RECUPERAREA BOLNAVULUI CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL

RECUPERAREA BOLNAVULUI CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL

In toate comunitatile umane moderne bolile cerebro-vasculare au devenit o problema de sanatate majora, ajungand sa se inscrie

ca o treime din cauzele de deces, dar si supravietuitorii acestora raman sever marcati, necesitand ingrijire si recuperare

de lunga durata. In stransa relatie cu accidentul vascular cerebral este mentionata, in primul plan hipertensiunea arteriala, care este

incriminata in antecedente la peste jumatate din bolnavii care au suferit de hemoragie cerebrala si la un sfert din cei cu infarct cerebral.

La hipertensiunea arteriala, considerata ca factor predispozant, ultimile decenii au adus in discutie si asociat si alti factori,

deloc de neglijat. Se impune intre acestia, prin importanta sa , diabetul zaharat, carei i se atribuie un rol de necontestan nu numai

in declansarea accidentului vascular cerebral, ci si in rata de supravietuire dupa un accident vascular cerebral care este de patru ori mai mica

in prima saptamana de la debut, din cauza evolutiei mai extensive a infarctizarii cerebrale. Cu o pondere mare, se poate aminti si

ateroscleroza cerebrala care favorizeaza accidentele trombo-embolice prin modificarile de calibru vascular pe care le determina.

La acest capitol, al factorilor favorizanti, o atentie din ce in ce mai mare va trebui acordata implicatiilor pe care le are consumul

exagerat de bauturi alcoolice in declansarea accidentului vascular cerebral.

Explicatia rezida din determinarea prin cresterea alcolemiei a unor tulburari de ritm cardiac si ale unor contractii anarhice ale

miocardului, ambele putand fi la originea formarii embolilor. De asemenea , s-a demonstrat ca alcoolul creste si hiperagregarea

plachetara, alterand in acelasi timp si metabolismul celulei cerebrale, determinand, un consecinta, spasmul cerebra. Tabagismul se confirma,

din ce in ce mai mult, sa-si impona locul in cortegiul acestor factori predispozanti, fapt dovedit si de un studiu statistic pe mai mult de 10.000 de cazuri de fumatori la care

s-a demontrat ca tutunul vaforizeaza atat hemoragia, cat si tromboza cerebrala. De data mai recenta, preocuparile pentru un tratament

antiagregant preventiv, in care aspirina si-a castigat o prezenta notabila, nu s-au dovedit a fi fara riscuri daca este practicat fara controlul periodic

al indicilor de coagulare sanguina, favorizand accidentele hemoragice, inclusiv cerebrale. Candva un bun indicator al capacitatii de

oxigenare al sangelui, hematocritul, arata si azi ca atingand valori ridicate poate determina fibrilatia atriala, la randul ei cauzatoarea

potentiala a unui infarct cerebral. In acest cadru al factorilor predispozanti un loc important il ocupa si factorii exogeni.

Astfel, un studiu pe 300 de cazuri din care 100 ischemii carotidiene, 100 ischemii vertebro-bazilare si 100 hemoragii cerebrale a

stabilit urmatorii factori : efort fizic 32.3% , febra extrema 29% , stress 23.3 % , restul de 15.4 % fiind atribuit pozitiei nefavorabile

a capului si trunchiului pentru circulatia cerebrala, ortostatismului prelungit, abuzului digestiv (inclusiv de alcool).

Hemiplegiile prin accident vascular cerebral ischemic descrise si clasificate pe criterii lezionale topografice inca din 1927

diagnosticul lor este astazi adus aproape la perfectiune datorita mijloacelor moderne de investigatie neinvaziva, permitand in consecinta

si adoptarea celor mai adecvate atitudini terapeutice.

Recuperarea neuromotorie este, indiscutabil, de apartenenta pluridiscilinara. Alaturi de medicina fizica isi aduc contributia

neurologia, ortopedia, chirurgia plastica si recuperatorie, psihologia, logopedia, asistenta sociala, precum si alte specialitati la nevoie.

