TRATAMENTUL ENDODONTIC MECANICO-ANTSEPTIC

TRATAMENTUL ENDODONTIC MECANICO-ANTSEPTIC

Indicatii:

1 Pulpite acute si cronice

2 Deschideri accidentale ale camerei pulpare care nu mai pot beneficia de tratament conservator.

3 Esecuri ale coafajului direct sau indirect

4 Fracturi coronare penetrante

5 In scop protetic pentru realizarea unei - coroane de substitutie,

- asigurarea paralelismului

- nivelarea planului de ocluzie.

6 In cazul dintilor parodontotici in vederea -imbunatatirii circulatiei parodontale

- realizarii unei imiobilizari

7 Dinti aflati in vecinatatea unor formatiuni patologice care urmeaza sa fie extirpate (chiste, tumori)

8 Dinti cu fractura radiculara in treimea coronara sau aflati in focarele de fractura

9 Dinti care prezinta necroza sau gangrena pulpara simpla sau complicata cu afectiuni periapicale

Contraindicatii:

1 Afectiuni care contraindica administrarea unei solutii anestezice sau a substantei

vasoconstrictoare : generale -cadiace, alergice;

locale - trismus

2 Anumite stari fiziologice

3 Imposibilitatea efectuarii unui tratament corect datorita pozitiei dintelui pe arcada sau traiectoriei canalelor radiculare

4 Imposibilitatea cooperarii cu pacientul

Tehnica tratamentului mecanico-antiseptic

1 Insensibilizarea dintelui

Se impune in cazul in care este pastrata vitalitatea pulpara.

Insensibilizarea dintelui se obtine : prin anestezie

procedee chimice

Se poate efetua o anestezie plexala sau tronculara periferica in functie de pozitia dintelui pe arcada.

Important: Anestezia efectuata sa fie suficient de profunda pentru a asigura o liniste operatorie.

2 Exereza dentinei alterate

Este necesara in cazul cand afectiunea pulpara a fost determinata de prezenta unui proces carios care a evoluat cu afectarea pulpei. Se va indeparta intreaga dentina afectata inainte de deschiderea camerei pulpare.

3 Creearea accesului la camera pulpara:

Pentru ralizarea acestui timp operator este necesara abordarea dintelui la locul de electie.

Locul de electie este reprezentat de o anumita suprafata de pe coroana dentara care permite patrunderea instrumentarului endodontic printr-o miscare rectilinie pe toata lungimea canalelor radiculare fara interferente cu peretii coronari.

Acest loc de electie este situat pe mijlocul fetei orale la dintii frontali si pe fata ocluzala la dintii laterali.

Exista situatii in care procesul carios care a produs leziunea pulpara se afla intr-o alta regiune a dinteui.:

ex. carie situata la nivelul coletului - in acest caz se realizeaza exereza dentinei alterate urmata de obturarea provizorie a cavitatii dupa care se abordeaza dintele a locul de electie.

In cazul cariilor proximale dupa exereza dentinei ramolite se realizeaza prelungirea procesului carios pana la locul de electie.

Obiectivele creearii accesului:

1. Eliminarea completa a continutului camerei pulpare Se atinge numai prin indepartarea in totalitate a plafonului camerei pulpare
2. Vizualizarea emergentei canalelor radiculare
3. Asigurarea patrunderii cu instrumentarului endodontic pe toata lungimea canalului fara interferente cu peretii coronari.
4. in urma creerii accesului cavitatea obtinuta va reprezenta un rezervor pentru solutia de irigatie  si un spatiu necesar pansamentelor temporare

Inaintea abordarii dintelui la locul de electie este necesar sa evaluam :

• Axa coronoradiculara a dintelui
• Axa dintelui pe arcada
• Volumul pulpar

Instrumentarul necesar creearii accesului:

• Freze diamantate (cilindrice sau sferice), freze endo la care varful frezei este inactiv, utilizate la viteze inalte,
• Freze din otel inoxidabil sau tungsten carbon utilizate la viteze conventionale (cilindrice sau  sferice cu mandren sau gat lung)
• Instrumente actionate cu ajutorul aparatului de ultrasunete

Timpi de lucru :

1 Penetrarea plafonului camerei pulpare- instrumentar - freza globulara sau cilindrica la viteza inalta

2 Eliminarea plafonului prin miscari de tractiune laterale

Dupa realizarea unei brese in plafonul camerei pulpare se pot utiliza freze cilindrice cu varful inactiv la viteze conventionalesau freze endo acces pentru indepartarea in continuare a plafonului in vederea evitarii lezarii planseului camerei pulpare.

