ANATOMIA GENUNCHIULUI

ANATOMIA GENUNCHIULUI

Osteologie

Genunchiul (lat. Genus) este cea mai mare si, in acelasi timp, articulatia cu structura cea mai complicata din corpul uman. Aceasta se datoreaza faptului ca este locul articularii celor mai mari parghii ale membrului inferior (coapsa si gamba) care sunt caracterizate printr-o gama larga de miscari facute in timpul mersului.

Scheletul genunchiului este constituit din extremitatea distala a femurului, extremitatea proximala ale tibiei si patela, care este considerat cel mai mare os sesamoid al corpului.

Extremitatea inferioara, voluminoasa, a femurului se termina in doua mase osoase, divergente posterior, numite condili. Unul se situeaza medial (Condylus medialis), celalalt lateral (Condylus lateralis). Au o forma asimetrica, cel medial fiind mai lung si mai ingust decat cel lateral.

Posterior condilii sunt separati intre ei printr-o depresiune profunda, numita fosa intercondilara (Fossa intercondylaris), care spre fata poplitee este limitata de o linie osoasa transversala (Linea intercondylaris).

Condilii sunt prevazuti cu doua fete articulare, care ruleaza dinainte inapoi. Acestea anterior se unesc intr-o suprafata de articulare cu patela, numita fata patelara (Facies patellaris), prevazuta cu doua povarnisuri, cel lateral fiind mai proeminent si mai intins.

Pe fetele externe ale condililor se suprapun epicondilii: medial (Epicondylus medialis) si lateral (Epicondylus lateralis).

Mai sus de epicondilul medial se gaseste un tubercul, tuberculul adductorului (Tuberculum adductorium) pentru insertia muschiului adductor mare.

Fig.1. Femurul- Vedere inferioara

Patela (Patella) se situeaza in partea anterioara a genunchiului inaintea fetei patelare a femurului. De forma plata, triunghiulara, situata cu baza in sus, prezinta:

Fata anterioara (Facies anterior), convexa, rugoasa.

Fata posterioara sau articulara (Facies articularis), are la mijloc o creasta osoasa verticala si doua suprafete netede concave, cea laterala fiind mai larga si mai excavata.

Baza (Basis patellae) priveste in sus.

Varful (Apex patellae) usor rotunjit, este orientat in jos.

Tibia (Tibia) prezinta o extremitate superioara, mai voluminoasa, alungita in sens transversal, formata din doi condili, unul medial, (Condylus medialis), altul lateral (Condylus lateralis) prevazuti pe fata lor superioara cu cate o suprafata articulara excavata, formand impreuna fata articulara superioara (Facies articularis superior) a tibiei. Are forma ovalara si corespunde suprefetei articulare de pe condilii femurali.

Suprafetele articulare sunt despartite intre ele printr-o proeminenta osoasa, numita eminenta intercondilara (Eminentia intercondylaris) care se continua in sus printr-un tubercul medial (Tuberculum intercondylare mediale) si unul lateral (Tuberculum intercondylare laterale).

Anterior si posterior de eminenta amintita, intre suprafetele articulare, se intercaleaza doua arii rugoase numite aria intercondilara anterioara (Area intercondylaris anterior) si aria intercondilara posterioara (Area interconylaris posterior).

Pe fata anterioara a extremitatii superioare se afla o proeminenta triunghiulara, asezata cu varful in jos, numita tuberozitatea tibiei (Tuberositas tibiae).

Pe fata externa a condilului lateral, se aseaza o fetisoara ovalara si plana, fata articulara fibulara (Facies articularis fibularis), pentru articularea cu capul fibulei.

	Fig. 2 Tibia - condilii tibiali si capul fibular

Artrologie

Suprafetele articulare acoperite cu cartilaj hialin relativ gros sunt formate din:

Fetele articulare ale condililor femurali, recurbate si divergente inapoi, si fata patelara situata anterior.

Fata articulara superioara a tibiei subdivizata in doua suprafete articulare de catre eminenta intercondiliana.

Fata articulara posterioara a patelei.

Meniscurile intraarticulare. Datorita asimetriei condililor, concordanta dintre suprafetele articulare se realizeaza prin interpunerea a doua formatiuni fibrocartilaginoase, numite meniscuri. Acestea au forma unor inele incomplete, situate la periferia suprafetelor articulare tibiale, acoperind circa 2/3 din acestea.

Circumferinta externa a meniscurilor este mai groasa, aderenta de capsula articulara. Fiecare menisc dispune de doua coarne, unul anterior, altul posterior, care se insera pe eminenta intercondiliana.

Meniscul lateral (Meniscus lateralis) are forma de inel aproape complet (meniscul in forma de "O"), meniscul medial (Meniscus medialis) are coarnele mai indepartate intre ele, avand aspectul literei "C".

