Universitatea din Bucuresti

Facultatea de Sociologie si Asistenta sociala

Master - Managementul sistemului de sanatate IDD

Managementul si organizarea servicilor de sanatate.

SCOPUL CURSULUI

Scopul cursului este de a furniza viitorilor mangeri din sistemul de sanatate cunostitele, informatiile si aptitudinile necesare pentru a-si asuma rolul complex pe care-l au in organizarea si functionarea sectorului serviciilor de sanatate tinand cont de contextul general al reformei serviciilor de sanatate.

OBIECTIVELE PEDAGOGICE

Utilizand metode participative de pregatire, la sfarsitul sesiunilor de formare participantii vor putea:

Sa inteleaga conceptele de baza ale managementului performatei serviciilor de sanatate

Sa se familiarizeze cu conceptele economice (de ex., in citirea si analiza critica a unui raport privind evaluarea performantei unui spital)

Sa inteleaga conceptele de baza care sa permita aplicarea lor intr-un mod sistematic si atent pentru analiza optiunilor politice

Sa descrie pricipalele elemente ale finantarii si organizarii sectorului serviciilor de sanatate

Sa aplice la nivelul organizatiilor proprii conceptele privind managementul si organizarea serviciilor de sanatate

Sa identifice si sa defineasca problemele care initiaza, sau ar trebui sa initieze, procesul de reforma a sectorului de sanatate.

Sa analizeze critic decizile de reformare a sectorului de sanatate

Sa explice principalele tendinte in reforma serviciilor de sanatate din Romania

ORGANIZAREA CURSULUI

Modulul este organizat in cinci sesiuni si va cuprinde o diversitate de metode de instruire care variaza de la exercitii si activitati in grupuri mici bazate pe experientele proprii, discutii libere, precum si documentare si studiu individual. Scopul acestora este de a crea un curs activ si participativ.

Materiale necesare si echipament pedagogic recomandat pentru acest modul :

• Ecran, retroproiector, transparente, markere pentru folii transparente;
• Flipchart si markere pentru hartie;
• Proiector multimedia, laptop, dischete/CD

Suportul de curs, aplicatiile practice, studiile de caz si formularele de evaluare - vor fi multiplicate pentru fiecare cursant;

ANEXE LA FISA CURSULUI :

• Suportul de curs
• Fise de lucru 
• Studii de caz

MODUL DE EVALUARE

• Participarea activa in timpul cursului (exercitii, studiu de caz, intrebari care se vor include in chestionarul final, altele)
• Pre si post test de evaluare (la inceputul si la sfarsitul modulului)

LECTURI SUPLIMENTARE RECOMANDATE

1. Vladescu, C., Managementul serviciilor de sanatate, Editura Expert, Bucuresti, 2000
2. Vladescu, C., Politica de reforma a sistemului de sanatate din Romania - o analiza critica, Editura InfoMedica, Bucuresti, 1999
3. Centrul pentru Politici si Servicii de Sanatate, Politici de alocare a resurselor si de planificare a personalului medical in sistemele de sanatate. Romania in contex international, Editura Exclus, Bucuresti, 2001
4. Institutul de Management al Serviciilor de Sanatate, Management pentru medicul de familie, Bucuresti, 2002
5. Institutul national de Cercetare-Dezvoltare in Sanatate, Economie Sanitara si Management Financiar - Ghid practic pentru spitale, Bucuresti, 2003
6. Web site-uri cu statistici de sanatate (vezi Anexa nr.1)

www.ms.ro - Ministerul Sanatatii si Familiei: Infosan

www.ms.ro/ccssdm/ccss.htm - Centrul de Calcul, Statistica Sanitara si Documentare Medicala, al Ministerul Sanatatii si Familiei

www.cnas.ro - Casa nationala de Asigurari de Sanatate

www.gvg.ro - Planificarea si Reglementarea Serviciilor de Sanatate din Romania, site al Ministerului Sanatatii din Romania in cadrul proiectului finantat de Banca Mondiala cu asistenta tehnica asigurata de GVG Germania

https://www.incds.ro - Institutul National de Cercetare-Dezvoltare in Sanatate

https://www.who.int/country/rou/en - Organizatia Mondiala a Sanatatii, Date despre Romania

https://www.observatory.dk - Observatorul European al Sistemelor de Sanatate

www.insse.ro - Institutul National de Statistica si Studii Economice: Indicatori Statistici

https://www.insse.ro/download/anuar_2001/asr2001.html - Anuarul Statistic al Romaniei - 2001

serii de timp 1990 - 2000

https://www.insse.ro/stat_teritoriale/map_judete.htm - Principalii indicatori economico-sociali, pe judetele Romaniei, in anul 1999

https://www.insse.ro/Proiecte/sanatate.htm - Ancheta de Sanatate, 2000

www.recensamant.ro - Recensamantul Populatiei si Locuintelor, 18 - 27 Martie 2002

EVALUAREA STARII DE SANTATE IN ROMANIA

Introducere

Examinarea starii de sanatate si a asistentei medicale din Romania trebuie sa se faca in legatura cu obiectivele sale specifice vizand promovarea sanatatii, reducerea morbiditatii si a deceselor premature prin masuri medicale si sociale complexe, cu caracter intersecorial si de participare individuala si comunitara. In acelasi timp evaluarea si proiectarea actiunilor viitoare este necesar sa aiba in vedere scopurile formulate de OMS pentru regiunea europeana in "Raportul asupra sanatatii - 2002" si anume:

1. Reducerea excesului de mortalitate, morbiditate si incapacitate mai ales la populatiile sarace si marginalizate;
2. Promovarea unui stil de viata sanatos si reducerea factorilor de risc;
3. Dezvoltarea sistemelor de sanatate capabile sa imbunatateasca impactul asupra sanatatii, sa raspunda cerintelor legitime ale populatiei si sa fie corecte din punct de vedere financiar;
4. Sa ofere un cadru politic si institutional pentru sectorul de sanatate in masura sa promoveze dimensiunea sanatatii in politicile de dezvoltare sociala, economica si de mediu.

Starea de sanatate a populatiei este una dintre conditiile esentiale pentru bunastarea sociala si economica a oricarei natiuni. Accesul la ingrijirile de sanatate reprezinta una dintre obligatiile sociale esentiale si este recunoscuta ca atare, ca fiind unul dintre drepturile fundamentale ale omului.

Obstacolul major este constituit de diferenta existenta intre asteptarile tot mai mari ale populatiei si resursele existente.

Starea de sanatate a populatiei

Examinarea catorva dintre indicatorii starii de sanatate si ai serviciilor de sanatate, ne permite identificarea problemelor care caracterizeaza sanatatatea populatiei Romaniei si starea sistemului sanitar.

Populatia in varsta de 65 de ani si peste reprezinta 18,9% din populatia tarii (4,2 milioane) si ponderea sa va creste in viitor, concomitent cu cea a celor de "varsta a patra". Ponderea persoanelor in varsta de 0-19 ani este de 25%, iar intre 20-64 de ani de 56.1%. Cum morbiditatea si utilizarea serviciilor medicale este in stransa legatura cu varsta (nevoile populatiei de peste 60 ani sunt de 4 ori mai mari decat ale persoanelor tinere), aceasta perspectiva ridica de pe acum probleme economice si socio-sanitare grave, pentru care va trebui sa se gaseasca o solutie fezabila in viitorul apropiat.

Figura1: Populatia Romaniei pe grupe de varsta - 1990, 2000, 2001 si 2002

Sursa: Institutul National de Statistica

Conform ultimului recensamant al populatiei efectuat in 2002, in mediul rural traieste aproape jumatate din populatia tarii (47,3%), care este dezavantajata sub raportul sanatatii si al accesului la asistenta medicala. Rata bruta a mortalitatii a fost aici de 1,65 ori mai mare decat in mediul urban, atat din cauza unui grad mai inalt de imbatranire a populatiei, cat si a unor carente in asigurarea serviciilor de sanatate necesare. Asigurarea populatiei din mediul rural cu medici (58,2 medici la 100000 locuitori) este de aproape 5 ori mai mica fata de rata medie a asigurarii cu medici in mediul urban (301,4%oo), zonele cel mai slab acoperite cu medici in mediul rural fiind cele din Nord si Est. Principala cauza a inegalitatilor teritoriale dar si a scaderii calitatii serviciilor furnizate este absenta motivatiei personalului medical pentru a lucra la sate (lipsa conditiilor si a stimulentelor financiare). Fara ameliorarea sistemului de sanatate in mediul rural, care sa permita reducerea dezechilibrelor fata de mediul urban, este putin probabil ca - pe termen mediu - nivelul general al starii de sanatate din Romania sa se imbunatateasca.

DMV (durata medie a vietii) este un indicator care reflecta ansamblul conditiilor economice, sociale, de mediu si sanitare in care populatia traieste si isi desfasoara activitatea, fiind corelat pozitiv cu produsul national brut pe cap de locuitor. Desi se inregistreaza o usoara ameliorare in ultimii trei ani, durata medie a vietii este sub nivelul majoritatii tarilor europene, mai scazuta la barbati decat la femei (67,69 ani fata de 74,8 ani) si mai scazuta in mediul rural.

Speranta de viata la nastere in Romania este mai mica cu 4-5 ani fata de tarile vest-europene si cu 2 ani mai mica fata de media tarilor din Europa Centrala si de Est.

Figura 2: Speranta de viata la nastere in Romania si Europa (1970 - 2001)

Sursa: HFA, OMS

Figura 3: Speranta de viata la nastere in Romania

Sursa: CSSDM

Excedentul natural negativ inregistrat inca din 1992 este consecinta scaderii natalitatii, tendinta care se constata si in prezent, asociata cu o usoara crestere a mortalitatii generale.

Figura 4: Evolutia mortalitatii generale, natalitatii si sporului natural al populatiei
Romania (1991-2002)

Sursa: CSSDM

Atragem atentia ca neinterventia in evolutia acestor indicatori demografici va accentua atat deficitul populatiei cat si imposibilitatea ca o generatie sa inlocuiasca o alta generatie, sporul natural devenind negativ.

Mortalitatea infantila este indicatorul de sanatate care exprima in modul cel mai pregnant nivelul de viata si civilizatie al unei populatii. In pofida tendintei de scadere constante a ratei mortalitatii infantile, Romania continua sa se situeze pe primele locuri in Europa la acest capitol (18,4 decese 0-1 an la 1000 nascuti vii).

Figura 5: Evolutia mortalitatii infantile in Romania si Europa (1970-2001)

Sursa: HFA, OMS

Mortalitatea materna a scazut ca urmare aplicarii programelor de sanatatea reproducerii si planificare familiala. Scaderea mortalitatii materne a fost semnificativa pentru mortalitatea prin avort, dar nu in aceeasi masura prin complicatii ale sarcinii.

Figura 6: Evolutia mortalitatii materne prin risc obstetrical si avort (1989-2002)

Sursa: CSSDM

Mortalitatea materna scade accentuat incepand cu 1989, dar se mentine crescuta fata de media europeana, situindu-ne pe ultimele locuri intre statele Europei..

In ceea ce priveste mortalitatea generala, desi in usoara scadere in ultimii cinci ani, situeaza Romania printre ultimele tari europene la acest capitol (11 %o). In ultimele trei decenii se constata modificari importante in modelul mortalitatii specifice pe cauze, grupe de varsta si sexe. Dintre care mentionam: reducerea ponderii deceselor prin boli respiratorii si boli infecto-contagioase in special la femei, cresterea importanta a ponderii deceselor prin tumori, in special la grupele de varsta tinere si la sexul feminin; cresterea ponderii deceselor prin accidente la barbatii tineri si a bolilor cardiovasculare la adultul tanar si varstnici. Din studiile intreprinse in tara rezulta ca 10-15 % din totalul deceselor sunt de cauze evitabile.

Figura 7: Evolutia mortalitatii generale in Romania si Europa (1990-2000)

Sursa: HFA, OMS

Modelul de mortalitate din Romania este dominat de catre bolile cardiovasculare, fapt datorat slabei educatii pentru sanatate a populatiei, capacitatii slabe de interventie rapida a sistemului (in special a celui de urgenta), dar si faptului ca factorii de risc ce le insotesc debuteaza in copilarie si vor afecta aceasta populatie la varsta adulta.

Figura 8: Structura deceselor pe principalele cauze de deces Romania 2002

Sursa: CSSDM

In Romania, decesele datorate bolilor cardiovasculare au o frecventa este in crestere spre deosebire de tendinta de reducere evidenta in majoritatea tarilor europene. Ca principale entitati din Romania semnalam: cardiopatia ischemica inclusiv infarctul, bolile cerebrovasculare, hipertensiunea arteriala care desi poate fi controlata se manifesta in continuare ca principal factor de risc.

Figura 9: Evolutia mortalitatii prin boli cardiovasculare in Romania si Europa (1970-2001)

Sursa: HFA, OMS

Figura 10: Evolutia mortalitatii prin cancer in Romania si Europa (1970-2001)

Sursa: HFA, OMS

Cancerul, ca si cauza de deces se situeaza inca la cote ridicate. Principalele localizari sunt: cancerul pulmonar, digestiv si de prostata la barbati, iar la femei cancerul genito-mamar. Aici insa, putem sublinia faptul ca sansa de supravietuire este direct conditionata de precocitatea depistarii bolii, o alta carenta majora a sistemului.

In ceea ce priveste morbiditatea Ministerul Sanatatii este preocupat de cresterea incidentei si problematica ridicata de unele boli transmisibile cum ar fi tuberculoza si bolile cu transmitere sexuala.

Figura 11: Evolutia incidentei prin tuberculoza in Romania (1989 - 2002)

Pentru prevenirea, monitorizarea si tratatea acestei afectiuni, Ministerul Sanatatii a dezvoltat si implementeaza un program complex a carei finantare este asigurata din multiple surse (bugetul de stat, fondul national de asigurari, fondul global, imprumut de la banca Mondiala, etc.). Este important de semnalat faptul ca se inregistreaza o cresterea a incidentei prin tuberculozei si la copii. Un rol deosebit ii revine medicului de familie pentru asigurarea tratamentului si a depistarii precoce, educatiei populatiei si supravegherea bolnavilor pulmonari cronici.

In ceea ce priveste incidenta prin sifilis, acesta s-a dublat in ultimii 10 ani. Dintre cauzele posibile se pot mentiona libera circulatie a persoanelor dupa 1989, slabiriea masurilor de supraveghere si lupta in focarele de infectie cat si exarcerbariea fenomenului de prostitutie. Datorita unei slabe depistari a luesului la gravide, au crescut cazurile de lues congenital. Pentru stoparea acestui fenomen sunt necesare masuri concertate ale mai multor ministere dublate de o legislatie corespunzatoare.

Figura 12: Evolutia incidentei prin sifilis in Romania (1989 - 2002)

Bolile cronice netransmisibile domina tabloul actual al morbiditatii, datorita cresterii lor reale, eliminarii ori reducerii frecventei afectiunilor acute si infectioase, depistarii lor intr-o masura mai mare prin introducerea in practica a tehnologiilor diagnostice moderne si cresterii duratei de supravietuire a bolilor ca urmare a procedeelor terapeutice noi farmacologice, chirurgicale, imunologice sau radiologice.

Dintre bolile cronice netransmisibile citam: hipertensiunea, cardiopatia ischemica, hepatita cronica, ciroza si diabetul. Imbatranirea, stressul, exigentele vietii zilnice si determinismul factorilor genetici fac ca sanatatea mintala sa constituie o problema majora de sanatate.

Figura 13: Bolile cronice si evidenta lor

Un aspect deosebit al morbiditatii este relevat de anchetele efectuate in populatie si care au aratat ca exista un mare numar de bolnavi nedepistati si care nu sunt in evidentele unitatilor sanitare in vederea instituirii tratamentului corespunzator.

Saracia la nivelul comunitatilor si gospodariilor este unul din factorii importanti care influenteaza negativ sanatatea si creste consumul medical potential si real. Saracia se asociaza conditiilor necorespunzatoare de igiena, malnutritie, educatie generala si sanitara precara, favorizeaza comportamentele daunatoare sanatatii, creste susceptibilitatea fata de boala si scade adresabilitatea la serviciile de sanatate.

Dintre factori comportamentali care influenteaza negativ starea de sanatate, retinem prevalenta fumatului, in crestere in ultimul deceniu si responsabil de tendinta crescatoare a cancerului bronho-pulmonar mai ales in randul barbatilor, precum si consumul de alcool care situeaza Romania pe locul al doilea in Europa, potrivit ultimului studiu OMS efectuat la nivelul anului 2002. Desi nu sunt exagerate, tendinta cresterii lor semnaleaza neimplinirile din actiunile individuale si colective privind educatia pentru sanatate si promovarea sanatatii.

Desi fenomenul consumului de droguri a aparut ceva mai tarziu decat in tarile dezvoltate, nivelul scazut de cultura , conditiile nefavorabile de viata si fragilitatea psihosociala au facut ca, in Romania, fenomenul sa se extinda treptat, mai ales in randul tinerilor.

Subiecte:

Relatia sanatate-boala-ingrijiri de sanatate - implicatii pentru definirea sistemului de sanatate

Performanta sistemelor de sanatate: eficienta, echitate si masurarea acestora

Analiza cauzala a slabelor performante ale sistemelor de sanatate

Caracteristicile principale influentabile ale sistemului care explica performantele sale: finantare, plata, organizare si reglementare

1. Relatia sanatate-boala-ingrijiri de sanatate - implicatii pentru definirea sistemului de sanatate

Analiza sistemelor si politicilor de sanatate are la baza intelegerea notiunilor de sanatate si boala, precum si a relatiei acestora cu ingrijirile de sanatate si alti factori care le influenteaza. Motivatia acestui exercitiu este data atat de interesul pe care starea de sanatate sau boala le prezinta pentru individ, colectivitate sau societate in ansamblu cat si de volumul ridicat al resurselor pe care societatile moderne le aloca producerii de ingrijiri de sanatate, percepute ca avand o influenta mare asupra sanatatii.

Organizatia Mondiala a Sanatatii definea in urma cu peste 50 de ani sanatatea ca "bunastare completa fizica, psihica si sociala, si nu doar absenta bolii sau handicapului". Abordarea OMS are meritul de a surprinde caracterul pozitiv si partial subiectiv al conceptului de sanatate. Aceasta abordare reflecta perceptia conform careia sanatatea reprezinta mai mult decat simpla insiruire a unor negatii - absenta unor stari nedorite, definite in mod obiectiv ca boli de catre experti. Principalul dezavantaj al definitiei OMS este lipsa de specificitate - pe de-o parte se sterge limita dintre interventii si politici in domeniul sanatatii si ansamblul politicilor bunastarii, pe de alta parte se amesteca atribute individuale, fizice si psihologice, ale sanatatii, cu conditii sociale, care sunt mai curand factori determinanti ai sanatatii. De asemenea este surprins numai un pol al unui continuum de intelesuri ale notiunii de sanatate, care se intinde de la definitia atotcuprinzatoare a OMS pana la simpla absenta a unor stari biologice indezirabile - boala, durere, incapacitate, moarte. In fine, definitia OMS pune probleme din punct de vedere al aplicarii practice - chiar daca au devenit disponibile in ultimele trei decenii unele instrumente de masurare ale dimensiunilor pozitive ale sanatatii, exista posibilitati mult mai mari si mai putin costisitoare de a valorifica informatii de morbiditate si mortalitate pentru fundamentarea politicilor de sanatate. Chiar si in cele mai bogate societati, aspectele negative ale sanatatii vor mai ramane inca pentru mult timp principalul obiect al interventiilor din domeniul sanatatii. In acelasi timp insa, creste importanta definirii, masurarii si influentarii sanatatii din perspectiva perceptiei subiective a indivizilor si a capacitatii functionale, influentate atat de elemente biologice obiective cat si de perceptii.

Oricare ar fi nivelul de definire al sanatatii, este important sa se diferentieze aceasta discutie de problema factorilor determinanti ai sanatatii. Tendinta de a restrange definitia sanatatii la dimensiunile negative, de absenta a bolii, asociata cu succesele inregistrate incepand cu mijlocul secolului XIX de demersul "stiintific" de investigare aplicat in medicina, au conferit serviciilor medicale un rol primordial in aplicarea practica a metodelor bazate pe noile descoperiri.

Impactul major asupra combaterii bolii, avut de introducerea antisepsiei, vaccinurilor, terapiei antibiotice si chimioterapice a sustinut generalizarea conceptiei ca ingrijirile medicale reprezinta principalul instrument de imbunatatire a starii de sanatate. Succesul medicinei stiintifice in reducerea frecventei si consecintelor multor boli sau chiar eliminarea unora dintre ele, in special din categoria bolilor transmisibile, a servit ca baza pentru influenta enorma, intelectuala si institutionala, pe care furnizorii de servicii de sanatate au reusit sa o exercite asupra restului societatii, in tarile dezvoltate economic, in special dupa al doilea razboi mondial. In acea perioada lumea medicala domina dezbaterea in legatura cu ceea ce se intelege prin sanatate si modul in care poate fi imbunatatita aceasta. Influenta viziunii medicalizate asupra sanatatii a legitimat alocarea unei proporti in crestere din avutia societatilor catre serviciile de sanatate. Rolul societatii in ansamblu, al institutiilor statului in special, ramanea in acest context doar acela de a pune la dispozitia medicinei stiintifice triumfatoare suficiente resurse materiale pentru a aduce intreaga societate la starea de sanatate ideala. Acest triumf este exprimat intre altele prin cresterea proportiei din produsul intern brut alocata serviciilor de sanatate - in majoritatea tarilor OECD de la 3-5% la inceputul anilor 60 la 6-10% la inceputul anilor 80.

In mod paradoxal insa, succesul extraordinar al medicinei stiintifice atat in privinta imbunatatirii starii de sanatate cat si pe plan economic,a provocat o reexaminare critica, mai atenta, a influentei serviciilor medicale asupra sanatatii. Evenimentele cele mai importante care au provocat tranzitia la ceea ce unii autori (APC, 94) denumesc etapa "medicinei contestate" au fost urmatoarele:

Incapacitatea serviciilor medicale curative de a stavili singure decesele si incapacitatea datorate "epidemiei" bolilor netransmisibile, cronice, in special bolile cardiovasculare si cancerul. Aceste boli au trecut in ultima jumatate de secol in prim-planul tabloului morbiditatii si mortalitatii in tarile cu o economie dezvoltata, in care stapanirea bolilor transmisibile, cauzatoare de decese la varste tinere, precum si imbunatatirea conditiilor de viata in general au dus la o prelungire semnificativa a duratei vietii. Cresterea frecventei si impactului acestor boli a devenit foarte evidenta, contrar asteptarilor factorilor de decizie si ale populatiei, aproximativ in aceeasi perioada (in special anii 60) in care in tarile cu o economie dezvoltata a crescut cel mai rapid volumul resurselor finaciare, umane si materiale pentru servicii medicale, care se presupunea ca vor "invinge" bolile si decesele premature.

