OPERATIA DIXON - caz operat

OPERATIA DIXON

Am avut de examinat bolnavul XY, din mediul urban, care s-a internat in serviciul nostru, in conditii de ambulator, pentru : scadere ponderala, rectoragii, fatigabilitate.

Din antecedentele heredocolaterale si personale ale bolnavului am retinut o interventie chirurgicala in 1962, ocazie cu care s-a efectuat plastia peretelui abdominal pentru hernie inghinala, bolnavul neaga boli infecto-contagioase, boli cronice, alergii medicamentoase, nu este fumator, consuma ocazional alcool, cafea.

Din istoricul afectiunii aflam ca boala actuala a debutat insidios, in urma cu aproximativ 1 an, cand observa aparitia sangelui, in cantitate mica de culoare inchisa, pe bolul fecal. Aceste sangerari sunt episodice, cu o frecventa variabila, pe care nu o poate preciza. De aproximativ 4 luni observa subtierea bolului fecal, care constant prezinta striuri sanguinolente, precum si senzatii false de defecare, actul fiziologic fiind urmat doar de emisie de gaze si sange, in cantitate mica, de culoare inchisa. Tot in ultimele luni relateaza prezenta fatigabilitatii si a asteniei, precum si o scadere ponderala (aproximativ 4 kg. in ultimele 3 luni) . Nu relateaza despre prezenta durerilor, a tulburarilor de tranzit, a modificarilor consistentei bolului fecal si nici prezenta altor elemente patologice in scaun in afara sangelui.

Examenul obiectiv pe aparate si sisteme ne arata un bolnav intr-o stare generala buna, normostenic, cu un facies necaracteristic semiologic, in pozitie activa. Tegumente si mucoase, tesut subcutanat, aparat limfoganglionar fara modificari patologice, aparat osteoarticular: tesut muscular normoton. La examenul aparatului c-v am retinut o arie precordiala usor marita spre stanga, socul apexian in spatiul VI intercostal, lateral de LMC stanga, zgomote cardiace aritmice, bradicardie, fara asocieri patologice. Nu se deceleaza prezenta deficitului de puls (in momentul examinarii P=58/min si TA=100/70 mmHg) . Examenul aparatului respirator, cardiovascular, urogenital, nervos si endocrin nu deceleaza elemente cu semnificatie patologica.

Pe perioada internarii : bolnav afebril, echlibrat hemodinamic si respirator, tranzit intestinal prezent, mictiuni fiziologice, curba ponderala in scadere. TA=100/70 mmHg, puls=60-70 batai pe minut . Scaunele avute in acest interval au aceleasi caracteristici, respectiv bolul fecal a fost creionat, acoperit de striuri sanguinolente. A beneficiat, pe langa alimentatia perorala hipercalorica, hiperproteica, si de perfuzii cu glucoza 10% si vitaminoterapie, cu exceptia vitaminei B12.

Examenul local : (axat pe aparatul digestiv) :

-Inspectie : cavitate bucala de aspect normal, dentitie completa, mucoase normal colorate. Abdomen in planul xifopubian, simetric, participa la miscarile respiratorii ; cicatrice ombilicala conformata, pilozitate pubiana conform varstei si sexului. Cicatrici postoperatorii la nivelul regiunilor inghinale.

-Palpare : abdomen nedureros, suplu, elastic, fara rezistenta patologica. Ficat la 3 cm. de rebordul costal pe LMC dreapta, consistenta de organ, margine rotunjita, suprafata neteda. Splina cu polul inferior nepalpabil, puncte herniare libere.

-Percutie : zone de matitate alternand cu zone de timpanism

-Auscultatie : zgomote hidroaerice perceptibile.

-Tuseu rectal : bolnavul in pozitie genupectorala, sfincter anal normoton, prostata usor marita de volum, nedureroasa, cu santul median pastrat. La aproximativ 8 cm. de orificiul anal se palpeaza pe peretele anterior al rectului o formatiune tumorala, nedureroasa, relativ fixa, marginea superioara nefiind palpabila. Pe manusa se deceleaza prezenta de mucozitati in cantitate redusa.

Din elementele de anamneza (subtierea bolului fecal, care constant prezinta striuri sanguinolente, fatigabilitate, astenie, scadere ponderala) si a examenului clinic general si local (la aproximativ 8 cm. de orificiul anal se palpeaza pe peretele anterior al rectului o formatiune tumorala), m-am orientat catre o suferinta de tip digestiv, catre un diagnostic prezumtiv de neoplasm (tumoare) rectal, care mi se pare bine sustinut de prezenta rectoragiilor, a scaunelor explozive, falsele necesitati.