Alta situatie exceptionala este intalnita in cazul unor dintii care prezinta o coroana inalta facand imposibila abordarea plafonului cu freze de lungime obisnuita. In aceste cazuri pot fi utilizate freze care prezinta un mandren mai lung.

Linea de contur finala este dependenta de forma camerei pulpare. Accesul sa nu fie compromis prin mentinerea unor structuri dentare care impiedeca patrunderea instrumentelor in canalele radiculare

Controlul indepartarii plafonului camerei pulpare se realizeaza cu ajutorul sondei dentare care se introduce in camera pulpara cu varful tinut perpendicular pe peretii camerei pulpare in diferite locuri efectuandu-se miscari de scoatere a sondei ,inspre cavitatea carioasa.

• Daca obtinem o trecere continua ==> plafonul a fost indepartat in intregime.
• Daca sonda agata in diverse locuri ==> mai exista poraiuni retentive care pot devia instrumentul endodontic de la o traiectorie rectilinie sau fac imposibila vizuaalizarea emergentei canalelor radiculare

Aceasta etapa de tratament este cheia reusitei tratamentului endodontic.

Crerea cavitatilor de accxes

Cavitatea de acces pentru dintii anteriori

Punctul initial de frezaj este situat usor coronar fata de cingulum.

Freze utilizate : globulara cu dimensiunea dependenta de dimensiunea dintelui :

Nr.2 pentru incisivii mandibulari

Nr.4 pentru incisivii maxilari si canini

Axa de penetrare

Timp I : freza actioneaza perpendicular pe fata orala a dintelui pana in momentul penetrarii camerei pulpare, moment in care se opreste rotatia frezei. In acest moment avem delimitate doua triunghiuri :

Timp II: eliminarea celor 2 triunghiuri

Un triunghi incisiv , format din smaltul situat spre incizal raportat la punctual de frezaj initial. Acest tesut dentar va fi indepartat cu ajutorul aceleiasi freze executand miscari de tractiune in directia axului mare al dintelui. ( Se schimba directia de actiune a frezie de la cea perpendiculara pe fata orala la o directie corespunzatoare axului lung al dintelui)

Un triunghi cervical care corespunde unui tesut dentar situat sub cingulum.El trebuie eliminat tot cu o freza globulara plasata sub acest tesut prin miscari de scoatere activa din cavitatea pulpara ( in rotatie) Dimensiunea frezei este aleasa in functie de dimensiunea camerei pulpare.

Numai dupa indepartarea acestui tesut dentar vom avea acces la peretele oral al canalului radicular.

Forma finala a cavitatii de acces este conica asigurand accesul liber pe toata traiectoria canalului.

Cazuri particulare : se intalnesc la incisivii mandibulari abrazati unde cavitatea de acces se va intinde pana pe suprafata incizala a acestora.

Cavitatea de acces pentru premolari

Timp I :

Punctul initial de frezaj este situat in mijlocul santului central( mezio-distal)

Freze utilizate : globulara nr. 4-6 la viteza inalta orientata in axul lung al dintelui pana la deschiderea camerei pulpare.

Timp II :

Eliminarea plafonului camerei pulpare

Freze : globulara cu gat lung, cilindrica sau freza endo acces

Sens de deplasare vestibule-oral

Timp III

Eliminarea zonelor retentive meziale si distale cu freza endo acces

Conturul final al cavitatii de acces este un oval aplatizat mezoi-distal.

Cazuri particulare :

In cazul premolarilor mandibulari axa coronara difera de axal radiculara. Din aceasta cauza forajul initial se realizeaza cu freza perpendiculara pe fata ocluzala in mijlocul santului central. In al doilea timp directia frezei se schimba urmad axul radicular si ne extindem spre varful cuspidului vestibular, ca urmare cavitatea de acces este situate inspre vestibular.

Cavitatea de acces pentru molari

Maxilari

Timp I :

Punctul initial de frezaj este situat in foseta centrala (intersectia santului central cu cel vestibulo-oral)

Freze utilizate : globulara nr. 6 la viteza inalta orientata in axul lung al dintelui pana la deschiderea camerei pulpare.

Timp II :

Eliminarea plafonului camerei pulpare

Freze : globulara cu gat lung, cilindrica sau freza endo acces

Se realizeaza prin miscari de translatie vestibule-orale si meziale. Intrarea in canalul mezio-vestibular se gaseste sub varful cuspidului mezio-vestibular. Al II-lea canal mezio-vestibular (daca exista ) este situat la 1-2 mm de primul in directie orala.

Conturul final al cavitatii este de triunghi cu varfurile rotunjite.