Constrangerile macroeconomice provocate de socurile petroliere de al inceputul anilor '70 - aceste socuri au stopat sau au incetinit expansiunea economica inregistrata pana atunci de economiile din OECD si CAER, expansiune pe fondul careia fusese posibila pana atunci si cresterea relativ rapida a proportiei din resursele societatii alocata sanatatii.

Evolutia demersului stiintific, prin aparitia rezultatelor unor studii care demonstrau existenta unor factori diversi (de mediu, comportamentali, genetici, sociali) in legatura cauzala cu declansarea unor boli. Exemplele cele mai notabile sunt legate de rolul fumatului in aparitia cancerului bronhopulmonar si afectiunilor cardiace ischemice sau de interventia hipercolesterolemiei si hiperglicemiei (determinate de comportamentul alimentar sau de factori genetici), consumului de sare, a exercitiului fizic in etiopatogenia afectiunilor cardiovasculare.

Acumularea rezultatelor unor studii asupra eficacitatii, eficientei si variabilitatii serviciilor medicale. Acestea studii au aratat ca uneori tratamente utilizate in practica nu obtin rezultatele pe care se presupune ca ar trebui sa le obtina, ca rezultate similare in privinta imbunatatirii starii de sanatate pot avea costuri foarte diferite si ca frecventa multor interventii diagnostice sau terapeutice difera sensibil intre diferite regiuni. Diferentele observate sunt mult mai mari decat cele care ar putea fi explicate de diferente de structura sau morbiditate a populatiei si reflecta cel mai probabil incertitudinea existenta in numeroase situatii asupra practicii medicale optime (Wennberg, ). Unul dintre intemeietorii curentului "medicinei bazate pe dovezi" (evidence based medicine) aprecia ca la nivelul mijlocului anilor '80 numai aproximativ 15% dintre procedurile diagnostice si terapeutice curente aveau la baza evaluari stiintifice robuste metodologic. Aceasta nu inseamna ca restul procedurilor nu dau rezultate, sunt daunatoare sau risipesc resurse, ci numai ca nu exista suficiente date care sa sustina sau dimpotriva sa respinga aceste posibilitati.

Toate acestea au dus la reconsiderarea relatiei dintre serviciile medicale si sanatate, precum si la elaborarea unor noi modele pentru intelegerea relatiilor diferitelor categorii de factori cu starea de sanatate.

Primul exemplu de fundamentare a unei strategii de sanatate pe un model care sa recunoasca influenta majora asupra sanatatii a altor factorilor in afara de serviciile medicale a aparut in 1974, in documentul "O noua perspectiva asupra sanatatii canadienilor", mai bine cunoscut ca Raportul Lalonde (dupa numele minstrului candian al sanatatii de la acea vreme). Modelul conceptual sustinut de acest raport de referinta a propus clasificarea determinantilor sanatatii in patru categorii: comportamente, mediu, biologia umana si ingrijiri de sanatate (fig.1)

Figura 1. Modelul celor patru categorii de determinanti ai starii de sanatate

Acest model impune o diferentiere intre sistemul de sanatate si sistemul ingrijirilor de sanatate. Daca prin sistem de sanatate se intelege ansamblul elementelor si relatiilor care influenteza starea de sanatate a indivizilor si populatiilor (fig.2), sistemul ingrijirilor de sanatate reprezinta doar un subsistem al acestuia, cuprinzand ansamblul resurselor umane, materiale, financiare, informationale si simbolice utilizate in combinatii variabile pentru a produce ingrijiri si servicii care au ca scop imbunatatirea sau mentinerea starii de sanatate. Diferenta dintre starea de sanatate prezenta si cea ideala, dezirabila, reprezinta o nevoie de interventie.

Modelul celor patru categorii de factori a reprezentat un evident progres in intelegerea relatiilor care influenteaza sanatatea si in fundamentarea unor noi tipuri de interventii, medicale si nemedicale. Argumente epidemiologice cantitative, care atribuie cea mai mare influenta potentiala in imbunatatirea starii de sanatate modificarii factorilor comportamentali, urmati de cei biologici, de mediu si abia apoi de organizarea ingrijirilor medicale (Dever 1975), au motivat interventii care au permis incetinirea cresterii sau chiar reducerea frecventei unor boli sau a consecintelor acestora. Succese in reducerea numarului de decese premature si incapacitatii au fost inregistrate de exemplu in ultimii 20-30 de ani pentru bolile cardiovasculare, unele forme de cancer sau accidente in multe tari dezvoltate economic si pot fi explicate intr-o mai mica masura de progresele interventiilor medicale curative, rolul modificarii comportamentelor fiind cel mai important.

Totusi, acest model atribuie in continuare un rol dominant sistemului de ingrijiri de sanatate, care ramane instrumentul principal pentru tratarea unor "boli" definite intr-un sens mai larg: comportamente nesanatoase (fumat, consum excesiv de grasimi de origine animala) sau factori biologici (nivel ridicat al colesterolului). O asemenea focalizare excesiva asupra unor factori individuali, care justifica interventii ale unor servicii de sanatate mai sofisticate adresate individului, sustinute eventual si de campanii de educatie intreprinse de institutii din domeniul sanatatii publice tinde insa sa abata atentia si eforturile de la influenta pe care o au activitatile marilor corporatii sau programele economice si sociale ale guvernelor asupra starii de sanatate. Incercarea de a incadra strict in patru categorii cauzele mortalitatii, morbiditatii sau utilizarii serviciilor de sanatate este simplista si a fost criticata (Gunning-Schepers 1987).

Figura 2. Distinctia sistem de sanatate - sistem de ingrijiri de sanatate

Un model actual al sistemului de sanatate, care reflecta mai bine intelegerea prezenta a determinantilor sanatatii, bazata pe rezultatele studiilor celor mai recente este prezentat in Figura 3. Acest model face in primul rand diferenta intre boala (recunoscuta si tratata de sistemul ingrijirilor de sanatate) si sanatatea si functionarea adecvata (resimtite de individ). Aceasta distinctie permite incadrarea in model a situatiilor in care suferinta perceputa de indivizi (si de famillii sau grupuri carora acestia le apartin) nu corespunde intrutotul bolii, asa cum este ea recunoscuta de furnizorii de ingrijiri. Bolnavi foarte asemanatori din punct de vedere al profesionistului - care judeca mai ales din punct de vedere al parametrilor biologici, prognosticului sau tratamentului - pot diferi foarte mult in privinta modului si intensitatii cu care resimt simptomele, sunt afectati de boala sau le este limitata capacitatea de a functiona in diferite roluri sociale. Nici una dintre interpretari nu poate fi redusa la cealalta, nici una nu este mai corecta, ele servind scopuri diferite. Clinicianul urmareste in ultima instanta fundamentarea unei interventii, pacientul este interesat in cele din urma de impactul bolii asupra vietii sale, impact care depinde numai partial de interventia medicala.

O a doua diferenta fata de modelul precedent este recunoasterea faptului ca o buna stare de sanatate nu reprezinta singurul scop dezirabil al existentei, ci doar o componenta a bunastarii in sens general. Diferentierea starii de sanatate - resimtita de pacient ca lipsa bolii, a incapacitatii, handicapului sau a unor simptome ingrijoratoare, precum si existenta unei capacitati depline de a functiona - de notiunea de bunastare in general, depaseste limitarea definitiei OMS, care este atat de cuprinzatoare incat poate fi propusa drept tel pentru orice activitate umana, nu doar pentru politicile de sanatate. Aceasta diferentiere permite incadrarea situatiilor in care tratarea bolii sau imbunatatirea sanatatii intra in competitie cu alte interventii care cresc bunastarea, recunoscand ca alocarea de resurse tot mai multe pentru servicii de sanatate poate sa aiba dincolo de un anumit punct influente nefavoraible asupra bunastarii in ansamblu. Modelul surprinde si competitia pentru resurse intre servicii de sanatate si interventii asupra altor factori cu efect favorabil asupra sanatatii, cum ar fi programele de asistenta sociala (venit minim garantat) sau de imbunatatire a calitatii mediului fizic.

Figura 3. Modelul actual al sistemului de sanatate

Modelul actual grupeaza diferit determinantii sanatatii. Se adauga conceptul esential de raspuns individual (al gazdei), care include intelesul epidemiologic clasic, dar reprezinta mai mult decat acesta. Comportamentul nu mai este vazut in acest model ca un factor independent, care ar tine doar de libera alegere a individului, caz in care individul ar putea fi blamat si facut responsabil pentru alegerea unor comportamente nesanatoase. Comportamentul este considerat un raspuns individual la factori de mediu, in special de natura socio-economica. Presiunea grupului social din care face parte individul sau mijloacele economice de acesta care dispune, pot conditiona in mare masura "alegerile individuale" in privinta comportamentelor. De asemenea modelul propune o reinterpretare a categoriei "factori biologici" ca raspuns biologic individual la factori de mediu social si fizic pe un anumit fond de receptivitate determinata genetic. Este demonstrata influenta evenimentelor din mediul social, procesate de sistemul nervos, asupra functionarii sistemului imun sau endocrin, care la randul lor fac individul mai vulnerabil sau mai rezistent la agentii declansatori ai multor boli.

Acest model sugereaza si mecanismele care ar putea explica cresterea spectaculoasa a sperantei de viata in unele societati contemporane, chiar daca ele cheltuiesc relativ putin pentru servicii de sanatate (Iglehart, 1988). In cazul Japoniei de exemplu, exista un inalt nivel de autoapreciere si incredere la nivel individual si colectiv, bazate pe o crestere economica sustinuta, insotita de o crestere a veniturilor individuale, distribuite relativ echitabil marii majoritati a membrilor societatii, care au astfel posibilitatea unei existente aducatoare de tot mai multe satisfactii. Validitatea modelului este sustinuta si de situatia opusa, inregistrata in tarile Europei Centrale si de Est, care au ramas tot mai mult in urma Europei de Vest in privinta sperantei de viata dupa 1970. Insatisfactia si pesimismul generalizat, determinate de contraperformantele economice si limitarea libertatilor individuale ar putea explica in acest model deteriorarea starii de sanatate din aceste tari, mai mare decat cea atribuibila diferentelor legate de factori comportamentali sau de mediu mai nefavorabili (Hertzman, 1992, 1990).

Modelul actual al sistemului de sanatate poate constitui o baza pentru dezvoltarea unor politici de sanatate care sa aiba in vedere complexitatea relatiilor intre factorii care influenteaza sanatatea, multitudinea interventiilor posibile si echilibrul care trebuie gasit in privinta resurselor alocate acestor interventii. Un demers strategic bazat consecvent pe acest model ar reprezenta insa o desprindere semnificativa de la practica politicilor de sanatate din prezent, care sunt in cea mai mare parte politici ale serviciilor de sanatate, concentrate aproape exclusiv pe relatia "ingrijiri de sanatate - boala" si care sustin in cel mai bun caz unele interventii asupra principalilor factori de risc pentru afectiunile majore.

2. Performanta sistemelor de ingrijiri de sanatate

Diferitele tipuri de valori reprezinta fundamentul pentru definirea dimensiunilor diferite folosite pentru evaluarea performanta sistemelor de ingrijiri de sanatate.

Eficienta tehnica: Aceasta considera ca indiferent ce producem, trebuie s-o facem cu costuri minime. Aceasta implica folosirea unor resurse (medici, asistente, medicamente si echipamente) intr-o combinatie eficienta, avand in vedere ce avem de platit pentru ele. Toti consecventialistii sunt in favoarea acestui lucru, de vreme ce este necesar sa obtinem cel mai mare impact pentru dolarul cheltuit, indiferent cum masuram acest impact.

Cost‑eficacitate: Aceasta considera ca ar trebui sa combinam aceste servicii produse eficient de o maniera care sa mareasca la maxim un anumit indice al starii de sanatate a populatiei. Acesta este in mod clar un criteriu utilitarian obiectiv.

Eficienta alocativa: Aceasta este de fapt o alternativa la cost-eficacitate provenita din domeniul stiintelor economice. Este un criteriu utilitarian subiectiv. El spune ca ar trebui sa folosim resursele pentru a produce acele bunuri care vor satisface in ceea mai mare masura dorintele individului, bazate pe propriile lui gusturi si preferinte.

Echitatea sectorului de sanatate: Acesta este un criteriu care deriva din liberalismul egalitarian. Acesta sustine ca efectele (starea de sanatate) sau produsele (utilizarea ingrijirilor de sanatate) sau oportunitatile (de cele mai multe ori numite acces) ar trebui sa fie corect distribuite. Carui aspect i se acorda atentia, si cat de egala (sau inegala) este o distributie pentru a fi perceputa ca fiind satisfacatoare, depinde de punctul de vedere etic specific fiecarei persoane.

Cost/sustenabilitate economica: Acesta este de asemenea un criteriu consecventialist, dar unul care introduce in discutie atat rezultatele din afara sferei sanatatii cat si cele de sanatate. Acest criteriu sustine ca trebuie sa avem in vedere posibilitatea ca si un sistem cost-eficace si eficient poate fi prea costisitor si de aceea sa nu poata fi sustinut economic. Aceasta poate fi o problema legata de ceea ce va sustine sistemul politic sau economic, dar este si o problema de ceea ce are sens, date fiind costurile de oportunitate ale operarii sectorului de sanatate la un nivel dat.

Echitate economica: Se refera la distributia poverii finantarii sectorului de sanatate. Observati ca teorii diferite duc la diferite pareri legate de ceea ce este echitabil. Utilitarienii sustin finantarea sectorului intr-un mod care minimizeaza impactul total asupra bunastarii. Liberalii spun sa ne asiguram ca finantarea este dreapta. Comunitarienii vor sa fie respectate normele comunitatii. Atata vreme cat parte a finantarii este suportata de catre indivizi din propriile buzunare, echitatea include si protejarea oamenilor de riscul pierderilor mari prin partajarea riscului imbolnavirilor grave.

Calitatea: Calitatea consta de fapt in doua probleme distincte. Una ar fi calitatea tehnica. Cat de bine functioneaza sistemul din punctul de vedere al luarii de decizii si al deprinderilor legate de oferirea ingrijirilor? Al doilea aspect al calitatii este calitatea serviciului - incluzand accesibilitatea la servicii, nivelul facilitatilor, comoditatea si felul in care pacientii sunt tratati. Observati ca, in ambele sensuri, calitatea nu este gratuita. Mai multa calitate nu inseamna intotdeauna mai bine. Problema este ce isi poate permite o societate? E de retinut faptul ca utilitarienii obiectivi sunt mult mai concentrati asupra calitatii tehnice, in vreme cu utilitarienii subiectivi se preocupa mai mult de oferirea serviciilor pe care oamenii le doresc.

Eficienta in sistemele de ingrijiri de sanatate

O alocare eficienta a resurselor indeplineste simultan urmatoarele trei cerinte (Pauly, 1970; Culyer, 1985):

nu risipeste resursele

produce fiecare rezultat cu un cost cat mai redus

produce tipurile si cantitatea de rezultate pe care oamenii le valorizeaza cel mai mult.

Primele doua cerinte se refera numai la productie; cel de al treilea introduce consumul, in acest fel aducand la un loc cererea si oferta ca parti ale schimbului de rezultate. (Conceptele de cerere si oferta sunt explicate in detaliu in capitolul de economie a sanatatii).

Inainte de a discuta mai in detaliu intelesurile notiunii de eficienta, merita sa ne oprim pentru a reflecta asupra dimensiunilor problemei alocarii resurselor pe care o au in fata societatile atunci cand se iau in considerare implicatiile resurselor limitate, competitiei utilizatorilor pentru resurse si nevoile si dorintele aflate in conflict. Acestea sunt ilustrate in figura 1.1 cu o referire speciala la rolul ingrijirilor de sanatate si al sanatatii.

Figura 4 arata felul in care resursele pot fi folosite in moduri alternative pentru a "produce" servicii de ingrijire a sanatatii, sanatate si bunastare generala. Conceptul de eficienta si intelesurile sale discutate mai jos pot fi aplicate fiecaruia dintre acestea (Lavis si Stoddart, 1994). Pentru ca eficienta este un concept instrumental este intotdeauna necesar sa specificam clar rezultatul dorit sau ceea ce se produce.

In Figura 4 resursele pot fi folosite pentru o varietate de scopuri, impartite aici in trei grupuri intitulate "servicii de ingrijire a sanatatii", "alti determinanti ai sanatatii" si "alti determinanti ai bunastarii". Serviciile de ingrijiri de sanatate contribuie la bunastarea generala prin intermediul efectului lor asupra sanatatii, la fel cum fac si alti determinanti ai sanatatii cum ar fi educatia, programele de securitate a veniturilor si locuri de munca fara risc. Acesti alti determinanti ai sanatatii pot avea de asemenea un efect direct asupra bunastarii generale. Cea de a treia categorie, alti determinanti ai bunastarii, au in general numai efecte directe asupra bunastarii, desi pot fi unele produse de consum - mancarea, de exemplu - care pot afecta bunastarea indirect printr-un efect si asupra sanatatii.

Figura 4: Dimensiunile problemei alocarii resurselor unei societati

4. Performanta organizatiilor din sectorul de sanatate - definitie, modele organizationale, perspective de evaluare

Performanta unei organizatii se poate defini ca fiind capacitatea sa de a stabili si mentine o tensiune dinamica intre:

1. realizarea misiunii sale (atingerea scopului)
2. achizitia si controlul resurselor (bani, prestigiu)
3. dezvoltarea resurselor umane (starea de bine a lucratorilor si dezvoltarea persoanei) si
4. integrarea si gradul in care activitatile sale sunt previzibile (sistem de informatii, norme)

Aprecierea performantei consta in dinamica tensiunii care exista intre cei 4 poli care permit caracterizarea unei organizatii (Parson, Habermas, Quinn, Levy).

Ea nu se poate reduce la masurarea indicatorilor de reusita pentru fiecare dintre acesti poli, ci trebuie sa se concentreze pe modurile in care sunt stapanite si dinamizate tensiunile dintre acesti poli.

Sunt descrise doua logici in gestiunea serviciilor de sanatate:

1. Logica populationala (centrata pe atingerea obiectivelor)
2. Logica organizationala (centrata pe achizitionarea resurselor)

Dupa deschiderea organizatiei la mediul extern au fost identificate 4 modele de performanta organizationala:

1. Modelul centrat pe atingerea obiectivelor

2. Modelul de armonizare a intereselor (organic) - modelul relatiilor umane

3. Modelul de achizitionare a resurselor - modelul deschis la mediu

4. Modelul proceselor interne - de integrare a proceselor

In tabelul urmator sunt decsrise perspectivele de evaluare si indicatorii de masurare in functie de modelele organizationale de performanta.

Analiza cauzala a slabelor performante ale sistemelor de sanatate

Figura 1.3: Analiza cauzala - relatii plauzibile secventiale si interactive intre cativa factori cheie in determinarea performantei sectorului de ingrijiri de sanatate.

4. Principalele parghii de interventie asupra sistemului de ingrijiri de sanatate

Finantarea: mecanisme de generare a fondurilor pentru sustinerea activitatii sectorului de sanatate.

Principalele surse de fonduri pot fi impozitele, contributiile de asigurari sociale, primele de asigurari private sau platile directe. Pot exista si alte surse cum ar fi finantarea externa sau o forma numita finantare comunitara. Majoritatea sistemelor sunt mixte, astfel incat e imposibil sa situezi o tara in intregime intr-o anumita categorie.

Plata: modalitatile in care banii stransi prin finantare sunt transferati persoanelor si organizatiilor din sectorul de sanatate.

Institutiile (in principal spitalele) pot fi platite in multe feluri: pe caz externat, pe zi de spitalizare, pe serviciu, sau printr-un buget global. Practicienii pot fi de asemenea platiti pe baza capitatiei pentru cei pe care ii au in ingrijire, pe caz rezolvat, pe serviciu, sau prin salariu. Fiecare dintre acestea introduce anumite efecte stimulatoare.

Organizare: macrostructura si microstructura

Macrostructura se refera la setul de organizatii, rolurile lor functionale, conducerea lor si sursele lor de suport financiar. Microstructura se refera la ceea ce se intampla in interiorul organizatiei. Cum influienteaza felul de oameni pe care ii recruteaza, stimulentele pe care le ofera si propria structura de autoritate, responsabilitate si luare a deciziilor, modul in care organizatia raspunde la stimulentele pe care le genereaza finantarea si sistemele de plata?

Reglementare: mecanismele prin care se exercita constrangeri asupra comportamentului organizatiilor din sistemul de sanatate.

Pot fi concentrate asupra intrarii in sistem, pretului, calitatii si a relatiilor vanzator-cumparator. Reglementarea reprezinta una din posibilele reactii ale societatii cand organizatiile, raspunzand la stimulentele pe care le au, produc rezultate agreate de societate.

Intrebari de studiu

Este posibil ca o economie sa fie ineficienta chiar daca toti producatorii produc bunurile si serviciile la cel rnai scazut pret?

In rolul durnneavoastra de consilier al Ministrului Sanatatii in ceea ce priveste initiativele legate de ingrijirile de sanatate aflate in fata Comitetului de Politici si Prioritati, sunteti vizitat de directorul adjunct rnedical al celui mai mare spital din tara. El face lobby pentru noua initiativa de a extinde dializa renala si facilitatile de transplant renal, si va prezinta cateva studii de cercetare clinica - toate bine realizate, experirnente clinice randomizat controlate - care demonstreaza cost eficacitatea unei noi tehnici de transplant cornparata cu vechea tehnica si cu dializa. Pretentia sa este ca din moment ce are "dovada" cost eficacitatii, este evident ca aceasta initiativa ar trebui sa fie finantata fara fntarziere. Cum ati raspunde?

Directorul adjunct medical nu este satisfacut de raspunsul durnneavoastra la intrebarea anterioara. La randul sau el sustine ca cel putin ar trebui sa fiti de acord ca fonduri aditionale sa fie date spitalului sau deoarece sanatatea este un tel pe care toata lumea il accepta ca fiind unul care rnerita; apoi el si ceilalti din spital vor decide care dintre programele din interiorul spitalului va primi resurse suplimentare. Alte programe din interiorul spitalului sau vor fi fn acest fel capabile sa "concureze" cu programul de transplant. Ce raspundeti fn acest caz?

