PANARITIILE

PANARITIILE

Infectiile degetelor se numesc panaritii. Germenii cauzali sunt, de obicei, stafilococi, existenti pe piele. Stafilococul auriu ocupa primul loc, urmat de stafilococul piogen. Mai rar, se pot datora streptococului, colibacilului, piocianicului sau proteusului. Acesti germeni pot ajunge in tesuturi favorizati de plagi, excoriatii, arsuri sau igena defectuoasa a mainilor. Un loc deosebit il ocupa microtraumatismele profesionale si manichiura. In raport cu localizarea lor se impart in: panaritii ale falangei distale, panaritii ale falangei mijlocii si panaritii ale falangei proximale.

In raport cu adancimea sau profunzimea infectiei se impart in panaritii superficiale, subcutanate si profunde.

Panaritiile superficiale

1. Panaritiul eritematos sau limfangita reticulara a degetelor este localizat la tegument, in derm, in reteaua limfatica reticulara de la acest nivel. Se prezinta ca o congestie si hiperemie locala. Roseata dispare la apasarea digitala si reapare imediat dupa ridicarea degetului. Se datoreaza streptococului care are o afinitate pentru calea limfatica.

2. Panaritiul flictenular sau flictenoid se caracterizeaza prin acumulare de puroi care decoleaza epidermul de derm formand flictena purulenta vizibila prin tranparenta pielii. Panaritiul, , in buton de camasa, , se prezinta cu o flictena superficiala dar supuratia este mai profunda si comunica cu suprafata printr-un scurt canal. Tratamentul este simplu, incizia flictenei si spalarea cu solutii antiseptice (acid boric, rivanol). Se vindeca in 2- 3 zile fara a lasa cicatrice.

Panaritiile unghiale pot fi periunghiale sau subunghiale.

Panaritiul periunghial sau paronichia se dezvolta pe de o parte a unghiei sau in potcoava (turniola), de cele mai multe ori dupa manichiura. Se manifesta prin durere, tumefactie si hiperemie, la debut, dupa care apare flictena. Flictena evolueaza in trei faze: seroasa, serohematic si purulenta. Tratamentul, in faza congestiva, consta in pansamente alcoolizate, comprese umede cu rivanol. In faza supurativa, sub anestezie la baza degetului, se decoleaza si se extirpa unghia, avand grija sa nu deterioram patul si matricea unghiei. Vindecarea se face in cateva zile iar refacerea unghiei se petrece treptat, fara urme inestetice.

Panaritiul subunghial se caracterizeaza prin acumulare de puroi sub unghie. Propagarea poate fi de la un panaritiu periunghial, dar inteparea sub unghie este cauza cea mai frecventa. Clinic se manifesta mai zgomotos, durerea fiind intensa si pulsatila, devenind chinuitoare in timpul noptii si in pozitie decliva. Tratamentul consta in extirparea unghiei sub anestezie la baza degetului, urmata de pudrarea patului unghial cu sulfamida, iodoform sau dermatol. Daca panaritiul este neglijat si fistulizeaza spontan, se complica luand aspectul de botriomicom sau fuzeaza in profunzime si determina osteita a falangei. Batrimicomul sau granulomul telangectazic sau piogenic este o pseudotumora inflamatorie care se caracterizeaza printr- o proliferare intensa capilara ca urmare a cronicizarii infectiei. Aspectul sau este de tumoreta rosie buretoasa care sangereaza usor la atingere, sangele formand o crusta neagra.

4. Panaritiul antracoid sau furunculul degetului se dezvolta intr- unul sau mai multi foliculi pilosebacei. Are aspectul caracteristic de furuncul si se dezvolta pe partea dorsala a degetului, acolo unde este partea paroasa a degetului. Evolutia si tratamentul este ca la orice furuncul.

Panaritiile subcutanate

Panaritiile subcutanate sunt celulite acute. Se localizeaza cel mai frecvent pe pulpa degetului, motiv pentru care se mai numesc si panaritii pulpoase. Loja pulpara este inchisa si foarte putin extensibila avand travee care se insera direct pe periost. Din aceste motive durerea este foarte mare, pulsativa. Pulpa degetului este umflata, congestionata sau livida (cand puroiul este in tensiune). Fluctuenta nu se poate evidenta datorita structurii locale, fiind inlocuita de renitenta. Are tendinta la difuziune, ducand la limfangita si chiar adenopatie inflamatorie satelita. Evolueaza spre fistulizare, la piele sau in profunzime (complicandu- se in osteite) sau spre spatiile comisurale. Tratamentul in faza congestiva este cu pansamente alcoolizate si antibiotice. Durerea pulsativa este semn de colectare si impune incizia si drenajul. Drenajul se poate face unilateral sau transfixiant. Inciziile transversale care deschid degetul in, , cioc de rata, , sau, , gura de rechin, , sunt astazi prohibite pentru ca devitalizeaza varful degetului care devine insensibil (deget, , orb, ,).

Mai rare, panaritiile lojilor falangelor mijlocii si proximale sunt infectii ale tesutului subcutanat de la acest nivel. Clinic, se manifesta asemanator cu panaritiul pulpar, cu deosebire ca au un spatiu mai mare pentru dezvoltare, motiv pentru care tumefactia este mai mare si poate fuza dorsal si in spatiile comisurale, spre partea dorsala a mainii. Fiind in raport direct cu teaca fibroasa prin care trec tendoanele, se pot complica cu tenosinovite. Tratamentul consta in incizie si drenaj pe marginile laterale ale degetului, in zona de maxima fluctuenta, cu respectarea vaselor si nervilor.