Mandibulari

Timp I :

Punctul initial de frezaj este situat in foseta centrala (intersectia santului central cu cel vestibulo-oral)

Freze utilizate : globulara nr. 6 la viteza inalta orientata in axul lung al dintelui pana la deschiderea camerei pulpare.

Timp II :

Eliminarea plafonului camerei pulpare

Freze : globulara cu gat lung, cilindrica sau freza endo acces

Se realizeaza prin miscari de translatie vestibule-orale si meziale. Canalul mezio-vestibular este situat sub varful cuspidului mezio-vestibular iar cel mezio-lingual in centrul fetei ocluzale.

Conturul final al cavitatii este trapezoidal.

Cazuri particulare :

1 camera pulpara de volum redus - forajul initial se realizeaza in dreptul canalului cel mai voluminos

2 In cazul prezentei pulpolitilor in camera pulpara acestia vor fi indepartati cu un escavator sau cu aparatul de ultrasunete.

Dupa creearea accesului la carera pulpara se trece la :

4 Excizia si exereza pulpei coronare

Este o etapa distincta doar in cazul dintilor pluriradiculari. Pentru cei monoradiculari exereza pulpei coronare se face concomitent cu pulpa radiculara.

La pluriradiculari dupa deschiderea camerei pulpare se indeparteaza resturile de pulpa coronara cu un excavator sau o ligurita Black.

5 Reperarea orificiilor canalelor radiculare:

Pentru aceasta este necesar sa cunoastem numarul canalelor si pozitia acestora pentru fiecare dinte.

In cazul dintilor superiori:

Frontalii - prezinta un singur canal plasat in centrul fetei palatinale

Premolarii 1 - prezinta 2 canale : unul vestibular si unul palatinal

2 - prezinta un singur canal dar uneori poate prezenta si 2 canale

Molarii - prezinta 3 canale 2 vestibulare si unul palatinal, uneori pot prezenta 4 canale 3 vestibulare si unul palatinal

In cazul dintilor inferiori:

Frontaliii - prezinta un singur canal plasat in centrul fetei linguale

Premolarii -1, 2 - prezinta un singur canal

Molarii - prezinta 3 canale 2 meziale si unul distal, uneori pot prezenta 4 canale 2 meziale si 2 distale.

6 Extirpare pulpei radiculare:

Se realizeaza cu ace extractoae de nerv sau ace tirre-nerfs

Acele tirre-nerfs

Caracteristici:

Sunt confectionate din otel inoxidabil maleabil. Prezinta o tija centrala rotunda pe sectiune pe care sunt situate lanivelul partii active niste excrescente metalice orientate oblic catre tija. Datorita orientarii acesor excrescente insertia acestor ace in canal este usoara dar retragerea este dificila, zimtii putandu-se infige in dentina determinand fracturarea acului.

Se prezinta sub mai multe marimi: extra-extra fine, extrafine, fine , medii si groase. Grosimea acului se alege in functie de grosimea canalului.

Se utilizeaza ace medii si groase pentru :

incisivii centrali superiori

canini superiori si inferiori

premolari inferiori si premolarul 2 superior

canalul palatinal al molarilor superiori

canalul distal al molarilor inferiori

Se utilizeaza ace fine si extrafine pentru :

incisivii inferiori

incisivii laterali superiori

premolarul 1 superior

canalele vestibulare ale molarilor superiori

canalele meziale ale molarilor inferiori

Tehnica de extirpare:

Se intoduce acul in axul canalului cu blandete (se evita ruperea spinilor) pana opune o usoara rezistenta dupa care se retrage aproximativ un mm, pozitie care pemite o miscare libera a acului in canal. Se executa doua trei rotatii de 360 ⁰ pana in momentul in care miscarea se executa cu o usoara greutate. In acest moment se retrage acul din canal.

Situatii care pot fi intalnite dupa indepartarea acului din canal:

1 pulpa a fost indepartata si ramane infasurata pe ac

2 pulpa iese in totalitae atarnand de varful acului

3 acul este indepartat impreuna cu cateva fragmente de pulpa

4 extirparea filetului nervos nu s-a realizat

Cauzele esecului:

Utilizarea unui ac :

• prea gros sau prea scurt care patrunde doar pe o prtiune limitata a canalului radicular
• prea subtire in jurul caruia filetul aluneca
• uzat

Acele medii si groase pot fi inlocuite cu doua ace subtiri introduse si rotite simultan in canal.

In cazul canalelor extrem de inguste care contraindica utilizarea unor ace tirre-nerfs, extirparea filetului radicular relizandu-se in timpul tratamentului mecanic cu ajutorul acelor Ker.