Pentru precizarea diagnosticului si stabilirea configuratiei biologice actuale a bolnavului am cinsiderat necesare urmatoarele Explorari paraclinice

-rectosigmoidoscopie cu biopsia tintita, care pe linga datele suplimentare referitor la aspectul morfologic al tumorii ; prin biopsia tintita s-ar fi stabilit natura neoformatiei si s-ar fi rezolvat preoblema diagnosticului diferential. La 8 cm. u nproces proliferativ partial stenozat, rigid, necrozat care singereaza usor.

-colonoscopia care ofera date despre mucoasa cadrului colic

-irigoscopia si irigografia care ne-ar fi informat despre starea intregului cadru colic, prezenta unor eventuale carcinoame sincrone sau a altor afectiuni asociate (diverticuloza, polipoza)

-sonografia intrarectala cu valoare de stadializare preoperatorie, pune in evidenta invazia intraperitoneala a tumorii cat si invazia prostatei si a vezicii urinare.

-ne-ar fi fost util si un ECO abdominal sau un CT pentru depistarea eventualelor metastaze hepatice sau peritoneale si gradul de invazie limfo-ganglionara, stiind ca invazia ganglionara paraaortica are un prognostic la fel de grav ca al metastazelor hepatice.

Limfografia ce deceleaza precoce prinderea ganglionilor limfatici si topografia acestora.

-Explorari endoscopice : cistoscopie pentru a urmarii invazia vezicii urinare cu atat mai mult cu cat procesul neoplazic este situat pe peretele anterior al rectului si fixat la planurile profunde.

-Explorari radioimunologice : dozarea antigenului carcinoembrionar (ACE), care, desi nu este o examinare specifica cancerului colo-rectal, este utila pentru urmarirea postoperatorie a bolnavilor, semnaland prezenta recidivelor sau a metastazelor.

-in ceea ce priveste diagnosticului diferential ar fi fost utila biopsia prin rectoscopie.

Pentru evaluarea starii biologice si a stabilirii momentului operator am avut la dispozitie :

-curba termica - afebril pe toata perioada internarii

-pulsul=60/min; TA=100/70 mmHg

-dintre examenele de laborator : sange (Htc=38%, L=6800 pentru evidentierea statusului hematologic; glicemie=85 mg% pentru evidentierea unui eventual diabet latent ; uree=43 mg% pentru explorarea functiei renale; proteinemia= 6, 8g% pentru starea de nutritie; Na=144 mmol/l, K=4, 4 mmlo/l, pentru echilibrul hidroelectrolitic; TS=50 secunde, TC=6min15 sec pentru decelarea unor eventuale tulburari de coagulare)

-in sedimentul de urina se deceleaza bacterii, urati, cristale de acid uric

-Explorarile radiologice nu arata modificari patologice

-Rx toracic pentru depistarea unor afectiuni pulmonare.

-probele functionale respiratorii evidentiaza o disfunctie respiratorie restrictiva.

-ECG, consult cardiologic pentru evaluarea aparatului cardio-vascular : se deceleaza o cardiopatie ischemica nedureroasa, boala nodului sinusal (bradicardie cu oprire sinusala si ritm de scapare) pentru care a beneficiat de tratament cu : Dipiridamol, pacardin, Nitropector, Foladon, cite 3X1 si Nifedipin, Miofilin cite 3x1 pe zi.

Ar mai fi fost utile :

-urografia i.v. care ar fi evidentiat aparatul pielocaliceal, ureterele ; uretra si vezica urinara.

-gastroscopie, bariu-pasaj gastro-intestinal.

Pe baza anamnezei, a examenului clinic general si local si a examinarilor paraclinice, sustin diagnosticul pozitiv de : NEOPLASM RECTAL, CARDIOPATIE ISCHEMCA NEDUREROASA, BOALA NODULUI SINUSAL.

In lipsa biopsiei tintite, in ceea ce priveste diagnosticul diferential intra in discutie urmatoarele afectiuni :

1. rectocolita ulcerohemoragica - apare mai frecvent la femeile tinere si se caracterizeaza prin durere, scaune diareice, sangerari.

2. boala Crohn cu localizare rectala - la care pe langa durere, diaree, alterarea starii generale se asociaza frecvent leziuni anoperineale (fisuri, ulceratii, fistule)

3. limfogranulomatoza rectala (boala Nicolas-Favre) - dureri, scurgeri purulente anorectale, tuseul rectal deceland stenoza rectala "in palnie".

