MANAGEMENTUL DURERII

MANAGEMENTUL DURERII

DEFINITII

DUREREA = senzatia dezagreabila transmisa de structurile nervoase specializate catre creier, unde perceptia acesteia este modificata de cognitie si emotie. Tehnicile de analgezie si anestezie pot modula durerea la nivelul nervilor periferici, maduvei spinarii, talamusului si cortexului

ANALGEZIA = pierderea sensibilitatii la durere fara a induce cu intentie starea de sedare. Alterarea statusului mental poate fi un efect secundar al medicamentelor administrate in acest scop

ANXIOLIZA = reducerea perceptiei fara a provoca alterarea constientei. Exista si atitudini cu proprietati anxiolitice, precum abordarea cu calm a pacientului, explicarea cu rabdare a ceea ce urmeaza, conversatia pentru distragerea atentiei

DISOCIATIA = amnezie, analgezie, sedare si mentinerea tonusului muscular. Ketamina este singurul agent utilizat in mod frecvent in anestezia disociata

NEUROLEPTANALGEZIA = starea de calm si indiferenta fata de mediul inconjurator si reducerea activitatii motorii ( haloperidolul)

SEDAREA = reducerea controlata a perceptiei mediului inconjurator. Constituie o succesiune de procese ce include anxioliza sau sedarea usoara pana la anestezia generala.

MANAGEMENTUL DURERII ACUTE LA ADULT

Durerea acuta este unul dintre principalele motive pentru prezentarea pacietilor in departamentele de urgenta. Desi sursa durerii variaza mult in functie de procesul patologic, ar trebui luate masuri specifice de abordare a durerii si suferintei in plus fata de cele ale cauzei subiacente.

Calea administrarii analgezicelor este mai putin importanta decat nevoia de doze adecvate si efact rapid. La anumiti pacienti administrarea p.o. / im. este eficienta, dar majoritatea celor cu dureri mari sunt bine tratati cu doze iv. si masuri de sustinere.

FIZIOPATOLOGIE

Durerea este raspunsul fiziologic la un stimul nociv, iar suferinta reflecta perceptia durerii. Managementul durerii este cel mai bine facut cu analgezice si anxiolitice ( frica si anxietatea accentueaza durerea fizica ).

Durerea implica eliberarea de mediatori ai inflamatiei puternici si este modulata de factori neuropsihici rezultand o experienta senzoriala si emotionala neplacuta. Sistemul nervos periferic este responsabil pentru durerea somatica. El inregistreaza stimulul nociv si il conduce la sistemul nervos central. Centrii superiori ai maduvei spinarii ( centrii hipotalamici, nuclei talamici, sistemul limbic, sistemul reticulat activator ascendent) integreaza si proceseaza informatia despre durere permitand detectarea si perceptia durerii. Spre deosebire de durerea somatica, care poate fi usor localizata, caile durerii viscerale sunt mult mai complexe ceea ce explica slaba lor localizare.

Senzatia dureroasa poate fi influentata prin :

intreruperea cauzei durerii

diminuarea sensibilitatii nociceptorilor ( antipiretice, analgezice, anestezice locale )

intreruperea conducerii prin nervii senzitivi ( anestezice locale )

suprimarea transmiterii influxului dureros la nivel spinal ( opioide )

inhibarea perceptiei durerii ( anestezice generale , opioide )

modularea atitudinii fata de durere ( antidepresive )

In prezent nu exista nici o dovada ca ar exista un centru al durerii dupa cum nu exista nici un analgezic care sa calmeze toate tipurile de durere.

EVALUAREA

Evaluarea durerii implica determinarea duratei, localizarea, calitatea, severitatea, exacerbarea si diminuarea acesteia. Datorita durerii pot apare variatii ale semnelor respiratorii si cardiovasculare, modificari ale expresiei si miscarilor pacietului.

Exista mai multe instrumente de evaluare a durerii : scala numerica, scala de 5 puncte, scala de evaluare adjectivala, scala verbala cantitativa, scala analog-vizuala.

Bariere ale controlului adecvat al durerii :

legate de pacient : etnie, varsta, sexul masculin, nivelul de inteligenta, boli terminale

legate de personalul medical : educatia = intelegerea neadecvata a durerii , teama de efecte adverse

Scopul final al managementului durerii este diminuarea clinica semnificativa a durerii. Interpretarea durerii variaza si singurul scop relevant este satisfacerea nevoilor pacientului. Nu este acceptabil sa cautam semne de disparitie a durerii fara a clarifica daca simptomele au disparut.

