ICTERUL MECANIC - COLEDOCOLITIAZA - caz

ICTERUL  MECANIC - COLEDOCOLITIAZA

Am avut de examinat bolnava VM de 67 ani, pensionara,internata de urgenta la data de 29. XI 1995 pentru : dureri abdominale localizate in hipocondrul drept, greturi, varsaturi, icter muco-tegumentar.

Din antecedentele heredocolaterale si cele personale nu retinem date semnificative in legatura cu boala actuala.

Din istoricul bolii aflam ca boala debuteaza in urma cu 15 ani prin dureri abdominale localizate in hipocondrul drept, de intensitate scazuta. In evolutie frecventa episoadelor dureroase creste ca si intensitatea durerii. De 6 ani sesizeaza ca aparitia durerii este legata de alimentatia colecistokinetica. Durerile iradiaza in epigastru, posterior spre baza hemitoracelui drept si umarul drept. Sunt asociate greturile, varsaturile de aspect biliar, dupa care durerile cedeaza partial sau chiar in intregime. S-a autotratat cu antispastice (lizadon, papaverina, scobutil) si analgezice uzuale, dupa care simptomatologia cedeaza.

Cu 3 zile inaintea internarii, durerile apar brusc, in hipocondrul drept cu iradiere in epigastru, insotite de greturi si varsaturi. Simptomatologia nu cedeaza la medicatia autoinstituita. Observa aparitia icterului mucotegumentar.Ecografia abdominala efectuata cu 1 zi inaintea internarii evidentiaza calculi multiplii in V. B. ce are peretii ingrosati precum si pezenta unui calcul coledocian. Cu aceste acuze se interneaza in serviciul nostru pentru tratament de specialitate.

La internare : bolnava icterica, cu dureri in hipocondrul drept, greturi, diureza spontana (urini hipercrome), tranzit intestinal prezent. Pe parcursul internarii a beneficiat de tratament antibiotic (ampicilina 4x1 g), antialgice (algocalmin 3x1), antispastice (scobutil 3x1, papaverina 3x1), perfuzii (2000 ml/zi) si vitamine (B, C, K)

In prezent starea generala s-a amelioarat, durerile au disparut, dar icterul muco-tegumentar se mentine.

Examenul clinic general pe sisteme si aparate nu releva elemente patologice exceptand icterul muco-tegumentar de intensitate scazuta.

Bolnava este afebrila, constitutie normostenica, echilibrata hemodinamic si respirator, renal si endocrin.

Pe baza datelor anamnestice (dureri in hipocondrul drept, greturi, varsaturi) m-am orientat spre o afectiune a cailor biliare, motiv pentru care examenul local l-am axat pe aparatul digestiv.

Inspectie : cavitate bucala de aspect normal, edentatie partiala, timpul 1 al deglutitiei fiziologic. Abdomen simetric, in plan xifopubian, mobil cu miscarile respiratorii. Cicatricea ombilicala de aspect normal. Puncte herniare fara modificari.

Palpare : abdomen elastic cu sensibilitate dureroasa la palpare superficiala si profunda in hipocondrul drept si epigastru. Ficat cu marginea inferioara la 1, 5 sub rebordul costal pe LMC dreapta, consistenta de organ, margine rotunjita. Polul inferior al splinei nepalpabil.

Percutie : zone de timpanism alternand cu zone de matitate, diametrul prehepatic 12 cm.

Auscultatie : murmur intestinal prezent.

TR : relatii normale.

Pe baza datelor anamnestice si a examenului obiectiv ma orientez catre diagnodticul prezumtiv de colica biliara, colecistita cronica calculoasa, icter mecanic, coledocolitiaza, care mi se pare bine sustinut de : colici biliare repetate in antecedente, dureri abdominale in hipocondrul drept si in epigastru, greturi, varsaturi, icter muco-tegumentar, sensibilitate palpatorica in hipocondrul drept, cu o moderata hepatomegalie.

Pentru sustinerea diagnosticului pozitiv am avut la dispozitie ecografia abdominala care deceleaza un colecist cu peretii ingrosati, ce contine calculi mici si un coledoc dilatat de 1, 4 cm. care contine un calcul de 0, 4 cm. in portiunea terminala.

