| CATEGORII DOCUMENTE |
| Alimentatie nutritie | Asistenta sociala | Cosmetica frumusete | Logopedie | Retete culinare | Sport |
PLANNING FAMILIAL SI METODE CONTRACEPTIVE
Definitie:
Planningul familial si contraceptia reprezinta consilierea unor persoane inclusiv a cuplului, in ceea ce priveste ajutarea acestora in a-si identifica nevoile legate de sanatatea reproducerii , in a-si planifica sarcinile in anumite momentele dorite din viata, in a-i ajuta sa aleaga metoda cea mai potrivita in ceea ce priveste contraceptia ; acest domeniu include si consilierea in timpul sarcinii, precum si consilierea cu privire la evitarea bolilor cu transmitere sexuala (BTS).
Contraceptia are un istoric indelungat; controlul voluntar al fertilitatii detine un rol major in societatea moderna. Controlul eficient al reproducerii este esential pentru capacitatea femeii de a-si indeplini obiectivele personale dincolo de abilitatea de a procrea. Este de la sine inteles ca, cresterea rapida a populatiei umane in acest secol pune in pericol supravietuirea. Daca se mentine rata actuala de natalitate, populatia globului se va dubla in 40 de ani, iar populatia tarilor subdezvoltate se va dubla in mai putin de 20 de ani.
Pentru individ si pentru intreaga planeta, se impune utilizarea mijloacelor eficiente de prevenire a sarcinii, implicit asigurandu-se si preventia bolilor cu transmitere sexuala.
Scopul principal al planificarii familiale este imbunatatirea calitatii vietii, planificarea familiala incadrandu-se astfel in preventia primara care este specifica medicului de familie, fiind de fapt preventia unei sarcini nedorite.
Pacientii se prezinta intr-un serviciu de planning familial si contraceptie , din diverse motive ca de exemplu:
evitarea unei sarcini nedorite
protectie impotriva bolilor cu transmitere sexuala.
spatierea intre sarcini.
investigatii suplimentare in cazul prezentei sterilitatii.
tratamentul disfunctiilor sexuale din cadrul cuplului.
punerea diagnosticului de sarcina.
Consilierea in cadrul unui cabinet de planning familial si contraceptie trebuie sa cuprinda:
sfaturi cu privire la metodele contraceptive: preferinte, posibilitati, alternative.
invatarea modului de utilizare a metodei alese.
sfaturi legate de bolile cu transmitere sexuala.
Rezolvarea problemelor aparute in cadrul cuplului
Educatia sexuala a pacientilor.
Ingrijirile prenatale, intranatale si postnatale( urmarirea lehuzei), sau recomandari catre specialistul ginecolog.
Atitudinea si tactica abordata de catre medicul de familie in cadrul consilierii:
Atitudinea fata de pacient este diferita dupa cum acesta are deja cunostinte sau nu despre contraceptie, consilierea fiind mult mai usoara si necesitand mult mai putin timp pentru pacientii educati in acest sens.
Consilierea trebuie sa aiba loc intr-un cadru intim , fara alte persoane de fata.
se pot utiliza mijloace vizuale, pentru a inlesni intelegerea metodelor prezentate.
Pacientul trebuie sa se simta relaxat si sa aiba incredere in medic.
Medicul va intimpina pacientul cu caldura, se va prezenta ( nume, specialitate, grad) si-l va trata cu respect.
Pacientului i se va vorbi pe intelesul sau, si la nevoie i se va repeta ce nu a inteles.
In astfel de probleme cel mai util este ca, consilierea sa se faca cadrul cuplului.
I se va explica pacientului ca discutia va ramane confidentiala.
Pacientii trebuie ascultati cu atentie putand fi intrerupti numai pentru a le pune intrebari incurajindu-i in acelasi timp sa puna si ei intrebari pentru a-si lamuri problemele.
Daca le prescrieti anumite teste , explicati pacientilor ce valoare au acestea si modalitatea de efectuare.
Daca consultatia este cu plata , acesta va fi informat de la inceput .
In ceea ce priveste alegerea metodei contraceptive, aceasta se alege in functie de preferinta cuplului, insa trebuie analizata de catre medic din punct de vedere al sigurantei, disponibilitatii metodei etc.
Discutati cu pacientul avantajele si dezavantajele metodei alese oferindu-i in acelasi timp alternative contraceptive.
Niciodata nu trebuie impusa o metoda impotriva vointei pacientilor.
In cazul in care s-a decis sa utilizeze o anumita metoda prezentati-i obligatoriu urmatoarele:
v Modul de actiune al metodei
v Eficienta metodei
v Reactii adverse
v Contraindicatii absolute si relative
v Avantaje si dezavantaje
In finalul consilierii se stabileste cand va avea loc vizita urmatoare , precum si modul de aprovizionare cu contraceptive. Trebuie sa explicati importanta revenirii la medic in caz de aparitie a unor efecte secundare sau a unei posibile sarcini.
De la pubertate si pina la menopauza, femeile se confrunta cu probleme legate de sarcina sau de evitare a acesteia. Singurele optiuni ale femeilor sint: abstinenta sexuala, contraceptia sau sarcina urmata de nastere sau avort.
De retinut ca o proportie semnificativa de cupluri active sexual nu utilizeaza contraceptia( acestea fiind in special in rindul adolescentelor).
Se estimeaza ca chiar in tarile cu istoric indelungat in ceea ce priveste contraceptia aproape jumatate din nasteri sunt sarcini neplanificate.
Un indicator major al sarcinilor neplanificate este prevalenta avortului indus, care are frecventa maxima la femeile foarte tinere. Contraceptia inregistreaza cele mai frecvente esecuri la populatia tinara, deoarece fertilitatea este mai mare la acest grup de virsta, iar contactul sexual in absenta contraceptiei este mult mai frecvent.
Criteriile utilizate pentru alegerea contraceptivelor sunt reprezentate de :
eficacitate( toate metodele in afara de abstinenta totala pot esua la un moment dat)
siguranta( prezenta reactiilor adverse)
accesibilitate( cost)
acceptabilitate
reversibilitate
Analiza risc - beneficiu poate fi facuta pentru fiecare metoda in parte, utilizind aceste criterii.
In ceea ce priveste eficacitatea contraceptiei este de mentionat: ca exista factori care influenteaza aparitia sarcinii si care includ: fertilitatea ambilor parteneri, momentul contactului sexual in raport cu momentul ovulatiei, metoda contraceptiva utilizata, eficacitatea intrinseca a metodei contraceptive , si utilizarea corecta a metodei. Este aproape imposibil de determinat eficacitatea metodei contraceptive in mod izolat de ceilalti factori.
Cea mai buna metoda de determinare a eficacitatii este: evaluarea pe termen lung a unui grup de femei active sexual, care folosesc o anumita metoda contraceptiva intr-o perioada de timp data si determinarea frecventei de aparitie a sarcinii.
Cea mai eficienta metoda contraceptiva consta in sterilizarea permanenta si anume sterilizarea tubara la femei, sau vasectomie la barbati. Amindoua metodele sunt considerate ireversibile, dar in anumite situatii poate deveni reversibile.
In ceea ce priveste siguranta contraceptiei: unele metode contraceptive sunt asociate cu riscuri pentru starea de sanatate. Ceea ce este comun tuturor metodelor este ca toate metodele sunt mai sigure decit alternativa sarcina urmata de avort.
Pe de alta parte o serie de metode contraceptive ofera aditional beneficii non-contraceptive pentru starea de sanatate, ca de exemplu: contraceptivele orale reduc riscul cancerului ovarian si endometrial precum si pe cel al sarcinii ectopice. Metodele contraceptive de bariera si spermicidele ofera un anume grad de protectie impotriva BTS, cancerului cervical si infertilitatii tubare.
In ceea ce priveste costul, anumite metode, ca de exemplu: dispozitivele intrauterine si implantele subcutanate, necesita investitii initiale costisitoare, dar ofera protectie indelungata la un cost anual redus. In general sterilizarea si metodele cu actiune indelungata sunt cel mai putin costisitoare pe termen lung.
Stabilirea diagnosticului de sarcina se poate face prin mai multe metode:
v semne si simptome care suspicioneaza sarcina:
Ø Greturi si varsaturi, mai ales matinale.
Ø Mastodina( senzatie de tensiune la nivelul sanilor cu cresterea de volum a acestora care devin durerosi)
Ø Modificari ale apetitului si ale obiceiurilor alimentare.
Ø Amenoreea este unul din cele mai valoroase semne de sarcina mai ales daca apare la o femeie tanara normal menstruata, in plina perioada fertila si fara o alta cauza de amenoree.
- dupa a 12-a saptamana de sarcina, se poate palpa uterul marit de volum deasupra simfizei pubiene.
- dupa 18-20 saptamani de gestatie se pot percepe cu stetoscopul obstetrical bataile cordului fetal. Tot cam in jurul acestei perioade se pot percepe de examinator primele miscari fetale.
Ecografia abdominala :
Metoda neinvaziva , la indemana, si inofensiva pentru fat, care permite punerea diagnosticului precoce de sarcina( de la sfarsitul saptamanii a 4-a, calculata de la data primei zi a ultimei menstruatii).
Daca exista dubiu cu privire la localizarea acesteia, ecografia transeaza rapid diagnosticul de sarcina extrauterina sau intrauterina.
Ecografia raspunde dintr-o data si la cea de-a doua intrebare importanta care apare dupa stabilirea diagnosticului de sarcina: precizarea varstei gestationale.
Mai exista un avantaj de necontestat: viitoarea mama, se confrunta direct pe ecranul ecografului cu viitoarea fiinta umana, astfel incat problemele legate de prezenta sarcinii in anumite cazuri sunt mult mai bine receptate de pacienta, iar orientarea ei catre pastrarea sarcinii este pozitiva.
Ecografia permite nu numai punerea diagnosticului de sarcina ci permite ca in caz de hemoragie datorita unui avort incipient sau incomplet, sa stabileasca daca sarcina este in evolutie sau daca este vorba de moarte intrauterina a fatului, permitand interventia prompta din punct de vedere terapeutic.
Teste de depistare a sarcinii:
TESTUL DE HEMAGLUTINOINHIBARE
v Se bazeaza pe detectarea gonadotropinei corionice umane( hCG), o proteina produsa de placenta.
v Folosirea testului detecteaza sarcina la 6 saptamani de la data ultimei menstruatii, sau dupa 2 saptamani de amenoree.
v Datorita faptului ca acesti anticorpi nu sunt specifici subunitatii beta a HCG, exista posibilitatea reactiilor incrucisate cu alti hormoni, si deci prezenta de reactii fals pozitive. Pentru a preveni rezultatele fals pozitive, este necesara prezenta unor concentratii mari de HCG, concentratii care exista numai dupa 6 saptamani de amenoree; de aceea perioada propice pentru folosirea testului este intre: 6-16 saptamani de amenoree( deoarece dupa 16 saptamani HCG incepe sa scada).
v Rezultatele fals negative pot aparea si ele: sarcina de varsta mica, sarcina dupa 16 satamani de gestatie, sarcina ectopica, iminenta de avort, sarcina oprita in evolutie( caz in care concentratia de HCG este mica).
TESTE RADIOIMUNOLOGICE DE SARCINA
v Aceste teste sunt specifice subunitatii beta a HCG, astfel incat nu prezinta reactii incrucisate cu alti hormoni.
v Detecteaza sarcina de varsta mica inclusiv sarcina ectopica.
v Pot detecta concentratii scazute de HCG, utilizandu-le chiar cu 3-4 zile inainte de data probabila a menstruatiei
v Se pot utiliza si la domiciliu sub forma de sticuri care se introduc in urina de dimineata( au instructiuni de folosire).
v Ambele teste se pot efectua in sange si in urina.
Abstinenta periodica sau planificare familiala naturala: care consta in evitarea contactului sexual in timpul perioadei fertile ce caracterizeaza momentul ovulatiei:
Exista mai multe metode de determinare a momentului ovulatiei:
Metoda calendarului ( Ogino - Knaus)
Ø Metoda de determinare a temperaturii bazale.
Ø Metoda mucusului cervical sau a ovulatiei ( Billings)( aceasta metoda este folosita si in tratarea infertilitatii prin stabilirea momentului ovulatiei).
Metoda de determinare a temperaturii bazale
La scurt timp dupa ovulatie, apare o crestere a temperaturii corpului cu aproximativ 0,5 grade Celsius care corespunde secretiei de progesteron de catre corpul galben. Aceasta crestere se mentine pana la menstruatia urmatoare. Abstinenta sexuala se practica in intervalul cuprins intre prima zi de menstruatie si a 3-a zi consecutiva de crestere a temperaturii bazale. In a 4-a zi de temperatura crescuta poate avea loc contactul sexual care se poate practica pana la aparitia menstruatiei.
Temperatura poate fi masurata rectal oral sau vaginal, iar pe durata unui ciclu se va masura la aceeasi ora folosind aceeasi cale si acelasi termometru; termometrul se tine timp de 3 minute, dupa care se spala cu apa rece.
Avantajele metodei:
accesibilitate, siguranta( fara reactii adverse), si reversibilitate
acceptate de multe grupuri religioase
cuplurile au posibilitatea sa afle mai multe despre fiziologia lor si sa inteleaga mai bine functia de reproducere.
Responsabilitatea planificarii familiale este impartita de amandoi partenerii, ceea ce duce la cresterea cooperarii si comunicarii dintre ei.
nu intodeauna este dorita sau acceptata
eficacitatea este variabila in acord cu motivatia individuala, si cu o serie de variabile fiziologice si patologice( masurarea temperaturii nu se practica matinal sau dupa cateva ore de repaus, fiind incalcate astfel conditiile bazale, stress, consumul de alcool, boala infectioasa, etc.)
Abstinenta sexuala este necesara pe perioada destul de lunga, fiind deseori neacceptata de cuplu - determinand probleme maritale.
Nu se poate practica pe durata cat femeia alapteaza.
Eficienta metodei este mai mica decat a celor mai multe metode contraceptive.
Este necesara deseori o lunga perioada de invatare a metodei.
La adolescente sunt frecvente ciclurile anovulatorii, ceea ce poate face dificila invatarea si practicarea metodei.
La femeile in premenopauza care au cicluri neregulate sau anovulatorii pot exista confuzii in evaluarea semnelor de fertilitate.
Metoda mucusului cervical
Sub influenta estrogenilor, mucusul cervical sufera modificari cantitative si calitative care sunt percepute de femeie; dar in acest caz femeia trebuie sa aiba aceasta abilitate, abilitate care depinde si de gradul de instruire al femeii.
Modificarile caracteristicilor mucusului sunt urmarea cresterii nivelului de estrogeni , pe masura ce ne apropiem de momentul ovulatiei; mucusul devine mai abundent, mai elastic, are aspectul de albus de ou, aspect care indica faptul ca femeia se afla in plina perioada fertila cand secretia de mucus realizeaza un varf( peak).
