Limbajul

Limbajul este produsul activitatii complexe si coordonate a unor arii specializate din creier reprezinta forma gandurilor si intelesul exprimarii verbale este cel mai dezvoltat si eficient mijloc de comunicare; se realizeaza prin sunete individuale (foneme), litere scrise (grafeme), care combinate dau nastere la simboluri (cuvinte), atat in forma orala, cat si in cea scrisa.

Nivelurile limbajului

fonetic->sunete individuale si reguli de vorbire

lexical (morfologic)->cele mai mici unitati cu inteles (morfene)

semantic->semnificatia de baza a cuvintelor

sintactic->regulile de organizare a cuvintelor

pragmatic->efectul si impactul pe care vorbitorul doreste sa-l aiba

Tulburari de limbaj

I)           Tulburarile emisiunii si articularii cuvintelor (tulburari ale mecanismelor fonator si articular)

A)Tulburari de elocutiune (disfazii) se urmareste debitul, cadenta, modulatia vorbirii.

disfazia convulsiva clonica->repetarea involuntara,exploziva,sacadata a unei silabe

disfazia convulsiva tonica->imposibilitatea de a pronunta pt.un scurt timp cuvinte/silabe apoi pronuntare exploziva

disfazia inhibitorie->bolnavul nu poate pronunta cuvintele

B) Tulburari de pronuntare:

Dislalia (pelticia): incapacitatea de a pronunta corect anumite sunete sau combinatii (e.g. rotacismul).

Rinolalie: vorbire pe nas.

Disfonie: alterarea timbrului vocii, care devine surda sau bitonala.

Afonia imposibilitatea de a emite sunete, cel mai frecvent asociata patologiei corzilor vocale.

Disartria articularea defectuoasa a sunetelor si cuvintelor apare in afectari ale nervilor care iau parte la articularea cuvintelor si in alterari ale sistemelor ce mentin tonusul si coordoneaza aparatul periferic al vorbirii.

II)        Tulburarile receptiei, comprehensiunii, formularii si exprimarii simbolurilor scrise si verbale (afaziile): sunt alterari ale mecanismului psihic al vorbirii si scrisului, constand in imposibilitatea de a exprima sau intelege cuvintele spuse sau scrise.

Apar dupa lezarea urmatoarelor structuri

Aria Broca: baza circumvolutiei 3 frontale de pe emisferul dominant, circumvolutia frontala in integrum, structurile corticale subiacente.

Cortexul convexitatii prefrontale situat putin inaintea ariei Broca

Aria Wernicke ½ posterioara a primei circumvolutii temporale, impreuna cu a doua circumvolutie temporala, pe emisferul dominant.

Lobul parietal inferior de pe emisferul dominant->zona supramarginala

Fasciculul longitudinal superior

Aria motorie suplimentara cu structurile subcorticale subiacente (mai ales talamus)

Caracteristicile tulburarilor afazice

Tulburari ale exprimarii

a)      Anomalii de ritm incetinire (intrerupt de pauze), accelerare (vorbire rapida,dificil de intrerupt)

b)      Suprimarea vorbirii (mutism).

c)      Stereotipii repetarea aceluiasi segment lingvistic, care poate apare automat in orice punct al conversatiei.

d)      Automatisme: forme de comportament verbal frecvent automatizate si pe care pacientul nu le mai poate controla (inhiba)->au frecventa mare de utilizare in limbaj si sunt mai rezistente la boala->interjectii,exclamatii,zilele saptamanii

e)      Disprozodia reducerea melodicitatii vorbirii, vorbire monotona +/- pseudoaccent

f)        Anomia dificultatea gasirii unor anumite cuvinte, dealtfel comune.

g)      Parafraziile

-fonetica->reproducerea inadecvata a fonemelor dintr-un cuvant

-fonemica->se pronunta incorect unele foneme

-verbala->inlocuirea unui cuvant cu altul asemanator ca forma sau inteles

h)      Neologismele segmente lingvistice fara semnificatie, spuse ca si cum ar fi cuvinte in circulatie.

i)        Agramatismul reducerea numarului structurilor sintactice si simplificarea lor

j)        Paragramatism: utilizarea inadecvata a structurilor sintactice

k)      Jargonafazia: productie lingvistica continand un numar mare de parafrazii, neologisme, agramatisme, paragramatisme.

