PATOGENIA GENERALA A BOLILOR

PATOGENIA GENERALA A BOLILOR

Pana in prezent nu s-a putut elabora o schema unica pentru explicarea patogeniei tuturor bolilor, pentru toti indivizii aceleiasi specii sau pentru toate conditiile ecologice. Stiinta care se ocupa cu studiul mecanismelor de producere, de evolutie si de terminare a procesului morbid a primit denumirea de patogenie.

Desi mecanismul initial de producere a bolii este diferit iar manifestarea maladiei are elemente specifice, in evolutia proceselor patologice organismul reactioneaza uniform.

In succesiunea starilor de sanatate - boala - sanatate, se produc o serie de reactii oscilante care trec de la fiziologic la patologic pana cand se realizeaza o noua stabilitate.

Incercarile de schematizare ale mecanismelor patogenetice au avut intotdeauna de suferit deoarece organismul nu reactioneaza dupa scheme ci complex si intotdeauna ca un intreg. Cu acest amendament s-ar putea lua in consideratie patru mecanisme patogenetice principale:

mecanism nervos,

mecanism informational,

mecanism patochimic,

mecanism energetic.

care se interpatrund si se interconditioneaza in grade variabile.

Nu exista o conceptie patogenetica generala unitara care sa poata fi aplicata la toate bolile. Din aceasta cauza s-au elaborat mai multe teorii.

Sindromul general de adaptare

Pe baza a numeroase cercetari experimentale si a unor observatii clinice, Hans Selye, in 1950, introduce notiunea de "stres" in literatura medicala. Selye defineste stresul ca "raspunsul nespecific al organismului la orice fel de solicitare". Adaptarea reprezinta cea mai importanta reactie fiziologica a vietii. In conceptia lui Selye, notiunea de stres cuprinde atat :

actiunea factorului stresant cat si mai ales

reactia organismului fata de acesta.

Se considera factor stresant (stresor) orice agent din mediul intern sau extern, capabil a genera manifestarile caracteristice stresului.

Pot fi descrise trei tipuri de factori stresanti :

Somatici: cald, rece, zgomot, traumatisme, infectii, etc.

Psihici: frica, anxietatea, persecutia, supararea, pericolul, singuratatea, dezamagirea in dragoste sau profesie, suprasolicitarea informationala.

Socio-culturali: dificultati la locul de munca, conditii nesatisfacatoare de viata, probleme familiale, izolarea, dezradacinarea, subsolicitarea.

Dezvoltand continuu teoria stresului, Selye, introduce in 1973 notiunile de "eustres" si "distres".

Eustresul presupune reactiile ce asigura rezistenta organismului si mentin homeostazia mediului intern. Aceasta entitate include fenomenele placute: rasul, jocul, succesul, satisfactia.

Distresul se produce atunci cand reactiile apar disproportionate, dezorganizand capacitatea de adaptare sau ajungand la insuficienta lor, ceea ce provoaca intotdeauna boala; reprezinta stresul care are un potential nociv pentru organism.

Daca actiunea agentului stresor este de mai lunga durata, modificarile metabolice si umorale imbraca forma "sindromului general de adaptare", descris de Selye in 1936, care cuprinde totalitatea mecanismelor nespecifice capabile sa asigure mobilizarea resurselor adaptative ale organismului in fata agresiunii care-i ameninta integritatea morfologica sau a constantelor umorale.

Sindromul general de adaptare (SGA) cuprinde suma reactiilor de sistem, care apar in timpul unei expuneri la factori stresori si care se manifesta printr-un mare numar de modificari morfo-functionale (descoperite la pacient si produse in laborator la animalul de experienta):

hipertrofia CSR cu secretie crescuta de corticoizi,

hemoragii si ulceratii gastro-intestinale,

involutie timico-limfatica,

leucocitoza cu eozinopenie,

hiperglicemie.

