PROGRAME DE MENTINERE CU ANTAGONISTI LA OPIACEE

PROGRAME DE MENTINERE CU ANTAGONISTI LA OPIACEE

Utilitatea antagonistilor la opiacee in tratamentul dependentei de heroina se bazeaza pe ipoteza comportamenentala cu privire la originea si mentinerea adictiei; conform acestei ipoteze, substantele antagoniste blocheaza euforia care urmeaza dupa administrarea opiaceelor (intarire pozitiva) intarziind sau evitand recaderile si, de asemenea, aparitia unui sindrom de abstinenta ulterior (intarire negativa). Controlul intaririlor pozitive si negative va conduce la diminuarea comportamentului de auto-administrare compulsiva.

Pentru a putea fi introdus in tratament, un antagonist opiaceu trebuie sa fie capabil sa neutralizeze efectele euforizante si placute ale dozelor de agonist utilizate de obicei, fara a produce dependenta fizica sau toleranta.

Mai mult, trebuie sa aiba o durata de actiune lunga, de minim 24 de ore. De asemenea, este important sa fie activ pe cale orala, sa aiba actiune reversibila, potential scazut de a crea dependenta si sa nu produca reactii adverse sau intoleranta care ar putea provoca abandonul tratamentului.

Dintre diversii antagonisti la opiacee disponibili, naltrexona reuneste majoritatea conditiilor mentionate anterior. Naltrexona este practic inactiva din punct de vedere al efectelor secundare daca este administrata pe cale orala iar ciclazocina, un alt antgonist, provoaca episoade disforice si depresive.

1. Proprietatile farmacodinamice si farmacocinetice ale naltrexonei

Naltrexona este un antagonist la opiacee practic pur, cu activitate agonista minima. Principalul metabolit al acesteia, 6-beta-naltrexol, are de asemenea proprietati antagoniste si contribuie la activitatea globala a substantei.

Naltrexona produce o blocare completa si reversibila a efectelor farmacologice ale opiaceelor, anuleaza majoritatea efectelor obiective si subiective ale acestora, inclusiv depresia respiratorie, mioza, euforia si cravingul.

O doza de 50 mg zi de naltrexona va bloca echivalentul a 25 mg de heroina intravenos pentru o perioada de peste 24 de ore; o doza de 125 pana la 200 mg. zi va anula efectul pentru o perioada de peste 72 de ore. Ca urmare, poate precipita un sindrom de abstinenta de intensitate moderata sau severa la subiectii dependenti de opiacee. Simptomele apar la cinci minute si dureaza mai mult de 48 de ore.

Severitatea simptomelor variaza in functie de:

tipul opiaceului consumat

doza obisnuita

durata dependentei

caracteristicile psihologice ale subiectului.

Nu produce dependenta fizica sau psihologica si nu dezvolta toleranta la efectele antagoniste.

Naltrexona este absorbita rapid si aproape complet in tractul gastrointestinal dupa ingerare; nu inhiba si nu induce propriul metabolism.

Trece prin numeroase schimbari metabolice hepatice si ajunge in circulatia generala in proportie de 5-20 % substanta nealterata. La o ora de la administrarea orala se produce concentratia plasmatica maxima de naltrexona si 6-beta-naltrexol ce corespunde cu simptomele obiective si subiective de abstinenta, produse de blocarea efectelor heroinei.

Concentratia plasmatica a naltrexonei si a metabolitului principal al acesteia creste in functie de doza administrata. Nu exista evidente cu privire la acumularea sa in tratamentul cronic. Initierea efectului antagonist se produce intre 5-30 de minute de la administrare, persistand minim 24 de ore.

Naltrexona are un grad de distributie mare (cu variatii semnificative interindividuale in timpul primelor 24 de ore de la administrare. Intre 21 si 28 % circula legata de proteinele plasmatice. Nu exista date concludente care sa ateste ca naltrexona sau metabolitii acesteia traverseaza placenta sau ajung in laptele matern.