Tulburari ale intelegerii mesajelor orale surditatea verbala, care consta in dificultatea de a identifica si discrimina sunetele limbajului, adaugandu-se si o dificultate de intelegere propriu-zisa.

Tulburari ale exprimarii scrise similare si de regula concomitente cu 1.

-↓ in cantitate

-suprimarea completa a scrisului

-paragrafii

-agramatism

-jargon-agrafia

Imposibilitatea intelegerii mesajelor scrise (cecitate verbala, alexie)

Din punctul de vedere al fluentei vorbirii, exista afazii:

A)    Non-fluente:

afazia Broca

afazia globala

B)     Fluente:

afazia Wernicke

afazia amnestica

Din punctul de vedere al tulburarilor de exprimare, de intelegere sau al ambelor concomitent, se disting:

A)    Afazii motorii->afectarea apartine exprimarii,intelegerea este normala

afazia Broca

afazia amnestica

B)     Afazii senzoriale->afectarea apartine intelegerii mesajelor orale/scrise

afazia Wernicke

alexia pura

C)    Afaziile senzorio-motorii: afaziile globale->tulburarile afecteaza atat intelegerea cat si exprimarea

Forme clinice de afazie:

I)           Afazia Broca (verbala, motorie): este afazia productiei de foneme, afazia agramatica. Leziunile sunt localizate in aria Broca, la baza circumvolutiei F3. Pacientul nu se poate exprima de loc sau scoate sunete/cuvinte disparate.

Caractere:

Expresie orala saraca: de la stereotipii, disprozodii, la mutism.

Dificultate in gasirea cuvintelor (anomie).

Parafrazie.

Frecvent progresie spre agramatism

Scris deteriorat.

Intelegerea poate fi buna

Frecvent asociata cu deficit motor pe partea dreapta.

Rareori asociata cu hemianopsie.

Aproape totdeauna bolnavul isi constientizeaza deficitul, ceea ce il deprima.

II)        Afazia Wernicke (sintactica,acustica): este o afazie senzoriala, urmare a lezarii ariei Wernicke, in partea postero-superioara a lobului temporal.

Caractere:

Ritmul vorbirii e mai mult sau mai putin normal

Parafrazie, paragramatism, neologisme, jargon-afazie

Deficit in intelegerea orala, dar pot exista si agrafie semnificativa si alexie

Frecvent sunt prezente tulburarile de camp vizual

De regula nu apare deficit motor

Pacientii au initial anosognozia afaziei

III)     Afazia amnestica (nominala, anomia): leziunile sunt probabil in teritoriul postrolandic, in regiunea posterioara a zonei parietooccipitale stangi,in girusul angular

Caractere:

Ritm normal al vorbirii

Articularea, repetarea, citirea si scrierea dupa dictare sunt bune

Posibil grad usor de parafazie

Intelegerea vorbirii si scrisului este buna

Dificultati (care pot fi foarte mari) in gasirea cuvintelor, ceea ce determina numeroase ezitari in conversatie

Bolnavul isi constientizeaza si recunoaste deficitul

Comportament normal sau aproape normal

IV)     Afazia globala: leziunile afecteaza intregul centru al limbajului, pre- si postrolandic

Caractere:

Tulburarile legate de exprimare se combina cu cele de tip Wernicke (defecte de receptie)

Capacitatea de exprimare se reduce calitativ si cantitativ, pana la disparitie uneori

Exprimarea verbala absenta sau limitata la vagi stereotipii

Deficitul afecteaza vorbirea si scrisul

Tulburari severe ale intelegerii orale si scrise

Diagnosticul afaziilor:

Teste in vederea determinarii tulburarilor de exprimare

-exprimarea vorbirii spontane/repetate

-exprimarea scrisului->spontan,dictat,copiat,desen

Teste in vederea determinarii tulburarilor intelegerii

-executarea unor ordine simple/complexe

-examinarea cititului

Teste pt diagnosticarea clinica a afaziei->AAT

-examinarea limbajului spontan

-testul cu simboluri

-repetitia

-limbajul scris->scriere dupa dictare,copiere,citit

-numararea si descrierea->obiecte,culori,situatii

-intelegerea limbajului vorbit si scris

- Praxia -

Este capacitatea de a executa gesturile adecvate unui scop.

