CANCERUL COLONIC

Etimologic, in latina, "cancer" = rac.

1. ETIOLOGIE

Desi cauza exacta a cancerului de colon nu este precis cunoscuta, se pare ca exista atat o componenta genetica cat si o componenta de mediu.

Varsta de aparitie: obisnuit peste 40-45 de ani, cu o usoara predominanta masculina.

Geografic, incidenta cea mai mare este raportata in America de Nord (51/10⁵), iar cea mai mica in Brazilia (3/10⁵); in Romania, incidenta este de 5/10⁵.

a) Predispozitia genetica a fost estimata a fi responsabila de 10 % din cancerele colonice; unele cancere sunt determinate de dezordini genetice cunoscute, altele prezinta tendinte familiale foarte puternice, iar altele par a fi corelate cu afectiuni premaligne:

- cancerul colonic ereditar nonpolipozic → apare in cadrul celor doua sindroame Lynch:

sindromul Lynch I: cancer colonic obisnuit situat pe colonul proximal, aparand de obicei in acelasi loc pentru o familie afectata si reprezentand singurul tip tumoral manifest; pare a fi autozomal-dominant si nu se insoteste de un numar mare de polipi colonici;

sindromul Lynch II: cancer colorectal, endometrial, gastric si cu alte localizari; este autozomal-dominant, posibil determinat de o deletie pe cromozomul 18;

se recomanda screening-ul precoce al membrilor familiilor respective, iar in cazul depistarii de polipi sau cancer trebuie efectuata colectomie totala cu anastomoza ileorectala;

- polipoza adenomatoasa familiala: reprezinta un sindrom autozomal dominant care include sindromul Gardner (incluziuni chistice epidermale, osteoame ale osului si polipi colonici), sindromul Turcot (polipi colonici si tumori cerebrale) si polipoza colonica familiala (defect pe cromozomul 5; polipi colonici multipli, chiste epidermoide, tumori desmoide abdominale, osteoame osoase si tumori cerebrale); tratamentul chirurgical ramane controversat datorita intinderii mari a leziunilor si localizarilor extradigestive;

- afectiuni premaligne: colita ulcerativa si boala Crohn.

b) Factorii de mediu:

- dieta bogata in grasimi saturate sau polinesaturate favorizeaza carcinogeneza; dieta bogata in seleniu, terpene, carotenoizi, si fibre actioneaza anticarcinogen;

- expunerea la carcinogeni cum ar fi: acizi biliari (acid chenodezoxicolic), aditivi alimentari, alcool, radiatii ionizante.

2. ANATOMIE PATOLOGICA

Macroscopic se poate prezenta sub 3 forme:

- cancer exofitic sau vegetant (forma aproape obisnuita in localizarile pe colonul drept),

cancer ulcerat (mai frecvent intalnit ca atare pe colonul stang, dar uneori se ulcereaza un cancer vegetant datorita proastei vascularizatii intratumorale, ducand la o forma ulcero-vegetanta),

cancer infiltrativ sau stenozant (aproape specific pentru colonul stang, infiltrand intregul perete; poate fi limitat, cu aspect de colon ligaturat - cancer in virola, sau intins, cu aspect de tub rigid - carcinom schiros sau linita plastica).

Microscopic

- majoritatea cancerelor colonice → adenocarcinoame (bine diferentiate, slab diferentiate sau anaplazice),

- carcinoame coloide sau mucoase (10-20 %; forma mai frecventa la tineri, cu mare grad de malignitate; celule cu aspect de "inel cu pecete", secretoare de mucus),

carcinoame schiroase (contin elemente fibroconjunctive in exces),

mai rar → tumori mezenchimale: sarcoame (liposarcom, leiomiosarcom, hemangiosarcom), melanoblastom, limfom malign (localizare mai frecventa decat cea gastrica; situat mai ales pe colonul drept).

