NOTIUNI DEFINITORII DESPRE BOALA ULCERULUI GASTRIC

NOTIUNI DEFINITORII DESPRE BOALA ULCERULUI GASTRIC

DEFINITIE

Ulcerul gastric este o boala cronica recidivanta caracterizata

printr-o pierdere de substnta a peretelui gastric (cel putin mucoasa si s

ubmucua- sa ca urmare a actiuni corosive clorhidropeptice.

STATISTICA

Repartitia bolii pe grupe de varsta este diferita in raport cu localizarea sa. Ulcerul gastric apare, de regula cu frecventa mai mare dupa decada

Zone ulcerate

a - V - a de viata. Survine rar sub varsta de 20 ani si peste varsta de 80 ani.

La adulti ulcerul gastric predomina la barbati intr-o proportie de 4/1 fata de femei.

ANATOMIA PATOLOGICA

Ulcerul gastric este reprezentat cel mai adesea de o leziune solitara, cu exceptia a 4% din cazuri cand ulceratia poate fii cu dubla localizare gastica. Se localizeaza mai ales pe mica curbura(88%) si mai rar pe marea curbura sau pe fetele stomacului. Ulcerul gastric se insoteste de leziuni de gastrita situate mai ales antral, extinse ulterior si catre corpul gastric. Diametrul leziuni este de obicei de 0 -2 cm.

ETIOPATOGENIA

In ulcerogeneza sunt implicati mai multi factori de mediu si alimentari, factori genetici, medicamentosi, stresul si un mare numar de afectiuni digestive si nondigestive.

Factorii alimentari ce intrevin in ulcerogeneza sunt: alcoolul, fumatul, cafeaua si un regim alimentar bogat in orez si produse de orez poate fii un factor favorizant.

Factorii medicamentosi incriminati sunt: acidul acetil salicilic (aspirina), antiiflamatoare nesteroidiene si corticosteroizi.

Stresul are actiune ulcreoasa numai cand exista conditii favorizante, privind cresterea factorilor agresivi clorhidropeptici (populatie crescuta de celule parietale,hiperpepsinogemia) sau scaderea conditilor de aparare a mucoasei gastrice.

Factorii genetici. Ulcerele cu caracter familial au o serie de particularitati care le deosebesc de ulcerle fara caracter familial: apar la varste mai tinere(decada a-II-a de viata) se vindeca mai greu, cu rata mare de recidive, dau un mare procent de complicatii majore, iar tratmentul chirurgical se indica la un numar semnificativ mai mare de bolnavi.

Afectiuni asociate semnificativ cu ulcerul sunt afectiunile digestive cum sunt pancreatitele cronice, cirozele hepatice boala Crohn cu localizare la nivelul intestinului subtire si sindromul de intestin scurt. Afectiunile extra digestive sunt bronhopneumonia cronica obstructiva este insotita de ulcer in procent de 30%, afectiuni renale in special litiaza renala, insuficienta renala si transportul renal.

Factor infectios este Helicobacter Pylori

ce constituie un factor de agresiune bacteriana dovedit a interveni

in ulcerogeneza. Este un germen foarte bine adaptat la mediu acid si

la particularitatile mucoasei gastrice. Forma si flagelele ii permit motilitatea si patrunderea

prin stratul de mucus si se ataseaza specific de structurile lipidice si

de gangliosidul GM3 din membranele celulelor mucoasei gastrice. Helicobacter Pylori produce ulcerul prin actiunea directa asupra celulelor mucoasei gastrice, urmata de un proces inflamator, cat si prin declansarea unei cresteri a secretiei agresive clorhidropeptice. Inflamatia mucoasei gastrice se obtine prin toxine citopate si este intretinuta de mediatori inflamatori potenti. Ca mecanism indirect ulcerogen de catre bacterie, consta in hipersecretia clorhidropeptice ce lezeaza mucoasa gastrica.

CLASIFICARE

Formele uzuale de ulcer sunt:

- ulcer asociat cu Helicobacter Pylori

- ulcer asociat cu consumul de antiiflamatoare nesteroidiene

- ulcer de stres.