Eupraxia (praxia normala)= capacitatea de a executa corect gesturile intr-o forma si succesiune adecvate unui scop.

In realizarea unei actiuni voluntare se suprapun trei niveluri:

Nivelul conceptual: individul isi propune si stabileste un anumit scop al actiunii motorii voluntare (isi elaboreaza o schita).

Nivelul formularii kinetice a actului motor: se procedeaza la destocarea formulelor celor mai adecvate din perspectiva actiunii propuse.

Nivelul inervatiei motorii centrale si periferice: se realizeaza miscarile propriu-zise.

Schematic: orice miscare voluntara e precedata de o schita ideatorie elaborata in lobul parietal stang (aria 40), care este transmisa centrului ideomotor (lob frontal stang, aria 6), unde iau nastere engramele (formulele kinetice), care se vor proiecta bilateral pe circumvolutiunile frontale ascendente.

Apraxia= incapacitatea de a realiza gesturile adecvate unui scop, in absenta oricaror tulburari neurologice elementare (deficit motor, de coordonare, tulburari de sensibilitate ,miscari involuntare). Lezarea emisferului dominant determina apraxie bilaterala, pe cand cea a emisferului nedominant determina apraxie unilaterala.

Clasificare:

I)           Apraxia ideatorie: leziunile intereseaza centrul ideator parietal; este perturbat insusi planul general de executie a actului motor. Bolnavul poate executa acte simple, dar nu si complexe, a caror secventa logica,armonioasa e perturbata. Este insa capabil de acte complexe, prin imitatie. Se insoteste frecvent cu afazie.Bolnavul se opreste la actele componente de gesturi sau nu respecta ordinea normala a gesturilor

II)        Apraxia ideomotorie: leziunile intereseaza caile care unesc cei doi centrii;intereseaza atat actele simple cat si pe cele complicate; se face remarcata numai la actele motorii comandate, nu si la cele spontane sau automate.

-se produce o confuzie intre miscarile componente ale unei actiuni prin deraierea acestor miscari spre alte teritorii musculare neadecvate sau prin suprimarea unor elemente componente ale actiunilor

III)     Apraxia melokinetica (inervatorie Kleist): leziuni ale centrului ideomotor frontal; este de obicei unilaterala, posibil cu interesarea unui singur grup muscular. Miscarile automate si cele voluntare sunt afectate.

IV)     Apraxia constructiva Kleist: pacientul nu poate ordona spatial actele motorii necesare crearii unei forme; se manifesta la desenat, mai ales la comanda.

Forme particulare:

I)           Apraxia buco-faciala (buco-facio-linguala): este frecvent asociata cu afazia Broca; bonavul nu poate efectua miscari voluntare comandate ale fetei, gurii, limbii; acestea se pot insa executa reflex sau automat.

II)        Apraxia trunchiului: dificultate la asezare, ridicare din pat, rasucire in pat,la pasire inainte-inapoi

III)     Apraxia mersului: bolnavul isi pierde initiativa si abilitatea la mers.

IV)     Apraxia de imbracare : imposibilitatea de a se imbraca/dezbraca;insotita de tulburari ale orientarii stanga-dreapta

V)        Apraxia amuzica: este o apraxie melokinetica pe muschii laringelui. Bolnavul (care putea canta inainte) nu mai poate canta.

- Gnozia -

Gnozia este o functie integrativa, gratie careia individul recunoaste obiectele si fenomenele din mediul extern si intern si recunoaste semnificatia lor pe baza calitatilor senzitivo-senzoriale ale acestora.

Agnozia= acea stare in care bolnavul, desi in deplinatatea facultatilor mintale si cu organele senzitivo-senzoriale intacte, nu poate recunoaste obiecte, fenomene, semnificatia acestora, desi ii erau cunoscute anterior.

