FIZIOLOGIA MUCOASEI NAZALE SI A SINUSURILOR PARANAZALE

FIZIOLOGIA MUCOASEI NAZALE SI A SINUSURILOR PARANAZALE

Respiratia si mirosul, cele doua functii cunoscute ale foselor nazale, au fost completate cu alte functii odata cu noile cercetari din domeniul fiziologiei nasului. Glandele mucoase si seroase continute in pituitara, precum si tesutul vascular erectil abundent, bogata retea nervoasa din grosimea ei, toate fac ca mucoasa nazala sa devina un important centru reflexogen, ce influenteaza functia diferitelor organe de vecinatate si la distanta. Prin urmare, pituitara reprezinta un tesut cu o capacitate functionala complexa, strans legata de restul organismului prin sistemul nervos, iar comunicarile multiple ale foselor nazale cu sinusurile paranazale, situatia anatomica, fac ca aceste cavitati sa aiba functii asemanatoare.

Functia respiratorie. Fara indoiala, este cea mai importanta, atat prin interdependenta cu celelalte functii, cat si influenta pe care o exercita asupra lor. Constitutia anatomica a foselor nazale, cu peretii foarte neregulati, determina o incetinire a debitului aerian, care devine aproape constant, si un contact fiziologic strans intre coloana de aer si mucoasa. Majoritatea autorilor, dupa studii efectuate prin diferite metode, admit ca traiectul curentului aerian este conditionat de urmatorii factori:

- directia planului ocupat de cele doua deschideri ale foselor nazale;

- dimensiunile deschiderilor, care pentru coane sunt mai largi decat pentru narine;

- relieful peretelui extern al foselor nazale, cu cornetele si meaturile existente;

- forma fiecarei fose nazale, ce se prezinta ca o cavitate trapezoidala aplatizata transversal.

PROETZ emite urmatoarele concluzii asupra traiectului aerian:

1) In inspiratie, aerul se ridica aproape vertical la nivelul ostiumului, deviaza cu 20 spre sept, apropiindu-se astfel de linia mediana, in momentul cand atinge capul cornetului inferior. Evita meatul inferior si determina o curbura cu concavitatea inferioara. Astfel, capul cornetului inferior imparte curentul de aer in trei curente secundare: unul principal, care merge de-a lungul cornetului mijlociu, si doua curente accesorii; cel inferior, merge de-a lungul cornetului inferior, iar cel superior, merge spre fanta olfactiva. Proeminenta sfenoidala reduce diametrul vertical al fosei nazale, apropiind cele trei curente, care vor fuziona la nivelul coanei. Fuziunea curentului aerian din cele doua coane, se va realiza la nivelul faringelui mijlociu. In inspiratie aerul are un mod de scurgere laminar.

2) In expiratie, curentul aerian din mezofaringe urca prin orificiul mai larg al coanei si intalneste coada cornetului inferior, care ii imprima o directie ascendenta. Intalnind coada cornetului mijlociu, aerul este dirijat in doua parti: o parte inferioara, care trece prin meatul mijlociu si alta superioara, care trece intre sept si cornetul superior. Cornetul aerian inferior, ajuns in narine, le traverseaza si ajunge la exterior. Curentul superior, ajuns in dreptul ostiumului, se imparte in doua: o parte inferioara, care traverseaza narina si iese in exterior, si una superioara, care dupa largi miscari turbionare, se incurbeaza in regiunea inferioara a foselor nazale, se indreapta inapoi si reintra in curentul aerian, ce trece prin meatul mijlociu.

Rezulta ca:

- etajul mijlociu al foselor nazale este zona ventilatorie principala.

- etajul inferior are rol minor;

- curentul inspirator atinge septul, fata interna a cornetelor, fara sa patrunda in meaturi, care sunt astfel pazite de anumite elemente poluante;

- curentul inspirator este de tip laminar;

- curentul expirator este de tip turbionar si atinge cu predilectie orificiile sinusale;

- zona olfactiva primeste mai mult aer expirator decat inspirator, realizand prin aceasta o apropiere intre olfactiv si gustativ.

In modificarea debitului curentului aerian, intervin doi factori: factorul de valva si compozitia chimica a aerului.