Hemiplegia ridica aspecte cu totul particulare datorita implicatiilor pe care le antreneaza dupa sine specializarea hemisferica

in care tulburarile de vorbire ce sunt atribuite hemisferei dominante le sunt opuse tulburarile vizio-spatiale ce apartin

hemisferei opuse. Sub aspect neuromotor, bilantul este todeauna mai bun daca suferinta cerebrala nu intereseaza hemisfera dominanta

Dupa parerea unor autori (Rusk , Block si Lowman) recuperarea nu inseamna altceva decat sa antrenezi bolnavul sa traiasca cea mai buna viata

pe care el o poate trai, nu la limitele 'disabilitatilor' sale, ci la maximul abilitatilor sale restante.

Sub aspect conceptua, trebuie plecat de la ideea ca recuperarea handicapatului motor se sprijina in special pe miscare.

In conceptia recuperarii neuromotorii, miscarea nu trebuie considerata a fi o simpla manifestare biomecanica, ci suma unor fenomene

psihoneuromotorii.

Recuperarea medica indiferent de profilul careia-i apartine, reprezinta o noua lume a medicinei, in care nu medicamentul, ci bolnavul stimulat cu perseverenta si pricerere ajunge principalul artizan al propriei sale recuperari.

Perioade favorabile si momente decisive ale recuperarii bolnavului cu AVC ischemic

Generalitati

Consecinte ale AVC, imageria functionala in AVC

Recuperarea in faza acuta

Recuperarea in faza post acuta

Neuroplasticitatea

Recuperarea in faza cronica precoce

Ridicarea in ortostatism

Ortostatismul

Mersul

Miscarile membrului superior

Recuperarea vorbirii

Necesitatea reabilitarii in AVC

Dintre supravietuitori, o mare parte sunt dependenti de sprijinul social

Calitatea vietii dupa AVC este strans legata de deficitele restante

Necesitatea asocierii cu preventia secundara.

Se scurteaza perioada de imobilizare.

Recuperarea stimuleaza procesele de reorganizare (care exprima plasticitatea cerebrala) cu scop final recuperarea/substitutia functionala

Evolutia dupa AVC

Recuperarea spontana poate varia semnificativ, chiar si la pacienti cu leziuni asemanatoare.

Dimensiunile leziunilor, starea de sanatate anterioara si alti factori pot da unele informatii privind evolutia.

Variabilitatea evolutiva ar putea fi influentata de:

Evolutia locala diferita - edem perilezional, etc

eficacitatea sistemului de colaterale

Reprezentari ale aceleiasi functii in diferite arii corticale

Prezenta si numarul cailor neuronale alternative

Deficite si mecanisme adaptative

Dupa leziuni ale SNC, principalele deficite sunt:

Deficitul motor

Pierderea abilitatii

tulburari de tonus (spasticitatea)

Mecanismele adaptative apar atat datorita leziunilor neuronale cat si implicarii sistemului musculo-scheletal

Deficitul motor

Scaderea numarului de motoneuroni activati, a ratei de descarcare, si afectarea sincronizarii unitatilor motorii duc la dezorganizarea activitatii motorii la nivel periferic

Dobandirea cu intarziere a fortei contractile asociata miscarilor

Forta dezvoltata poate varia in functie de pozitia articulatiilor si starea de precontractie musculara.

Pierderea abilitatii

Abilitatea (dexteritatea) este capacitatea de a efectua o activitate precis, rapid, rational si indemanatic (Bernstein);

Pare sa implice pierderea coordonarii activitatii contractile necesare pentru realizarea scopului si adaptarea la mediu, datorata incapacitatii de a regla fin coordonarea dintre grupele musculare.

Deficit in transferul rapid si sustinut al informatiei intre cortex si structurile periferice

Spasticitatea

Tulburare motorie caracterizata printr-o exagerare proportionala cu viteza a reflexelor tonice de scurtare (cu exagerarea reflexelor osteotendinoase) (Lance, 1980)

este inconstanta la pacientii cu AVC

ar putea fi un raspuns adaptativ.

pare sa nu aiba relatie cu disabilitatea functionala in AVC

are uneori efect favorabil

Modificari reactive si adaptative

Modificari fiziologice, mecanice si functionale ale tesuturilor moi

Lipsa de utilizare poate duce la modificari ale masei musculare:

Pierderea de unitati motorii functionale

Modificari ale tipului de fibre musculare

Modificari fiziologice ale fibrelor musculare si a metabolismului muscular,

Cresterea redorii musculare

Modificari ale articulatiilor

Proliferarea tesutului adipos in spatiul articular

Atrofia cartilajului

Slabirea punctelor de insertie a ligamentelor

Osteoporoza

Modificari de aliniere a articulatiilor

Stimularea corticala transcraniana

Stimularea electrica transcraniana

Excitatie directa a axonilor cortico-spinali

Stimulare magnetica transcraniana

Genereaza un flux de curent orientat in principal orizontal, neuronii corticospinali fiind excitati transsinaptic prin intermediul interneuronilor

Excitarea zonelor motorii provoaca o contractie periferica (evidenta si pe EMG - potential evocat motor)

Poate fi utilizata pentru evaluarea unei intensitati prag a stimularii, latentei aparitiei PEM, timpului de conducere central, sau pentru cartografierea scoartei.