Dupa extirparea filetului nervos se realizeaza o irigare a canalelor radiculare cu ser fiziologic sau hipoclorit de natriu.

7 Pregatirea mecanica a canalelor radiculare:

A Instrumentarul endodontic necesar prepararii mecanice a canalului radicular:

Acest instrumentareste extrem de variat putand fi impartit in :

1. Instrumentar clasic de baza

2. Instrumentar sonic si ultrasonic

3 Instrumentele de nichel - titan in rotatie contina

1 Instrumentarul clasic manual

A fost standardizat conform normelor ISO (International Standards Organization) fiind clasificat in functie de marimea instrmentului, gradul de conicizare si aspectul partii active.

Fiecare instrument clasic este alcatuit din parte activa si maner

Partea activa:

Are o lungime de 21,25, 31 mm

Este alcatuita din partea activa propriu zisa care are o lungime intodeauna de 16 mm si o tija a carei lungime difera.

Partea activa propriu-zisa are o forma conica prezentand un diametru la varf = d1 si un diametru la terminarea partii active propriu-zise = d2 . Diferenta intre d2 si d1 este intodeauna de 0,32 mm fapt care arata o conicizare a instrumentului de 0,02mm / mm care se mai numeste si conicizare 02 sau conicizare ISO.

Manerul:

Este confectionat din material plastic dupa un cod de culori, in plus avand inscriptionat pe suprafta sa si un cod numeric.

Exista o serie de 3 instrumente colorate in roz (0,06), gri (0.08), mov (0,10) dupa care urmeaza o serie de 6 instrumente succesive ca marime cu manerul colorat in alb, galben, rosu, albastru, verde, negru, serie care se repeta de trei ori. Pe maner este indicat si printr-un numar marimea instrumentului deoarece pentru aceeasi culoare exista trei marimi diferite.

Clasificarea instrumentelor in functie de aspectul partii active :

1 Acele Kerr:

Sunt confectionate din sarma efilata de otel inoxidabil prin torsiunea (rasucire) acesteia in sens invers acelor ceasornicului rezultand o serie de spire ale caror extremitati sunt lamele taietoare. Pe sectiune orizontala pot avea forma patrata (mai rezistenta la fractura dar ma putin eficienta in indepartarea dantinei radiculare) sau forma triunghiulara ( mai eficiente in indepartarea dantinei radiculare dar mai susceptibile la fractura).

Exista doua tipuri de ace Kerr:

Ace Kerr burghiu

Ace Kerr pila

Diferenta dintre ele este data de numarul de spire pe unitatea de mm (mai mare pentru acele pila 1,5-2,5/mm comparativ cu cele burghiu 0,5 - 1/mm) si unghiul format de lamelele taietoare cu axa lunga a instrumentului (200 pentru cele burghiu si 400 pentru cele pila). Importanta marimii acestui unghi este data de urmatorul fapt: cu cat acest unghi este mai mic de 45⁰ cu atat acul poate lucra mai bine printr-o miscare de rotatie combinata cu o miscare de retragere a aculuidin canal. Deci acele Kerr burghiu le utilizam in miscare de rotatie combinata cu miscare e retragere din canal in timp ce acele Kerr pila doar in miscare de dute - vino.

2 Acele Hedstrom:

Sunt fabricate pornind de la o tija de otel inoxidabil efilata si rotunda pe sectiune printr-o manopera de sustractie a materialului metalic rezultand un aspect pe sectiune in forma de elice. Lamelele taietoare sunt orientate catre tija realizand un unghi de taiere format cu axul lung al tijei de 60-65⁰ ,

Instrumentul are eficacitate de indepartare a dentinei in miscarea de tractiune. Aceste ace prezinta risc de fractura la baza fiecarui con.

Modificari aduse formei clasice:

Aceste modificari au drept scop cresterea eficientei acelor in timpul tratamentului mecanic pe de o parte si a rezistentei la rupere pe de alta parte.

• Cresterea numarului de lamele taietoare pe unitatea de mm (acele Flexofile)
• Realizarea unei forme rombice pe sectiune - sectiunile mai groase alternand cu cele mai subtiri - rezutand o eficienta si o flexibilitate rescuta (acele K-Flex)
• Dezvolarea unui varf inactiv care previne realizarea de praguri sau cai false. Mai precis  s-a modificat unghiul de tranzitie dintre varful instrumentului si partea sa activa, acesta devenind rotunjit. Ca urmare eficacitatea de taiere a acestui varf a scazut el avand doar rolul de ghidare a instrumentului in canalul radicular.
• Pentru cele Hedstrom ransformarea elicei simple in elice dubla (S-file) sau

tripla (Helifile).

