PLANUL LUCRARII

PARTEA I

I. Generalitati - definitie, clasificare, date epidemiologice

II. Etiopatogenie - cauze, mecanisme, anatomie patologica

III.       Criterii de sustinere a diagnosticului:

a)    examenul clinic - semne subiective si obiective

b)   investigatii paraclinice - ex. radiologic, probe de laborator

IV.       Evolutie si prognostic

V.       Tratament:

tratament profilactic

tratament igieno-dietetic

tratament medicamentos

tratament ortopedico-chirurgical

PARTEA a II-a

Tratamentul BFT

principiile si obiectivele tratamentul BFT

tratamentul prin hidro-termoterapie (tehnica, efecte)

tratamentul prin electroterapie (tehnica, efecte)

tratamentul prin masaj:

efectele fiziologice ale masajului

descrierea anatomica a regiunii

tehnica masajului

mobilizarea articulatiilor (kinetoterapie)

gimnastica medicala

terapia ocupationala

tratamentul balneologic (ape minerale, namoluri)

Metode de recuperare B.F.T. in fractura bratului

PARTEA I

I.       Generalitati - definitie, clasificare, date epidemiologice

Viata si munca oamenilor se desfasoara in epoca actuala in conditiile unui accentuat progres tehnic si stiintific, ceea ce inseamna o crestere a gradului de mecanizare si automanizare, in toate domeniile industiei.

Datorita cresterii morbiditatii prin boli traumatice si a efectelor lor asupra capacitatii de munca, afectiunile traumatice ale aparatului locomotor prezinta o importanta deosebita in medicina actuala.

Diverse accidente se soldeaza cu traumatisme, in care fracturile la nivelul membrului superior sunt deosebit de frecvente. Fracturile necesita mobilizari in aparat gipsat, atele sau interventii chirurgicale, pentru fixarea fragmentelor osoase. Durata de imobilizare depinde de varsta si starea bolnavului, de tipul de fractura, de grosimea osului fracturat si de deplasarea lui.

Definitie: Fractura reprezinta o intrerupere sau o discontinuitate la nivelul unui os, ca urmare a unui traumatism. Etimologic cuvantul provine din latinescul "fractura".

Clasificare. Fracturile se pot clasifica in functie de complexitatea si gravitatea lor:

a.     Dupa mecanismul de producere:

fracturi directe - se produc direct la locul in care a actionat agentul traumatic;

fracturi indirecte - se produc la distanta de actiunea fortei traumatice.

b.     Fracturile se mai pot produce prin:

indoire - traumatismul exercitat pe o anumita zona produce fractura in alta zona, si anume acolo unde arhitectura osoasa are zone mai slabe in structura osului, sau la un punct de curbura maxima;

rasucire - daca un segment de membru este prins de un agent traumatic de rasucit, fractura se produce la distanta, in general in forma de spirala;

smulgere - atunci cand in fracturile de la distanta ligamentele si tendoanele exercita o tractiune foarte mare pe apofize, pe maleole si le smulg din competenta osului.

c.     Dupa aspectul anatomopatologic al fracturilor:

inchise - pielea este integra;

deschise - pielea este lezata si pot sa apara complicatii.

d.     Dupa sediul fracturilor:

fracturi epifizare - daca sunt la extremitatile osului;

fracturi diafizare - daca fractura se afla intre extremitati;

fracturi mixte.

e.     Fracturi incomplete - daca fractura nu intereseaza toata circumferinta osului.

f.       Fracturi complete - segmentele osoase se indeparteaza intre ele, iar uneori se si zdrobesc. Aceste tipuri de fracturi se numesc fracturi cominutive.

II.       Etiopatogenie - cauze, mecanisme, anatomie patologica

Pentru producerea unei fracturi este necesara existenta unor factori extrinseci si a unor factori intrinseci.

a.     Factori extrinseci: Fracturile sunt produse datorita actiunii unei forte exterioare. Ca orice forta, si cea care produce o fractura are o marime, o directie  si determina schimbarea starii de miscare sau de repaus a osului asupra caruia actioneaza sau il deformeaza.

Mecanismul de actiune al fortei exterioare poate fi direct sau indirect.

Fracturile prin mecanism direct. Sunt cele mai fregvente, forta aplicata asupra unui fragment de membru determina o deformare a osului care se fractureaza la distanta de locul de aplicare al fortei. Traumatismele indirecte actioneaza cand pacientul cade pe mana, membrul superior fiind in extensie din cot.

Dupa modul de actiune a acestor forte se pot descrie mai multe mecanisme de producere:

mecanismul de parghie - fractura se realizeaza aplicand forta pe epifiza distala. Cand punctul de spreijin este situat medial si forta actioneaza din afara, se realizeaza tipul denumit "prin adductie".

mecanismul lateral - se produce in urma abductiei de 90 si cu rotatie interma maxima a humerusului cu cotul flectat tot la 90

mecanismul de incovoire (flexie, indoire) - forta este aplicata asupra unei extremitati a diafizei, in timp ce extremitatea opusa ramane fixa.

mecanismul de hiperextensie - se produce in urma extensiei fortata a cotului, ligamentele anterioare rezista, iar epifiza humerala se rupe pe olecran.