Clasificare:

I)           Agnozii tactile (astereognozii): deficit de recunoastere a obiectelor prin pipaire, cu ochii inchisi, in lipsa tulburarilor elementare de sensibilitate;apar in leziuni ale lobului parietal si girusului supramarginal

A)     Primare:

Ahilognozia: bolnavul nu recunoaste materialul din care e facut obiectul.

Amorfognozia: nu recunoaste forma si dimensiunea obiectului.

B)     Secundare: asimbolia tactila - hilognozia si morfognozia sunt intacte, dar nu este recunoscut obiectul.

II)        Agnozii vizuale: pierderea capacitatii de recunoastere a obiectelor cu ajutorul vederii, desi nu exista modificari senzitivo-senzoriale sau mintale.

pentru obiecte

pentru imagini

spatiala

a simbolurilor grafice

asociativa

pentru fizionomii (prosopagnozie)

cecitatea psihica - nu este posibila recunoasterea obiectului exclusiv prin vedere, fiind necesara recurgerea la alte mijloace senzitivo-senzoriale (pipait,auz,miros)

-in cecitatea corticala se pierde complet orice senzatie si perceptie vizuala

III)     Agnozii auditive: imposibilitatea recunoasterii sunetelor si a semnificatiei lor.

A)     Surditatea psihica totala ( agnozia auditiva completa): se face perceperea, compararea intensitatilor, localizarea sunetelor spatial, dar este imposibila identificarea naturii, provenientei si semnificatiei lor.

B)     Surditatea verbala (agnozia verbala pura): nu sunt intelese cuvintele.

C)    Amuzia (agnozia muzicala).

IV)     Agnozia imaginilor corporale: sunt pierdute perceptia, recunoasterea si reprezentarea in fiecare moment a existentei corporale in intregime si pe segmente:

A)     Asomatognozie->nerecunoasterea partilor corpului

B)     Autotopoagnozie->imposibilitatea de a descrie partile corpului

C)    Agnozie digitala (nu-si distinge degetele intre ele) - sdr. Gerstman : agnozie digitala, dezorientare stanga - dreapta, acalculie, agrafie.

Tulburarile starii de constienta

-starea de constienta reprezinta posibilitatea de a fi informat,de a avea sau a lua cunostiinta despre ceva,de a sti in mod just de obiectele si fenomenele inconjuratoare

-mecanismul veghe-somn:

sistemul de veghe

-starea de veghe (starea vigila,vigilenta) este corespondentul neurofiziologic al conditiei clinice de constienta

-decurge din interrelatia functionala dintre scoarta cerebrala si sistemul reticulat ascendent activator (SRAA) (sediu pontomezencefalic si talamic->asigura prin intermediul mediatiei catecolaminergice tonusul cortical)

sistemul de somn

-starea de somn rezulta din interrelatia functionala dintre scoarta cerebrala si sistemul reticulat ascendent inhibitor (SRAI)->sediu bulbo-pontin (mediatie serotoninergica) si sediu hipotalamic (mediatie acetilcolinergica)

-activarea SRAI inlocuieste activitatea de veghe printr-o alta activitate a carei expresie fenomenologica este somnul

-somnul nu este un efect pasiv (↓ activitatii SRAA) ci un efect activ (introducerea activitatii SRAI)

-factori de care depinde dinamica si claritatea constientei:

pragul senzorialitatii

functia analizatorilor

atentia / nevoia

orientarea auto-allopsihica si temporala

coerenta functiilor psihice

functionarea creierului in absenta unor factori infectiosi,toxici,tumorali

-tulburarile starii de constienta:

a)      cantitative

starea de obtuzie

starea de habetitudine

starea de torpoare

starea de obnubilare->perceptie intarziata prin ↑ pragurilor senzoriale,lentoare,dificultatea procesului asociativ

starea de stupoare

starea de sopor

starea comatoasa->reducerea pana la suprimare a perceptivitatii si reactivitatii

-se modifica natura raspunsului fata de excitanti

-sunt afectate functiile vegetative,constantele hidro-electrolitice si umorale

b)      calitative

de tip delirant->dezorientare allopsihica,temporala,tulburari de perceptie (iluzii,halucinatii)

starea oneiroida->confuzie,dezorientare,indepartare de lumea reala,reprezentari senzoriale fantastice

starea amentiva->dezorientare auto-allopsihica si temporala totala,absenta constiintei propriului eu,incoerenta gandirii,vorbirii,indepartarea totala de lumea reala

starea crepusculara->doar automatisme motorii ce pot determina desfasurarea unui comportament ordonat,coerent