4. perisigmoidita (perirectosigmoidita) stenozanta (boala Kuss) - apare mai frecvent la femei si se caracterizeaza prin rectalgii, dureri lombosacrate, fenomene subocluzive joase, histologic mucoasa rectala fiind normala.

5. polipul rectal - tenesme, dureri in etajul abdominal inferior, tuseul rectal deceland o tumoare pediculata.

6. angiomul rectal - rectoragii de diverse grade, TR deceland o formatiune tumorala moale, depresibila, la rectoscopie aparand lacune vasculare de culoare violacee acoperite de mucoasa normala.

7. fibromul rectal - poate produce mici sangerari sau tenesme.

8. lipomul rectal - poate atinge un volum mare, si in caz ca este pediculat se poate exterioriza transanal.

9. neurinomul rectal - apare mai rar, atinge marimi medii, clinic apar hemoragii si necroze locale prin ulcerarea mucoasei rectale.

In toate cazurile, ca si pentru diferentierea carcinomului (cel mai frecvent) de celelalte neoplazii, este necesar examenul histopatologic

Pe baza celor expuse mai sus stabilesc diagnosticul definitiv de : neoplasm al peretelui anterior al rectului, la 8 cm. de orificiul anal ; cardiopatie ischemica nedureroasa, boala nodului sinusal cu bradicardii sinusale.

Evolutia fara tratament : afectiunea evolueaza catre deces, prin evolutia procesului carcinogenetic,trecand prin diferite complicatii posibile:

-complicatii legate de extensia locala, regionala si la distanta : invazia sfincterului cu incontinenta : invazia prostatei, vezicii urinare, veziculelor seminale, ureterelor, uretrei, cu posibilitatea aparitiei cistitelor, pielonefritelor ascendente, hidronefroza, fistule recotvezicale, invazia sacrului si a plexului sacrat cu nevralgii, invazia peritoneului cu carcinomatoza peritoneala, metastaze la distanta in ficat, pleura, plamani, oase.

-complicatii septice prin aparitia infectiilor perirectale care pot duce la aparitia abceselor ischio-rectale, fistulelor perienale, tromboflebitelor

-ca un corolar al acestor complicatii este casexia neoplazica si decesul.

-ocluzia intestinala - necesita operatii seriate, incepand cu o colostomie de degajare

-peritonita prin perforatia diastatica a colonului la nivelul ceco-ascendentului necesita tratament al peritonitei si al ocluziei.

Tratamentul chirurgical este singurul in masura sa aduca vindecarea bolnavului, are un caracter absolut numai in conditii de programare. Tratamentul medical intervine numai in pregatirea preoperatorie. Tratamentul este complex, Dupa criterii oncologice (radioterapie si chimioterapie avand indicatii particulare, in asociere cu procedeele chirurgcale) .

Moment operator : optim, bolnav in limitele hemostazei, echilibrat biologic, respirator si psihic.

Risc operator : 4

Anestezia :

-Preanestezie cu 12 ore inaintea interventiei chirurgicale, atropinizare (daca nu sunt tulburari cardiace) si sedare.

-Optez pentru o anestezie generala (Halotan, neuroleptanalgezie), care imi confera un comfort operator maxim, fiind putin toxica pentru bolnav si care imi permite o oxigenare ideala, asigura relaxarea musculara. Se instituie un caterer venos pentru monitorizarea PVC, sonda vezicala, sonda de aspiratie gastrica. Se monitorizeaza functia respiratorie, cardio-vasculara, debitul urinar.

Accidente legate de anestezie :

-stop cardiorespirator si infarct micardic acut

-embolie pulmonara

-aspiratie bronsica

-intubarea unei bronhii

-lezarea corzilor vocale

Interventia chirurgicala are in vedere pregatirea preoperatorie :

-generala - psihoterapia este foarte importanta (explicarea operatiei si implicatiile sale - bolnavul poate ramane cu anus iliac stang definitiv)

n   sedarea cu 12 ore inaintea interventiei

n   inlocuirea pierderilor pe perioada pregatirii colonului prin administrarea de solutii perfuzabile de glucoza, vitamine, aminoacizi, electroliti.

n   ameliorarea performantei cardiace.

-Locala : are ca obiective evacuarea intestinului si pregatirea antiinfectioasa.

A. pregatirea mecanica : dieta fara reziduuri, alimentatie lichida cu trei zile inaintea operatiei, evacuarea activa a colonului.