Factorul de valva se realizeaza prin doua mecanisme: jocul vestibulului nazal e posibil prin structura aripilor nazale, prevazute cu un schelet cartilaginos (cartilaje alare), care este mobilizat de muschi dilatatori (transvers, ridicator al aripii nazale, dilatator al narinelor) si muschi constrictori (mirtiformul). Aripile nazale au un automatism reflex ce regleaza lumenul vestibulului nazal, permitand patrunderea de aer in cantitate mai mare sau mai mica. Al doilea factor, este vasomotricitatea foselor nazale, si se manifesta prin tumefierea si detumefierea mucoasei nazale (ciclu nazal vasomotor), la realizarea caruia intervin sistemul lacunar si dispozitivul de bloc al pituitarei. Compozitia aerului, care contribuie la debitul respirator. Cresterea concentratiei bioxidului de carbon in aerul inspirat, va impresiona chemoreceptorii din mucoasa si va accelera respiratia. Un aer cu miros dezagreabil, poate determina un fenomen invers, de apnee sau respiratie cu amplitudine mica, suficienta pentru adaptarea senzoriala ca mirosul sa nu se mai simta si respiratia sa intre in normal.

Functia de secretie. Secretia de mucus este de importanta primordiala, printre diversele functii ale mucoasei pituitare. Mucusul se formeaza in glandele aflate in corion, ce au doua feluri de celule: mucipare si seroase. Astfel secretiile vor fi de doua feluri: o secretie cu vascozitate crescuta, bogata in mucina, si o secretie seroasa, compusa din apa si elemente anorganice. Cercetari recente afirma, ca si epiteliul superficial ar secreta mucus (apa si elecroliti), prin ultrafiltrare si osmoza. Compozitia chimica a mucusului este:

- mucina (2-3%), o glicoproteina usor acida;

- saruri (1%), cloruri de sodiu si bicarbonati;

- apa (96-97%).

Presiunea osmotica este de 0,314 osmoli, grosimea stratului de mucus, aflat pe suprafata mucoasei, este in medie de 10 microni, debitul secretor al glandelor este de 1 mg/cm². Ciclul secretor al celor doua fose evolueaza paralel cu cel vasomotor. Cantitatea de mucus este mai mare in fosa nazala unde mucoasa este turgescenta. pH-ul secretiilor nazale este intre 6,8-8,3. Pentru elaborarea mucusului sunt parcurse trei etape. In prima etapa, lichidul iese din capilarele sangvine, care au o membrana permeabila pentru apa si substante minerale, si ajunge in spatiile submucoase, prin mecanismele de filtrare, dializa si fuziune. In a doua etapa, se produc schimburi intre spatiile submucoase si epiteliu, iar in a treia etapa, se produc schimburi intre epiteliul si lumenul fosei nazale, prin mecanisme de secretie si rezorbtie prin microvilozitatile celulelor ciliate. Toate constantele secretiei nazale, necesare desfasurarii unei activitati normale a celorlalte functii nazale, sunt dependente de doua fenomene:

- autoreglarea fizico-chimica, ce se exercita prin starea coloidala a mucusului. Concentrarea mucusului, prin evaporare intensa, determina modificari care reduc pierderea de apa si permit recuperarea sa din aerul expirat, saturat de umiditate (35-40% din apa pierduta in inspiratie), restul este adus din transsudatia apei celulare, tot prin cresterea presiunii osmotice;

- reglarea nervoasa intervine cand autoreglarea fizico-chimica este depasita. Ea se exercita prin vasodilatatie, insotita de hipersecretie si vasoconstrictie. In acest proces intervine sistemul nervos vegetativ, simpaticul fiind acela care determina vasoconstrictia, iar parasimpaticul, vasodilatatia.