Asadar, in timpul unei stari stresante repetate sau/si prelungite se dezvolta SGA cu evolutie in trei stadii (Fig. 2):

1.Reactia de alarma in cadrul careia sunt mobilizate resursele de aparare-adaptare ca raspuns la o provocare si care cuprinde :

fenomene de soc: deprimarea sistemului nervos central, hipotensiune arteriala, hipotermie, cresterea permeabilitatii capilare, hemoconcentratie;

fenomene active de contrasoc: eliberarea de catecolamine, hipersecretia si hipertrofia CSR prin cresterea descarcarii de ACTH, eozinopenie, hipercloremie.

In timpul vietii trecem de nenumarate ori prin prin etapele reactiei de alarma. In plan ontogenetic, corespunde copilariei, ce prezinta o rezistenta biologica scazuta.

2. Stadiul de rezistenta interpretat ca o stare prelungita de contrasoc. In aceasta etapa se intensifica efectul factorilor neuro-endocrini catabolizanti si anabolizanti prin producerea crescuta de: hormoni glicocorticoizi, mineralocorticoizi si androgeni; creste rezistenta fata de agentul stresant, dar scade rezistenta fata de alti factori patogeni (rezistenta incrucisata). Stadiul de rezistenta specifica corespunde, in plan ontogenetic, maturitatii, perioada cu cea mai buna adaptare si rezistenta la solicitari.

3. Stadiul de epuizare nu este obligatoriu; reprezinta falimentul capacitatii reactive a organismului si se caracterizeaza prin prabusirea rezistentei specifice si nespecifice; lipsa capacitatii reactive duce la moartea organismului. Stadiul de epuizare apare in cazul in care adaptarea nu mai poate fi mentinuta si corespunde, in plan ontogenetic, batranetii, cu scaderea resurselor adaptative.

In esenta SGA presupune stimularea hipofizara produsa sub influenta CRF hipotalamic - hormon de reactie la stres - care se face preferential pe axa corticoida, concomitent cu diminuarea secretiei altor hormoni glandulotropi (TSH, GSH); este mecanismul de "macaz" sau de "secretie in balanta".

Cresterea secretiei de glucocorticoizi explica:

Involutia timico-limfatica,

Eozinopenia,

Hiperglicemia

Cresterea secretiei de mineralocorticoizi determina

hipertensiune arteriala,

nefroscleroza,

hiperglicemia.

Referitor la axa hipofizo-corticosuprarenala, in stresul psihic, influxurile nervoase generate de agentii stresori conduc la o eliberare de CRF de la nivelul hipotalamic; CRF induce secretia de ACTH la nivelul adenohipofizei, urmata de hipersecretia corticosuprarenala de cortizol. CRF este un factor cheie de mediere si integrare a reactiilor endocrine, viscerale si comportamentale din cursul stresului. Stresul psihic are un caracter primar atunci cand el este rezultatul unei agresiuni receptionate in sfera psihicului si un caracter secundar care, de fapt este o reactie de insotire sau chiar de constientizare a unui stres fizic. Selye afirma ca: "important este nu ceea ce ti se intampla, ci felul in care reactionezi".

Cercetarile au demonstrat ca in raspunsul la stres se mai elibereaza si alti hormoni hipofizari in afara de ACTH:

Secretia de hormon somatotrop (STH) este reglata de hipotalamus prin STH - releasing factor cu rol stimulator si prin somatostatina cu rol inhibitor. Factorii care cresc nivelul seric al STH sunt: efortul fizic, hipoglicemia, agentii stresanti psihogeni cu o intensitate si o durata de actiune mai mare decat cele necesare sa induca si secretia de ACTH.

Cresterea eliberarii de prolactina se face atat sub actiunea stesului fizic, cit si a stresului psihic. Prolactina este responsabila de galactoreea de stres si de comportamentul matern de alaptare care poate fi de asemeni perturbat, prin modificarea secretiei de prolactina.