Aceasta perioada este precedata de alte doua perioade in care mucusul este absent( senzatie de vagin uscat), sau mucusul este prezent in cantitate redusa, este gros, opac, aderent( senzatie de lipicios la nivelul vaginului).
Contactul sexual este permis:
imediat dupa menstruatie pana in ziua cand apare senzatia de umezeala evidenta la nivelul vaginului.
La sfarsitul zilei a 4-a dupa aparitia peak-ului si pana la urmatoarea menstruatie.
Este la indemana, prezinta siguranta si reversibilitate
Practicarea ei determina o perioada de abstinenta sexuala mult mai redusa decat in cazul masurarii temperaturii bazale( contactul sexual poate avea loc atat preovulator cat si postovulator).
Dezavantajele metodei:
Este insotita de erori mai ales daca este prezenta o infectie vaginala sau cervicala
Prezenta secretiilor vaginale datorita stimularii sexuale da rezultate fals pozitive.
Medicamentele utilizate in tratamentul sinuzitelor sau al rinoreei fac ca mucusul sa devina uscat.
Stresul poate modifica caracterele mucusului.
Nu se poate folosi la femeia care alapteaza.
Metoda calendarului:
Necesita inregistrarea lungimii ciclurilor menstruale( si nu durata menstruatiei) pe parcursul a 6 luni( dupa unii chiar 12 luni) inainte de a incepe practicarea metodei.
Cu ajutorul metodei se calculeaza;
prima zi fertila = ciclul cel mai scurt - 18
ultima zi fertila = ciclul cel mai lung - 11
Aceasta metoda prezinta o rata mare de esec, deoarece lungimea ciclului care va urma este estimativa.
Metoda simptotermica: reprezinta o combinatie a celor 3 metode, care in acest caz sunt folosite simultan, cu scopul de a permite o eficacitate mai mare planificarii familiale naturale.
Coitus interruptus:
Reprezinta retragerea penisului din vagin inainte de ejaculare. Aceasta metoda, impreuna cu inducerea avortului( avortul provocat) si mariajul tarziu, sunt considerate a fi responsabile de cel mai mare declin al fertilitatii in Europa preindustriala.
Metoda ramine cea mai importanta metoda de control a fertilitatii in tarile lumii a treia.
Aceasta metoda are avantaje evidente: disponibilitate imediata, si absenta costului.
Exista o rata considerabila a esecurilor cu aceasta metoda deoarece penisul trebuie sa fie complet retras din vagin si de la nivelul organelor genitale externe, deoarece sarcina se poate produce prin ejacularea la nivelul organelor genitale externe in absenta penetratiei.
3. Amenoreea de lactatie:
Cel putin teoretic, ovulatia este suprimata in timpul lactatiei. Alaptarea la san creste concentratia prolactinei si scade eliberarea de GnRH ( hormon eliberator de gonadotropine) din hipotalamus, scazind eliberarea hormonului luteinizant( LH), astfel incit maturarea foliculara este inhibata.
Durata acestei supresii este variabila, si este influentata de durata si frecventa alaptatului, de timpul scurs de la nastere si probabil de status-ul nutritional matern.
Chiar si in cazul in care alaptarea continua, ovulatia poate reapare, dar este putin probabil ca aceasta sa se produca inainte de 6 luni, in special daca femeia este amenoreica si alimentatia nou nascutului se realizeaza exclusiv la san.
Daca femeia nu mai doreste o sarcina imediat, trebuie utilizata o alta metoda de contraceptie dupa 6 luni de la nastere, cand menstruatia se reinstaleaza, sau imediat dupa initierea diversificarii alimentare.
Aceasta metoda nu este de incredere deoarece nu toate femeile pot alapta suficient nou nascutul, precum si datorita faptului ca exista femei care pot avea ovulatie si deci pot concepe chiar pe durata alaptatului timpuriu cand cel putin teoretic protectia este considerata a fi prezenta.
In general, contraceptivele orale nu sunt recomandate in timpul lactatiei, deoarece reduc cantitatea de lapte la unele femei. Pot fi utilizate metodele hormonale fara estrogeni. Acestea includ contraceptivele orale care contin numai progesteron: Norplant si Depo Provera, deoarece nici unul din acestea nu scade productia de lapte. Metodele de bariera, spermicidele si dispozitivele intrauterine sunt alternative potrivite pentru mamele ce alapteaza.
METODE CONTRACEPTIVE DE BARIERA
Aceste metode ofera : - siguranta( nu prezinta reactii adverse, decat poate alergia la componentele acestora).
- nu au contraindicatii absolute
- se pot obtine de la farmacie fara reteta medicala, sau de la cabinetul de contraceptie.
Indicatii principale:
Metoda preferata de catre barbat sau de catre femeie.
Cand exista contraindicatii absolute pentru alte metode de contraceptie.
Metoda alternativa sau temporara de contraceptie.
Cand femeia foloseste medicamente care interfera cu contraceptivele orale, scazandu-le eficienta.
In cazul cuplurilor care au contacte sexuale neregulate
Folosirea unora din aceste metode protejeaza impotriva BTS( prezervativul).
Prezervativele
Ø Prezervativele moderne sunt confectionate din latex natural. Prezervativul confectionat din intestin de animal( cec de miel) sunt inca vandute si preferate de cei ce considera ca acestea ofera o senzatie mai placuta. Exista si prezervative din poliuretan.
Prezervativul capteaza si retine fluidul seminal, prevenind astfel intrarea spermatozoizilor in vagin.Actual prezervativele au un perete subtire de 0,02mm, si sunt prelubrifiate cu spermicid : nonoxinol 9( marea majoritate) si sunt mai eficiente decat cele nelubrifiate.
Se vand rulate, si ambalate fiecare separat, si se deruleaza pe penisul in erectie.
Nu se reutilizeaza, folosindu-se unul nou pentru fiecare contact sexual.
Prezervativele se dau fara reteta medicala, oricaror persoane care le solicita, ele protejand impotriva unei sarcini nedorite si impotriva STDs, mai ales SIDA( ultima fiind asigurata numai de cele din latex).
Riscul de rupere al prezervativului exista, si asta se datoreaza frictiunii, mai ales daca vaginul nu este suficient lubrifiat.
Ø Lubrifiantii al caror constituent principal este apa pot reduce riscul ruperii. De asemenea prezervativele foarte subtiri au un mare risc de rupere comparativ cu cele standard.
Ø Produsii pe baza uleioasa precum uleiul mineral trebuie evitati, deoarece acestia reduc rezistenta prezervativului in mod marcat.
Ø De recomandat verificarea produsului inainte de utilizare, lasarea unui spatiu proximal care se va umple cu lichid seminal, si retragerea penisului din vagin inainte de incetarea erectiei. Se poate utiliza suplimentar o substanta spermicida introdusa in vagin crescand astfel eficacitatea utilizarii prezervativului.
Ø Daca prezervativul se rupe in timpul contactului sexual, se poate folosi spuma sau gel spermicid introdusa rapid in vagin, sau mai sigur se utilizeaza o metoda de contraceptie postcoitala de urgenta.
Ø Nu se folosesc niciodata in scopul prevenirii ruperii unui prezervativ doua prezervative suprapuse.
Ø Manipularea lui de catre persoanele cu unghii lungi determina riscul de rupere al acestuia.
Ø Instructiunile de folosire vor fi oferite de catre medic, iar pacientul va fi intrebat si totodata pus sa repete daca a inteles modul de utilizare.
Ø Prezervativul trebuie sa aiba pe ambalaj data fabricatiei si data expirarii; se pastreaza in loc racoros si uscat.
b. feminin
Se mai numesc pungi vaginale si sunt confectionate din poliuretan. De recomandat:
a se utiliza un prezervativ nou pentru fiecare contact sexual
se insera adecvat astfel incit inelul intern sa se afle in vagin si cel extern la nivelul vulvei
se asigura introducerea penisului in interiorul invelisului
dupa contactul sexual se indeparteaza prezervativul cu precautie pentru a nu imprastia lichidul seminal.
Sunt mult mai scumpe decat cele masculine, si de asemenea mult mai putin solicitate de catre paciente.
Metode de bariera:
Exista 4 tipuri de bariere vaginale: diafragma vaginala, pesarul cervical, capisonul cervical, si
vimula.
Diafragma vaginala
Consta dintr-o membrana de cauciuc fin (latex) ce acopera un dispozitiv circular, flexibil.
Exista mai multe tipuri de diafragme in functie de forma pe care o are marginea dispozitivului: spirala, plata, sau arcuata( in cupola). Diafragmele spiralate si plate devin ovale atunci cand sunt comprimate pentru insertie. Diafragmele arcuate formeaza un arc sau iau forma de semiluna atunci cind sunt comprimate; ele sunt mai usor de inserat corect.
medicul trebuie sa recomande diafragma potrivita pentru pacienta: se utilizeaza dimensiunea maxima care poate fi inserata fara disconfort si distorsiune.
Adaptarea dupa ce femeia a nascut sau daca greutatea corporala s-a modificat cu mai mult de 10%( 7-10 Kg).
Este contraindicata in prolapsul uterin semnificativ, la femeile care au nascut de curand, la cele care nu-si pot palpa corect colul uterin, sau cele care au avut infectii urinare repetate in antecedente.
Medicul trebuie sa instruiasca pacienta asupra modului de insertie si sa verifice prin examinare inserarea corecta a diafragmei de catre pacienta, care trebuie sa acopere cervixul si vaginul superior.
Pentru a introduce corect o diafragma, este indicata efectuarea initiala a unei examinari vaginale. Cu primul si al doilea deget in fundul de sac vaginal posterior; policele mainii examinatoare se opune indexului, pentru a marca locul unde indexul atinge osul pubian. Distanta de la varful degetului mijlociu la varful policelui reprezinta diametrul diafragmei ce trebuie incercata initial.
Se utilizeaza initial un set de diafragme test de dimensiuni variate. Diafragma test este inserata si verificata prin palpare. Diafragma trebuie sa se deschida usor in vagin si sa umple fundurile de sac vaginale fara tensiune. Trebuie aleasa cea mai larga diafragma care se potriveste confortabil. Diafragmele cu masura 65, 70, sau 75( ele exista de la dimensiunea de 50 la 90) sunt utilizate de majoritatea femeilor.
Diafragma trebuie utilizata in asociere cu un spermicid( acest lucru nu este esential pentru eficacitatea contraceptiva a diafragmei).
Femeile care au utilizat diafragma in mod constant, prin indepartarea, spalarea si reinserarea zilnica a diafragmei, fara a utiliza un spermicid, au avut o frecventa mai scazuta a sarcinilor decit femeile care au utilizat diafragma in mod conventional, folosind un spermicid numai la nevoie.
Daca se foloseste un spermicid, inainte de insertia diafragmei, se adauga o lingurita de gel sau
de crema spermicida, hidrosolubila in domul diafragmei si se lubrifiaza complet marginea diafragmei cu acest gel. Diafragma este inserata cu domul orientat in jos, astfel incit cervixul se va situa in bazinul de spermicid.
Se insera diafragma si se verifica pozitionarea corecta. Diafragma poate fi inserata cu cateva ore inainte de contactul sexual.
Se lasa pe loc cel putin 8 ore dupa contactul sexual( niciodata mai mult de 24 de ore) pentru a permite imobilizarea spermatozoizilor apoi se indeparteaza si se curata cu apa si sapun, lasata la uscat si pastrata intr-un loc ferit de caldura. Este contraindicata aplicarea de talc pe suprafata diafragmei, deoarece expunerea genitala la talc poate predispune la cancer ovarian. Dupa indepartare se verifica integritatea diafragmei.
Daca se repeta contactul sexual inainte de 8 ore, se introduce suplimentar gel sau crema spermicida in vagin, fara modificarea pozitiei diafragmei.
Diafragma se inlocuieste cu una noua o data la 2 ani( in cazul in care nu s-a deteriorat in acest timp, caz in care trebuie schimbata la acel moment).
Riscuri: -Utilizarea diafragmei, in special utilizarea indelungata in timpul multiplelor contactelor
sexuale, pare sa creasca riscul infectiilor vezicale. Daca cistita recurenta constituie o problema, se poate utiliza o diafragma cu dimensiune mai mica, care asigura o protectie ferma sau un pesar cervical. Problema poate fi datorata atit obstructiei mecanice, cat si alterarilor florei vaginale produse de catre spermicid( vaginita).
iritatiile locale datorita alergiei la spermicid sau latex.
- leucoree urat mirositoare poate apare daca diafragma este lasata mai mult de 24 de ore in vagin - in acest caz se indeparteaza diafragma si se face tratament specific pentru infectia vaginala.
Pesarul anticonceptional
- sau calota anticonceptionala cervicala este mult mai mic decat diafragma, nu contine un dispozitiv circular marginal si acopera numai cervixul.
- Este utilizat in asociere cu spermicide si este mentinut timp de 48 de ore.
- Selectarea pesarelor cervicale:
- Dimensiunea cervicala este estimata prin inspectie si palpare. Femeile nulipare necesita de obicei masura 22, in timp ce femeile multipare necesita masura 25.
- Pesarul este inserat prin comprimarea acestuia intre index si police, prin introducerea acestuia prin introitus cu domul orientat spre exterior. Pesarul este apoi impins cu blindete in sus, pentru a se fixa pe cervix. Pesarul este introdus cu ajutorul degetului examinator pentru a crea o presiune negativa la nivelul cervixului. Pentru o buna fixare domul trebuie sa ramana comprimat cateva secunde iar exercitarea unei presiuni laterale usoare asupra marginii nu trebuie sa deplaseze pesarul. Cel mai mic pesar Prentiff( 22mm) este prea mare pentru multe femei nulipare, iar o buna fixare nu poate fi obtinuta.
- Inainte de utilizare o treime a calotei este umpluta cu gel sau crema spermicida. Poate fi mentinuta in situ timp de 72 de ore. Pacienta este instruita sa verifice deplasarea pesarului dupa contactul sexual, si este sfatuita sa utilizeze o metoda contraceptiva aditionala precum prezervativul, pana cind este certa absenta deplasarii pesarului.
Riscuri: Femeile ce utilizeaza pesare cervicale sunt protejate impotriva dezvoltarii displaziei cervicale. In studiul Famcap, rezultatele citologiei cervicale cervicale a sugerat o ameliorare in timpul utilizarii lor. Utilizarea pesarului cervical nu a fost asociata cu cistita.
Spermicidele vaginale:
Combina un spermicid chimic, fie nonoxinol-9, fie octoxinol, cu o baza de crema, gel, spuma aerosol, , tablete spumante, pelicula sau supozitor.
Spermicidele sunt detergenti activi de suprafata neionici ce imobilizeaza spermatozoizii.
Spuma aerosol produce o dispersie rapida la nivelul intregului vagin, oferind cea mai buna protectie.