Metabolizarea naltrexonei nu depinde de calea de administrare dar trece printr-un proces de gluco-conjugare in ficat. Este excretat impreuna cu metabolitii in principal prin urina; perioada medie de eliminare variaza de la 1 la 10 ore de la administrarea orala.

2. Efectele adverse ale naltrexonei

Administrarea naltrexonei la subiectii sanatosi nu cauzeaza efecte adverse notabile si nici nu produce modificari in probele de laborator. In terapie si in doze prescrise, efectele secundare sunt usoare si cedeaza la cateva ore dupa administrare.

S-a remarcat faptul ca pentru cea mai mare parte a acestor efecte nu s-a stabilit o relatie cauzala cu naltrexona, putand fi secundare abstinentei de opiacee, sau sa fi existat dinainte de initierea tratamentului, ca rezultat al abuzului de substante toxice, alcool sau al malnutritiei.

Efectele gastrointestinale adverse sunt cele mai frecvente. Mai mult de 10% dintre subiecti declara dureri abdominale, greata si voma si, in unele cazuri, impiedica continuarea tratamentului. Mai putin frecvent apar anorexie si constipatie. Rar au fost semnalate diaree, flatulenta, dureri epigastrice si piroza. In tratamentele cu dozaj crescut si la subiectii cu istoric de dependenta de alcool sau hepatita, pot aparea tulburari hepatocelulare manifestate prin cresterea concentratiei de enzime hepatice.

Efectele adverse celel mai frecvente ale naltrexonei asupra SNC sunt: cefalee, tulburari de somn, anxietate si nervozitate, a fost semnalata simptomatologie depresiva, iritabilitate si ameteala. Alte efecte mai putin frecvente includ acatisia, oboseala, neliniste, susceptibilitate, confuzie si disforie, desi acestea nu sunt confirmate la subiectii sanatosi. Au fost descrise de asemenea, dureri articulare si musculare. La mai putin de 1% dintre pacienti apare tremor si simptomatologie de umar dureros. Efectele cardiovasculare si respiratorii sunt foarte putin frecvente. De asemenea, poate aparea congestie nazala, rinoree, stranutat, dificultati respiratorii, tuse, epistaxis si dispnee.

3. Precautii in tratamentul cu naltrexona

Este important sa se realizeze o informare detaliata si exhaustiva a candidatilor la programul de mentinere cu antagonisi si a persoanelor apropiate acestora cu privire la efectele naltrexonei si caracteristicile intregului program terapeutic.

Desi naltrexona este un antagonist puternic, activitatea sa poate fi anulata de administrarea opiaceelor. Trecerea de blocajul naltrexonei poate fi necesara la pacientii care solicita, in situatii de urgenta, analgezic opiaceu. Pentru aceasta trebuie administrate doze de opiaceu mult mai mari decat cele obisnuite, ceea ce poate provoca o depresie respiratorie grava. Trebuie realizat in cadrul unui mediu spitalicesc cu personal specializat, de preferinta cu opiacee cu actiune rapida. In cazurile unei interventii chirurgicale in care este necesara administrarea unuia dintre aceste medicamente, naltrexona trebuie intrerupta cu cel putin 48 de ore inainte de interventie.

Autoadministrarea de doze crescute de heroina, la persoanele aflate intr-un program de mentinere cu antagonisti care doresc sa experimenteze din nou efectele opiaceelor, poate provoca aparitia semnelor si simptomelor de supradoza cu stop respirator, colaps circulator si chiar deces.

Pacientii aflati in programul de mentinere cu antagonist trebuie avertizati ca medicamentele de tipul opiaceelor (de tipul analgezicelor) nu sunt utile si ca pentru o durere de intensitate medie trebuie utilizate alte medicamente, cum ar fi acidul acetisalicilic sau antiprostaglandinele. De asemenea, nu sunt utile medicamentele antitusive sau antidiareice. Naltrexona a fost foarte indicata, fara evidente cu privire la efecte adverse, asociata cu alte medicamente (utilizate frecvent la pacientii dependenti) cum ar fi disulfiramul, antidepresivele triciclice, carbonatul de litiu sau neurolepticele.