Se poate realiza prin mai multe metode :

-prin administrarea de ulei de ricin timp de trei zile - o lingura dimineata, una la panz si una seara, trei clisme efectuate in ziua preoperatiei cu solutie salina fiziologica (dimineata, pranz, seara)

-"tehnica irigatiei lavaj" - se ingereaza sau se introdece pe sonda gastrica o cantitate de 9-13 litri lichid, cu un debit de 75 ml/minut. Pentru a evita pierderea de electroliti a organismului se adauga la 1 l de lichid : 6 g NaCl, 0, 75 g KCl, 2, 94 g bicarbonat de sodiu. La solutiile instalate direct in stomac se mai adauga sulfat de neomicina in concentratie de 100-1000 mg/ml.

-"lavajul clonic pe cale orala" -varianta celei de mai sus : se prepara o solutie electrolitica ce contine 40 ml sulfat de sodiu, 25 ml NaCl, 10 ml KCl, 100 ml bicarbonat de sodiu si 2 ml polietilen glicol 3000, dizolvate in apa distilata, la un volum final de 1000 ml. Pacientul va ingera 1000-1500 ml/ora. Daca dupa 4-5 ore solutia eliminata pe cale rectala nu este curata, se vor mai ingera inca 1, 5 l solutie intr-un interval de maximum 45 minute.

-administrarea de Manitol 10%, 1500 ml timp de 1 ora si 30 minute, cu 36-48 ore inaintea operatiei. Desi se produce o pierdere ponderala de 1 pana la 2 kg., nu se constata o modificare semnificativa a valorilor ionogramei.

B. pregatire antiinfectioasa in vederea diminuarii septicitatii colonului : trei zile preoperator Neomicina 4 g/zi asociata cu Metronidazol 2 g/zi sau cu Penicilina sau Tetraciclina. Ca efecte secundare a antibioprofilaxiei se citeaza (colopatia prin antibiotice) cresterea ratei de recidiva tumorala pe linia de anastomoza (fara explicatie, inca) si alergia la antibiotice.

Instrumentarul : este special

Propun ca interventia chirurgicala sa fie : rezectie abdominala anterioara de tip Dixon, cu mentiunea ca tehnica chirurgicala se va alege in functie de aspectul local si general intraoperator, intrand in discutie : amputatia rectala Milles cu anus definitiv iliac stang sau rezectie rectosigmoidiana cu coborarea transsfincteriana a colonului proximal, asociate sau nu cu exereza organelor de vecinatate , sau chiar suntem obligati sa ne rezumam doar la o simpla colostomie.

Dispozitivul operator : bolnavul in decubit dorsal, in pozitie Tredelenburg, avand sonda vezicala pusa, si cel putin o linie venoasa prinsa, de preferinta prin prepararea si incanularea unei vene.

Echipa operatorie : cele doua ajutoare in fata si la dreapta operatorului.

Tehnica chirurgicala : dupa ce se aseptizeaza tegumentele abdominale si perineale cu alcool si iod, si dupa izolarea campului operator practicam o incizie mediana supraombilicala ; la nevoie putandu-se prelungi supraombilical sau spre jumatatea rebordului costal stang. Patrundem in cavitatea peritoneala si exploram ficatul pentru decelarea eventualelor metastaze, care se indeparteaza daca numarul acestora o permite (maxim 3) . Se injecteaza citostatice (5FU) In artera hepatica si in lumenul de intestin tumoral. Se incizeaza peritoneul in vecinatatea marginii inferioare a pancreasului in apropierea unghiului duodenojejunal si se repereaza vena mezenterica inferioara, care se sectioneaza intre pense si se ligatureaza. Se incizeaza peritoneul parietal posterior pornind spre caudal dinspre baza mezenterului si prin disectie atenta se evidentiaza aorta, vena cava inferioara, ureterele, artera mezenterica inferioara care se sectioneaza intre pense si se ligatureaza.

Se prepara ansa si la 15 cm. supratumoral, dupa efectuarea unei izolari in vederea protectiei septice a campului operator ; capetele sectionate, dupa infundarea in bursa se acopera cu degete de manusa. Prin aceste manevre se evita diseminarea sanguina si intraluminala a celulelor tumorale. Extirpam ganglionii tributari arterei mezenterice inferioare, cei situati periaortic si pericaval.

Prin bresa peritoneala creata se prepara cu atentie rectul, posterior pentru a nu leza aponevroza presacrata, lezarea acesteia ducand la interceptarea vaselor presacrate cu hemoragie consecutiva greu de stapanit. Apoi cu ajutorul foarfecelor curbe se deschide cu atentie spatiul retrovezical, dupa care se evidentiaza ligamentele laterorectale si se sectioneaza intre pense, partial, cat mai aproape de peretele pelvian. Astfel se mobilizeaza rectul, de asa maniera ca acesta sa poata fi rezecat la cel putin 2 cm. sub marginea inferioara a tumorii.