Exercitiu: realizati un referat asupra utilizarii serviciilor din Romania utilizand informatiile din site-urile recomandate in Anexa Web site-uri unde puteti gasi statistici de sanatate.

Bibliografie

1. Baumol, W.J. 1977. Economic Theory and Operations Analysis. Englewood Cliffs, N.J.:Prentice Hall'.
2. Boadway, R.W. and N. Bruce. 1984. Welfare Economics. Oxford: Basil Blackwell Ltd..
3. Culyer, A.J. 1985. Economics. Oxford: Basil Blackwell Ltd..
4. Culyer, A.J. 1989. 'The Normative Economics of Health Care Finance and Provision.' Oxford Review of Economic Policy. Vol. 5(l):34‑58.
5. Hsiao, W.C. 1995. 'Abnormal Economics in the Health Sector.' Health Policy. Vol. 32: 125‑139.
6. Hurley, J. 1998. 'Welfarism, Extra‑welfarism. and Evaluative Economic Analysis in the Health Sector.' In M. Barer, T. Getzen, and G. Stoddart, (eds.), Health. Health Care and Health Economics: Perspectives on Distribution. New York: John Wiley and Sons.
7. Labonte, R. 1990. 'Health Care Spending as a Risk to Health.' Canadian Journal of Public Health. Vol. 81: 251‑252.
8. Lavis, J.N. and G.L. Stoddart. 1994. 'Can We Have Too Much Health Care?'
9. Daedalus/Journal of the American Academy of Arts and Sciences. Vol. 123: 43‑60.
10. McGuire, A., J. Henderson and G. Mooney. 1988. The Economics of Health Care: An
11. Introductory Text. London: Routledge and Kegan Paul Ltd.
12. Mooney, G. 1998. 'Communitarianism and Health Care Economics.' In M. Barer, T. Getzen and G. Stoddart, (eds.) Health, Health Care and Health Economics: Perspectives on Distribution. New York: John Wiley and Sons.
13. Pauly, M.V. 1970. 'Efficiency, Incentives and Reimbursement for Health Care.' Inquiry. Vol.
14. VII: 114‑13 1.
15. Reinhardt, U.E. 1992. 'Reflections on the Meaning of Efficiency: Can Efficiency Be Separated From Equity?' Yale Law and Policy Review. Vol. 10: 302‑315.
16. Reinhardt, U.E. 1998. 'Abstracting From Distributional Effects, This Policy is Efficient.' In M. Barer, T. Getzen and G. Stoddart, (eds.) Health, Health Care and Health Economics: Perspectives on Distribution. New York: John Wiley and Sons, pp 1‑52.
17. Rice, T. 1998. 'The Desirability of Market‑Based Health Reforms: A Reconsideration of Economic Theory.' in M. Barer, T. Getzen and G. Stoddart, (eds.) Health, Health Care and Health Economics: Perspectives on Distribution. New York: John Wiley and Sons, pp 415‑454.
18. Woolhandler, S. and D.U. Himmelstein. 1991. 'The Deteriorating Efficiency of the U.S. Health Care System.' New England Journal of Medicine. Vol. 324:1253‑1258.

Subiecte:

Nevoile de sanatate si de servicii de sanatate

starea de sanatate a populatiei Romaniei, utilizarea practica a unor indicatori de sanatate, concepte de epidemiologie si demografie, determinanti ai starii de sanatate

influenta definitiilor sanatatii si bolii, a problemelor majore de sanatate asupra organizarii serviciilor de sanatate

Utilizarea serviciilor de sanatate

masurare

variatiile utilizarii

influenta factorilor legati de utilizatori (socio-economici, demografici, psihosociali), furnizori si modurile de organizare

posibilitati de interventie.

Nevoile de sanatate si de servicii de sanatate

COMPORTAMENTUL CLIENTULUI COMPORTAMENTUL FURNIZORULUI

Valorile sociale care influenteaza sistemele de ingrijiri de sanatate

2. Utilizarea servicilor de sanatate

Studierea utilizarii serviciilor de sanatate presupune intelegerea urmatoarelor aspecte:

De ce este necesar sa se stie 'De ce' si 'Cum' sunt utilizate serviciile de sanatate?

Observatii asupra profilului utilizarii

Modele explicative ale comportamentelor utilizarii

De ce este necesar sa se stie 'De ce' si 'Cum' sunt utilizate serviciile de sanatate?

relatie directa intre utilizare si costurile directe

coerenta intre servicii utilizate si nevoile de sanatate

identificarea obstacolelor/factorilor favorizanti ai utilizarii adecvate

planificare mai eficace

Observatii asupra profilului utilizarii

mai mare pentru femei

mai mare la varste mici si in crestere dupa 50 de ani

nivel socio-economic putin corelat pentru servicii subventionate

putine informatii asupra sectorului privat

variatii regionale importante

variatii sociale importante dupa tipul serviciilor consumate

Modele explicative ale comportamentelor utilizarii

Factori legati de caracteristicile furnizarilor de servicii

socio-demografici: varsta, sex, origine sociala

experienta: durata, tip

educatie: formare de baza, continua

perceptii, reprezentari

interese profesionale

Variatii ale utilizarii serviciilor de sanatate

geografice

temporale

socio- demografice

starea de sanatate

natura serviciilor

Sub/supra utilizarea care sunt definite in raport cu o norma de eferinta:

alta populatie comparabila

perioada anterioara

norme profesionale

norme organizatorice

obiectivele unui program

Determinantii utilizarii

1. Factori legati de o problema sau de o boala:

gravitate

urgenta

severitatea consecintelor

2.Factori legati de utilizator:

caracteristicile socio demografice

perceptii, atitudini, cunostinte

nivelul social

3. Factori legati de producatorii de servicii:

caracteristicile socio demografice

caracteristicile profesionale: formare, specialitate, experienta

perceptii, atitudini

4. Factori legati de modalitatile organizationale:

mod de practica

caracteristicile unitatii sanitare

nivelul /modul de remunerare

5. factori legati de contextul institutional:

cadrul juridico-administrativ

mecanisme de acoperire

reglementatri ale exercitarii profesiei

resurse disponibile

Bibliografie

19. Vladescu, C., Managementul serviciilor de sanatate, Editura Expert, Bucuresti, 2000
20. Vladescu, C., Politica de reforma a sistemului de sanatate din Romania - o analiza critica, Editura InfoMedica, Bucuresti, 1999
21. Centrul pentru Politici si Servicii de Sanatate, Politici de alocare a resurselor si de planificare a personalului medical in sistemele de sanatate. Romania in contex international, Editura Exclus, Bucuresti, 2001
22. Centre for Health Economics and Policy Analysis McMaster University, Banca Mondiala - Introducere in conceptele si instrumentele analitice ale reformei sectorului de sanatate si finantarii sustenabile, Washington, 1989
23. Observatorul European al Sistemelor de Sanatate, Sisteme de Sanatate in Tranzitie - Romania 1966, Bucuresti, 1996
24. Observatorul European al Sistemelor de Sanatate, Sisteme de Sanatate in Tranzitie - Romania 1966, Bucuresti, 2000

Subiecte:

Finantarea sistemelor de sanatate - metode de generare a veniturilor

Metode de plata a furnizorilor si remunerare in sistemele de ingrijiri de sanatate

Criterii si metode pentru alocarea resurselor intre populatii si interventii

Finantarea sistemelor de sanatate - metode de generare a veniturilor

Exista descrise in literatura de specialitate mai multe metode de generare a fondurilor necesare finantarii sectorului serviciilor de sanatate, dar se pare ca nu exista o solutie optima!!!

a)     Finantarea din impozite generale

Conditionata de competenta administrativa a agentiilor fiscale si de masura in care cetatenii sunt dispusi sa plateasca (atitudinea fata de stat).

Impozite pe venituri, vanzari, taxa pe valoare adaugata, impozite cu destinatie predeterminata (ex., pe tutun), taxe pe import si export - au caracteristici de incidenta diferite.

Istoric, generarea de venituri prin impozite a fost deseori asociata cu operarea directa a unor servicii de ingrijiri de sanatate de catre guvern.

Posibile combinatii de impozite locale, regionale si nationale, in special cand institutiile sunt operate de guverne locale.

Impozitele pot sa nu fie singura/principala metoda de finantare a sectorului de sanatate.

Fondurile pot fi orientate pentru finantarea unor activitati, institutii sau populatii care nu pot fi sustinute in alt mod, de ex. activitati de sanatate publica (vaccinari sau sanatatea copilului), anumite spitale publice (de exemplu, cele de nivel inferior sau sectii de caritate!!!) sau anumite tinte - indivizi, grupuri sau regiuni cu venituri reduse.

In unele tari veniturile generate din impozite finanteaza cea mai mare parte a sectorului de sanatate.

Fie guvernul opereaza propriile spitale (Australia, Marea Britanie), dar serviciile ambulatorii sunt realizate de cabinete particulare, fie aproape toti furnizorii care ofera servicii de sanatate sunt independenti (Canada), fie veniturile generale din impozitare sunt un supliment pentru un sistem de asigurari sociale (Austria).

Caracteristici esentiale:

Trec prin procesul general de stabilire a bugetului - intra in competitie cu alte prioritati si sunt afectate de limitarile fondurilor guvernamentale.

Veniturile si cererile pentru cheltuieli guvernamentale variaza o data cu ciclurile economice.

Colectarea eficace a impozitelor - mai ales in ce priveste impozitul pe venit - depinde mult de complianta voluntara a contribuabilului, mai ales micii intreprinzatori, sectorul informal (legitimitate!).

Pentru impozitarea pe mai multe nivele:

Posibila accentuare a inegalitatii accesului la serviciilor (comunitatile mai bogate au tendinta de a colecta si de a cheltui mai mult). Formule redistributive de alocarea a contributiilor nationale pot sa nu fie destul de redistributive pentru a compensa.

Descentralizarea poate produce variatii in ceea ce priveste serviciile in diferite regiuni, legate de preferinte, prioritati, probleme si politici regionale diferite. Flexibilitate necesara sau inechitate nedorita?

b)     Asigurarile sociale

Mai multa bunavointa a contribuabilului fata de finantarea sectorului de sanatate - distinctie fata de procedurile bugetului general!

Linia de separare fata de finantarea provenita din impozite poate fi relativ neclara: scheme de asigurari sociale deseori finantate din impozite pe salarii, completate eventual din venituri provenind din impozite generale - in special pentru cei saraci.

De obicei se infiinteaza fonduri financiare distincte, nu pot fi folosite pentru alte scopuri.

Procentajul de impozitarea este stabilit de obicei prin legislatie, deci nu este usor de ajustat.

In multe tari, schemele de asigurari sociale sunt rezultatul evolutei istorice. Acopera diferite subgrupuri, de exemplu angajati guvernamentali, studenti, lucratori ai unor firme mari (sau numai lucratori din anumite ramuri ale economiei), sau personal militar. In unele societati, aceste grupuri diferite au fost contopite intr-un singur sistem cuprinzator (cum ar fi in Germania); chiar si in aceste cazuri, istoria isi spune inca cuvantul, ducand la anumite diferente in privinta nivelelor de contributii si beneficii.

Doua dimensiuni importante ale variabilitatii:

Schema de asigurari unica sau mai multe?

Un singur furnizor sau mai multi?

Cand platitorul sau furnizorul de servicii medicale este unic exista de obicei entitati guvernamentale (un fond de asigurari sociale, respectiv un serviciu de sanatate guvernamental).

Unde exista mai multe fonduri si mai multi furnizori, ambele categorii contin de obicei un amestec de entitati publice si private. De ex.:

Spania si Ungaria - un singur fond guvernamental care "cumpara" de la un singur serviciu de sanatate

Germania, Columbia, Argentina si Chile - mai multi cumparatori/platitori si mai multi furnizori

Republica Ceha - mai multe fonduri de asigurari pentru servicii spitalicesti, care 'cumpara" in mare masura de la un singur sistem spitalicesc operat de guvern

Programului Medicare din Statele Unite - un singur cumparator guvernamental, care cumpara de la multi furnizori privati.

Chiar unde exista mai multe fonduri, acestea se pot afla sau nu in competitie in sensul economic:

Germania - fondurile au diferite procentaje de contributii, dar majoritatea angajatilor au avut pana de curand o singura optiune

Polonia, Romania - fonduri multiple, dar fiecare cu un monopol regional.

Depinzand de numarul de cumparatori si furnizori aflati de fiecare parte a pietei, balanta de putere se inclina diferit. Cumparatori monopolisti pot abuza furnizorii multipli iar un furnizor/vanzator monopolist poate cere preturi ridicate de la cumparatorii neorganizati.

Optiune atractiva cand se doreste limitarea capacitatii guvernului de a indrepta fondurile catre alte utilizari.

Posibil dezavantaj - crestere rapida a costurilor ingrijirilor de sanatate datorita cresterii cererilor clientilor, cresterii economice sau presiunii exercitate de cei care lucreaza in domeniul de sanatate si ale caror salarii nu au crescut in ritmul celor din alte sectoare de activitate.

Daca procentele de contributii sunt greu de modificat, nu exista garantii de sprijin al statului si presiuni asupra costurilor suntreduse, fondurile de asigurari sociale unificate pot oferi un oarecare control asupra costurilor.

Daca guvernul nu isi impune pozitia, subventiile ocazionale sau de urgenta provenite de la trezorerie pot deveni o obisnuinta - de ex. Austria unde s-a ajuns la o subventionare a 40% din costurile totale.

c)      Asigurarile private

Numai Statele Unite se bazeaza pe asigurarile private pentru a oferi finantare marii majoritati a populatiei active!

Pe o piata cu adevarat privata:

primele de asigurare nu depind de venit, si in consecinta, cei saraci nu isi permit sa le plateasca. (deosebire intre entitati private care participa la o schema de asigurari sociale cum se intampla in Columbia si Chile si adevaratele asigurari private).

cumpararea asigurarii se poate face de un individ sau de un grup.

Asigurarile de grup au partial caracteristici ale asigurarilor sociale de distribuire a riscului - toti membrii grupului platesc si numai unii beneficiaza de acesti bani.

Asigurarea individuala implica riscurile selectiei adverse (cumparatorilor) si selectia riscurilor (din partea vanzatorilor)

Cei cu probleme mai grave de sanatate decat media vor sa se asigure, in timp ce companiile de asigurari prefera sa asigure oameni mai sanatosi.

Presiuni pentru reglementari ale pietelor: preturile controlate pentru a preveni costuri ridicate impuse de asiguratori care pot face asigurarile inaccesibile celor bolnavi, politici/reguli de inscriere a asiguratilor supravegheate pentru a impiedica refuzarea oferirii de asigurari oamenilor bolnavi.

Organizare variata: pentru profit, entitati quasi statale, organizatii neguvernamentale.

Pot opera direct propriile sisteme de acordare a ingrijirilor de sanatate (ex. Planul Kaiser din Statele Unite) dar de obicei planurile de asigurari private contracteaza cu alti furnizori de servicii medicale, pe baza unor aranjamente complicate.

Gradul de competitie dintre planuri poate varia foarte mult datorita alternativelor pe care fiecare in parte le ofera (preturi, beneficii, furnizori). Diferentele pot fi limitate pe unele piete prin reglementari.

Statele Unite, unde exista cel mai dezvoltat sistem de companii de asigurare aflate in competitie, arata ca in asemenea sisteme cresc costurile tranzactiilor.

Posibilitatea celor care se asigura sa treaca de la o companie la alta, precum si existenta unor numeroase planuri de asigurare care negociaza cu numerosi furnizori, cere mult timp si multa energie din partea personalului administrativ, si toate acestea trebuie platite. Multe companii de asigurari din Statele Unite platesc, ca urmare, intre 25% si 35% din venitul total pentru aceste functii administrative.

d)     Platile directe ale utilizatorilor (user fees)

Aproape toate sistemele de sanatate folosesc unele plati directe facute de pacienti furnizorilor de servicii, dar in putine cazuri persoanele care nu au nici un fel de asigurare platesc in totalitate ingrijirile de care beneficiaza in acest fel.

Plata dircta integrala elimina complet functiunea de distribuire a riscului pe care o are asigurarea si toti indivizii, cu exceptia celor cu venituri ridicate, se confrunta cu riscul de a da faliment in cazul aparitiei unor probleme serioase de sanatate.

Justificare pentru mici plati directe:

consumatorii fortati sa faca cel putin unele schimburi intre valoarea pentru ei a serviciilor de sanatate si cea a platilor pe care le au de facut - descurajare a utilizarii serviciilor neimportante sau cu valoare mica

platile directe ale utilizatorilor pot mobiliza resurse in plus pentru sectorul de sanatate in modalitati pe care pacientii le vor considera ca fiind legitime. Ele ar mari oferta, ar limita cererea si ar ajuta la dezvoltarea unei piete mai echilibrate.

Obiectie majora la platile directe ale utilizatorilor: impactul lor mai mare asupra celor saraci decat asupra celor bogati. In special daca familiile cu venituri mici folosesc mai putin serviciile de baza si preventive din cauza acestor plati, efectele adverse asupra sanatatii ale platilor directe pot fi semnificative.

Platile directe ale utilizatorilor iau in mod tipic forma platilor per serviciu, care pot de fapt sa incurajeze furnizorii de servicii de sanatate sa ofere mai curand mai multe ingrijiri nepotrivite.

Probleme potentiale cauzate de finantare

Bani insuficienti

Incapacitatea de a controla costurile

Distributia poverii costului

Distributia accesului la ingrijirile de sanatate

Distributia tipurilor de servicii

Metode de plata a furnizorilor si remunerare in sistemele de ingrijiri de sanatate

Sistemele de plata au doua elemente de baza, combinate intr-o varietate de moduri:

mecanismul de plata = baza pe care banii sunt schimbati intre cele doua parti intr-un sistem de plata (de ex. plata per serviciu, salariul sau capitatia)

partile care fac schimbul (de ex. guvernul, asigurarile de sanatate, personalul, organizatiile de sanatate si beneficiarii)

Trei intrebari importante pentru a caracteriza orice aranjament de plata:

1. CINE este platit?

Este un consiliu local sau regional, o organizatie de furnizori cum ar fi o clinica, furnizorii insisi, beneficiari, etc.?

2. Pentru CE activitate se plateste?

Se plateste pentru suportarea riscului, responsabilitatea pentru asigurarea accesului la ingrijiri, furnizarea ingrijirilor, etc. (sau mai mult decat una dintre acestea)?

3. CARE este UNITATEA de plata?

Este vorba de un serviciu individual, un episod de ingrijiri, un beneficiar, etc.?

Orice sistem de plata creeaza stimulente financiare privind cine furnizeaza servicii, ce servicii sunt furnizate (si cu ce calitate), unde sunt furnizate serviciile si cui.

Principalele mecanisme de plata a furnizorilor de servicii de sanatate

Plata per serviciu = mecanism de plata prin care un furnizor de ingrijiri de sanatate sau o organizatie primeste o plata de fiecare data cand ofera un serviciu rambursabil (de exemplu: consultatii, proceduri chirurgicale, teste de diagnostic).

Plata bazata pe diagnostic = mecanism in care furnizorul sau organizatia primeste o plata fixa, stabilita in prealabil de fiecare data cand trateaza un individ cu un anumit diagnostic specificat (de exemplu, infarctul miocardic, pneumonia, fractura multipla). Plata pentru fiecare categorie de diagnostic este stabilita in prealabil (si in mod normal este egala cu costurile medii sau asteptate pentru indivizii cu acel diagnostic) si nu variaza in functie de serviciile care sunt furnizate in mod real pentru a trata individul.

Capitatia = mecanism de plata prin care o organizatie primeste o suma fixa, specificata dinainte pe fiecare perioada de timp (de exemplu, luna, an) pentru fiecare individ pentru care este raspunzatoare de satisfacerea unor nevoi de sanatate definite (de exemplu, ingrijiri primare, ingrijiri primare si secundare). Suma de bani primita pentru fiecare persoana este stabilita in prealabil si nu variaza cu serviciile oferite in realitate persoanei respective in perioada de timp.

Bugetul global = mecanism de plata prin care o organizatie, grup de furnizori sau un furnizor individual primeste un buget total pentru o perioada definita de timp. Bugetul global poate fi bazat pe un numar de criterii potentiale: costuri istorice, numar de servicii furnizate, numarul si tipul de episoade de ingrijiri (in trecutul recent sau asteptate in viitorul apropiat), populatia deservita etc. Libertatea de decizie legata de utilizarea fondurilor este pierduta atunci cand bugetul global este construit din sume predeterminate alocate unor anumite categorii de cheltuieli, sau "linii de cheltuieli".

Salariul = mecanism de plata in care un profesionist de sanatate primeste o suma de bani specificata in prealabil pentru a duce la indeplinire anumite responsabilitati specificate pentru o organizatie, de obicei fiind disponibil pentru a furniza ingrijiri de sanatate la anumite momente in timp (si locuri).

Plata dupa timpul lucrat = mecanism de plata prin care un furnizor primeste o anumita suma de bani pentru fiecare ora de lucru pentru organizatie. De regula plata pe ora este stabilita in prealabil, dar plata totala depinde de numarul de ore lucrate.

Stimulente generate de mecanisme alternative de plata

Legenda:

- stimulent financiar de a creste aceasta a stimulent financiar de a reduce aceasta

- problema asociata cu stimulentele financiare, controlata de obicei prin mecanisme suplimentare (de exemplu, relementare, monitorizare, norme profesionale si etica, etc.)

Elemente prospective si retrospective ale mecanismelor alternative de plata

Cheltuieli totale = salariu, plata dupa timpul lucrat - depinde de bazele negocierii

Presupune tarife fixe pentru onorarii. Daca furnizorii pot stabili si ajusta onorariile unilateral, atunci nici macar onorariile nu sunt prospective.

Capitatia pate fi sau nu ajustata in raport cu riscul, ambele fiind prospective. Ratele de capitatie neajustate sunt egale pentru toate persoanele inregistrate indiferent de starea de risc. Platile prin capitatie ajustate in raport cu riscul variaza conform cu riscurile de sanatate ale persoanei inregistrate, reducand deci posibilitatea de luare a caimacului de catre organizatia finantata.

Nu toate bugetele globale sunt stabilite prospectiv, totusi, din ce in ce mai frecvent ele sunt stabilite prospectiv.