Cele doua meniscuri, anterior sunt unite intre ele printr-un ligament transvers (Lig. transversum genus).

	Fig. 3. Meniscurile articulare - relatiile cu ligamentele incrucisate si cu reteaua vasculara a genunchiului.

Capsula articulara, de forma unui manson, se intinde de la extremitatea inferioara a femurului la cea superioara a tibiei. Anterior este gaurita pentru a cuprinde si suprafata articulara a patelei. Formata din fibre longitudinale, transversale si oblice, este subtire si laxa anterior, densa si stransa posterior. Se insera:

Pe femur, de-a lungul marginilor suprafetelor articulare de pe condili, posterior patrunde in scobitura intercondiliana. Epicondilii femurali raman extracapsular.

Pe tibie, in jurul fetei articulare superioare.

Pe meniscuri, adera de circumferinta externa a acestora.

Ligamentele, asezate in jurul articulatiei si in cavitatea articulara, in parte sunt expansiuni ale muschilor invecinati.

Ligamentul patelar (Lig. patellae), bandeleta lunga de 5-6 cm, lata de 2-3 cm, reprezinta tendonul de insertie a muschiului cvadriceps. Situat pe fata anterioara a articulatiei, se insera pe tuberozitatea tibiei, cuprinzand in prealabil patela, ca pe un os sesamoid.

Retinaculele patelei (Retinaculum patellae mediale et laterale), doua lame fibroase, expansiuni ale cvadricepsului, fixeaza marginile rotulei la condilii tibiali corespunzatori. Intre laturile patelei si condili, se interpune de fapt un dispozitiv fibros extins, cu rol de frau, numit in ansamblu "aripioarele rotulei".

Ligamentul colateral tibial (Lig. collaterale tibiale) lat si puternic, este atasat capsulei articulare cu care se confunda. Se intinde de la epicondilul medial la condilul medial al tibiei.

Ligamentul colateral fibular (Lig. collaterale fibulare) subtire si rotunjit, este intins intre epicondilul lateral al femurului si capul fibulei, fiind distantat de capsula articulara.

Ligamentul popliteu oblic (Lig. popliteum obliquum) situat pe fata posterioara a articulatiei are o pozitie oblica in sus si in afara, detasandu-se din tendonul de insertie a muschiului semimembranos.

Ligamentul popliteu arcuat (Lig. popliteum arcuatum), bandeleta concava in sus, asezat transversal pe fata posterioara a capsulei articulare.

Ligamentele incrucisate ( Ligg. Cruciata genus).

Fig. 4. Genunchiul. Suprafetele articulare si ligamentele incrucisate. Vedere anterioara.

Desi sunt situate profund, in fosa intercondiliana, se situeaza in afara cavitatii sinoviale. In numar de doua, se extind de la ariile intercondiliene ale tibiei la condilii femurali si anume:

Ligamentul incrucisat anterior (Lig. cruciatum anterius) se intinde oblic in sus, inapoi si lateral, din aria intercondiliana anterioara la suprafata intercondiliana a condilului lateral.

Ligamentul incrucisat posterior (Lig. cruciatum posterius) orientat oblic in sus, inainte si medial, porneste din aria intercondiliana posterioara la condilul medial. Reprezinta cele mai importante mijloace de unire ale articulatiei genunchiului, mentinand contactul dintre suprafetele articulare. In caz de ruptura a ligamentelor incrucisate, platoul tibiei fuge de sub presiunea condililor femurali (miscari in sertar ale genunchiului).

Ligamentele meniscofemurale (Ligg. menisco-femorale anterius et posterius) sunt atasate ligamentelor incrucisate, de la cornul posterior al meniscului lateral la scobitura intercondiliana a femurului.

Corpurile adipoase ale genunchiului au rol de umplutura si sunt dispuse in felul urmator:

Corpul adipos infrapatelar al lui Hoffa (corpus adiposum infrapatellare), este asezat in partea anterioara a articulatiei, umpland golul dintre ligamentul patelar si condilii femurali. Un cordon adipos al acestuia (Ligamentum adiposum) traverseaza articulatia si se prinde in scobitura intercondiliana.

Corpul adipos posterior, se situeaza inapoia ligamentelor incrucisate si umple golul fosei intercondiliene.

Sinoviala captuseste capsula articulara. Anterior tapeteaza suprafata posterioara a corpului adipos infrapatelar, separandu-l astfel de cavitatea sinoviala. Posterior trece inaintea ligamentelor incrucisate si a corpului adipos posterior, excluzandu-le din cavitatea sinoviala, impreuna cu eminenta intercondiliana a tibiei. Pe circumferinta meniscurilor, sinoviala este intrerupta. Are urmatoarele dependente:

Funduri de sac. Anterior, sinoviala urca sub forma unei pungi deasupra bazei rotulei intre muschiul cvadriceps si femur, si comunica cu bursa seroasa suprapatelara (Bursa suprapatellaris). Posterior, fundurile de sac sinoviale comunica cu bursele periarticulare, situate dedesuptul muschilor de aici (Recessus subpopliteus, Bursa m. Semimembranosi).