Forme rare de ulcer

- ulcer cu hipersecretie acida

- ulcer Gastrinom - transmis genetic

- ulcer din insuficienta vasculara (cea produsa de consumul de cocaina)

- ulcer indus de radiatii

- ulcer asociat cu subtipuri genetice rare.

SEMNELE SI SIMPTOMELE MANIFESTARII DE DEPENDENTA

Durerea abdominala - este semnul cardinal si este localizata in epigastrul mediu, cu iradiere in hipocondrul drept. Este provocata de ingestia de alimente, se calmeaza prin varsaturi si administrare de alcaline. Periodele dureroase sunt de 8 - 10 zile. In cazul ulcerului perforat durerea este vie, fiind practic intolerabila.

Alte simptome - pot aparea greturile, varsaturile pot fii insotite de puternice reactii vasomotorii (paloare, sudoratie, puls mic si filiform, hipotensiune arteriala, facies anxios, temperatura subnormala fara sa fie vorba de un soc real), apare pirozisul postalimentar la 1/2 - 1 ora, retrosternal si regurgitatile acide aparute precoce postprandial.

In cazul ulcerului perforat apar:

- conrtactura musculara, mai ales cand perforatia este larg deschisa si cantitatea de continut gastric este mare, contractura musculara este intensa realizand clasicul 'abdomen de lemn';

- hipersensibilitatea abdominala este evidenta prin existenta unei hipersensibilitati profunde in epigastru, neansotita de contractura musculara este evocatoare pentru perforatia in bursa omentala;

- disparitia matitati hepatice cu zgomot timpanic este un semn de mare valoare diagnostica pentru ulcerul perforat, dar numai cand timpanismul isi schimba sediul cu pozitia bolnavului.

PROBLEME

- disconfort abdominal cauzat de durere

- anxietate

- deficit de volum lichidian

- risc de complicatii - hemoragie digestive-superioara (hematemeza si sau

melena)

- perforatia

- stenoza pilorica

- malignizare

DIAGNOSTIC

Diagnosticul clinic se bazeaza pe anameza:

-durerea(caracterul, sediul, debutul, evolutie)

-feneomene insotitoare

-consumul de AINS

Confirmarea suspiciunii clinice de ulcer gastric se efectueaza prin mijloace paraclinice:

Radiologic prin examenul baritat se poate vizualiza nisa, in aproximativ 80% dintre cazuri, cu urmatoarele caracteristici: opacitate care depaseste conturul gastric, delimitare neta, este inconjurata de pliuri convergente spre carterul ulceros. Se mai pot constata semne indirecte: incizura spastica(pe mare curbura), hiperperistaltism gastric, hipersecretie.

Localizarea cea mai fregventa a nisei ulcerului gastric este la nivelul micii curburi, in portiunea verticala.

Imagine radiologica a nisei in ulcerul gastric trebuie diferntiata de nisa maligna a cancerului gastric, care are urmatoarele caracteristici:margini neregulate ale nisei, infiltratie evidenta in jurul nisei " ulcer in lacuna " care nu depaseste conturul gastric, pliurile sunt ingrosate si se opresc la distanta de nisa.

Ulcerele produse de AINS sunt rar identificate radiologic, fiind superficiale.

Endoscopia digestiva superioara permite vizualizarea cracterului ulceros acoperit de o membrana alb-sidefie de fibrina. La pacientii varstnici ulcerul gastric apare mai fregvent in portiunea superioara a corpului stomacului sau cardia. La nivelul ulcerului se poate vizualiza un vas de sange( cu potential hemoragic), iar pliurile mucoasei gastrice sunt convergrnte catre crater. Macroscopic se poate face diferenta de ulcerul malign, care are contur mai neregulat, unori cu prezenta unor noduli la acest nivel, iar pliurile se termina la distanta de ulcer si pe masura ce se apropie de acesta, devin tot mai nergulate.

Chimismul gastric se practica foarte rar astazi. Evntuala aclorhidrie in ulcerul gastric, evidentiat radiologic sau endoscopic pledeaza pentru malignitate.