Principii de realizare a sistemelor de plata

Echilibrarea elementelor prospective si retrospective ale sistemului de plata

Cei care suporta riscul financiar il pot prelua eficace

Minimalizarea posibilitatilor de raspunsuri strategice in interes propriu sau manipulative ale celor care sunt finantat

Disponibilitatea capacitatilor administrative si manageriale necesare pentru a opera eficace sistemul de plata

Mecanismul de plata se potriveste bine contextului

Modul de plata difera de nivelul de plata

Posibile probleme cauzate de metodele de plata

Calitatea slaba a serviciilor

Utilizarea mare (sau mica) a anumitor servicii

Modele ineficiente de utilizare a resurselor

Criterii si metode pentru alocarea resurselor intre populatii si interventii

Sistemele de plata

Sistem de plata = unul sau mai multe mecanisme de plata, combinat cu un anumit set de participanti.

Ilustrarea unor sisteme de plata

Doua alternative de baza pentru alocarea fondurilor:

Sisteme bazate pe furnizor

Sisteme bazate pe populatie

Figura nr.3.1: Ani de viata ajustati pentru calitate castigati de pe urma unei interventii

Sursa: Adaptat dupa Fig. 4.2 din M Gold, J.E. Siegel, L.B. Russell si M.C. Weinstein. Cost-Effectiveness in Health and Medicine. New York: Oxford University Press, 1996.

Nota: Axa orizontala reprezinta cantitatea de viata in ani, in timp ce axa verticala reprezinta calitatea vietii legata de starea de sanatate. In absenta programului de ingrijire a sanatatii, un individ ar urma calea din partea de jos si ar deceda la momentul Deces 1. In prezenta programului, individul urmeaza calea din partea superioara si decedeaza la un moment mai tarziu, Deces 2.

Tabelul 3.1: Tehnici analitice de evaluare economica

Bibliografie

25. Vladescu, C., Managementul serviciilor de sanatate, Editura Expert, Bucuresti, 2000
26. Vladescu, C., Politica de reforma a sistemului de sanatate din Romania - o analiza critica, Editura InfoMedica, Bucuresti, 1999
27. Centrul pentru Politici si Servicii de Sanatate, Politici de alocare a resurselor si de planificare a personalului medical in sistemele de sanatate. Romania in contex international, Editura Exclus, Bucuresti, 2001
28. Centre for Health Economics and Policy Analysis McMaster University, Banca Mondiala - Introducere in conceptele si instrumentele analitice ale reformei sectorului de sanatate si finantarii sustenabile, Washington, 1989
29. Observatorul European al Sistemelor de Sanatate, Sisteme de Sanatate in Tranzitie - Romania 1966, Bucuresti, 1996
30. Observatorul European al Sistemelor de Sanatate, Sisteme de Sanatate in Tranzitie - Romania 1966, Bucuresti, 2000

Subiecte:

Caracteristici de macrostructura

Caracteristici de microstructura

Reglementarea sectorului serviciilor de sanatate

Diagnosticul performantei sectorului de sanatate: cateva indrumari finale

STRUCTURA ORGANIZATIONALA A SECTORULUI DE SANATATE

Al treilea set de variabile pe care trebuie sa le investigam in cursul analizei cauzale privind performanta sistemului de sanatate sunt acelea legate de structura organizationala a sectorului de sanatate. Pe masura ce ne mutam dinspre finantare si plata catre organizare, facem o tranzitie cheie in rolul variabilelor pe care le luam in considerare. Intr-un sens, finantarea si plata genereaza oportunitati la care organizatiile raspund. Structura este o descriere a organizatiilor insasi - care afecteaza felul in care ele raspund la aceste oportunitati.

Un punct de plecare al analizei noastre este observatia ca exista tipic mai mult de un mod ca o organizatie sa se comporte si sa reuseasca sa supravietuiasca. In mare masura influenta modului de organizare asupra performantei este data de istoria structurii organizationale date.

In discutarea organizatiilor ca potentiale surse de probleme, este util sa distingem intre doua seturi de variabile organizationale. Primul set il vom numi macrorganizarea sectorului de sanatate. Aceasta se refera la distributia globala a functiilor diferitelor categorii de entitati, la circumstantele strategice generale ale acestor organizatii (cum ar fi la gradul de competitie caruia trebuie sa ii faca fata) si la caracteristicile generale ale sistemului lor de guvernare si responsabilitate care leaga organizatiile de lumea exterioara.

Al doilea set de variabile pe care il vom explora este reprezentat de elemente de microstructura. Aici ne referim la caracteristicile interne detaliate ale organizatiilor din sectorul de sanatate care modeleaza alegerile lor strategice. Asa cum vom vedea imediat, acestea includ stimulente pa care argumentele organizationale le genereaza pana la nivelul cel mai de jos al furnizorului individual. Pentru ca, in definitiv, la nivelul acestui furnizor se petrec multe din procesele de luare a deciziei.

Asa cum am aratat deja, in demersul de analiza diagnostica in mod frecvent ca unii factori se pot gasi in mai mult de o categorie. Cheia pentru diagnostician este sa nu uite aceste aspecte ci sa le evidentieze.

Macrostructura

Cele trei elemente de baza ale analizei macrostructurale sunt functiile, alocarea resurselor si responsabilitatea. Acestea includ urmatoarele - cine ce face, cu ce surse de finantare si cu ce sistem de responsabilitati (relatii de subordonare) pentru a constrange comportamentul organizatiei.

Descrierea functionala: Prima intrebare este cum sunt impartite activitatile intre entitatile din sectorul de sanatate.

Daca ne referim la ingrijirile medicale, in ce masura sunt realizate ingrijirile ambulatorii de baza de catre cabinete medicale din asistenta primara, cabinete de specialitate din ambulator, centre de sanatate sau ambulatorile spitalelor?

Similar, cum sunt spitalele organizate - specializate pe boli (monospecialitate ca de ex. Cele de psihiatrie, recuperare, TBC, etc.) sau in functie de nivelul de complexitate al cazurilor tratate? Intrebari similare se pot pune pentru orice alt sector.

Daca am fi fost interesati de educatia asistentelor medicale, am fi vrut sa aflam daca aceasta se realizeaza in spitale, scoli profesionale cu specializari multiple, colegii sau universitati.

Daca discutam despre elaborarea politicilor/strategiilor guvernului, trebuie sa stim cum sunt impartite functiile intre Ministerul Sanatatii si Ministerul de Finante sau Ministerul Administratiei Publice.

Nu credem ca fiecare diagnostician ar trebui sa inceapa prin a incerca sa creeze o descriere cat mai cuprinzatoare posibil a tuturor caracteristicilor unui sistem national de ingrijiri de sanatate deoarece acestea sunt foarte numeroase. O asemenea intelegere cuprinzatoare va fi adesea prea costisitoare si dificil de dobandit si nu merita in mod necesar costurile pe care le implica. In loc de aceasta, sarcina descrierii functionale este cel mai bine realizata dupa ce o anumita problema a fost identificata. Atunci stim ce parti ale sectorului sunt importante pentru a fi explicate in detaliu. Daca alocarea constructiei unui spital nou se face fara un plan coerent si aceasta contribuie la costuri mari, ar fi potrivit sa explorati in detaliu structura organizationala a proceselor prin care se decide alocarea fondurilor de construire a spitalelor. Daca starea de sanatate dentara este o problema prin raportare la un anumit etalon comparativ de performanta, atunci aici ar trebui sa se extinda energia de diagnostic. Ganditi-va la o analogie cu diagnosticul medical. Da, fiecare medic trebuie sa cunoasca modelele generale de baza ale anatomiei si fiziologiei umane, dar el investigheaza in detaliu starea metabolica a unui anumit pacient numai daca exista motive pentru a crede ca aceasta este cauza unor simptome in legatura cu care ar dori sa faca ceva.

Descrierile functionale au un rol important in procesul de explicare a comportamentului organizational. Deci, stiind ce functii indeplineste o organizatie ne ajuta sa intelegem atat presiunile cat si oportunitatile pe care aceasta le traieste. O clinica ce acorda ingrijiri doar celor care pot plati are alternative diferite cand trebuie sa obtina bani fata de una care acorda ingrijiri unei combinatii de pacienti bine asigurati si neasigurati. O organizatie de asigurari care se ocupa atat de functii de pensii cat si de asigurari de sanatate este supusa unor presiuni foarte diferite fata de una care se ocupa numai de sanatate.

Procesul de alocare a resurselor*: Cand este vorba de cea de a doua caracteristica macroorganizationala a organizatiilor din sectorul de sanatate, si anume alocarea resurselor (modul in care sunt platite), sustinem ca este util sa facem distinctia intre cele trei tipuri principale de procese de alocare a resurselor. Aceste procese de dobandire de venituri sunt bazete pe mecanisme de piata, bugetare sau alocatii (grants, programe). Multe organizatii de ingrijire de sanatate se bazeaza pe mai mult de unul (sau chiar pe toate trei) dintre aceste procese. Dar fiecare dintre procese creeaza presiuni caracteristice si are dificultati strategice diferite. La nivel de macrostructura, este impoprtant sa intelegem cum este determinat intregul proces de alocare a resurselor si stabilire a bazelor si ratelor de plata deoarece acesta tinde sa provoace comportamente diferite ale organizatiilor.

Organizatiile care depind de piete, prin definitie trebuie sa satisfaca cumparatorii. Adesea putem intelege comportamentul unor asemenea organizatii ca raspuns la stimulentele pe care le produc asemenea mecanisme de finantare. Organizatiile aflate in asemenea situatii sunt in mod special sensibile la presiunile concurentei.

Exista doua puncte de vedere generale relevante. Primul, cu cat este mai putin competitiva o piata, cu atat comportamentul vanzatorului este mai probabil sa reflecte nevoile sale interne si preferintele proprii. Aceasta se intampla pentru ca lipsa competitiei ofera vanzatorilor libertate de manevra. Lumea cu care ei se confrunta este mai putin coercitiva. De exemplu, spitalele cu multi cumparatori, pe piete mai putin competitive, este probabil sa se poarte in asa fel incat sa multumeasca grupurile interne puternice cum ar fi medicii sau administratorii. In contrast, cele care sunt foarte dornice sa recruteze pacienti in competitie cu alte spitale vor fi mai orientate catre satisfacerea asteptarilor pacientilor.

In al doilea rand, managerii inteligenti cauta intotdeauna cai de a slabi presiunea competitiva care ii apasa. Ca urmare, ei cauta modalitati de a‑si diferentia produsul, dupa cum spun economistii, de a‑si convinge pacientii ca sunt diferiti si speciali, fie fiind cu adevarat diferiti si speciali, fie parand astfel prin intermediul reclamei. Deci competitia nu ar trebui sa ne asteptam sa ia doar forma competitiei legate de pret, ci sa avem incredere aceasta arie mai larga de raspunsuri posibile.

Tabelul nr.4.1: Elemente ale sectorului de sanatate

Din moment ce competitia este atat de coercitiva si dura pentru vanzatori, acestia incearca sa o evite pe cat de mult posibil. Deci, ar trebui sa ne asteptam ca ei sa foloseasca puterea statului pentru a diminua presiunea. De exemplu, practicienii existenti vor incerca sa limiteze cine poate practica medicina intr-o regiune data pentru a diminua competitia. Cand intalnim o performanta slaba datorata lipsei de competitie si cand aceasta la randul ei se datoreaza reglementarilor guvernamentale, ar trebui sa ne asteptam la o opozitie politica puternica din partea celor care au de castigat de pe urma status quo-ului, atunci cand incercam sa schimbam situatia. Chiar daca clinicile sau spitalele publice isi bazeaza bugetele simbolic pe volum (nr. paciento, nr. yile de spitalizare) daca pacientii nu au in mod real posibilitatea sa aleaga unde sa mearga, va exista putina presiune competitionala reala, iar furnizorii de servicii existenti pot sa fie destul de multumiti de asemenea aranjamente.

Al doilea tip de metode de alocare a resurselor pe care dorim sa il prezentam este dobandirea resurselor printr-un proces politic bugetar. Multe agentii din sectorul de sanatate din multe tari se bazeaza pe asemenea procese. Din perspectiva guvernelor democratice, exista doua strategii principale care promit avantaje electorale din operarea unei unitati care ofera direct servicii. In primul rand agentia poate functiona in beneficiul clientilor ei, sau in cazul serviciilor de ingrijiri de sanatate al pacientilor. In al doilea rand sistemul poate functiona in beneficiul angajatilor sai. Prima strategie aduce castig politic din partea clientilor multumiti, a doua din partea angajatilor recunoscatori.

In lume, multe guverne care opereaza servicii de ingrijiri de sanatate au constatat ca cea de a doua strategie este mai atractiva. Angajatii sunt adesea mai recunoscatori pentru slujbe decat sunt consumatorii pentru servicii bune (angajatii au un interes mai mare). Lucratorii sunt de asemenea mai usor de identificat si de organizat pentru scopuri politice. Deci, se poate dezvolta un echilibru clientelism puternic - servicii scazute, din care este dificil de iesit. Atunci cand organizatiile bazate pe buget ofera servicii slabe, aceasta este de obicei o cauza de baza a problemei.

Atunci cand organizatiile bazate pe buget nu ofera servicii directe, ele depind masiv de generarea suportului politic prin substanta politicii/strategiei lor si prin continutul actiunilor lor. Si aici exista din nou alternative strategice. O agentie poate deveni captiva unui anumit grup de interese care, in schimb, isi mentine puterea deoarece liderii politici nu doresc sa atace rolul acelui grup. Agentiile de reglementare care nu reglementeaza eficace din cauza contra-presiunii din partea celor pe care ii reglementeaza, cum ar fi colectorii de impozite care coopereaza la evaziunea unora dintre platitori reprezinta exemple ale acestui model. Sau, agentiile pot urmari suport bugetar "facand lucruri bune". Aceasta inseamna sa raspunda unor interese publice largi chiar daca aceasta inseamna opozitia fata de interese speciale. Agentia de Protectie a Mediului (EPA) si Administratia Alimentelor si Medicamentelor (FDA) din SUA - ambele avand relatii ostile cu cei pe care ii reglementeaza - ilustreaza acest al doilea model.

Cel de al treilea tip de proces implica obtinerea de alocatii (grant-uri, programe Phare, co-finantare programe nationale de catre diferiti donori). In asemenea cazuri, organizatiile care le primesc pot fi in mod particular vulnerabile deoarece ele au nevoie de cel care acorda alocatia mai mult decat are acesta nevoie de ele. Deci, supravietuirea lor poate sa depinda de multumirea celui care acorda alocatiile, chiar cu pretul ca organizatia sa isi compromita propria misiune sau propriile prioritati. Plangerile pe care le fac multe tari despre conditiile impuse de alocatiile din surse externe reflecta aceasta tensiune.

Desigur, nu toti cei care primesc alocatii sunt atat de neajutorati. Cand comportamentul celor care primesc subventiile este o sursa de performanta slaba a sistemului explorarea noastra diagnostica ne poate duce la gasirea presiunii exercitate de cel care ofera subventia ca fiind sursa primara.

Responsabilitatea: Cea de a treia dimensiune a macrorganizarii se refera la responsabilitatea organizatiilor si la structurile de proprietate. Este organizatia controlata de guvern, si daca da, este vorba de guvernul local, regional sau national? Alternativ, actioneaza aceasta ca o entitate corporativa independenta, un fel de ONG, o organizatie de stat sau pentru o organizatie pentru profit? Si daca nu este nici guvernamentala, nici pentru profit, este organizatia de tip religioas, caritabil, profesional sau ce altceva?

Motivul pentru care responsabilitatea conteaza este acela ca ajuta la determinarea tipurilor de presiune asupra managementului organizatiei in ceea ce priveste felul in care foloseste orice libertate de decizie are disponibila. Proprietarul doreste sau are nevoie de profit? Poate el sa subventioneze sau chiar va subventiona incrucisat o pierdere cu conditia ca o misiune sa fie indeplinita? Daca unitatea este proprietatea guvernului local, va exercita acesta presiuni asupra ei pentru a indeplini anumite prioritati stabilite politic? Vor fi guvernele locale mai mult sau mai putin doritoare sa introduca un management inovativ si/sau banii pentru a salva organizatiile care esueaza? Sunt interesele actionarilor lor protejate de un consiliu director cu puteri legale substantiale asupra functionarii organizatiei? Este limpede ca toate acestea pot fi importante in termeni de explicatii. Companiile de asigurari pentru profit care cauta sa evite acoperirea pacientilor cu costuri inalte fac ceea ce structurile lor de responsabilitate au fost proiectate sa ii forteze sa faca.

Microstructura

ca parte a procesului de diagnosticare, incercam sa examinam in continuare microstructura principalelelor organizatii din sistemul sanitar. De exemplu, folosesc spitalele resursele in surplus pentru salarii si acordarea de privilegii pentru medici si manageri, sau le investesc excesiv in echipamente de inalta tehnologie, sau pentru oferirea de servicii celor neasigurati sau cazuri sociale? Exista vreun departament in cadrul Ministerului Sanatatii care isi foloseste autoritatea pentru a sprijini medicina traditionala, sau dimpotriva, care incearca sa-i elimine pe cei care o practica? Atunci cand detaliile comportamentului organizational influenteaza performanta sistemului, trebuie sa ne indreptam atentia asupra detaliilor a ceea ce se petrece in interiorul organizatiei pentru a intelege ce se intampla.

Rutina noastra diagnostica de baza pentru intelegerea comportamentului organizational este urmatoarea. Priviti organizatiile ca procese politice, ale caror comportamente provin din competitia intre grupurile interne. Aceste grupuri, la randul lor se comporta in moduri care reflecta pregatirea membrilor lor, experienta si valorile pe de o parte si recompensele si pedepsele cu care se confrunta, pe de alta parte. In afara de aceasta, competitia intraorganizationala are loc in cadrul unui intreg sistem de norme, proceduri si reguli de comunicare. Acestea definesc jocul pe care participantii il joaca, miscarile care sunt permise sau nu, si strategiile care sunt acceptabile. Deci, punctul nostru de vedere este urmatorul:

O organizatie este constituita dintr-un set de grupuri si indivizi care se afla in competitie si care urmaresc sa ii foloseasca activitatile si resursele pentru atingerea scopurilor proprii.

Felul in care aceste grupuri si indivizi se comporta depinde atat de preferintele cat si oportunitatile lor - pentru a folosi limbajul stiintei economice. Acesta depinde atat de credintele si valorile lor, cat si de stimulentele externe la care sunt supusi.

Puterea acestor grupuri si indivizi de a influenta organizatia depinde de masura in care ei iau decizii si isi indeplinesc munca, si daca nu fac acest lucru ei insisi, in ce masura ii pot influenta ei pe cei care iau deciziile.

Experienta istorica a organizatiei este reflectata in regulile, strategiile si procedurile pe care le-a creat. Aceste structuri, la randul lor, modeleaza oportunitatile si puterea indivizilor si grupurilor din interiorul organizatiei.

Indivizii (inclusiv pacientii) reactioneaza de asemenea din cauza interactiunii preferintelor si oportunitatilor lor. In "preferinte" este inglobata cea mai mare parte a istoriei si culturii.

Opinia noastra in ceea ce priveste explicarea comportamentului unei organizatii include urmatoarele:

Contextul extern: Ce are de facut organizatia pentru dobandirea resurselor? In ce masura este ea dependenta de procese de piata, bugetare, sau de obtinere de alocatii/donatii? Ce raport exista intre autonomie si centralizare in ceea ce priveste resursele (de exemplu: regulile de contractare din sectorul public, pentru sistemul co-platilor sau cel al platilor directe) sau rezultatele (de exemplu, reglementarea preturilor, cerintele pentru servicii, etc.)?

Puterea si liderii: Care sunt grupurile si indivizii cheie? Care sunt sursele puterii lor? Care sunt scopurile si obiectivele lor? Cum influenteaza ei, la randul lor, comportamentul organizatiei? In special, care este viziunea si angajarea liderilor organizatiei? Cat de respectati sunt ei? Care este capacitatea lor de a influenta comportamentul (vezi punctul urmator)? Care sunt stimulentele lor proprii? Este cariera lor viitoare in organizatie sau in afara acesteia? Fata de cine raspund ei (consiliu de adiminitratie, persoane oficial alese) si ce presiuni creeaza acest lucru?

Stimulente si control: Ce au de facut diferiti membri ai organizatiei pentru obtinerea recompenselor pe care le vizeaza (bani, statut si recunoastere)? In ce masura si in ce fel este comportamentul este monitorizat si legat de recompense? Cat control discretionar au superiorii pentru a distribui recompensele subordonatilor? Daca sistemele de recompense sunt puternice (adica, diferite consecinte pentru diferite comportamente) si capabile sa fie influentate de conducerea de varf, atunci aceasta are mult mai mare capacitate de a modela comportamentul organizational decat atunci cand aceste sisteme nu ofera stimulente clare si controlabile. Situatia aceasta din urma, in schimb, face normele individuale si cultura corporatiei deosebit de importante pentru modelarea comportamentului.

Structura si practicile: Cum a fost incorporata experienta organizatiei in structurile si practicile ei? Care sunt regulile ei de distribuire a muncii si impartire a sarcinilor? Care sunt raspunsurile strategice de rutina? Cine culege si distribuie informatia si cui? Cat de multa ierarhie si subordonare exista fata de participare? Este dezacordul suprimat, tolerat sau incurajat? Cine sunt eroii organizatiei si care sunt idealurile acesteia?

Normele si cultura organizationala si individuala: Ce putem spune despre normele si valorile organizatiei? Cum modeleaza cultura generala si procesul de recrutare selectiva si promovare, socializare, educatie, presiunea egalilor si experienta in post, vederile si valorile celor din interiorul organizatiei? Sunt aceste valori sustinute intens sau slab? In ce masura este cultura organizatiei specifica, valorizand anumite procese, sau generala valorizand scopuri cuprinzatoare?

Modelul influentei cauzale exercitate de aceste variabile este in mod tipic foarte neliniar si interactiv. Aceasta face dificila oferirea de previziuni simple cu caracter general. De asemenea rezulta ca cei care studiaza comportamentul individual si organizational trebuie sa fie pregatiti sa investeasca resurse serioase in studiul oricarei anume situatii reale daca vor sa o inteleaga in detaliu.

De exemplu, care este relatia intre parerile directorului executiv al unei organizatii si comportamentul organizatiei? Din pacate, raspunsul este - "Depinde" . Putem sugera totusi unii factori de care va depinde taria acestei relatii. De exemplu, puterea sistemului de control al organizatiei si posibilitatea sa de a fi manipulat de catre directorul executiv este critica. Pentru ca acesta tinde sa dea directorului executiv o capacitate semnificativa de recompensa si pedeapsa, care la randul ei va creste influenta acestuia. Chiar si asa, tot va trebui sa cunoastem parerile directorului executiv pentru a putea face previziuni specifice despre comportamentul organizatiei.

