Metode de fertilizare

Metode de fertilizare

Sansele de reusita ale femeilor sub 35 de ani care urmeaza un tratament impotriva infertilitatii sunt cu mult mai mari decat ale celor mai in varsta. De exemplu, rata de succes a fertilizarii in vitro (FIV) la femeile sub 35 de ani este de 35-40%, in timp ce peste 35 de ani aceasta rate scade. Iata insa si o veste buna: peste 30 de ani exista posibilitatea sa faci gemeni sau chiar tripleti! Aceasta sanse creste spre 40 de ani, din cauza ca ovarele tind sa elibereze mai mult de un ovul in timpul ovulatiei. Metodele de fertilizare asistate medical depind de tipul de infertilitate diagnosticat prin investigatiile descrise in cadrul sectiunii, Investigatii, tratament, prevenire.

Stimularea ovariana

Este primul pas in combaterea infertilitatii deja diagnosticate.
Tratamentul modern al anovulatiei include o mare varietate de preparate medicamentoase si proceduri chirurgicale; folosirea lor cu succes maxim presupune o investigare complexa a pacientei (examene ecografice repetate in dinamica, dozari hormonale etc.) care sa permita stabilirea unui diagnostic corect si a factorilor care determina anovulatia, permitand instituirea tratamentului cel mai eficient pentru fiecare caz in parte. Preparatele medicamentoase care stimuleaza ovulatia sunt foarte numeroase; ca prima linie se foloseste Clomifencitratul, un preparat sintetic antiestrogenic care stimuleaza secretia hipofizara de gonadotrofine dar care are neajunsul efectului periferic antiestrogenic, motiv pentru care, desi induce aparitia ovulatiei intr-un procent de 70% din cazuri, rata sarcinii este de doar 30-40%. Efectele adverse sunt insa reduse.

Dezvoltarea noilor tehnologii a confirmat si extins rolul important, deja stabilit, pe care il detin gonadotropinele in tratamentul infertilitatii de cauza ovariana. Ele se pot folosi atat pentru inducerea ovulatiei in vederea obtinerii unei sarcini pe cale naturala cat si pentru obtinerea unei poliovulatii in cadrul programelor de reproducere asistata (fertilizare in vitro etc), metode folosite din ce in ce mai des pe plan mondial si in tara noastra.

Schemele de tratament in vederea FIV includ folosirea gonadotropinelor pentru stimularea ovulatiei chiar daca motivul pentru care s-a recurs la aceste proceduri este legat de factorul masculin sau de obstructia trompelor uterine (cea mai frecventa cauza de sterilitate feminina in tara noastra). Mecanismul de actiune al gonadotropinelor este legat de actiunea directa asupra ovarelor, determinand stimularea cresterii foliculilor ovarieni. Modalitatea de administrare, preparatul folosit, momentul inceperii tratamentului si doza administrata necesita monitorizare atenta si stricta supraveghere medicala. In cursul ultimilor ani s-au realizat multiple preparate de gonadotropine. Primele dintre acestea foloseau gonadotropine umane izolate din urina femeilor la menopauza, preparate care contin proportie aproximativ egala de FSH si LH (Humegon) sau doar FSH (Menotropin). Rata obtinerii ovulatiei in cazul acestor produse este de circa 90% si a sarcinii de aproximativ 70%. Dezavantajele lor sunt reprezentate de o puritate sub 5%, lipsa unui control absolut al sursei, procedeul laborios de colectare a urinei, contaminarea LH cu FSH 'pur' si activitatea specifica scazuta. In vederea obtinerii de rezultate superioare, firmele de medicamente au reusit realizarea unor preparate sintetice pure de gonadotropine. Puregon-ul, realizat de firma Organon, contine FSH sintetic, preparat prin tehnologia ADN-ului recombinat. Preparatul are avantajul unei puritati ridicate (99%), activitate speci-fica ridicata, lipsa contaminarii cu proteine urinare de origine necunoscuta si lipsa activitatii LH. Nu s-au descoperit efecte mutagene dupa administrarea Puregon-ului. Nivelul seric dupa administrarea unei singure doze este mai mare decat in cazul altor preparate, ceea ce face ca doza necesara in vederea obtine-rii aceluiasi rezultat sa fie mai mica, deci eficacitatea este mai mare. Rata inducerii ovulatiei este de circa 90% si a sarcinii de 70-80%.