Urmarirea acestor parametri in dinamica poate oferi informatii asupra proceselor corticale - excitabilitate, dimensiunile ariilor motorii

Reabilitarea in faza acuta
(perioada speciala)

Caracterele leziunii (localizare, volum, tip) si starea de sanatate anterioara AVC pot fi considerate ca fiind primul moment critic al recuperarii

Reabilitarea in faza acuta

In perioada imediat post infarct excitabilitatea cortexului motor este scazuta si reprezentarile corticale sunt reduse ("alarma corticala")

Sistemul nervos este putin receptiv la "re-invatare".

Lipsa PEM la stimularea magnetica transcraniana se coreleaza cu o evolutie putin favorabila.

In primele zile dupa AVC trebuie rezolvate in primul rand problemele

de suport vital (TA, glicemie, electroliti, oxigen

care apar din decubitul prelungit.

In faza precoce pot fi utilizate in principal proceduri pasive, in functie de starea pacientului.

Pe masura ce pacientul recapata controlul asupra corpului sau, vor fi introduse proceduri mai complexe si vor fi tentate acte mai dificile

Reabilitarea in faza acuta

Proceduri pasive de pozitionare, de mentinere a gradului de miscare (atentie la articulatia umarului), elongatii

Previn contracturile partilor moi

Prevenirea si tratarea disfagiei, a tulburarilor sfincteriene (de multe ori reluarea precoce a ambulatiei ajuta la rezolvarea tulburarilor mictionale)

Pozitionarea, asistarea pacientului la miscarile de intoarcere, de asezare la marginea patului

Pozitionarea cat mai precoce in sezut, cu sprijin initial

Reduce evenimentele tromboembolice, pneumonia

Reduce hipotensiunea posturala

Faza postacuta

Pacientul recapata un oarecare control asupra propriului corp.

Investigatiile functionale pun in evidenta activarea legata de acte motorii a unor zone intinse si largi ale scoartei, care se suprapun ariilor motorii asociate situate ipsi- si controlateral fata de leziune.

Se refera la perioada de la 3-4 saptamani dupa infarct, si pana la reaparitia miscarilor voluntare si tonusului membrelor paralizate

In functie de evolutia initiala, sunt necesare:

Proceduri si manevre pasive care sa evite complicatiile decubitului

sau

Trecerea la manevre active care sa pregateasca urmatoarele etape de recuperare

Recuperarea in faza post-acuta

Obiective posibile:

Evaluarea starii psihocognitive a pacientului

Controlul tulburarilor sfincteriene, de deglutitie de o maniera satisfacatoare

Realizarea si mentinerea pozitiei asezat

Mentinerea echilibrului in timpul efectuarii gesturilor normale cu membrele sanatoase si bolnave (prehensiunea, alimentatia), realizarea unor acte motorii cotidiene (pozitionarea pe pat, participa la imbracat, transferul pe scaunul cu rotile)

Mentinerea structurilor periferice in conditii optime (pozitionarea corecta a articulatiilor, cresterea fortei musculare)

Reluarea pozitiei asezat

Pacientul incearca sa flecteze soldurile si sa miste partea superioara a corpului anterior, sprijinindu-se de o masa pe care aluneca mainile

Recuperarea in faza post-acuta

Proceduri active

Odata cu normalizarea tonusului muschilor posturali, pacientul poate mentine pozitia asezat

initial ridicarea in sezut, apoi transferul pe scaunul cu rotile sau pe alt suport.