In stres, secretia gonadotropinei este diminuata pana la abolire, ceea ce explica aparitia unor tulburari gonadale atat la femeie cat si la barbat. Faptul ca prolactina si opioidele, crescute in stresul psihic, au un efect inhibitor asupra secretiei de gonadotropine explica accentuarea hipofunctiei gonadice observate in stresul prelungit.

Secretia de hormon tireotrop , este scazuta in stresul psihic sever, ceea ce determina o diminuare a secretiei de hormoni tiroidieni avand efecte metabolice cu rol aterogen, prin cresterea acizilor grasi liberi si a colesterolului.

Din punctul de vedere al hormonilor de stres, in cursul "eustresului ", are loc si cresterea secretiei de "endorfine" cerebrale, ca "neurohormoni modelatori ai placerii" (Acad. Prof. Dr. Haulica).

Daca situatia stresanta se prelungeste peste limita de 3-6 saptamani, poate apare disprotectia, ca varianta a raspunsului endocrin. Disprotectia este o reactie de inhibare a hormonilor solicitati de stresul psihic initial (subiectul se familiarizeaza cu agentul stresor care actioneaza cronic).

Caracteristic civilizatiei contemporane raman stresurile psihice minore, dar zilnice, in care perturbarile in plan afectiv se interfereaza cu suprasolicitarea mecanismelor de atentie si de rezistenta. Selye le numeste "boli de adaptare".

Sindromul de iritaTie vegetatiVA

Majoritatea organelor si tesuturilor poseda o dubla inervatie vegetativa, reprezentata de filetele postganglionare ale simpaticului dorso-lombar si ale parasimpaticului cranio-sacrat, cu localizare si distributie proprie. Reilly a aratat efectul iritatiei produse prin agenti infectiosi, toxici sau traumatici aplicati pe filete sau ganglioni vegetativi, dupa care sau produs leziuni distrofice renale, hepatice, digestive, pulmonare.

Stimularea simpato-adrenergica sau/si parasimpatica realizeaza variatii la nivelul microcirculatiei, ceea ce determina diminuarea sau cresterea debitului sanguin si a permeabilitatii vasculare. Se produc astfel tulburari metabolice locale, cu edem, hemoragii si chiar leziuni ireversibile (atunci cand "iritatia" este de lunga durata): ulceratii, infarct sau necroza.

Alteori iritatia vegetativa poate declansa crize colicative sau manifestari la distanta de locul stimulat. Se citeaza astfel: aparitia colicii renale prin migrarea unui calcul din bazinet in ureter sau chiar anurie reflexa, aparitia angorului intricat in ulcerul duodenal sau litiaza biliara precum si stopul respirator prin punctie pleurala. Si alte tulburari din clinica umana, cum sunt cele din boala traumatica sau fenomenele postoperatorii ca si sindromul neurotoxic al noului nascut, pot fi explicate prin prisma mecanismului de iritatie a filetelor vegetative.

Conceptia psihosomatica

Fiinta umana este considerata astazi avand o existenta tridimensionala: bio-psiho-sociala. Conceptia psihosomatica urmareste sa evidentieze rolul factorilor psihici in patologia bolilor somatice si analizeaza raporturile de cauzalitate intre stresul psiho-emotional si boala. Starile conflictuale psihice se transpun in tulburari somatice prin perturbarea activitatii nervoase somatice, vegetative si endocrine. Prin somatizarea unui afect se intelege totalitatea fenomenelor neurovegetative, circulatorii, respiratorii, hormonale, etc. care insotesc orice stare afectiva.

Sarcina clarificarii teorii psihosomatice si a psihanalizei ca metoda de tratament nu este deloc usoara data fiind complexitatea fenomenelor psihice ale individului integrat in relatiile sale multiple de natura biologica si sociala.

Intemeietorul psihanalizei este Sigmund Freud (1856-1939), medic de formatie multivalenta: anatomopatolog, neurolog si psihiatru.