Ansa se prepara in asa fel incat sa poata fi sectionata la 15 cm. proximal si la 2cm distal. Marginile se badijoneaza cu tinctura de iod, dupa care se efectueaza anastomoza colo-rectala : termino-terminala, mono sau biplan cu fire separate de material neresorbabil. Daca situatia o cere, se poate cobori colonul proximal prin mobilizarea unghiului splenic al acestuia . se creaza o bresa in peretele abdominal prin care se exteriorizeaza un segment al colonului supraanastomotic, ce se fixeaza pe bagheta si la peretele abdominal cu grijA pentru a nu compromite viabilitatea segmentului exteriorizat. Astfel se realizeaza o colostomie de protectie . In caz ca se practica sfincterectomie interna, colostomia de protectie nu mai trebuie efectuata. Se instaleaza un dren in vecinatatea anastomozei, care va deveni retroperitoneal dupa sutura cu fire separate a peritoneului incizat, si un dren in cavitatea peritoneala. Ambele drenuri vor fi exteriorizate prin contraincizie. Interventia chirurgicala se termina prin refacerea peretelui abdominal in planuri anatomice, dupa indepartarea cu atentie a tuturor campurilor izolatoare.

Intraoperator se pot produce urmatoarele accidente si incidente :

1. lezarea arterei sacrale medii sau prin ligatura defectuoasa a vaselor rectului - hemoragie - necesita hemostaza

2. hemoragie venoasa prin lezarea plexului presacrat necesita plombaj al pelvisului cu sac Mikulitz

3. lezarea arterelor sau venelor iliace - reconstructie vasculara

4. lezarea vezicii urinare - sutura in doua planuri, cistostomie de protectie.

5. lezarea ureterelor - sutura pe sonda ureterala dupa regularizarea capetelor de sectiune.

Dupa terminarea interventiei chirurgicale, dilatatia anala este obligatorie.

Ingrijiri postoperatorii :

Generale :

-administrari de solutii cu glucoza, Ringer, electroliti in functie de ionograma, rezerva alcalina

-inlocuirea pierderilor de sange, oxigenare buna

-antibiotice cu spectru larg administrate parenteral : Penicilina 4x2 mil., Gentamicina 3x80 mg, Metronidazol 3 flacoane.

-pozitie confortabila in pat

-combaterea durerii

-sedare

-profilaxia trombozelor periferice si a bronhopneumoniei de staza prin mobilizarea precoce a bolnavului.

-regim hidric, apoi reluarea tranzitului intestinal lacto-fainos

Locale :

-urmarirea evolutiei plagii prin pansament chimic cu grija pentru a proteja plaga de anusul iliac

-o atentie deosebita se acorda ansei exteriorizate prin colostomie, care la 48 ore dupa interventie va fi deschisa.

-bolnavul va beneficia de tonicardiace, precum si de terapie anticoagulanta : Heparina 3x1 fiole pe zi.

-scurtarea si suprimarea tubului de dren in functie de calitatea si cantitatea secretiilor exteriorizate

-suprimarea firelor de sutura cutanata la 7 zile postoperator.

-corectia colostomiei.

Complicatiile postoperatorii :

Imediate : 1. generale - stop cardiac

n   IMA

n   embolie pulmonara

n   bronhopneumonie

n   retentie acuta de urina

2. locale - ileusul paralitic (stimularea peristalticii, aspirarea secretiilor)

n   hemoragie prin derapare de ligatura sau datorita faptului ca decolarea rectului ne s-a facut in spatiul de clivaj bun

n   diseminare tumorala intraopreatorie

n   ocluzie intestinala precoce prin angajarea unei anse intr-o bresa a cavitatii peritoneale incomplet inchisa.

n   complicatii septice : peritonite, celulita pelviana sau supuratia plagii.

n   dehiscenta de anastomoza cu peritonita sau fistula stercorala consecutiva - tratament chirurgical.

n   stenoza anastomozei.

Tardive - granulomul de fir.

n   recidiva tumorii sau metastaze la distanta

n   neurinom

n   cicatrice cheloida

n   cancerizarea cheloidului

n   ocluzie intestinala

n   hernierea zonei de colostomie sau prolapsul mucoasei colonului exteriorizat

n   tulburari sexuale si de mictiune

n   hepatita postinjectionala

La 3-4 saptamani postoperator se reintervine chirurgical pentru refacerea continuitatii tubului digestiv (desfiintarea colostomiei), a peretelui abdominal.

