Medicatia psihiatrica: ATC, SSRI, IMAO si Neurolepticele

Medicatia psihiatrica: ATC, SSRI, IMAO si Neurolepticele

Antidepresivele triciclice:
Mecanism de actiune

Blocheaza recaptarea norepinefrinei si serotoninei

Intre minute si ore

Alte mecanisme trebuie sa fie implicate

Efectele se remarca in saptamini

Modificari in rata de descarcare a neuronilor centrali?

Antidepresivele triciclice:
Efecte secundare

Anticolinergic (cu toxindromul asociat)

Blocarea canalelor de Na (hipotensiune, modificari ECG )

Blocaj a- adrenergic(hipotensiune)

Antihistaminic (sedare)

GABA antagonist (convulsii)

Supradozarea ATC:
Efecte clinice majore

Depresia SNC (profunda), convulsii

Toxicitate anticolinergica (moderata)

Toxicitate cardiaca

Hipotensiune (scaderea contractilitatii, alpha blocare)

Tahicardie (efect antimuscarinic; tahicardie reflexa datorita efectelor a blocante)

Modificari ECG

POTENTIALUL DE ACTIUNE SI ECG-UL
Normal Efectele ATC

Contributiile blocului de ramura la ECG: D I
Normal ATC

Contributiile blocului de ramura la ECG: aVR
Normal ATC

Antidepresivele triciclice:
Rezumatul modificarilor ECG

Largirea QRS

Normal pina la 120 msec, dar fiti atenti la orice QRS > 100 msec in conditiile unei posibile supradoze de ATC

Prelungirea QT

Devierea la dreapta a deflexiunii terminale (Niemann and Bessen, Am J Cardiol 1985)

S in derivatiile I si L

R in derivatia aVR

Electrocardiograma in ATC

ATC si ECG-ul
(Boehnert and Lovejoy, NEJM 313, 1985)

Durata QRS sub100 msec

Fara convulsii, fara aritmii

Durata QRS peste100 msec

30% risc de convulsii

Durata QRS peste 160 msec

50% risc de aritmii ventriculare

Durata QRS este un parametru mai bun in predictia toxicitatii decit nivelele de TCA

Antidepresivele triciclice:
Tratament

ABC

Intubatie daca este necesar, oxigen

Hipotensiune: NS, daca este nevoie de vasopresoare luati in considerare Swan-Ganz

Tratati convulsiile cu benzodiazepine

Decontaminare: carbune activ, spalatura OG

Alcalinizarea cu bicarbonat de sodiu

1-2 mEq/kg bolus, apoi infuzia a 132-150 mEq/L pina la 200 cc/h (adulti), 2x mentinerea(copii)

Obiectivul pH 7.50-7.55

Antidepresivele triciclice:
Efectul bicarbonatului de sodiu

Sodiul hiperton

o concentratie crescuta de sodiu poate invinge blocada canalelor de sodiu

Alcalinizarea

Cresterea pH-lui seric disociaza ATC de celule

Acest efect se observa daca alcalinizarea se obtine fie prin hiperventilatie, fie prin administrearea de bicarbonat de sodiu

IMBUNATATESTE FUNCTIA CARDIACA

Ingustarea ORS, creste TA

Antidepresivele triciclice:
ECG inainte de tratament

Antidepresivele triciclice:
ECG dupa bicarbonat de sodiu

Antidepresivele triciclice: Contraindicatii terapeutice

Fizostigmina

Deteriorare catastrofala la unii pacienti cu ATC dupa administrarea de fizostigmina

Flumazenil

Atentie poate precipita convulsiile!

Antiaritmicele clasa IA si IC

Pot accentua efectul cardiotoxic

ATC:Criterii de decizie

Deteriorarea se produce de obicei rapid (6h)

Asimptomatic sau cu tahicardie sinusala dupa 6h => ingestie nontoxica

Status mental alterat, modificari QRS, convulsii, hipotensiune dupa 6h

=> internare in TI

Antidepresivele triciclice:
Rezumat

Actioneaza prin alterarea biochimiei creierului

Modul de prezentare in caz de supradoza:  sedat, cu sindrom anticolinergic, compromis hemodinamic, cu modificari ECG

ECG-ul este CEL MAI IMPORTANT test

Bicarbonatul este sigur si eficient in terapie

Evitati Fizostigmina, Flumazemil, IA si IC

Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS)

Mult mai selectivi pentru serotonina decit ATC mai vechi

Fluoxetin (Prozac), Paroxetine (Paxil), Sertraline (Zoloft)

Profil mult mai bun al efectelor secundare

Prezentare generala: 

greata, voma, letargie, sedare

Rar se prezinta cu sindrom serotoninic

Sindromul serotoninic
Serotonin +

debut: minute,ore

Cauze: meperidina, IMAO, cocaina, MDMA

Prezentare:

Status mental alterat, voma, diaree, hipertermie, tahicardie, hipertensiune, flush, rigiditate musculara , diaforeza

Tratament:  sedare, racire, cyproheptadine

Noii ISRS:  Efecte specifice

Citalopram (Celexa)

Convulsii

Prelungirea QRS (intirziiat 12-24h)

Venlafaxine (Effexor)

Hipertensiune

Convulsii

Antidepresivele atipice

Trazodone, Nefazodone

Priapism

Amoxapine

Convulsii

Buproprion

Convulsii

ISRS:
Management/Decizii

Tratament suportiv

Decontaminare cu carbune activ

ECG

Tratamentul sindromului serotoninic

Benzodiazepine, racire, posibil cyproheptadine si paralizie

Decizii

Internati : pacientii letargici, citalopram,venlafaxine

externati ceilalti

ISRS:  Sevrajul

Disforie, simptome generale ce apar la pacientii care intrerup brusc tratamentul cu ISRS