MODALITATI DE MANAGEMENT AL DURERII

Managementul eficient al durerii acute include :

agenti farmacologici

agenti nefarmacologici

tehnici cognitiv comportamentale si fizice

Modalitati farmacologice

Agentii primari sunt opioidele, antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) si acetaminofenul.

Agentii auxiliari sunt reprezentati de anxiolitice si antiemetice. Acestea au o sinergie semnificativa dar nu ar trebui utilizate fara una din analgezicele principale. Controlul durerii cu un analgezic are si un usor efect anxiolitic.

Trebuie o abordare gradata. Agentii ca AINS ar trebui utilizati pentru durerea usoara, opioizii sistemici si/sau AINS pentru durerea moderata spre severa. Blocajul nervilor local sau regional este o tehnica utilizata pentru a minimaliza utilizarea narcoticelor.

Desi ocazional analgezicele opioide sunt associate cu efecte adeverse, cea mai mare problema este utilizare lor improprie ( supra si submedicatia).

OPIOIDELE sunt baza managementului farmacologic al durerii acute moderate sau chiar severe. Exista trei clase de opioide - derivatii fenantrenici , fenilpiperidinici si difenilheptanici. Hipersensibilitatea este neobisnuita iar reactiile alergice sunt extrem de rare. Trebuie evitata administrarea de multipli agenti. O atentie deosebita este necesara pentru codeina - in doza mare efectele adverse sunt frecvente - greturi, varsaturi, disforie.

Efectele adverse ale opioidelor includ greturi, varsaturi, constipatie, prurit, retentie urinara si depresia respiratiei ( mai frecvent in administrarea iv.)

Opioidele sunt frecvent combinate cu un medicament auxiliar ( benzodiazepine) pentru asigurarea diminuarii durerii la o doza de opioid mai mica.

AGENTI NEOPIOIZI

Acetaminofenul - analgezic eficient pentru durerea usoara si moderata. Nu influenteaza agregarea plachetara si nu este un antiinflamator. Doza este de 4 g/zi.

AINS includ aspirina , naproxenul, indometacin, ibuprofen, ketorolac si sunt analgezice si antiinflamatorii. Actiunea lor este reprezentata de scaderea mediatorilor inflamatiei si nu produc sedare, depresie respiratorie si nu interfera cu functia intestinelor si a vezicii urinare.

Efectele adverse sunt reprezentate de disfunctia plachetara , afectarea coagularii, iritatie gastro-intestinala, sangerare ( precautie la pacientii cu trombocitopenii, coagulopatii, risc de sangerare, ulcer peptic). Poate apare insuficienta acuta renala sau se poate precipita la pacientii varstnici, la cei cu depletie volemica sau la cei care au pierdut 10% volum sanguin, cardiaci.

Corticosteroizii sunt inhibitori potenti ai inflamatiei si sunt si analgezice excelente pentru durerea viscerala , pentru cea din patologia ortopedica si neuropatii. Au numeroase efecte adverse , fiind eficienti si siguri pentru managementul durerii de scurta durata.

Alti agenti - ketamina si monoxidul de azot sunt folositi pentru analgezia de scurta durata si au si proprietati sedative. Antidepresivele triciclice si anticonvulsivantele sunt folosite in tratamentul durerii din neuropatii.

MODALITATI NEFARMACOLOGICE

In mod traditional aceste metode se limiteaza la aplicarea de caldura sau de rece, imobilizarea si ridicarea membrelor lezate. Altele includ : tehnici cognitiv comportamentale care sunt eficiente in diminuarea durerii si anxietatii pentru durerea usoara, reasigurarea, explicarea, relaxarea, muzica, psihoprofilaxia, bio-feedback-ul, hipnoza, distragerea atentiei. Necesita totusi un pacient cu un anumit nivel cognitiv dar si personal specializat.

Metodele mai rar utilizate, ca stimularea electrica nervoasa transcutanata si acupunctura nu au efecte sistemice ca depresie respiratorie si alterarea statusului mental.

Situatiile speciale in care managementul analgezic ideal in urgenta este complex sau controversat sunt reprezentate de durerea abdominala acuta, migrena si traumatismele..