Mortalitatea postoperatorie : in cancerul rectal este cuprinsa intre 1, 2-15%

Prognosticul : imediat si indepartat al cazului este rezervat, fiind influentat de varsta, tipul histologic al tumorii, gradingul acesteia precum si diseminarea la distanta a celulelor tumorale.

Recomandari la externare : dispensarizare oncologica cu stabilirea conduitei terapeutice adjuvante (respectiv folosirea chimioterapiei, radioterapiei sau imunoterapiei singura sau asociata)

Particularitatea cazului.

Acuzele dispeptice ale bolnavei ar putea fi incadrate in sindromul bolnavilor colecistectomizati, dar acestea apar mai rapid dupa colecistectomie si in plus exista evidenta radiologica a modificarilor de la nivelul stomacului.

1) pentru sindromul anemic : excluderea anemiei de alte cauze si a limfomului gastric pe baza consultului hematologic

2) pentru sindromul tumoral : epigastru

- tumori de colon transvers - tulburari de tranzit intestinal, irigografia, colonoscopia.

- tumori de pancreas - benigne: pancreatita cronica, pseudochistul pancreatic sau

- maligne: neoplazia- vor fi excluse pe seama ecografiei, CT sau RMN eventual arteriografie selectiva de trunchi celiac.

- tumori hepatice benigne fibroame, hemangioame, chist hidatic hepatic, hepatomegalia de lob stang, ciroza macronodulara sau

maligne - acestea urmeaza ficatul in miscarile respiratorii, sunt utile ecografia, probele hepatice etc

- tumorile de epiploon, mezenter - de obicei sunt localizate mai jos, in cele de mezenter, mobilitatea laterala este prezenta, iar cea in sens cranio-caudal este absenta.

Fata de cele expuse, diagnosticul definitiv la care m-am oprit este de neoplasm gastric, forma dispeptica

Evolutia fara, tratament este spre deces . Acesta se poate produce datorita :

- invaziei locale prin :

contiguitate - tot peretele gastric, in profunzime spre seroasa sau lateral spre pilor si cardie

contiguitate spre organele vecine ficat, pancreas, colon, splina, plex celiac

insamantare : intraluminala pe tot traiectul tubului digestiv, extraluminala peritoneala, ovare, fundul de sac Douglas

- diseminare la distanta pe cale :

-limfatica spre grupele ganglionare locoregionale statiile ganglionare primare, secundare, tertiare, metastaze la distanta: hepatice, pulmonare, osoase

-sangvina -mai ales sarcoamele- in ficat, splina, creier

- complicatii de tipul :

stenozarii cu casexie, deces

hemoragiei prin erodarea unui vas mare cu soc hemoragic, deces sau anemie cronica, prelungita

perforarii cu aparitia peritonitei generalizate

penetrarii sau invaziei locale

Cazul este de indicatie chirurgicala, tratamentul medical intrand in discutie doar cu titlul de pregatire preoperatorie .

Chimioterapia nu s-a dovedit utila in tratamentul cancerului gastric, cu exceptia limfoamelor, iar radioterapia nu imbunatateste suprvietuirea sau prognosticul . Tratamentul chirurgical e singurul in masura sa aduca vindecarea, rezultatele depinzand de tipul histologic, diseminarea la distanta, invazia locala .

Indicatia chirurgicala are caracter absolut, in conditii de programare .

Risc operator II pe scara Adriani Moore (operatie mare, bolnava netarata)

pregatirea preoperatorie vizeaza :

1) redresarea anemiei si a hipoproteinemiei - se va administra sange daca hematocritul scade sub 28%, avand in vedere riscul imunosupresor al transfuziilor, se vor administra vitamine - mai putin B12 - si solutii de aminoacizi

2) clisma evacuatorie in seara dinaintea interventiei, deoarece bolnava este constipata si avem interesul ca in timpul manevrelor operatorii colonul sa nu fie plin, mai ales in timpul scheletizarii marii curburi

3) pregatirea locala presupune : epilarea regiunii abdominale, toaleta cu alcool si tinctura de iod

4) pregatirea psihica - avand in vedere caracterul mutilant al interventiei propuse -gastrectomia totala- si de necesitatea continuarii tratamentului complex

Preanestezia cuprinde asigurarea unui somn linistit in seara dinaintea interventiei chirurgicale si, cu o jumatate de ora inaintea interventiei, administrarea unei fiole de Mialgin sau Diazepam si o jumatate de fiola de Atropina pentru scaderea secretiilor .