Totusi, nu au fost realizate studii clinice controlate cu privire la posibilele interactiuni. Au fost semnalate cresterea somnolentei si letargia la initierea tratamentului cu naltrexona la subiectii in tratament cu fenotiacine.

Subiectii aflati in programul de mentinere cu antagonisti trebuie sa aiba un document care sa specifice ca se afla sub trataement cu naltrexona   cu informatii despre medicamentul utilizat, fiind foarte important ca medicul de asistenta primara sa stie ca acesta primeste acest tratament.

Nu exista studii concludente cu privire la utilizarea naltrexonei la subiectii minori, la femeile insarcinate sau care alapteaza, ca urmare  nu este recomandata utilizarea naltrexonei in aceste cazuri. Nu exista cazuri de supradoza la oameni.

PACIENTII CANDIDATI LA INCLUDEREA IN PROGRAMUL DE MENTINERE CU ANTAGONISTI

In general, s-a convenit ca cei mai buni candidati pentru acest program sunt subiectii:

cei mai motivati pentru tratament

cu stabilitate economica si sociala mare

cu un loc de munca

cu un nivel de educatie bun

casatoriti sau cu un partener de viata stabil

cu un nivel crescut de adaptare psihologica

cu o rata minima de criminalitate

neconsumatori de alcool sau alte droguri.

Pacientii cu situatii externe coercitive, cei care au ceva important de pierdut cum ar fi slujba sau libertatea conditionata, sunt de asemenea, candidati buni.

Alte grupuri la care se prevede o evolutie buna sunt cele constituite din indivizi cu istoric scurt de consum, dependenti abstinenti, proveniti din inchisori, comunitati terapeutice sau internare, dependenti cu perioade lungi de abstinenta si recadere recenta in consum, dependenti proveniti din mentinere pe metadona, stabilizati pe doze scazute si profesionistii din domeniul sanatatii sau cu functii de conducere.

4. Ratele de retentie si rezultatele programelor de mentinere cu naltrexona

Naltrexona este mai utila decat placebo, oferind rezultate mai bune, masurate in timpul de abstinenta ulterior decat tratamentul exclusiv de dezintoxicare.

Candidatii trebuie sa fie motivati pentru tratament si sa dispuna de o anumita stabilitate socio-economica. Factorii unui bun prognostic includ a avea un loc de munca, un anumit nivel de educatie, casatoria sau un partener stabil, un nivel inalt de adaptare psihologica, rata mica de criminalitate si abstinenta de alcool si alte droguri.

Pacientii cu situatii externe coercitive, cei care au ceva important de pierdut cum ar fi slujba sau libertatea conditionata, sunt de asemenea, candidati buni ca si profesionistii din domeniul sanatatii sau cu functii de conducere. Principala problema a programelor de mentinere cu antagonisti au fost ratele scazute de mentinere a pacientilor, clar inferioare fata de cei aflati in programele de mentinere pe metadona.

Abandonurile sunt mai frecvente in primele faze ale tratamentului evidentiind faptul ca intre 33% si 74% dintre subiecti nu ajung sa ia nici macar prima doza de naltrexona.

Procentajul de abandon in timpul primei luni este de 40%; desi incepand cu cea de-a doua luna ratele de mentinere se maresc considerabil.

Subiectii care reincep tratamentul prezinta rate crescute de mentinere; apoi, procentajele observate la pacientii aflati in tratament la 6 luni dupa initiere pleaca de la 15% la subiectii proveniti din programele de mentinere cu metadona, pana la 61-74% la profesionistii din domeniul sanatatii sau cu functii de conducere sau pana la 69% la subiectii care se afla in psihoterapie analitica. Cea mai mare parte dintre studii afirma procentaje cuprinse intre 20% si 50%.

Mentinerea in programele de naltrexona este net inferioara celei din programele de mentinere cu metadona.

Naltrexona este mai utila decat placebo, oferind rezultate mai bune, masurate in timpul de abstinenta ulterior decat tratamentul exclusiv de dezintoxicare. Rezultatele de urmarire a subiectilor aflati in programe de mentinere pe anagonisti variaza mult in functie de studii.