Proprietatile instrumentelor endodontice

1 Flexia

Un instrument lucreaza in flexie atunci cand fortele care se exercita asupra lui actioneaza transversal. In cursul tratamentului endodontic curburile canalului radicular actioneaza transversal asupra acelor si determina o flexie elastica a instrumentelor endodontice. In tot acest timp datorita flexiei, varful instrumentului inmagazineaza o energie potentiala de resort care reprezinta memoria elastica a instrumentului. Datorita acestei memorii elastice instrumentul tinde sa revina la forma initiala. In cazul unor canale curbe cind intensitatea acestei memorii elasice depaseste rezistenta dentinei apare o modificare a curburii canalului radicular in special la nivelul zonei apicale. In aceste cazuri este indicata curbarea inainte de utilizare a instrumentului la varf fapt care determina o deformare permanenta suprimand memoria elastica. Acest lucru permite tratamentul corespunzator al 1/3 apicale cu mentinerea curburii apicale originale.

2 Flexibilitatea

Reprezinta proprietatea de a se flecta

Flexibilitatea unui instrument se calculeaza prin masurarea presiunii necesare a fi exercitata pe varful unui instrument astfel incat acesta sa formeze un unghi drept cu restul instrumentului. Cu cat presiunea necesara a fi exercitata este mai mica flexibilitatea instrumentului este mai mare. Flexibilitatea instrumentelor endodontice scade odata cu cresterea diametrului si cu cresterea masei de metal. Cu cat un instrument este mai flexibil cu atat el se va angaja mai usor pe traectoria canlului radicular, scazand pericolul deformarii traiectoriei canalelor si al producerii de perforatii radiculare

Datorita acestui fapt modificarile care s-au adus instrumentelor endodontice au incercat sa creasca flexibilitatea acestora prin:

a. modificarea desingului pe sectiunedin patrat in triunghiular sau rombic

b. scaderea numarului de spire pe mm

c.introducerea nichel-titanului care a dus la obtinerea unor instrumente cu flexibilitate de 4-5 ori superioara celor din otel.

2 Instrumentarul sonic si ultrasonic:

Acest instrumentar este utilizat impreuna cu un lichid de irigare a canalelor radiculare.

Instrumentarul este reprezentat de

1. ace Kerr tip pila (nr. 10-35) pot fi precurbate deci pot fi utilizate si in canale curbe.
2. ace diamantate (nr.25-45)

Transmiterea energiei undelor ultrasonice de la acul endosonic la peretii canalului se face prin miscari de periere a acestor pereti ( miscari de dute-vino combinate cu miscari de translatie) si prin intermediul solusiei de irigatie. Undele acustice determinao mobilizare alichidului cu aparitia unei unde de soc lichidiene, aceasta loveste peretele indepartand straturile dentinare supericale.

Avantajul utilizarii instrumentarului ultrasonic:

• Preparare usoara si rapida
• Preparare circulara uniforma a canalului radicular
• Efectul antibacterian al lichidului de irigare a canalelor radiculare si psibilitatea patrunderii acestuia chiar si in zone care nu pot fi instrumentate relizandu-se astfel dezimectarea acestora.

3 Instrumentele de nichel-titan utilizate in rotatie continua:

Caracteristici:

1. Prezinta o mare flexibilitate chiar la un diametru crescut. Aceasta permite o crestere a conicitatii acestor intrumente peste normele ISO . La aceste ace avem conicitati de 0,02; 0,04;0,06.iar in ultimul timp au aparut si conicitati de :0,08; 0,10; 0,12. Avantajul acestor conicitati crescute rezida in faptul ca trecerea succesiva de la o coniciate mai mare catre conicitati mai mici permite o preparare mai usoara si mai rapida a canalului. In aceste cazuri acul de conicitate mai mica nu va mai lucra pe toata suprafata sa respectiv in zona in care canalul a fost preparat cu un ac de conicitate superioara avand astfel o eficacitate crescuta si un risc mai mic de fracturare in canal. Un alt avantaj este reprezentat de posibilitatea prepararii conice a canalului radicular prin utilizarea unui numar mic de instrumente.
2. Prezinta o mai mare suplete ceea ce ii permite o respectare mai buna a traiectoriei canalului.
3. Varf inactiv care serveste doar la ghidarea acului in canal evitand formarea de praguri si cai false.
4. Profilul instrumentului este modificat. Lamelel taietoare fomeaza cu axul lung al acului un unghi lejer pozitiv (instrumentele clasici au un unghi negativ) care ii amelioreaza capacitatea de taiere. In functie de  aspectul lamelelor taietoare instrumentele de Ni-Ti se impart instrumente pasive , care prezinta la nivelul lamelelor radial land sau meplat radiant si instrumente active care nu prezinta acese mese de metal.
5. Marele avantaj al acestor instrumente este acela ca pot fi utilizate in rotatie continua. Viteza de rotatie la care pot fi utilizate este specifica fiecarui sistem fiind cuprinsa intre 150-650 rot/min. Vieza medie caracteristica unui nr important de sisteme este de 300-350 rot/min.