Teste pentru evidentierea infectiei cu Helicobacter pylori, se foloseste testul rapid la ureaza cu examinare histologca, mai ales ca aproximativ 70% dintre pacientii cu ulcer gastric sunt infectati cu Helicobacter pylori. Biopsiile vor fii luate de la nivelul antrului si de

la 1-2 cm de marginea ulcerului.

TRATAMENT

Obiective:

-ameliorarea durerii

-vindecarea ulcerului

-prevenirea recidivelor

-prevenirea complicatiilor

-tratmentul complicatiilor

Regimul de viata si igienodietetic:

-renuntare la fumat

-reducerea consumului de alcool

-interzicerea utilizarii AINS, sau asocierea acestora cu administrarea de prostaglandine

-dieta va exclude alimentele ce produc dureri: condimentele si acriturile.

Tratamentul medical:

Se utilizeaza medicamente ca: anti H₂ (Rnitidina, Famotidina, Nizatidina), cresterea calitatii mucoasei(Carbenoxolone)

Tratamentul ulcerului gastric cu Helicobacter pylori pozitiv

Se incepe cu scheme duale, scheme triple fiind considerate a 2-a linie de tratament. Ca antibiotice se folosesc: Amoxicilina si Metronidazolul.Tratamnetul antisecretor si cel antibacterian se incep simultan, cel antibacterian intrerupandu-se dupa 7 zile,iar cel antisecretor continuand inca 3 saptamani. Evaluarea se face la 4 saptamani de la intreruperea tratamentului antibacterian.

Tratamentul ulcerului gastric cu Helicobacter pylori negativ

Se utilizeaza medicamente antisecretorii cu sau fara protectoare gstrice(sucralfat, DeNol, derivati de PG). Durata tratamentului este de 4-8 saptamani iar eficenta tratamentului se apreciaza endoscopic.

Tratamentul de intretinere se adimistreaza in caz de eficienta a tratamentului curativ si previne recurentele: se realizeaza prin administrarea de medicamente antiscretorii in doza de ½ fata de cea de atac. Prevenirea ulcerului la pacientii care urmeaza tratament cu AINS se realizeaza prin administrarea derivatilor de PG in cantitate crescuta.

ISTORIC, EVOLUTIE, COMPLICATII

ISTORIC

Istoria naturala a ulcerului se caracterizeaza prin perioade de activitate, simptomatologia dureroasa alterad cu perioade total asimptomatice.

Rata de vindecare a ulcerului gastric este direct proportionala cu dimensiunile lor. In cursul tratamentului " Placebo " s-a constatat ca durerea dispare in doua saptamani la 30-40% dintre bolnavi, la 6 saptamani la 45% si la 12 saptamani la 65-70%. Factorii care afecteaza negativ rata de vindecare sunt: varsta (la peste 60 de ani vindecarea se face mai greu), fumatul, administrarea de corticosteroizi si medicamentele antiinflamtoarii nonsteroidiene, refluxul biliar (cu toate ca administrarea de colestiramiona nu modifica raspunsul la tratament). Spitalizarea si repausul accelereza procesul de vindecare.

Recurenta ulcerului gastric se face de obicei in acelasi loc, iar dimensiunile ulcerului recurential sunt relativ mai mari decat la ulcerul initial. Factorii care determina recurenta ulcerului la un anumit bolnav sunt:

- dimensiunile nisei: ulcerele cu dimensiuni peste 1 cm au o incidenta de recurenta mult mai mare;

- durata timpului de vindecare: ulcerele care se vindeca intr-o perioada de pana la opt saptamani au o rata de recurenta anuala de 6 % , iar cele care necesita un tratament de peste noua saptamani au o rata de pana la 55%;

- tipul de cicatrice la care se decide oprirea tratamentului: oprirea tratamentului in stadiu de cicatrice rosie duce la un numar de recurente mult mai mare decat daca tratamentul se stopeaza in stadiul de H₂(de cicatrice definitiva).

- medicamentele si doza folosita in perioda de activitate

Urmarirea endoscopica a ulcerului gastric a aratat o recurenta de 34 % la sase luni si de 70% la doi ani. Pacientii cu ulcer gastric urmariti timp indelungat(pana la 27 ani) au o rata de recurenta intre 66-76%, cu indicatia tratamentului chirugical la 11-38% dintre bolnavi.