Gelurile si supozitoarele ce se topesc prezinta o distributie redusa, si necesita un interval de 10-15 minute de asteptare, timp in care acestea se dizolva.
Utilizarea exclusiva a spermicidelor are eficienta considerabil redusa in comparatie cu prezervativele sau diafragmele cu spermicide, astfel incat ele se utilizeaza in marea majoritate a cazurilor in combinatie cu alte metode.
Folosite singure sunt de preferat la femeile la care fertilitatea este scazuta datorita varstei sau lactatiei.
Nonoxinol-9 nu este absorbit din vaginul uman, iar studiile efectuate nu au evidentiat un risc crescut pentru pierderea sarcinii, defecte congenitale, sau greutate redusa la nastere, la femeile ce utilizeaza spermicide in comparatie cu alte femei.
Alegerea spermicidului depinde de preferintele pacientei si de sensibilizarea locala la substantele bazice. Spumele si cremele sunt de preferat deoarece se disperseaza adecvat. Supozitoarele sau tabletele necesita o dizolvare initiala, ceea ce face ca dispersia acestora sa nu poate fi apreciata.
Nonoxinol-9 este toxic pentru lactobacilii care colonizeaza in mod normal vaginul. Femeile ce utilizeaza spermicidele in mod regulat prezinta o crestere a colonizarii vaginale cu bacteria Escherichia coli, si pot fi predispuse la bacteriurie cu E. coli dupa contactul sexual.
Metodele de bariera si prezervativul din latex reduc riscul bolilor cu transmitere sexuala( BTS).
- Utilizarea consecventa a metodelor de bariera determina reducerea frecventei gonoreei, infectiilor cu ureaplasma, si a bolilor inflamatorii pelviene precum si a sechelelor acestora( infertilitatea tubara).
- Cel mai mare beneficiu este inregistrat in urma combinarii metodelor de bariera cu spermicidele.
- Utilizarea singulara a spermicidelor nu este eficienta , riscul aparitiei unei sarcini fiind destul de mare.
- Chlamydia trachomatis, virusul herpetic tip 2, virusul imunodeficientei umane( HIV), si virusul hepatitei B nu penetreaza prezervativele din latex, dar traverseaza prezervativele confectionate din intestin animal. O protectie suplimentara este asigurata de asocierea spermicidului nonoxinol-9.
- prezervativul ofera de asemenea o protectie relativa impotriva neoplaziei cervicale.
Dispozitivele intrauterine (
Sunt niste piese flexibile facute din metal sau plastic, acestea din urma fiind mult mai putin utilizate astazi.
Actual exista si
Sunt foarte importante in intreaga lume, dar joaca un rol minor in contraceptia populatiei din SUA, deoarece exista o teama de a dezvolta infectie, care nu mai este insa justificata.
DIU sunt disponibile in 2 variante:
Progestasert - eliberator de hormoni( de progesteron) si care necesita inlocuire anuala.
Paraguard- constituie tipul din cupru T380 care ofera siguranta si contraceptie pe termen lung(10 ani), cu eficienta echivalenta sterilizarii tubare. Acesta are benzi de cupru pe bratele laterale ale T- ului aditional sarmei de cupru din jurul tulpinei, asigurind o suprafata totala de 380 mm de cupru, aproape dublu fata de suprafata de cupru a primelor dispozitive din cupru.
Mecanism de actiune:
DIU determina formarea unei spume biologice in interiorul cavitatii uterine ce contine filamente de fibrina, celule fagocitare si enzime proteolitice. DIU elibereaza continuu o anumita cantitate de metal, producand un raspuns inflamator mai accentuat.
Toate DIU stimuleaza formarea de prostaglandine in interiorul uterului, in concordanta cu contractia musculaturii netede si inflamatia.
Studii de microscopie electronica ale endometrului efectuate la femei ce utilizeaza DIU evidentiaza alterari in morfologia suprafetei celulelor, in special la nivelul microvililor celulelor ciliate.
Se produc alterarii majore in compozitia proteinelor din interiorul cavitatii uterine. In lichidul obtinut prin irigatia cavitatii uterine se gasesc noi proteine si inhibitori ai proteinazelor. Climatul intrauterin alterat interfera cu pasajul spermatozoizilor prin uter, impiedicind astfel fertilizarea.
DIU nu determina avortul.
Eficacitatea contraceptiva nu depinde de interferenta cu implantarea, desi acest fenomen apare de asemenea si sta la baza utilizarii DIU de cupru in contraceptia de urgenta.
Spermatozoizii pot fi obtinuti prin mediere laparoscopica din lichidul de irigatie recoltat de la nivelul tubelor uterine la femeile martor la mijlocul ciclului, in timp ce in lichidul obtinut de la femeile care utilizeaza DIU nu s-au gasit spermatozoizi.
Ovulul eliminat din tube, observat in sterilizarea tubara, nu a aratat nici o evidenta a fertilizarii la femeile ce utilizeaza DIU.
Studii ale gonadotropinei corionice umane (hCG) serice nu au indicat prezenta sarcinii la femeile ce utilizeaza DIU.
Progestasert
contine progesteron natural in interiorul unei capsule polimerice, care permite eliberarea sustinuta, lenta a hormonului.
Acesta produce o mucoasa endometriala atrofica.
In Europa este disponibil un dispozitiv ce elibereaza un compus progesteronic cu potenta crescuta - NORGESTREL. Acesta produce concentratii intrauterine mai mari de progesteron, realizind jumatate din nivelurile sanguine realizate de implantul cu LEVONORGESTREL, niveluri ce sunt suficiente pentru a inhiba ovulatia la unele femei.
Eficienta:
- Ambele dispozitive au un procent scazut al ratei sarcinilor.
- Progestasert determina o frecventa mai mare a esecurilor.
Infectia:
- un studiu prospectiv efectuat de OMS a evidentiat ca BIP( boala inflamatorie pelviana) creste numai in primele 20 de zile dupa insertie.
Expunerea la agenti patogeni transmisi pe cale sexuala este un factor determinant mai important al BIP decat utilizarea DIU ; Femeile care au un singur partener sexual nu au prezentat o crestere a BIP, comparativ cu femeile celibatare sau cu parteneri sexuali multipli.
- Actinomicoza este unica infectie pelviana care a fost asociata cu DIU. Aceasta asociere intre BIP si actinomicoza a fost raportata numai la femeile ce utilizeaza DIU. Frecventa colonizarii cu actinomyces creste odata cu durata utilizarii dispozitivelor din plastic, fiind mai scazuta pentru cele eliberatoare de cupru.
- Cand o femeie purtatoare de DIU este suspectata de prezenta BIP sau salpingita, acesta trebuie inlaturat imediat, se efectueaza culturi si se instituie tratament antibiotic in doze mari; cand actinomyces este detectata prin cultura cervicala este indicata indepartarea DIU si tratament oral cu penicilina.
- Prezenta abcesului pelvian trebuie suspectata si exclusa prin examen ecografic.
Sarcina ectopica:
- Daca sarcina apare la femei ce utilizeaza un DIU aceasta este ectopica la 5% din cazuri. Aceasta este consecinta faptului ca tubele uterine sunt mai putin protejate impotriva sarcinii decat uterul.
- Progestasertul creste usor riscul de sarcina ectopica datorita faptului ca progesteronul afecteaza motilitatea tubara fara a inhiba ovulatia.
Fertilitatea:
In general dupa indepartarea DIU femeile obtin sarcina imediat. Cazurile de infertilitate tubara sunt in prezent atribuite expunerii la agenti patogeni transmisi pe cale sexuala care confera un anume risc de infertilitate. DIU moderne ofera un grad mult mai scazut de infertilitate.
Contraindicatiile utilizarii DIU:
Sarcina
Istoricul de BIP actuala sau in antecedente
Orice infectie serioasa la nivelul tractului genital inferior( cervicita, vaginita), inclusiv TBC cu localizare la acest nivel.
DIU cu progesteron nu se vor insera femeilor cu afectiuni hepatice acute sau cronice.
Sangerarile genitale nediagnosticate
Cancerul de corp sau col uterin, cancerul ovarian, iar pentru DIU cu progesteron: cancerul de san.
Anomaliile uterine( desi o femeie cu cavitati uterine separate trebuie sa poarte 2 DIU)
Fibroamele uterine mari
La femeile nulipare si la cele cu parteneri sexuali multipli datorita riscului de BIP
La femeile cu menstre abundente
Alergia la cupru sau boala Wilson pentru DIU cu cupru
Supresia imuna cronica
Femeile cu aceste conditii sunt considerate a fi predispuse unui risc mai mare pentru BIP, dar aditional eficacitatea DIU poate fi compromisa. Un numar de sarcini au survenit la paciente cu transplant renal la scurt timp dupa insertia DIU.
Insertia DIU:
In cadrul primei vizite se face anamneza( antecedentele pacientei: atat fiziologice cat si patologice, acestea din urma incluzand: antecedentele obstetricale si ginecologice, boli prezente: diabet zaharat, anemie, imunosupresie,BTS in antecedente sau actuale inclusiv SIDA , existenta partenerilor sexuali multipli, etc.).
Se efectueaza examenul fizic si genital
Se fac culturi cervicale pentru Neisseria gonorrhea, Chlamydia trachomatis.
Se furnizeaza pacientei informatii detaliate despre riscuri si alternative( acestea incluzand posibilitatea aparitiei unor menstruatii abundente si dureroase), momentul insertie si al extragerii, cand trebuie sa vina la control, precum si costurile.
Pacienta trebuie sa evite activitatea sexuala pana la revenirea pentru insertia DIU.
Este recomandata premedicatia orala cu inhibitori de prostaglandine- ibuprofen
Trebuie luata in considerare profilaxia antibiotica cu tetraciclina.
Efectuarea insertiei trebuie realizata de un medic cu experienta in domeniu.
Se insera in timpul menstrelor pentru a exclude posibilitatea unei sarcin prexistente, insa pot fi introduse in orice moment al ciclului.
Insertia este precedata de un test urinar de sarcina si de o examinare pelviana pentru a determina pozitia si marimea uterului.
Atentionati femeia sa vina la control daca prezinta amenoree, daca nu mai palpeaza firele DIU( exista posibilitatea expulziei spontane a dispozitivului dupa insertie mai ales in primele 6 saptamani sau in timpul menstrelor), sau daca are febra, frison, secretii vaginale purulente, dureri pelviene( care sunt simptome de infectie pelviana), sangerare anormala. In acest din urma caz se extrage DIU dupa inceperea tratamentului cu antibiotice cu spectrul larg( pentru germeni aerobi si anaerobi).
La femeile cu DIU si amenoree este indicata efectuarea unui test de sarcina si a unei examinari genitale.Daca DIU este prezent exista 3 optiuni:
Indepartarea DIU cat mai repede pentru a preveni avortul septic ulterior, ruptura prematura de membrane si nasterea prematura, aceasta in cazul in care femeia doreste sa pastreze sarcina; aceasta se realizeaza sub vizualizare ecografica.
Continuarea sarcinii cu mentinerea dispozitivului in cazul in care acesta nu se poate indeparta datorita pozitiei ; in acest caz este necesar avertizarea pacientei asupra simptomelor de infectie intrauterina precum si necesitatea consultului medical imediat ce apar: febra, simptome gripale, crampe abdominale sau sangerari. La aparitia primului semn de infectie este indicata institituirea terapiei antibiotice intravenos in doze mari, iar sarcina trebuie evacuata prompt.
Avort terapeutic.
Alegerea
Din cele 2 tipuri de DIU cel din cupru( tipul T 380A) este preferat de majoritatea femeilor ce doresc contraceptie intrauterina. Acesta asigura o protectie pe o durata de 10 ani , are o frecventa a sarcinilor destul de redusa, si scade riscul de sarcina ectopica.
Tipul Progestasert trebuie inlocuit anual, si prin aceasta expune teoretic pacienta la riscul infectiei cu fiecare insertie, iar costul este marcat crescut. Este mai putin eficient si creste usor riscul de aparitie al sarcinii ectopice, deoarece progesteronul intervine asupra motilitatii tubare si asupra mucusului cervical, neinfluentand prea mult ovulatia.Totusi, acesta reduce cantitatea de sange menstrual si dismenoreea, in timp ce tipul T380A din cupru creste sangerarea menstruala si durerea asociata.
De retinut ca, per total toate tipurile de DIU protejeaza mai mult impotriva unei sarcini intrauterine decat impotriva celei ectopice; astfel incat daca o femeie care poarta DIU ramane gravida aceasta sarcina mai curand este ectopica. Intre cele 2 tipuri de DIU exista diferente in ceea ce priveste sarcina ectopica, diferente expuse mai sus , daramandoua cresc usor riscul de sarcina ectopica.
Controlul femeilor purtatoare de DIU:
revine la control la 3 luni dupa insertie, si nu mai devreme de prima menstruatie( in cazul in care nu exista alte probleme enumerate mai sus).
Apoi urmarirea de rutina se face anual.
Se rezolva problemele aprute pe parcurs, se efectueaza examinarea sanilor, se face citologie Pap, se efectueaza Hb si hematocritul, si se trateaza orice infectie genitala aparuta( cervicita, vulvovaginita).
Daca femeia are anemie, se poate administra fier oral.
Daca in primele zile dupa insertia DIU apar dureri in etajul abdominal inferior, prescrieti: aspirina, ibuprofen sau paracetamol.
METODE CONTRACEPTIVE HORMONALE
contraceptivele hormonale sunt constituite din steroizi sexuali feminini, din estrogeni sintetici si progesteron sintetic sau numai dintr-un compus progesteronic.
- acestea pot fi administrate sub forma de contraceptive orale, implante si preparate injectabile.
- contraceptivele hormonale cel mai frecvent utilizate sunt cele orale combinate(OC):
monofazice( cu aceeasi doza de estrogen si progesteron administrate in fiecare zi a ciclului) si multifazice( bifazice sau trifazice), in care doze variate de steroizi sunt administrate de-a lungul celor 21 de zile ale ciclului( in general doza de progesteron diminua in aceste preparate).
Acestea se gasesc sub 2 forme:
versiunea de folii care contin 21 de pilule: care se administreaza 1 pilula/ zi timp de 21 de zile, dupa care se intrerup timp de 7 zile pentru a permite instalarea sangerarii de privatie ce mimeaza ciclul menstrual normal.
Versiunea de 28 de zile a CO contine 7 tablete fara actiune contraceptiva, pentru ultimile 7 zile ale ciclului, astfel incat utilizatoarea , ia o pilula pe zi si incepe o noua folie imediat dupa consumarea primei folii.
CO care nu contin estrogen ci numai progesteron se administreaza in fiecare zi fara intrerupere.