B Obiectivele prepararii canalului adicular:

I Obiectivele biologice:

1. Eliminarea in totalitate a tesutului pulpar si dentinar afectat- resturile pulpare si dentina pot servi ca substrat unei proliferari bacteriene.

2. Respectarea tesuturilor periapicale -de iritatii

• Toxice - prin evitarea propulsarii resturilor pulpare si dentinare dincolo de foramenul apical
• Mecanice - prin intermediul instrumentelor de pregatire a canalului
• Chimice - prin evitarea utilizarii unor produse sau medicamente agresive

II Obiective mecanice:

1. Prepararea conica a canalului radicular - acsta trebuie sa se evazeze regulat de la orificiul apical la cel coronar.

2. Respectarea traiectoriei canalului radicular - respectiv un canal preparat trebuie sa se suprapuna, fiind insa mai larg, peste traiectoria initiala a canalului.

3. Respectarea pozitiei si dimensiunii foramenului apical prin respectarea curburii apicale si a dimensiunilor constrictiei apicale

Aceste obiective (biologice si mecanice ) pot fi atise prin mijloace :

1 chimice reprezentate de irigarea canalului radicular cu solutie de hipoclorit de sodiu in concentratie 2,5-5 % care are un efect de dizolvare a tesutului conjunctiv pulpar viu sau necrozat. Se poate utiliza de asemenea EDTA in concentratie 17% in scopul lubrefierii canalelor radiculare eliminarii pulpolitilor si al detritusului dentinar.

2 fizice reprezentate de instrumentarea canalelor radiculare

Pentru realizarea unui tratament endodontic adecvat este esentiala cunoasterea caracteristicilor zonei apicale

Definitii :

1. Apex anatomic: punctul de pe radacina cel mai indepartat de suprfata ocluzala sau marginea incizala
2. Apex radiologic : punctul de pe radacina vizibil radiologic cel mai indepartat fata de un reper fix plasat pe suprfata ocluzala sau marginea incizala
3. Foramenul apical : zona situata la capatul radacini unde tesutul pulpar fuzioneaza cu cel periodontal. Este zona care trebuie protejata deoarece pe seama ei se realizeaza inchiderea etansa a spatiului endodontic prevenidu-se astfel aparitia leziunilor periapicale.
4. Costrictia apicala  : reprezinta partea ingusta a canalului situata in interiorul canalului imediat coronar fata de foramenul apical. la 1mm de apexul radiologic

Pentru a pastra pozitia si dimensiunea initiala a foramenului apical este necesara mentinerea dimensiuni constrictiei apiale cat mai mica posibil, astfel incat tratamentul endodontic sa se termine la nivelul constrictei apicale. Prin acest lucru evitam impingerea dincolo de constrictia apicala, deci la nivelul foramenului apical, a resturilor pulpare si dentinare precum si a materialului de oburatie endodontica.

In acest scop este necesara determinarea pozitiei constrictiei apicale la inceputul tratamentului mecanic al canalului radicular.

Prepararea manuala a canalelor radiculare

Un pas important al tratamentului endodontic este determinarea lungimii de lucru a canalului radicular.

Determinarea lungimii de lucru a canalului radicular nu este o etapa de tratament stabilita definitiv inaintea instrumentarii canalului. Ea este o evaluare care se face progresiv pe masura ce prepararea canalului avanseaza.

La inceputul tratamentului mecanic al canalelor radiculare determinam o lungime de lucru estimativa.

In acest scop avem nevoie de o radiografie efectuata anerior, pe care, cu ajutorul unui ac sau al unei rigle masuram lungimea canalului radicular in functie de un reper coronar.(masuram distanta dintre un reper coronar si apexul radiologic) Din aceasta lungime scadem 3mm (2mm datorita efectului de magnificatie dat de radiografie,- in cazul unor radiografii corect executate, 1mm distanta de la apexul radiologic la constrictia apicala)

Dupa determinarea LL estimative si izolarea dintelui se incepe tratamentul mecanic-antiseptic al canaleor radiculare care incepe cu umplerea cavitatii endodontice cu hipoclorit de sodiu

Urmeaza cateterizarea canalelor radiculare .