Bilirubinemia nu ofera date concludente : Bi totala =4, 5 mg%, Bi indirecta =2 mg%, Bi directa = 2, 5 mg%. Mi-ar mai fi fost utile :

-fosfataza alcalina - creste in icterele mecanice

-colesterolemie - creste in ictere mecanice.

-electroforeza - alfa 2 si beta proteine care cresc in icterele mecanice.

Dintre explorarile imagistice ar fi intrat in discutie colangiografia percutana pentru infirmatiile oferite asupra arborelui biliar si a naturii obstacolului.

Pentru diagnosticul diferential mi-ar fi fost utile :

-TGO, TGP, Atg HBs si testele de disproteinemie hepatice pentru o eventuala hepatita virala.

-amilazemia (220U/l) si amilazuria (480 U/l) impreuna cu numarul de leucocite si calciul seric pentru o eventuala pancreatita cu compresia coledocului terminal

-bariu pasaj si esofagogastroscopie pentru un eventual ulcer (neoplasm) care cointereseaza coledocul terminal sau un eventual ampulom vaterian.

-duodenografia hipotona - caracteristic pentru ampulom semnul 3 inversat al lui Frostbery.

-colangiopancratografia retrograda pentru eventualele afectiuni ale coledocului, pancreasului si ampulom vaterian.

-formula leucocitara si eozinofilia si IDR Cassoni asociate cu ecografia hepatobiliara pentru un eventual chist hidatic complicat sau localizat central.

-CT abdominal pentru o eventuala tumoare primara (sau secundara) localizata in ficat cu compresie pe CBP.

-VSH - eventual dg. diferential intre un sindrom inflamator si unul neoplazic.

Pentru evaluarea bilantului biologic si stabilirea momentului operator am cerut :

-curba termica - afebrila

curba pulsului - 70-80/minut

-TA=130/80 min

-diureza - fiziologica

-Htc - 38%

-L=8000 elemente/mm cub

-uree=27 mf%

-glicemie =115 mg%

-ionograma - Na=142 mmol/l; K=3, 2 mmol/l

-examen sumar de urina - relatii normale

Mi-ar mai fi fost utile :

-TS, TC chiar o coagulograma

-proteinemie

-ECG, consult cardiologic

-probe functionale respiratorii

Pe baza anamnezei, a examenului clinic general si local si a examinarilor paraclinice si a ECO abdominal optez pentru un diagnostic pozitiv de colecistita cronica calculoasa. Coledocolitiaza. Icter mecanic.

Desi diagnosticul mi se pare bine sustinut de anamneza (colici biliare in antecedente, dureri in hipocondrul drept, icter muco-tegumentar, sensibilitate dureroasa in hipocondrul drept) a examinarilor de laborator si a ecografiei abdominale (colecist cu pereti ingrosati, coledoc dilatat ce contine un calcul inclavat de 0, 4 cm) pot intra in discutie urmatoarele elemente de doagnostic diferential :

-hepatita virala - inapetenta, astenie, icter, TGO, TGP cu valori crescute.

-cancerul CBP - obstructie lenta, icter progresiv, prurit, scadere ponderala

-ampulomul vaterian - debut insidios, dureri surde, subictere tranzitorii, prurit rebel, scadere ponderala, fenomene de HDS.

-cancerul capului pancreasului - icter apiretic, nedureros, ajungand foarte intens, prurit pronuntat, scadere ponderala marcata (=sindrom pancreatico- biliar al lui Dieulafoy) + semnul Courvoisier-Terrier.

-pancreatita cronica-fenomen de angiocolita si icter tranzitoriu la care se asociaza insuficienta pancreatica exocrina (steatoree, scadere ponderala) si endocrina (diabet zaharat) .