Mecanismul de actiune principal al COC este de a inhiba ovulatia, existand mecanisme aditionale care se datoreaza in special progesteronului( inhibarea ovulatiei prin supresia secretiei de LH, ingrosarea mucusului cervical, atrofierea endometrului, alterarea motilitatii uterului si a trompelor uterine).
Ovulatia poate fi inhibata numai prin estrogeni pe cale orala sau numai prin progesteron oral, dar in acest caz sunt necesare doze mai mari.
Ovulatia insa poate fi inhibata cu o doza mult mai mica din fiecare agent, efect evident cand cei 2 agenti se administreaza combinat.
Ocs combinate suprima secretia bazala de FSH si LH.
Ocs diminueaza capacitatea glandei hipofize de a sintetiza gonadotropine atunci cand este stimulata de hormonul hipotalamic eliberator de gonadotropine( GnRH). Foliculii ovarieni nu ajung in stadiul matur, estradiolul este sintetizat in cantitati reduse, iar peak-ul de LH de la mijlocul ciclului nu se produce. Ovulatia nu are loc, corpul luteal nu se formeaza, si progesteronul nu se sintetizeaza. Aceasta blocare a ovulatiei este dependenta de doza.
Ocs recente, minidozate nu realizeaza o blocare foarte intensa, permitind o concentratie bazala relativ mai mare de FSH si LH decat formulele cu doze mari. Aceasta determina o probabilitate mai mare a aparitiei ovulatiei daca administrarea pilulei a fost omisa, sau daca pacienta urmeaza un tratament medicamentos care interfera cu actiunea OC.
Actiunea hormonilor steroidieni:
Denumirea hormonilor steroizi sexuali provine de la activitatea lor biologica. Steroizii sexuali sunt absorbiti rapid la nivelul tractului intestinal, ajungind direct la ficat pe calea circulatiei portale, unde sunt rapid metabolizati si inactivati. Prin urmare administrarea pe cale orala necesita doze mari de steroizi. Aditia gruparii etinil la carbonul 17 al moleculei steroidiene impiedica degradarea acestuia de catre enzima hepatica 17- hidroxisteroid dehidrogenaza.
Compusii progesteronici:
Progesteronul este secretat de celulele corpului galben, si in prima parte a sarcinii de catre placenta; cantitati minime sunt secretate de corticosuprarenala. Secretia de progesteron se produce doar in perioada de existenta a corpului galben( faza luteala), deci de la a 14-a la a 28-a zi a ciclului estral( in faza foliculara cantitatile secretate fiind minime).Sinteza de progesteron se realizeaza din colesterol provenit din LDL circulante.
Actiunile fiziologice ale progesteronului:
La nivelul ovarului determina reluarea meiozei in ovulul din foliculul ce va ovula( componenta progestativa din COC scade in acest fel riscul de cancer de ovar, efect ce apare dupa o utilizare de minimum 3 luni si persista dupa 15 ani de la terminarea tratamentului).
La nivelul trompelor uterine: scade amplitudinea si frecventa contractiilor.
Uterul constituie cel mai important organ tinta al progesteronului, acesta determinand modificare endometrului si miometrului, in vederea implantarii si nutritiei oului( endometru decidual).
De asemenea progesteronul din COC reduce riscul de aparitie al fibroamelor uterine la femeile care utilizeaza aceste pilule de peste 10 ani de zile.
Are efecte antiestrogenice asupra musculaturii uterine, diminuand excitabilitatea, motilitatea si sensibilitatea la oxitocina( aceste efecte ale progesteronului se exercita prin 2 categorii de mecanisme: reduce sinteza receptorilor pentru estrogeni, iar pe de alta parte stimuleaza activitatea unor enzime implicate in catabolismul estrogenilor- prin aceste actiuni antiestrogenice, progesteronul are un efect protector fata de riscul de declansare a hiperplaziei endometriale si cancerului endometrial consecutive stimularii estrogenice prelungite.
Stimuleaza dezvoltarea glandelor mamare, actionand pe fondul actiunii prealabile a estrogenilor, induce repausul mitotic in celule, astfel incat el se opune actiunii proliferative a estrogenilor avand astfel efect protector pentru instalarea cancerului de san.
Produce o crestere a temperaturii bazale( 0,5) prin interventia la nivelul centrului termic din hipotalamus, crestere ce coincide cu momentul ovulatiei si se mentine toata faza progesteronica a ciclului estral. Concentratia de progesteron creste lent din ziua varfului preovulator al LH-ului, atingand nivel maxim concomitent cu peak-ul de LH, dupa care scade putin, crescand din nou si realizand al 2-lea peak care coincide cu valorile maxime de progesteron. Cu 2-4 zile inainte de instalarea sangerarii menstruale datorita reducerii treptate a activitatii corpului progestativ, valorile plasmatice ale progesteronului scad progresiv la valoarea preovulatorie.
La nivelul colului uterin progesteronul determina scaderea secretiei de mucus cervical si modificarea proprietatilor sale fiziochimice, aceasta determinand scaderea penetratiei spermatozoizilor in faza luteala a ciclului ovarian, cat si in cursul tratamentului cu progesteron.
Are efect direct asupra centrilor respiratori din trunchiul cerebral determinand cresterea sensibilitatii acestor centrii la stimulul lor fiziologic( presiunea partiala a CO2), astfel incat stimuleaza respiratia, determina cresterea eliminarilor urinare de Na si nu poseda efect anabolizant proteic
Actioneaza ca un inhibitor competitiv al aldosteronului la nivelul tubilor renali, determinand scaderea reabsorbtiei sodiului care duce la cresterea secretiei corticosuprarenaliene de aldostewron( de exemplu in sarcina).
Efectul progesteronului asupra sistemului hipotalamo- hipofizar de control al activitatii ovariene se exercita aproape in exclusivitate asupra hipotalamusului: progesteronul sintetic are un efect supresiv marcat asupra secretiei ciclice de LH, determinand disparitia peak-ului mediociclic de LH( acest peak este necesar pentru a se produce ovulatia), astfel incat , sub actiunea progesteronului sintetic se poate opri ovulatia la femei.
Actiunile progesteronului sintetic:
In COC, progesteronul este un compus sintetic ce mimeaza efectul progesteronului natural de care difera structural.
Exista 2 clase principale : - clasa estran( sau compusii 19- norprogesteronici) care sunt structural asemanatori cu testosteronul
- clasa pregnan care sunt structural asemanatori progesteronului.
Unul din compusii pregnan: medroxiprogesteron acetatul - este unul dintre cei mai utilizati compusi progesteronici injectabili.
Compusii progesteronici sunt diferiti in functie de afinitatea fata de receptorii pentru estrogeni, androgeni si progesteron ; prin capacitatea de a inhiba ovulatia ; si prin capacitatea de a se substitui progesteronului si de a antagoniza estrogenii.
Efectele minime anabolice si potential androgenice se mentin ca si o parte de efecte minime estrogenice din cauza legarii minime de receptorii pentru estrogeni
Unii compusi progesteronici se leaga direct de receptor( levonorgestrel, noretindrona), in timp ce altii necesita bioactivare prealabila ( desogestrel)- care este transformat in organism in metabolitul sau activ 3- cetodesogestrel.
Drospirenone:
o este un compus progesteronic care este analog spironolactonei; pe langa efectele progesteronului are si o afinitate crescuta pentru receptorii hormonilor mineralocorticoizi avand deci actiune antimineralocorticoida. Efectul contraceptiv analog celorlalte CO se realizeaza prin combinatia 3 mg drospirenona si 30 microgr.etinil estradiol ( Yasmin).
o Avand efect spironolactona - like si activitate antiandrogenica si antimineralocorticoida trebuie controlat nivelul K seric, evitand utilizarea Yasmin la femeile cu probleme renale, adrenale sau hepatice.
o CO care contin drospirenona sunt utilizate la femeile cu sindrom premenstrual.
o Utilizarea yasminului a redus semnificativ retentia de apa si cresterea apetitului la aceste femei.
Actual exista 3 compusi progesteronici, care sunt considerati mai selectivi decat compusii 19- norprogesteronici deoarece efectul lor androgenic este redus sau inexistent la doze ce inhiba ovulatia. Acestia sunt: - norgestimat
- desogestrel
- gestoden( este un derivat de levonorgestrel cu potenta mai mare decat celelalte preparate- o cantitate foarte mica este necesara pentru efectul contraceptiv).
Acesti progesteroni au efecte asemanatoare cu precedentii lor in ceea ce priveste controlul sangerarilor si al amenoreei, au efect neglijabil pe metabolismul carbohidratilor, cresc globulina de legare a hormonilor sexuali crescand in acest fel cantitatea de testosteron liber astfel explicandu-se unele din efectele lor: hirsutismul si acneea; de asemenea pot interveni si pe metabolismul lipidelor , efect nedovedit clinic( pentru acesti compusi de ultima generatie efectele metabolice sunt minime).
Asupra factorilor de coagulare nu au o influenta semnificativa.
asupra metabolismului lipidic compusii progesteronici sintetici scad concentratia de HDL( mai ales compusii derivati din 19- nortestosteron) acesta fiind un efect de tip androgenic, si de asemenea cresc concentratia de LDL. si altereaza toleranta la glucoza - toate acestea in mod doza dependent
In cadrul metabolismului glucidic progesteronul diminua toleranta la glucoza crescand rezistenta la insulina, deoarece se fixeaza pe receptorii insulinici( avand deci actiune competitiva cu insulina); aceasta este valabil mai ales pentru derivatii de 19 - nortestosteron si este dependenta de doza administrata.
Compusii estrogenici:
Cei trei estrogeni naturali sunt reprezentati de : estradiol, estrona, estriolul.( ei provin din sinteza ovariana, corticosuprarenaliana, si din conversia periferica a unor precursori.
- COC contin unul din cei 2 estrogeni importanti de sinteza, amandoi fiind diferiti fata de estradiolul natural:
- mestranol - acesta este tot etinil estradiol dar cu un grup metil suplimentar; acesta necesita bioactivare la nivel hepatic, unde grupul metil este clivat eliberand agentul activ - etinil estradiolul ; mestranolul are afinitate scazuta fata de receptori.
- etinil estradiolul: este forma activa care are afinitate mare pentru receptorii estrogenici si al carui metabolism variaza de la individ la individ, riscul de tromboza fiind legat de componenta estrogenica a contraceptivului.
( COC ce contin 35 micro gr. etinil estradiol realizeaza aceeasi concentratie sangvina hormonala ca si COC care contin 50 micro gr. de mestranol).
- estrogenii inhiba secretia de FSH, stabilizand astfel endometrul; de asemenea ei potenteaza si efectul progesteronului determinand cresterea numarului de receptori pentru progesteron.
Efectele estrogenilor pe organele tinta sunt numeroase, ei actionand asupra: ovarului, trompelor, uterului, organelor genitale externe, sanului, hipofizei, tiroidei, corticosuprarenalei, cat si asupra diferitelor metabolisme acestea fiind importante de stiut in cazul prescrierii pilulei contraceptive
Estrogenii produc retentie tisulara de apa prin cresterea osmolaritatii mediului extracelular datorita retentiei de sodiu:
- acest efect este evident premenstrual cand apar edeme.
aparitia HTA la multe femei care fac tratament cu estrogeni( dar in acest caz este vorba despre o predispozitie genetica).
Estrogenii scad lipemia si colesterolemia si cresc discret trigliceridemia: ei cresc HDL si scad LDL avand astfel efect antiaterosclerotic.
In metabolismul fosfocalcic, estrogenii determina scaderea resorbtiei osoase si a concentratiei PTH datorita scaderii raspunsului paratiroidelor la stimulul hipocalcemic.
In echilibrul fluidocoagulant estrogenii sintetici din COC intervin prin cresterea sintezei factorilor 1,2,7,9, 10, crescand astfel riscul de tromboembolism.
Efectele anticonceptionale:
A. Contraceptivele orale combinate:
ovulatia poate fi inhibata numai prin estrogeni pe cale orala sau numai prin progesteron oral, dar in acest caz sunt necesare doze mult mai mari.
Sinergismul farmacologic este evident atunci cand cei doi hormoni se adminisreaza combinat, iar ovulatia este suprimata cu o doza mult mai mica a fiecarui agent.
CO combinate suprima secretia bazala de FSH si LH.
Diminueaza capacitatea glandei hipofize de a sintetiza gonadotropine atunci cand este stimulata de GnRH( hormonul hipotalamic eliberator de gonadotropine).
Astfel foliculii ovarieni nu ajung in stadiul matur, estradiolul este sintetizat in cantitati reduse, iar peak-ul de LH de la mijlocul ciclului nu se produce ; ovulatia nu are loc, corpul luteal nu se formeaza, si progesteronul nu se sintetizeaza - aceasta blocare a ovulatiei este dependenta de doza.
CO recente minidozate nu realizeaza o blocare foarte intensa, permitind o concentratie bazala relativ mai mare de FSH si LH decat formulele cu doze mari. Aceasta determina o probabilitate mai mare a aparitiei ovulatiei daca administrarea pilulei a fost omisa, sau daca pacienta urmeaza un tratament medicamentos care interfera cu actiunea CO.
Administrarea acestor contraceptive determina o rata scazuta a sarcinilor: 2-3 sarcini/1000 femei/an.
Prima generatie de contraceptive continea > 50 microgr. etinil estradiol; urmatoarea generatie continea 30-35 etinilestradiol si levonorgestrel, norgestimat sau alt progesteron din familia noretindronei; a treia generatie contine 20-30 etinilestradiol si gestoden sau desogestrel.
Efectele vasculare ale CO:
CO cresc riscul cardiovascular la femeile predispuse prin cresterea riscului de aparitie a trombozelor; tromboembolismul poate fi impartit in:
venos: embolismul pulmonar si tromboza venoasa profunda
arterial: infarctul de miocard si accidentul vascular cerebral.
In mod normal, sistemul de coagulare mentine un echilibru dinamic intre sistemele sangvine procoagulant si anticoagulant. Estrogenii afecteaza ambele sisteme intr-un mod doza dependent. Tinta care trebuie atinsa in cadrul coagularii este producerea de trombina care converteste fibrinogenul intr-un cheag de fibrina.
Pentru cele mai multe femei, fibrinoliza( anticoagularea) este crescuta ca si coagularea, mentinand echilibrul dinamic la niveluri crescute ale productiei si degradarii fibrinogenului.
CO actuale, minidozate, au un efect masurabil mai mic asupra sistemului de coagulare, iar factorii ce determina coagularea( acesti factori cresc coagularea cand sunt crescuti: fibrinogenul, factorul 7,8,10 si factori care cresc coagularea cand scad: antitrombina III, proteina C si S) cresc in aceeasi proportie ca si factorii fibrinolitici( factori care favorizeaza coagularea cand cresc: plasminogenul si factorul de inhibare a plasmin ogenului si factori care favorizeaza coagularea cand descresc: antiplasmina).