Un director executiv intr-o organizatie cu un sistem de control slab poate fi totusi capabil sa faca modificari substantiale ale comportamentului. Aceasta deoarece un conducator executiv care poate exercita calitati de lider puternice poate foarte bine sa fie capabil sa influenteze vederile si valorile membrilor organizatiei (ca modalitate opusa recompenselor si pedepselor) suficient pentru a remodela comportamentul.

Probleme care au adesea cauze organizationale

Modelele principale de alocare a resurselor in sectorul de sanatate sunt adesea un rezultat al caracteristicilor de finantare si plata ale sistemului. Pe de alta parte, detaliile asupra felului in care sistemul functioneaza sau esueaza sa functioneze atunci cand este vorba de furnizarea de servicii pacientilor, adesea se datoreaza unor cauze organizationale. Iar organizatiile care nu au roluri directe in servicii, cu finantare bugetara (acelea care planifica, reglementeaza, strang bani, platesc ingrijirile sau se ocupa de educatie) au adesea mai multa libertate de decizie si actiune, si comportamentul lor este chiar mai mult influentat de cauze organizationale interne. Calitatea ingrijirilor: Am aratat mai sus ca sistemele de plata in care banii urmeaza pacientul, in care pacientii pot sa aleaga, pot induce un comportament al furnizorilor de servicii destul de responsiv la cererea de servicii a pacientilor. Similar, plata pentru servicii in termeni de unitati cuprinzatoare de ingrijiri (buget sau capitatie) poate controla costurile, dar duce la stimulente de a oferi mai putine ingrijiri. Iar aceste stimulente pot afecta cu usurinta calitatea tehnica. Dar calitatea ingrijirilor, atat din punct de vedere tehnic cat si al serviciului poate de asemenea sa fie influentata de macro- si micro- structura sistemului de furnizare de servicii.

Cand medicii si administratorii sunt platiti prin salariu, ei au putine stimulente de a furniza servicii mai bune pentru clienti. Din acest motiv, unele organizatii americane de ingrijiri coordonate (managed care) leaga plata medicilor partial de felul in care evalueaza pacientii ingrijirile pe care acestia le furnizeaza. Din moment ce venitul total al acestor organizatii depinde de numarul de indivizi care aleg sa fie asigurati de catre ele, acestea se straduiesc sa gaseasca modalitati de transmitere a presiunii pe care o resimt in jos, pana la nivelul medicului individual. Realizeaza acest lucru prin modificarea propriei microstructuri.

Compensarea pe baza de salariu include de asemenea stimulente de performanta cum ar fi modul in care indivizii sunt promovati. Daca promovarea depinde de clientelismul politic, si daca sindicatele sunt importante pentru coalitia de la guvernare, managerii sanatate ar putea sa fie supusi la stimulente puternice de a nu face ca organizatia lor sa fie mai prietenoasa cu clientii. Ei vor avea de a face numai cu opozitia sindicatelor influente cand vor vrea sa promoveze, deoarece ei au cerut angajatiilor sa munceasca mai mult si sa fie mai responsivi fata de clienti - ceea ce angajatilor poate foarte bine sa nu le convina. Cauzele serviciilor proaste se pot regasi undeva jos in microstructura organizatiei.

Costul: Aceleasi forte microrganizationale care duc la o calitate proasta pot de asemenea produce ineficienta si deci, costuri mai mari. Managerii care se tem sa impinga muncitorii sa produca intr-un sistem guvernat de clientelism pot fi la fel de retinuti in a se descotorosi de personalul in plus. Dupa reducerea dimensiunilor personalului, cei care raman trebuie sa munceasca mai mult, iar sindicatelor le displace faptul ca unii din membrii lor au devenit someri. Chiar guvernul poate sa fie ambivalent (sau clar ostil) diminuarii bazei sale clientelare.

In mod ironic, chiar procesul instituit pentru a limita clientelismul poate suferi si el aceleasi influente ale clientelismului - si anume de a reduce calitatea si efeicienta. Sistemele clientelare limiteaza puterea manageriala. Dar servicii de functionari publici si sisteme de achizitii foarte complexe si codificate, fac acelasi lucru atunci cand managerii trebuie sa ii promoveze pe cei care se descurca mai bine la examene si nu pe cei care isi fac cel mai bine treaba. Managerii isi pierd capacitatea de a imbunatati eficienta atunci cand trebuie sa cumpere de la cel mai ieftin ofertant si ei pot sa acorde doar prea putina importanta nivelului de servicii oferit de vanzator, sau situatiilor in care calitatea oferita de un vanzator este mai buna deoarece depaseste specificatiile sau nu este corect masurata de aceste specificatii. Efectele restrictive ale unor astfel de procese publice au facut ca unele guverne sa transforme organizatiile de sanatate in institutii de tip quasi-independent sau corporativ, in parte pentru a le scoate de sub influenta regimurilor restrictive de buget sau de angajare. Dar atunci cand aceasta nu s-a intamplat, impactul acestor procese poate fi important in explicarea performantei.

Nu doar microstructura, dar si macrostructura pot influenta costul. In special daca organizatiile furnizoare de servicii detin un monopol, chiar o finantare de tip banii urmeaza pacientul poate sa nu fie un stimulent eficace - exact din cauza ca pacientii nu au unde in alta parte sa se duca. Observati ca in administratie, asemenea monopoluri pot de asemenea sa existe pentru servicii publice cum ar fi licentierea si autorizarea. Din moment ce solicitantii nu au o alternativa, ei pot fi tratati prost fara teama de pedeapsa. Macrostructura poate de asemenea contribui la costurile inalte prin impunerea ca sarcinile sa fie indeplinite in locuri unde nu pot fi facute cel mai eficient. Daca anumite servicii nu sunt regionalizate, costurile vor creste iar performanta va scadea deoarece fiecare loc are un volum prea mic pentru a atinge economia de scala potentiala si pentru a mentine deprinderile practicienilor la nivele optime. Un diagnostician care cauta sursele de performanta slaba legate de costuri trebuie sa ia in considerare si macrostructura.

Slaba coordonare a ingrijirilor: Aceasta poate fi o consecinta a anumitor tipuri de macrostructuri unde diviziunea sarcinilor intre diferite parti ale sistemului de ingrijiri de sanatate nu este bine cantarita. De exemplu, in multe tari serviciile de trimiteri sunt regionalizate, fara un mecanism bun de revenire a rezultatelor inapoi la medicul de ingrijiri primare. Astfel, pacientii care au primit ingrijiri sau li s-a pus diagnosticul la nivelul centrelor regionale se reintorc la ingrijirile medicului de ingrijiri primare fara ca acesta sa fie bine informat despre ce s-a facut pentru pacient, sau ce s-a aflat in plus despre el. Si inversul poate sa apara, centrele regionale refacand examene de laborator sau imagistice pentru ca inregistrarile nu vin o data cu pacientul.

Una dintre dezbaterile majore macrostructurale in multe tari este despre cum ar trebui sa fie organizate ingrijirile primare. Este potrivita o echipa formata din medici internisti, de obstetrica ginecologie si pediatrie, sau ar trebui ca aceste roluri sa fie combinate intr-o singura persoana, pregatita in medicina de familie? Dintr-un punct de vedere diagnostic, intrebarea este daca, indiferent care ar fi organizarea, exista furnizori de ingrijiri primare, care fac o munca adecvata de comunicare si integrare pentru a furniza rezultatele si produsele corecte. Daca nu, medicina familiei poate sau nu sa fie o parte a politicii/strategiei dezvoltate de o tara ca raspuns.

In rezumat, micro- si macrostructura are un rol major pentru produsele si rezultatele unui sistem de sanatate. In termenii cadrului nostru conceptual de mai inainte, ele sunt parti importante ale structurii care leaga resursele de rezultate. Dar structura nu este in general lasata libera sa actioneze in izolare. In loc de aceasta, guvernul este adesea preocupat sa modeleze sau sa amelioreze consecintele pe care structura tinde sa le produca. Aceasta ne aduce la ultimul set de variabile cauzale si anume reglementarea.

3. REGLEMENTAREA SECTORULUI DE SANATATE

Reglementarea sectorului de sanatate este relativ extinsa in majoritatea tarilor - desi extinderea, organizarea si continutul sau variaza enorm. Reglementarea apare adesea din cauza caracteristicilor structurale fundamentale ale sectorului de sanatate. Pe de o parte, medicii stiu mult mai mult decat pacientii despre ce anume este adecvat. Ca urmare ei au dobandit puterea de a lua decizii presupus in interesul cel mai bun al pacientilor. Dar, data fiind posibilitatea omniprezenta de conflicte de interese si informarea slaba a pacientilor, guvernele intervin masiv, se presupune ca in interesul pacientilor. In al doilea rand, guvernele din tarile cu piete de asigurari competitive trebuie sa reglementeze aceste piete pentru a impiedica companiile de asigurari sa selecteze in functie de risc, pentru a nu priva cetatenii de asigurare chiar atunci cand au mai multa nevoie de ea.

Exista de asemenea o gama enorma de reglementari proiectate sa protejeze pe aceia care nu pot fi organizati eficace pentru a cumpara produse care insa ii afecteaza. Siguranta alimentelor, sanatatea si siguranta ocupationala, alimentarea cu apa si sistemele de sanitatie si mare parte din protectia mediului pot fa vazute ca parte a sistemului de reglementari ale sectorului de sanatate.

Pentru scopurile noastre, este util sa distingem intre patru tipuri de reglementari: intrare, pret, calitate si relatii cumparator-vanzator. Vom explora fiecare dintre acestea pe rand si apoi vom discuta tipurile de probleme pe care le pot produce reglementarile.

Intrare: Reglementarea intrarii este poate cea mai raspandita forma de reglementare a ingrijirilor de sanatate. Intr-adevar, variatele forme pe care aceasta le ia sunt surprinzator de numeroase.

Cerinte de autorizare/licentiere a profesionistilor din domeniul sanatatii.

Autorizarea/acreditarea institutiilor medicale (spitale, clinici si farmacii).

Limitarile numarului de medici dintr-o regiune.

Limitele in care anumiti profesionisti pot efectua anumite servicii.

Limitarea investitiilor de capital - institutii si echipament specializat.

Limitarile asupra medicamentelor (de la siguranta si eficacitate pana la medicamentele esentiale)

Scopul declarat al multora dintre aceste reglementari este acela de a garanta o anumita calitate consumatorului, care este considerat incapabil sa evalueze el insusi in mod eficace calitatea. Un alt scop este acela de a folosi controlul asupra investitiilor sau de a asigura utilizarea eficienta a resurselor fizice. Un scop este de a preveni suprapunerile - aceasta scazand costul mediu.

Pretul: Exista o istorie indelungata a reglementarii preturilor in sectorul de sanatate al multor tari. Prin reglementari ale preturilor, nu intelegem doar pur si simplu specificarea de catre un guvern cumparator a ceea ce va plati, ci mai curand, regulile care restrictioneaza ce anume cumparatorii independenti pot plati vanzatorilor independenti. Un exemplu important aici este controlul preturilor medicamentelor (adesea numit stabilire de preturi de referinta). O alta practica obisnuita implica cerinta fata de medicii platiti dintr-un fond guvernamental de asigurari sa accepte plata guvernului ca rambursare totala si sa nu incaseze de la pacienti nici o suma in plus.

Motivul tipic al unei asemenea reglementari este acela ca vanzatorii din sectorul de sanatate se afla intr-o pozitie in care pot profita de pe urma cumparatorilor. In cazul produselor farmaceutice, acest avantaj a fost creat in mod constient de catre sistemul de patente. In alte cazuri, teama este ca practicienii organizati vor actiona ca un cartel, sau ca vor apare preturile de monopol din cauza lipsei competitiei. In mod ironic, controlul strict al intrarilor duce exact la acea lipsa de competitie pe care controlul preturilor este destinat sa o contracareze.

Exista de asemenea exemple de reglementari de preturi minime si maxime in sectorul de sanatate. Aceste cazuri apar din doua motive: 1) statul incearca sa descurajeze consumul prin cresterea pretului sau 2) competitorii incearca sa limiteze efectul competitiei prin stabilirea preturilor minime.

Pentru a contracara aceasta, tarile cu sisteme de asigurari de sanatate competitive au trebuit sa recurga la reglementari extensive. In ceea ce priveste pretul (ca in Australia), exista adesea o cerinta de prime stabilite conform riscului mediu in populatie, sau un singur pret pentru toti cei asigurati. Masuri similare, care cel putin restrang variatiile pretului au fost adoptate de multe guverne ale statelor din SUA in acea parte a pietei asigurarilor private in care cumparatorii sunt individuali sau grupuri mici. (Majoritatea asigurarilor private din Statele Unite sunt vandute grupurilor mari din industrie - si in ambele cazuri sunt in principal reglementate de statele individuale si nu de catre guvernul federal.)

Calitatea: reglementarile in ceea ce priveste calitatea exista in sectorul ingrijirilor de sanatate complet separat de limitarile intrarilor discutate mai sus. Multe tari au mecanisme mai mult sau mai putin complicate (si eficace) pentru disciplina medicilor - care permit ca privilegiul de a practica sa fie limitat, suspendat sau revocat in functie de vina. Din nou, ca si in cazul autorizarii, aceste functii sunt adesea realizate de catre asociatiile profesionale.

Reglementarea calitatii se poate aplica si unitatilor sau utilizarii echipamentului. In diferite tari totul - spitale, clinici, aparate de radiologie, abatoare si restaurante - sunt inspectate de departamentele nationale sau locale de sanatate. Si acestea au dreptul de a aplica amenzi sau alte sanctiuni pentru abateri. La aceasta se adauga inspectia locurilor de munca pentru siguranta si sanatate si - daca doresti sa intinzi plasa si mai larg - inspectia apei potabile, functionarii instalatiilor de canalizare si altor pericole pentru mediu, si se poate vedea cat de importanta este reglementarea calitatii in sectorul de sanatate.

In cadrul sectorului de sanatate, uneori lasam inspectarea si controlul calitatii in mainile celor din interiorul organizatiei. Ca urmare membrii cu pozitii superioare ai unui departament al spitalului pot inspecta si supraveghea calitatea muncii colegilor din pozitii mai joase. Este intr-adevar caracteristic pentru sanatate sa ne bazam mult mai mult pe un asemenea control intern al calitatii decat in multe alte sectoare ale economiei.

Relatia cumparator-vanzator: In timp ce cele trei forme anterioare de reglementare tind sa fie bine intelese, reglementarea relatiilor vanzator-cumparator este mult mai putin evidenta, dar nu mai putin importanta in sectorul de sanatate. Intr-adevar, o data ce incepem sa o urmarim, este surprinzator cat de intensa este prezenta ei. Ceea ce includem aici sunt limitele in ceea ce priveste cine poate sau nu sa cumpere ce anume si restrictiile in ceea ce priveste cine poate sau nu poate sa vanda ce anume si cui. Iata cateva exemple posibile:

Numai farmacistii autorizati pot vinde anumite medicamente.

Unele medicamente nu sunt eliberate decat pe baza unei retete scrise de medic.

Unii compusi sunt total ilegali si nu pot fi cumparati, vanduti, procesati sau folositi.

Spitalele trebuie sa primeasca toate urgentele indiferent de capacitatea pacientului de a plati sau de statusul lui de asigurare.

Persoanele sub o anumita varsta nu pot cumpara anumite bunuri cum ar fi alcoolul sau tutunul.

Companiile de asigurari trebuie sa accepte pe toti cei care doresc sa cumpere planul lor de asigurari indiferent de starea de sanatate a respectivilor.

Ca si alte forme de reglementare, multe din aceste interventii sunt proiectate pentru a corecta ceea ce economistii numesc imperfectiunile pietei. In loc de a pune limite vanzarilor, in felul in care o fac limitarile intrarilor, acestea sunt eforturi de a pune limite cumparatorilor. Aceasta se realizeaza prin restrangerea accesului cumparatorilor la medicamente, sau limitarea accesului numai la cei peste o anumita varsta, societatea incercand sa ii protejeze pe cumparatori de propria lor incompetenta.

Alte tipuri de reglementari ale companiilor de asigurari sunt proiectate sa complementeze reglementarile preturilor si sa contrabalanseze selectarea riscurilor. Sa observam, totusi, ca unele din aceste reglementari, cum ar fi cerinta de a vinde tuturor, poate produce oferte nerelevante. In SUA, reglementari recente asupra acestui punct au produs doar preturi foarte mari pentru anumiti cumparatori. In Chile, unde pretul este reglementat (dar termenii politei de asigurare nu sunt) cei cu risc mare pur si simplu nu pot cumpara multa asigurare pentru sumele reglementate disponibile.

Rezumat: Reglementarea, in formele sale variate, are intentia de a servi scopuri variate. Ce dovezi avem despre cum este probabil sa afecteze performanta sectorului de sanatate?

Efectele reglementarii: tratamente care pot produce boli

In trecerea noastra in revista a explorarii diagnostice, am ajuns la ultima din cele patru parghii de control principale ca parte a programului de analiza ecologica. Finantarea si plata modeleaza ocaziile disponibile ale organizatiilor. Macro si microstructura determina categoriile de organizatii si o mare parte din felul in care acestea raspund - sau incearca sa raspunda. Acum reglementarile intervin pentru a constrange sau modifica acest raspuns. La ce fel de consecinte contribuie aceasta? Este de dorit sa examinam in special consecintele reglementarilor lipsite de succes. Reglementarile care au succes, prin definitie, nu reprezinta o sursa de probleme pentru sectorul de sanatate. Prin concentrarea asupra problemelor, nu vrem sa sugeram ca reglementarile nu au niciodata succes. Din contra, multe reglementari functioneaza bine.

Reglementarile au arareori succes pur si simplu prin folosirea puterii de constrangere a statului. Daca o reglementare este considerata larg ca fiind nelegitima, incalcarile acesteia devin atat de raspandite incat statul nu poate prinde si condamna decat putini infractori. Apoi, se instaleaza un intreg ciclu de cinism si non-complianta - asa cum este cazul, de exemplu, in multe tari in legatura cu colectarea impozitelor. Deci, fundamentarea reglementarilor in norme larg acceptate si insistenta pentru dezvoltarea acceptarii culturale generale a legitimitatii acestora, reprezinta adesea o conditie prealabila pentru o reglementare de succes. Incercarea esuata din Statele Unite, din anii douazeci de a scoate alcoolul in afara legii, precum si soarta similara a incercarilor multor tari de a controla alte substante in zilele noastre (cum ar fi marijuana) nu fac altceva decat sa intareasca aceasta afirmatie.

Preturile ridicate: Aceasta este una din situatiile in care reglementarile pot fi facute cu intentia de a corecta, dar pot produce efecte opuse daca nu sunt proiectate adecvat. Cauza cea mai comuna in aceasta situatie este aceea a limitarilor prea restrictive ale intrarilor. De aceea furnizorii, o data ce au primit protectia conferita de autorizare, adesea sustin asemenea restrictii. Daca nu exista mai multi medici, spitale, dentisti sau farmacisti atunci este mai usor pentru cei aflati intr-o anumita zona sa colaboreze pentru a creste preturile in scopul obtinerii profitului. Acelasi lucru se poate intampla si in cazul medicamentelor, ca sa nu mai adaugam si cazurile din afara sectorului de sanatate, cum ar fi telefoanele si liniile aeriene. Eficacitatea OPEC in ceea ce priveste cresterea preturilor a diminuat atunci cand noi surse au facut intrarile posibile din locuri cum ar fi Norvegia. Toate acestea sunt modele de retinut atunci cand studiem daca o reglementare legata de intrari contribuie la preturi mai mari intr-un domeniu al sectorului de sanatate.

Lipsurile: O alta consecinta posibila a limitarii intrarilor este aceea ca inegalitatea dintre cerere si oferta se manifesta nu printr-o crestere a pretului ci prin lipsuri. Acesta este in special cazul atunci cand preturile sunt de asemenea reglementate in asa fel incat ele nu pot sa creasca pentru a aduce la echilibru balanta cerere-oferta. Exista, de exemplu, cazuri documentate in Canada pentru anumite proceduri in care au aparut lipsuri semnificative ca urmare a limitarilor intrarilor si preturilor reglementate. Dintre cele mai evidente situatii de acest fel au fost interventiile chirurgicale de by-pass coronarian si operatiile de protezare de sold.

Retineti ca lasarea preturilor sa creasca pentru a pune capat unor lipsuri poate produce uneori consecinte dificile. Lipsurile pot fi rationalizate in diferite moduri: primul sosit, primul servit; sau cei in stare mai proasta - primii; sau primii cei care vor beneficia cel mai probabil. In contrast, folosirea preturilor face ca disponibilitatea si capacitatea de a plati sa fie determinantii alocarii. Multor societati le displace acest rezultat si, ca urmare scot in afara legii anumite piete, pe considerente de echitate. Dar asemenea limite inseamna ca oferta este mai mica decat cererea si apar lipsuri. Asemenea practici variaza larg. In SUA, femeile care doneaza ovule pentru fertilizare in vitro pot fi platite in timp ce in Marea Britanie, nu. Exista lipsuri mai mari de ovule donate in Marea Britanie, dar cele care sunt disponibile nu vor merge la persoanele care vor plati cel mai mult pentru ele. Pe de alta parte, faptul ca reglementarile pot contribui la aparitia lipsurilor nu inseamna automat ca inlaturarea acestora este adecvata.

Limitele practicilor permise: Diferite tipuri de reglementari legate de intrare, plata si calitate pot de asemenea sa serveasca la limitarea gamei practicilor medicale permise in societate. In unele tari, aceasta a fost folosita pentru a inlatura formele populare sau traditionale de practica medicala, sau asa numitele terapii alternative. In alte tari, aceste alternative sunt ele insele supuse unui proces laborios de autorizare si control al intrarilor - exercitate de catre asociatiile profesionale proprii (de exemplu medicina naturista chinezeasca in China).

Daca aceste limitari ale gamei terapiilor disponibile ajuta sau fac rau consumatorilor depinde de punctul nostru de vedere in ceea ce priveste capacitatea consumatorilor de a face alegeri informate. Excluderea tratamentelor evident ineficace pe care putini consumatori rationali ar dori sa le plateasca, evident ca face putin rau chiar si dintr-o perspectiva utilitariana subiectiva. Si daca aceste excluderi permit tuturor sa cumpere cu mai multa incredere si sa petreaca mai putin timp cautand pentru a evita alegerile slabe, poate exista un beneficiu net. Totusi, excluderea a ceva ce multi ar dori sa cumpere este mai problematica. Este posibil sa nu existe nici un cumparator pentru carnea stricata, deci indepartarea acesteia de pe piata va face putin rau. Dar ca un guvern sa decida ca nu se poate cumpara si vinde carne de cal este posibil sa fie mai problematic, in special intr-o societate in care multora le place carnea de cal.