-halucinatii,idei delirante->automatism comportamental

Coma

-este o stare patologica caracterizata de diminuarea/suprimarea perceptibilitatii si reactivitatii subiectului,in care se modifica natura (adaptarea) raspunsului fata de excitantii din afara si sunt afectate functiile vegetative,constantele hidro-electrolitice si umorale

-mecanism patogenetic->deprimarea de durata a tonusului cortical

primara->afectarea difuza a scoartei cerebrale->stari anoxice / hipoxice de durata (stop cardiac, boli degenerative)

secundara->lezarea limitata a SRAA->suferinte de trunchi cerebral:

primare->infarcte / hemoragii pontine

secundare->compresiune

afectare concomitenta corticala si a trunchiului cerebral->encefalopatii metabolice si toxice

-diagnostic:

a)      anamneza->circumstantele de instalare a starii de coma

-TCC recent->hematom,hemoragie

-expunere la toxice->coma toxica

-antecedente psihice sau toxicomanie->coma suicidara sau prin supradozare

-cefalee intensa

-la debut->hemoragie

-↑ temperaturii->encefalomielite,abcese cerebrale,tromboflebite cerebrale

-prodroame delirante->coma alcoolica,insuficienta hepatica,DZ,uremie,coma septica

-tulburari de vedere premergatoare->proces inlocuitor de spatiu,afectiuni vasculare vertebro-bazilare

-convulsii->tumori,encefalite,encefalopatie hipertensiva,uremica,hipoglicemica

-graviditate->coma eclampsica

-varsaturi->coma vasculara,meningo-encefalitica,uremica,toxica,etilica

-DZ->coma hipo/hiperglicemica,vasculara

-epilepsie->TCC,suferinta cerebrala precedenta (tumora,abces,malformatii vasculare)

-antecedente hepatice/renale->coma hepatica/renala

-alcoolism cronic->coma alcoolica , traumatica , hepatica , toxica , hipoglicemica , epileptica, encefalopatie etilica

-HTA->coma vasculara sau uremica

b)      examenul general

semne vitale->starea cailor respiratorii,status ventilator,starea aparatului cardio-vascular

tegumente->traumatisme,stigmatele suferintei hepatice,urme de injectii,infectii,fenomene embolice

extremitatea cefalica->epistaxis,otoragii->fractura de baza de craniu

rigiditatea cefei->infectii,traumatisme,hemoragie subarahnoidiana

temperatura

-↓->coma diabetica hipoglicemica,coma hipotiroidiana,coma barbiturica

-↑->boli infectioase,meningoencefalita,abces cerebral

-in coma de gr.3 si 4 hipertermia are caracter progresiv

aparatul respirator

-halena->alcool (coma alcoolica),acetona (coma diabetica),foetor hepatic (coma hepatica), foetor amoniacal (coma uremica)

-bradipnee->opiacee,barbiturice

-respiratie Cheyne-Stokes (respiratii periodice cu ↑ si ↓ progresive in amplitudine + apnee scurta)->leziune diencefalica

-hiperventilatie neurogena centrala->tahipnee rapida neregulata->leziune mezencefalica

-respiratie apneustica

-respiratie ataxica

-respiratie Biot->inspiratie urmata de apnee de durata variabila

-respiratie superficiala (rapida,insuficienta)->deprimarea centrilor bulbari (usu.droguri)

-hiperventilatie->come metabolice->acidoza metabolica,alcaloza respiratorie

aparatul cardio-vascular

-bradicardie->HTIC

-tahicardie->come infectioase

-semne de leziune valvulara + aritmii cardiace->embolie cerebrala

-HTA->hemoragii cerebrale

-hTA->insuficienta suprarenala,coma diabetica,toxica,metabolica

aparatul digestiv

-varsaturi->necaracteristice

-hepatosplenomegalie

-deglutitia

-timpul I (labial)->reprezentare corticala si limita superioara a trunchiului cerebral