Cai de propagare

- prin continuitate: extinderea tumorii din aproape in aproape, fie in sens circumferential (prinderea a 1/4 din circumferinta necesita minim 6 luni, deci trebuie minim 2 ani pentru prinderea intregii circumferinte), fie in sens axial (prin procesul de subminare: procesul tumoral inainteaza mai putin la suprafata mucoasei, deci limitele reale sunt mai mari decat cele aparente);

- prin contiguitate: tumora invadeaza treptat peretele colonic de la mucoasa spre seroasa; cand atinge seroasa se realizeaza un proces inflamator exsudativ care determina aglutinarea viscerelor din jur pe segmentul tumoral; astfel se realizeaza contactul cu alte anse intestinale, stomac, VB, VU, vagina, pe care procesul tumoral le invadeaza; pot apare fistule: gastro-colica, ileo-colica, colo-vezicala, colo-veziculara, colo-vaginala, etc.);

- pe cale endolumenala: fragmente sau exfoliatii tumorale determinate de continutul intestinal sunt purtate distal de segmentul tumoral si se grefeaza de obicei pe solutii de continuitate ale mucoasei colonice, dar posibil si pe mucoasa normala, ducand la aparitie de tumori sincrone si metacrone; de aceea, intraoperator nu te rezumi la segmentul tumoral, ci explorezi de vizu si palpator intregul cadru colonic si rectul (altfel, pot scapa tumori);

- pe cale limfatica: procesul tumoral deschide reteaua limfatica, putandu-se propaga in 2 feluri: prin permeatie (din aproape in aproape, pe masura ce este strabatut fiecare filtru limfonodular care intarzie procesul de propagare), sau prin embolizare (exista colectoare limfatice care sar peste 1-2 statii limfonodulare, putand apare determinare neoplazica direct in statia a 3-a limfonodulara de exemplu);

- pe cale hematogena (invazia tumorala deschide vasele din submucoasa): nu orice celula tumorala poate realiza drumul sangvin, ci doar cele inzestrate morfo-functional (un anume fenotip); primul filtru este reprezentat de reteaua capilara hepatica (cele mai frecvente metastaze sunt in ficat); daca trec de ficat, ajung in reteaua capilara pulmonara (a doua localizare ca frecventa); apoi pot ajunge oriunde, dar mai ales in spongioasa oaselor (indeosebi in corpii vertebrali si neurocraniu);

- intraperitoneala: in cancer exista imunitate scazuta, de aceea, adesea procesul neoplazic nu sufera limitare prin formare de aderente blocante; astfel, cancerul ajuns la seroasa se exfoliaza in cavitatea peritoneala, unde poate urma 2 sensuri: ascendent spre porii Fowler (comunicari intre spatiile dintre celulele mezoteliale ale peritoneului subfrenic si spatiile corespondente dintre celulele endoteliale ale vaselor limfatice), favorizat de dinamica respiratorie pe o presiune intraperitoneala negativa, si descendent pelvin (cel mai frecvent, celulele neoplazice ajung in fundul de sac Douglas, de unde si semnul Blumer ce consta in palparea metastazei fundului de sac prin tuseu rectal); de obicei, se produce invazia intregii cavitati peritoneale, producand asa-numita carcinomatoza peritoneala (intraoperator, completezi interventia, cand este cazul, cu o jupuire a foitei peritoneale parietale, daca depistezi formatiuni neoplazice ce se preteaza la acest gest).

3. CLINICA

Foarte mult timp tumorile colonice sunt asimptomatice; de aceea, in cazul persoanelor cu risc crescut de a dezvolta un cancer colonic (varsta peste 40 de ani, cancer colo-rectal tratat in antecedente, conditii predispozante sau un istoric familial incarcat) s-au imaginat metode de diagnosticare precoce prin screening:

- testul Haemocult depisteaza sangerarile intestinale oculte produse de tumora: foloseste tinctura de guaiac impregnata pe o hartie de filtru, pe care se adauga materii fecale si hidrogen peroxid (se recolteaza din 3 defecatii consecutive obtinute dupa un regim fara peroxidaza dar bogat in balast care irita mecanic tumora); in prezenta peroxidazei din sange, se produce o virare a culorii din galben in albastru; are sensibilitate de 75 %; prezenta vitaminei C da rezultat fals negativ, in timp ce aspirina da rezultat fals pozitiv; sangele digerat din stomac nu da test pozitiv;

- testul Haemo-Quant foloseste acelasi principiu dar e mai fidel, nefiind influentat de peroxidazele din dieta;