-papilo-odditele stenozante - Desi icterul este progresiv, apiretic, nedureros, semnul Courvoisier si hepatomegalie de staza dar cu stare generala buna, scadere ponderala discreta (forma pseudoneoplazica) sau se poate prezenta sub forma pseudolitiazica (icter nonobil precedat de dureri si febril, fenomene de angiocolita ictero-cerunigena)

-stenoza primitiva a CBP si colangita cronica scleroasa - icter de tip obstructiv, absenta calculilor si a interventiilor anterioare pe caile biliare, ingrosarea obstructiei stenozanta pe arborele biliar, absenta cirozei biliare primitive sau a tumorilor maligne biliare, asocierea cu colita ulceroasa, enterita regionala, fibroza retroperitoneala si bolile de colagen.

-hidatidoza hepatobiliara - prezenta chistului hidatic de obicei central si paramedian semne clinice si paraclinice de infestare parazitara.

-icterul prehepatic (hemolitic) - anemie, splenomegalie.

-tumori hepatice - semne de impregnare neoplazica la care se asociaza aspectele caracteristice ale examenului ecografic si CT.

-afectiunile gastroduoenale cu cointeresarea CBP (ulcer - neoplasm penetrante in CBP) - dureri caracteristice, examen endoscopic si CT care pledeaza pentru aceste afectiuni.

Pe baza anamnezei, a examenului clinic general si local si a examinarilor paraclinice diagnosticul definitiv este de colecistita cronica calculoasa, coledoco-litiaza, icter mecanic.

Netratata afectiunea poate evolua spre :

-angiocolita care poate da nastere la complicatii grave de ordin general: septicemii, soc toxico-septic, insuficienta hepatorenala acuta precum si constituirea de focare septice la nivelul parenchimului hepatic.

-oddite

-pancreatita acuta si cronica

-in ceea ce priveste litiaza veziculara, dintre complicatii putem enumera :

-mecanice : hidropsul vezicular

apozitia fistulelor veziculare externe si interne (bilio- biliare sau biliodigestive)

-infectioase : colecistita acuta (ce poate evolua spre peritonita localizata sau generalizata)

-degenerative : malignizarea (unii autori considera litiaza veziculara ca o stare precanceroasa)

Tratamentul chirurgical este singurul capabil sa aduca vindecarea, tratamentul medical venind in discutie cu titlu de pregatire preoperatorie (solutii perfuzabile, vitamine si roborante, trofice hepatice si vitamina K) .

Indicatia chirurgicala are un caracter absolut in conditii de urgenta (afectiunea avand un caracter progresiv) .

Momentul operator este optim, bolnava fiind afebrila, stabila hemodinamic si reapirator iar valoarea bilirubinemiei totale nu depaseste 5 mg%

Risc operator 3.

Anestezia de preferat este cea generala cu IOT care pe langa confort chirurgical sporit asigura si o buna monitorizare intraoperatorie a functiilor vitale.

Accidente si incidente ale anesteziei : putem enumera leziuni ale buzelor, dintilor, intubare in esofag, imposibilitatea intubatiei precum si sindromul Mendelson.

Bolnava va sta in decubit dorsal cu . . . sub baza hemitoracelui drept, membrele superioare in abductie la 90 grade, cu 1-2 linii venoase dintre care una preferabil sa permita monitorizarea PVC, sonda nasogastrica si sonda vezicala, cu aspiratorul in dreapta bolnavei, ajutorul 1 in fata si ajutorul 2 in stanga bolnavului.

Calea de abord este prin incizie subcostala dreapta care ofera un bun abord asupra cailor biliare si a fetei viscerale a ficatului.

Dupa examinarea cu atentie a intregii cavitati peritoneale, ne axam atentia asupra colecistului si CBP. Se practica colecistectomie, dupa care se practica o coledocotomie longitudinala si se exploreaza coledocul, canalul hepatic comun si canalele hepatice drept si stang. Se extrage calculul (calculii) se practica lavajul CBP si se apreciaza pasajul prin papila. Daca acesta este corespunzator si nu exista fenomene de stenoza (inflamatii) atunci interventia chirurgicala se poate incheia cu instalarea unui drenaj Kehr.

Personal optez pentru o derivatie bilio-digestiva respectiv coledoco-duodenoanastomoza latero-laterala. Incizia longitudinala pe coledoc o avem efectuata, polul inferior al acesteia ajungand in proximitatea duodenului, dupa care se efectueaza o incizie longitudinala pe duoden. Se efectueaza anastomoza monoplan cu fire separate de material neresorbabil. Interventia se incheie cu plasarea unui dren subhepatic si refacerea planurilor anatomice. Ata la piele. Pansament.