El porneste in mod consecvent de la ideea ca activitatea psihica este legata de functia creierului mai mult decat a oricarui organ. Inainte de lenta si complicata sa insertie in contextul relatiilor sociale, care ii vor da adevarata sa determinare psihologica, organismul omului vine pe lume prevazut cu o serie de "pulsiuni" (trebuinte) montate biologic, care-l excita din interior, cerandu-si satisfactia intr-un mod imperios si neconditionat. Pulsiunea ii apare lui Freud ca un "concept limita intre psihic si somatic". Se recunoaste in acest fel psihicului, legatura indisolubila cu fiziologicul. Freud distinge in sfera psihicului doua sisteme ierarhizate: inconstientul si constientul, suplimentate de un preconstient.

Inconstientul este considerat realitatea esentiala a psihicului, chiar psihicul insusi. "Inconstientul este asemanat cu un cerc mare care ar include constiinta ca pe un cerc mai mic. Nu poate exista fapt de constiinta fara o preparatie inconstienta, in timp ce inconstientul se poate lipsi de stadiul constient."

Constiinta este privita ca un simplu organ de perceptie interioara, fara consistenta si lipsit de memorie. Constiinta "nu este decat un organ de simt care permite perceperea calitatilor psihice".

Continutul inconstientului consta dintr-un nucleu de "formatiuni psihice mostenite", analoage cu instinctele animalelor, la care se adauga produsele de refulare, adica reziduurile inutilizabile eliminate in cursul dezvoltarii ontogenetice a individului. Aceste elemente respinse de constiinta nu se impaca insa cu exilarea in inconstient si incearca in permanenta, folosind stratageme si subterfugii, sa revina in arena constiintei, unde se poate realiza integral placerea si astfel se reduc tensiunile energetice.

Ernest Jones vedea in acest principiu al placerii un analog al "homeostaziei" despre care va vorbi Walter Cannon. "Mecanismele fundamentale de reglare a proceselor psihice - noteaza Jones - sunt tendintele de a cauta placerea prin descarcarea tensiunilor psihice si evitarea in acest mod a durerii, pe calea prevenirii acumularii de energie psihica.

Conflictul intrapsihic dintre inconstient si constiinta impregneaza intreaga viata a individului. "Principiului placerii", propulsat de inconstientul axat pe viata biologica, animala, i se opune "principiul realitatii", promovat de constiinta centrata pe viata social-morala a omului, generatoare de constrangeri firesti. Presiunile inconstientului asupra constiintei duc la manifestari morbide, la dramatice tulburari de echilibru, la acte de comportament absurde, enigmatice. Evaluind cu obiectivitate, trebuie sa recunoastem ponderea alarmanta a motivatiei inconstiente, nu numai in comportamentul patologic, dar si in cel cotidian.

Intemeiat pe analiza a nenumarate cazuri, patologice si normale, Freud afirma, pentru prima oara in mod categoric, ca in viata psihica nu exista nimic arbitrar, nimic intamplator si nedeterminat. Totul, pana la cele mai insignifiante gesturi, cuvinte, idei, emotii au fie o cauza constienta, fie de cele mai multe ori o cauza ascunsa in structurile adanci ale inconstientului, ca atunci cand este vorba de uitari de nume, pierderi de obiecte, greseli de pronuntie, greseli de scris, substitutii de cuvinte, intervertiri de expresii, fenomene pe care el le clasifica in categoria manifestarilor de psiho-patologie cotidiana.

Psihanaliza are meritul de a fi initiat un nou mod de investigatie a pacientului in elaborarea diagnosticului.

Limitandu-se initial la patologia nevrozelor, psihanaliza si-a extins campul de cercetare asupra intregii semiologii medicale. Vechea zicala, "nu exista boli, ci bolnavi", dobandeste o noua acceptie, psihologica.

ConcepTia informATionaLA

Conceptia informationala in patologie stipuleaza ideea conform careia starea de sanatate presupune pastrarea unei anumite ordini intr-un mediu mai putin organizat. Pentru aceasta, organismul dispune de mecanisme de reglare functionala dupa doua principii:

principiul reglarii prin programare (reglare genetica);

principiul reglarii prin feed - back.