Fracturile prin mecanism indirect - se produc in urma socului direct al agentului contondent asupra locului de impact. De cele mai multe ori agentul vulnerat determina leziuni ale tegumentului, tesutului celular subcutanat, muschilor si in final al osului, producand o fractura deschisa.

b.    Factori intrinseci - sunt importanti in determinarea susceptibilitatii la fractura a scheletului uman. Din acesti factori fac parte:

varsta - la care apar cel mai fregvent fracturile este de 20 - 40 de ani, dat fiind ca prin activitatea lor, oamenii sunt mai expusi traumatismelor in aceasta perioada. A doua perioada cu incidenta crescuta este cea a varstei a treia datorita osteoporozei care diminuiaza rezistenta osoasa. Copiii, desi sunt fregvent expusi traumatismelor fac mai rar fracturi datorita elasticitatii oaselor.

sexul - determina fregventa crescuta la femeile in varsta, datorita lipsei de rezistenta a oaselor si musculaturii.

densitatea - rezistenta osului este direct proportionala cu densitatea lui. Cand densitatea osoasa scade solicitarea necesara pentru a produce o fractura este cu mult mai mica. Din acest punct de vedere, fracturile se pot produce pe un os normal (densitatea osoasa mare) sau pe un os patologic (densitate ososasa scazuta printr-un proces patologic: formatiuni tumorale, infectii osoase, etc).

Anatomia patologica a fracturilor cuprinde, pe langa leziuni ososase si pe cele ale partilor moi, inconjuratoare.

Fracturile se clasifica dupa mai multe criterii anatomo-patologice:

Fractura extremitatii proximale a humerusului:

Din prima categorie fac parte urmatoarele fracturi:

fractura simpla articulara - in care linia intereseaza suprafata articulara a capului humeral;

fractura subcapilara sau prin decapilare;

fractura uneia din tuberozitati;

fractura simpla a gatului chirurgical.

In a doua categorie intra:

fractura cominutiva a capului - cu sau fara infundare in glena, cu fundul sfaramat;

fractura exploziva - cu multe traiecte si fragmente ravasite.

Mai exista:

fractura complicata a capului asociata cu cea a cotului si cu a uneia sau chiar ambelor tuberozitati;

fractura cu trei fragmente, care separa capul, tuberozitatea mare si diafiza;

fractura cu patru fragmente, in care si mica tuberozitate se desprinde;

fracturi intra si extraarticulare.

Fracturile extremitatii distale a humeruslui: decolarea epifizara se asociaza uneori cu o smulgere partiala diafizara. Epifiza este trasa postero-superior de catre triceps, deplasarea laterala este mica. Periostul se decoleaza pe o duprafata intinsa.

Fractura diafizei humerale - sediul traiectului de fractura poate fi la orice nivel, dar mai ales in treimea medie a diafizei, unde fragmenul superior este tras in abductie de deltoid, iar cel inferior ramane in pozitia initiala. In traimea inferioara fragmentele raman oarecum in contact dar sufera deplasari laterale. Forma fracturii poate fi: piezisa, transversala, spiroida.

Se mai pot intalni fracturi cominutive: cu traiecte neregulate, in forma de fluture, fracturi superiostale ("ca o creanga verde").

Fracturile supra condiliene diafizo-epifizare - traiectul de fractura trece deasupra epicondilului si epitrohleei, separand total epifiza de diafiza.

In fracturile prin flexie, traiectul este dintat, transversal, supracondilian. In fracturile prin hiperextensie, traiectul este de sus in jos si dinainte inapoi, curb, cu convexitatea inferioara in forma unei necele.

Anatomia patologica a fracurilor cuprinde si lezarea partilor moi:

Ø       Leziunile tegumentare pot fi sub forma de contuzie, deformare usoara sau intinsa, necroza cutanata sau fara leziuni tegumentare.

Ø       Leziunile musculare din jurul focarului de fractura pot fi diverse: fie prin actiune agentului vulnerat, fie determinate de deplasarea fragmentelor fracturii. Ele pot fi neevidentiate clinic sau se pot intinde pe unul sau mai multe grupe musculare.

Ø       Leziuni vasculo-nervoase care pot fi si ele prezente.

III.           Criterii de sustinere a diagnosticului

a)    Semnul clinic - semne subiective si obiective

Anamneza ne furnizeaza date importante privint etiologia si mecanismul de producere. Trebuie sa stabileasca data, ora, conditiile accidnetului, modul de debut (brusc sau lent), felul in care s-a acordat primul ajutor si modul transportului pana la spital. Tot din anamneza aflam despre antecedentele personale si heredocolaterale ce ar putea influienta evolutia fracturii.

Producerea unei fracturi va determina aparitia unor semne generale si locale.

Semne generale apar mai fregvent in fracturile deschise, in polifracturi sau in politraumatisme, fracturi insotite si de alte leziuni viscerale. Ele se caracterizeaza prin agitatie, anxietate, paloare, fenomene ce pot merge pana la stare de soc in accidentele mai importante.

Semne locale sunt:

Semne locale subiective - bolnavul acuza dureri vii, mai ales la miscare, dar ele pot fi putin accentuate sau chiar lipsesc la fracturile simple. Impotenta functionala este variabila, dar se remarca in special imposibilitatea abductiei. In cazurile complicate pot avea tulburari de sensibilitate si tulburari circulatorii.

La inspectie - se poate constata tumefactia bratului si prezinta o echimoza intinsa, in special pe fata lui interna, mergand spre cot si antebrat. Axul membrului este intrerupt, unchiulat sau curbat. Apare deformatia regiunii si anume denivelari ale deltoidului si stergeri a santului delto-pectoral. Scurtarea bratului se poate aprecia prin compararea cu bratul sanatos si facandu-se masuratoarea intre acromion si epitrohlee.

La palpare in anumite puncte fixe, sub acromion si medil, pe peretele lateral al cavitatii axiale, produce durere vie. Focarul de fractura prezinta mobilitatea anormala si crepitatii in cazul cand fragmentele nu sunt angranate si nu exista interpunere fibromusculre.