Optez pentru anestezia generala prin intubatie orotraheala, singura ce asigura relaxarea musculara necesara interventiei in etajul abdominal superior si protectia respiratorie a bolnavei .

Riscurile anesteziei generale cu IOT :

- leziuni ale buzelor, limbii dintilor, epiglotei, corzilor vocale, laringe, trahee

- imposibilitatea intubatiei de obicei datorita insuficientei relaxari - se repeta manevra dupa relaxarea corespunzatoare sau se amana interventia, folosind o masca laringiana

- intubarea unei singure bronsii - de obicei cea dreapta sau a esofagului se repozitioneaza sonda

- aspiratia continutului gastric cu aparitia sindromului Mendelson - brohopneumonia de aspiratie - se va efectua aspiratie bronsica, toaleta bronsiilor cu solutii alcaline si antibiotice, administrarea de anbiotice

- stopul cardiorespirator - resuscitare

- obstructia sondei- va fi inlocuita

Dispozitiv operator : bolnav in decubit dorsal, cu membrele superioare in abductie la 90⁰, cu cel putin o linie venoasa pregatita .

Operatorul se afla la dreapta bolnavului, primul ajutor in stanga acestuia si al doilea in stanga operatorului .

Instrumentarul cuprinde tava pentru interventii mari, la nevoie fiind pregatite clampuri si fire de sutura vasculara .

Interventia propusa este radicala : gastrectomie totala - GT -cu chiuraj ganglionar regional si rezectia micului si marelui epiplon .

Laparotomie mediana xifosubombilicala . Hemostaza pe transa de sectiune . Se sectioneaza linia alba, deschidem si izolam cavitatea peritoneala .

Explorarea intraoperatorie va cuprinde :

-explorarea locala - starea stomacului, extensia leziunii - amploarea ei, limitele, aspectul, mobilitatea, marimea

-explorarea regionala - extensia, penetrarea spre organele vecine, mai ales posterior spre pancreas si plexul celiac, starea celor 16 grupe ganglionare : ggl paracardiali drept si stang, ai micii si marii curburi, supra si subpilorici, ai arterei gastice stangi, hepaticei comune, si truchiului celiac, ggl hilului splenic, ai arterei splenice, pedicolului hepatic, ggl retropancreatici, ai radacinii mezenterului, cei ai arterei colice medii si cei periaortici

- explorarea ficatului, a intregii cavitati peritoneale si a fundului de sac Douglas in cautarea metastazelor care sa contraindice o interventie cu tenta radicala .

O rezectie gastrica radicala va depasi cu cel putin 6 cm. cranial limita macroscopica a tumorii si se apreciaza ca in 3/4 din cazurile cu cancer gastric, radicalitatea nu poate fi obtinuta fara o gastrectomie totala .

Odata stabilita operabilitatea cazului, cu intentie de radicalitate, interventia incepe cu decolarea colo-epiploica, prin care se inlatura foita anterioara a mezocolonului transvers . La nivelul unghiului colic drept, epiplonul mare este sectionat intre pense la jonctiunea cu ligamentul duodeno-colic . La nivelul unghiului colic stang, se sectioneaza ligamnetul freno-colic .

Gastrectomia totala radicala se asociaza cu splenectomie . Astfel, se elibereaza polul inferior al splinei . Se sectioneaza hilul splenic si splina este basculata impreuna cu stomacul in sus .

Se diseca esofagul la nivelul hiatusului diafragmatic, se indeparteaza ganglionii limfatici locoregionali ; sectionarea nervilor vagi permite alungirea esofagului terminal, care va fi eliberat de mediastinul posterior .

Se trece apoi la decolarea duodeno-pancreatica Kocher, suficient de larg astfel incat sa vizualizam vena cava inferioara si capul pancreasului .

Se incepe eliberarea micii curburi gastrice prin ligatura arterei pilorice .

Se sectioneaza duodenul la cca 2 cm. de pilor si se inchide bontul duodenal dupa procedeul Skiasy .

Dupa ligatura arterei gastro-epiploice drepte, stomacul este ridicat in sus .

Se ligatureaza vasele periesofagiene, se sectioneaza esofagul si aplicam 4 fire in plan total pentru a evita alunecarea mucoasei esofagiene .

Se efectueaza apoi chiurajul ganglionar al regiunii celiace .

Pe masura ce sunt indepartati, ganglionii sunt identificati si marcati pentru examenul histopatologic .

