METODE DE EVALUARE IN RECUPERAREA MEDICALA

1. PRINCIPII DE EVALUARE

Evaluarea aparatului neuro-musculo-artro-kinetic (NMAK) reprezinta primul pas al actului de recuperare medicala, fiind necesar in precizarea deficitului functional initial al pacientului, in aprecierea rezultatelor terapiei aplicate, ce impun, eventual, reevaluarea metodelor terapeutice si in determinarea rezultatelor finale obtinute.

Patologia umana afecteaza organismul:

a)  la nivel de organ sau aparat, determinand o infirmitate (impairment) = orice pierdere sau anormalitate a unei structuri sau functii psihologice, fiziologice sau anatomice

b) la nivelul individului ca intreg, determinand o disfunctie, o incapacitate (disability) = restrictia sau pierderea aptitudinii de a executa o activitate considerata ca normala (obisnuita) pentru individ

c)  la nivelul integrarii sociale a individului determinand un handicap = dificultatea de a realiza relatii normale cu mediul de viata, in concordanta cu varsta, sexul, conditiile sociale si culturale ale individului

In acest sens Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS) a realizat o clasificare internationala a bolilor cronice privind cele 3 aspecte = clasificarea IDH (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps), ce include:

a) 9 categorii mari de infirmitati

b) 9 categorii mari de incapacitati

c) 7 categorii mari de handicap

2. METODOLOGIA DE EVALUARE

2.1. Evaluarea calitatii vietii pacientului

Definitii

• O descriere a vietii personale in raport cu idealul Kaye, 1984

• ".o relatie inversa intre asteptarile unei persoane in suferinta si realitatea starii sale sub aspectul functiilor fizice, psiho emotionale si sociale ; cu simptomele si tratamentul bolii.Cu cat este mai mica diferenta intre cele doua, cu atat este mai buna calitatea vietii."Colman, 1984

Domeniile-cheie in aprecierea calitatii vietii

.Psihologic

- lipsa placerii

- anxietate/ depresie

- adaptare la situatie

.Social (modificari in)

- relatiile interpersonale

- relatiile sexuale

- participare la activitati sociale si de divertisment

.Ocupational(modificari in)

- dorinta de a munci si capacitatea de munca

- activitatea domestica

.Fizic

- durere

- handicap functional

Metode de apreciere a calitatii vietii (cele mai uzitate acualmente)

1. Indexul de performanta al lui Karnofsky

2. Quality Adjusted Life Years QALYs )

.Metoda: Time tradeoff assessment

.Calcul: QALYs=Ani cedati pentru o sanatate perfecta / Speranta de viata(ani)

2.2. Evaluare globala generala complexa

SCALA DE EVALUAREA ICF

Aceasta este o scala de evaluare ce cuprinde criteriile majore de clasificare internationala a functiei,disabilitatii si sanatatii emise de Organizatia Mondiala a Sanatatii.

Scala de evaluare ICF este un instrument practic de evaluare si inregistrare a informatiilor privind functia si disabilitatea unui individ.

H 1.Cand completati aceasta scala,utilizati toate informatiile existente:

[1] documente scrise [2] anamneza [3] apartinatori [4] observatii directe

Daca informatiile medicale si diagnostice nu sunt disponibile,este necesara completarea apendixului 1:Scrisoarea medicala informativa (p9-10) care poate fi completata de pacient.

H 2. Data _ _1_ _/_ _ H   Case ID _ _/_ _ - H 4. Participant No. --' --' - -

Ziua Luna Anul CE or CS Case No. ]'1 or 2nd Evalu  FTC SiteParticipant

A. INFORMATII DEMOGRAFICE

A.l NUME (optional) PRENUME. NUME

A.2 SEX  (1) Femeie (2) Barbat

A.3 DATA NASTERII _ _/_ _/_ _ _ _  (ziua/luna/anul)

A.4 ADRESA(optional)

A.5 ANII DE EDUCATIE _ _

A.6.STAREA CIVILA:

(1) NECASATORIT (2) CASATORIT (3) SEPARATI

(4) DIVORTAT (5) VADUV (6) CONCUBINAJ

A. 7 OCUPATIA CURENTA (ALEGE VARIANTA CEA MAI VERIDICA)

(1) ANGAJAT

(2) OCUPATIE LIBERALA

(3) MUNCA NEREMUNERATA CUM AR FI CEA IN SCOPURI CARITABILE

(4) STUDENT

(5) CASNICA/CASNIC

(6) PENSIONAR

(7) SOMER (CAUZE MEDICALE) (8) SOMER(ALTE CAUZE)

(9) ALTELE(A SE SPECIFICA)

A.8. DIAGNOSTICELE MEDICALE a principalelor afectiuni existente,daca este posibil sa se specifice codurile ICD.

1ICDcode;_ _ _

2ICDcode:_ _ _

ICDcode:_._._.-.

ICDcode:_._._.-.

PARTEA I.a): DISFUNCTII ALE FUNCTIILOR ORGANISMULUI

Functiile organismului reprezinta functiile fiziologice ale sistemelor organismului (incluzand functiile psihice).

Disfunctia reprezinta o afectare a functionarii organismului vazuta ca o deviatie semnificativa sau pierdere.

Analiza disfunctiei :0-fara disfunctie, 1-disfunctie usoara, 2- disfunctie moderata,3 -disfunctie severa, 4 -disfunctie completa,.. 8 -nu se specifica, 9- neaplicabil)

PARTEA I b): DISFUNCTII ALE STRUCTURILOR ORGANISMULUI

Structurile organismului sunt parti anatomice ale corpului cum ar fi organele membrele si componentele lor.

Disfunctiile sunt afectari ale structurii cum ar fi deviatii semnificative sau pierdere.

PARTEA II: LIMITAREA ACTIVITATII SI RESTRICTIA PARTICIPARII

Activitatea reprezinta executarea unei munci sau a unei actiuni de catre un individ. Participarea   reprezinta implicarea intr-o situatie de viata.

Limitarea activitatii reprezinta dificultatile pe care le poate avea un individ in executarea activitatilor. Restrictiile participarii sunt probleme pe care le poate avea un individ in implicarea sa in situatii de viata.

Investigatorul care analizeaza performanta descrie ce face un individ in mediul sau inconjurator. Deoarece mediul inconjurator este considerat in context social, performanta poate fi deasemenea inteleasa ca "implicarea intr-o situtie de viata"sau 'experienta de viata' a oamenilor in contextul actual in care ei traiesc.Acest context include factorii de mediu - toate aspectele fizice si sociale care pot fi codate utilizand Factorii de Mediu.

Investigatorul care analizeaza capacitate de performare descrie abilitatea indivizilor de a executa munci sau actiuni. Aceasta definitie indica nivelul cel mai inalt probabil al functiilor pe care o persoana le poate realiza intr-un anumit domeniu si la un moment dat. Pentru a evidentia toate abilitatile unui individ este necesar sa avem un mediu inconjurator standardizat care sa neutralizeze impactul diferitelor medii asupra abilitatii individului.Ca mediu standardizat poate fi a) un mediu actual comun utilizat pentru capacitatea de evaluare in testele selectate; sau b)unde nu este posibil, un mediu ipotetic cu impact uniform

PARTEA III : FACTORII DE MEDIU

Factorii de mediu reprezinta mediul fizic si social in care oamenii traiesc si isi duc viata.

Zona tinta in mediul inconjurator:

Bariera sau facilitare 0 fara bariere 0 nefacilitator

1 bariere usoare +1 usor facilitator

2 bariere moderate +2 moderat facilitator

3 bariere severe +3 substantial facilitator

4 bariera completa +4 complet facilitator

2.2. Evaluarea aparatului neuro-musculo-artro-kinetic (NMAK)

I. Evaluari speciale

Evaluarile "speciale" fac parte de fapt si de drept din explorarile paraclinice complementare. Necesitatea obtinerii unor date cat mai obiective, lucru posibil prin dezvoltarea tehnica actuala, a crescut rolul acestor metode moderne in sistemul de apreciere,evaluare a aparatului NMAK.