Cea mai mica doza de estrogeni( 30-35 micro gr de etinil estradiol), reduce riscul unui eveniment tromboembolic in comparatie cu doze mai mari( 50 micro gr de estrogeni) de CO.
La femeile fumatoare la care se administreaza CO cu doza mica, activarea sistemului de coagulare este mai marcata decat la cele nefumatoare - scade timpul de protrombina, creste concentratia fibrinogenului, si scade antitrombina III- dar in acelasi timp fibrinoliza este mai accentuata.
La majoritatea femeilor, utilizarea CO nu este asociata cu o stare de hipercoagulabilitate detectabila, dar pot apare variatii individuale: la femeile cu istoric familial de tromboza, au fost descoperite niveluri relativ reduse de anticoagulant antitrombina III, in timp ce concentratiile de fibrinogen si fibronectina( omasura a distrugerii endoteliale) au fost crescute semnificativ la femeile obeze si hipertensive.
Femeile cu deficit familial de antitrombina III, proteina C sau proteina S, au o probabilitate foarte mare de a suferi episoade tromboembolice daca li se administreaza CO care contin estrogeni( din fericire aceste anomalii sunt rare).
Recent a fost descoperita o mutatie la nivelul genei responsabile de sinteza factorului 5 al coagularii( factorul 5 LEIDEN) la un procent de 3-5% din populatie; factorul 5 anormal rezista clivajului indus de proteina C, un anticoagulant natural, producand un sindrom cunoscut sub numele de REZISTENTA LA PROTEINA C ACTIVATA , la aprox. 30% din populatia care prezinta tromboembolism venos; riscul crescand de pana la 8 ori la persoanele heterozigote.
Sarcina reprezinta o provocare aditionala pentru femeile cu defecte ereditare ale anticoagularii.
O femeie ce prezinta o tulburare la nivel venos ( tromboembolism idiopatic sau istoric familial in acest sens) in timpul utilizarii CO, trebuie evaluata complet dupa recuperare prin colaborarea cu un specialist hematolog: masurarea nivelului antitrombinei III, proteinei C si S, si atunci cand este posibil identificarea mutatiei factorului 5 Leiden. CO nu trbuie considerate drept cauza unica a episodului tromboembolic.
Bolile cardiace ischemice si accidentul vascular cerebral au fost considerate cauze de deces la femeile care utilizau CO. Insa s-a demonstrat ca nu CO reprezinta cauza mortii la aceste femei ci, varsta avansata si asocierea lor cu fumatul; astfel incat CO nu se dau de regula la femei fumatoare cu varsta mai mare de 40 de ani .( CO se prescriu in general la grupa de varsta 15-39 de ani).
Nici riscul pentru embolie pulmonara, infarct de miocard, sau hemoragie intracerebrala nu creste in timpul folosirii CO.
Cele mai multe femei care au suferit un AVC in timpul utilizarii CO, au fost de natura ischemica arteriala, si nu de natura hemoragica sau de cauza: tromboza venoasa. Cele mai multe din aceste femei prezinta una din urmatoarele cauze secundare: stenoze sau neregularitati arteriale, malformatii arteriale sau arteriovenoase. Totusi hemoragia cerebrala exista la utilizatoarele de CO si justifica 20% din AVC aparute la aceste femei.
Femeile ce utilizau CO cu 50 micro gr de estrogen aveau un risc relativ de 2,9 pentru AVC, in timp ce femeile ce utilizau preparate cu 30-40 microgr. estrogen sau cu 20 microgr. aveau un risc relativ de 1,8.
Ceea ce este cert este ca fumatul creste riscul de AVC cu 50% indiferent de utilizarea pilulei.
In concluzie:
estrogenii cresc productia factorilor de coagulare spre deosebire de progesteron care nu prezinta acest efect.
Cele ce utilizeaza ocazional aceste CO nu prezinta cresterea riscului pentru bolile cardiovasculare.
Chiar si dozele mici de estrogen indiferent de doza de progesteron cresc riscul de tromboembolism venos mai ales in primii 1-2 ani de utilizare si creste proportional cu greutatea si varsta pacientei.
Fumatul nu are efecte asupra tromboembolismului venos.
Fumatul si estrogenul au un efect aditiv asupra riscului de tromboza arteriala.
HTA reprezinta un factor aditiv de risc
Dozele mici de CO nu cresc riscul de IM sau stroke la femeile sanatoase nefumatoare indiferent de varsta( femeile ce prezinta un AVC in timpul utilizarii CO, trebuie evaluate complet pentru determinarea altor cauze, inclusiv sindromul antifosfolipidic si defecte ale sistemului anticoagulant)
Aproape toate cazurile de IM sau stroke au aparut la femeile cu doza mare de estrogen , cu factori de risc asociati si cu varsta mai mare de 35 de ani.
Riscul de tromboza venoasa asociata cu utilizarea CO moderne este crescut . dar se manifesta cu predilectie in timpul primului an de utilizare a CO.
Riscul este influentat in mod principal de doza de estrogen si diferenta intre a doua si a treia generatie de produsi de progesterone este nesemnificativa.
Impactul fumatului asupra riscului de tromboza venoasa este mai mic decat in cazul trombozei arteriale.
Efectele CO asupra tensiunii arteriale:
CO au efect asupra tensiunii arteriale, efect ce depinde de doza de estrogen din pilula.
In cazul CO cu doza mare utilizate in trecut, cresteri ale TA de peste 140/90 erau prezente la aproximativ 5% din paciente. Mecanismul este legat de sistemul renina -angiotensina si consta in cresterea substratului de renina( cresterea angiotensinogenului) sub influenta estrogenilor la persoanele susceptibile .
Pilulele actuale cu doze mici au efecte minime asupra TA si persoanele cu TA tinuta sub supraveghere pot folosi contraceptive dar se recomanda supravegherea TA la fiecare 3 luni.
Efectele CO asupra metabolismului glucozei:
Estrogenii administrati ca atare nu au efecte adverse asupra metabolismului glucozei, dar compusii progesteronici prezinta antagonism insulinic.
Formulele contraceptive orale utilizate in trecut, cu continut mare de compusi progesteronici, determinau la pacientii normali anomalii ale testelor de toleranta la glucoza asociate cu niveluri crescute de insulina.
Efectele CO asupra metabolismului lipidic
CO cu doze mari pot avea efecte adverse semnificative asupra lipidelor.
Androgenii si estrogenii au efecte competitive la nivelul lipazei hepatice, enzima cu importanta critica pentru metabolismul lipidic.
Estrogenii scad LDL si cresc HDL, modificari ce determina scaderea riscului de ateroscleroza.
Estrogenii cresc concentratia trigliceridelor. Formulele cu doze mici au efecte adverse minime asupra lipidelor, iar formulele mai recente( cu compusi progesteronici precum desogestrel si norgestimat) produc modificari potential benefice prin cresterea HDL si scaderea LDL.
Femeile la care valorile lipidice sunt mai mari decat valoarea medie inainte de tratament, vor avea probabil niveluri anormale in timpul tratamentului. La dozele utilizate in preparatele actuale ( 100 microgr. levonorgestrel si 20 microgr etinilestradiol), nu exista dovezi care sa sugereze ca un compus progesteronic anume este mai sigur decat altul in ceea ce priveste alterarea valorilor lipidelor plasmatice.
Efecte endocrine ale CO:
estrogenii influenteaza sinteza hepatica a unor enzime si a unor proteine din plasma, astfel incat,CO pot produc modificari la nivelul unor variate proteine sintetizate de catre ficat.
Estrogenii cresc sinteza si nivelul in circulatie al globulinei de legare a hormonului tiroidian. Sunt afectate astfel testele functiei tiroidiene ce sunt bazate pe legarea hormonului tiroidian de catre globulina ,crescand tiroxina totala( T4) . Rezultatele testelor actuale ale functiei tiroidiene, masurate prin tiroxina libera( free T4) si testele radioizotopice cu iod, sunt normale.
estrogenii cresc globulina de legare a cortisolului plasmatic
cortisolul activ si cel liber sunt crescuti, fara a se cunoaste efectele lor metabolice.
Raspunsul la hormonul adrenocorticotropic( ACTH) este normal.
B. Contraceptive care contin numai progesteron ( minipilula) :
Sunt contraceptive hormonale orale care contin numai progesteron in doza mai mica.( 0,350 mg noretindrona- Micronor sau Noriday, 0,030 mg norgestrel- Microval, 0,075mg levonorgestrel- Ovrette, 0,500mg lynestrenol- Exluton)
Se ia o pilula zilnic, din prima zi a menstrei de regula la aceeasi ora. Se utilizeaza concomitent o metoda suplimentara in primele 7 zile deoarece unele femei ( foarte putine) ovuleaza devreme( la 7-9 zile dupa aparitia menstrei) ; daca s-a uitat o pilula sau daca femeia are un episode de gastroenterita care interfera cu absorbtia se ia imediat ce este posibil urmatoarea si se utilizeaza imediat o metoda suplimentara cel putin 2 zile ; daca pilula a fost luata la o distanta mai mare de 3 ore se utilizeaza o metoda suplimentara cel putin 2 zile; daca se uita mai mult de 2 pilule si nu apare menstruatia in 4-6 saptamani se face test de sarcina
Pentru multe din ele efectul depinde foarte mult de doza compusului si efectul contraceptiv este dependent de modificarile de la nivel endometrial , mucusului cervical si al motilitatii tubare. Endometrul involueaza si este impropriu nidatiei si mucusul cervical devine aderent si impermeabil.
Minipilula care contine 0,075 mg desogestrel pare a fi mai protectiva deoarece exercita un efect remarcabil asupra inhibarii ovulatiei
La concentratii sangvine mici de progesteron, ovulatia poate avea loc.
In cazul pilulei minidozate care contine numai progesteron si care asigura 0,3 mg de noretindrona/zi( Micronor), 40% din cicluri sunt ovulatorii, 25% au functie luteala inadecvata, 18% prezinta maturatie foliculara fara ovulatie, si 18% reprezinta supresie completa a dezvoltarii foliculare.
La concentratii sangvine moderate de progesteron, se constata niveluri bazale normale de FSH si LH, iar maturarea foliculara se produce intr-o oarecare masura - productia de estradiol este prezenta si se initiaza descarcarea de estradiol, care in mod normal declanseaza eliberarea hipofizara de LH ; insa, descarcare de LH nu se produce, si prin urmare ovulatia nu apare.
Riscul sarcinii ectopice in caz ca contraceptia esueaza este crescut si cu toate acestea o sarcina ectopica in antecedente nu reprezinta o contraindicatie de administrare.
La concentratii sangvine mai mari de progesteron, nivelul bazal al FSH-uluieste redus, activitatea foliculara este redusa, productia de estradiol este scazuta, iar descarcarea de LH nu se produce.
Aceste contraceptive sunt mai putin eficiente, mai ales la femeile tinere ; la cele trecute de 35 de ani eficacitatea este similara cu a contraceptivelor orale combinate.
Ambele tipuri de contraceptive au si un potential de eroare care depinde si de utilizator.
Minipilula cu levonorgestrel poate fi asociata cu acnee deoarece activitatea androgenica a acestuia scade in circulatie globulina de legare a hormonilor sexuali ( SHBG); nivelul sanguin de steroizi liberi( levonorgestrel si testosterone) este crescut in ciuda dozelor scazute. Acest efect este invers cu cel determinat de CO combinate in care efectul progesteronului este contracarat de estrogen care induce cresterea SHBG.
Compusii progesteronici injectabili si cei sub forma de implante sunt mult mai putin supusi erorii utilizatorului.
Precum am spus , progesteronul prezinta antagonism insulinic, putand determina modificari pe metabolismul glucozei si al lipidelor plasmatice, aceasta fiind in functie de potenta androgenica a compusului progesteronic si de doza acestuia.
CO utilizate in trecut, cu , continut mare de compusi progesteronici, determinau la pacientele normale anomalii ale testelor de toleranta la glucoza asociate cu niveluri crescute de insulina.
Androgenii si compusii progesteronici, determina scaderea nivelurilor HDL si cresterea nivelurilor LDL, antagonizand astfel modificarile benefice determinate de estrogeni.
Indicatiile principale de administrare.
- adolescentele( daca respecta cu strictete ora de administrare a minipilulei) sau femeile cu varsta > 40 de ani( datorita fertilitatii scazute la aceasta varsta).
femei care alapteaza( nu exista influenta asupra cantitatii de lapte sau asupra cresterii copilului, ele putand sa inceapa sa ia minipilula la 3 zile dupa nastere); la aceste femei se adauga efectul prolactinei de inhibare a ovulatiei.
Atunci cand estrogenii sunt contraindicati: afectiuni cardiovasculare, lupus eritematos sistemic, anomalii ale sistemului de coagulare.)
femei cu HTA( aceste pilule nu influenteaza TA si factorii coagularii- deci nu au riscuri de tromboza venoasa, putand fi administrate si femeilor cu varice).
femeile obeze
femei al caror libido este scazut prin administrarea pilulei combinate.
Femei care au migrena sau au avut crize migrenoase in timpul administrarii COC.
Femei care primesc medicamente care cresc metabolismul hepatic ca de exemplu: rifampicina, fenobarbitalul, primidona, carbamazepin, etosuximid, griseofulvina.
Contraindicatiile principale includ :
afectiuni maligne ale sanului
afectiuni hepatice acute si cronice
sangerari genitale nediagnosticate
C. Implantele hormonale:
In cazul utilizarii implantului subcutanat ce elibereaza levonorgestrel( Norplant), exista un grad de maturare foliculara si productie de estrogeni, dar nivelul maxim de LH este scazut, iar ovulatia este frecvent inhibata.
Norplantul consta din 6 elemente sub forma de bastonase fiecare masurand 34mm in lungime, cu diametrul extern de 2,4 mm, si contine 36 mg de levonorgestrel. In primele 6-12 luni dupa insertie, se elibereaza aproximativ 80 microgr/zi. Frecventa eliberarii scade apoi treptat la 30-35 microgr/zi. Concentratiile sangvine ale steroidului sunt de aproximativ 0,35 ng/ml dupa 6 luni si raman superioare valorii de 0,25 ng/ml timp de 5 ani. Concentratiile plasmatice sub 0,20ng/ml au ca rezultat o frecventa mai mare a sarcinilor.
Compusul progesteronic blocheaza eliberarea de LH necesar ovulatiei, astfel incat in decurs de 5 ani numai o treime din cicluri sunt ovulatorii.
In primul an de utilizare 20% din cicluri sunt ovulatorii.
Proportia ciclurilor ovulatorii creste cu timpul, ca rezultat al declinului in eliberarea hormonului ; in al 4-lea an de utilizare, 41% din cicluri sunt ovulatorii.
Mecanismul contraceptiei cu doze mici de progesteron include efecte asupra mucusului cervical, endometrului si motilitatii tubare: mucusul cervical uscat, in cantitate redusa, inhiba migrarea spermatozoizilor in tractul genital superior.