-timpul II

-intarziat->leziunea n.IX

-absent->leziunea n.X si XI

aparatul uro-genital

-diureza

-hematurie

c)      examenul neurologic

perceptivitate si reactivitate

-perceptivitatea->dependenta de mecanisme cu sediu cortical->raspunsul la ordin scris, orientare in timp si spatiu,executarea unui ordin verbal,reflexul optico-palpebral

-reactivitatea->nespecifica (reflexul de orientare),la durere si vegetativa

-in dezvoltarea starii comatoase exista 3 etape:

obnubilare->se modifica perceptivitatea;reactivitatea este intarziata,neprecisa

stupoare->se modifica perceptivitatea;reactivitate nespecifica

coma propriu-zisa->eventual reactivitate la stimularea nociceptiva intensa

semne meningeale

-coma instalata brusc->hemoragie subarahnoidiana,hemoragie cerebro-meningee,inundatie ventriculara

-coma febrila->meningita,meningoencefalita,abces cerebral

pozitia capului si a globilor oculari

-devieri conjugate->sdr.Foville

motilitatea palpebrala

-tonusul pleoapelor->conservat in formele usoare

-miscari de clipit spontan absente->suferinta trunchiului cerebral

-miscari de clipit reflexe absente

-la stimul acustic->leziuni la nivel pontin inferior

-la stimul luminos->leziuni la nivelul corpilor geniculati lateral

motilitatea spontana a globilor oculari

-miscari spontane de lateralitate,lente->integritatea trunchiului

-miscari spontane foarte vii,ce dau impresia de deviatii->leziuni corticale bilaterale

-deviatii neconjugate->leziune mezencefalopontina

-miscari pendulare ale globilor oculari->leziuni diencefalice

motilitatea reflexa a globilor oculari

-fenomenul "ochilor de papusa"->integritatea trunchiului cerebral

-se testeaza prin stimulare vestibulara

modificari pupilare

-SN simpatic determina midriaza iar SN parasimpatic determina mioza

-mioza moderata reactiva la lumina->afectare diencefalica

-mioza punctiforma->afectare pontina

-pupile in pozitie intermediara,areactive->afectare de calota pedunculara

-midriaza areactiva

-afectare de n.III->primul semn de angajare temporala->urmata de mioza unilaterala

-afectare de regiune tectala->urmata de mioza bilaterala

-midriaza + hippus (fluctuatii spontane ale diametrului pupilei)->leziuni tectale

reflexul foto-motor

-abolire bilaterala->suferinta mezencefalo-subtalamica

-conservat in majoritatea comelor prin intoxicatii medicamentoase (cu exceptia gluthetinid si atropina)

reflexul cilio-spinal

deficite motorii

-hemiplegie

-instalata brusc->AVC

-instalata lent->tumori,abces,hematom,meningita TBC si parazitara

-recunoasterea deficitului motor:

raspuns motor reflex la stimulul nociceptiv

caderea mai rapida a membrului paralizat

semn Raimiste->membrul superior afectat pozitionat vertical lasat sa cada->mana descinde in flexie

semnul piciorului rotit in afara Bogolepov

asimetria fetei

semnul pipei->fiecare expiratie determina scaparea cu zgomot a aerului prin comisura buzelor paralizata

semn Pierre-Marie->grimasa de partea neparalizata la comprimarea cu degetele a articulatiei temporo-mandibulare

anomalii de reflex

ROT->diminuate sau abolite

reflexele cutanate abdominale abolite

reflexul Babinski (+)

tonus muscular

-rigiditate de decorticare->opozitionism,reactie de prehensiune fortata,flexia m.s,extensia m.i. ->afectare corticala,diencefalica

-rigiditate de decerebrare->extensia m.s.,extensia m.i.->afectare mezencefalica sau pontina superioara

-rigiditate mixta->extensia m.s.,flexia m.i.->afectare pontina inferioara sau bulbara superioara