Exercitii pentru echilibru - cu cat mai tarziu se initiaza exercitiile pentru echilibru, cu atat mai mari sunt sansele ca pacientul sa devina anxios si reticent in a se mobiliza si a "lupta" cu gravitatia

Fizioterapia precoce si proactiva previne obisnuinta cu deficitele

perceptual-cognitive, ca si persistenta "invatata" a deficitului motor

Antrenarea fortei musculare poate incepe cat mai precoce:

Exercitii de contractie excentrica daca forta nu este suficienta pentru contractia concentrica

Exercitii cu biofeedback

Practica mentala

Stimulare electrica, eventual cu declansare EMG

Unele studii au demonstrat ca SE contribuie la recuperare, modificand excitabilitatea neuronilor motori specifici

Exercitii pentru echilibru in pozitia asezat

Miscari ale capului si trunchiului

Intoarcerea capului si corpului spre stanga/dreapta

Privirea spre tavan si revenirea la orizontal

Miscari de intindere pentru a ajunge la un obiect situat la distanta mai mare decat lungimea bratului

Inainte (flexia soldurilor), in lateral, inapoi, revenirea la pozitia de mijloc

In functie de gradul deficitului motor, pacientii pot exersa sprijinindu-se de suprafata unei mese

Luarea unor obiecte de pe sol

Cresterea indemanarii

Se poate face prin cresterea distantei de acoperit, modificarea vitezei, reducerea sprijinului la coapse, cresterea dimensiunilor si greutatii obiectului pentru a implica ambele membre superioare, adaugarea unui factor temporal limitator exterior (prinderea unei mingi)

Ridicarea unui obiect de pe sol

Prin pozitionarea posterioara a piciorului afectat acesta devine parte a bazei de sprijin, isi creste incarcarea si participa la actul motor

Apucarea unui obiect

Apucarea unui obiect situat pe podea lateral

Aplecandu-se pe partea membrului inferior afectat, pacientul transfera spre acesta o incarcare mai mare, pregatind astfel ridicarea in ortostatiune

Faza cronica - precoce

Majoritatea progreselor se datoreaza unor modificari cerebrale functionale care au la baza plasticitatea neuronala.

Plasticitatea include adaptarile structurii cerebrale aparute in timp ca raspus la modificarea mediului, si avand ca si consecinta modificari functionale (Kolb, 1995)

Johansson, 2000: pentru capacitatea functionala nu conteaza doar "cati" neuroni raman ci si modul in care acestia functioneaza si conexiunile pe care le vor crea

Plasticitatea cerebrala

Sistemul nervos este continuu remodelat in conditii normale si dupa leziuni

prin acumularea de experienta si invatare

ca raspuns la activitatile efectuate si comportament.

Activitatile repetate duc la cresterea reprezentarilor unor structuri (ex. degetul la orbi care citesc Braille) iar restringerea activitatii (amputatie, imobilizare) la alterarea reprezentarilor corticale si subcorticale.

In cazul unor leziuni, pot apare:

Reorganizarea regiunilor afectate si a altor regiuni din emisferul bolnav,

Modificari localizate in emisferul sanatos

Plasticitatea cerebrala

Factori care contribuie la reorganizarea cerebrala

recrutarea de cai diferite anatomic dar similare functional (de ex. cai corticospinale non-piramidale)

Crearea unor cai noi : sinaptogeneza, arborizarea dendritica, inmugurirea neuronilor restanti.

Intarirea unor cai sinaptice preexistente dar mute functional (mai ales la periferia leziunii). Potentarea sinaptica.

Proliferare astrocitica

Mecanisme implicate

Modificari ale excitabilitatii membranare

Disparitia inhibitiei

Cresterea transmiterii sinaptice (posibil datorita potentarii de lunga durata)

Disparitia inhibitiei GABAergice perilezionale (posibil prin diminuarea activitatii receptorilor GABAA)

Cresterea activitatii glutamatergice;

Faza cronica - precoce

Se intinde de la 3-4 saptamani pana la 6 luni, maxim 1 an dupa AVC.

Panta evolutiei favorabile este maxima in aceasta perioada

Cuprinde cele mai multe momente decisive ale recuperarii:

Reluarea ortostatiunii

Reluarea mersului

Recuperarea miscarilor fine ale membrului superior

Rezolvarea tulburarilor de comunicare

Moment decisiv
Ridicarea in ortostatiune si asezarea

Primul moment critic al acestei etape.

Un numar mare de studii arata utilitatea recuperarii acestor acte motorii in primele 3-4 luni dupa AVC

Sunt acte motorii de mare importanta in desfasurarea activitatilor zilnice.