COMPLICATII

Perforatia se produce cu o frecventa mai mare in ulcerele gastrice situate pe fata anterioara si in special in localizare antro-pilorica. Perforatiile fetei anterioare creeaza o comunicare directa intre cavitate gastrica si marea cavitate peritoneala in timp ce perfotiile ulcerelor localizate pe fata posterioara afecteaza cavitatea peritoneala mica si sunt mai greu de diagnosticat clinic.

Penetratia ulcerului gastric se face in organele situate cranial ulcerului (ficat si cai biliare), in organul localizat posetrior (pancreas) si organele situate inferior (colonul si mezocolonul). Spre deosebire de perforatia in cavitatea peritoneala care se manifesta clinic zgomotos, cu tablou de abdomen acut, penetratia in viscere se traduce clinic prin schimbarea tipului de durere - cum ar fi disparitia ritmicitatii(durerea devine continua) - si prin aparitia unor iradieri neobisnuite ale durerii. Penetratia in colon duce la formarea de fistule gastrocolice care atunci cand sunt permanente se caracterizeaza prin diaree cu resturi alimentare nedigerate. Examenul radiologic prin pranz baritat nu poate pune tot deauna in evidenta fistula gastrocolica, dar clisma baritata datorita presiunii cu care este efectuata poate evidentia trecerea retrograda a bariului din colon in stomac.

Hemorgia digestiva superioara este relativ mai fregventa. Incidenta hemoragiei digestive exteriorizata sub forma de hematemeza si/sau melena este raportata de statistici mari la 16 %. Resangerarile in ulcerele gastrice, spre deosebire de ulcerele duodenle, survin mult mai repede: la 3 ani dupa prima hemoragie (fata de 5,7 ani in ulcerele duodenale), la 2,5 ani dupa a doua hemoragie (fata de 6,3 ani in ulcerele duodenale) si la 10 luni dupa a treia hemoragie ( fata de 2,9 ani ulcerele duodenale). Tendinta crescuta de resangerare este o particularitate istorica natural a ulcerului gastric si constituie un argument pentru indicatia tratamentului chirugical la prima hemoragie.

Malignizarea ulcerului gastric. Rata maligmizarii ulcerului gastric difera in functie de incidenta cancerului gastric in aria geografica la populatia respectiva. Incidenta maligmizarii ulcerului gastric este intre 0 -1,9%. Studii histologice foarte stricte au identificat pe piesele operatorii ulcerul-cancer cu o incidenta intre 2-5%. Este bine sa se dea o atentie deosebita urmaririi bolnavilor cu ulcer gastric, pentru a evita erorile de diagnostic.

Complicatii prin tratamentul medical. Diferite substante folosite in tratamentul ulcerului gastric dau complicatii specifice care schimba evolutia, influentand ritmul natural al bolii.

PROGNOSTIC

Prognosticul ulcerului gastric este grevat de tendinta de recurnta a afectiunii si de aparitia fregventa a hemoragiilor in timpul evolutiei. Studiile epdemiologice din diferite tari arata ca mortalitatea prin ulcer gastric este mica, iar in cetificatele de deces cauza mortii se atribuie mai degraba unor cauze cardiopulmonare asociate si nu ulcerului.

Studiile epidemiologice au aratat ca mortalitatea prin ulcer gastric s-a modificat putin intre 1970-1985, in ciuda introducerii medicatiei antsecretorii moderne in tratamentul ulcerului. Prognosticul ulcerului gastric este rezervat la persoanele peste 65 ani care folosec aspirina, antiiflamatoare nonsteroidiene (AINS) si/sau corticosteroizi. Pacientii care sunt tratati cu AINS si dezvolta ulcer gastric sunt persoane in varsta, preponderent femei, nu au istoric evident de ulcer si au o rata mare de mortalitate. Ulcerul gastric la populatia in varsta este insotia de mortalitate mare, iar 50-80% din decesele prin ulcer se produc la bolnavii peste 65 de ani. Mortalitatea hemoragiilor digestive la cei peste 75 de ani este inca de 15-30%.