-flasciditate (lipsa tonusului)->afectare bulbara superioara sau inferioara

convulsii

-focale->suferinta emisferica

-generalizate->perturbare metabolica

tremor

-aspect de "batai de aripi" (flapping tremor)->coma hepatica

-tremuratura fina,generalizata asemanatoare frisonului->coma hipoglicemica

mioclonii

-generalizate->suferinte corticale

-focale->leziuni de trunchi cerebral

d)      examinari paraclinice

examenul fundului de ochi

-edem papilar->HTIC

-hemoragii papilare/peripapilare

examenul LCR

-doar in absenta edemului papilar

-semne meningeene

EEG

-anomalii difuze

-anomalii focale

CT

RMN

angiografie cerebrala

-diagnostic (+) al comelor neurologice:

-semne de sediu lezional->semne de localizare

-semne de natura lezionala->deceleaza conditia cerebrala

-etiopatogenie:

a)      cauze supratentoriale

cauze cu afectare emisferica difuza

cauze cu afectare emisferica focala->pot deprima indirect activitatea emisferica prin actiunea asupra SRAA prin deplasarea emisferului afectat->angajare centrala/temporala

angajare centrala

std.I (std.diencefalic precoce)->coma vigila

-hipertonie opozitionala

-reflexe de aparare prezente

-reflexe automate prezente

-timpii deglutitiei prezenti

-pupile normale

-functii vegetative normale

std.II (std.diencefalic tardiv)->coma usoara

-rigiditate de decorticare

-functii vegetative perturbate

std.III (std.mezencefalic si pontin)->coma medie (leziuni in partea inferioara a puntii)

-functiile vegetative grav perturbate

std.IV (std.bulbar superior)->coma profunda (leziuni in partea superioara a bulbului)

std.V (std.bulbar inferior)->coma depasita (leziuni bulbare inferioare)

-moartea creierului apare in prezenta semnelor clinico-electrice de coma depasita timp de 24 de ore

angajare temporala

std.precoce->midriaza unilaterala,areactiva

std.tardiv->std.mezencefalic si pontin superior al angajarii centrale

b)      cauze subtentoriale

cauze ce distrug trunchiul cerebral->hemoragii,infectii

cauze ce comprima trunchiul cerebral->hemoragie cerebeloasa,tumori de fosa posterioara

-diagnostic diferential->cu alte stari patologice ce produc tulburari ale starii de constienta,ale functiilor de relatie si ale functiilor vegetative

sincopa->pierdere de scurta durata ce apare brusc prin mecanism vascular/respirator

narcolepsia->somn irezistibil de durata variabila

-nu exista tulburari ale functiilor de relatie intercritic

-nu exista tulburari vegetative

stupoarea->somnolenta,iritabilitate la excitanti externi

-melancolie,schizofrenie,isterie

mutism akinetic->bolnav inert,ochi deschisi cu oarecare mobilitate,nu raspund

-leziune frontala +/- leziunea formatiunii reticulate ascendente

coma isterica->apare intr-un anume context,intentie,interes

-la excitanti duri aplicati prin surprindere reactioneaza prompt

-reactie de aparare palpebrala->percutia spatiului intersprancenos

-tratament:

a)      masuri imediate

-asigurarea caii respiratorii->intubatie/ventilatie artificiala

-instituirea unui abord venos->cateter

-recoltari de urgenta

-pt.parametrii metabolici,hidro-electrolitici,acido-bazici

-pt.determinari toxicologice

-sonda vezicala

b)      tratamentul edemului cerebral

-cap ridicat la 45˚

-se evita solutiile hipotonice

-hiperventilatie->hipocapnee si alcaloza respiratorie->↓ debitului sanguin cerebral si ↑ presiunii intracraniene;de aceea pCO2 trebuie ↓ la 25 mmHg

-agenti hiperosmolari

-manitol 20%->1-1.5 g/kgc/zi

-glicerol 10%->1.2 mg/kgc/zi in 2 perfuzii intravenoase de 250 ml intr-un amestec de ser glucoza si ser fiziologic 0.9%

-steroizi

-dexametazona 10 mg i.v. rapid + 4-6 mg i.v. la 6 h

-metilprednisolon 2*250 mg/zi i.v.

-barbiturice

-terapie chirurgicala->craniectomii largi bifrontale