Dintre incidentele si accidentele interventiei putem enumera :

-in cursul colecistectomiei

* lezarea patului hepatic al colecistului (cand disectia depaseste planul de clivaj ) - hemoragie ce implica hemostaza minutioasa.

* nereperarea unui canal biliar aberant - scurgere de bila prin drenuri care se rezolva in timp datorita anastomozei coledocoduodenale (in ideea ca nu am lezat canalul biliar drept- sutura pe Kehr)

* lezarea venei porte, a arterei hepatice drepte impune sutura (la vedere)

* angularea si lezarea CBP in cursul ligaturarii cisticului.

-in cursul coledocotomiei * incizii necorespunzatoare la nivelul coledocului (oblice, prea mari)

* incizia canalului hepatic comun

* lezarea venei porte, arterei hepatice, ambele se pot evita prin cunoasterea anatomiei si o reperare corecta a elementelor pediculului hepatic.

Ingrijirile postoperatorii vor viza asigurarea unei pozitii confortabile in pat, combaterea durerii, antibioterapie cu spectru larg, vitaminoterapie, urmarirea evolutiei bolnavului, pe langa monitorizarea P, TA, diurezei si a curbei termice. Fenobarbitalul si troficele hepatice pot fi de asemenea utile. Anticoagulantele sunt discutabile (bolnava si asa are tulburai de coagulare datorita valorilor Bi) . Scurtarea drenurilor se va face in functie de cantitatea si calitatea secretiilor. Sonda nazogastrica se scoate in ziua 5-a postoperator cu reluarea progresiva a alimentatiei (in scurt interval bolnava va beneficia de 2000-2500 ml lichide pe zi, electroliti, 3000 cal/24 ore) .

Dintre complicatiile generale imediate putem cita AVC, accidente coronariene si pulmonare (tratament medicamentos energic si imediat), tromboflebitele membrelor inferioare (anticoagulante sub controlul riguros al coagulogramei) .

Dintre complicatiile locale imediate :

-hemoragia pe tuburile de dren : tratament consecutiv, reinterventie daca cantitatea este mare (si in cazul hemoperitoneului ce se instaleaza in urma nefunctionarii tuburilor de dren)

-biliragie - consecinta fie a lezarii CBP fie a dezunirii punctiforme a anastomozei - tratament conservator (cand este un debit mare, se face reinterventie)

-coleperitoneu - interventie si drenaj

-fistula duodenala - conduita este dictata de cantitatea lichidului exteriorizat si starea bolnavului.

-celulita retroperitoneala (consecinta perforarii coledocului si/sau duodenului posterior) si abcesele retroperitoneale impun tratament chirurgical

-pancreatita acuta

-ocluzia intestinala precoce

-infectiile parietale grave cu evisceratii consecutive (ultima situatie impune tratament chirurgical) .

-persistenta sau agravarea icterului

-colangita postoperatorie

-abcesele hepatice se subhepatice, toate beneficiaza de rezolvare CHIRURGICALA.

-insuficienta hepatica si/sau renala care beneficiaza de tratament intr-o unitate de ATI corelat cu interventia CHIRURGICALA.

Dintre complicatiile postoperatorii tardive pe langa eventratie, ocluzie intestinala datorita aderentelor, mai putem enumera :

-recidiva bolii litiazice

-stenoza CBP

-aparitia sindromului "fundului de sac"

-nefunctionalitatea anastomozei

In toate cazurile mentionate interventia chirurgicala ramane singura optiune.

Nu trebuie uitata si infectia retrograda a arborelui biliar in urma unui reflux bilio-digestiv accentuat.

Reintegrarea socio-profesionala a bolnavei se face fara probleme, afectiunea avand un prognostic bun.

Particularitatea cazului consta in faptul ca este vorba de o bolnava de 64 ani, fara tare majore, care prezinta un icter mecanic (calcul coledocian) concomitent cu o litiaza veziculara.