Observate cel mai frecvent in cazul agentilor fara metaboliti activi

Raspunde bine la reinstituirea trata-mentului cu medicamentul respectiv

INHIBITORII DE MONOAMIN OXIDAZA (IMAO)

Interactiunile IMAO

Simpatomimeticele cu

actiune indirecta pot cauza descarcari masive de catecolamine

Exemple

Mincare: brinza, vin (tiramina)

Droguri: amphetaminele

Medicamente: demerol, dextromethorphan

Tratament

Sedare, racire, controlul TA

Supradozarea IMAO

Tratati hipotensiunea cu fluide si, daca este necesar cu vasopresoare cu ACTIUNE DIRECTA (norepinephrine, neosynephrine)

Agentii care actioneaza indirect (ex. dopamine) pot

Sa actioneze prea bine (interactiune cu IMAO)

Sa nu aiba nici un efect (daca catecolaminele presinaptice sunt depletionate)

Toxicitatea intirziiata este frecventa

(toti trebuie internati)

Neurolepticele

Utilizate ca "tranchilizante majore", pentru tratamentul psihozelor si pentru greturi si varsaturi

Mecanisme de actiune:  blocheaza receptorii pentru dopamine (D₂) si serotonina (5-HT_2A)

De asemenea: antimuscarinic, a blocare

Neurolepticele:  efecte adverse

distonie acuta

Sindrom neuroleptic malign

Antipsihoticele noi (clozapine, olanzapine) au mai putine efecte adverse

Neurolepticele:  supradoza

SNC sedare/coma

Tratament suportiv

Hipotensiune (datorata a blocarii)

NS, vasopresoare cu actiune directa (norepinephrine, neosynephrine)

Scad pragul pentru convulsii

Cardiotoxicitatea

Poate fi observate prelungirea QT

Thioridazine si Mesoridazine pot actiona ca si ATC

Neuroleptice: Tratament

Naloxone

Carbune 1g/kg, lavaj gastric

Aritmii ventriculare

Folositi antiaritmice clasa I B (lidocaine)

Evitati antiaritmicele clasa I A (quinidine, procainamide, disopyramide)

Convulsii

Benzodiazepine, fenobarbital, fenitoina

Neuroleptice: Decizii

Se interneaza cei cu:

Status mental alterat

cardiotoxicitate

convulsii

Se externeaza

Pacientii asimptomatici dupa o perioada de observatie

Sindromul Neuroleptic Malign

NMS

debut: 3-9 zile

Cauze: blocada dopaminergica datorata neurolepticelor

Simptome: status mental alterat, hipertermie, instabilitate autonomica, rigiditate musculara

Tratament: Bromocriptina, Amnantadina, benzodiazepine, racire, Dantrolene?

Hipertermie Maligna

Debut : minute-ore

Cauze: Succinilcolina, anestezicele volatile la pacientii predispusi

Simptome: rigiditate musculara, hipertermie

Tratament: Dantrolene (inhiba eliberarea Ca din RS), benzodiazepine, racire externa

Intoxicatia cu Litiu

Cauze de toxicitate

Supradozarea acuta sau cronica sau reducerea clearence-ului drogului

Mod de prezentare

Tremor, poliurie, rash

Litiu: Simptomele ingestiei acute

Gastro-intestinal: greata, voma, diaree, dureri abdominale

Cardiac: hipotensiune, tulburari de conducere

Renal: diabet insipid nefrogenic, insuficienta renala

Intoxicatia cu litiu: Simptome

Neurologic

Intoxicatia cronica cronica

Pierderea memoriei, scaderea capacitatii de concentrare

Intoxicatia acuta

fasciculatii, ataxie, dizartrie, tremor, convulsii, coma

Endocrin

hipotiroidism

Tratament

Carbune activ (coingestie)

Lavaj gastric

Convulsii: benzodiazepine, fenobarbital

Deficit de sodiu si apa: hidratare cu clorura de sodiu 0,9%

Litiu:
Indicatiile dializei

nivel > 4 meq/L in intoxicatia acuta si >2,5 meq/L in intoxicatia cronica

Insuficienta renala

Incapacitatea de a tolera repletia de  Na si rehidratarea

Nivel in crestere

Simptome cardiace, neurologice

Preparate cu eliberare sustinuta

nivel 1.5-3.5, fara nici o imbunatatire a nivelului timp de 6 ore

Litiu:
Decizii

Intoxicatia acuta

Internati

Nivel >1.5 meq/L si siptome prezente

Preparate retard

Externati

Asimptomatici timp de 6 ore

Intoxicatia cronica

Simptome moderate: hidratare 4-6 ore, externati daca concentratia < 1.5 meq/L

Medicatia psihiatrica:
Rezumat

Antidepresivele triciclice (ATC)

Pot fi obnubilatii si hipotensivi cu modificari ECG

Tratament suportiv si cu NaHCO₃

_{De evitat Fizostigmina, Flumazemilul si IA/IC}

Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei

Frecvent se prezinta numai cu sedare

Considerati sindromul serotoninic, efectele individuale ale drogurilor

Medicatia psihiatrica:
Rezumat

Inhibitorii de monoamin oxidaza (IMAO)

Supradozarea se poate prezenta cu toxicitate intirziiata

Intotdeauna luati in considerare interactiunile cu alte medicamente

Neurolepticele

Frecvent se prezinta cu sedare

Tineti minte efectele individuale ale drogurilor