patrimi din fata sa posterioara si este impartita in doua fete, dintre care cea externa este mai intinsa. In timpul miscarilor de

flexie - extensie aceasta suprafata aluneca pe trohlea femurala. Functia modeleaza suprafetele in contact.

Suprafata trohleana a rotulei este impartita de un sant in doua portiuni convexe in toate directiile, cea externa fiind mai mare.

Invelisul cartilaginos al suprafetelor rotuliene si trohleene este gros, cel rotulian fiind cel mai gros din organism.

Existenta unui genu valgum osos femuro - tibial de 6º si a predominantei vastului extern fata de vastul intern solicita in permanent rotula in afara. Aceasta este mentinuta in locul ei normal si aluneca usor pe trohlee datorita a trei elemente succesive:

elemente osoase rotuliene(inaltimea si forma rotulei);

elemente osoase trohleene. Elementele stabilizatoare sunt reprezentate de profunzimea santului trohlean si de relieful marginii externe a acesteia;

elementele ligamentare si musculare.

Rotula este mentinuta pe loc dintr-un sistem simultan muscular, ligamentar si tendinos.

Sistemul de legatura este reprezentat in sens vertical de tendonul rotulian si de cel cvadricipital. Tendonul cvadricipital este singurul care solicita in mod direct rotula.

Unghiul pe care il face tendonul rotulian si cel cvadricipital este deschis in afara.

In plan transversal, rotula este mentinuta pe loc de aripioarele rotulei, intarite de vastul intern, vastul extern, fascia lata si ligamentele menisco - rotuliene.

Un sistem de chingi prerotuliene mentine rotula ca intr-un hamac (expansiunile directe si incrucisate ale vastilor, expansiunile croitorului si a fasciei lata, aponevroza gambiera).

Fibrele superficiale ale dreptului anterior protejeaza rotula contra trohleei si cresc actiunea muschiului.

Luxatiile traumatice adevarate ale rotulei se produc pe schelet normal, in urma actiunii unui traumatism direct sau indirect.

Traumatismul direct actioneaza asupra marginii interne a rotulei (de exemplu, cadere pe genunchiul flectat in timpul alergarii).

Traumatismul indirect actioneaza printr-o miscare de flexie in valgus fortat sau rotatie externa violenta (schi, fotbal, rugbi, handbal). De asemenea, o contractie brusca, puternica a cvadricepsului poate produce o luxatie de rotula.

Dupa directia de deplasare a rotulei exista mai multe variante de luxatie:

luxatie laterala (interna sau externa);

luxatie verticala;

luxatie inferioara sau inclavata intre suprafetele articulare.

Cele mai frecvente sun luxatiile laterale externe.

Complicatiile imediate ale acestei luxatii sunt leziunile ligamentare si meniscale, precum si luxatia deschisa. Ca si complicatie tardiva amintim transformarea unei luxatii primare intr-o luxatie recidivanta sau habituala.

Examenul clinic evidentiaza tumefactia globala a articulatiei genunchiului, hemartroza, echimoze subcutanate. Membrul pelvin respectiv este in pozitie vicioasa, cu genunchiul in flexie si valgus si cu piciorul rotat extern.

Rotula se poate palpa usor, constatandu-se ca intr-o pozitie anormala, spatiul intercondilian este liber si in acelasi timp simte tendonul cvadricepsului in tensiune puternica. Se observa si rezistenta elastica a rotulei, daca tendonul nu este rupt sau prea mult dilacerat.

In afara acestui tablou clinic, mai trebuie retinuta in eventualitatea in care accidentatul se prezinta cu luxatia redusa, semnele clinice fiind asemanatoare cu cele ale unei entorse grave de genunchi.

Examenul clinic trebuie completat de examenul radiografic, al carui aport consta din:

confirma o luxatie clinic evidenta;

evidentiaza mici fragmente osteo - periostice detasate de la nivelul marginii interne a rotulei;

evidentiaza o fractura condiliana;

diagnosticheaza unele anomalii rotuliene prin incidenta femuro - patelara in unghi de 30º, 60º, 90º.