Palparea pulsului poate ajuta la identificarea leziunilor vasculare. Se poate face si testarea sensibilitatii si motricitatii periferice pentru a remarca leziunile nervoase asociate.

Semnele clinice locale ale fracturii au fost impartite in semne de probabilitate si semne de certitudine.

Semnele de probabilitate sunt:

durere in punct fix;

echimoza;

deformare locala;

atitudine vicioasa.

Semnele de certitudine atesta prezenta fracturii. Ele sunt prezentate de:

mobilitate anormala;

crepitatie osoasa;

intrepunerea continuitatii osoase;

intransmisibilitatea miscarilor.

Fracturile incomplete nu prezinta semne de certitudine, ci doar semne de probabilitate.

b)    Investigatii paraclinice - examen radiologic, probe de laborator

Examenul radiologic standard - fata si profil - este criteriul absolut pentru a stabili:

existenta fracturii;

sediur ei;

forma traiectului de fractura (lipsa de continuitate osoasa);

prezenta si tipul deplasarilor;

daca fractura s-a produs pe os patologic sau nu.

Radiografiile trebuie executate pe filme mari, care sa cuprinda intreg segmentul de membru de fata si profil, cu articulatiile supra si subiacenta. In cazuri de incertitudine se vor efectua incidente oblice.

Mai intai se face o radiografie de fata si impreuna cu examenul clinic se va decide necesitatea uneia din profil. In acest caz se impune anestezia locala sau generala, fiindca este nevoie abductia si de deplasare a tubului intre corp si brat, ceea ce este foarte dureros si, daca nu se face cu mare atentie, fragmentele se pot indeparta si mai mult.

Examenul radiologic are mare importanta si pentru urmarirea evolutiei fracturii.

Examen de laborator este necesar in cazurile de fracturi multiple, plurifragmentare (cand este necesara interventia chirurgicala) sau cand intervin complicatii (infectii).

Diagnosticul se face pe baza semnelor clinice de fractura si pe localizarea lor in regiune.

Diagnosticul pozitiv se face numai cu ajutorul radiografiei.

Diagnosticul diferential se face cu:

contuziile forte de umar, care pot da si ele echimoze ce apar insa mai curand si nu sunt atat de intinse;

paralizie de deltoid prin leziunea circumflexului;

periartrita scapulo-humerala, cu depuneri calcice;

impotenta functionala brusca si totala;

rupturi vasculare.

IV.           Evolutie si prognostic

Evolutia fracturilor extremitatii proximale a humerusului este, in general, benigna. Cu un tratament bine condus se consolideaza intr-un timp relativ scurt. Evolutia depinde si de forma anatomo-clinica a fracturii.

Clinic - durerea si edemul dispare, deficitul functional se reduce progresiv si, la palpare se poate simti aparitia unui manson unitiv intre cele doua fragmente ale fracturii.

Radiologic - dupa aproximativ zece zile traiectul fracturii se largeste, extremitatile fragmentelor fracturilor se estompeaza datorita resorbtiei osoase. Dupa trei - patru saptamani, intre fragmente apare un calus. Densitatea acestui calus creste treptat formandu-se in jurul fragmentelor o opacitate fusiforma sau globuloasa care inglobeaza si uneste fragmentele. In timp, acest calus se remaniaza, refacand forma si structura osului.

Prognosticul depinde de complicatiile ce apar. Acestea pot fi imediate sau tardive.

Complicatiile imediate:

ruptura musculara este o complicatie prea grava. Cand functia jeneaza, se impune sudura chirurgicala;

interpunerea musculara intre fragmente va impiedica consolidarea. Se deschide focarul si se inlatura interpozitia fibromusculara;

cea mai grava complicatie imediata este fractura deschisa. Aceasta are loc la orice nivel si poate fi exogena, prin traumatisme externe, sau mai rar, endogena, prin perforarea tegumentelor dinauntru in afara. Se impun, in intervalul de timp permis, toaleta chirurgicala a plagii si reducerea sangeranda;

leziunile vasculare sunt datorate fie traumatismelor, fie eschilelor osoase ascutite. Poate fi lezata vena bazilica, vena humerala sau artera humerala;

leziunile nervoase se produc prin eschile. De regula este interesat nervul radial si santul de torsiune al osului, mai rar medianul, iar cubitalul in mod exceptional. Traumatismele care pot leza nervul sunt: contuzie, compresiune, elongare, intepare, rupere, zdrobire sau sectionare;

paralizia nervului radial in cazul unei distrugeri pe o portiune mai intinsa a nervului, se poate scurta diafiza humerurului in scara si executa osteosinteza cu carlige de sarma, pentru a face posibila apropierea capetelor nervului.

Complicatiile tardive:

caluslul exuberant apare de obicei sub forma de prag osos, care intinde nervul radial ca pe un calus, atragand pareza sau chiar paralizia acestuia;

consolidarea vicioasa prin lipsa de tratament sau printr-unul gresit. Poate fi o scurtare a osului, care, daca nu este prea mare, nu prezinta o gravitate. Unghiularea dintr-un grad mic nu da tulburari functionale importante, dar rotatia fragmentelor, reprezinta o complicatie grava, remediabila printr-o osteotomie de corectare;

intarzierea in consolidare reprezinta o neconsolidare a fracturii in intervalul mediu de timp in care ar trebui sa se vindece. Ea se manifesta clinic prin mobilitate anormala dureroasa si caldura locala. Continuand imobilizarea in intarzierea, in consolidare exista speranta unei vindecari;

pseudoartroza reprezinta neconsolidarea fracturii. Ea se manifesta clinic prin mobilitate anormala, nedureroasa;

artroza articulatiilor vecine focarului de fractura se poate datora calusului vicios cu dezaxare;

sindromul algoneurodistrofic poate apare cu o complicatie tardiva. Clinic se manifesta prin:

durere ce depaseste limitele focarului;

tulburari circulatorii (sudoratie, cianoza a membrului, edem);

tulburari trofice (tegumente subtiri, atrofice);

El se poate remite sub tratament sau evolua spre edem cronic, redori articulare, tulburari trofice, impotenta functionala marcata.