Incidenta sindromului de hiperstimulare si a ratei sarcinii multiple este similara cu al FSH urinar si este redusa in cazul unei monitorizari terapeutice atente. In prezent, Puregon-ul este foarte larg folosit pentru obtinerea unei poliovulatii in cadrul protocoalelor de fertilizare in vitro. In concluzie: aceste preparate moderne aduc un beneficiu major in tratamentul infertilitatii de cauza ovariana si sunt indispensabile schemelor terapeutice folosite in reproducerea asistata, permitand imbunatatirea rezultatelor unor astfel de tehnici si metode terapeutice ce se adreseaza cuplului infertil.

Inseminarea artificiala

Este cea de-a doua etapa atunci cind stimularea ovariana nu da rezultate favorabile.
Se utilizeaza atunci cand din diferite motive, fizice sau psihologice, ce tin de partenera sau de partener, este imposibila depozitarea spermei in vagin pe cale naturala. Insamantarea se poate face cu sperma sotului sau a unui donator in cazul diminuarii spermatozoizilor (azoospermie). Insamantarea se face dupa o prealabila testare a permeabilitatii tubare si se sincronizeaza cu ovulatia femeii. Sperma de slaba calitate, cu spermatozoizi ce prezinta anomalii de forma, motilitate si numar al spermatozoizilor, reprezinta o indicatie pentru inseminarea artificiala. In aceste cazuri se utilizeaza mai multe metode, de separare si imbunatatire a populatiei de spermatozoizi ce urmeaza a fi introdusi in cavitatea uterina.

IA este o precodura relative simpla care implica injectarea unei mostre de spermatozoizi special tratate in aparatul reproductive feminine.
Cind spermatozioizii partenerului au motilitate scazuta,calitate slaba sau anomalii de forma se recurge la donatori.
Este important de stiut ca IA este un termen general - de fapt sint citeva tipuri diferite de insamintare artificiala si sint numite dupa locul in care sperma a fost inseminate in corpul femeii.
IA intracervicala este facuta in canalul cervical,IA intrauterine este facuta in cavitatea uterine,IA intrafoliculara este facuta in foliculul ovarian sau IA intratubala este facuta in trompele fallopiene.
De aceea insamintarea artificiala trebuie facuta de personal calificat dar nu necesita spitalizare.
Medicul va recomanda forma de AI care o considera adecvata fiecarui individ in parte si va aprecia rata de success bazindu-se pe analize de laborator.

Dintre cele patru metode de IA cea intrauterine este cea mai des folosita.Este eficienta atunci cind cauza infertilitatii este motilitatea spermei sau mucus cervical ostil. Motivul pentru care IAI (insamintare artificiala intrauterina) ajuta la o fecundare este bazat pe cunoasterea faptului ca doar 1% din numarul total al spermatozoizilor care ajung in vagin prin ejaculare isi gasesc drumul catre tractul genital superior al femeii.
IAI plaseaza sperma cea mai sanatoasa in tractul genital feminine I mareste sansa ca aceasta sa fertilizeze un ovul.
IAI este o procedura relative rapida care poate avea loc intr-un cabinet medical autorizat. Se face cu ajutorul unui cateter steril ,care contine sperma, prin cervix si in cavitatea uterina.Sperma este astfel injectata direct in uter.De obicei,inseminarea creeaza putin discomfort. Dupa procedura va trebui sa ramineti in pozitie culcata cu fesele ridicate pentru 45 de minute.