Plicile sinoviale se formeaza in partea anterioara a articulatiei. Cordonul adipos al corpului adipos anterior plicatureaza sinoviala, determinand plica sinoviala infrapatelara (Plica synovialis infrapatellaris). De pe laturile patelei converg in jos si se termina pe plica precedenta in doua plici, numite plicile alare (Plicae alares).

Anatomie topografica

Topografic, genunchiul se divide intr-o regiune anterioara de acoperire a articulatiei si alta posterioara, teritoriu de pasaj pentru elementele vasculo-nervoase dinspre coapsa, spre gamba.

Regiunea anterioara a genunchiului

Limite

In sus, o linie transversala asezata cu doua laturi de deget deasupra bazei rotulei; in jos, o linie orizontala care trece prin tuberozitatea tibiei. Medial si lateral, cate o linie verticala in prelungirea epicondililor respectivi.

Forma exterioara

Regiunea are un aspect caracteristic, prezinta urmatoarele elemente vizibile si palpabile:

Reliefuri osoase, mai evidente in extensia genunchiului, sunt: rotula, tuberozitatea tibiala, de care se prinde ligamentul patelar de forma unui cordon, condilii femurali si tibiali, capul fibulei.

Prin miscari mici de flexie si extensie imprimate gambei se pot percepe deplasarile platoului tibial si evidentia totodata interlinia articulara femuro-tibiala.

Pielea din jurul rotulei prezinta depresiuni alungite. De o parte si de alta a patelei se observa santurile pararotuliene, iar la baza osului, santul suprarotulian.

Planul de acoperire

Pielea este groasa si mobila pe fata anterioara a rotulei; mai fina si cu mobilitate mai redusa pe partile laterale ale regiunii. Subcutisul este redus, mai cu seama pe fata anterioara a rotulei; contine urmatoarele formatiuni:

Reteaua arteriala superficiala a genunchiului, provine din ramurile superficiale ale retelei profunde.

Vena safena interna, se situeaza in partea mediala a regiunii, loc in care aceasta ocoleste condilii mediali (tibial si femural). Este insotita de reteaua limfatica superficiala a genunchiului.

Nervii cutanati, in partea superioara a regiunii provin din trei nervi: n. femurocutanat, n. femural (ramurile cutanate anterioare) si n. obturator (ramura cutanata pentru partea mediala a regiunii). Partea inferioara a regiunii este inervata medial de ramurile infrapatelare ale nervului safen; lateral de ramuri din nervul cutanat sural lateral (din nervul fibular comun).

Bursa prerotuliana superficiala (Bursa subcutanea prepatellaris) si bursa pretibiala superficiala (Bursa subcutanea tuberositas tibiae).

Fascia genunchiului, prelungire a fasciei late in cea crurala, adera de suprafetele osoase proeminente de la acest nivel.

Lateral este fortificata de fibrele tractului iliotibial, care se insera pe o mica proeminenta osoasa de pe condilul lateral al tibiei, numita "tuberculul lui Gerdy".

Planul fibrotendinos este alcatuit din formatiunile tendinoase si expansiunile fibroase situate pe fata anterioara si mediala a genunchiului, reprezentate de insertia cvadricepsului femural si de "laba de gasca", precum si de bursele seroase.

1. Cvadricepsul femural se insera printr-un tendon comun la baza rotulei, care apoi continua fara intrerupere sub forma ligamentului patelar si se fixeaza pe tuberozitatea tibiei. Tendonul este format din trei straturi tendinoase suprapuse; lama superficiala alcatuita de tendonul dreptului femural, lama mijlocie de tendoanele vastilor medial si lateral si cea profunda de tendonul vastului intermediar. Cvadricepsul mai emite doua expansiuni juxtarotuliene, numite retinaculele patelei, de la marginile rotulei la condilii tibiali corespunzatori. Aceste retinacule, numite si "aripioarele rotulei" reprezinta in realitate un complex fibros de ancorare a rotulei, cu rol deosebit in mentinerea pozitiei acesteia si in miscarile de extensie ale gambei.

2. "Laba de gasca" (Pes anserinus) este formatiunea tendo-aponevrotica, situata pe partea supero-interna a tibiei, ce rezulta din insertia comuna a muschilor sartorius (superficial), gracilis si semitendinos (aflati mai profund).