Compusii progesteronici:- scad concentratia receptorilor estrogenici nucleari
- scad numarul de receptori progesteronici
- induc activarea enzimei 17- hidroxisteroid dehidrogenaza ce metabolizeaza
estradiolul natural.
Aceste preparate cu eliberare sustinuta permit o concentratie cu eficacitate ridicata la concentratii sanguine relativ scazute de steroid.
In ciclul normal, exista o productie mica de progesteron la nivel folicular imediat inainte de ovulatie- acest progesteron fiind esential pentru producerea ovulatiei.
Versiunile mai vechi de implante cu perete mai gros, erau mai putin eficiente la persoanele obeze, deoarece nu se elibera suficient preparat in sange; dispozitivele actuale au un perete mai subtire, astfel incat greutatea nu mai reprezinta o problema. Totusi unii medici recomanda ca la femeile obeze implantele sa fie inlocuite dupa 3 ani pentru a mentine un nivel crescut de protectie impotriva sarcinii.
Implantul produce atrofie endometriala, astfel incat, ciclul menstrual normal este intrerupt, cu aparitia consecutiva a unor variate tulburari de sangerare, de la sangerarea regulata lunara uzuala, la metroragia frecventa si sangerarea aproape zilnica, pana la amenoree completa. Tipul de sangerare se modifica in timp, iar in final tinde sa devina asemanator unei sangerari menstruale normale. La femeile cu sangerare lunara este posibila prezenta ovulatiei; de aceea, acestea trebuie investigate pentru depistarea prezentei sarcinii in momentul instalarii amenoreei.
Norplant nu are efecte adverse asupra lactatiei si poate fi utilizat la femeile ce alapteaza.
Efectele sale sunt eliminate rapid prin indepartatea implantului, iar revenirea la statusul fertil este in general prompta.
Efectele metabolice:
Implantul nu modifica metabolismul glucozei.
Modificarile lipidice sunt minime, astfel incat implantul nu promoveaza dezvoltarea aterosclerozei.
Reactii adverse:
sangerarile neregulate si cefaleea sunt principalele motive de intrerupere a utilizarii implantelor.
Alte efecte secundare sunt reprezentate de : acnee, crestere sau scadere ponderala, mastodinie, modificari ale dispozitiei, depresie, hiperpigmentare la nivelul implantului, hirsutism si galactoree.
Ocazional, pot apare chisturi functionale simptomatice, care dispar spontan dupa cateva saptamani in absenta interventiei chirurgicale.
Daca, apare sarcina ceea ce dealtfel este extrem de rar in cazul implantului, probabilitatea ca aceasta sa fie ectopica este crescuta in comparatie cu conceptia la celelalte femei.
Norplant este inserat subcutanat, in regiunea superioara a bratului pe suprafata interna cu ajutorul unui trocar cu calibru 10. Insertia se realizeaza rapid in decurs de cateva minute sub anestezie locala.
Indepartarea norplantului poate necesita o perioada mai lunga.
Capatul bastonasului trebuie prins printr-o mica incizie cutanata, utilizand un bisturiu pentru a taia teaca fibroasa ce se formeaza in jurul bastonasului. Apoi acesta este impins spre exterior prin presiune digitala.
Norplantul II , a fost supusa unei testari extensive. - este la fel de eficient ca si Norplant, dar insertia si indepartarea, se realizeaza cu mai multa usurinta.
Exista si sisteme formate dintr-un singur bastonas ce contin un compus progesteronic nou: 3- ceto- desogestrel( Implanon).
Efectele CO asupra :
ficatului: nu exista contraindicatii de administrare a pilulei in afectiunile hepatice decat in cazul prezentei colestazei hepatice si a litiazei biliare; de asemenea nu se administreaza in cazul prezentei unui sindrom de malabsorbtie.
Greata, mastodinia, cresterea ponderala( care apare datorita unei reactii anabolice la administrarea steroizilor sexuali) apar rar in conditiile utilizarii de doze scazute de hormoni; de asemenea virilizarea nu este o caracteristica , aceasta necesitand doze de 20-40 mg noretindrona pe zi.
v CO combinate reduc riscul cancerului endometrial ( utilizarea lor cel putin 12 luni reduce riscul cu 50%, protectia persistand si 20 de ani dupa oprirea contraceptivului).
v CO combinate reduc riscul cancerului ovarian cu 40% ( o reducere semnificativa a cancerului ovarian de circa 80% se observa abia dupa 10 sau mai multi ani de utilizare a CO deci reducerea riscului este proportionala cu durata utilizarii; acest efect este util la cele cu istoric familial de cancer ovarian).
v In ceea ce priveste cancerul de col uterin exista o asociere redusa intre utilizarea de CO si cancerul scuamos cervical, aceasta asociere fiind determinata de debutul la varste tinere a activitatii sexuale si expunerea la papiloma virus uman. Femeile ce au utilizat CO au inceput activitatea sexuala la o varsta mai tanara, iar unele studii au raportat mai multi parteneri sexuali la aceste femei. Deoarece metodele contraceptive de bariera reduc riscul pentru cancerul cervical, utilizarea unei metode alternative pentru contraceptie poate produce dificultati in stabilirea unei asocieri.( foarte util este testul Pap facut la fiecare 6 luni la pacientele care iau CO si care au si alti factori de risc).
v Adenocarcinoamele cervicale sunt rare, dar nu sunt detectate cu aceeasi usurinta ca si alte leziuni prin screening-ul citologiei cervicale, iar incidenta acestora pare a fi in crestere. S-a demonstrat o dublare a riscului de adenocarcinom in cazul utilizarii CO, risc ce creste odata cu durata utilizarii, atingand un risc relativ de 4,4 daca utilizarea totala depaseste 12 ani. Dar deoarece adenocarcinomul este rar, riscul absolut este scazut.
Deci, utilizarea CO reprezinta un factor minor in determinarea cancerului cervical, insa la femeile care au utilizat CO este indicata efectuarea unui test Papanicolau anual.
v Cancerul mamar
CO au un efect protectiv asupra afectiunilor benigne ale sanilor.
Riscul de cancer mamar este mai mic pentru CO care contin o cantitate mai mica decat 50 microgr. de estrogen. CO care contin numai progesteron par a avea un efect protector. Problema in acest domeniu al neoplasmului de san este inca in studiu.
Tinerele femei care incep utilizarea CO inainte de 20 de ani prezinta cel mai mare risc pe durata utilizarii si care se mentine inca 5 ani de la intrerupere; aceasta rezulta se spune din dezvoltarea mai accelerata a unor carcinoame preexistente, situatie similara intalnita si in de graviditate sau de terapia hormonala de substitutie de menopauza.
Pentru femeile mai in varsta folosirea lor pare a avea un efect protector.
Folosirea lor se spune ca nu ar creste riscul de cancer de san la femeile cu istoric familial in acest sens.
Se pare ca alaptatul la san si consumul scazut de alcool ar proteja impotriva aparitiei neoplasmului de san.
v Tumorile hepatice: CO au fost implicate in producerea adenoamelor hepatice benigne. Aceste tumori ce raspund la stimuli hormonali pot determina hemoragii fatale. Ele regreseaza de obicei dupa intreruperea administrarii CO sau prin administrare discontinu; riscul este asociat cu utilizarea indelungata, si in general este destul de mic , deoarece aceste tumori sunt foarte rare.
D. Contraceptie vaginala si transdermala
Calea intravaginala evita absorbtia CO la nivel gastrointestinal si de asemenea primul pasaj hepatic.
Calea intravaginala se foloseste cand absorbtia gastrointestinala nu poate fi realizata din diverse motive : varsaturi, diaree, interactiuni medicamentoase sau alte motive ( afectiuni inflamatorii ale intestinului subtire).
Administrarea contraceptivelor pe cale orala poate conduce la fluctuatii ale concentratiilor serice care pot conduce la reactii adverse la reactii adverse ca: sangerari neregulate, greata, mastodinie. Fluctuatiile zilnice sunt rare la preparatele vaginale comparativ cu cele transdermale sau orale si mult mai mici la cele intrauterine sau la implant.
inelul intravaginal ( NuvaRing) este flexibil, moale, transparent, facut din etilen vinil acetate care contine cristale de etonogestrel ( compusul biologic active al desogestrelului cunoscut si sub denumirea anterioara de 3-ketodesogestrel) si etinil estradiol. Inelul este acoperit de o membran din acelasi material etilen vinil acetate de 2 microni grosime . inelul se gaseste intr-o singura dimensiune si anume 4mm in grosime si 54 mm in diametru deci mai mic decat o diafragma care sa se potriveasca la majoritatea femeilor. Inelul elibereaza 15 microg. etinil estradiol si 120 microg. etonogestrel pe zi. Concentratia optima a celor 2 hormoni este atinsa in 24 de ore, concentratie suficienta pentru a inhiba ovulatia cel putin pentru 5 sapatamani.Estrogenul circulant atinge valoarea maxima dupa 2-3 zile iar progesteronul dupa 7 zile. Inelul este inserat de pacienta si este purtat 3 sapatamani. Un nou inel este inserat dupa 4 saptamani pentru a permite instalarea hemoragiei de privatie, desi se poate opta pentru folosirea continua. Daca inelul este scos si nu este pus in 3 ore, se recomanda o metoda suplimentara pentru 7 zile chiar daca inelul este pus la loc. Concentratia steroizilor sexuali nu determina modificari marcate ale nivelelor de HDL si LDL, dar pot creste trigliceridele si globulina de legare a hormonilor sexuali. Adaugarea spermicidelor intravaginale, a ovulelor antifungice, a tampoanelor nu influenteaza absorbtia celor 2 componente active ale inelului.
- plasturele transdermal ( Ortho- Evra) are o suprafata de 20cm2 si contine 750 microg.etinilestradiol si 6 mg. norelgestrimin si elibereaza 20 microg. etinilestradiol and 150 microg. norelgestromin in fiecare zi ; este aplicat pe abdomenul inferior sau in alt loc exclusive la nivelul sanilor. Norelgestromin este primul metabolit activ al norgestimatului administrat oral. Plasturele se aplica in aceeasi zi dar nu fix in acelasi loc o data pe saptamana timp de 3 saptamani urmata de alta saptamana de neutilizare a plasturelui. Momentul din zi in care se aplica trebuie sa fie cam acelasi, plasturele este foarte forgiving.
A.Beneficii certe:
Reducere de durata si importanta a riscului cancerului endometrial si ovarian
Reducerea cu 50% a bolii inflamatorii pelviene.
Colonizarea cervixului cu gonococ sau chlamydia pare a fi mai frecventa la femeile ce utilizeaza CO decat la celelalate femei, dar in ciuda acestui fapt exista o reducere cu 50% a riscului pentru BIP cu Chlamydia( una din cele mai frecvente infectii bacteriene). BTS reprezinta una dintre cele mai serioase probleme de sanatate publica. BIP este de cele mai multe ori consecinta unei BTS. Studii asupra unui numar mare de femei nu a gasit nici o asociere intre utilizarea CO si infectia cu gonococ sau chlamidia si de asemenea ectopia cervicala care rezulta in urma utilizarii indelungate a CO( extensia epiteliului columnar din endocervix spre exocervix) nu prezinta nici o influenta asupra riscului de infectie.
Reducerea frecventei sarcinii ectopice, desi CO care contin numai compusi progesteronici par sa creasca acest risc.
Reducerea afectiunilor mamare benigne
Reducerea chisturilor ovariene functionale( se spune ca reducerea chisturilor se poate realize cu formulele multifazice, insa adevarata reducere a lor se realizeaza cu formulele cu doze mari care nu prea se mai utilizeaza; astfel incat riscul aparitiei acestor chisturi la femeile care utilizeaza doze mici nu este eliminate , si aceste chisturi se pot observa la femeile care utilizeaza orice fel de preparat).
Reducerea fibroamelor uterine
Trateaza cu succes semnele de hiperandrogenism( acneea si hirsutismul): COC inhiba metabolismul androgenilor ovarieni, adrenali si periferici. Componenta estrogenica din CO creste nivelul globulinei de legare a hormonilor sexuali si inhiba 5 alfa reductaza la nivelul pielii, rezultand niveluri scazute de dihidrotestosteron.
Reducerea dismenoreei: COC reprezinta prima linie de tratament a dismenoreei primare dupa AINS daca acestea din urma nu au avut efect.
Reducerea anemiei secundare pierderii sangvine menstruale.
Ciclul menstrual regulat
Compusii progesteronici au un real efect protector impotriva cancerului mamar, ca si implantele cu levonorgestrel.
B. Beneficii mai putin certe:
Scaderea numarului de cazuri noi de poliartrita reumatoida
Reducerea osteopeniei
Reducerea endometriozei
Reducerea aterosclerozei
Nu au fost raportate efecte asupra fertilitatii in general, dar poate apare
o intarziere in revenirea la fertilitatea deplina.
Dupa intreruperea administrarii CO, poate exista o intirziere de cateva
luni in revenirea la ciclurile ovulatorii.Femeile ce prezinta amenoree cu
durata de peste 6 luni dupa intreruperea utilizarii CO trebuie supuse unei
evaluari complete, datorita existentei riscului de tumori hipofizare
producatoare de prolactina. Aceste tumori nu sunt in legatura cu utilizarea CO,
existand anterior, si care au dezvoltare lenta producand neregularitati de
ciclul menstrual, astfel detrminand pacienta sa utilizeze CO.
CO actuale ce contin doze
mici de hormone utilizate pe termen lung nu scad fertilitatea.
Teratogenitatea
Estrogenii administrati in doze mari in timpul sarcinii pot produce cancer vaginal la fetusii de sex feminin expusi in utero.
Progesteronul ( in principal medroxiprogesteronul acetat) administrat la femei care prezentau semne sugestive pentru amenintare de avort nu a produs malformatii congenitale sau mai bine zis riscul de aparitie al acestora a fost acelasi ca la femeile care nu au fost tratate cu progesteron.
q Exista medicamente care reduc eficacitatea CO: carbamazepina, fenitoina, fenobarbitalul si rifampicina ,rifabutinul primidone etc. induc sinteza hepatica a enzimelor citocromului P450( stimuleaza enzimele hepatice) si reduc concentratiile plasmatice ale etinilestradiolului la femeile ce utilizeaza CO, ceea ce poate determina esecul contraceptiei. Acest fapt este dovedit prin studii si pacientele care utilizeaza cronic aceste medicamente indiferent de doza de CO trebuie sa aleaga o alternative contraceptive.
q Ampicilina, tetraciclina, metronidazolul si chinolonele distrug bacteriile digestive( in principal clostridii) ce sunt responsabile de hidroliza glucuronidelor steroidiene la nivel intestinal, ceea ce permite reabsorbtia steroizilor pe calea circulatiei enterohepatice si se spune ca ar reduce eficacitatea CO. Studiile recente arata insa ca desi antibioticele pot modifica excretia steroizilor din CO, nivelele plasmatice ale acestora raman neschimbate si nu exista nici o evidenta de ovulatie Accentuarea sangerarii poate indica efectul interferentei medicamentului cu CO, si sugereaza necesitatea contraceptiei suplimentare.
q Chiar daca nici o pilula nu a fost omisa este recomandat ca dupa fiecare episode de gastroenterita( varsaturi, diaree) pacienta sa utilizeze timp de 7 zile o metoda suplimentara de protectie.
q CO afecteaza metabolismul altor medicamente potentand actiunea acestora ca de exemplu benzodiazepinele( diazepam, nitrazepam, alprazolam), chlordiazepoxide( Librium), antidepresivele triciclice, teofilina, cofeina, ciclosporina carora le creste timpul de injumatatire si reduc clearance-ul metabolic, de aceea doze mai mici din aceste medicamente ar putea fi necesare la utilizatoarele de CO.
q De asemenea prin interventia asupra clearance-ului unor medicamente, utilizatoarele de CO pot necesita mari cantitati de acetaminophen, morfina si acid acetilsalicilic.