Anastomoza eso-jejunala a la Roux se incepe prin confectionarea unei anse in Y de circa 40 cm. . Se efectueaza o anastomoza T-L la picioul ansei in etejul submezocolic si o anastomoza esojejunala T-T - ambele vor fi efectuate cu fir neresorbabil in puncte separate extramucoase .

Anastomozele se pot efectua si in doua planuri : unul mucos, cu surje resorbabil si unul extramucos, cu fire separate .

Variante ale reconstructiei tubului digestiv dupa gastrectomia totala sunt :

- cu interpozitie jejunala

-anastomoza eso-jejunala T-T cu plicatura jejunala

-esojejunala T-L pe ansa in omega cu fistula Braun

-crearea unui neo rezervor prin dedublarea portiunii superioare a ansei etc

Se fixeaza ansa jejunala la diafragm si tesutul periesofagian

Se pozitioneaza o sonda esojejunala trecand-o dincolo de a 2-a anastomoza, pentru a permite alimentarea precoce a bolnavului, imediat dupa reluarea tranzitului .

Se verifica hemostaza, se pozitioneaza tuburile de dren subhepatic, in loja splenica si in apropierea anastomozelor .

Se sutureaza peretele abdominal in straturi .

Accidente si incidente intraoperatorii

- lezarea unor vase in momentul scheletizarii - se va face hemostaza

- lezarea arterei hepatice -sutura

- lezarea vaselor colice - colectomie

- leziuni ale cailor biliare - sutura si drenajul biliar extern temporar .

- leziuni ale ficatului - sutura cu fire de catgut in U

- leziuni ale pancreasului

- leziuni ale venei porte, venei cave - se face sutura

Ingrijirile postoperatorii vor viza

- asigurarea unei pozitii comode in pat

- schimbarea pansamentului de cate ori este cazul

- reechilibrarea hidroelectrolitica, proteica, sangvina

- mobilizarea precoce, gimnastica respiratorie pentru prevenirea complicatiilor bronhopneumonice si tromboembolice

- alimentatia pe sonda esojejunala se va face treptat, imediat dupa reluarea tranzitului

- drenurile vor fi scurtate si scoase cand nu mai conduc

- in ziua 9-10 se va efectua un control radiologic cu Odiston al anastomozelor si daca acestea sunt etanse si permeabile, se va scoate sonda si se incepe alimentarea treptata a bolnavului .

Complicatiile postoperatorii sunt precoce si tardive .

Cele precoce sunt locale si generale .

Complicatii precoce generale :

-stopul cardiorespirator,

-infarctul miocardic acut,

-retentia acuta de urina-sondaj vezical

-tromboflebita, embolia pulmonara

-bronhopneumonia

Complicatii imediate locale :

- fistule - dezuniri de anastomoze cu peritonita generalizata, apar in ziua 4-7 postoperator .Agraveaza mult prognosticul, obligand la reinterventie, se refac anastomozele, lavaj, drenaje

- fistula de bont duodenal - obliga la reinterventie, drenaje multiple, evetual se va face o fistula duodenala dirijata la exterior - se va etanseiza bontul duodenal in jurul unui tub Petzer gros . Se recomanda de asemenea efectuarea unei jejunostomii de alimentatie .

- ocluzia postoperatorie precoce - reinterventie

- evisceratia- reinterventie

- supuratia plagii - se vor face pansamente zilnice si se vor administra antibiotice

Complicatii tardive locale :

- recidiva din patul gastric

- diseminarea peritoneala cu aparitia carcinomaozei peritoneale

- metastazare hepatice

- sindroame carentiale, anemice

- ocluzia postoperatorie

- granuloame de fir

Complicatii tardive la distanta : metastaze pulmonare, osoase, in creier.

Tratamentul postoperator complex : chimioterapia si radioterapia dau rezultate slabe in cancerul gastric .

Supravegherea dupa interventia chirurgicala se va face la 3 luni, apoi la 6 luni in primul an . In perioada urmatoare, supravegherea se va face odata pe an prin ecografie abdominala, radiografie toracica, dozarea cu 19. 9, CEA - a caror crestere semnifica duce la aparitia unei recidive .

Prognosticul este rezervat : 80 % din bolnavi vin prea tarziu pentru o chirurgie radicala .

Supravietuirea la 5 ani este de 60 % daca interventia este curativa si sub 15 % in afara acesteia .

Particularitatea caazului : este vorba despre o bolnava colecistectomizata (asocierea colecistectomie - cancer gastric a fost descrisa ) la care s-a depistat un cancer gastric - incidenta neoplasmului gastric este mai mica la femei decat la barbati .