Factorii care par a influenta cel mai mult evolutia acestor pacienti sunt: durata tratamentului, selectia subiectilor, sprijinul familial si terapiile coadjuvante utilizate. Durata tratamentului reprezinta un factor critic in aprecierea rezultatelor iar majoritatea autorilor semnaleaza faptul ca este necesar un tratament de minim o luna pentru a obtine rezultate bune.

In ceea ce priveste selectia pacientilor nu exista o parere unanima desi pare verificat faptul ca cei cu functii de conducere de clasa medie si profesionistii din sanatate prezinta cele mai bune evolutii, procente de abstinenta de 81% la 6 luni si intre 64% si 74% la un an. Alte caracteristici importante ale subiectilor cu evolutii bune in programele de mentinere cu antagonisti sunt: motivatia crescuta, situatie afectiva, sociala si economica stabila, adaptare psihologica, implicare scazuta in grupuri marginale si criminale si absenta alcoolului sau altor droguri.

Au fost aplicate numeroase terapii cuadjuvante in programele de mentinere cu naltrexona, cele mai utilizate fiind psihoterapia de sprijin, analitica, individuala sau de grup, terapiile comportamentale si terapia familiala. Toate acestea cresc considerabil numarul rezultatelor pozitive.

In tabelul urmator sunt expuse principalele diferente dintre programele de mentinere cu metadona si cele cu naltrexona.

5. Protocol de actiune in programele de mentinere cu antagonisti

Datorita informatiilor de hepatotoxicitate relationate cu dozajul, trebuie realizate determinari de laborator, al functiei hepatice si renale inaintea initierii tratamentului si analize regulate in timpul tratamentului cu naltrexona. Este discutabila necesitatea de a intrerupe utilizarea acestei substante la persoanele dependente care prezinta evidente minime de tulburari hepatice, desi pezenta hepatotoxicitatii la dozele utilizate in mod normal nu a fost demonstrata; din contra este clar contraindicata la pacientii cu hepatita acuta sau cu insuficienta hepatica grava.

Pacientii aflati in programul de mentinere cu antagonist trebuie avertizati ca medicamentele de tipul opiaceelor (de tipul analgezicelor) nu sunt utile si ca pentru o durere de intensitate medie trebuie utilizate alte medicamente, cum ar fi acidul acetisalicilic sau antiprostaglndinele. De asemenea, nu sunt utile medicamentele antitusive sau antidiareice.

Subiectii aflati in programul de mentinere cu antagonisti trebuie sa aiba un document care sa specifice ca se afla sub tatament cu naltrexona,   cu informatii despre medicamentul utilizat, fiind foarte important ca medicul de asistenta primara sa stie ca acesta primeste acest tratament.

Inainte de a se realiza administrarea naltrexonei trebuie sa se tina cont de urmatoarele indicatii:

Importanta ca echipa terapeutica sa fie familiarizata cu modul de functionare al tratamentelor cu naltrexona si sa cunoasca fundamentele teoretice ale efectelor farmacologice ale acesteia: indicatii, efecte adverse, contraindicatii si precautii in utilizare.

Informarea detaliata si exhaustiva a candidatilor si a persoanelor apropiate ale acestora, cu privire naltrexonei, interactiunile acesteia si caracteristicile intregului program terapeutic.

Inaintarea unui chestionar spre completare candidatilor, care sa permita revizuirea conceptelor eronate pe care acestia le au cu privire la programul de mentinere cu antagonisti.

Obtinerea unui consimtamant scris de acceptare a tratamentului.

Formularea unor propuneri individuale pentru faza de inducere, stabilizare si mentinere.

Aplicarea testelor de urina pentru detectarea altor substante toxice.

Realizarea unui examen fizic complet, impreuna cu analize ale functiilor hepatice si renale si examen hematologic.

Mentinerea de interviuri periodice regulate cu pacientul, cel putin o data pe saptamana in timpul tratamentului.