Necesita un consum mare de energie.

Asigura tranzitia spre realizarea mersului.

Realizarea lor scade semnificativ dependenta pacientului

se poate deplasa independent intr-un scaun cu rotile cu propulsie asigurata de o singura mana

poate efectua transferurile necesare pentru igiena, alimentare, nevoi curente

Ridicarea in ortostatiune si asezarea

Asigura posibilitatea antrenarii unor elemente care sunt indispensabile pentru mers:

Echilibrul in ortostatism, transferul si sustinerea greutatii pe membrul afectat, cresterea afluxului informational senzitiv, cu rol important in recuperare.

Asigura mentinerea si cresterea formei structurilor musculo- scheletice, readaptarea la distributia diferita a masei corporale in ortostatism

Dificultatile aparute la pacientii cu AVC sunt datorate unor modificari ale biomecanicii:

Timp mai lung necesar pentru a se aseza/ridica

Amplitudine inegala a fortelor verticale de reactie la sol (mult mai mici pentru membrul paretic)

Ridicarea - manevre facilitatoare

Plasarea piciorului de la inceput in flexie dorsala la 75 scade necesarul de efort

Reglarea inaltimii scaunului in functie de forta extensorilor membrului inferior

Flexia activa a soldurilor trebuie initiata cu trunchiul vertical pentru a optimiza impulsul orizontal al masei corporale

Nu se face pauza intre faza de preextensie si cea de extensie

Este utila cresterea vitezei de executie

Trebuie prevenite retractiile tisulare

Trebuie crescute forta, activarea si coordonarea membrelor inferioare

Ridicarea

Se incepe cu partea superioara a trunchiului verticala si picioarele plasate putin posterior. Pacientul inclina anterior partea superioara a corpului (din solduri) si se ridica.

Pacientul este asezat pe o suprafata ferma

Fara manere

Picioarele lipite de sol

Fara flectarea partii superioare a corpului in timpul actiunii, si cu mentinerea privirii la tinta

Inaltimea scaunului trebuie aleasa pentru a incuraja sprijinul pe membrul paretic si a descuraja incarcarea adaptativa a celui sanatos

Ridicare in ortostatiune

Ridicarea -
antrenarea componentelor esentiale pentru efectuarea miscarii

Plasarea posterioara a piciorului

Pacientul sta cu picioarele lipite de planseu si le misca inainte si inapoi. Actiunea poate fi usurata prin folosirea unei patine cu rotile sau a altor dispozitive care sa reduca frecarea

Stimularea electrica pentru dorsiflexia piciorului poate ajuta efectuarea miscarii

Miscarea anterioara si posterioara a corpului din sold

Pacientul priveste inainte si aluneca cu membrele superioare pe suprafata unei mese situata anterior, mentinand capul si trunchiul ridicate si drepte

Cresterea fortei

Repetarea miscarilor de ridicare/asezare de cat mai multe ori. Atunci cand exercitiul este efectuat cu usurinta, poate fi micsorata inaltimea scaunului

Cresterea indemanarii

Ridicare cu un pahar cu apa, asocierea de miscari laterale (ridicat, pas, asezat pe alt scaun), oprirea in timpul miscarii, diferite tipuri de scaun

Ridicarea in ortostatiune

Ortostatiunea

Nu este o pozitie statica ci un proces complex de mentinere a echilibrului

Exercitiile recuperatorii pentru echilibru pot fi incepute precoce dupa AVC

Permite largirea razei de vizibilitate, a razei de actiune a membrelor

Ortostatiunea

Simetria

Miscarile capului

Tendinta de cadere pe spate la privirea in sus poate fi corectata prin antepulsia soldurilor inainte de miscarea capului

Pentru miscarile dupa un obiect (situat in oricare directie)

Deplasarea masei corporale se efectueaza la nivelul soldurilor si gleznelor, nu doar la nivelul trunchiului

Suportul greutatii mai mult pe membrul inferior afectat este prima etapa in realizarea suportului unilateral

Exercitii pentru echilibru in ortostatism

Suportul unilateral al greutatii

Ridicarea si mentinerea ortostatiunii semnifica si existenta fortei necesare pentru propulsie in momentul reluarii mersului.