V.      Tratamentul

Tratamentul fracturii cuprinde trei timpi:

reducerea cat mai perfecta si precoce a fracturii;

imobilizarea strica si continua pana la consolidarea ei completa;

aplicarea tratamentului functional, cat mai precoce, pana la consolidarea ei completa.

Tratamentul profilactic si igieno-dietetic

Mentinerea sanatatii membrului trebuie sa contina un ansamblu de masuri adresate principiilor competente care il alcatuiesc.

Igiena are un rol foarte important, stiut fiind ca o mana murdara venita in contact cu alimentele pe care omul le consuma, pot dauna intregului organism. Daca toate aceste norme nu vor fi bine aplicate atat inainte, pentru mentinerea sanatatii cat si dupa anumite tratamente, dupa ce acestea au fost tratate prin diferite metode, tratamentul poate fi totdeauna in zadar si ineficient, indiferent cat de bine va fi aplicat. Regimul dietetic va avea in vedere ca aportul caloric sa evite supraincarcarea ponderala. Se recomanda alimente bogate in calciu, dar si in vitamine si minerale.

Tratamentul medicamentos

Dupa traumatisme, medicatia se face, in general, in directia combaterii durerii si reducerea proceselor inflamatorii. Pentru aceste obiective se folosesc:

Medicatie antialgica - se foloseste de obicei in durerile cu intensitati mai mari. Sunt folosite:

infiltratii cu xilina 1% cu sau fara cortizon in zone limitate;

calmante in cazul durerilor articulare;

termolepticele (antideprin, teprin);

neurolepticile (toritazin).

Medicatia antiinflamatoare - sunt utilizate mai fregvent fenilbutazona, indometacin, aspirina, brufen precum si diferite unguiente ca: hidrocortizon, fenilbutazona, salicitate de metil, diclofenac.

Tratamentu ortopedico-chirurgical

Recurge la regula imobilizarii de durata a segmentelor traumatizate si a celor vecine pentru a permite refacerea continuitatii osului fracturat si repararea tesuturilor moi traumatizate.

Tratamentu ortopedic - are urmatoarele obiective:

reducerea exacta a fragmentelor deplasate ale fracturii dupa traumatism sub anestezie perfecta;

mentinerea constanta a fragmentelor reduse pana la consolidarea fracturii sub aparat gipsat;

mobilizarea activa a cat mai multor articulatii ale membrului lezat.

Efectuarea aparatului gipsat se face cu aplicarea unor atele care pornesc de la umar, inconjoara cotul asezat in unghi drept si ajunge de la umar, pe partea opusa a bratului. Peste atela se trage o fasa care se ruleaza in jurul membrului fracturat cu grija sa nu se creeze cute sau in timpul aplicarii lor sa nu se deplaseze fragmentele osoase.

Aparatul face reducerea fragmentelor prin extensie datorita greutatii sale; de aceea bolnavul trebuie mai mult sa umble sau sa stea in pozitie verticala.

Metodele de extensie continua sunt:

aparatele cu extensie continua in axul osului;

aparatele cu extensie continua in abductie;

extensie continua prin benzi adezive aplicate direct pe piele;

extensie continua prin intermediul tractiunii continue;

extensie continua prin metoda chirurgicala.

Tratamentul chirurgical

Consta in imobilizarea chirurgicala a fragmentelor fracturii (osteosinteza) si se face cu ajutorul suruburilor, placii, sarmei si tijei.

Calea de acces este fie incizia antero-interna, fie antero-externa prin santul bicipital extern, cand vrem sa abordam si nervul radial lezat.

Suruburile sunt indicate atat in fracturile spiroide si oblice lungi cat si in fracturile plurifragmentare, daca nu avem o plaga suficient de lunga.

Placile se pot utiliza in fracturile diafizare transversale sau oblice scurte. Utilizarea placilir ca mijloc de osteosinteza are o serie de dezavantaje:

necesita o larga expunere a focarului de fractura;

devascularizarea fragmentelor;

placa preia solicitarile la care este supus osul subiacent, ceea ce face ca aceasta sa-si modifice structura.

Osteosinteza centromedulara utilizeaza tija Kntscher. Avantajele centromedulare sunt legate de pastrarea circulatiei periostale, de faptul ca osul preia solidar cu materialul de osteosinteza solicitarile la care e supus membrul, de un risc mai mic de infectie.

PARTEA A II-A

Tratamentul recuperato B.F.T.

Principiile si obiectivele tratamentului b.f.t.

Balneo-fizioterapia este terapia de stimulare si reglare a mecanismelor de adaptare a organismului la mediu.

Balneo-fizioterapia are cel mai important rol in recuperarea fracturilor, dupa imobilizarea perfecta a focarului de fractura.

Orice traumatism, prin sechelele functionale produse, pune probleme de recuperare, in afara mijloacelor ortopedice, contribuie de regula metodele fizicale si balneare de tratament.