Realizarea unor contracte aditionale si individualizate, cu privire la situatiile speciale care pot interveni in desfasurarea tratamentului, cum ar fi consumul de opiacee si de alte substante toxice sau neprezentarea la terapiile asociate.

5.1. Criterii de includere in programele de mentinere cu antagonisti

Adolescentii consumatori care nu sunt dependenti.

Subiectii cu istoric toxicologic scurt (mai mic de 18 luni)

Pacientii cu istoric de abstinenta de lunga durata si recadere recenta in consum

Subiectii abstinenti in urma internarii in spital, detentiei in inchisoare sau in urma sederii intr-o comunitate terapeutica. Este evidenta utilitatea programelor de mentinere cu antagonisti la pacientii in regim de eliberare conditionata legata de aceste programe.

profesionistii din domeniul sanatatii sau cu functii de conducere.

In toate cazurile candidatii trebuie sa fie foarte motivati sa urmeze tratamentul, sa aiba o situatie socio-familiala stabila si sa fie dispusi sa urmeze un plan terapeutic global care include terapii de sprijin individuale, de grup si familiale.

5.2. Criterii de excludere din programele de mentinere cu antagonisti

Femei insarcinate sau care alapteaza

Pacienti minori

Boli cu afectiuni somatice grave

Hepatita acuta sau insuficienta hepatica

Pacientii cu tulburari psihiatrice grave

Pacientii cu politoxicomanii al caror drog principal de abuz nu este opiaceu

Subiectii care utilizeaza opiacee ca automedicatie pentru alinarea anxietatii, inhibitiilor sau senzatilor dureroase si cred ca functioneaza mai bine astfel, nu sunt candidati buni pentru mentinerea cu antagonisti.

6. Manegementul clinic al PMA

Realizarea tratamentului si mentinerii cu naltrexona trebuie sa urmeze urmatorul proces

6.1. Faza de inducere

Faza de inducere cuprinde perioada de dezintoxicare de opiacee si initierea administrarii de naltrexona.

O data finalizat procesul de dezintoxicare trebuie sa se asigure o perioada libera de opiacee care variaza intre 5 si 10 zile in functie de durata de actiune lunga sau scurta a opiaceului care era consumat.

Inainte de initierea administrarii de naltrexona este necesara efectuarea unui test cu naltrexona pentru a se putea asigura de faptul ca pacientul nu consuma opiacee si ca nu dezvolta un sindrom de abstinenta cu naltrexona deoarece caracteristicile antagonismului opiaceu ar fi intense, periculoase si de lunga durata.

Testul cu naltrexona consta in administrarea subcutanat a 0.8 mg de antagonist si observarea unei posibile aparitii ulterioare care, in cazul unei doze scazute de naltrexona administrata, va fi de scurta durata si in general nu necesita tratament.

Daca apare un sindrom de abstinenta se va amana initierea tratamentului cu naltrexona si se va repeta testul dupa 24 de ore. In unele cazuri naltrexona nu evidentiaza nici un simptom iar prima administrare de naltrexona poate duce la un sindrom de abstinenta moderat. In aceste cazuri, administrarea de anxiolitice, antispasmice sau de clonidina in doze de 0.1-0.3 mg va atenua simptomatologia. Ca regula generala trebuie sa se acorde o atentie deosebita la prima administrarede naltrexona deoarece precipitarea unui sindrom de abstinenta poate duce la abandonul tratamentului.

O data depasit testul cu naltrexona se initiaza inducerea naltrexonei pe o perioada de aproximativ 6 zile incepand cu doze de 12.5 pana la 25 mg si crescandu-se gradual de la 50-100-150 la 200 de mg dupa un plan stabilit de urmarire. Aceasta este perioada in care se produc cele mai ridicate rate de abandon.

In cazul in care pacientul nu respecta sau nu ia doza de naltrexona timp de 5 zile sau mai mult trebuie realizat un control de naltrexona inainte de reluarea tratamentului. Abandonul pentru mai mult de 15 zile se considera tratament intrerupt si pacientul trebuie sa reinitieze protocolul de la inceput.