Tratamentul poate fi ortopedic si se poate realiza la locul accidentului, impingand rotula dinafara - inauntru si punand genunchiul in extensie.

Se poate asocia si manevra lui Valentin, punand coapsa in flexie pe bazin.

Dupa reducere, urmeaza o imobilizare ghipsata in extensie de patru - cinci saptamani.

Tratamentul chirurgical are indicatie larga, mai ales la subiectii tineri cu leziuni importante ale partilor moi,

Exista mai multe posibilitati de rezolvare chirurgicala:

sutura simpla a elementelor;

interventii de echilibrare frontala (sectiune de aripioara externa cu sutura in palton a aripioarei interne a rotulei - operatia Lavarde);

operatia Emslie - Trillat;

sectiunea simpla a aripioarei externe.

Rezultatele postoperatorii sunt foarte bune atunci cand genunchiul permite reluarea activitatii sportive normale, este indolor si stabil.

Rezultatele sunt satisfacatoare atunci cand genunchiul prezinta o limitare a flexiei cu 10 - 30º, puse de hidrartroza, dureri, amiotrofie de cvadriceps.

Rezultatele slabe se considera in cazul unui genunchi instabil in compartimentul femuro - patelar sau in recidive.

Prin luxatii recidivante de rotula se inteleg acele luxatii produse de un traumatism usor pe un genunchi ce a fost anterior sediul unei luxatii externe de rotula.

Se deosebesc luxatii permanente ale rotulei determinate de lezarea aparatului extensor si subluxatii permanente, intalnite numai la adult.

Luxatiile recidivante de rotula, mai ales la copii, presupun o dezaxare congenitala a aparatului extensor (hipoplazia condilului femural extern, valgusul accentuat, dezechilibru muscular prin insuficienta vastului medial).

Examenul clinic evidentiaza dureri pe marginea interna a rotulei (spontana si la palpare), o hidartroza moderata. Un semn deosebit se poate obtine prin palpare - este semnul lui Smillie - astfel: bolnavul este in decubit dorsal, se subluxeaza cu

ajutorul policelui rotula inspre extern, afectandu-se in acest moment o flexie progresiva a genunchiului. Manevra declanseaza o durere latero - rotuliana foarte vie, data de tensiunea aripioarei rotuliene interne cicatrizate (in caz de luxatie) sau numai slabita in caz de subluxatie.

In luxatia recidivanta de rotula cu dezaxarea aparatului extensor se practica interventii de realiniere tip tip Crogius - Lecene sau Roux.

In celelalte situatii se practica interventii chirurgicale care vizeaza corectarea viciilor de arhitectura.

Subluxatiile recidivante de rotula realizeaza un sindrom de instabilitate a genunchiului de cauza rotuliana si se intalnesc mai frecvent la femei si au caracter familiar.  Sunt confundate frecvent cu un sindrom meniscal.

Diagnosticul clinic se bazeaza pe semne:

dureri la nivelul interliniului intern si pe marginea interna a rotulei;

hidartroze repetate;

la palpare se poate decela o rotula cu hipermobilitate laterala, o rotula mica sau inalta. Semnul lui Smillie este pozitiv;

apar blocaje pasagere si senzatia de instabilitate.

Examenul radiografic trebuie sa fie sa fie complet si comparativ, cuprinzand radiografii standard, dar mai ales axiale in flexie de 30º, 60º, 90º cu cvadricepsul contractat. Astfel, se poate pune in evidenta o rotula dezaxata, cu calificari la nivelul insertiei aripioarei interne(fig. 7) sau o rotula displazica(fig. 8).

Tratamentul acestor subluxatii la sportivi este chirurgical, practicandu-se operatii de transpozitie tip Elmslie - Trillat sau operatia Judet de alungire a vastuuli extern.