Pas inainte cu membrul sanatos, si plasarea piciorului pe o treapta

Exercitii de prehensiune (reaching) cu fiecare dintre picioare asezat pe treapta

Deplasarea laterala

Sprijin pe un perete, masa, etc

Ridicarea obiectelor de pe podea

Mersul

Mersul independent este indispensabil pentru majoritatea acivitatilor zilnice

Mersul in comunitate necesita adaptarea

Viteze diferite (de exemplu pentru trecerea strazii la semafor, usi automate)

Ocolirea obstacolelor

Efectuarea curbelor

Aproximativ 60-70% dintre pacientii cu AVC reiau mersul.

Dupa unele raportari, doar 7% dintre pacientii cu AVC reusesc sa mearga 500 m cu viteza corespunzatoare necesitatilor comunitare (1-1,5 m/s) (Hill si colab, 1997)

Este o actiune complexa, care necesita miscarea simultana si coordonata a intregului corp.

Evitarea caderii implica identificarea, anticiparea si reactia rapida la orice factor care ar putea ameninta stabilitatea.

Controlul reactiv este o resursa de ultima linie pentru recapatarea stabilitatii (pas inainte, etc) si se bazeaza pe raspunsuri reflexe.

Mersul - obiectivele recuperarii

Prevenirea modificarilor adaptative ale tesuturilor moi ale membrelor inferioare

Obtinerea activitatii musculare voluntare a grupelor care controleaza membrul inferior

Cresterea fortei si coordonarii musculare

Cresterea vitezei si rezistentei la mers

Maximizarea indemanarii - cresterea flexibilitatii si adaptabilitatii la conditiile de mediu

Ameliorarea statusului cardiovascular

Mersul - puncte importante in reabilitare

Suportul masei corporale pe membrele inferioare

Propulsia masei corporale

Echilibrarea masei corporale in momentul deplasarii peste unul sau ambele membre inferioare

Controlul pozitiei halucelui si genunchiului in momentul desprinderii de pe sol si respectiv al contactului

Optimizarea ritmului si coordonarii

Reabilitarea mersului

Mersul pe covor rulant si cu sustinere in hamuri a fost tentat la o luna de la AVC (Malouin si colab, 1992), studiile aratand rezultate incurajatoare.

Ameliorari ale unor parametri in cazul recuperarii mersului la peste 19 luni de la AVC (Mercier si colab, 1999

Mersul - elemente ale recuperarii

Elongatia partilor moi - exercitii pentru

Muschii gambei (solear, gastrocnemius)

Rectus femoris

Ameliorarea contractiei musculare voluntare

Stimulare electrica

Dinamometrie izokinetica

Exerciti simple active

Deplasarea laterala

Numarul si gradul deplasarilor articulare este mult mai mic comparativ cu mersul inainte

Mersul inapoi

Util pentru extensorii soldului - in special ischiogambieri

Cresterea fortei

Se asociaza cu cresterea vitezei

Forta cvadricepsului este critica pentru stabilitatea in mers

Exercitii cu sustinerea greutatii proprii

Suportul unipodal

Pas inainte si inapoi cu membrul sanatos

Mecanism asemanator cu initierea mersului

Urcarea/coborarea unei trepte

Anterior

Lateral

Ridicarea pe varfuri/coborarea calcaielor

Sprijin doar pe varful picioarelor pe marginea unui prag

Exercitii fara incarcare

Dinamometru izokinetic

Exercitii cu benzi elastice

Exercitii unipodale

Membrul inferior afectat poate fi folosit pentru sprijin, sau exercitiul poate fi facut pentru cresterea coordonarii si fortei

Urcarea si coborarea unei trepte

Exercitii pentru mers - incarcarea membrului paretic

Pas inainte cu membrul sanatos, pentru a realiza suportul pe cel paretic. In prima imagine nu a ajuns suficient de departe (extensia soldului si dorsiflexia plantara insuficiente)

Ridicarea si coborarea pe varfuri

Antreneaza muschii gambei la lungimea pe care o au atunci cand trebuie sa dea impulsul de deplasare la sfarsirul fazei de sprijin. Pacientul se tine de o masa. Dupa un timp exercitiul poate fi practicat si unipodal

Ocolirea obstacolelor

Dupa ce se realizeaza mersul independent, pacientul trebuie sa invete sa se adapteze la mediul inconjurator (ritm, lungimea pasului)

Mersul - accesorii

Orteze

Stimulare electrica

Sprijin extern (cadre, bastoane, etc)

Recuperarea miscarilor membrului superior

Miscarile fine si coordonate ale membrului superior sunt esentiale pentru activitatile zilnice, dar mai ales pentru exercitarea profesiei.