Rolul mucusului este multiplu: asigura saturarea aerului inspirat cu vaporii de apa, astfel ca umiditatea lui relativa ajunge la 90%, datorita evaporarii mucusului; asigura protectia mucoasei nazale si a restului aerului respirator, prin fixarea particulelor solide din aerul inspirat; asigura drenajul impuritatilor de pe suprafata epiteliului prin activitatea ciliara, care se poate efectua numai daca mucusul are o grosime, vascozitate si pH adecvat; rol bactericid si bacteriostatic, prin gamaglobulinele existente in secretii, cat si prin lizozimul din secretia lacrimala, care are rol de enzima bactericida; rol in activitatea olfactiva, prin retentia particulelor odorivectoare, protectia elementelor nervoase ale epiteliului senzorial si prin faptul ca mucusul constituie faza apoasa necesara straturilor senzoriale; rol in fonatie, prin umezirea aerului, protejand astfel laringele de uscaciune, care ar duce la hipotrofia mucoasei, formarea de ulceratii, cu hipotonia muschilor vocali si disfonie consecutiva; rol in deglutitie, prin drenarea secretiilor de mucus spre faringe.

Functia de incalzire a aerului. Functionarea normala a epiteliului alveolar pulmonar necesita o temperatura constanta a aerului care patrunde in caile aeriene inferioare. Fosele nazale detin un rol covarsitor in ridicarea temperaturii aerului inspirat, fenomen realizat prin mai multi factori: forma neregulata a peretelui extern al foselor nazale permite incetinirea curentului aerian, si contactul prelungit cu pituitara; frecarea aerului cu peretii nazali produce caldura; turbulenta, imprimata aerului de curburile nazale, mareste transferul termic; structura cavernoasa a plexurilor vasculare permite un aflux mare de sange ce incalzeste aerul inspirat; secretiile nazale permit un transfer marit de caldura. Incalzirea se face mai ales la nivelul meatului mijlociu.

Datorita acestor factori, temperatura aerului de la nivelul narinelor este diferita fata de cea de la nivelul coanelor. Aerul avand la narine   0 C, ajunge in cavum la 32 C, in laringe la 34 C, iar in trahee la 37 C.

Functia de purificare a aerului. Mecanismele de purificare a aerului sunt multiple, dintre care mai importante sunt:

- filtrarea particulelor mai mari, aflate in aerul inspirat, prin intermediul vibriselor;

- purificarea bacteriostatica si bactericida, prin gamaglobulinele secretiilor nazale si lizozimul din secretia lacrimala;

- epurarea particulelor straine si bacteriilor, prin activitatea ciliara;

- cresterea permeabilitati vasculare, prin hiperemia pituitarei;

- tensiunea superficiala determinata de vascozitatea mucusului.

Structura cililor la nivelul mucoasei nazale se prezinta astfel: lungimea 6-7 microni, largimea 0,2 microni, concentratia la nivelul celulei este de 20/ micron ² (50 microni - suprafata celulara medie x 20 =1.000 cili), maximum de densitate a cililor se afla in partea posterioara a foselor nazale, ei lipsind in vestibulul nazal si zona olfactiva. Cilii executa miscari intre 8-12 batai/secunda, adica 600/secunda, astfel ca mucusul se deplaseaza cu aproximativ 0,4-0,5cm/minut, astfel ca intregul strat de mucus este evacuat de pe suprafata foselor nazale in 30 de minute. Cilii nu se misca uniform pe intreaga suprafata a mucoasei, ci intr-un ritm metacron, adica fiecare cil are un usor avans fata de cel din fata lui si este in urma fata de cilul pe care il precede. Ritmul determina aparitia de unde regulate transverse la suprafata mucusului, propagarea undelor facandu-se in sens invers deplasarii stratului de mucus. Curentul ciliar se efectueaza dinainte-inapoi pe peretii laterali, de sus in jos si inapoi spre meaturi. Pe sept directia este de sus in jos si inapoi spre cavum, dincolo de coane, un curent pe deasupra si unul pe sub orificiul trompei lui Eustache. Factorii care conditioneaza o miscare optima celulara sunt: umiditatea, temperatura (18-36 C), echilibrul ionic (potasiu si calciul sunt esentiale), presiunea osmotica, pH-ul (6-9).