CO au capacitatea de a altera un numar de teste de laborator, ca rezultat al modificarilor induse de estrogeni in sinteza hepatica; acestea fiind reprezentate de : cresterea tiroxinei explicata prin cresterea nivelului circulant al proteinei ce leaga hormonii tiroidieni, o reducere usoara a valorilor medii ale glucozei dupa postul alimentar, reducerea bilirubinei totale, oreducere usoara a transaminazei glutamic oxaloacetice serice( TGO), scaderea fosfatazei alcaline si absenta modificarilor globulinei.
Contraindicatiile absolute ale administrarii CO:
tromboflebita, boala tromboembolica la rudele de gradul intai ceea ce demonstreaza o predispozitie genetica pentru tromboza venoasa.
Boala cerebrovasculara
Boala coronariana
Si orice istoric al conditiilor enumerate mai sus sau conditii susceptibile pentru aceste boli adica factori de risc.
Afectarea grava a functiilor hepatice
Suspiciunea sau diagnosticul clar de neoplasm de san.
Sangerari vaginale anormale nediagnosticate.
Sarcina suspicionata sau in evolutie
Fumatoare peste 35 de ani.
Hipercolesterolemia si hipertrigliceridemia severa( valori mai mari de 750 mg/dl reprezinta contraindicatie datorita riscului de pancreatita).
HTA severa.
Contraindicatii relative ale administrarii CO:
Migrena insotita de aura( migrena clasica adica cea de origine vasculara), precum si alti factori de risc pentru AVC: varsta inaintata, fumatul, HTA, determina discontinuitatea folosirii CO sau stoparea lor. Pe de alta parte migrena care se datoreaza variatiilor hormonale si care coincide cu menstruatia( migrena fara aura) nu prezinta contraindicatie de administrare a CO ci dimpotriva acestea pot determina disparitia ei prin administrarea de CO in doze mici zilnic sau prin administrarea unui agent progesteronic zilnic( 10 mg.medroxiprogesteron acetate).
HTA daca este controlata corespunzator , se permite administrarea CO.
Leiomiomul uterin: nu reprezinta o contraindicatie pentru ca CO nu stimuleaza cresterea lui insa pot reduce sangerarea menstruala.
Diabetul zaharat gestational - este permisa utilizarea CO daca se monitorizeaza glicemia a jeun; daca femeia alapteaza se ia in considerare administrarea minipilulei cu progesteron.
Interventiile chirurgicale necesita oprirea administrarii pilulei cu 4 saptamani inainte, daca se cunoaste data interventiei, mai ales daca se presupune o imobilizare la pat, in felul acesta crescand riscul de tromboza venoasa.
Epilepsia : administrarea antiepilepticelor pot diminua efectul contraceptiv al CO.
Siclemia : riscul de tromboza in aceasta boala este teoretic; protectia impotriva sarcinii justifica folosirea CO.
Diabetul zaharat: exista un risc minim la persoanele cu complicatii vasculare date de aceasta boala.
Litiaza biliara: CO nu determina formarea pietrelor, insa pot accelera simptomele la pacientii cu aceasta boala.
Lupusul eritematos systemic. CO pot exacerba boala si afectarea vasculara data de aceasta; in acest caz minipilula cu progesterone este o alegere buna.
Urmarirea pacientelor:
pacientele cu doze mici de hormoni se urmaresc la 12 luni( control al TA, ex. Sumar urina, ex. sanilor, palparea ficatului, ex. genital si ex. Pap).
pacientele cu factori de risc se urmaresc la 6 luni.
La prima administrare pacientele se urmaresc lunar 2-3 luni.
Se monitorizeaza glicemia si lipidele plasmatice la :
Ø femeile tinere cel putin odata,
Ø la cele trecute de 35 de ani,
Ø la cele cu istoric familial de boala coronariana, diabet, HTA,
Ø la cele cu diabet inclusiv gestational.
Ø la cele cu xantomatoza
Ø la cele obese.
Ø Pentru pacientele fara probleme preparatul contraceptiv de electie este reprezentat de COC monofazic ce contine < 50 microgr. etiniles( combinatia 0,15mg de progesteron si 0,03 mg estrogen este cea uzuala).
Ø Principiul therapeutic ramane: adica utilizarea pilulei care asigura o buna contraceptie si cu efecte adverse minime sau inexistente.
Ø La adolescente se prefera CO in blister de 28 de pilule care ofera o mai buna complianta.
Ø Efectul contraceptiv este prezent pe intreaga perioada a primului ciclu de administrare a pilulei daca ea a fost luata cel tarziu in ziua a 5a sau mai devreme si nici o pilula nu a fost omisa.
Ø Dupa administrarea CO apare hemoragia uzuala de privatie, care dispare in timp.
Ø Daca sangerarea continua sa fie prezenta, se incearca o crestere temporara a concentratiei de estrogeni: 20 micro gr etinil estradiol zilnic timp de 7 zile, timp in care se continua administrarea de CO.
Ø Efectele secundare: greata, tensiune mamara, modificari ale dispozitiei, crestere in greutate sunt mai putin frecvente in cazul utilizarii formulelor actuale decat al celor anterioare si de obicei dispar dupa primele cicluri.
Ø La pacientele cu tensiune mamara persistenta, se inlocuieste tipul de CO cu un altul cu activitate progesteronica crescuta, ( CO progesteronice cu potenta crescuta produc simptome mamare reduse) sau se reduce doza de estrogeni.
Ø Greata se datoreaza in special componentei estrogenice; inlocuirea cu preparate care contin 20 micro gr etinil estradiol poate fi benefica.
Ø Pacienta trebuie sa ia prima pilula in primele 5 zile ale ciclului menstrual, de preferat in prima zi.
Ø Pilula se ia in fiecare zi indiferent daca pacienta are contacte sexuale sau nu in acea perioada.
Ø Daca pacienta a uitat sa ia una sau mai multe pilule cu continut hormonal( pilule active), poate avea mici sangerari, si de asemenea ea poate ramane gravida.Cel mai grav este ca ea sa uite pilulele de la inceputul si sfarsitul foliei( pentru foliile cu 21 de pilule), deoarece este ca si cum ar prelungi perioada de pauza in care nu ia pilule active.
Ø Pilula se ia in general la aceeasi ora; daca este uitata o pilula, pacienta trebuie sa ia pilula imediat ce-si aduce aminte. Pilula urmatoare trebuie luata la ora ei obisnuita, astfel incat pacienta poate lua 2 pilule in aceeasi zi ceea ce nu este daunator sau chiar la aceeasi ora. Este util ca pilula sa se ia la aceeasi ora deoarece se reduce in acest fel posibilitatea aparitiei tulburarilor de sangerare si in acelasi timp se formeaza un obicei.
Ø Daca pacienta are un episod de gastroenterita va utiliza o metoda suplimentara de contraceptie pentru 7 zile.
Ø Daca pacienta uita 1 pilula, va lua pilula uitata imediat ce-si aduce aminte, reluand schema uzual fara alta metoda suplimentara; daca uita 2 pilule consecutive in prima sau a 2a saptamana atunci ea trebuie sa ia 2 pilule pe zi 2 zile apoi termina blisterul( putin probabil safie nevoie de o metoda suplimentara de protectie dar este recomandat totusi o metoda suplimentara de protectie 7 zile);
Ø Daca a uitat 2 pilule in saptamana a 3 sau mai mult de 2 pilule active oricand, ea va incepe o folie noua si va utiliza imediat si pentru 7 zile o metoda suplimentara de protectie sau va lua zilnic cate o pilula pana sambata apoi va incepe un nou blister folosind imediat si pentru 7 zile o metoda suplimentara;
Ø Pentru 3 pilule omise se respecta aceeasi schema ca pentru 2 pilule omise( daca pacienta a inceput folia sambata atunci ea va lua o pilula zilnic pana sambata, dupa care incepe un nou pachet si utilizeaza imediat si pentru 7 zile o metoda suplimentara, sau daca a inceput in prima zi a ciclului ea va incepe un nou pachet de asemenea cu utilizarea unei metode pentru cele 7 zile).
Ø Conceptia potrivit careia pilula trebuie intrerupta o perioada este falsa( reactiile adverse serioase daca ar aparea nu pot fi suprimate prin stoparea pilulei ; acesta practica se soldeaza adeseori cu graviditatea).
Ø Daca pentru vreo ocazie pacienta nu vrea sa aiba sangerare( nunta, vacanta) atunci nu mai face pauza de 7 zile dupa cele 21 de pilule, si incepe o noua folie( daca pacienta utilizeaza folii de 28 de pilule ea incepe o noua folie tot dupa 21 de zile).
Probleme ce pot aparea in timpul utilizarii CO:
tulburari de sangerare fara semnificatie clinica care apar cel mai frecvent in timpul primelor luni de utilizare a CO si uneori dupa luni de utilizare, si care nu semnifica ineficienta contraceptiei. Acest fenomen este mai frecvent la fumatoare si la cele cu doza mica de estrogen- 20 microgr; in acest caz femeile trebuie incurajate sa ia in continuare pilula, in mod regulat si sa fie controlate in ceea ce priveste infectiile cervicale( deoarece aceste femei pot avea infectie cu chlamidya).; de asemenea se poate incerca o noua concentratie de estrogeni dupa 7 zile sau administrarea unei doze suplimentare scurte de estrogeni. Sangerarea care poate apare si care nu se datoreaza omiterii pilulei nu reprezinta descresterea eficacitatii pilulei , nu este legata de utilizarea unui anumit produs sau cu o doza scazuta de estrogen si nici nu se insoteste de scaderea nivelului seric de steroizi din CO. Daca sangerarea apare chiar inainte de a sfarsitul ciclului de administrare al pilulei, pacienta opreste restul de pilule, asteapta 7 zile si incepe un nou blister de pilule; daca sangerarea se prelungeste sau se agraveaza indiferent de momentul in care ne aflam al ciclului de administrare al pilulei se administreaza o cura scurta de estrogeni exogeni: estrogen conjugat 1,25mg sau estradiol 2 mg zilnic timp de 7 zile atunci cand exista sangerare indifferent de momentul in care ne aflam, continuand sa administram si pilula. De regula administrarea estrogenilor rezolva problema si recurenta sangerarii este rara . si daca reapare o alta cura de 7 zile de estrogeni se poate face, pentru ca in final daca problema nu se rezolva se investigheaza pacienta pentru o eventuala patologie asociata.
Amenoreea : estrogenii continuti in preparatele cu doze mici nu sunt suficienti la anumite femei pentru cresterea endometrului. Componenta progesteronica din pilule este intotdeauna dominanata si produce un endometru superficial atrophic care nu poate duce la sangerarea de privatie ; atrofia permanenta nu apare niciodata si reluarea functiei ovariene restabileste cresterea si dezvoltarea endometrului. Principala ingrijorare a pacientelor vis-à-vis de amenoree este anxietatea si uneori teama de a nu fi ramas gravida; o temperatura bazala mai mica de 36,7 grade C la sfarsitul perioadei libere de o saptamana nu este compatibila cu graviditatea si administrarea pilulei poate fi continuata. Amenoreea este mai frecventa dupa o lunga perioada de utilizare a CO. Optiunea este de a administra o doza mai mare de estrogen in urmatoarea luna fara a depasi 50 microgr sau administrarea de extra estrogeni ( 1,25mg estrogen conjugat sau 2mg estradiol zilnic 21 de zile in timp ce se ia pilula) ducand la reintinerirea endometrului si la aparitia sangerarii care poate persista luni.
Castigul ponderal pe durata administrarii pilulei nu este legat de utilizarea ei.
Administrarea dozelor mici de CO in acnee are efecte benefice indiferent ce produs este utilizat. Formulele cu doze mici de levonorgestrel frecvent folosite sunt insuficiente sa stimuleze un raspuns androgenic determinand ameliorarea acneei si a hirsutismului.
E. Contraceptivele hormonale injectabile.
Unul din cele mai utilizate contraceptive hormonale injectabile in prezent este reprezentat de medroxiprogesteronul acetat retard( DMPA); se injecteaza intramuscular 150 mg la fiecare 3 luni.
Datorita concentratiilor sangvine crescute de compus progesteronic, eficacitatea nu este redusa de administrarea altor medicamente si nu este dependenta de greutatea pacientei.
Femeile tratate cu DMPA prezinta tulburari ale ciclului menstrual, ce constau in metroragie initiala si sangerare la intervale neregulate, in final instalandu-se amenoreea totala. In cazul administrarii continue, amenoreea se instaleaza la 50% din femei in primul an si la 80% in primii 3 ani.
Sangerarea neregulata persistenta poate fi tratata prin administrarea dozei urmatoare de DMPA in avans fata de momentul programat sau prin adaugarea temporara a unei doze reduse de estrogeni; de exemplu se pot administra estrogeni conjugati 1,25 mg/zi timp de 10-21 de zile.
DMPA persista in organism timp de cateva luni la femeile care au utilizat acest compus in scop contraceptiv pe termen lung, iar revenirea la statusul fertil poate fi intarziata timp de 12-24 de luni.
Consecintele utilizarii DMPA: ( marea lor majoritate sunt datorate reducerii concentratiei de estrogeni circulanti):
Femeile care utilizeaza de mult timp aceste preparate, prezinta o densitate osoasa mai redusa, probabil din cauza concentratiilor scazute de estrogeni( acest efect nu a fost asociat cu cresterea frecventei fracturilor).
Efectul asupra lipidelor plasmatice este inconstant, dar in general pacientele prezinta un nivel redus al colesterolului HDL, si absenta modificarilor LDL colesterolului sau numai o usoara crestere a acestuia.
Testul de toleranta la glucoza evidentiaza o crestere usoara a glucozei la utilizatoare.