Efectele analgetice - se obtin prin aplicatii de caldura locala (parafina, cataplasme cu namol, undele scurte, microundele, ultrasunet, masajul sedativ, la mevoie medicatie antialgica).

Efectele antiinflamatorii - au in stadiile recente aplicatii de crioterapie (tratament cu gheata sub forma de comprese, bai partiale cu apa, cu gheata, masajul cu gheata). In stadiile cronice la reducerea inflamatiei contribuie baile galvanice, galvanoionizarile, iar in situatii particulare, ca remedii in procedeele inflamatorii trenante si cand nu pot fi folosite alte mijloace cu doze mici.

Efectele decontracturante - se obtin prin caldura umeda (bai calde minerale, bai calde simple si bai partiale ascendente). Aplicatii cu namol in cataplasme: in contracturi dureroare, inflamatorii recente - aplicatii de crioterapie, diadinamice.

Combaterea retractiilor musculare ce pot reduce mobilitatea articulara si se realizeaza prin caldura locala intensa (parafina si namol), intinderi prin caldura, mobilizari pasive, undele scurte, masajul profund de tip reflex.

Cresterea tonuslui si fortei de contractie a muschilor hipotrofice sau atrofici - se realizeaza prin contractii izomerice rezistive.

In traumatismele musculare cu hematoame calcifiante sau cicatrici fibroase sunt necesare aplicatii de ultrasunete in doze mari, fibrolitice, curenti de inalta fregventa cu scop sclerotic.

Tratamentul prin hidro-termoterapie (tehnica, efecte)

Prin hidro-termoterapie se intelege aplicarea metodica si stiintifica in scop profilactic, curativ si recuperator a unui numar foarte variat de proceduri care folosesc apa la diferite temperaturi, presiuni si sub diverse stari de agregare aplicata direct sau prin intermediul unor materiale sau obiecte.

Asupra organismului, procedurile de hidro-termoterapie actioneaza prin factori: mecanic, termic si chimic, fie in asociatie, fie preponderat unul dintrea acestia, in functie de procedura.

Hidroterapia

Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa din cauza relaxarii musculaturii, care se produce sub influenta apei calde.

Baia calda simpa - se executa intr-o cada obisnuita cu apa la 36 - 37 C si cu durata de 15 - 30 minute. Are actiune sedativa generala.

Mod de actiune:

factor termic;

presiunea hidrostatica a apei.

Baia la temperatura de indiferenta: temperatura apei este de 34 - 35 C cu durata de 10 - 15 minute. Are efect calmant.

Mod de actiune: presiune hidrostatica si usor factor termic.

Baia cu masaj este o baie calda cu apa la temperatura de 36 - 39 C in care se executa masajul asupra regiunii. Durata baii depinde de durata masajului efectuat.

Mod de actiune:

factor termic;

factor mecanic.

Baia partiala ascendenta - temperatura apei este de 35 C. Se creste temperatura apei din minut in minut, prin adaugarea de apa fierbinte. Temperatura apei poate sa ajunga la 41 - 43 C iar a bolnavului la 39 C. Durata baii este de 15 - 30 minute.

Mod de actiune - baie hiperterma provoaca o vasodilatatie tegumentara importanta.

Baile de soare si nisip utilizeaza spectrul solar complet. Expunerea la soare se face cu precautie, 2 - 3 minute pentru fiecare parte a corpului, cantitatea se creste treptat in zilele urmatoare. Sunt deosebit de importante pentru echilibrul fosfocalcic necesar sintezei osoase.

Crioterapia - recele ca agent fizic termic este folosit in tratarea articulatiilor, inflamatia scazand spasmul muscular in acelasi timp aduce o imbunatatire a circulatiei locale.

Crioterapia este reprezentata prin masaj cu gheata, punga cu gheata si pulveratii cu chelen.

Termoterapia cuprinde proceduri ce dezvolta o mare cantitate de caldura. Efectele de baza ale termoterapiei sunt:

hiperemia;

hiperemia locala si sistemica;

analgezia;

reducerea tonusului muscular;

cresterea elasticitatii tesutului conjunctiv.

Metodologia de termoterapie include tehnici variate de aplicatii:

caldura profunda, produsa de diatermie si ultrasunete;

caldura superficiala, produsa de celelalte tehnici in care efectul de penetratie este mai redus, de numai cativa centimetri de la tegument.

Caldura este utila prin actiunea pe care o are de a combate spasmul muscular si micile reactii inflamatoare asociate procesului degenerativ.

Caldura umeda sub forma impachetarilor cu parafina, cu namol si nisip este mai benefica decat caldura uscata.

Impachetarea cu parafina consta in aplicarea pe zona interesata a unei cantitati de parafina la o temperatura mai ridicata.

Actiunea impachetarilor cu parafina: provoaca o supraincalzire profunda si uniforma a tesuturilor, pielea se incalzeste la temperatura de 38 - 40 , provocand o transpiratie locala abundenta. La desfacerea parafinei se evidentiaza hiperemie profunda. Dupa impachetare se aplica o procedura de racire.

Cataplasmele constau in aplicarea in scop terapeutic a diverselor substante, la diferite temperaturi asupra unor regiuni ale corpului.

Ele actioneaza prin factorul termic. Cataplasmele calde se folosesc pentru efectul lor hiperemiant si rezorbtiv, precum si pentru actiunea antispastica si antialgica. La cataplasmele cu plantele medicinale se mai adauga si efectul chimic.

Baile de lumina se realizeaza in dispozitive adaptate, durata fiind de 5 - 20 minute si dupa terminarea lor se face o procedura de racire.