Cea mai mare parte dintre pacienti nu revin la nivelul de abilitate anterior AVC.

Pacientul trebuie sa reinvete un numar mare de actiuni

La hemiparetic sunt afectate atat activitatile bimanuale, cat si dinamica generala a corpului

Elemente necesare pentru folosirea mainii:

Deplasarea acesteia la locul actiuniisi prehensiunea ulterioara

Posibilitatea de a privi si de a fi atent la obiectul tinta si la mediul inconjurator

Posibilitatea de a efectua ajustarile posturale necesare pentru miscarile membrului superior

Posibilitatea de a folosi informatiile somato senzoriale

Stimularea activitatii musculare

Exercitii simple - miscari izolate repetitive, contractii izometrice ale unui deget sau pumnului

Biofeedback electromiografic - poate "semnaliza" contractia muschilor prea slabi pentru a produce miscare

Stimularea electrica - de preferat declansata de trigger EMG

Practica mentala (imaginara - Page si claboratorii, 2001)

Cresterea fortei membrului superior

Antrenamentul cu feedback EMG este util chiar daca macroscopic nu exista miscare

Exercitii simple active

Extensia pumnului are o importanta critica pentru apucare, manipulare si eliberarea obiectelor

Pacientul asezat cu bratul pe o masa. Un obiect tinut in palma si degete este ridicat si coborat dincolo de marginea mesei. Ridicarea paharului de pe masa prin miscare radiala a pumnului, antebratul fiind semi-rotat, si plasarea acestuia la stanga si la dreapta prin flexie sau extensie a pumnului. Batutul in masa cu toate degetele

Exercitii pentru supinatie

O linie lunga tinuta in mana trebuie miscata prin supinatia antebratului astfel incat sa atinga marginea mesei. Intiparirea urmelor articulatiilor degetelor in lut sau plastilina. Supinatia si formarea unui caus prin turnarea in palma (de ex seminte) cu mana sanatoasa. Batutul la toba

Controlul fortei

Tinerea unui pahar din plastic fara a-l deforma, mutarea si asezarea lui la destinatie

Exercitii simple active

Activarea musculaturii umarului

Pacient intins. Terapeutul ridica si sustine bratul in flexie, pacientul executa diferite exercitii:

Atingerea unei tinte; pune palma pe cap (actiune excentrica a tricepsului); duce mana peste cap pentru a atinge perna (actiune excentrica a tricepsului, adductorilor si extensorilor umarului; cu mana pe frunte, ridica si asaza cotul pe perna

Exercitii pentru cresterea indemanarii (abilitatii)

Recuperarea comunicarii

Recuperarea tulburarilor de comunicare este esentiala pentru o integrare eficienta in societate.

In ansamblul recuperarii, receptia si expresia par a fi mai importante comparativ cu grafia si lexia.

Succesul recuperarii sindroamelor afazice depinde de tipul si extinderea leziunilor cerebrale, momentul inceperii si ritmicitatea recuperarii, indicii de performanta initiali, nivelul de pregatire, varsta si gradul de motivare al bolnavului

o receptie de peste 40% constituie un inceput favorabil recuperarii

Odata cu avansarea in varsta creste specializarea emisferica - lateralizarea functionala - performantele afazicului si gradul sau de recuperabilitate fiind mai scazute (tendinta descrescatoare incepe la 40-45 ani

Durerea in AVC

Algoneurodistrofia

Durerea talamica

Alte dureri articulare

Sindromul complex de durere regionala (Complex regional pain syndrome

CRPS tip 1

Eveniment patologic initial - traumatisme usoare, fracturi, leziuni ale tesuturilor moi, imobilizare, infarct miocardic, stroke

Debut dupa aproximativ o luna de la eveniment

Simptomatologia nu se limiteaza la teritoriul unui singur nerv periferic, este disproportionata fata de evenimentul initial

Edem, modificari ale circulatiei cutanate, modificari ale activitatii sudomotorii, hiperalgezie, alodinie

Durere cu caracter de arsura, continua, accentuata de miscare, stimulare, stress

Frecvent se asociaza deficit motor 0 scaderea fortei, tremor, distonii

Atrofia unghiilor, pielii, cresterii parului, pierderea mobilitatii articulare, retractii tendinoase