Desi IAI este relative necomplicata si mai putin invaziva decit FIV,marele dezavantaj este ca nu permite medicului sa evalueze daca fertilizarea poate avea loc sau nu.
Cu procedura FIV (fertilizarea in vitro) fertilizarea poate fi confirmata inca din laborator la analize. IAI insa are loc in corp ,fiind asematoare unui ciclu natural.
Desi IAI este o procedura mai naturala ,nu se stie cu siguranta daca sperma chiar va fertiliza ovulul pentru a produce un embrion.
De aceea ,in cazul repetarii IAI cu rezultat negative va trebui luat in considerare optiunea FIV,procedura ce trebuie facuta de catre un specialist si sub asistenta medicala spitaliceasca.

Rata de success a IAI este de 15-20% /ciclu cind procedura este correct efectuata.
Daca toate conditiile ce afecteaza fertilitatea sint considerate normale sau in limite,atunci 6 luni de incercari IAI vor trebui efectuate.
Daca la finalul celor 6 cicluri lunare inca nu a aparut sarcina,va trebui sa discutati cu medical pentru a revizui alte optiuni si tratamente.

Fertilizarea in vitro

Este ultimul pas catre redresarea infertilitatii,inainte de a considera o mama surogat sau adoptia.
Este metoda de concepere a unui bebelus prin care fecundarea se realizeaza in afara corpului mamei. Metoda consta in recoltarea unor ovule din ovarul mamei, dupa o etapa prealabila de stimulare ovariana. Femeia este tratata cu gonadotrofine pentru a produce foliculi ovarieni mari, ce contin ovociti. Cand acestia ating un nivel optim de maturare, care se evalueaza ecografic, se pun in contact cu spermatozoizii partenerului pregatiti in conditii speciale. Dupa 2-3 zile de incubare are loc transferul embrionului din eprubeta in cavitatea uterina. Problema cea mai serioasa a acestui procedeu o constituie incidenta mare de sarcini multiple si costul ridicat al procedurii.

Fertilizarea in vitro si procedurile urmatoare, "high tech", sint referite ca tehnologie de reproducere asistata. (TRA).
Toate aceste proceduri implica colectarea de ovocite si plasarea lor direct in sperma.
impreuna ,formeaza un adevarat alphabet al TRA : FIV,TIFG,TIFZ,IICS si TEF.
In termini simpli si des intilniti, fertilizarea in vitro (FIV) este procedura care uneste ovulele cu sperma intr-un mediu neutru,in vitro,in laborator.
Subsecvent,embrionii rezultati sint transferati apoi in uter, prin cervix, si astfel este posibila o sarcina.
FIV a fost prima dintre tehnologiile TRA care au fost dezvoltate. Prima nastere in urma unei fertilizari in vitro a avut loc in Londra ,in 1978. Procedura a fost initiate de medicii/profesori Steptoe si Edwards.

TIFG (transfer intrafallopian de gameti),este procedura imediat urmatoare ca folosinta.
Aceasta procedura necesuta laparascopie si o anestezie generala.Conform recentelor rapoarte FIV si TIFG au aceeasi rata de success,dar pentru ca FIV nu necesita operatie este mult mai ceruta.

Procedura TIFZ (transfer intrafallopian de zigoti) implica FIV si apoi o laparoscopie pentru a transfera embrioanele in trompele fallopiene.Deoarece transferarea embrioanelor prin cervix prin metoda FIV are aceeasi rata ca si ZIFT sin u necesita operatie,multe cupluri aleg tot metoda FIV.
Pe masura ce anii trec,FIV,datorita simplicitatii,eficacitatii si lipsei de invaziune, a devenit tehnologia predominanta in clasa TRA.
Un ciclu tipic de FIV incepe cu "inchiderea" ovarelor. Aceasta se face cu un medicament cunoscut ca agonist GnRH. Cel mai des medicament folosit este Lupron. Acesta este administrat pentru aproximativ 2 saptamini dupa care ovarele devin temporar inactive.
Faza urmatoare consta in stimularea ovarelor cu medicatie specifica,de multe ori sub forma injectabila,medicatie care trebuie luata timp de 10 zile. Cind ovulele sint formate si gata de recoltat,hCG este administrat pentru a le ajuta la maturizare. Apoi ovulele sint culese prin tehnica numita ecografie de colectare ghidata vaginala. Sub anestezie si cu ghidare ecografica,un ac subtire este introdus in ovare si ovulele sint aspirate din foliculi.
In mod normal,in jur de 5-15 ovule sint colectate. Pentru a fertiliza ovulele,circa 100.000 de spermatozoizi de buna calitate si motilitate sint adaugati fiecarui ovul.
Daca totusi sperma nu fertilizeaza ovulele in mod natural,se va trece la procedura IICS (injectare intracitoplasmica de sperma ).
Aceasta procedura consta in punctarea directa a ovulului sub microscop si injectarea spermei in acesta.In zilele urmatoare (3-6 zile ) colectarii si combinarii gametilor,fertilizarea va fi monitorizata sub microscop si documentata. In mod current 3-4 embrioni sint plasati in cateter si transferati prin cervix in uter.TEF (tranferul embrionilor fertili) Este o procedura relativ asemanatoare testului Papanicolau.
In mod current ,embrionii sint transferati in uter in a treia zi ,embrion care este deja in stagiul de 6-8 celule.