- colonoscopie efectuata anual in cazul rudelor bolnavului de cancer colonic, respectiv la 6 luni, 12 luni si apoi anual in cazul bolnavilor operati pentru cancer colonic;

- dozarea antigenului carcino-embrionar (CEA): nu este specific cancerului colonic (nivelul sau seric creste si in alte cancere sau chiar afectiuni nemaligne), insa urmarirea lui in dinamica, pre- si postoperator repetat la 4-6 luni interval, informeaza asupra radicalitatii actului chirurgical (daca nu scade) precum si asupra posibilei recidive (daca acesta creste din nou);

- citologie exfoliativa: se introduce cateter intraperitoneal si se face lavaj aspirativ, dupa care se cerceteaza citologia (trebuie citologist cu mare experienta).

Tablou clinic sugestiv pentru cancer colonic:

- anemie fara cauza aparenta (fara a exterioriza o hemoragie digestiva): mai ales in cancerul ulcero-vegetant de colon drept (sangereaza distilat, inaparent clinic);

- febra fara cauza aparenta (cu atat mai derutanta cu cat poate aparea intr-un context care justifica febra): persistenta ei trebuie sa genereze si ideea posibilitatii unui cancer de colon drept ulcero-vegetant (este flora foarte abundenta, care infecteaza ulceratia);

- sindrom dispeptic de tip colitic: borborisme, flatulenta, modificari nesemnificative de tranzit intestinal;

- durere: poate avea intensitate mica (de obicei cand tumora devine aproape ocluziva, producand staza cu distensie, sau cand a prins seroasa), sau poate imbraca forma de colica intestinala (de obicei cand precede ocluzia, fiind data de efortul intestinal de a traversa defileul, cu contractii spasmodice);

- palparea tumorii: atunci cand tumora se palpeaza, este dejà in stadiu avansat (se considera ca e nerezecabila); tumora palpabila poate fi mobila (situata pe colonul transvers sau sigmoid), respectiv fixa (situata pe colonul ascendent sau descendent); dimensiunile reale ale tumorii sunt de obicei mai mici decat cele apreciate prin palpare (in jurul tumorii exista infiltrat limfo-plasmocitar, iar retroperitoneal apare un tesut de sclerolipomatoza); exista si "tumora fantoma" (azi o gasesti, maine nu: inseamna ca nu ai palpat tumora, ci o masa de continut colonic solidificat inaintea unei zone ingustate prin procesul tumoral; la un moment dat apar borborisme - sindrom Knig - urmate de debaclu masiv intestinal: sub efectul florei de fermentatie / putrefactie, fecalomul se lichefiaza si poate traversa defileul, evacuandu-se brutal).

N.B.! "Inoperabilitatea" se refera la incapacitatea bolnavului de a suporta agresiunea anestezica si chirurgicala, in timp ce "nerezecabilitatea" poate fi afirmata numai dupa explorarea intraoperatorie.

4. EXPLORARI PARACLINICE

In fata ridicarii suspiciunii de tumora colonica, trebuie apelat la explorari paraclinice care sa precizeze diagnosticul, sediul si numarul tumorilor, precum si stadiul evolutiv:

- clisma baritata (irigografia): evidentiaza lacuna (tumora vegetanta), nisa plata foarte putin profunda pe un segment rigid subiacent (tumora ulcerata), stop al substantei baritate sau un defileu (tumora in virola), tub rigid ingustat (schir); trebuie efectuata cu prudenta (atentie) deoarece se poate forma un baritom solid care determina instalarea brusca a ocluziei intestinale; tumorile mari se vad la umplere, tumorile mici se vad la golire (la umplere sunt mascate de bariu), iar leziunile incipiente se vad cu insuflatie (colonul este destins, deplisandu-se); irigografia arata existenta tumorii, sediul ei, numarul tumorilor (in caz de tumori multiple), morfologia colonului (pot exista tumori mobile pe mezenter comun, se poate vedea un situs inversus, etc), dar nu semneaza diagnosticul de cancer (imagine lacunara dau si polipii);

- explorarea endoscopica prin colonofibroscopie: vizualizeaza tumora, permitand in plus si biopsierea ei cu examen histopatologic ulterior; diagnosticul de cancer nu poate fi pus decat pe prezenta examenului histopatologic (la fel cum diagnosticul clinic de litiaza biliara este inadmisibil in absenta vizualizarii imagistice: colecistita poate fi data de litiaza, dar nu neaparat);

- explorarea ultrasonografica (echografie) si CT-scanner cu/fara substanta de contrast: dau relatii despre tumora colonica si extinderea ei loco-regionala, cat si despre eventualele metastaze de organ (ficat, etc.).