Se procedeaza la selectionarea acelor de cateterizare (Kerr 08,10,15)

Se introduce in canal un ac care progreseaza prin miscari lejere de rotatie de ¼ de cerc pana atinge LLestimativa, moment in care stopul din silicon atinge punctul de referinta ocluzal In acel moment ar trebui sa simtim o senzatie de constrictie data de constrictia apicala.Uneori patrundem in canalul radicular mai mult pentru a simti aceasta constrictie

In acest caz se stabileste pe ac, cu ajutorul unei rondele de cauciuc un reper in functie de un reper coronar.Se indeparteaza acul din canal, se masoara pe o rigla si se compara lungimea cu cea masurata pe radiografie. Se poate realiza numai in cazul canalelor largi si permeabile si nu incazul celor care prezinta curburi.In cazul in care ele coincid sau sunt foarte apropiate am determinat lungimea de lucru estimativa a canalului radicular

Important este ca in timpul tratamentului meanic sa nu se depaseasca lungimea de lucru stabilita pentru a mentine vitalitatea bontului pulpar de la nivelul foramenlui apical.

Sunt utilizate apoi ace in marimi sucesive pentru efectuarea tratamentlui mecanic al canalelor pana atingem toata lungimea de lucru masurata cu acul de grosime dorita.

Secventa operatorie in cazul canaleor stramte este urmatoarea :

Ac Kerr 08

Ac Kerr 10

Ac Kerr 15

Se progreseaza prin miscari lejere de rotatie de ¼ cerc si se continua cu miscari de tractiune de amplitudine mica (2mm) cu sprijin lateral. Cand stopul de silicon atinge punctul de referinta ocluzal canalul este cateterizat la LL cuacul respectiv. Largirea canalelor se realizeaza prin miscari de raclare a peretilor canalului radicular (repetarea miscarilor de dute-vino) Acul este schimbat cind are o miscare lejera in canal Intre ace se realizeaza irigarea canalelor cu solutie de hipoclorit de sodiu.

In acest moment determinam lungimea de lucru reala a canalului radicular prin metoda : radiologic si /sau electronic.

Pentru aceasta se introduce in canal un ac (15 sau mai mare in cazul canalelor largi) pana cand se atinge LL estimativa pe care am peparat canalul radicular, efectuam o adiografie cu acul in canal.

Situatii intalnite :

1 Varful acului se gaseste situat la 1 mm coronar de apexul radiologic => LL estimativa = LLreala

1 varful acului coincide cu apexul radiologic scadem din LL estimativa 1mm si obtinem lungimea canalului pana la nivelul constrictiei apicale numita lungimea de lucru reala a canalului radicular.

3 Varful acului se gaseste la 1 mm dicolo de apexul radiologic (a depasit apexul Rx) sau la 2 mm inainte de apexul Rx atunci se fac corectiile necesare - se micsoreaza respectiv se mareste LL cu 2mm respecti 1 mm

4 Cind varful acului se gaseste situat la distante mai mari de apexul Rx se ajusteaza LL estimativa si se repete examenul radiologic.

Dupa determinarea LL reale se trece la prepararea canalului radicular.

C Tratamentul mecanic al canalui radicular.

Are drept scop indepartaea dentinei afectate de pe peretii canallui radicular si realizarea unei forme evazate a acestuia in vederea realia[rii unei obturatii endodontice corecte.

Metoda clasica :

Se efectueaza intr-o singura sedinta pe tot traiectul canalului. Se utilizeaza ace Kerr si Haedstrom. Acul H urmaeza intodeauna acele K.

Se continua tratamentul cu acul nr. 2 (20) deoarece largirea s-a realizat pana la acul 15. (in cazul canalelor stramte deoarece in cazul celor largi se poate incepe cu ace mult mai groase) Aceste ace se introduc prin miscari usoare de propulsie pana in apropierea apexului, constrictiei apicale (pe toata lungimea de lucru stabilita anterior) dupa care se realizeaza raclarea peretilor prin miscari de dute-vino efectuate pe toata lungima peretilor. In momentul cand acul se misca liber in canal acesta se indeparteaza si se efectueaza irigarea canalului cu hipoclorit de natriu. Se trece apoi la un ac superior ca grosime care se introduce prin aceleasi miscari de propulsie pana la nivelul constrictiei apicale si se contina miscarile de raclare. Cand si acest ac se misca liber in canal se indeparteaza si se efectueaza irigarea canalelor radiculare.

