Medicamentele Cardiovasculare Digoxinul, b-blocantele Blocantele canalelor de calciu

Medicamentele Cardiovasculare Digoxinul, b-blocantele Blocantele canalelor de calciu

STEROIZII CARDIOTONICI

SURSELE GLICOZIDELOR CARDIACE

Alte surse a glicozidelor cardiace

Oleandrul

Preparate herbale / afrodisiace

Chan Su

"Rock Hard"

Bufotoxina- broaste

Substante endogene digitalo-mimetice

Digitalis: Structura

Preparatele importante medical

STRUCTURA SI FARMACOCINETICA

Farmacocinetica preparatelor digitalice

Digoxina (hidrofilica)

Debut: 1.5-6 h po

5-30 min IV

Efect maxim: 4-6h

Afinitate pp: 25%

Vol. de distributie:

6L/KG, 16L/KG (sugar)

Eliminare: 75% renal

Digitoxina (Lipofilica)

Debut: 3-6h oral

0.5-2h min IV

Efect maxim: 6-12h

Afinitate pp: 97%

Vol. de distributie: 0.6L/KG

Eliminare: 75% hepatic

Na⁺ / K⁺ ATPaza ( pompa Na⁺ / K⁺ )

Digitalis: Mecanismul de actiune

MODUL DE ACTIUNE A GLICOZIDELOR CARDIACE

Digitala: manifestarile cardiace

Inotropism crescut

Tonus vagal crescut

Excitabilitate crescuta

Extrasistole, extrasistole ventriculare , tahidisritmii

Automatism crescut

Tahidisritmii cu bloc A-V inalt

Conductibilitate redusa

Bloc AV , interval P-R marit, scurtatrea intervalului QT

Refractoritate scazuta

Toxicitatea Digitalei

Diferenta intre doza terapeutica si cea toxica este foarte ingusta

Incidenta intoxicatiei digitalice pina la 20%

Factorii care predispun la o intoxicatia digitalica

Insuficienta renala

Tulburarile electrolitice

Gravitatea bolii cardiace existente

Toxicitatea Digitalei

Manifestarile clinice - deseori subtile

Greturi, varsaturi si dureri abdominale

Slabiciune generalizata, letargie, confuzie

Tulburari vizuale tranzitorii (ingestie cronica)

fotofobie, scotoame

Cromatopsie, xantopsia (halouri)

TOXICITATEA DIGITALEI

Modificarile ECG:

ESV (cel mai frecvent)

Patognomonic: tahicardie atriala cu bloc

tahicardie ventriculara bidirectionala

- toxicitatea cronica: bradidisritmii

Diagnostic

Nivelul seric

Nivelul digoxinei  > 2.0 ng/ml intox. posibila

Nivelul digoxinei  > 4.0 ng/ml intox. probabila

Nivelul digitoxinei  > 40ng/dl

Digitala si potasiul

K+ < 5.0mEq/L

100% supravietuire in lipsa tratamentului cu Digibind

K+: 5.0-5.5 mEq/L

50% mortalitate

K+>5.5mEq/L

100% mortalitate

Bismuth et al

Intoxicatia cronica cu digoxin

Nivelul K⁺ nu este un indicator pt. supravietuire

Tulburarile electolitice exacerbeaza toxicitatea

Frag. anticorpi anti-digitala

Indicatiile pt. administrare

Disritmii maligne

Bradicardie progresiva care nu raspunde la atropina

K+ > 5.0 mEq/dl cu suspiciune de intoxicatie digitalica

Toxicitate cronica asociata cu disritmii, simpome GI severe,insuficienta renala sau status mental alterat

Conc. digoxinului ³ 15 ng/ml in orice moment sau ³ 10 ng/ml la 6 ore de la ingestie

Ingestia a 10 mg la adult sau 4 mg la copil

Intoxicatia cu glicozide cardiace altele decit digoxinul

Poate fi utilizat in scop diagnostic in conditiile clinice potrivite

Anticorpi anti -digitala: dozarea

Estimati totalul saturarii cu digoxin

mg administrate X 0.80 (biodisponibilitatea)

obtineti nivelul seric al digoxinei

dozare empirica

Un flacon de Digibind

40mg de anticorpi purificati

Se combina cu 0.5mg digoxina or digitoxina

Intoxicatia digitalica : Tratament

Anticorpi specifici anti - digitala

Se combina cu, si inactiveaza digoxina

Doza in flacoane =

(cantitatea administrata in mg) (0.8)   / 0.5 mg/vial

Doza in flacoane =

(Nivelul digoxinei)(greutatea in Kg)/100

In caz de nesiguranta, doza empirica de 10-20 flacoane pt intoxicatia acuta si 3-6 pentru intoxicatia cronica (1-2 la copil)

Intoxicatia digitalica : Tratament

ABC

Lavaj gastric sau emeza

Multiple doze de carbune activat 1-2 g/kg la 2-4 h

Colestiramina

Fenitoina sau Lidocaina pentru aritmiile ventriculare (evitati antiaritmicele IA)