Mecanismele de reglare au nevoie de substante, energie si informatie. Informatia este elementul de baza, care asigura eficacitatea mecanismelor de reglare.

Orice tulburare a receptionarii, transformarii, transmiterii sau conservarii informatiilor are repercursiuni asupra modului de desfasurare a proceselor metabolice. Acest fapt este unanim acceptat pentru informatia genetica dar este adevarat si pentru celelalte forme de informatii folosite de organismul uman. Rezulta deci ca toate moleculele organismului contin o anumita informatie determinata, pe de o parte, de compozitia lor atomica si pe de alta parte de configuratia sa spatiala. Noile progrese inregistrate in biologia moleculara impun aprofundarea patogeniei pana la nivel molecular. Asadar, patologia informationala poate reprezenta mecanismul principal al unor boli, la care se poate ajunge printr-o tulburare cantitativa sau/si calitativa a aportului, a procesului de transmitere si de prelucrare a informatiei.

Agentii patogeni (chimici, infectiosi, traumatici) determina modificari ale informatiei moleculare. Ei pot provoca modificarea receptorilor de la nivelul membranelor celulare si eliberarea unor informatii antigenice sechestrate, declansand astfel o reactie autoimuna.

Faptul ca recunoasterea imuna priveste numai o anumita portiune din structura moleculara, face ca, uneori, moleculele proprii sa fie confundate cu unele molecule straine. Din aceleasi motive, uneori vor putea fi tolerate molecule proprii alterate, insuficient modificate pentru a declansa o reactie imuna eficace, asa cum se intampla in cancer.

Pentru a realiza o stare de functionare optima, mecanismele de reglare necesita o cantitate optima de informatie. Scaderea ca si cresterea aportului informational nu sunt bine tolerate. Scaderea este resimtita ca o stare neplacuta de oboseala, de plictiseala progresiva, de indiferenta, ce poate ajunge pana la halucinatii si delir. Nici cresterea volumului informational nu este bine suportata.

Astfel, suprasolicitarea informationala poate determina aparitia sindromului de agresiune informationala, manifestat prin oboseala, iritabilitate, anxietate, insomnie. In stare de sanatate, organismul dispune de o mare varietate de mijloace de protectie antiinformationala:

- receptioneaza numai acele informatii ce au un anumit prag,

- poseda organe specializate ce raspund numai la un anumit fel de informatie (retina pentru stimuli luminosi, papilele gustative pentru substantele solubile in saliva, etc),

- filtreaza informatiile si le selecteaza pe cele importante,

- se poate sustrage surselor de informatie (prin somn).

In cazul unor "inundatii informationale" sau prin insuficienta mijloacelor de protectie antiinformatinala, se instaleaza sindromul de agresiune informationala.

TEORIA LEZIUNII BIOCHIMICE

Principiul leziunii biochimice a fost introdus in patologie din anul 1931 de catre Gavrilescu si Peters.

Leziunea biochimica este de fapt consecinta alterarilor moleculare ale unei proteine structurale (colagen, tesut elastic), functionale (receptori, hormoni) sau ale unor sisteme enzimatice. De aceea, in literatura de specialitate vom intalni termenii de: "patologie moleculara" (Pauling), sau "enzimopatologie" (Vanotti).

Leziunea biochimica primara consta in absenta, diminuarea sau cresterea activitatii unei enzime sau orice perturbare a activitatii sale si reprezinta punctul de plecare al unui proces patologic. Capacitatea de sinteza enzimatica este proprie substantei vii.

In patologie, leziunea biochimica poate interesa preponderent una din componentele microcosmosului celular: membrana celulara, lizosomii, mitocondriile, etc.

Dupa mecanismul de producere, tulburarile enzimatice se clasifica dupa cum urmeaza:

leziune biochimica primara (enzimopatii ereditare) si

leziune biochimica dobandita (disenzimoze dobandite)