De fapt, problema terapiilor alternative nu este adesea excluderea acestora de pe piata - ci daca guvernul sau asigurarile sociale vor plati pentru ele. De fapt intr-o lume a resurselor limitate, aceeasi intrebare apare in ceea ce priveste multe tratamente din medicina stiintifica. Nu doar acupunctura, dar si pentru psihoterapia pot fi puse sub semnul intrebarii atunci cand se discuta acoperirea acestora de catre plan de asigurari national.

Calitatea slaba: Ultima problema care se poate datora reglementarilor se datoreaza mai putin efectelor secundare neanticipate decat simplului esec al reglementarii. Atunci cand exista mecanisme de supraveghere a medicilor si asistentelor medicale - si acestea se afla in dezordine - calitatea slaba poate fi cu usurinta un rezultat. Acelasi lucru poate fi adevarat in cazul esecului de a aplica standardele in procesul de autorizare. In cazul diferitelor functii de sanatate publica - cum ar fi furnizarea de alimente sau sanatatea si siguranta locului de munca - exista de asemenea posibiliatea esecului reglementarilor.

Am aratat mai sus ca un asemenea esec se poate datora uneori capturarii. Dar recunoastem de asemenea ca pot interveni si lipsa capacitatii administrative a vointei sau a resurselor. Uneori nivelele guvernamentale mai inalte colaboreaza in aceste modele - pentru a face placere celor reglementati sau pentru a evita tragerea la raspundere a angajatilor pentru performanta lor slaba, sau pentru ca bugetele sunt suprasolicitate. Sau poate ca salariile si prestigiul in sectorul public sunt atat de mici incat sunt dificil de atras angajati competenti. Dar oricare ar fi motivul, performanta slaba intr-o o activitate reglementata poate fi un semn ca aranjamentele administrative pentru implementarea reglementarilor nu sunt bine proiectate.

Numeroase detalii ale sistemului de reglementari vor influenta eficacitatea acestuia. De exemplu, cat de dificil sau de usor este pentru cei care reglementeaza sa impuna penalitati celor pe care ii controleaza? Cu cat este mai complicat si mai impovarator procesul necesar, cu atat este mai greu pentru agentia reglementatoare sa il foloseasca. In mod similar, inspectorii pot sosi neanuntati sau trebuie sa trimita o notificare prealabila? Primul sistem are un efect de descurajare mult mai mare. Mai mult decat atat, nu toate aspectele performantei sunt la fel de usor de observat - si ca urmare de reglementat. Daca este instalat sau nu un echipament este mult mai usor de verificat decat daca muncitorii respecta regulile de protectia muncii. Deci, atunci cand apare esecul reglementarilor, cel care pune diagnosticul trebuie sa priveasca mai departe si sa efectueze o analiza inca si mai detaliata.

Reglementarile reprezinta ultimul din cele patru parghii de control ale noastre. Dar aceste parghii de control nu epuizeaza nici ele factorii cauzali potentiali care pot fi raspunzatori de performanta sistemelor de ingrijiri de sanatate.

DIAGNOSTICUL PERFORMANTEI SECTORULUI DE SANATATE: CATEVA INDRUMARI FINALE

In procesul de diagnostic al sectorului de sanatate este bine sluati in considerare urmatorul ghid de analiza:

Studiati lantul cauzal in sens retrograd pana cand puteti identifica variabile potential influentabile: Foarte devreme am aratat ca problemele sunt bine definite in termeni de produse si rezultate, iar cauzele in termeni de resurse, procese si structuri. Este treaba diagnosticianului sectorului de sanatate sa mearga de la simptome spre cauze, de la rezultate si produse nedorite catre ceea ce le produce. Acest proces nu este intotdeauna evident si nici legaturile cauzale nu apar evidente in mod clar. Politicile/strategiile pot produce consecinte neintentionate. Programele pot fi conduse prost. Indivizii pot pretinde ca fac un lucru, iar practic sa faca altceva. In aceste cazuri se cere adesea o minte deschisa si sceptica si un grad inalt de energie si curiozitate.

Nu trageti concluzii premature: Prea des, diagnosticienii sectorului de sanatate decid devreme asupra a ceea ce stiu ei ca este intr-adevar problema. Adesea, asemenea concluzii sunt induse de ideologie, idei preconcepute sau credinte culturale prevalente. Aceasta poate fi o cale nefericita din punct de vedere al succesului final al efortului de reforma. Identificarea unei cauze gresite sau a unei cauze lipsite de importanta duce la politici/strategii proiectate prost. Aceste politici/strategii pot intampina opozitia celor cu vederi mai sofisticate - sau daca sunt aprobate , este probabil ca vor esua. Aceasta nu numai ca va submina pozitia si perspectivele celor asociati cu efortul de reforma, dar va deturna energii valoroase, va risipi ocazii valoroase sau chiar va discredita reforma in general. Reforma este prea importanta pentru ca graba de a judeca sa fie cel mai intelept mod de actiune.

Ceea ce este si mai periculos este ca tragerea unor concluzii pripite despre cauze duce la tragerea concluziilor pripite despre solutii. Nu sunt rare, din pacate, situatiile ca aceasta din urma, si care orienteaza sau chiar scurcircuiteaza procesul de diagnostic. Cand cineva spune ceva de genul: "Ceea ce avem nevoie este mai multa competitie intre planurile de asigurari de sanatate", ar trebui sa fiti imediat precauti, in afara de cazul in care a fost prezentata inainte o analiza destul de complexa si rationala.

Fiti stiintifici, nu dati sentinte: Un motiv pentru care diagnosticul poate sa ia o cale gresita este acela ca reactiile de tip sentinta incetoseaza analiza stiintifica. Daca unele institutii sau indivizi se poarta in feluri pe care le dezaprobam, este foarte probabil sa decidem ca acestia reprezinta problema. Dar, de fapt, nu orice actor rau este problema. Mai mult, aceia pe care ii dezaprobam pot sa fie, de fapt, prinsi in plasa unor forte mai mari carora nu le pot rezista si pe care nu le pot controla. Deci, este foarte important sa ramanem stiintifici si neimplicati emotional atunci cand suntem angajati intr-un proces de diagnostic. Va fi timp destul (si nevoie) pentru pasiune, o data ce am inteles situatia si incercam sa mobilizam suportul politic pentru o anumita politica/strategie (asa cum se va discuta in capitolul urmator). Intre timp se cere cea mai limpede si auto-sceptica analiza.

Folositi numere: Nu credem ca tot ce este important pentru diagnosticienii sectorului de sanatate poate fi redus la cifre. Inca si mai putin credem ca fiecare tara va avea - si isi va permite - toate datele de calitate care i-ar place unui analist sa le aiba. Iar ignorarea problemelor care nu pot fi documentate cu cifre poate fi o hotarare foarte naiva. Cei care se ocupa de dezastre stiu ca dupa cutremure, zonele linistite de care nu se aude nimic pot fi cel mai afectate. Acelasi lucru este adevarat pentru performanta sistemelor de sanatate. Este posibil sa nu obtii date deloc din zonele cele mai sarace si aflate in situatia cea mai grea. Totusi, cu toate acestea, datele pot fi de foarte mare ajutor. Datele pot fi o verificare al judecatilor premature si distorsionate. Datele pot sustine o atitudine stiintifica. Fie ca este vorba de DALY sau de alti indicatori ai starii de sanatate, sau de Conturile Nationale de Sanatate sau studii ale atitudinii cetatenilor, datele pot fi un bun antidot impotriva prejudecatilor. Pentru a folosi datele intelept trebuie sa stim de unde vin, limitele lor, omisiunile si presupunerile de la care se porneste. Dar aceasta nu face altceva decat sa creasca nevoia de a face investitiile necesare pentru o asemenea intelegere.

Ganditi international: Asa cum am argumentat mai devreme, si sper ca am demonstrat in acest capitol, comparatiile internationale pot fi foarte folositoare. Ele permit sa vedem propria societate mai clar. Ele nu doar releva modelele cauzale, dar sugereaza si solutii. Este intelept sa nu fiti foarte limitati in aria de exemple pe care le luati in considerare. Exact faptul ca o alta tara se afla pe un alt continent, are traditii si o istorie diferita, sau chiar nivele ale veniturilor diferite - acestea reprezinta ceea ce o face mai interesanta. Este greu sa obtinem idei si puncte de vedere noi. Putem si ar trebui sa invatam din ceea ce a fost facut inainte de altii - chiar daca suntem foarte constienti de propriile noastre traditii, circumstante, istorie si contact e culturale.

Bibliografie

31. Baumol, W.J. 1977. Economic Theory and Operations Analysis. Englewood Cliffs, N.J.:Prentice Hall'.
32. Vladescu, C., Managementul serviciilor de sanatate, Editura Expert, Bucuresti, 2000
33. Vladescu, C., Politica de reforma a sistemului de sanatate din Romania - o analiza critica, Editura InfoMedica, Bucuresti, 1999
34. Centrul pentru Politici si Servicii de Sanatate, Politici de alocare a resurselor si de planificare a personalului medical in sistemele de sanatate. Romania in contex international, Editura Exclus, Bucuresti, 2001
35. Centre for Health Economics and Policy Analysis McMaster University, Banca Mondiala - Introducere in conceptele si instrumentele analitice ale reformei sectorului de sanatate si finantarii sustenabile, Washington, 1989

Subiecte:

1. Rolul jucat de MS si CNAS in procesul de planificare in vederea rationalizarii serviciilor de sanatate
2. Proiecte de reforma a serviciilor de sanatate
3. Dezvoltarea spitalelor si politicile de functionare
4. Strategia nationala de reforma a spitalelor
5. Reglementarile ce afecteaza practica MG/MF prezenta

1. ROLUL JUCAT DE MS SI CNAS IN PROCESUL DE PLANIFICARE IN VEDEREA RATIONALIZARII SERVICIILOR DE SANATATE

Alocarea resurselor este motorul de propulsare a strategiei

Procesul de alocare a resurselor, adica metoda prin care se face alocarea banilor catre furnizorii individuali de servicii de sanatate si termenii si conditiile in care respectivele fonduri pot fi cheltuite, este principalul motor de propulsare in directia indeplinirii scopurilor reformei sanitare nationale si ale strategiei nationale de rationalizare a serviciilor spitalicesti. Procesul de alocare a resurselor trebuie astfel construit incat sa stimuleze managerii si factorii de decizie din sistemul de sanatate sa adopte un comportament favorabil realizarii reformei sanitare.

Procesul de planificare si planurile de dezvoltare a serviciilor de sanatate (care sunt de fapt rezultatul procesului de planificare) trebuie realizate in limitele unui cadru de alocare a resurselor, in conformitate cu reforma sanitara si strategia de rationalizare a serviciilor spitalicesti. Elementele cheie ale acestui cadru sunt prezentate in sectiunile urmatoare.

MS stabileste cadrul strategic de alocare a resurselor

Formularea si gestionarea politicilor fac parte din atributiile Ministerului. Doua tipuri de politici sunt esentiale pentru succesul procesului de planificare si, in final, al reformei sanitare insesi. Acestea sunt:

1. Politica de resurse umane: bugetele de sanatate sunt in mare parte alocate resurselor umane, fie ca este vorba despre cadre medicale sau nu, in special in cazul serviciilor spitalicesti. Strategia nationala de rationalizare a serviciilor spitalicesti se refera in primul rand la eliberarea resurselor provenite dinspre serviciile spitalicesti spre a fi reinvestite in servicii spitalicesti noi, transferate catre asistenta primara, catre extinderea programelor de sanatate la nivel comunitar, catre extinderea retelelor de farmacii la nivel comunitar, s.a.m.d. Orice obstacole in calea reducerilor sau restructurarilor de personal, in calea recalificarii sau/si redistribuirii personalului, vor afecta valoarea procesului de planificare si planurile ce rezulta.

2. Estimari financiare: MS in cadrul proiectului "Planificarea si reglementarea serviciilor de sanatate - GVG Germania" trebuie sa realizeze planuri nationale si judetene pe o perioada de 5 ani. Pentru ca procesul de planificare sa fie unul eficient pe parcursul celor 5 ani, este crucial sa existe estimari financiare pentru acceasi perioada. Aceste estimari sunt o componenta esentiala a procesului de planificare a dezvoltarii serviciilor de sanatate.

3. Alocarea echitabila a resurselor la nivel regional: trebuie sa existe o baza transparenta pentru acordarea resurselor macro la nivel regional si/sau judetean. Strategia nationala de rationalizare a serviciilor spitalicesti ofera o baza de pornire, care constituie o optiune in cadrul procesului de planificare. Pe viitor vor putea fi elaborate modele mai sofisticate de alocare a resurselor la nivel regional, daca este cazul.

MS stabileste parametrii de alocare a resurselor

Procesul de stabilire a parametrilor trebuie sa fie transparent si sa se concentreze in jurul celor patru componente principale ale alocarii de resurse in sistemul de sanatate. Aceste componente sunt urmatoarele:

1. Initiativele in domeniul sanatatii publice, din toata tara.
2. Programe de sanatate comunitara si de asistenta primara, pe judete si regiuni.
3. Servicii spitalicesti, pe judet si regiune.
4. Fondul National de Rationalizare, un fond de investitii limitat in timp, pentru alocarea de fonduri programelor care au in vedere efectuarea unor schimbari insemnate, esentiale pentru succesul strategiei.

Parametri aferenti fiecarei dintre aceste componente trebuie sa fie explicit formulati si sa includa cel putin cuantumul fondurilor alocate (sau procentul din bugetul total), prioritatile avute in vedere, obiectivele de indeplinit in ceea ce priveste starea de sanatate a populatiei si schimbarile strategice care trebuie efectuate. Comitetul Strategic National va veghea ca acesti parametri de alocare a resurselor sa fie hotarati si comunicati la timp de catre Minister.

In plus, exista doua activitati speciale suplimentare pe care Ministerul trebuie sa le realizeze pe termen scurt si mediu. Acestea sunt:

1. Dobandirea protectiei Guvernului impotriva initiativelor Ministerului de Finante prin care se incearca realocarea castigurile de la sanatate catre alte domenii.

2. Oprirea oricarei cresteri a datoriilor spitalelor si punerea la punct a unui plan de actiune in vederea eliminarii, intr-un interval rezonabil de timp, a datoriilor deja acumulate.

Gestionarea adecvata a acestor activitati este un alt factor de succes esential pentru planurile nationale si judetene de dezvoltare a serviciilor de sanatate. Alternativa acumularii de datorii este o "cale de scapare" usoara pentru managerii care nu reusesc sa respecte directiile strategice. Astfel de situatii nu ar trebui tolerate. La fel, deturnarea veniturilor obtinute de sectorul sanitar catre alte prioritati de moment, practicata de Ministerul de Finante, poate duce la scaderea brusca si drastica a resurselor, valoarea planurilor si credibilitatea procesului de planificare fiind astfel compromise. Comitetul Strategic National trebuie sa-si asume responsabilitatea acordarii de asistenta strategica Ministerului, privind modalitatile de a milita impotriva acestor posibile obstacole.

CNAS colecteaza fondurile ce vor fi alocate sistemului serviciilor de sanatate

Fondurile sociale de asigurari de sanatate sunt principala sursa de fonduri a serviciilor de sanatate din Romania. Aceasta foarte importanta functie financiara a CNAS trebuie reexaminata in continuu pentru a identifica noi oportunitati de marire a veniturilor obtinute. In acest sens, trebuie mentinuta o relatie de stransa colaborare intre Minister si CNAS, astfel incat Ministerul sa prezinte mereu idei si oportunitati de marire a veniturilor la buget si de obtinere a sprijinului Guvernului.

Pentru a servi scopurilor acestui proiect de planificare, CNAS ar trebui sa ceara o analiza completa a oportunitatilor de marire a veniturilor la bugetul sanatatii, astfel incat aceste fonduri suplimentare sa poata fi incluse fie in estimarile aferente programelor de servicii de sanatate comunitare si/sau spitalicesti, fie in fondul national de rationalizare a serviciilor spitalicesti.

Conditii de finantare impuse de CNAS

Impactul procesului de planificare va fi mult mai mare daca schimbarile strategice cheie care se vor reflecta in planuri sunt sprijinite clar in structura contractului cadru.

Urmatoarele atribute ale reformei sanitare la nivel national si ale strategiei nationale de rationalizare a serviciilor spitalicesti trebuie sa primeasca sprijin explicit si cuantificat in contractul cadru:

1. Finantarea spitalelor in functie de tipul lor: rol, functie si nivel de asistenta; de exemplu un episod obstetrical intr-un spital rural slab dotat nu ar trebui finantat la acelasi nivel cu o nastere intr-un spital judetean, unde exista medic specialist si se ofera asistenta neonatala. Planurile judetene de dezvoltare a serviciilor de sanatate vor furniza metoda optima de rezolvare a acestor chestiuni, dar este esential ca astfel de propuneri sa fie apoi sustinute in Contractul Cadru.

2. Finantarea schimbarilor strategice: strategia nationala de rationalizare a serviciilor spitalicesti a fost intentionat construita in jurul unui numar de parametri de management care ar putea fi direct controlati de directorii de spitale, cum ar fi numarul de internari, rata de ocupare, durata de spitalizare si nivelurile de utilizare. Contractul Cadru trebuie sa stipuleze obiective specifice de diminuare a valorilor acestor parametri, cu reducerea aferenta de fonduri. Astfel, economiile financiare pot fi eliberate si directionate catre alte prioritati.

3. Finantarea serviciilor de calitate: calitatea ingrijirilor medicale oferite in unele spitale, mai ales in cele aflate in afara marilor centre judetene, lasa mult de dorit. Respectarea standardelor de calitate a serviciilor, cum ar fi cele mentionate in sistemul de acordare a dreptului de practica, trebuie rasplatita prin oferirea unor stimulente financiare. Odata ce sistemul de acordare a dreptului de practica este functional, contractul cadru este mecanismul ce poate fi folosit in acest scop.

4. Finantarea rezultatelor bune: existenta modelului de finantare DRG, bazat pe rezultate, ofera o oportunitate excelenta de prescriere a procedurilor si serviciilor medicale prin intermediul procesului de alocare a resurselor. Abordarea DRG prezinta nu numai avantajul unei descrieri foarte exacte a serviciilor ci si cel al calcularii unei baze de finantare care asigura un raport optim calitate-pret in furnizarea serviciilor.

PROIECTE DE REFORMA A SERVICIILOR DE SANATATE

Programul Guvernului Romaniei, aprobat in decembrie 2000, reconfirma principalele directii ale reformei sanitare trasate in "Strategia reformei sanitare", aprobata de Ministerul Sanatatii si Ministerul de Finante in iulie 1999. Aprobarea Strategiei Nationale de Sanatate pe 2001-2004 constituie un adevarat focar de activitati ale donatorilor. Banca Mondiala, UE/PHARE, DFID, ADE, USAID, toate au activitati planificate sau in curs de desfasurare in domeniul furnizarii serviciilor de sanatate.

Scopul strategic al programului de reforma al Ministerului Sanatatii si Familiei (MS) este imbunatatirea starii de sanatate a populatiei din Romania, reducerea morbiditatii si a numarului de morti premature, ca si asigurarea accesului echitabil la servicii de sanatate si sporirea eficientei serviciilor sanitare. Strategia de dezvoltare elaborata de MS propune interventii pentru rezolvarea problemelor cu care se confrunta urmatoarele domenii:

a.      organizarea si gestionarea sistemului sanitar

b.      finantarea sistemului sanitar,

c.      rationalizarea si imbunatatirea resurselor materiale si umane si

d.      starea de sanatate a populatiei.

Guvernul Romaniei (GR) a primit un imprumut din partea Bancii Internationale pentru Reconstructie si Dezvoltare (BIRD), destinat Proiectului de Reforma Sanitara, prin intermediul caruia se va sprijini implementarea unor componente ale strategiei pe termen lung de dezvoltare a sectorului sanitar si a programului de reforma prezentat mai sus, in special in domeniile mentionate la punctele c. si d. Acest sprijin va fi acordat treptat, intr-un numar de faze. In paralel, au fost deja demarata reforma primelor doua domenii, in special cu sprijinul programului PHARE si al USAID.

In faza I a proiectului se vor demara investitiile si cursurile de formare in serviciile de urgenta pre-spitalicesti, in 24 de spitale judetene si 6 judete-pilot in cazul asistentei primare, si se va spirjini elaborarea de planuri in cel putin 75% dintre judete. Indicatori tinta pentru Faza II a proiectului se concentreaza pe:

existenta unui cadrul legislativ si de reglementare satisfacator in ceea ce priveste investitiile in medici finantati din bani publici si

finalizarea planurilor de investitii in resurse materiale si umane

Faza II a proiectului va extinde programul de investitii, formare si imbunatatire a serviciilor catre alte judete. In aceasta faza investitiile in sanatatea publica se vor extinde si ele catre alte domenii prioritare.

In faza I, obiectivele proiectului sunt urmatoarele:

Imbunatatirea capacitatii de elaborare a politicilor, de planificare, reglementare, finantare si gestionare a sectorului sanitar

Imbunatatirea calitatii, a raportului calitate-pret si a eficientei tehnice a asistentei primare in zone sarace si izolate special alese, in serviciile spitalicesti si ambulatorii esentiale, in servicii de urgenta si

Modernizarea serviciilor sanitare in zonele in domeniile combaterii fumatului, prevenirii tuberculozei, prevenirii HIV/SIDA, prevenirii BTS si serviciilor de sanatate mintala furnizate la nivel comunitar.

Pentru realizarea acestor obiective, proiectul de reforma sanitara este impartit in 5 componente:

Componenta 1: Planificarea si reglementarea sistemului sanitar.Aceasta componenta utilizeaza o metoda de planificare a serviciilor de sanatate in conformitate cu cea aplicata in mai multe state membre ale UE, cu sisteme sanitare finantate de stat si stabilirea unor prioritati in dezvoltarea serviciilor de sanatate si identificarea oportunitatilor de rationalizare a resurselor umane si materiale in fiecare judet.