FRACTURILE DE ROTULA

Fracturile rotulei ridica probleme de tratament, tinandu-se cont de unele particularitati, ca acelea ca majoritatea lor sunt fracturi articulare si ca in multe cazuri se produc deplasari importante ale fragmentelor - interpozitie fibroasa, lezarea aparatului extensor al genunchiului.

Se impart in:

fracturi fara deplasare - in care aparatul fibros latero - rotulian este intact si permite consolidarea celor doua fragmente mentinute in contact;

fracturi cu deplasare - in care ruptura aripioarelor laterale suprima aceasta posibilitate.

Mecanismul de producere poate sa fie: direct - lovitura directa asupra rotulei (fotbal), cadere pe genunchi (sporturi de iarna, handbal, baschet) sau in cadrul sindromului de bord din accidentele de automobil si indirect - datorita contractiei bruste a cvadricepsului pe genunchiul flectat, rotula fracturandu-se transversal prin flexie pe trohleea femurala. Exista si posibilitatea unui mecanism mixt, in care se combina contractia musculara violenta cu traumatismul direct.

Dupa aspectul traiectului de fractura exista mai multe tipuri:

fracturi transversale - sunt cele mai frecvente si corespund mecanismului de flexie. Traiectul de fractura de obicei orizontal, usor

concav in sus si situat la unirea celor doua treimi superioare cu treimea inferioara;

fracturi verticale - sunt foarte rare. Se disting fracturi sagitale si fracturi frontale;

fracturile varfului rotulei;

fracturile parcelare.

Fracturile de rotula prezinta leziuni asociate, dintre care cele mai importante sunt:

hemartroza (produce distensie articulara, favorizeaza redorile articulare si constituie puncte de pornire a infectiilor);

fractura deschisa;

farcturi asociate (de femur, de platou tibial).

Examenul clinic permite evidentierea urmatoarelor semne:

la inspectie se constata tumefierea genunchiului, echimoze, hemartroza;

la palpare se pune in evidenta existenta unui sant transversal intre fragmentele fracturate (semnul creionului). De asemenea, palpand fragmentele fracturate se constata mobilitatea anormala;

impotenta functionala consta in imposibilitatea efectuarii extensiei active a gambei.

In fractura fara deplasare, simptomologia este redusa (dureri vii, tumefactii, echimoze, sensibilitatea la palpare).

Examenul radiografic stabileste sediul fracturii, directia traiectului si leziunile asociate.

Diagnosticul diferential se stabileste cu:

alte leziuni traumatice ale aparatului extensor al genunchiului;

patella bipartita;

ruptura izolata fibroasa prerotuliana;

contuzia simpla a genunchiului;

patelita adolescentilor.

Dintre complicatiile imediate, cea mai importanta este fractura deschisa.

Complicatiile tardive sunt mai numeroase:

amiotrofia cvadricipitala;

redori articulare;

hipertrofia rotuliana;

artroza femuro - patelara;

necroza ischemica;

complicatii ale osteosntezei metalice (ruptura materialului de osteosinteza, intoleranta la materialul de osteosinteza).

Tratamentul poate fi - ortopedic - in fractura fara deplasare sau in fisuri (imobilizare in extensie patru - sase saptamani, apoi reducerea functionala).

In fracturile cu deplasare se practica osteosinteza si refacerea aripioarelor rotulei.

Ca si in tehnica de osteosinteza, se folosesc cerclajele de diverse tipuri (Berger - Martin, Magnusson, M ller) sau osteosinteza pe principiul hobanei, metoda ce scurteaza durata de imobilizare la sapte zile si permite o recuperarea functionala precoce.

In fracturile parcelare se poate practica patelectomia partiala, iar in cele cominutive, patelectomia totala. JUDET recomanda si pateloplastia cu fascia lata.

Tratamentul de recuperare functionala trebuie inceput in primele zile de la operatie, prin contractia activa a cvadricepsului, putand fi astfel prevenita atrofia musculara.