Tratamentul prin electroterapie (tehnici, efecte)

Electroterapia este acea ramura a balneofizioterapiei care se ocupa cu aplicarea in scop profilactic, curativ si de recuperare a diferitelor forme de curent electric precum si a unor energii derivate din acesta.

Curentul galvanic toate formele sale, galvanizari simple, bai galvanice si ionongalvanizari.

Se utilizeaza fenomenul analgezic obtinut prin folosirea ca electrod activ al polului. In cadrul bailor galvanice este acumulat si efectul termic al apei iar in cadrul ionogalvanizarii proprietatile substantelor farmacologice active introduse cu ajutorul curentului galvanic.sunt indicate 10-12 sedinte.

Curentul de joasa fregventa cu o fregventa pana la 100 Hz este utilizat in procesul analgezic. Astfel vom utiliza in cadrul curentilor urmatoarele forme de curent:

difazatul fix cu actiune analgezica;

lunga perioada

scurta perioada

Tot in acest scop sunt folositi si curentii Tabert cu fregventa de 40 Hz si impulsuri de 2 m/s tot cu actiune analgetica.

Curentii de medie fregventa sunt curenti sinusoidali cu fregventa cuprinsa intre 3.000 si 10.000 Hz. Din randul lor se folosesc curentii interferentiali ce au un efect antialgic cu fregventa de 80 - 100 Hz,se recomanda 10-12 sedinte.

Curentii de inalta fregventa

In randu acestora vom avea undele scurte care au un important efect antialgic si miorelaxant. Tot din aceasta categorie se intalnesc si undele diadinamice, ultrasunetele si ultravioletele.

Ultrasunetele au un efect analgetic, de asemenea electroterapia ofera si posibilitatea obtinerii efectelor de excitare a musculaturii, efect hiperemiant si decontracturant.

Ultrasunetele se aplica in camp continuu cat si in camp discontinuu.

Aplicarea in camp continuu - cand avem o unda ultrasonora longitudinala si neintrerupta cu actiune asupra mediului.

Aplicarea in camp discontinuu cand avem o intrerupere ritmica a undei ultrasonore, se foloseste cu ajutorul unui generator de impulsuri.

Tratamentul se poate efectua in doua modalitati:

aplicarea cap emitator prin contact direct asupra tegumentului folosind ulei, gel, vaselina. Capul emitator se plimba circular sau liniar fara a se apasa prea tare si cu viteza foarte mica. Trebuie sa fie mereu in contact perfect cu tegumentul, pozitionat vertical si sa se evite proeminentele osoase si regiunile bine vascularizate;

aplicarea indirecta in apa se face cand avem de tratat extremitatile, care anatomic au multe suprafete neregulate si proeminente osoase. Se executa miscari lente, liniare sau circulare la aproximativ 3 centimentri distanta de tegument avand grija ca suprafetele emitatorului sa fie paralel cu tegumentul.

Baile galvanice - pentru activarea circulatiei. Factorul termic (caldura) prezinta o deosebita importanta prin efectele pe care le are asupra organismului cum ar fi:

cresterea metabolismului;

cresterea hiperemiei cutanate prin fenomenul de vasoconstrictie;

efect decontracturant si de relaxare a musculaturii;

cresterea vascozitatii lichidului articular usurand astfel realizarea miscarilor printr-o crestere a mobilitatii;

efect antialgic;

cresterea fluxului sanguin la nivelul muschilor.

Ultravioletele - determinarea faptului ca sensibilitatea la razele untraviolete este foarte diferita, in functie de individ, de regiunea corpului, de varsta si de alti factori, se recomanda o atentie deosebita in alegerea dozei.

Biodozemetria reprezinta masurarea timpului necesar pentru obtinerea celui mai slab eritem pe tegument si preceda in mod obligatoriu orice tratament cu ultraviolete.

Tehnica de aplicare. Se aplica lampa la o distanta fixa de 50 centimetri fata de regiunea de aplicat.

Tehnica masajului

Masajul este o procedura terapeutica, care se compune dintr-o serie de prelucrari mecanice sau manipulatii care se exerseaza pe suprafata organismului si care se succed intr-o anumita ordine, tinand cont de scopul pe care il urmareste si de starea organismului bolnav.

Efectele fiziologice ale masajului:

Efectele locale actiune sedativa asupra:

durerilor de tip nevralgic;

durerilor musculare si articulare.

Actiunea sedativa se obtine prin manevre usoare, lente, care stimuleaza repetat exteroceptorii si proprioceptorii existenti.

Actiunea hiperemianta locala de imbunatatire a circulatiei locale, care se manifesta prin inrosirea si incalzirea tegumentelor asupra caruia se executa masajul cu manevre mai energice.

Indepartarea lichidului de staza cu accelerarea proceselor de rezorbtie in zona masata. Acest efect este benefic la persoanele cu insuficienta venoasa periferica si apare dupa manevre profunde care conduc lichidul de staza de la periferie spre centru.

Efectele fiziologice

Cea mai importanta actiune fiziologica a masajului este reprezentata de mecanismul reflex asupra organelor interne. Aceasta se executa prin stimuli care pleaca prin exteroceptori si proprioceptori, care sunt de diferite intensitati, pe cale aferenta catre sistemul nervos central, iar de acolo pe cale aferenta ajungand la organele interne in suferinta. Toate actiunile care se petrec la exteriorul corpului ajung si la organele interne. Fiecare organ se manifesta prin senzatii dureroase pe tegument, deci fiecarui organ ii corespunde la exterior o zona cutanata, reflexogena sau metamerica.