Panaritiile profunde

In aceste panaritii profunde infectia intereseaza tendoanele, articulatiile si falangele osoase. Pot fi consecinta unor panaritii subcutanate sau superficiale netratate sau incorecte tratate.

Panaritiul osos sau osteita falangei se dezvolta, initial, sub periost si fuzeaza in structura osoasa a falangei. Clinic, are aspect de fistula trenanta dupa un panaritiu care evolueaza mai mult decat in mod obisnuit. Prin fistula, pensa sau stiletul simt contactul cu osul. Panaritiile care au evolutie mai lunga de 10- 12 zile trebuie sa fie examinate radiologic. Radiologia evidentiaza aspectul caracteristic al falangei decalcifiate care pare, , stearsa cu guma, , sau apar sechestre osoase. Tratamentul consta in incizii pentru evacuarea puroiului fara a atinge osul in lipsa sechestrelor osoase care vor fi scoase. Osteita evolueaza in 3 faze: decalcifierea, eliminarea sechestrului si reincarcarea sau remineralizarea matricei proteice restante care poare reface falanga.

Panaritiul articular sau artrita supurata a degetului este, de regula, secundar unui panaritiu, unei artrite sau unei insamantari hematogene. Se manifesta clinic ca o artrita acuta, cu dureri, tumefactie, febra si limitarea miscarilor. Este, de fapt un panaritiu osteo- articular, lezarea capetelor osoase fiind frecventa. La inceput, mobilizarea articulatiei este penibila, dureroasa si limitata. Mai tarziu, miscarea in articulatie devine anormala, mai mare, cu fragmente si eliminare de puroi prin fistula prezenta. Radiografia pune in evidenta stergerea imaginilor osoase sau estomparea lor si modificarea spatiului articular. Tratamentul consta in antibiotice pe baza antibiogramei din puroiul din fistula, imobilizarea articulatiei pe atela, in pozitie fiziologica. Daca fenomenele nu cedeaza se recurge la artrotomie sub anestezie generala sau osoasa regionala. Formele trenante pot conduce la anchiloza.

Panaritiul tenosinovial sau tenosinovita degetului se refera numai la degetele 2, 3, 4 care au teci sinoviale pana la nivelul articulatiei falangometacarpina, adica pana la plica palmara inferioara. Degetele 1 si 5 au sinoviala pana la 1/3 inferioara a antebratului si infectiile lor se trateaza la capitolul infectiilor mainii. Tecile sinoviale au trei dilatatii separate, la nivelele articulatiilor interfalangiene, unde se acumuleaza puroiul si de unde poate fuza spre plica inferioara. Panaritiile tecilor sinoviale ale degetelor sunt grave. Ele pot sa difuzeze in tesuturile din jur, prin puroiul in tensiune care rupe sinoviala. In acest moment, durerile cedeaza odata cu cedarea tensiunii puroiului in sinoviala dar infectia se propaga in mana. Clinic, durerea spontana sau provocata de apasarea la baza degetului, iradiaza de- a lungul tecii sinoviale. Un semn patognomoniac il reprezinta degetul, , in carlig, , , in flexie antalgica. Incercarile de indreptare a degetului sau de extensie sunt blocate de durerea vie. Tratamentul este cu antibiotice si imobilizare, apoi daca fenomenele cedeaza, se fac incizii la baza sinovialei, drenaj si lavaje cu antibiotice, alese dupa antibiograma.

Incizia care se practica la nivelul degetelor, trebuie sa menajeze vasele si nervii pentru a nu produce invalidarea; linia lui Marc Iselin uneste varfurile plicilor de flexiune a degetelor si delimiteaza zona in care se pot practica incizii de cea in care se afla pachetul vasculonervos care trebuie sa fie evitat.

Panaritiul gangrenos este o forma grava care poate apare atunci cand infectia se complica cu o tromboza arteriala. Este favorizata de unele tare asociate (diabet, ateroscleroza, uremie). Se caracterizeaza prin dureri violente, alterarea starii generale si semne de gangrena la nivelul degetului afectat. Semnele inflamatorii locale, caracterizate prin caldura si roseata, sunt inlocuite de raceala si insensibilitate spre varful degetului. Se impune tratamentul chirurgical de urgenta pentru a evita extinderea gangrenei. Se practica amputatia in tesut sanatos.

5. Erizipeloidul sau rujetul porcin descris de Baker si Rosenbach este o infectie acuta a degetelor si are tendinta extensiva. Se datoreaza unui bacil (bacillus erysipelatus suis) patogen pentru porc, iepure, pasari, peste si crustacei, care contamineaza pe cei care manipuleaza carnea de la acestia (macelari, bucatari, veterinari, gospodine). In timpul manipularii carnii infestate, se produce un microtraumatism care deschide poarta de intrare. Dupa o incubatie de 2 - 7 zile, apare la locul inocularii un placard erizipeloid, de culoare rosie- violacee care se extinde spre periferie, decolorandu- se in acest timp in centru. Pe placardul foarte dureros pot apare flictene hemoragice sau purulente. De la varful degetului, infectia se propaga spre baza sa. Durerile sunt accentuate de apa calda si atenuate de frig sau comprese reci. Supuratia cedeaza dupa 7 - 21 de zile, la tratament cu antibiotice (penicilina, ampicilina, eritromicina). In mod obisnuit, acest tratament cu antibiotice si aplicarea unor comprese umede cu antiseptice (rivanol, acid boric) este suficient; numai in cazurile cand supuratia se extinde spre alte degete sau la baza mainii se poate pune problema unui tratament chirurgical.