5. STADIALIZARE: in cazul cancerului de colon si rect este mai raspandita clasificarea Dukes decat cea internationala TNM.

In clasificarea Dukes exista urmatoarele stadii:

- A: tumora limitata la peretele intestinal;

- B: tumora invadeaza seroasa (se extinde la grasimea pericolonica);

- C: interesare limfonodulara: C₁ = limfonoduli epicolici si paracolici

interesati;

C₂ = limfonoduli intermediari si pro-

ximali (centrali) interesati;

- D: cancer cu metastaze la distanta.

Clasificarea Astler-Coller completeaza clasificarea Dukes astfel:

- A: leziuni limitate la mucoasa si submucoasa;

- B₁: tumora cu invadare a muscularis propria;

- B₂: tumora invadeaza toate straturile peretelui intestinal;

- C₁: tumora limitata la peretele intestinal, cu interesare limfonodulara;

- C₂: tumora care depaseste seroasa, cu interesare limfonodulara;

- D: metastaze la distanta.

In clasificarea TNM exista urmatoarele stadii:

- in ce priveste tumora (T): T_X (tumora primara nu poate fi evaluata),

T₀ (tumora absenta),

T_IS (carcinom in situ),

T₁ (extensie in submucoasa),

T₂ (invadeaza muscularis propria),

T₃ (extensie la seroasa si grasimea pericolica),

T₄ (extensie in organele adiacente);

- in ce priveste limfonodulii (N):

N₀ (fara afectare limfonodulara),

N₁ (invazie in 1-3 limfonoduli regionali),

N₂ (invazie in 4 sau mai multi limfonoduli regionali),

N₃ (afectare a limfonodulilor la distanta, de-a lungul trunchiului vascular);

- metastaze (M) : M_X (prezenta metastazelor nu poate fi evaluata),

M₀ (fara metastaze),

M₁ (metastaze prezente).

Echivalenta intre diferitele clasificari:

6. COMPLICATII EVOLUTIVE: sunt complicatii hemoragice, perforative si ocluzive.

a) Hemoragii digestive inferioare determinate de cancerul de colon: imbraca de putine ori forme dramatice (de obicei se opresc spontan, iar cel mai frecvent sunt oculte) (N.B.: exteriorizarea de sange proaspat cu cheaguri pe cale rectala, caracteristica HDI, se numeste hematochezie). Tratamentul consta in inlocuirea pierderilor (foarte rar se intervine chirurgical pentru a face si hemostaza odata cu ablatia). Chiar in formele avansate trebuie facut efort pentru a ridica tumora (nu faci rezectie paliativa deoarece ramane pe loc sursa unei eventuale resangerari si deci scade sansa de viata); deci, la pacientii care au avut o hemoragie, se precipita operatia si se face tot posibilul pentru ablatia tumorii (operatia este totusi paliativa, deoarece undeva in abdomen mai ramane proces neoplazic neinlaturat, necesitand alte cai terapeutice).

b) Perforatii → in cancerul colonic pot avea sediul la nivelul tumorii, pot fi juxtatumorale, sau diastatice:

- perforatia tumorala: este determinata de necroza in zona centrala a tumorii, ce intereseaza peretele colonic; daca reactia de aparare peritoneala este prezenta (aglutinare plastica a organelor din jur pe peretele tumoral), se formeaza un abces colonic perineoplazic (uneori evacuezi puroiul dar nu gasesti perforatia, fiind vorba de abcedarea unui limfonodul epicolic: orice proces ulcerativ tumoral in contextul florei colonice bogate in bacterii determina o adenita satelita care poate evolua spre abcedare si fistulizare); daca reactiile de aparare sunt nule sau reduse, se produce perforatie in peritoneul liber, situatie foarte grava prin consecintele ei: peritonita hipertoxica fecala si diseminare neoplazica intraperitoneala (interventia se termina prin laparostomie pentru a face reinterventii programate de lavaj peritoneal cu verificare a continutului peritoneal);