6.2. Faza de stabilizare

Stabilizarea pacientului se desfasoara intr-o perioada de 2 pana la 6 saptamani aceasta fiind faza in care, dupa inducere, se produc cel mai mare numar de abandonuri. Unii autori au comunicat cifre de abandon in timpul primelor 4 saptamani de la 40 pana la 60%.

Creste mentinerea, sprijinul psiho-social crescut si o echipa terapeutica experimentata.

In faza de stabilizare se recomanda ca medicatia sa fie administrata pacientului de catre echipa terapeutica, desi ulterior si in functie de evolutie aceasta poate fi administrata de catre o persoana apropiata.

Cele mai frecvente propuneri de dozare sunt urmatoarele:

50 mg naltrexona zilnic

100 mg luni, 100 mg miercuri si 150 mg vineri.

150 mg luni si 200 mg joi.

Majoritatea subiectilor, pana la 80%, declara o diminuare semnificativa a dorintei de consum de opiacee (craving) fiind sensibil inferioara celei pe care erau obisnuiti sa o experimenteze in perioadele anterioare de abstinenta. Aceasta diminuare pare a fi relationata cu constienta lipsei de disponibilitate farmacologica a opiaceelor datorita blocarii receptorilor.

La inceputul tratamentului este importanta administrarea testelor de urina frecvent (saptamanal) pentru posibilitatea aparitiei consumului de alte substante.

Daca exista un consum excesiv de alcool, care pare a fi asociat cu un prognostic negativ trebuie sa se aprecieze utilizarea medicamentelor aversive cum ar fi disulfiramul sau cianamida calcica.

In timpul acestei perioade aproape jumatate dintre subiecti prezinta cel putin un test pozitiv de opiacee ca dovada a dorintei de a incerca antagonismul farmacologic indus de naltrexona. Totusi, ulterior, numarul de teste de urina cu rezultat negativ la opiacee se mentine. Imposibilitatea de a ajunge cu regularitate la administrarea de naltrexona este precedata de abandonul total al tratamentului.

6.3. Faza de mentinere

Se considera ca un pacient intra in faza de mentinere incepand cu a doua luna de tratament continuu cu naltrexona. In aceasta faza se produc cele mai putine abandonuri.

In timpul fazei de mentinere este indispensabila urmarirea starii organice a pacientului, cu examene fizice regulate si analize ale functiilor hepatice, renale si hematologice la intervale de maxim 6 luni.

Trebuie sa se aprecieze sistematic efectele nedorite ale tratamentului si sa se aprecieze suspendarea imediata a tratamentului daca acestea sunt grave (de exemplu, cresterea transaminazei superioare de 3 ori mai mult decat valoarea normala). In plus este necesar ca pacientii sa realizeze un examen psihopatologic fiind relativ frecvente tulburarile afective si anxioase care pot interfera cu evolutia tratamentului.

Datorita faptului ca prescrierea unui antagonist nu modifica posibilele probleme intrapsihice, interpersonale sau sociale ale pacientilor, constituie un ajutor semnificativ pentru profesionisti posibilitatea de abordare terapeutica a subiectului; in timpul acestei perioade trebuie initiate (intr-o maniera regulata) un ansamblu de activitati psihosociale de sprijin si a unor tratamente psihoterapeutice destinate in mod special pacientului cu scopul de a incerca modificarea comportamentelor relationate cu consumul de droguri si de a imbunatatii relatiile interpersonale si adaptarea sociala a subiectului.

7. Durata tratamentului cu antagonisti la opiacee

Durata poate oscila intre cateva saptamani, pentru o persoana cu o perioada lunga de abstinenta si cu o recadere recenta, pana la ani la subiectii cu istoric cu recaderi frecvente. Totusi se propune o perioada aproximativa minima de 6 luni.

Unii autori recomanda tratamente foarte scurte la subiectii abstinenti in perioade de stres psihosocial crescut. In general se programeaza un timp de mentinere initial cu durata intre 6 luni si un an.