Se clasifica in 2 mari categorii: una care se refera direct la functionalitatea aparatului NMAK (electrodiagnosticul) si una care apreciaza indirect "capacitatile" aceluiasi aparat (electronografia).

II.Evaluari analitice

A. Bilantul (testing) articular si muscular

Bilantul articular reprezinta masurarea amplitudinilor de miscarea ale articulatiilor, pe toate directiile fiziologice de miscare, iar cel muscular reprezinta evaluarea fortei unui muschi sau a unor grupe musculare care realizeaza respectiva miscare.

Pentru testingul articular se uziteaza aparate ce masoara, in grade, unghiul de miscare, numite goniometre.Pentru testingul muscular se utilizeaza:metoda in 6 trepte (0-5) si acest sistem prezinta 2 pozitii de baza, de la care se realizeaza aprecierea fortei musculare:

pozitii fara gravitatie (FG):

● f (forta) 0 = zero (Z);

● f 1 = schitata (S);

● f 2 = mediocra (M);

pozitii antigravitationale (AG):

● f 3 = acceptabila (A);

● f 4 = buna (B);

● f 5 = normala (N);

B. Evaluarea sensibilitatii

• Evaluarea sindromului senzitiv:

atingerea usoara a pielii in diverse puncte cu vata, pulpa degetului, parul de cal;

presiunea: cu un obiect bont / vibratiile de 256 Hz ale diapazonului;

temperatura: cald rece;

durerea: inteparea cu un obiect ascutit / vibratiile de 30 Hz ale diapazonului; simtul pozitiei (proprioceptia);

simtul miscarii (kinestezia);

identificarea unui obiect prin palpare (stereognozia): forma, dimensiune, greutate, consistenta, textura, material;

discriminarea tactila a 2 puncte (normal = 2-3 mm la pulpa degetului si 6-8 mm la coapsa).

Etapele reeducarii sensibilitatii (numai cand simte vibratiile de 30 sau de 256 Hz ale diapazonului) realizate initial cu ochii deschisi si apoi cu ei inchisi:

presiune-durere;

proprioceptia;

kinestezia;

sensibilitatea termica: cald rece;

stereognozia;

incorporarea functei motorii in contextul antrenamentului senzitiv.

III. Evaluari semianalitice

A. Evaluarea segementelor aparatului NMAK ce vor fi implicate in tractiuni (manipulari) si / sau elongatii

Acest lucru se realizeaza pe o schema a lui Maigne & Lesage de "stea cu 6 brate", unde se noteaza gradul de limitare a unei directii de miscare sau de intensitate a durerii, prin bararea cu liniute (1-3). Mobilizarea se realizeaza pe directia "libera".

B. Evaluarea posturii si aliniamentului corpului

Evaluarea aliniamentului pozitiei ortostatice se efectueaza urmarind:

a) linia gravitatiei intregului corp

b) alinierea segmentelor corpului: din fata, din lateral,din posterior

IV.Evaluari semiglobale

A. Evaluarea echilibrului

a)      Ortostatismul static

b)      Ortostatismul activ prin testul intinderii membrului superior

c)      Bilanturi functionale: Testul Berg,Testul abilitatii de miscare, Testul "ridica-te si mergi, testul de echilibru Tinetti.

B. Evaluarea mersului

a) Fara aparatura

b) Cu aparatura:

clasica: printr-un sistem de impregnare pe un covor lung de hartie se determina forma boltii plantare si caracteristicile mersului;

moderna:

► podometria: printr-un sistem de fotocelula interconectata la un computer se determina forma boltii plantare si unghiul articulatiei tibio-tarsiene, ceea ce, indirect, va oferi date despre calitatea ortostatismului si a mersului ;

►  sistem sofisticat alcatuit dintr-o platforma de presiune, inter-conectata cu un computer (pentru stocarea si analiza datelor) si care permite analiza complexa a timpului de reactie, mobilitatii si stabilitatii mersului si a altor activitati complexe.