Functia fonatorie. Fosele nazale indeplinesc, alaturi de cavitatile sinusale, functiile unor centri de rezonanta, la nivelul carora sunetul glotic sufera modificari, determinand timbrul vocii. Orice factor, care determina obstructie acuta sau cronica a cavitatilor nazo-sinusale, produce modificarea vocii, in sensul unei rinolalii inchise, spre deosebire de largirea excesiva a foselor nazale, care favorizeaza rinolalia deschisa. Alte particularitati vor fi descrise  la fiziopatologia mucoasei nazale.

Functia imunologica. Mucoasa nazala, denumita de autorii americani "shock-organs", are proprietatea de a fabrica si fixa in interiorul ei anticorpi, capatand prin aceasta calitate un rol imunologic deosebit. Imunoglobulina A pe suprafata mucoasei nazale este mai abundenta decat imunoglobulina G (raportul 3/1); avand rol deosebit in protectia acesteia, fiind activa fata de germeni  Gram-pozitivi si Gram-negativi, cat si fata de virusuri. Ea provine din colostrul matern si prin secretia ei in mucoase, in special in mucoasa nazala. Imunoglobulina G in mucoasa nazala se afla cu predilectie situata in celulele subepiteliale, cu rol in neutralizarea toxinelor si fixarea complementului, favorizand fagocitoza. Imunoglobulina M (cu rol in desavarsirea fagocitozei) si imunoglobulina E (cu rol in eliberarea mediatorilor), se afla in cantitati reduse la nivelul mucoasei nazale.

Functia senzitiva. Apartine sistemului trigeminal. Excitatiile periferice ale terminatiilor nervului trigemen din mucoasa nazala pot fi de doua feluri: exogene (tactile, termice, electrice, chimice), endogene (toxice si mecanice prin compresie inflamatorie, neoplazica sau corp strain). Se produc, astfel, doua feluri de fenomene nervoase, ce isi au originea in pituitara: senzatii subiective si reactii reflexe motorii, vasculare sau secretorii, fenomene ce sunt intr-o stransa coexistenta. Durerea de origine nazala, functie de intensitatea stimulului, se poate manifesta local sau la distanta (orbita, maxilar, zigomatic, canal lacrimal, regiunea dentara). Mecanismul de producere a durerii la distanta este diferit interpretat de autori: fie ca influxurile trec prin acelasi neuron nuclear din zone diferite si cortexul nu le poate deosebi, fie ca fiecare celula corticala primeste influxuri din doua origini, pe care nu le poate disocia.

Functia reflexa. Mucoasa nazala reprezinta o bogata retea reflexogena, datorita unei bogatii nervoase trigemino-vegetative, al carui stimul este aerul inspirat, ce actioneaza asupra baro- si chemo-receptorilor din mucoasa nazala. Se stabilesc astfel, numeroase corelatii intre mucoasa nazala si diverse organe si aparate, dintre care amintim:

1) Reflexe nazale cu restul aparatului respirator (stranut, reflexul tusigen nazolaringian);

2) Reflexe nazale cu restul organismului:

- corelatia nazo-toracica, reflex de aparare bronhoconstrictiv;

- corelatia nazo-hipofizo-genitala, influentarea functiilor organelor genitale prin intermediul hipofizei;

- corelatia nazo-cardiaca (excitarea pituitarei rareste ritmul cardiac si invers).

Functia de olfactie. La nivelul mucoasei olfactive se afla receptori pentru miros, a caror structura detaliata a fost precizata la capitolul de anatomie a nasului. Stimulul chimic este cel adecvat. Filetele olfactive sunt acoperite de un lichid secretat de glandele Bowmann, acest lichid fiind o solutie coloidala, mucoproteica, dispersata intr-un mediu cu hidrolipide. Particulele odorante se dizolva in acest lichid si apoi sunt absorbite de mucoasa, pentru ca in final sa excite terminatiile nervoase. Substantele mirositoare trebuie sa fie solubile, atat in grasimi, cat si in apa. Cele solubile in grasimi sunt mai intens percepute decat cele in apa.

Functia endocrina. Pe baza experimentelor proprii, precum si pe baza altor cercetari, OGIHARA si SHELESNIAC admit, ca la nivelul cornetelor inferioare ar fi secretata o substanta specifica, a carei insuficienta determina regresia genitala la animalele experimentale.