Un alt mecanism al masajului este actiunea mecanica produsa de manevrele mai dure ca: framantarea, contratimpul, mangaluirea, rulatul, ciupitul, tapotamentul care se face transversal pe fibrele musculare, ceea ce duce la tonifierea musculaturii, imbunatatirea functiei si fortei musculare.

Prin aceasta actiune mecanica, lichidele interstitiale in exces din musculatura, se resorb in sange pentru a fi eliminate de organele excretoare; imbunatateste activitatea circulatorie care duce la nutritia elementelor anatomice din organism si odata cu aceasta reducerea activitatii inimii.

Masajul recuperator se face dupa consolidarea fracturii si este format din 4 timpi:

masajuil regional (manevre de incalzire pe suprafata mai mare decat regiunea de tratat) timpul de lucru 3 - 4 minute;

masajul zonal (manevre pe regiunea te tratat) 3 - 4 minute;

masajul selectiv (se face mai mult pe fascicol,contracturi si cicatrici musculare) 2 - 3 minute;

kinetoterapie (pasiva, activa si activa cu rezistenta) 10 minute.

Descrierea anatomica a regiunii

Bratul este alcatui din:

humerusul - os lung pereche ce se articuleaza proximal cu scapula si distal cu oasele antebratului.

Muschii bratului se impart in doua regiuni:

regiunea anterioara care cuprinde bicepsul brahial, muschi liberi care nu adera de humerus, iar pe plan profund muschii coracobrahiali, brahialul anterior si lungul supinator;

regiunea posterioara prezinta relieful muschiului triceps brahial, cel mai puternic extensor format dintr-o lunga portiune inserata sus pe omoplat si doi muschi vasti unul intern si altul extern insetati sus pe humerus. Toti terminati in sus cu un tendon puternic inserat pe olecran.

Tehnica masajului

Pozitia bolnavului - in sezut pe un scaun rotund sau pe bancheta speciala cu bratul superior descoperit iar maseurul pe partea laterala a bolnavului.

Masajul bratului se poate face cu toate procedeele, se incepe cu netezirea cu o mana impingand toata masa musculara a tricepsului, cu degetul mare alunecand prin santul bicipital. In timp ce mana cealalta a maseurului se fixeaza in usoara flexie pe antebrat. Astfel netezirea stimuleaza circulatia si functiile nervilor trofici.

Netezirea poate fi combinata cu vibratia, apoi se continua cu framantatul cu o mana, cu doua maini si contratimpul pe aceleasi directii. Framantatul pe cale mecanica favorizeaza circulatia profunda si eliberarea produsilor toxici de metabolism, mentine troficitatea musculara si dezvoltarea elasticitatii.

Masajul se continua cu frictiuni pe santurile intramusculare si pe veul deltoidian, apoi geluiri, rulat, cernut si ciupit. Frictiunile determina o accelerare a produsilor de regenerare si cicatrizare prin activarea circulatiei locale.

Se poate aplica de asemenea baterea care se executa cu partea cubitala a degetelor, fie cu palma sau cu dosul palmei. Masajul se incheie cu neteziri usoare.

Mobilizarea articulatiilor (kinetoterapie)

Schema kinetologica contribuie substantial la recuperare si are urmatoarele obiective:

refacerea si intretinerea miscarilor in articulatiile invecinate fracturii;

refacerea tonicitatii si troficitatii musculare;

refacerea stabilitatii miscarii controlate si abilitati.

Kinetoterapia incepe cu miscari pasive care se incep dupa suprimarea imobilizarii si de obicei dupa reluarea miscarilor active.

Miscarile active se executa dupa un program special in functie de particularitatile segmentului imobilizat. Aceasta se continua cu miscari cu rezistenta de obicei dupa ce s-a obtinut un tonus muscular corespunzator prin miscari active si pasive.

In linii generale, kinetoterapia trebuie sa determine mentinerea activitatii generale si regionale cat mai aproape de normal, dar respectand cu strictete repausul in focarul de fractura. Se poate incepe chiar de a doua zi, dupa aplicarea aparatului gipsat cu exercitii care se adreseaza atat segmentului afectat, cat si intregului organism.

Gimnastica medicala

Cele mai importante exercitii in gimnastica medicala sunt exercitiile izometrice. Ele se vor face dupa consolidarea fracturii. Sunt recomandate mai ales in recuperarea fracturilor membrului inferior.

Exercitiile indicate in recuperarea dupa fracturi ale membrului inferior
sunt exercitiile executate la:

covorul rulant;

bicicleta ergometrica;

spalier.

Avantajele exercitiilor izomerice

mare eficienta in obtinerea cresterii de forta si hipertorfiere musculara;

timp scurt pana la botinerea efectelor dorite;

tehnica simpla, nu necesita aparatura, se poate executa oriunde.

Dezavantajele exercitiilor izomerice:

nu amelioreaza supletea articulara;

provoara oboseala rapida deoarece solicita puternic centrii nervosi;

comprima vasele la nivelul muschiului, ingreunand circulatia sangelui si limfei si suprasolicitand cordul.

Terapia ocupationala (Ergoterapia)

Este o metoda de reeducare activa care completeaza kinetoterapia folosind diverse activitati adaptate la tipul de deficiente motorii ale individului cu scop recreativ si terapeutic, ajutand bolnavul sa folosesca mai bine muschii ramasi indemni si recuperand functia celor afectati de boala, contribuind astfel la readaptarea functionala la gesturile vietii curente.