Bradidisrtimii- Atropina (evitati Isuprelul), pace maker

Intoxicatia cu b-blocante

Bradicardie

Hipotensiune

Bronhospasm

Intoxicatia cu b-blocante- manifestari

1/3 asimptomatici

Bradicardie, bloc sino-atrial, oprire sinusala

PR, QRS, QT, asistola

Delir, coma, convulsii

Depresie respiratorie, apnee

Hipoglicemie, hiperkalemie

Intoxicatia cu b-blocante: tratament

Lavaj gastric ! (in primile 60 minute)

Multiple-doze de carbune activat

Irigare integrale intestinala in cazul preparatelor cu eliberare de lunga durata (retard)

Tratament suportiv cardiovascular

Reumplere lichidiana

Atropina

Glucagon

Glucoza+Insulina

Adrenalina

Dopamina

Isoproterenol

Inhibitorii de fosfodiesteraza

Pacemaker (stimulare cardiaca)

Pompa de contra-pulsatie intra-aortica

Glucagonul

Creste producerea intracelulara a AMP - ciclic

Cronotropism si inotropism cardiac pozitiv

Doza: Bolus 3mg-10mg (0.05 mg/kg)

Infuzie continua 2mg-5mg/h

Glucagonul

Reactii adverse:

Greturi si varsaturi

Hiperglicemie

Hipokalemie

Anafilaxie

Blocantii canalelor de calciu

Blocantii de Calciu

Vasodilatare periferica

Hipotensiune

Contractilitate cardiaca scazuta

Hipotensiune

Deprimarea nodurilor SA si AV

Bradicardie

Hiperglicemie

Blocantii canalelor de calciu

Tratament:

Lavaj gastric ?

Multiple doze de carbune activat

Irigare intestinala integrala (pt. preparatele cu eliberare lenta "retard")

Tratament suportiv cardiovascular

Blocantii canalelor de calciu

Calciu clorurat (13.6 mEq/10ml)

Necesita acces intravenos central

1g lent iv pina la 3g

20 mg/kg c la copii pina la 60 mg'kgc

Calciu gluconic (4 mEq/10ml)

Administrati toate preparatele de Ca⁺ incet in mai mult de 10 min.

Blocantii canalelor de calciu

Reumplere lichidiana

Atropina

Calciu

Glucagon

Glucoza + Insulina

Adrenalina

Dopamina

Isoproterenol

Pacemaker (stimulare cardiaca)

Balon de contra-pulsatie intra-aortica

Blocantii canalelor de calciu

Insulina 0,5 UI/Kg/h

Glucoza 1g/kg/h

Controlul glicemiei la 30 de minute in primele 4 ore

Raspunsul la insulina poate sa fie intarziat 15-60 de minute

Intrebari?

Sunati la centrul de informare toxicologica!

Causticele

In-Hei Hahn, MD

Bellevue Hospital NY

Dr. med. Raed Arafat

UPU-SMURD Mures

Definitie

Substante care cauzeaza distrugeri functionale si histologice ale partilor corporal cu care vin in contact

Includ acizi, subst. alcaline, desicanti, vezicante, si toxicele protoplazmatice

Epidemiologie

Doua grupuri distincte d.p.d.v. al expunerii

nIntentionat

nAdulti cu tentative de sinucidere

nMai putin frecvente

nMai garve / fatale

nNeintentionat

nCopii

nMai frecvente

nMai greu de evaluat

Surse Comune

Acizi

Alcaline

Amoniac

Cantaride

Cupru

Detergenti

Hydrocarburi

Acid hidrofloric

Iod

Clorura de mercur

Fenol

Fosfor

Acid Selenic

Hipoclorit de Sodiu

Hidroxid de sodiu

Clorura de zinc

Determinantii lezionali

Extreme de PH

Concentratii mari

Volumul ingerat

Durata contactului

Rezerva titrabila de acid sau alcalin (RTA)