Simptomatologie afectiva

Blocada simpatica (ganglion stelat, plex brahial)

TENS

Management psihologic - intreruperea cercului vicios al nefolosirii si fricii de durere - imobilizarea si supraprotectia accentueaza demineralizarea, modificarile vasomotorii, edem, modificarile trofice

Kinetoterapie - progresie constanta de la exercitii care implica o forta mica pana la suportarea activa a greutatii

Desensibilizare gradata pentru stimuli senzitivi cu intensitate crescanda - frecarea pielii, masaj, vibratii, tapping)

Cresterea increderii si sprijin atunci cand progresele sunt foarte lente

Terapie ocupationala - cresterea gradata a fortei si flexibilitatii

Program activ de crestere a efortului - stimularea extremitatii fara mobilizare articulara (exercitii de contractie si destindere activa).

Tehnica prin frecare (scrubbing) - cresterea progresiva a greutatii extremitatii pacientului in timp ce acesta efectueaza un masaj circularThe next part to this program involves a carrying technique. The patient is instructed to carry a weight (bag) in the affected extremity throughout the day as tolerated. The patient should monitor his/her symptoms and keep a daily record to share with the therapist.

Terapie recreationala

Terapie vocationala

Durerea de origine centrala

Durere talamica

Frecvent pacienti mai tineri decat media, cu deficit motor mai redus

Debut imediat sau intarziat mai multe luni

Miscare, atingere, frig, emotii - accentuarea durerii

Distragere, terapie ocupationala, fizioterapie, metode psihologice

Antalgice, antidepresive

Agnozii vizuale

Hemiagnozie vizuala

Inatentie vizuala unilaterala

Asociere hemianopsie - anozognozia hemianopsiei!

Agnozia vizuala pentru intreg (simultanagnozie) - recunoaste componentele

Agnozie pentru culori

Prosopagnozie

Agnozii vizuospatiale -

Agnozia pentru harti si planuri

Pierderea memoriei vizuale - nu poate reprezenta vizual nici un obiect

Cecitatea corticala

Agnozii senzitive

Astereognozia - obiect

Ahilognozia - greutate, textura

Amorfognozia - forma si relatiile spatiale

Asimbolia tactila - descrie caracterele - lung, moale, rugos dar nu il integreaza ca intreg

Tulburari somatognozice

Asomatognizia

Agnozia hemiplegiei

Anozodiaforia hemiplegiei

Autotopoagnozia - imposibilitatea de a descrie partile propriului corp

Tulburari neparoxistice ale schemei corporale - dilatarea schemei corporale, inaprecierea dimensiunilor corpului (trecerea printre scaune, conturul mainii)

Agnozia digitala

Asimbolia la durere

apraxii

Apraxii globale

Apraxia ideomotorie

Greseste mai putin in activitatea spontana, mai mult in imitarea unor gesturi fara sens

Actiuni tranzitive sunt mai putin afectate decat cele intranzitive

Apraxia ideatorie

Apraxii constructive

Apraxii specifice unei functii

Apraxia de imbracare, apraxia mersului, apraxia muzicala

Apraxii localizate

Apraxia faciobucolinguala

Concluzii

Programele intensive de recuperare par sa stimuleze mecanismele cerebrale de compensare/refacere, cu rezultate functionale mai bune

Momentele decisive ale recuperarii reprezinta o succesiune de pasi esentiali in revenirea spre functionarea normala a organismului. Daca una dintre trepte nu este atinsa, atunci cele situate "mai sus" nu vor putea fi abordate.

In cadrul programelor de recuperare pare utila orientarea spre reinvatarea unor gesturi si acte motorii prezente in activitatea zilnica.

Pentru ca un act motor sa poata fi folosit de pacient, acesta trebuie sa depaseasca faza de executie constienta, devenind un automatism - este necesar mult exercitiu

Simpla reluare a mersului in conditii de spital nu e suficiente - pentru integrarea in comunitate abilitatile trebuie sa fie mult mai mari pentru a putea rezolva problemele rdicate de factorii de mediu variabili.

Bibliografie :

• Recuperarea bolnavului hemiplegic adult

Tiberiu Vlad si Liviu Pendefunda ;  Iasi 1992

• Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare

Tudor Sbenghe ; Bucuresti 1987