Este bine ca dupa utilizarea unui ac de marime superioara sa fie introdus in canal acul cu ajutorul caruia s-a realizat cateterizarea canalului pana la nivelul foramenului apical in scopul mentinerii permeabilitatii canalului si evitarii formarii de dopuri sau praguri.

Prepararea 1/3 apicale a canalului radicular

Diametrul preparatiei la nivel apical depinde de :

1 calibrul initial al canalului

2 volumul radicular

3 tehnica de obturare aleasa

Obiectivul urmarit este acela de a atinge LL reala cu acul de marime aleasa si realizarea unui con de oprire la limita apicala aleasa.

Prepararea telescopica sau step back

In acest caz se alege un instrument de referinta care poarta denumirea de ac master. Cu acest ac trebuie sa atingem LL reala. De regula cea mai mica grosime trebui sa fie 25 (ac rosu) iar pentru canale mai largiacull poate fi mai mare.

Prepararea telescopica consta in reducerea LL cu 1mm pentru fiecare ac de grosime superioara pornind de la acul master.

Pentru cazurile in care acul master ales este 25 secventa operatorie pentru prepararea canlului este urmatoarea :

Ac K nr.15 la LL ac H. nr 15 la LL

Ac K nr.20 la LL ac H. nr 20 la LL

Ac K nr.25 la LL ac H. nr 25 la LL

Ac K nr.30 la LL -1mm ac H. nr 30 la LL- 1mm

Ac K nr.35 la LL - 2mm ac H. nr -35 la LL- 2mm

Ac K nr.40 la LL - 3mm ac H. nr 40 la LL- 3mm

Ac K 25 la LL

Se obtineun canal radicular in forma de palnie alungita de la apex spre orificiul coronar.

Dupa ce prepararea a fost relizata se revine iarasi la acul cu ajutorul caruia s-a realizat cateterizarea pana la foramenul apical.

In cazul canalelor curbe la inceput putem lucra doar in portiunea coronara a canalului pana la reducerea curburii din aceasta regiune canalara si eliminrea zonei de dentina care interfera cu miscarea rectlinie a acului inspre portiunea apicala. Pentru aceasta se utilizeaza Kerr precurbate pentru a nu modifica traiectoria canalului si a nu crea cai false si praguri, freze Gates (nr.1-6) cu ajutorul carora se procedeaza la largirea 1/3 coronare a canalului radicular si se actioneaza cu preponderenta asupra peretelui opus curburii. Obiectivul acestei preparari este acela de a asigura continuitatea intre peretii canalului si cavitatea de acces si largirea celor 1/3 coronare ale canalului radicular De abia dupa aceea se abordeaza celelalte doua regiuni radiculare si in special 1/3 apicala deoarece acum avem controlul instrumentelor la nivelul regiunii apicale.

Obturarea canalului radicular

Definitie :

Este ultima etapa a tratamentului endodontic care asigura perenitatea tratamentului mecanico-antiseptic efectuat anterior.

Scop :

Realizarea unei obturatii etanse si tridimensiunale a sistemului canalar in limitele spatiului endodontic

Obiective :

• Prevenirea infiltratiei marginale ( precolatiei)
• Prevenirea riscului de infectie a tesuturilor periapicale (prin respectarea spatiului endodontic)
• Favorizarea procesului de vindecare apicala si periapicala

Se poate realiza in aceeasi sedinta in cazul cand canalul poate fi uscat sau se poate amana pe o sedinta ulterioara.

Situatii in care obturarea canalului radicular poate fi amanata:

1 simptomatologia pacientului ( durere, tumefactie)

2 statusul pulpar si periapical:

• tratamentul endodontic se realizeaza dupa o pulpita purulenta, pulpita cronica
• tratamentul endodontic se realizeaza in cazul unui dinte cu gangrena simpla sau complicate

3 in timpul traamentului campul operator a fost inundat de saliva.

4 nu reusim sa oprim hemoragia endocanaliculara.

5 nu avem timp suficient pentru realizarea unei obturatii corespunzatoare

In aceste cazuri se poate aplica un pansament provizoriu antisepticcu hidroxid de calciu, pasta de antibiotice urmand ca obturarea definitiva sa se realizeze intr-o sedinta ulerioara.

Cauzele hemoragie pot fi:

1. generale hemofilie

diateze hemoragice 

afectiuni hepatice 

stari fiziologice congestive 

2. locale:

lezarea parodontiului marginal

perforatia planselui camerei pulpare

cai false radiculare

apex larg deschis

traumatizarea tesuturilor apicale in timpul traamentului mecanic.

extirpare incompleta

In aceste cazuri se poate aplica un pansament provizoriu steril iar obturatia va fi realizata in 24 - 48 de ore.