Mecanizmele lezionale

Alcalinele

nNecroza lichefianta

Acizii

nNecroza coagulanta

Distributia leziunii

Invatamintul clasic -- NU ESTE VALABIL

nAlcalinele produc leziuni ale esofagului

nAcizii produc leziuni ale orofaringelui si stomacului

Incidenta leziunilor semnificative ale esofagului

nStudii pe cazuri pediatrice raporteaza 5-35%

nStudii pe cazuri de adulti raporteaza 30-79%

Solids and liquids differ in injury pattern

Calea de expunere

Inhalare

Oculara

Dermala

Ingestie

Expunere prin inhalare

Acuta

nDetresa respiratorie

nInsuficienta respiratorie

nPneumonita

Intirziata

nFibroza pulmonara

nBoala reactiva a cailor respiratorii

Managementul expunerii prin inhalare

Decontaminare

Administrarea de oxigen

Laringoscopie

Intubare

Observare

Expunerea oculara

Acuta

nChemoza

nConjunctivita

nLeziune corneana

nArsuri ale pleoapelor

nPerforarea globului ocular

Intirziate

nOpacifierea corneana

nCataracta

nGlaucom

nOrbire

Managementul expunerii oculare

Decontaminarea

nIrigati cu ser sau apa

nIrigati fundul de sac

nTest pH

Examinarea

nAcuitatea vizuala

nExplorati fundul de sac

nLampa floroscopica

Expunerea oculara - Tratament

Standard

nAnalgetice

nMidriatice

nAntibiotice

nSteroizi

Experimental

nEDTA

nCisteina

nN-acetil cisteina

nSOD (Super Oxide Dismutase)

nHialuronidaza

nPenicilamina

Expunerea Dermala

De la un eritem la leziuni totale ale dermului

Decontamineaza

nEliminati substanta iritanta

nIrigati

Efectele clinice ale ingestiei

Comune

nAsimptomatic

nGreturi

nVarsaturi

nSialoree

nDurere

Mai putin frecvente

nStridor

nObnubilare

nPeritonita

nLeziuni grad 2 sau 3 prin endoscop

nSoc

Semnele si simptomele pediatrice

Voma, sialoree, si stridor, n=79 (Crain)

Absenta simptomelr, n=51 (Verauwen)

Absenta simptomelor, n=378 (Gandreault)

Sialoree prelungita cu disfagie, n=98 (Nuutinen)

Complicatiile din cauza ingestiei

Acute

nEdem / obstructie a cailor respiratorii sup.

nAspirare

nUlceratii GI

nPerforatie GI

nHemoragie GI

nAcidoza sistemica

Intirziate

nStenoza esofageana

nCarcinom esofagean

nFistule GI

nDiverticuli

nStenoza pilorica

Management

Anamneza completa si examen obiectiv

Decontaminare

nExterna

nGI

nAtentie la orofaringe si caile respiratorii

Evaluati pH-ul salivei

Management cont.

Diluarea

nLuati in considerare precoce

nCausticele solide in cavitatea bucala

nPoate sa creasca riscul vomei si a arsurilor

Neutralizarea nu este indicata

Management cont

Analiza gazelor arteriale

Imagistica

nRadiografie toracica

nCT

Vizualizare directa

Simptome ale cailor resp. indica investigarea

Evaluarea endoscopica

nOricare ingestie intentionata

nCopil simptomatic

nArsuri orofaringiene de grad inalt

Momentul endoscopiei

Ideal in primele 24 ore

Riscul perforarii creste cu timpul

Eficacitatea steroizilor scade cu trecerea timpului

Endoscopia este cu risc scazut (Zargar 1991)

Gradarea arsurilor caustice GI

Grad 0-normal

Grade 1- edem si hiperemie

Grad 2A-friabile, hemoragie, eroziune, flictene, ulceratii superficiale

Grad 2B-grade 2 + ulceratii profunde discrete sau arsuri circumferentiale

Grad 3A-ulceratii multiple si zone mici de necroza

Grad 3B-necroza prin peretele vascular

Utilizarea corticosteroizilor

Majoritatea studiilor sint retrospective

Gradul 1 nu necesita tratament

Gradele 2 si 3, dezvolte mai putine stenoze cu utilizarea sterozilor si a antibioticelor (Howell, n=361)

Studii controlate si randomizate arata ca utilzarea steroizilor este fara beneficiu (Anderson, n=60)

Riscurile utilizarii corticosteroizilor

Creste riscul infectiei

Creste riscul perforarii in leziunile gastrice de grad 3

Antibioticele trebuiesc adimistrate concomitent cu corticosteroizii

Alte terapii

Experimental

nBeta-aminoproprionitril

nN-Acetil Cisteina

nSucralfat

Mechanice

nSfoara

nStent

nBuginare (dilatare utlizind bugii de diferite marimi)

Chirurgie

Laparotomie sau laparoscopie imediata daca exista arsuri severe

Amplasarea unui tub gastric sau juojenal

Cresterea ratei supravietuirii dupa rezectia esofago-gastrica precoce in cazul arsurilor grave (Estrera 1986)

Acidul florhidric

Acid slab

Cel mai mult element electro-negativ

Cheleaza calciul intracelular

Hipocalcemia intracelulara duce la moartea celulei

Eliberarea potasiului

Disritmii

Deces

Acid FlorHidric - Expunerea dermica

Urme dermice minime

Durere intensa

Eliminati expunerea

Calciu gluconat local

Calciu gluconat intra-arterial

Anti-algice

Monitorizati electrolitii si ECG

AFH - Expunerea prin inhalare

Eliminati expunerea

Tratati bronhospazmul cu O₂ si albuterol

Considerati aerosoli cu 2.5% gluconat de calciu

Monitorizati hipocalcemia, electrolitii, si ECG