- perforatia juxtatumorala este o forma mascata de perforatie diastatica (imediat distal exista stenoza tumorala);

- perforatia diastatica: se produce in amonte de obstacol, de obicei la nivelul cecului (intervin 2 factori: distensia mare a cecului si ischemia marcata prin distensie); aparitia ei presupune existenta unei valvule ileo-cecale competente.

c) Ocluzia tumorala: reprezinta cea mai frecventa complicatie; adesea, bolnavii vin direct in ocluzie, fara vreo acuza anterioara (vezi cancerul in virola); sunt situatii nefavorabile, care nu permit pregatirea preoperatorie a colonului (intervii in mediu hiperseptic, pe care suturile nu tin, ducand la fistule postoperatorii in cazul efectuarii interventiei intr-un timp, uneori chiar in cazul lavajului ortograd efectuat pe masa de operatie).

N.B.! Lavajul ortograd sau "wash-out technique" consta in spalarea intraoperatorie a cadrului colonic restant dupa indepartarea segmentului tumoral printr-o sonda tip Foley introdusa in amonte de sediul colectomiei printr-o cecotomie sau ileotomie minima care ulterior se inchide.

7. TRATAMENT: este in primul rand chirurgical.

Multa vreme s-a crezut ca neoplasmul colonic este insensibil la tratamentul iradiant; actual, in stadiile avansate se face radioterapie preoperatorie numita si neoadjuvanta (la rect se poate obtine chiar sterilizare, la colon se obtin remisiuni importante, cu reconvertirea tumorii intr-un stadiu mai incipient care permite un tratament radical mai bun); radioterapia adjuvanta (postoperatorie) nu aduce nici un beneficiu. Exista si chimioterapie, dar nu se practica preoperator (nu a dat rezultate bune nici postoperator); se face predominant pentru metastazele hepatice restante si profilaxia recidivei; cel mai activ citostatic folosit in cancerul colonic este 5-FU. Se discuta si imunoterapia cu vaccin BCG, cu Corinebacterium parvum sau levamisol, rezultatele fiind inca insuficient evaluate.

Cancerul colonic este cancerul cel mai bine influentat de chirurgie (dintre toate cancerele tubului digestiv).

Tratamentul chirurgical ales este in functie de stadiul evolutiv, de sediul tumorii si de existenta complicatiilor.

Exista:

- interventii radicale: isi propun sa ridice un segment mai intins de colon; pentru siguranta, se fac "coupes" din marginile colonului rezecat, numai daca acestea sunt sterile oncologic putand sa se afirme radicalitatea interventiei practicate; radicalitatea presupune limfadenectomie radicala si, daca este posibil, tratare concomitenta a metastazelor hepatice sau a invadarii altor segmente ale tubului digestiv sau organe de vecinatate; limita de siguranta oncologica este considerata in cazul cancerului colonic a fi de 2 cm de la marginea macroscopica a tumorii; efectuarea rezectiei in conditii de securitate oncologica presupune respectarea tehnicii "no touch" descrisa de Turnbull de la "Cleveland Clinic Foundation" din Ohio, care consta ca prim gest chirurgical din ligatura la origine a pediculilor vasculari ai segmentului ce urmeaza a fi rezecat, ca si din excluderea segmentului intestinal de rezecat din tranzit prin ligaturi primare realizate la cele 2 extremitati;

interventii paliative: constau in special in redarea tranzitului intestinal, fie prin practicarea unei colostomii in amonte (anus iliac sau "contra naturii"), fie prin realizarea unui by-pass (derivatie interna care realizeaza o comunicare intre transvers si sigmoid, de exemplu daca tumora e situata pe descendent).