V. Evaluari globale

1. Scala FIM (Functional Independence Measure)

Remarca: In dreptul parametrului scalei se trece cifra adecvata a notarii, dupa cum urmeaza

7 = individ complet independent;

6 = individ cu dependenta modificata (are nevoie de aparate, baston, ochelari, etc.);

# ambele categorii nu au nevoie de ajutor;

5 = individ cu dependenta modificata prin supraveghere;

4 = individ cu dependenta modificata prin asistare minimala (25%);

3 = individ cu dependenta modificata prin asistare moderata (50%);

2 = individ cu dependenta completa prin asistare maximala (75%);

1 = individ cu dependenta completa prin asistare totala (100%).

2. Health Assessment Questionnaire Disability Index (HAQ)

Aprecierea generala a capacitatii functionale a bolnavului spondilitic conform Health Assessment Questionnaire Disability Index (HAQ) Modified For Spondylarthropaties (HAQ-S)

Remarca: Se observa ca acest tip de chestionar poate fi aplicat bolnvului cu oricare tip de afectiune reumatismala sau de afectare a aparatului NMAK

4. Indexul algo-functional Lequesne pentru artroza membrelor inferioare

Durere sau discomfort Puncte A. Noaptea Lipsa La miscare sau o anume pozitie Chiar si fara miscare 0/____/ 1/____/ 2/____/ B. La miscarile ( intinderea ) de dimineata Sub 1 minut Intre 1- 15 minute Peste 15 minute 0/____/ 1/____/ 2/____/ C. Cand stati drept sau sezand pentru mai mult de 30 minute Nu Da 1/____/ 2/____/ D. La mers Nu Numai dupa o anumita distanta Imediat dupa inceperea mersului , cu intensitate rapid crescatoare 0/____/ 1/____/ 2/____/ E. La ridicarea de pe scaun,fara ajutorul mainilor Nu Da 0/____/ 1/____/ Distanta maxima de deplasare Nelimitata Limitata,dar posibila peste 1 km Aproximativ 1 km( cam 15 minute de mers ) 500-900 m ( 8-15 minute ) 300-500m 100-300m Sub 100m Numai cu bastonul sau carja Numai cu 2 bastoane,2 carje sau cadru de mers 0 1 2 3 4 5 6 +1 +2 Dificultati in realizarea actelor obisnuite Urcarea scarilor Coborarea scarilor Lasarea pe vine Mersul pe suprafata neregulata 0-2*/____/ 0-2 /____/ 0-2 /____/ 0-2 /____/

Cotatie: *0-fara greutate ; 0,5-1,5-in functie de grad si 2- imposibil

5. Indexul functional Dreiser pentru artroza mainilor

Criterii	Da,fara greutate	Da,dar oarecare greutate	Da,cu mare greutate	Nu
Grad	0	1	2	3
1.Puteti rasuci o cheie in broasca ?
2.Puteti taia cu cutitul o bucata de carne ?
Puteti taia cu foarfeca o hartie sau tesatura ?
4.Puteti ridica o sticla cu o singura mana ?
5.Puteti strange pumnul ?
6.Puteti face un nod ?
7.Puteti coase ( pentru femei ) ? Puteti folosi o surubelnita ( pentru barbati ) ?
8..Puteti scrie mai mult timp ?
9..Acceptati fara sa va retrageti o strangere de mana ?
10.Puteti sa va incheiati nasturii ?

6. Scala de evaluare WOMAC Western Ontario & McMaster's Osteoarthritis Index)

I.DURERE:

• Mers pe suprafata plana
• Urcat/coborat scarile
• In timpul somnului
• Sezand sau decubit dorsal
• Ortostatism.

II.  REDOARE ARTICULARA (INTEPENIRE):

• Dimineata la trezire
• In timpul zilei (sezand, decubit dorsal)

III.DESFASURAREA ACTIVITATILOR ZILNICE:

• Coborat scarile.
• Urcat scarile
• Ridicat din sezand
• Ortostatism.
• Cind va aplecati la podea
• Mers pe suprafata plana.
• Urcat/coborat in masina si autobus.
• Mers la cumparaturi.
• Puneti sosetele/ciorapii.
• Ridicat din pat.
• Scoateti sosetele/ciorapii.
• Decubit dorsal in pat.
• Intrat/iesit din cada.
• Sezand.
• Asezat/ridicat de pe toaleta.
• Efectuat activitati gospodaresti grele.
• Efectuat activitati gospodaresti usoare.