Este posibil de asemenea transferal de embrion blastocist. Acest embrion este mai rezistent si necesita o cantitate mai mica de transfer.

Dezvoltarea embrionului

Ziua recoltarii ovulelor
Sperma este recoltata prin procedura IFV sau ICSI.
Un numar de celule incojoara ovulul care in prealabil a fost aspirat dintr-un folicul matur.

Ziua 1
Cei 2 pronuclei vizibili in centrul ovulului indica o fertilizare normala.

Ziua 2
O dezvoltare normala progresiva a embroinului ne va arata o celula divizata in 4.Aceasta celula divizata in 4 se poate observa deasupra planului focal in centrul embrionului.

Ziua 3
O dezvoltare progresiva normala a embrionului ne va arata o celula deja divizata in 8 parti,dar numarul poate varia intre 5-12 celule.

Ziua 4
Celulele stagiului Morula sunt compacte si nu mai sunt distincte asa cum erau in ziua 3.

Ziua 5
Embrionul va deveni un blastocist prin formarea unei cavitati umplute cu lichid.In acest stagiu,celulele se vor diferentia intre ele.Unele vor deveni cele destinate formarii fatului(celule din interior,vazute ca un mic palc in dreptul orei 7)si cele ce vor deveni placenta si membranele amniotice.(tropectoderma si celulele perimetrice).

Ziua 6
Blastocitul va migra din zona pelucida pentru a se implanta in uter.Aceasta se va intampla dupa ce embrionul a fost transferat in uter.

La doua saptamini dupa transferal intrauterine un test de sarcina poate fi efectuat. La inca alte 2 saptamini,ecografia va stabili succesul sau inssucesul procedurii.
Daca au fost generate mai multe embrioane,crioprezervarea lor poate fi facuta la cerere.
De-a lungul anilor,procedura FIV s-a imbunatatit considerabil. Astazi este,fara doar si poate,cea mai efectiva tehnica pentru tratarea infertilitatii in comparative cu alte metode de tratament lunare.

Are totusi si efecte negative.

Primul dintre ele ar fi costul ridicat al procedurii (poate atinge cote de 6000-7000 $/sedinta de fertilizare). Sint sanse sa nu mearga din primul ciclu.Pot rezulta sarcini multiple. Rata de succes este situata intre 20-60%.
Riscul sarcinilor multiple poate varia in functie de virsta. Pacientele mai tinere au nevoie de mai putini embrioni inlocuiti iar cele mai in virsta de mai multi.
Cel mai rau lucru care se poate intimpla in procedura FIV este concurenta centrelor de fertilizare care vor sa primeze in cursa de "cine produce mai multi embrioni" fara a da atentia cuvenita riscului crescut de sarcini multiple.
Trebuie luat in calcul si atent discutat cu medical faptul ca sistemul imunitar al fiecarui individ joaca un rol extern de important in reproductia umana.Celule inflamatorii si secretiile lor sint implicate in procesul de ovulatie si de pregatire al endometrului pentru implantarea ovulelor fertilizate.Disfunctia sistemului imunitar poate interfera cu procesul de reproducere si poate cauza infertilitate