Componenta 2: Modernizarea spitalelor judetene. Prin investitii se urmareste dotarea tuturor salilor de operatie si a sectiilor de terapie intensiva cu aparatura de baza performanta, identificata si prioritizata in prealabilIde specialistii in terapie intensiva. In plus personalul angajat in sectiile care vor fi dotate va participa la cursuri de formare pe tema celor mai bune practici in gestionarea urgentelor, sub supravegherea cadrelor care lucreaza la cel mai bun spital de urgenta din Romania. Impactul pe care programul il va avea asupra mortalitatii va putea fi masurat cu ajutprul bayelor de date existente.

Componenta 3: Dezvoltarea serviciilor de asistenta primara. Investitiile vor fi orientate catre problemele identificate in zonele sarace si izolate, unde numarul medicilor este insuficient.Se va porni de la modele de asistenta folosite cu succes in alte tari cu probleme de acces la servicii in zonele rurale dar si de la evaluarea initiativelor rurale in asistenta primara, evaluare efectuata in 8 judete, in cadrul Proiectului de Reabilitare a Sistemului Sanitar.

Componenta 4: Serviciile medicale de urgenta. Strategia serviciilor de urgenta integrate, sprijinita de aceasta componenta a fost elaborata pornind de la literatura internationala de specialitate si combina avantajele ce reies din experienta mai multor tari in loc sa adopte modelul unei singure tari. S-a demonstrat ca furnizarea integrata a serviciilor si integrarea cu alte servicii de urgenta permit cresterea eficientei si micsorarea timpilor de reactie.

Componenta 5: Sanatatea publica si combaterea bolilor. Activitatea de formare a abilitatilor au ca scop alinierea infrastructurii de sanatate publica si a bazelor de date din Romania la cele din tarile UE si OECD, pentru a permite astfel o analiza comparativa mai exacta a performantelor sistemului sanitar romanesc ca si a starii de sanatate a populatiei. Interventiile prioritare finantate in cadrul primei faze a proiectului au fost selectate in functie de masura in care au contribuit la scaderea starii de sanatate a populatiei, a dispobilitatii unor interventii cu costuri minime si a stadiului de pregatire pentru implemetare. Stategiile propuse pentru controlul tuberculozei, al prevenirii HIV/SIDA si al dezvoltarii serviciilor de sanatate mintala sunt in conformitate cu cele mai bune practici care au primit girul expertilor: strategiile au fost elaborate cu sprijinul OMS, care va continua sa acorde asistenta de specialitate.

Obiectiv principal: Asistarea MS in stabilirea prioritatilor in ceea ce priveste dezvoltarea serviciilor si pentru rationalizarea resurselor umane si materiale, in conformitate cu Planurile Judetene de dezvoltare a serviciilor de sanatate (PJDSS

Rezultate

formarea de capacitati si in cadrul DJSP, MS si a Institutului de Management a Serviciilor Sanitare (IMSS), in sensul planificarii sistematice si explicite a dezvoltarii retelei sanitare in judet

elaborarea primei generatii de planuri de dezvoltare a serviciilor de sanatate pentru fiecare judet si municipiul Bucuresti, pentru o perioada maxima de 5 ani, cu referire la Asistenta primara (AP), servicii specializate ambulatorii, spitalizare pe termen lung si pentru cazurile acute, servicii de urgenta si alte prioritati stabilite la nivel local.

stabilirea rolului pe care-l joaca DJSP si MS in elaborarea planurilor si in procesul de aprobare.

elaborarea unor recomandari asupra optiunilor de finantare a planurilor de investitii si a modificarilor legislative necesare pentru crestererea eficientei si durabilitatii investitiilor.

Obiectiv principal: Asistenta tehnica privind imbunatatirea serviciilor de AP, cu accent deosebit pe aspecte de acces si echitabilitate pentru persoanele marginalizate si cele sarace.

Activitati: Formarea de abilitati in cadrul MS in domeniul planificarii si al elaborarii de politici, formare in domeniul AP si formare de abilitati de evaluare a nevoilor si de planificare, in functie de parerea pacientului/clientului, la nivel comunitar.

Rezultat: Abilitati formate in domeniul planificarii serviciilor de sanatate, al managementului si finantarii, la nivel national si local, in scopul asigurarii unei mai bune furnizari a serviciilor de sanatate.

Obiectiv principal: Modernizarea sistemul roman de neonatologie, cu sporirea accesului la asistenta neonatala specializata, de inalta calitate, imbunatatirea sistemului de trimiteri, introducerea unui sistem adecvat de transport al nou-nascutilor, informarea parintilor si schimbarea factorilor de atitudine care duc la sarcina cu risc mare si acoperirea cererii de terapie intensiva neonatala.

Activitati: Formarea personalului angajat al unitatilor de neonatologie, incepand cu abordarea TOT. Aparatura necesara va fi furnizata in urma evaluarii nevoilor. In plus, va fi furnizata aparatura pentru operatii speciale, ca si incubatoare pentru transportarea in siguranta a nou-nascutilor, in regim de terapie intensiva. Vor fi elaborati principalii indicatori de calitate si vor fi introduse procedurile standard.

Rezultat: Abilitati extinse ale resurselor umane, procurarea aparaturii adaptate, aparatura pentru chirurgie neonatala, in stare de functionare, utilizarea recomandarilor si protocoalelor de tratament si un sistem de transportare functional.

Obiectiv principal: Extinderea AP, care sa includa servicii calitative de sanatatea reproducerii, dezvoltarea unei retele eficiente de servicii de sanatatea reproducerii si promovarea utilizarii acestor servicii.

Activitati: Rapoarte privind situatia actuala a sanatatii reproducerii, context si provocari, cu scopul de a elabora un plan pe cinci ani.

Rezultat: Dupa patru ani, cel putin 40% dintre unitatile de asistenta primara ofera pachetul de baza de servicii de sanatatea reproducerii, cel putin 50% dintre femeile care au o relatiei folosesc metode contraceptive moderne, numarul femeilor care folosesc gama serviciilor de sanatatea reproducerii va creste cu 25% si indicatorii de durabilitate vor fi stabiliti.

Obiectiv principal: Scopul proiectului este sa contribuie la extinderea la nivel national a sistemului de medicina de urgenta de calitate deja existent.

Activitati: Formarea personalului, extinderea sistemului de urgente si identificarea nevoilor

Rezultat: Personal format, implementarea unui sistem regional de urgente in sapte judete, coordonarea celor 7 sisteme existente si identificarea resurselor disponibile pentru instituirea unor astfel de sisteme in alte 27 de judete.

Obiectiv principal: Scopul acestui program cu o durata de cinci ani este incurajarea unor parteneriate eficiente si durabile intre autoritatile locale si societatea civila, in scopul imbunatatirii calitatii vietii in comunitatile din toata Romania.

Activitati: Initiativele locale GRASP vor fi organizate in cadrul unuor "centre" unde sunt prezente autoritatile locale si organizatiile societatii civile.

Rezultat: In functie de prioritatile identificate la nivel local, rezultatul va fi imbunatatirea serviciilor publice locale, scaderea ratei somajului, promovarea dezvoltarii economice locale, imbunatatirea managementului resurselor locale, sporirea surselor de venit disponibile la nivel local, furnizarea unor servicii sociale de calitate grupurilor dezavantajate.

Obiectiv principal: Inlocuirea procedurii de plati in regim retroactiv cu un nou sistem, bazat pe DRG.

Activitati: Elaborarea mecanismelor propuse, testarea solutiilor fezabile, identificarea solutiilor optime pentru implementarea la scara nationala si sprijinirea modificarilor legislative necesare.

Rezultat: Date procesate si personal format in 23 de spitale reprezentative, analiza calitatii efectuata si imbunatatita, pregatirea cadrului legislativ pentru implementarea mecanismelor de plata la scara nationala.

Obiectiv principal: Elaborarea unui plan pentru descentralizarea serviciilor de sanatate.

Activitati: Program de formare pentru echipa de management al proiectului si comitetele de proiect si AT pentru conceperea si adaptarea unui plan adecvat de descentralizare, cu metodologia aferenta, care ar putea folosi drept model pentru alte judete.

Rezultat: Actorii locali au abilitati formate in domeniul intocmirii si implementarii planului de descentralizare, pornind de la metodologia elaborata si aprobata. Astfel, se va ajunge la un plan de descentralizare gandit de actorii cheie din Salaj si mai apoi la diseminarea noului model de abordare comunitara la scara nationala.

Obiectiv principal: Modificarea legislatiei, a functiei, a structurii organizationale si a finantarii sistemului de supraveghere si raportare epidemiologica si elaborarea unui Plan National de Actiune, imbunatatirea sistemului national de raportare a bolilor transmisibile, implementarea unui sistem electronic compatibil de colectare a datelor, la standarde UE, evaluarea laboratoarelor de depistare a bolilor infectioase, dezvoltarea cunostintelor personalului privind serviciile de sanatate publica si stabilirea unor relatii de cooperare cu alte centre nationale UE si laboratoare de referinta.

Activitati: Activitatile prevazute vor fi implementate in patru faze si presupun inventarierea si evaluarea activitatilor existente de supraveghere si combatere epidemiologica, elaborarea si adoptarea unui cadru national pentru instituirea unui sistem de supraveghere epidemiologica cu legaturi internationale, in conformitate cu standardele UE, dezvoltarea si implementarea unui sistem provizoriu de supraveghere a bolilor prioritare in zonele-pilot selectate si dezvoltarea unui concept de adaptare si extindere viitoare a sistemului provizoriu de supraveghere, in vederea transformarii acestuia intr-un Sistem de Supraveghere Epidemiologica.

3. DEZVOLTAREA SPITALELOR SI POLITICILE DE FUNCTIONARE

Pentru a asigura sanatatea financiara a spitalelor, managerii de spitale trebuie fie sa creeze, sau sa aprobe politicile ce raspund principalelor probleme si necesitati, dupa cum urmeaza:

Care este strategia spitalului si care sunt obiectivele majore?

Cum isi va finanta spitalul cheltuielile si cum va inlocui mijloacele fixe?

Care este cantitatea de capital circulant necesara (numerar) care sa fie in permanenta disponibila?

Cum si in ce limite ar trebui acumulate investitiile si in ce mod trebuie finantata amortizarea?

Cat de mari (pe termen scurt si/sau pe termen lung) pot fi datoriile pe care spitalul si le poate permite? Cum ar trebui structurate datoriile si cum ar trebui finantata dobanda aferenta?

Cum ar trebui spitalul sa faca fata inflatiei si mai ales sa-si recupereze costurile inflatiei?

Cat de multe actiuni de caritate si ingrijiri gratuite isi poate permite spitalul sa ofere?

Pe ce baza ar trebui spitalul sa introduca noi programe si sa elimine programele existente?

Care este ordinul de marime si tipologia cercetarii si dezvoltarii care va fi preluata spre a fi realizata si care sunt bazele de selectie pentru astfel de proiecte?

Pentru definirea obiectivelor si pentru selectarea strategiilor de licitatie, ar trebui sa fie luate in considerare urmatoarele aspecte:

principiile si criteriile pe care se bazeaza contractarea serviciilor de ingrijire a sanatatii

resursele umane necesare - medici si asistente medicale - in scopul indeplinirii obligatiilor prevazute prin contractele de servicii de sanatate

asigurarea resurselor materiale: obligativitatea existentei anumitor echipamente, a medicamentatiei, a materialelor sanitare si functionale

stocul ce trebuie sa existe in permanenta in spital, avand doua optiuni: varianta stocului maxim (ce reprezinta imobilizare de fonduri), ori stocul minimal (livrarea se face la nevoie, cu plata la livrare si la receptie)

programe de imbunatatire a calitatii serviciilor medicale furnizate persoanelor asigurate, restructurarea sectiilor clinice cu paturi si a departamentelor paraclinice

investitiile necesare cresterii capacitatii si a numarului de paturi sau pentru procurarea echipamentelor de inalta tehnologie, avand ca rezultat direct reducerea costurilor de spitalizare

surse financiare si natura lor: surse proprii, surse de la bugetele locale sau de la bugetul de stat, imprumuturi, donatii si sponsorizari.

Politica de dezvoltare si functionare a spitalelor este stabilita de obicei inainte de inceperea anului fiscal, este analizata de catre echipa manageriala a spitalului si apoi devine Programul de Activitate al Spitalului, care cuprinde obiectivele si orarele ce sunt obligatorii pentru toti angajatii.

Politicile de dezvoltare trebuie sa reflecte si sa fie corelate cu unele aspecte precum:

politica de salarizare a personalului - nivelul de salarizare si alte drepturi financiare ale angajatilor, pentru a stimula competenta si eficienta, avand in vedere influenta inflatiei

desfasurarea activitatilor financiare ale spitalului in cadrul limitelor veniturilor actuale si ale cheltuielilor aprobate de buget: folosirea fluxului de numerar in cadrul activitatii curente

minimizarea datoriilor catre furnizori si creditori prin contractarea cheltuielilor in limita bugetului si a resurselor disponibile din buget

monitorizare sistematica a activitatii medicale si comparatii fata de obiectivele de eficienta si calitate, precum si monitorizarea situatiei financiare, care ar trebui sa reflecte echilibrul dintre venituri si cheltuieli.

Pentru a desfasura aceste politici, managementul spitalului trebuie sa revizuiasca toate politicile financiare si, daca este cazul, sa le modifice in lumina cerintelor reformei actuale. Acest manual va furniza instrumente financiare si contabile de baza ce ar trebui sa fie utilizate la discutarea, stabilirea si aplicarea acestor politici.

STRATEGIA NATIONALA DE REFORMA A SPITALELOR

Introducere

Strategia de guvernare - componenta sanatate subliniaza rolul guvernului in furnizarea serviciilor de sanatate si in mod particular in organizarea si functionarea spitalelor. Ca in majoritatea tarilor in tranzitie, reforma organizationala a spitalelor ocupa un rol important in reforma sistemului sanitar.

Spitalele sunt cel mai adesea caracterizate prin lipsa instrumentelor necesare pentru a recunoaste si recompensa performanta, lipsa unui sistem care sa permita penalizarea performantei slabe si nu in ultimul rand, lipsa instrumentelor manageriale la nivelul spitalului care sa determine schimbari reale in performanta spitalelor (calitate, eficienta, echitate). In acest sens, actiunile politice vin ca raspuns la numeroasele probleme din sectorul spitalicesc: ineficienta, nemultumirea pacientilor (utilizatorii acestor servicii) si a personalului medical, pierderile inregistrate in randul personalului supracalificat (emigrari, orientarea catre alte sectoare in special piata farmaceutica, etc.), risipa de resurse si asa limitate, incapacitatea de a acoperii cu servicii populatia defavorizata (saraci, mediul rural, etc.), si uneori frauda si coruptie.

Reforma organizationala a spitalelor presupune un set actiuni politice care sa conduca la realizarea anumitor obiective in concordanta cu strategiile politicilor de sanatate. Cu alte cuvinte, daca obiectivele sunt imbunatatirea eficientei si cresterea capacitatii spitalelor de a raspunde la asteptarile pacientilor, reforma organizationala are un potential real de succes. Daca insa, prioritatile in reforma spitalelor sunt cresterea accesului si protectia financiara, reforma organizationala poate face foarte putin pentru a atinge aceste obiective[1].

Scopul reformei organizationale a spitalelor este cresterea performantei spitalelor cu asigurarea accesului la servicii spitalicesti.

Obiectivele reformei organizationale a spitalelor

Cresterea eficientei tehnice - utilizarea adecvata a resurselor limitate de la nivelul spitalului prin eliminarea risipei. Astfel, reorganizarea structurii spitalului trebuie sa conduca la scaderea costurilor pentru serviciile furnizate.

Cresterea eficientei alocative - maximizarea valori obtinute pentru resursele cheltuite, prin alocarea acestora in functie de rezultate si de impactul asupra starii de sanatate (ani de viata castigati, cresterea calitatii vietii, cresterea accesului la serviciile prioritare).

Cresterea accesibilitatii pentru grupurile defavorizate (saraci, rural etc.) prin distributia resurselor in sistemul public centrata pe cei care au cea mai mare nevoie de servicii si acces limitat.

Adecvarea structurii serviciilor spitalicesti la asteptarile utilizatorilor - prin restructurarea acestora astfel incat serviciile publice sa raspunda asteptarilor publicului, cu asumarea responsabilitatii fata de acesta.

Analiza performantei spitalelor si masuri de restructurare a spitalelor

La nivelul spitalului actioneaza un sistem de stimulente determinat de presiuni din mediul extern spitalului (MSF, CNAS, CMR, MF, etc.) precum si de presiuni generate de organizarea si functionarea spitalului. Spitalul reactioneaza la sistemul de stimulente prin instrumentele manageriale. Economistii compara aceste instrumente cu o "cutie neagra" deoarece exista in prezent putine metode analitice pentru a intelege factorii care influenteaza comportamentele si performanta la nivelul spitalului.

Factorii care influenteaza performanta spitalului

1. Presiunile rezultate din interactiunea spitalului cu ceilalti actori din sistemul de sanatate si din afara acestuia:

interventia guvernului, prin politicile de sanatate care definesc viziunea si strategia generala pentru sectorul sanitar, reglementarile referitoare la functiile si responsabilitatile diferitilor actori din sistem si managementul sistemului informational

reglementarea privind mecanismele de plata care se constituie in sistemul de stimulente financiare rezultate din procesul de contractare a serviciilor rambursate din fondul de asigurari de sanatate precum si din alocarea  resurselor de la bugetul de stat (servicii din programele de sanatate, investitii, etc.)

presiunile pietei, evidente in Romania in domeniul serviciilor de inalta performanta si concurenta pentru tehnologii medicale noi (transplant, investigatii cardiace de inalta performanta), si reflectata in tarife si plati directe

tipul de proprietate (publica - MSF si autoritatile publice locale, privata) si relatia dintre spital si proprietar determina normele si reglementarile privind organizarea si functionarea spitalelor, independent de modul de finantare a acestora.

Masurile care pot influenta aceste presiuni externe vizeaza reglementarile, contractarea, mecanismele de plata, ponderea diferitelor surse de finantare in bugetul spitalului, regimul de proprietate si se reflecta in final in gradul de autonomie al spitalului. Autonomia consta in dreptul de a decide asupra diferitelor aspecte legate de furnizarea serviciilor, care se refera la resursele folosite, rezultatele obtinute si procesul prin care resursele mobilizate conduc la obtinerea acestor rezultate.

2. Presiunile din interiorul spitalului

Presiunile pentru reforma se reflecta in managementul spitalicesc, care la randul lui este determinat de gradul de autonomie decizionala privind planificarea serviciilor, expunerea la presiunile pietei, gradul de responsabilitate financiara si de tipul de proprietate.

Gradul de autonomie al spitalului are cel mai mare impact in reorganizarea structurala a unui spital. Gradul de autonomie este de fapt capacitatea spitalului de a lua decizii cu privire la:

a)     resursele umane (angajare, concediere, remunerare)

Probleme prezente:

flexibilitate redusa in angajarea si concedierea personalului angajat, conform nevoilor

numar insuficient si pregatire necorespunzatoare a personalului care realizeaza colectarea si inregistrarea datelor statistice (principala problema este la nivelul inregistrarii codificate a morbiditatii intraspitalicesti)

numar insuficient de personal cu studii superioare in serviciile financiar-contabil ale spitalelor

Masuri strategice:

MSF trebuie sa puna accent pe cresterea flexibilitatii in normativele privind incadrarea cu personal. Este de dorit sa se redefineasca actualele norme de incadrare cu personal prin stabilirea unor limite inferioare - care sa asigure calitatea serviciilor si fara de care spitalul sa nu primeasca certificare pentru furnizarea anumitor tipuri de servicii (exemplu - un spital judetean nu poate sa furnizeze servicii de urologie daca nu are cel putin 2 medici specialisti in urologie) si a unor limite maximale. Intre cele doua limite spitalul poate sa decida nivelul de incadrare cu personal. Una din problemele cu care se confrunta actualmente spitalele este incadrarea cu personal de suport si administrativ - definirea unor norme in acest sens ar trebui sa se faca in relatie directa cu activitatea spitalului (numar si tip de servicii furnizate).

Normative pentru numarul de personal norma intreaga si cumul de functii (important de luat in calcul aportul rezidentilor, stagiarilor, cercetatorilor si cadrelor universitare in furnizarea serviciilor clinice pentru pacientii internati)

Reglementarea relatiei dintre activitatea spitaliceasca si cea de invatamant medical si cercetare prin:

Stabilirea unor relatii contractuale intre Universitati si spitale. Se au in vedere: controlul duratei medii de spitalizare, resurselor umane, medicamentelor si materialelor sanitare, precum si a investigatiilor paraclinice pentru cazurile didactice sau cele care participa la procese de cercetare;

Definirea responsabilitatilor cadrelor din invatamant in desfasurarea activitatii spitalelor

Clarificarea rolului si functiilor medicilor rezidenti in cadrul spitalelor (contabilizarea acestora in momentul definirii necesarului de personal pe sectiile spitalicesti)

b)     investitiilor de capital (teren, cladiri, echipamente)

Probleme prezente:

nu exista planuri de dezvoltare a spitalelor in conformitate cu planificarea serviciilor, plan care sa stea la baza investitiilor de capital.

pentru spitalele universitare - echipamente aflate in proprietatea UMF-urilor care deservesc pacientii spitalizati fara a fi prinse intr-un plan de dezvoltare a spitalului

Masuri strategice:

dezvoltarea unui plan anual privind investitiile si reparatiile capitale a cladirilor si echipamentelor

Monitorizarea investitiilor conform politicilor de sanatate la nivel local si national si evaluarea investitiilor "mascate".

investitiile de capital (echipamente, cladiri, terenuri) trebuie sa fie in relatie directa cu planificarea serviciilor spitalicesti in concordanta cu nevoile de sanatate din teritoriu si cu gradul de competenta pentru care este certificat spitalul. Introducerea unor mecanisme concurentiale pentru investitiile de capital se poate realiza prin:

Plan de investitii la nivel national pentru investitiile acoperite din bugetul de stat

Aprobarea de investitii din venituri proprii, inclusiv din venituri de la fondul de asigurari, in concordanta cu planificarea serviciilor spitalicesti. (norme pentru echipamente de inalta performanta. Exemplu: un computer tomograf la x locuitori, un echograf la y locuitori, un litotriptor la z locuitori, etc).

Posibilitatea spitalelor de a face imprumuturi de pe piata de capital care sa aiba garantii guvernamentale sau de la CNAS de planul de afaceri al spitalului (valoarea contractului de servicii cu casa de asigurari).

c)      procurare de medicamente si materiale sanitare, obiecte de inventar, alte consumabile.