Se foloseste scala analogica vizuala cu cotatie 0-10:

0: -fara durere

-fara redoare articulara (intepenire artriculara)

-fara dificultate in realizarea activitatilor zilnice

10:- durere insuportabila

- redoare articulara maxima (intepenire maxima)

-dificultate maxima in efectuarea activitatilor zilnice.

7. Chestionarul starii de sanatate a copilului (CHAQ)in  JRA (juvenile rheumatoid arthritis, artrita reumatoida juvenila)

Parametrii	Evaluare
	Ini-tiala	Intermediara			Fi-nala
a) Functionalitatea (scor 3 = realizata fara dificultate, 2 = cu oarecare dificultate, 1 = cu multa dificultate, 0 = imposibil de realizat)
1. imbracatul si realizarea toaletei
2. ridicatul
mancatul
4. plimbatul
5. igiena
6. raza de actiune
7. prehensiunea
8. activitatile
b) Masurarea activitatii bolii
1. numarul de articulatii cu redoare
2. numarul de articulatii inflamate
numarul de articulatii cu gradul de miscare scazut
4. numarul de articulatii cu artrita activa
5. indexul severitatii artritei (scala 1-4)
6. redoarea matinala (ore)
7. durerea (scala vizuala de 0-10 cm)
8. aprecierea pacientului privind starea generala (scara vizuala de 0-10 cm)
9. aprecierea doctorului privind starea generala (scara 1-5 Likert)
10. PCR (CRP, mg/d)
11. VSH (ESR, mg/dl)
c) Masurarea factorilor psihosociali
1. nivelul de educatie al mamei (ani)
2. nivelul de educatie al tatalui (ani)
nivelul problemelor totale de comportament (scala vizuala de 0-10 cm)
4. nivelul de interiorizare al problemelor (scala vizuala de 0-10 cm)
5. nivelul de exteriorizare al problemelor (scala vizuala de 0-10 cm)
6. nivelul competentei sociale (scala vizuala de 0-10 cm)
Scorul final (media aritmetica)

Remarca: Se observa ca acest tip de chestionar poate fi aplicat bolnvului cu oricare tip de afectiune reumatismala sau de afectare a aparatului NMAK

8. Scema principalelor puncte trigger/tender din fibromialgie si Chestionarul asupra impactului fibromialgiei - FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire)

9. Schema Bobath a testului de amplitudine si calitate a miscarii in sechele motorii de encefalopatie cronica infantila (SMECI) (infirmitatea motorie centrala, IMC)

Postura test (amplitudinea si calitatea miscarilor  sunt notate cu valori de la 0 la 5 dupa cum urmeaza)	Cota de evaluare	Evaluare
		Ini-tiala	Intermediara			Fi-nala
Spasticitate globala intensa. Nu se poate mobiliza nici activ nici pasiv
Mobilitate pasiva posibila. Nu poate mentine singur postura test
Mobilizare pasiva posibila. Mentine postura test. Controleaza partial, insuficient spasmul initial si intermediar.
Mobilizare posibila in pozitia test realizata fara ajutor, dar miscarile sunt vicioase.
Mobilizare activa in postura test dar miscare imperfecta in detaliile minore.
Miscare activa normala.
Bilant global

10. Fisa de bilant functional al hemiplegilor-ce poate fi folosita si ca program terapeutic in hemiplegie sau in orice alt tip de afectare neurologica