In durerea abdominala administrarea precoce a opioidelor iv. s-a dovedit a fi o analgezie sigura si eficienta in urgenta si nu are efecte adverse asupra acuratetii evaluarii, diagnosticului si managementului, singura ingrijorare o constituie pacientii care nu sunt scanati sau retinuti pentru examenele abdominale. In absenta unui plan de diagnostic folosirea nediscriminatorie a opioidelor poate fi periculoasa.

Nu exista un regim universal pentru toate tipurile de pacienti si pentru toate tipurile de probleme clinice, fiind necesara individualizarea agentilor si cantitatilor care se utilizeaza.

Agentii utilizati au in general un indice terapeutic ingust. De aceea se vor administra in doze crescatoare mici, pe cale iv., lasand timpul necesar pentru dezvoltarea si evaluarea efectului maxim. Daca efectul dorit pare neobisnuit de dificil sau neobisnuit de usor de atins, administrarea se va opri si se va monitoriza pacientul pana la determinarea cauzei.

MANAGEMENTUL DURERII CRONICE

Durerea cronica este definite ca durerea ce dureaza mai mult de 3 luni, durere ce persista peste timpul rezonabil necesar unei leziuni sa se vindece, sau o durere ce persista peste o luna fata de cursul obisnuit ak unei infectii acute.

Exista 4 tipuri de baza de durere cronica :

durere ce persista peste timpul normal de vindecare a unei afectiuni sau leziuni

durere legata de o afectiune cronica, degenerativa sau afectare neurologica persistenta

durere legata de cancer

durere ce apare sau persista fara o cauza identificabila

Durerea cronica difera de cea acuta ca functie pe care o poseda. Durerea acuta este un semnal biologic esential ce avertizeaza individul sa opreasca o activitate cu potential lezional sau impune individului sa caute asistenta medicala. Durerea cronica nu are nici o functie biologica evidenta.

Fiziopatologic, durerea cronica poate fi impartita in trei tipuri de baza: durerea nociceptiva asociata cu distrugeri tisulare progresive, durerea neuropata asociata cu o disfunctie a sistemului nervos in absenta distrugerilor  progresive si durerea psihogena care nu are nici o cauza identificabila. Multe stari dureroase incep cu un episod de durere nociceptiva si apoi continua cu durere neuropatica sau psihogena.

Mnagaementul afectiunilor cu durere cronica utilizeaza o multitudine de modalitati. Pacientii cu durere cronica cer aadesea opioide sau se prezinta in departamentul de urgenta pt calmarea durerii. Orice medicament ce altereaza senzorialul poate exacerba raspunsul invatat la durere.

Opioidele ar trebui folosite doar daca sporesc activitaea casnica sau in munca a pacientului. Cele cu actiune prelungita (metadona, fentanilul transdermal) pot fi mai eficiente decat cele cu actiune redusa.

AINS sunt foarte utile in situatiile in care exista leziune tisulara progresiva (artrita inflamatorie cr, lez nervoase sau osoase legate de cancer), dar si in situatiile in care nu exista dovada leziunilor tisulare sau inflamatorii. Ele sunt mai eficiente in durerea acuta decat in cea cronica, dar totusi AINS au fost gasite ca fiind cele mai folosite in populatia generala.

Antidepresivele, in special antidepresivele triciclice sunt cele mai folosite medicamente pt managementul durerii cronica, frecvent la doze mai mici decat cele necesare pt ameliorarea depresiei. Ele au fost gasite eficiente in durerea dorsolombara cronica, fibromialgie, osteoartrita, durerea neuropata. Cel mai utilizat este AMITRIPTILINA 10-25 mg seara.

Abticonvulsivantele sunt folosite in special pt durerea neuropata. Ele previn durerea lancinanta severa din anumite sdr neuropatice. CARBAMAZEPINA 100-200 mg in doua doze pe zi, ACIDUL VALPROIC 15 mg/kgc i.m. in doua doze. GABAPENTINUL 300-1200 mg/zi este eficace in durerea postherpetica, neuropatia diabetica dureroasa.

Alti agenti sunt :

-Calcitonina

-PDN 60 mg/zi

-relaxantele musculare CICLOBENZAPRINA 10 mg/8 ore

-TRAMADOLUL este un analgesic cu actiune centrala atipic. Provoaca intr-o mai mica masura depresie respiratorie, toleranta mai redusa si potential abuz mai redus decat alte opioide. Este folosit cu succes la pacientii cu fibromialgie, cefalee migrenoasa, dorsalgii, durere neuropata. Doza este 50-100 mg/4-6 ore p.o.