Probleme prezente:

risc financiar mare pe care spitalele il transmit la nivelul furnizorilor (o problema importanta este la nivelul furnizorilor de materiale sanitare si medicamente) si care se traduce prin cresterea preturilor de achizitie

Masuri strategice:

pentru medicamentele din programele nationale sa se faca procurare centrala

pentru medicamentele din lista de medicamente compensate sa se faca licitatie de pret la nivel national, iar spitalele sa procure in limitele preturilor stabilite la nivel national.

sa existe un plan pentru necesarul de medicamente si materiale la nivel de spital pentru o perioada de cel putin 3 luni.

sa se reglementeze normele pentru managementul stocurilor la nivelul spitalului cu existenta evidentelor cantitativ-valorice a consumurilor de medicamente si materiale pe sectie, medic, pacient, etc.

infiintarea unei comisiei de analiza a consumului, necesarului si achizitiilor de medicamente, materiale, echipamente, etc.

d)     rezultate - tipul si volumul serviciilor, raportul servicii spitalicesti/ambulatorii, accesul la servicii a grupelor tinta (asigurati, neasigurati, populatie din rural, saraci, etc.)

Probleme prezente:

o insuficienta implicare a DSP-urilor, impreuna cu conducerile spitalelor, in planificarea serviciilor spitalicesti care urmeaza sa fie furnizate in concordanta cu nevoile existente si cu cererea de servicii.

Masuri strategice:

planificarea serviciilor spitalicesti

participarea DJSP in negocierea numarului si tipului de servicii contractate de CJAS cu spitalele

reglementari privind contractarea de servicii in concordanta cu nevoia de servicii si cu gradul de competenta a spitalelor (in prezent reflectat de organigrama spitalului)

reorganizarea structurii spitalelor trebuie sa tina cont de standardizarea structurilor si codificarea acestora conform ordinului MSF nr.../iulie 2001.

definirea serviciilor de interes national si regional (neurochirurgie, transplant, urologie, chirurgie toracica, chirurgie plastica, hematologie, oncologie, etc.) si stabilirea relatiilor dintre spitale de competente diferite.

trecerea la codificarea internationala a diagnosticelor varianta 10, pentru morbiditatea spitaliceasca cu asigurarea personalului format pentru codificare si inregistrare a datelor in format electronic

infiintarea structurilor pentru certificarea si acreditarea structurii spitalelor

evaluarea periodica a competentei spitalelor in functie de indicele de case-mix (complexitatea cazurilor tratate)

evaluarea performantei spitalelor si elaborarea de masuri privind imbunatatirea acesteia pe baza unui plan de crestere a eficientei plecand de la indicatori specifici actuali (durata medie de spitalizare, rata de ocupare, reinternari, etc.)

definirea rolurilor si responsabilitatilor pentru institutiile cu responsabilitati in politica de tarife si mecanismele de plata.

pentru contractarea serviciilor spitalicesti sa se treaca de la zilelor de spitalizare la cazul tratat (DRG) - ca unitate de contractare a serviciilor.

e)     managementul clinic - ghiduri de practica, functionarea comisiilor de calitate, circuitul pacientilor de la diagnosticare pana la externare (transferuri intre sectii, relatia cu alte unitati sanitare in functie de competentele spitalului, etc.)

f)       managementului spitalicesc - strategic, financiar si procese administrative

Probleme prezente:

nu exista o fisa a postului atat pentru membrii din echipa de management al spitalului cat si pentru sefii de sectie.

membrii echipei de management a spitalului sunt numiti prin concurs si, cu exceptia directorului economic (care are exclusiv atributii administrative), isi indeplinesc atributiile manageriale cu cel mult jumatate de norma, ca functie suplimentara celei clinice, de baza

nu exista preocupare pentru planificarea serviciilor spitalicesti - spitalele nu au definita strategia si au dificultati in intelegerea pietei pentru serviciile si produsele de care spitalul are nevoie (medicamente, materiale sanitare, produse de curatenie, etc.)

managementul sistemului informational la nivelul spitalului nu este clar definit - datele care se colecteaza in mod curent sunt transformate in informatii intr-o proportie mica. La nivelul spitalului nu se practica generarea de rapoarte interne, clinice si economice, care sa sustina deciziile care sunt luate.

lipsa suportului tehnologiei informatice si a personalului specializat

pentru managementul performantei sunt disponibile si numai partial utilizate cateva mecanisme cum ar fi: plata personalului pe baza performantei evaluata in baza prevederilor Legii 154/99 si a OU 25/2000; indicatorii de eficienta (cost/pacient, cost/zi spitalizare la nivel de sectie, cost/pat); structura cheltuielilor curente pe sectii (din care personal, medicamente si materiale sanitare, altele) si cheltuieli cu investitii; numar de pacienti /sectie si numar de zile de spitalizare/sectie.

nu exista centralizarea cheltuielilor totale ale spitalelor, provenite din toate sursele de finantare a acestora (inclusiv donatii si sponsorizari)

structura rapoartelor catre CNAS are la baza 44 de sectii, dar numarul de paturi, respectiv pacienti internati, nu este concordant cu raportarea catre DSP. O explicatie posibila este cuprinderea in raportarea catre CNAS a compartimentelor

indicatorii de cost per pacient au valori diferite in diferite raportari si nu exista o metodologie explicita de calculare a acestora. Mai precis, numaratorul ar trebui sa reprezinte cheltuielile totale ale spitalelor, indiferent de sursa de finantare, cu exceptia investitiilor de capital. Pentru acestea alocarea cheltuielilor ar trebui realizata dupa o distributie liniara in functie de numarul de ani pentru care este garantata investitia.

Masuri strategice:

management pe baza unui contractului de management

definirea criteriilor de masurare a performantei managementului spitalicesc si monitorizarea performantei spitalului

crearea unui organism de control al calitatii

reglementarea managementului sistemului informational la nivelul spitalului - definirea setului de date minime care sa fie colectate, definirea sistemului de raportari curente intr-un sistem unitar catre toate institutiile centrale

programe de formare in management spitalicesc pentru personalul din echipa manageriala a spitalelor

obligativitatea existentei unui plan de management al spitalelor cu definirea strategiei de dezvoltare

Expunerea spitalelor pe piata serviciilor spitalicesti - consta in masura in care resursele spitalelor (financiare, umane si investitiile de capital) sunt corelate cu performanta lor.

Masuri strategice:

Cresterea competitiei pe piata serviciilor presupune realizarea unei relatii directe intre veniturile spitalelor si performanta serviciilor oferite.

Cresterea responsabilitatii spitalelor in ceea ce priveste capacitatea de acoperire costurilor serviciilor furnizate cu veniturile prin nivelul de rambursare a acestora. Cu alte cuvinte spitalele trebuie sa preia riscul determinat de ineficienta in furnizarea serviciilor, fara sa li se mai stearga datoriile. In acelasi timp, trebuie clar definit numarul si tipul de servicii, precum si calitatea acestora in functie de banii disponibili in sistem. Pentru aceasta trebuie sa se defineasca principiile de contabilitate a costurilor, iar spitalele sa-si organizeze sisteme de calculare si control al costurilor.

Controlul costurilor este un bun stimulent economic pentru spital numai daca spitalele pot utiliza banii economisiti pentru a creste calitatea serviciilor sau pentru a trata mai multi pacienti.

Experienta internationala arata ca, chiar si in tarile unde aceste mecanisme exista si functioneaza, pentru sanatate costurile sunt in continua crestere. Cu atat mai mult se impune o atentie deosebita pentru contabilitatea costurilor serviciilor spitalicesti.

Realizarea mecanismelor de competitie pentru resursele umane si investitiile de capital.

Gradul de responsabilitate financiara se refera la dreptul de a pastra banii economisiti si la responsabilitatea pentru pierderile financiare (datorii). Cresterea responsabilitatii spitalului in construirea si aprobarea bugetului de venituri si cheltuieli, cu pastrarea economiilor facute si penalizare in cazul datoriilor poate sa constituie un mecanism de crestere a eficientei. Din contra, daca bugetul nu este strict, iar spitalelor li se sterge permanent datoriile, acesta este un puternic stimulent pentru performanta scazuta, lipsa disciplinei financiare si penalizarea spitalelor eficiente care economisesc.

Masuri strategice:

Decizia politica pentru bugete stricte este greu de luat si greu de mentinut. O astfel de decizie poate fi de succes daca se obtine in prealabil acordul politic din partea tuturor actorilor cu responsabilitati in reforma serviciilor de sanatate. Consecintele acestui transfer de responsabilitate financiara la nivelul spitalului sunt de multe ori insotite de masuri de inchidere a spitalelor care intra in imposibilitate de plata (masuri nepopulare din punct de vedere politic) si de redistribuirea fondurilor catre spitalele eficiente.

Responsabilitatea spitalelor pentru performanta lor

Responsabilitatea pentru performanta spitalelor este in prezent una centrala, rolul principal revenindu-I MSF si se realizeaza prin controlul asupra resurselor umane si prin aplicare legislatiei din domeniul public.

Masuri strategice:

Reforma in acest domeniu poate insemna transferul de responsabilitate catre spital. In acest caz mecanismele de control sunt indirecte, se realizeaza prin planificare de servicii, acreditare si contractare de servicii. Toate aceste masuri presupun totodata definirea clara a rolurilor, responsabilitatilor si limitelor pentru MSF, CNAS, CMR si MF.

Functie sociala

Reforma organizationala la nivelul spitalelor este motivata de obicei de cresterea eficientei spitalelor dar nu pot fi neglijate obiective ca echitatea si protectia financiara.

Masuri strategice:

Primul pas in reforma spitalelor trebuie sa fie identificarea functiilor sociale si definirea organizatiilor responsabile. De exemplu acoperirea serviciilor pentru populatia neasigurata, riscul in cazul bolilor infectioase, tratamentul pacientilor cronici care nu sunt asigurati, serviciile de urgenta care sunt mai costisitoare decat estimarile contractuale. Toate aceste masuri sunt sustinute de responsabilitatea guvernului pentru respectarea drepturile omului, asigurarea accesului la servicii de sanatate fiind unul dintre bunurile sociale garantate.

Strategia de rationalizare a servicilor spitalicesti in Romania

Strategia va conduce la imbunatatirea substantiala a calitatii serviciilor spitalicesti, precum si la atingerea unui echilibru mai bun intre acestea si serviciile non-spitalicesti.

Strategia nationala de rationalizare a serviciilor spitalicesti are sase obiective cheie:

Obiectivul nr.1

Implementarea programelor de ingrijiri (destinate cazurilor acute, respectiv cronice, varstnicilor si cazurilor sociale), in scopul realizarii unui management si a unor reglementari mai bune la nivelul spitalelor, cu centrarea serviciilor spitalicesti viitoare pe ingrijiri acordate cazurilor acute, respectiv cronice.

Obiectivul nr.2

Reducerea dependentei de serviciile spitalicesti si organizarea paturilor de spital in sensul atingerii obiectivelor ce prevad un numar mai mic al acestora, prin reducerea duratei medii de spitalizare si a numarului de internari, concomitent cu cresterea ratelor de ocupare si a activitatii la nivelul spitalului.

Obiectivul nr.3

Inchiderea, conversia sau restructurarea surplusului sau a acelor parti ale spitalelor si serviciilor care sunt subutilizate, cu obtinerea de economii care sa fie orientate catre noi servicii de sanatate.

Obiectivul nr.4

Extinderea asistentei primare si a serviciilor, integrate functional, de medicina primara/de familie, ambulatorii si spitalicesti.

Obiectivul nr.5

Implementarea unor servicii spitalicesti mai eficace si mai performante (noi modalitati de servicii), in scopul imbunatatirii rezultatelor spitalelor.

Obiectivul nr.6

Orientarea activitatilor de management operational si management financiar necesare sustinerii strategiei.

Strategia propune existenta unui numar semnificativ mai mic de spitale decat cel actual. Totusi, spitalele care raman se vor concentra pe servicii destinate cazurilor acute, respectiv cronice, vor fi mai bine dotate cu personal si aparatura decat in prezent si vor furniza servicii moderne si eficace, care vor functiona in armonie cu o arie extinsa de servicii de valoare, acordate la nivelul comunitatii.

Spitalele raman centre destinate acordarii unor servicii specializate, utilizand tehnologia avansata, cat si centre de pregatire si cercetare. Cu toate ca vor exista mai putine internari, spitalele vor prelua cazurile mai complexe, ce nu pot fi rezolvate la nivelul comunitatii.

Tabel 5.1: Cadrul conceptual pentru strategia de reforma organizationala a spitalelor

Tabel 5.1: Cadrul conceptual pentru strategia de reforma organizationala a spitalelor

REGLEMENTARILE CE AFECTEAZA PRACTICA MG/MF PREZENTA

Infiintarea specialitatii de MG/Medic de familie, Ordinul Ministrului Sanatatii 990/1993, modificat prin Ordinul Ministrului Sanatatii 1213/1993 In 1993, a fost creata specialitatea de Medicina generala sau Medicina de Familie.

Experimentul pilot in ingrijirile primare: In 1994, in 8 judete pilot, Ministerul Sanatatii a implementat un test al procesului de "contractare" pentru medicii generalisti. Acesti MG, in loc sa ramana functionari publici, au devenit liber profesionisti, rambursati pentru serviciile lor, sub contract cu Directia Sanitara Judeteana. Experimentul a fost considerat un succes.

Stabilirea profesiei medicale, Legea 74/1995 aceasta lege stabilea pozitia medicilor ca separata de alti functionari publici. Se creeaza astfel Colegiul Medicilor (CM) care stabileste conduita profesiei de medic si se ocupa de probleme de avizare, acreditare si disciplina in cadrul profesiei medicale. Legea stabileste nevoia de formare ca educatie medicala continua (EMC).

Crearea sistemului de asigurari de sanatate, Legea 145/1997, modificata prin Ordonantele de Urgenta (OU) 30/1998 si 72/1998 Inainte MS lucra prin intermediul celor 41 de directii de sanatate publica judetene (DSPJ) si al DSP a Municipiului Bucuresti. Spitalele erau subordonate DSP. Policlinicile se aflau in subordinea spitalelor iar dispensarele medicale in subordinea policlinicilor. Fondurile pentru policlinici si dispensare erau controlate la nivelul spitalelor. Tot personalul acestor unitati era bugetar pentru ca fondurile veneau de la bugetul de stat.

Practicile medicale cu adevarat private au existat sub forma Societatilor cu Raspundere Limitata (SRL). Acesti medici furnizau servicii care erau in intregime platite de catre pacientii lor prin plata directa.

Scopul Legii 145din 1997 a fost crearea unui sistem de asigurari sociale de sanatate descentralizate cu respectarea liberei alegeri a medicului si a unitatii sanitare de catre asigurat. Aceasta s-a realizat cu recunoasterea institutiilor internationale legate de Carta Drepturilor Omului.

Efectul primar al legii pentru medicii de la nivelul dispensarelor a fost ca nu mai erau subordonati direct spitalelor ca bugetari, ci lucrau ca liber profesionisti, avand contract cu CAJ. Un alt element al legii a fost furnizarea de servicii pentru anumite grupuri incapabile sa plateasca pentru servicii (de exemplu, veteranii, fostii detinuti politici, eroi ai revolutiei etc.). Aceste schimbari pot fi rezumate dupa cum urmeaza:

Descentralizare-Autonomia cabinetelor medicale.

Solidaritate-Cei bogati platesc pentru cei saraci, cei sanatosi pentru cei bolnavi.

Subsidiaritate- in colectarea de fonduri.

Libera alegere-Pacientii isi pot alege singuri medicul si se pot muta la alt medic daca nu sunt multumiti de serviciile primite.

Legea din 1997 stabilea de asemenea infiintarea casei Nationale de Asigurari de Sanatate (CNAS) si Casele Judetene de Asigurari de Sanatate (CJAS) cu scopul managementului sistemului de asigurari sociale de sanatate prin intermediul contractelor cu medicii si rambursarea acestora pentru serviciile pe care le furnizeaza. CJAS si DSJ devin responsabile de colectarea taxei de la angajati si angajatori pentru finantarea noului sistem.

Simplul fapt de a avea avizul de practica medicala nu asigura medicilor permisiunea de a lucra in noul sistem de asigurari de sanatate. Articolele 36-38 ale legii creeaza comisiile de acreditare la nivel judetean, formate din 4 membrii ai CM local si 4 membrii din partea CJAS cu scopul de a autoriza MG sa lucreze pentru CJAS intr-o anumita zona. (Ca o consecinta, medicul este certificat in "registrul unic" al DSJ care cuprinde medicii acreditati in judet.) Medicii care nu primesc acreditarea intr-o anumita localitate, trebuie sa se mute intr-o alta localitate si sa ceara acreditarea de la o alta comisie locala.

CNAS trebuia sa fie controlata de un comitet ales format din 15 membrii si la nivelul judetean din 9 membrii. OU 72/98 a modificat procesul prin numirea in locul alegerii a membrilor comitetului.

OU 30/98 a modificat numarul de persoane exceptate de la plata serviciilor pentru a se asigura ca acest grup este limitat numai la aceia care nu isi pot permite sa plateasca (de exemplu, persoanele in varsta care isi puteau permite sa plateasca nu sunt exceptate in mod automat doar pentru ca sunt in varsta).

Desi legea stabilea infiintarea CNAS si a CJAS acestia nu au intrat in functie pana la 1 Ianuarie, 1999, asa incat OU 72 si OU 30 din 1998 au fost implementate inainte de implementarea legii originare.

OU 150/31 octombrie 2002 privind organizarea si functionarea sistemului de asigurari sociale si de sanatate modifica fundamental Legea 145 prin aceea ca CNAS trece in coordonarea MSF.

Tipuri de cabinete medicale, OU 124/1998 si OU 116/1998 Aceste ordonante de urgenta au stabilit tipurile legale de practici private posibile.

In cazul OU 124/98, acestea erau:

Cabinete individuale-un doctor care este responsabil de toate serviciile si resursele si legal raspunzator de activitatile cabinetului.

Cabinete grupate-un grup de medici care impart resursele (cum ar fi echipamentul si spatiul) dar ale caror activitati medicale sunt separate, fiecare dintre medici fiind legal raspunzator de activitatile sale.

Cabinete asociate-un grup de medici care impart resursele si activitatile medicale, in care toti medicii au aceeasi specialitate (de exemplu toti sunt medici de familie, toti obstetricieni), un singur medic fiind raspunzator legal de toate activitatile.

Societatile civile medicale- un grup de medici care impart resursele si activitatile medicale, in care medici de diferite specialitati medicale practica impreuna (de exemplu un medic de familie, un obstetrician, un pediatru lucrand impreuna), societatea fiind legal responsabila de activitatile personalului.

OU 116/99 a completat si modificat OU 124/98 cu conditiile in care un SRL poate presta activitate medicala.

Ordinul MS 84/1998 cuprinde criteriile profesionale pentru acordarea autorizatiei de libera practica medicala precum si necesarul de dotare a cabinetelor medicale in functie de tipul asistentei medicale prestate. Ordinul MS, publicata in 917/1999 completeaza O MS 84/98 cu conditiile de autorizare sanitara de functionare.

Nevoia de spatii pentru cabinete, Ordinul MS 509/1999 cuprinde atribuirea prin contracte de comodat (fara plata) pe o perioada de maxim 5 ani a spatiilor din dispensare si policlinici catre medicii care au functionat inainte in aceste cabinete.

Spitalele sunt proprietarii cladirilor. Medicii care au incheiat contracte de comodat sunt responsabili de intretinerea spatiilor respective. Medicilor care au incheiat contracte de comodat li se permite organizarea cabinetului doar intr-una din formele fara personalitate juridica enuntate de OU 124/98 (CMI, Cabinete grupate, Cabinete asociate, SCM) deci SRL-urile se pot organiza numai in spatii private.

Contractul cadru si normele sale: Reglementarea activitatii medicilor in raport cu casele de asigurari de sanatate se realizeaza prin Contractul Cadru si Normele Metodologice de Aplicare a acestuia.

Contractul cadru este emis printr-o Hotarare de Guvern si este valabil timp de 1 an. Pentru Cadru este emis prin HG si se publica in Monitorul Oficial al Romaniei. Contractul cadru cuprinde principiile de baza ale relatiilor dintre furnizori, CJAS si asigurati.

Normele detaliaza aplicarea contractului cadru si pot fi amendate periodic. Normele intra in vigoare doar dupa ce sunt publicate in Monitorul Oficial, care este disponibil prin abonament, in biblioteci, ziare si librarii. Pentru anii 1999, 2000, 2001 si 20002 normele sunt publicate prin Ordin Comun al Presedintelui Casei Nationale de asigurari de Sanatate si Colegiului Medicilor din Romania, cu avizul Ministerului Sanatatii.

Ca urmare a modificarilor Legii 145 prin OU 150, incepind cu 2003 normele sunt publicate prin Ordin Comun al Ministerului Sanatatii si Presedintelui Casei Nationale de asigurari de Sanatate.

Alte responsabilitati legale: Ordinele comune ale Ministerului Sanatatii, Colegiului Medicilor si CNAS afecteaza activitatea medicilor si se modifica periodic. De exemplu, ordinele MS-CNAS 306/48/2000 si 307/49/2000 prezinta reglementarile de prescriere, eliberare si decontare a medicamentelor cu si fara contributie personala.

Proprietatea asupra cabinetelor medicale: OU 70 privind administrarea unitatilor sanitare publice de interes judetean si local, prin care terenurile si cladirile in care isi desfasoara activitatea unitatile sanitare de interes judetean si localfac parte integranta din domeniul piblic al judetelor, comunelor, oraselor si municipiilor si trec in administrarea consiliilor locale.

Bibliografie

36. Vladescu, C., Managementul serviciilor de sanatate, Editura Expert, Bucuresti, 2000
37. Vladescu, C., Politica de reforma a sistemului de sanatate din Romania - o analiza critica, Editura InfoMedica, Bucuresti, 1999
38. Centrul pentru Politici si Servicii de Sanatate, Politici de alocare a resurselor si de planificare a personalului medical in sistemele de sanatate. Romania in contex international, Editura Exclus, Bucuresti, 2001
39. Centre for Health Economics and Policy Analysis McMaster University, Banca Mondiala - Introducere in conceptele si instrumentele analitice ale reformei sectorului de sanatate si finantarii sustenabile, Washington, 1989
40. Observatorul European al Sistemelor de Sanatate, Sisteme de Sanatate in Tranzitie - Romania 1966, Bucuresti, 1996
41. Observatorul European al Sistemelor de Sanatate, Sisteme de Sanatate in Tranzitie - Romania 1966, Bucuresti, 2000
42. GVG Germania - Raport preliminar al proiectului "Planificarea si Reglementarea serviciilor de sanatate", septembrie 2003.