Parametrii	Evaluare in functie de posibilitatile de executie (nul = 0, minim = 1, partial = 2, bun = 3, foarte bun = 4, normal = 5)
	Initiala	Intermediara			Finala
Etapa I
Trunchi si ridicare
1. din culcat pe spate: - flexia capului - intoarcere pe o parte - intoarcere cu fata-n jos - intoarcerea pe partea cealalta
2. culcat cu fata-n jos: ridicarea capului
asezare cu ajutorul mainilor
4. stand: asezare pe scaun
5. sezand: - inclinarea spre dreapta - inclinarea spre stanga - ridicare din stand
Membre inferioare, pozitia stand - din stand intre bare:
1. flexia coapsei
2. sprijin unilateral cu genunchiul extins
atacarea solului cu tocul
4. flexia genunchiului cu coapsa intinsa
5. sprijin unilateral cu genunchiul intins
6. blocarea si deblocarea genunchiului
7. atitudinea generala fara sprijin
8. sprijin unilateral fara sprijin manual
Membrele superioare, prehensiunea - din sezand pe scaun:

1. mana pe clavicula de aceeasi parte
2. mana pe genunchiul opus
mana la gura
4. antepulsia orizontala cu cotul intins
5. ridicarea bratului la verticala cu cotul intins
6. mana dusa la spate
7. supinatia
8. pronatia
9. prehensiunea globala
10. apucarea si lasarea
11. deschiderea mainilor
12. cleste, police - aratator, lateral
1 cleste, police - aratator, distal
Scorul
Etapa II - nu se efectueaza decat daca bolnavul a obtinut notatii de 3 si 4 la prima etapa !!
Redresare - echilibru - din culcat pe spate:
1. asezare fara ajutorul mainilor
2. sezand: rezistenta la caderea intr-o parte
sezand: indreptarea genunchilor
4. pe genunchi: rezistenta la caderea inainte
5. pe genunchi: ridicarea in stand cu bastonul
6. stand: culcare la orizontala fara baston
7. culcat: ridicare din stand fara baston
Mers pe teren plat - cu bastonul simplu:
1. atacul cu tocul
2. sprijin unilateral
desprinderea talpii
4. pasul posterior
5. pozitia la verticala a piciorului
6. pasul anterior
Adaptarea la obstacole - cu bastonul simplu
1. mers cu pas mare
2. pasire peste un obstacol cu piciorul drept
pasire peste un obstacol cu piciorul stang
4. mers rapid
5. coborarea scarii, atac cu piciorul drept
6. coborarea scarii, atac cu piciorul stang
7. coborarea scarii, secventa normala
8. urcarea scarii, atac cu piciorul drept
9. urcarea scarii, atac cu piciorul stang
10. urcarea scarii, secventa normala
11. mers fara baston.
12. mers cu 15 kg pe umar
Etapa III - Membrul superior: se efectueaza din stand in picioare si numai daca bolnavul a putut executa bine miscarile cu membrul superior !!
1. stand fara sprijin manual
2. mana la gura in supinatie apuca si lasa deschiderea mainii cleste, police - index, pulpo - distal
mana la gura in pronatie apuca si lasa deschiderea mainii cleste, police - index, pulpo - distal
4. antepulsie, cotul extins in pronatie apuca si lasa deschiderea mainii cleste, police - index, pulpo - distal
5. antepulsie, cotul extins in supinatie apuca si lasa deschiderea mainii cleste, police - index, pulpo - distal
6. ridicare, cotul extins in pronatie apuca si lasa deschiderea mainii cleste, police - index, pulpo - distal
7. ridicare, cotul extins in supinatie apuca si lasa deschiderea mainii cleste, police - index, pulpo - distal
8. mana la spate in pronatie apuca si lasa deschiderea mainii cleste, police - index, pulpo - distal
Scorul final (media aritmetica)

11. Fisa de bilant functional al leziunilor neurologice periferice

Bibliografia selectiva a capitolului

Nemes I.D.A., 2001, Metode de explorare si evaluare in kinetoterapie,Editura Orizonturi Universitare , Timisoara, ISBN 973-8109-87-6

DeLisa J et al: "Rehabilitation Medicine (principles and practice), Third edition", Lippincot-Raven Publishers, Philadelphia, 1998

Kelley H., Sledge R,: "Textbook of Rheumatology - fifth edition", vol. 1, 2, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1997