Interventii radicale (ablative):

- in cazul tumorilor situate pe colonul transvers si sigmoid, se practica colectomie segmentara (prognostic similar cu cel consecutiv interventiilor mai mutilante), in care se rezeca tumora respectand limita de siguranta oncologica si vascularizatia segmentului, astfel incat sa poata fi posibila restabilirea continuitatii digestive prin colo-colostomie;

- in cazul tumorilor situate pe colonul drept, se practica hemicolectomie dreapta (se rezeca ultimii 10-20 cm din ileon, cecul, colonul ascendent si 2/3 drepte din transvers), cu restabilirea continuitatii prin ileo-transversostomie;

- in cazul tumorilor situate pe colonul stang, se practica hemicolectomie stanga totala cu transverso-rectostomie (ablatie a intregului colon stang) sau restransa cu transverso - sigmoidostomie (in cazul tumorilor situate pe descendent, pastrezi sigmoidul);

- in cazul tumorilor sigmoidiene situate in vecinatatea jonctiunii rectosigmoidiene, se practica sigmoidectomie segmentara cu restabilirea continuitatii prin colo-rectostomie termino-terminala sau termino-laterala.

Interventia radicala presupune si extirparea ariei limfonodulare.

Manevrele chirurgicale favorizeaza diseminarea neoplazica, de aceea trebuie luate masuri de ablastie (prevenire a diseminarii: se leaga segmentul bolnav la capete, se incepe cu ligatura pediculilor vasculari si excizia statiilor limfatice, timpii operatori venind deci centripet spre colon) si antiblastie (tratare cu chimioterapice a suprafetelor deschise).

Pentru obtinerea unor bune rezultate postoperatorii este necesara pregatirea preoperatorie, care este de 2 feluri:

- pregatire mecanica: regim hidric in preziua operatiei, administrare de laxative in preziua operatiei (dulcolax 4 cp la ora 8 si 4 cp la ora 16, sau 1000 ml manitol 10%, sau 4 plicuri de Fortrans in 4 l de apa), clisma in seara dinaintea operatiei;

- pregatire antibiotica (neomicina + eritromicina cate 1g din fiecare la orele 1^PM, 2^PM si 11^PM in preziua operatiei); multi considera ca mai mult decat reducerea florei bacteriene colonice se realizeaza selectarea unei flore rezistente mai virulente si au renuntat la acest tip de antibioticoprofilaxie; azi se face antibioticoprofilaxie in dimineata operatiei cu 1g de cefalosporina administrata continuu in perfuzie, urmat de repetarea dozei in postoperator.

Tratamentul complicatiilor:

a) In ocluzie:

- ocluzia pe colonul drept se rezolva intr-un timp prin ablatie cu anastomoza (staza din intestinul subtire este mai putin septica decat cea din colon, iar distensia permite congruenta in cazul in care valvula ileo-cecala este incompetenta);

- ocluzia pe colonul stang: daca nu dispui de mijloace de lavaj ortograd faci operatia seriat: in timpul I faci colonostomie in amonte de ocluzie (colonul e pus in repaus si poate fi pregatit ca in chirurgia electiva), iar in timpul II faci ablatia;

- ocluzie pe sigmoid: in timpul I se face operatia Hartmann, ce consta in colonostomie in amonte cu ablatia tumorii si inchiderea capatului superior al rectului in abdomen (se sutureaza rectul sub tumora), iar in timpul II se restabileste continuitatea digestiva.

Trebuie evitata efectuarea de suturi in mediu septic!

b) In hemoragie, tratamentul este identic cu cel pentru tumori necomplicate; pentru a rezolva hemoragia trebuie ridicata tumora (chiar daca interventia nu este radicala).

c) In perforatie:

- perforatie la nivelul tumorii (situatie grava, cu peritonita hiperseptica sau abces neoplazic): se face colectomie segmentara, apoi lavaj atent al cavitatii peritoneale cu inchiderea ei, sau se termina prin laparostomie (se lasa abdomenul deschis pentru a putea face lavaj peritoneal programat);

- perforatie diastatica (sunt 2 complicatii concomitente: ocluzie tumorala si peritonita secundara perforatiei): interventia trebuie adaptata la starea bolnavului si la timpul scurs de la debutul complicatiei (dupa cateva ore deja sansa de reusita nu mai exista) si are 2 variante: practicarea unei colectomii extinse (de sub tumora pana la ileonul terminal; nu este prea bine suportata, deoarece lasa spatiul retroperitoneal deschis, acesta aparandu-se mai greu decat seroasa peritoneala la infectie), sau practicarea unei colonostomii inainte de obstacol si cecostomie (se introduce temporar un tub Petzer in perforatie si se leaga la piele; cecorafia nu tine pentru ca se face pe un tesut ischemic).