Nu exista modificari ale parametrilor hemostatici, cu exceptia faptului ca antitrombina III este uneori scazuta in cazul terapiei cronice.
Utilizarea DMPA nu a fost asociata cu episoade trombotice la femeile de varsta reproducatoare.
Ca efect nedorit poate apare cresterea in greutate de 1-1,5 kg in decurs de cativa ani.
Nu are efect teratogenic.
Poate fi utilizat de catre femeile care alapteaza si, asemanator altor contraceptive hormonale ce contin numai progesteron, se pare ca determina cresterea productiei de lapte.
Beneficiile utilizarii DMPA:
reducerea anemiei, BIP, a sarcinii ectopice, si a cancerului endometrial.
Riscul de a diagnostica un cancer mamar in primii 4 ani de utilizare pare a fi usor crescut, dar nu exista nici o asociere cu utilizare pe termen lung si nici o crestere globala a riscului de cancer mamar.
v Alte contraceptive injectabile: 2 tipuri de contraceptive sunt promovate de catre OMS:
combinatia intre: 25 mg de medroxiprogesteron acetat si 5 mg estradiol cipionat( Cyclofem).
Combinatia intre 50 mg noretindrona enantat si 5 mg estradiol valerat( Mesigyna)
Administrate o data pe luna ambele combinatii determina un efect contraceptiv cu eficienta crescuta. Hemoragia lunara de privatie este asemanatoare menstruatiei normale, ceea ce conduce la continuarea administrarii.
F. Contraceptia postcoitala
Se aplica in primele 72 de ore de la un contact sexual neprotejat.
Se considera ca implantarea ovulului fertilizat se produce in a 6 a zi dupa fertilizare. Acest interval ofera posibilitatea de a preveni sarcina chiar dupa fertilizare desi acest mecanism nu este recunoscut ca fiind primar. Oricum femeile trebuie asigurate ca contraceptia de urgenta nu reprezinta un avort. Este posibil ca dupa aplicarea metodei ciclul urmator sa apara la o data mai tarzie decat ne-am astepta; in acest caz se verifica daca femeia nu este gravida sau pentru sarcina ectopica.
Estrogenii: Doze mari de estrogeni administrate in primele 72 de ore de la contactul sexual previn sarcina. Mecanismul de actiune al estrogenilor administrati postcoital implica interferarea functiei corpului luteal mediata de prostaglandine deci inhibarea ovulatiei, alterarea endometrului cu inhibarea fertilizarii.
Combinatii de estrogeni si progesteron: cea mai utilizata combinatie este de 200 micro gr etinil estradiol si 2 mg d,l norgestrel ( 2 tablete de Ovral urmate de inca 2 tablete 12 ore mai tarziu) in primele 72 de ore de la coitus. Greata, varsaturile,mastodinia, cefaleea, ameteala sunt obisnuite in cazul ambelor regimuri; in acest caz se poate prescrie un antiemetic, dar daca pacienta varsa intr-o ora de la administrarea medicamentului alta pilula trebuie luata cat mai curand posibil ; la noi in tara exista preparatul Postinor( 0,75 mg levonorgestrel dat de 2 ori la interval de 12 ore) care poate fi utilizat in contraceptia postcoitala care este mai bine tolerat decat contraceptivele combinate si care are o eficienta crescuta. Cele 2 tablete pot fi date si impreuna ( 1,5 mg levonorgestrel odata).
Dispozitiv intrauterin ce contine cupru: insertia postcoitala a unui sterilet ce contine cupru in primele 72 de ore pare a fi mult mai eficienta decat administrarea de steroizi sexuali. Exista cazuri la care insertia s-a efectuat chiar la o durata de 7 zile dupa contactul sexual neprotejat, situatie in care nu a aparut o sarcina nedorita. Aceasta metoda previne implantarea ovulului fertilizat desi poate fi luat in considerare si cuprul care are efect toxic asupra embrionului.
Mifepristona , un antiprogesteronic folosit de asemenea in contraceptia de urgenta( la noi in tara este folosit pentru a produce avortul), nu prezinta efecte secundare. Se administreaza 600 mg in doza unica. Aceasta este foarte eficienta in inducerea menstruatiei atunci cand este administrata in ziua a 27- a , a ciclului menstrual, depasind intervalulul de 72 de ore stabilit pentru aplicarea contraceptiei de urgenta. Pentru ca urmatorul ciclu dupa mifepristona poate intarzia, contraceptia trebuie inceputa imediat.
F. Contraceptia la femeile cu afectiuni cronice
Femeile cu afectiuni cronice pot prezenta probleme speciale ce trebuie luate in consideratie atunci cand este aleasa metoda de contraceptie. La aceste femei, afectiunile cronice pot determina complicatii asociate sarcinii, motiv pentru care contraceptia prezinta o importanta crescuta.
q Afectiuni psihiatrice:
CO, implantele, DMPA, steriletul ce contine cupru
Utilizarea metodelor de bariera trebuie incurajata pentru reducerea riscului de BTS.
afectiuni hemoragice: CO pot fi indicate pentru prevenirea chisturilor ovariene hemoragice si a hemoragiei menstruale.
Afectiuni trombotice: se evita CO care contin estrogeni.
q Dislipidemii:
se pot utiliza CO minidozate daca anomalia lipidica este controlata prin dieta sau terapie medicamentoasa, dar nivelul lipidelor trebuie controlat la interval de 3-6 luni.
Evitarea CO cand nivelul trigliceridelor este crescut.
DMPA, utilizarea CO ce contin numai progesteron, si steriletul reprezinta optiuni acceptabile.
q Hipertensiunea arteriala:
femeile tinere fara alti factori de risc asociati, care au HTA forma usoara, pot utiliza CO minidozate numai sub supraveghere stricta.
Femeile varstnice, fumatoarele si cele la care HTA nu este controlata, trebuie sa evite CO combinate.
DMPA, norplant, steriletul, CO care contin numai progesteron reprezinta alternative adecvate.
Cefaleea:
migrena fara aura, in absenta simptomelor neurologice, nu exclude utilizarea CO cu conditia unei supravegheri stricte.
Norplant si DMPA pot fi utilizate.
q Epilepsia:
CO nu determina cresterea riscului de convulsii, dar agentii anticonvulsivanti reduc eficacitatea CO si a norplantului.
CO ce contin 30 microgr. estrogeni pot fi utilizate ca si DMPA si steriletul.
O alternativa a caii orale o reprezinta administrarea intravaginala profund a unei pilule orale la femeile care primesc chimioterapice pentru o anumita boala si care prezinta ca reactii adverse greata si varsaturi.
G. Contraceptia hormonala la barbati:
Acelasi feedback negativ al steroizilor sexuali ce blocheaza ovulatia la femei va suprima de asemenea spermatogeneza la barbati, dar determina pierderea libidoului si chiar a performantei sexuale. Terapia de substitutie a testosteronului restabileste libidoul si performanta sexuala, fara a restabili insa spermatogeneza. Testosteronul administrat ca atare suprima eliberarea hipofizara de FSH si LH ; inhibarea secretiei de FSH are ca rezultat inhibarea spermatogenezei, in timp ce testosteronul din circulatia sistemica mentine comportamentul sexual normal. Doze saptamanale de 200 mg testosteron determina azoospermie la numai 40-70% la barbatii de rasa alba si oligospermie la ceilalti. Eficienta tratamentului este crescuta la barbatii asiatici in comparatie cu cei de rasa alba.
Teoretic se pot utiliza analogi GnRH pentru suprimarea spermatogenezei, cu androgeni cu durata lunga de actiune pentru substitutie( acest tratament este scump, insa eficient clinic).
Un alt dezavantaj al terapiei pe termen lung cu testosteron este riscul aparitiei cancerului hepatic la pacientii tratati.
STERILIZAREA
Sterilizarea chirurgicala este o metoda de control a fertilitatii, pentru cuplurile care nu mai doresc copii.
Tehnicile de sterilizare laparoscopica pentru femei si vasectomia pentru barbati sunt metode ce prezinta siguranta si accesibilitate.
Probleme privind oportunitatea sterilizarii apar in cazul in care aceasta se realizeaza inainte de 30 de ani sau in cazul divortului si recasatoririi si pot conduce la solicitarea reversibilitatii sterilizarii.
Sterilizarea feminina: reprezinta intreruperea capacitatii de reproducere a femeii in scopul pierderii definitive a fertilitatii ei. Aceasta se realizeaza prin ocluzia sau sctionarea bilaterala a trompelor uterine.
Sterilizarea tubara este remarcabil de sigura.
Complicatiile sunt foarte rare , si daca apar ele sunt legate de utilizarea anesteziei generale, de interventii chirurgicale pelviene sau abdominale anterioare, istoric de BIP, obezitate si diabet zaharat. Cea mai frecventa complicatie semnificativa a fost dezvoltarea aderentelor intraabdominale post- sterilizare care poate determina
necesitatea laparotomiei.
Aditional asigurarii unei contraceptii excelente, ligatura tubara se asociaza cu reducerea riscului de cancer ovarian, efect protector ce persista timp de 20 de ani dupa interventia chirurgicala, dupa care diminueaza.
Esecul sterilizarii: apare frecvent in prima luna dupa interventie, si se datoreaza sarcinilor deja existente in momentul in care sterilizarea a avut loc, motiv pentru care inainte de interventie trebuie exclusa sarcina. Contraceptia trebuie continuata pana in ziua interventiei chirurgicale. Se recomanda efectuarea unui test sensibil de sarcina in ziua interventiei. Deoarece implantarea se produce dupa 6 zile de la conceptie, femeia poate concepe chiar inainte de interventie, iar in acest caz sarcina nu poate fi detectata.
Reversibilitatea sterilizarii tubare: inregistreaza succese mai mari dupa ocluzia mecanica decat dupa electrocoagulare, deoarece ultima metoda determina distructia tubei pe o lungime mai mare. Reversibilitatea sterilizarii tubare se asociaza cu un risc crescut de sarcina ectopica. In general aceasta metoda trebuie considerata o metoda ireversibila dupa practicarea careia pacienta nu va mai putea avea copii.
Evaluarea medicala a femeii care urmeaza sa fie supusa sterilizarii:
v Se completeaza un formular de consimtamant pentru procedura de sterilizare care cuprinde:
(a) Numele pacientei: subsemnata-----solicit sa mi se efectueze sterilizare prin( denumirea procedurii). Fac aceasta solicitare din dorinta proprie, fara sa fi fost constrans sau recompensat. Am inteles urmatoarele:
(b) Exista metode de contraceptie temporare pe care le-am putea folosi eu si partenerul meu.
(c) Procedura care urmeaza sa mi se faca este o interventie chirurgicala ale carei detalii mi-au fost explicate.
(d) Pe langa beneficii, aceasta procedura chirurgicala implica si anumite riscuri. Ambele aspecte mi-au fost explicate.
(e) Am fost avertizat asupra posibilitatii ca procedura sa nu reuseasca.
(f) Daca procedura reuseste, nu voi mai putea avea copii.
(g) Rezultatul procedurii se doreste a fi permanent.
(h) Pot sa renunt la interventie oricand inainte de efectuarea ei, fara ca in viitor sa mi se refuze serviciile medicale de care am nevoie.
(i) Semnatura sau marca pacientului si data.
(j) Semnatura medicului sau asistentului delegat
(k) Daca pacientul nu stie sa citeasca, un martor ales de pacienta trebuie sa semneze urmatoarea declaratie:
Subsemnatul, certific ca pacientul si-a pus amprenta policelui sau marca sa in prezenta mea; martorul trebuie sa semneze sau sa-si puna marca, si data semnaturii.
v Evaluarea medicala:
(a) Pentru fiecare pacient in parte trebuie completata o fisa de urmarire in care sa figureze datele semnificative legate de antecedente, examenul clinic si de laborator.
(b) Antecedentele medicale: antecedentele personale si heredocolaterale, inclusiv numarul copiilor.
(c) Boli actuale sau in antecedente care pot creste riscul operator: diabet zaharat, boli cardiace, HTA, boli ale aparatului respirator cum ar fi astmul sau bronsita, boli renale, infectii genito-urinare, boli cu transmitere sexuala, anemie, tulburari de coagulare, convulsii, afectiuni psihice precum si orice alte boli sau infectii prezente.
(d) Interventii chirurgicale importante in antecedente, probleme legate de anestezie, dependente medicamentoase, antecedente de imunizare antitetanica.
(e) Alergii medicamentoase sau de alta natura.
(f) Tratamente cronice.
v Examen fizic si de laborator: daca examinarea fizica a fost efectuata cu mai mult de 2 zile inainte de operatie, ea trebuie repetata in ziua interventiei, inaintea administrarii oricarei medicatii preoperatorii.
v In concluzie: sterilizarea poate fi efectuata in urmatoarele situatii:
poate fi efectuata oricarei femei care a solicitat-o, dupa o consiliere corespunzatoare, si cu conditia sa nu existe nici o contraindicatie semnificativa.
Poate fi efectuata la femeile care au deja numarul dorit de copii.
Poate fi efectuata la femei care prezinta afectiuni care contraindica sarcina.
Poate fi efectuata la femei care din diverse motive nu pot utiliza alte metode contraceptive.
Se efectueaza la femei care prezinta afectiuni psihiatrice sau neurologice complexe, ireversibile si care sunt incompatibile cu statutul de genitor; in acest caz sterilizare se poate practica si fara consimtamantul pacientei, dar trebuie sa se obtina recomandarea scrisa a unui specialist competent.
Pacienta trebuie consiliata preoperator pentru a face o alegere voluntara si in cunostinta de cauza.
Trebuie sa cunoasca tehnica chirurgicala, anestezia cea mai potrivita, si serviciul in care trebuie realizata interventia.
De regula se consiliaza ambii parteneri, desi se poate face numai cu consiliere individuala.
Se discuta intr-un limbaj potrivit nivelului de intelegere al pacientului.
Se incurajeaza pacientul sa puna intrebari, si sa-si exprime temerile legate de metoda, si faptul ca sterilizarea nu influenteaza in nici un fel functia lor sexuala normala sau sanatatea fizica si psihica.
Trebuie sa fie informate pe larg privind, eficienta, riscurile, si beneficiile fiecareia dintre metodele reversibile de contraceptie.
Sterilizarea masculina( vasectomia):
Consta in excizia unei portiuni din vasul deferent, care se efectueaza cu usurinta sub anestezie locala.
Interventia nu conduce la diminuarea performantei sexuale.
Vasectomia este considerata un mijloc permanent de sterilizare; exista totusi tehnici microchirurgicale actuale, care incearca la cererea pacientului ligatura capetelor sectionate initial. De retinut este faptul ca, reusita scade pe masura ce intervalul de timp de la efectuarea vasectomiei creste.
Vizualizari: 1965
Importanta: 
Termeni si conditii de utilizare | Contact
© SCRIGROUP 2024 . All rights reserved