Terapia ocupationala este complementara kinetologiei medicale si reprezinta elementul central al recuperarii socio-profesionale, permitand ameliorarea insuficientei de forta musculara sau articulara. Utilizand in deosebi miscari globale, terapia ocupationala poate avea un efect stimulant asupra unui muschi paretic sau chiar paralizat, contribuind la reeducarea gestului care reprezinta forma cea mai expresiva si complexa a motricitatii.

Principalele activitati sau tehnici folosite sunt clasificate in:

tehnici de baza (ceramica, croitorie, tamplarie, etc) care se intalnesc in toate serviciile de profil

tehnici complementare care constau in confectionarea unor articole din carton, piele, hartie, etc

tehnici de recuperare, reprezentate de activitatile care urmaresc dobandirea independentei cotidiene a pacientilor (imbracat, alimentare, sarcini menajere, etc)

tehnici de expresie, care sunt utilizate pentru pacienti cu probleme mentale , nu neaparat in domeniul psihiatric, ci si in recuperarea functionala a bolnavilor cu sechele dupa accidente vasculare cerebrale sau traumatisme cranio-cerebrale, ele constau in activitati de scris, desenat, aranjamente florale, etc.

In cadrul terapiei ocupationale, un loc de seama il ocupa activitatile prin care pacientii sunt invatati sa utilizeze asa numitele "ajutoare tehnice"; ele inglobeaza toate sistemele de transformare a mediului fizic ambiant destinate a asigura cel putin posibilitatea de autoservire, respectiv independenta sociala, a handicapului.

Principalele ajutoare tehnice se refera la :

deplasare: bastoane, cadre, fotolii rulante, adaptari ale autoturismelor
obisnuite la handicapul fiecarui subiect, autoturisme monoloc electrice, etc;

viata cotidiana: dispozitive care faciliteaza imbracarea, asezarea in pat, de  pe scaun sau fotoliu, adaptari ale grupurilor samtare, etc;

activitate menajera: dispozitive speciale de prindere a vaselor de butoane speciale la aragaz, adaptari ale masinii de spalat, etc.

Prin aceasta terapie se evita pasivitatea in care se fixeaza bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse miscari utile si contribuind astfel la readaptarea functionala la efort.

Principalele efecte pe care le urmarim prin aplicarea terapiei ocupationale:

mobilizarea unor articulatii si cresterea amplitudinii lor;

dezvoltarea fortei musculare;

restabilirea echilibrului psihic.

Bolnavul poate executa unele exercitii cum ar fi.

masina de cusut;

roata olarului;

saritul cu coarda;

mersul pe plan inclinat;

mersul pe teren accidentat.

Rezultatele depind de gradul de stabilizare a evolutiei bolii si de incadrarea rationala a ergoterapiei in complexele de recuperare si readaptare functionala.

Tratamentul balneologic (ape minerale, namolurile)

Obiectivele curelor balneoclimaterice este de recuperare imediata si de refacere a functiilor diminuate din cauza traumatismelor.

Bolnavul poate beneficia de tratament balneo-fizical in statiuni profilate pe tratamentul afectiunilor aparatului locomotor (Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol etc), unde asocierea factorilor naturali (apa minerala, namol terapeutic, climatul) este benefica si, impreuna cu programele de kinetoterapie adecvate, vor asigura recuperarea totala.

Apele oligominerale se impart in:

ape akratopege cu temperatura la izvor sub 20 C;

ape akratoterme cu temperatura de peste 20 C la izvor. Aceste categorii de ape minerale se utilizeaza cu predilectie in cura externa.

Mecanismele de actiune si efectele terapeutice sunt legate de factorul termic, mecanic si de substante absorbite transtegumentare. Se indica in afectiuni post traumatice ale aparatului locomotor.

Statiuni principale:

Baile Felix (47 C);

Baile 1 Mai (42 C);

Vata de Jos (35 - 37 C);

Moneasa (32 C).

Apele alcalino - teroase sunt cele ce contin cation de calciu, magneziu in combinatie cu anionul bicarbonic. Se indica in procesul de decalcifiere (calusuri osoase incomplet consolidate, osteoporoze dupa imobilizari).

Namolurile - propiretatile fizice:

greutatea specifica (datorita continutului de minerale);

hidropexia (cantitatea de retinere a apei);

termopexia (conservarea calorica) - proprietatea de a absorbi si pastra caldura;

plasticitatea - proprietatea de a se intinde si mula pe suprafata corpului.

Tehnica de aplicare - metoda cea mai utilizata e impachetarea. Consta din acoperirea partiala sau totala a bolnavului cu un strat de 2 - 2,5 centimetri de namol.

Baile de namol se aplica la 36 C iar cataplasmele, aplicatii locale pe suprafete limitate la temperatura de 42 - 45 C.

Onctiunile cu namol si expunerile la soare sunt utilizate si ele.

Statiunile indicate sunt:

Techirghiol (si tot litoralul) care are namol sapropelic;

Amara, Sovata, Telega, Bazna, Slanic Prahova (namoluri de lacuri
sarate);

Vatra Dornei, Borsec, Felix (turba);

Govora (namol silicos si iodat);

Geoagiu (namoluri feruginoase)

BIBLIOGRAFIE

Dumitru, Dumitru - Ghid de recuperare functionala

Editura Sport-Turism, 1981

Dinculescu, Traian - Balneokinetoterapie

Editura Medicala, 1963

Marcu, Vasile - Masaj si kinetoterapie

Editura Sport-Turism, 1983

Sbenghe, Tudor - Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare

Editura Medicala, 1987

Sbenghe, Tudor - Recuperarea medicala a sechelelor posttraumatice ale

membrelor

Editura Medicala, 1996