3. Bursele seroase sunt dispuse in raport cu rotula la diferite niveluri de profunzime:

Bursa prerotuliana subaponevrotica (Bursa subfascialis prepatellaris) situata intre fascia genunchiului si tendonul cvadricepsului.

Bursa prerotuliana profunda (Bursa subtendinea prepatellaris), aflata intre tendonul cvadricepsului si baza rotulei.

Bursa infrapatelara profunda (Bursa infrapatellaris profunda) intre ligamentul patelar si tuberozitatea tibiei.

Bursa suprapatelara (Bursa suprapatellaris), intre tendonul comun al cvadricepsului si femur. Reprezinta fundul de sac superior al cavitatii sinoviale a genunchiului, intrucat de obicei comunica larg cu aceasta cavitate.

Bursa anserina; se interpune intre "laba de gasca" si planul osos subiacent.

Reteaua arteriala (Rete articularis genus) a genunchiului se situeaza profund, dedesuptul planului fibrotendinos, pe capsula articulara. Este formata din:

Arterele articulare superioare; in jurul condililor femurali formaeza un cerc anastomotic, numit cercul perifemural.

Arterele articulare inferioare, anastomozate intre ele, formeaza cercul peritibial in jurul condililor tibiali.

Artera descendenta a genunchiului, din artera femurala.

Arterele recurente din artera tibiala anterioara.

Aceste artere formeaza impreuna reteaua perirotuliana, aflata pe planul osteoarticular al regiunii. Partea retelei ce se situeaza pe suprafata externa a patelei se numeste retea rotuliana.

Regiunea posterioara a genunchiului (Regiunea poplitee)

Limite:

In sus si in jos liniile transversale ce se prelungesc posterior; lateral si medial liniile verticale descrise la regiunea precedenta.

Forma exterioara:

Cu gamba in usoara flexie, regiunea apare sub forma unei depresiuni longitudinale, numita fosa poplitee, marginita pe laturi de patru coloane musculare, care proemina, dand forma unui romb. In axul transversal al acestui romb, pielea prezinta un pliu transversal, pliul de flexiune a genunchiului.

In profunzimea fosei se pot percepe pulsatiile arterei poplitee. Cu gamba in extensie in locul fosei apare o bombare, produsa de corpul adipos al spatiului popliteu.

Planul de acoperire.

Pielea este fina si mobila. Subcutisul de structura areolara, se continua cu cel al regiunilor vecine.

Contine:

Vene tributare safenei interne, insotite de o retea limfatica superficiala ce se indreapta la nodulii limfatici inghinali superficiali.

Nervii cutanati provin din nervul micul sciatic, nervul cutanat sural lateral si nervul safen.

	Fig.8. Regiunea poplitee. Fascia si venele superficiale. Privire asupra continutului fosei poplitee.

Fascia este o continuare a fasciei coapsei pe gamba. Corespunzator interstitiului dintre cele doua capete ale gastrocnemianului ea se dedubleaza realizand un tunel interfascial care contine segmentul terminal si crosa venei safene extere, si nervul cutanat sural medial.

Spatiul popliteu sau loja poplitee, dispus subfascial este alcatuit din pereti si continut:

1. Peretii regiunii sunt formati dintr-un cadru muscular, de forma unui romb, asezat cu axul mare longitudinal (Rhombus popliteus) completat anterior de un perete osteofibros iar posterior, de unul fascial.

Rombul popliteu este alcatuit din planul muscular al regiunii, dispus si constituit astfel: Supero-lateral, tendonul bicepsului femural. Supero-medial, tendonul semitendinosului situat superficial si al semimembranosului situat profund. Infero-lateral, capul lateral al gastrocnemianului si pantecele plantarului lung, aflat sub acesta. Infero-medial, capul medial al gastrocnemianului.

Peretele anterior (planseul) este format de catre planul osteo-fibros al articulatiei genunchiului, ce e acoperit partial in partea latero-inferioara de muschiul popliteu; acesta traverseaza in diagonala triunghiul tibial al rombului, spre jos si medial.

Peretele posterior este format din fascia regiunii.

	Fig.9. Regiunea poplitee. Musculatura constituienta si raporturile cu articulatia.

2. Orificiile de comunicare ale spatiului popliteu realizeaza o legatura intre acesta si regiunile coapsei pe de o parte, iar pe de alta, intre el si regiunea posterioara a gambei.

Zona de intrare in acest spatiu se afla pe de o parte la unghiul superior al rombului, prin care comunica cu regiunea femurala posterioara, iar pe de alta la inelul tendinos (arcul tendinos) al adductorului mare (prin care se termina canalul adductorilor).

Zona de iesire este delimitata de arcul tendinos al muschiului solear; realizeaza comunicari cu loja profunda posterioara si cu loja anterioara a gambei.

3. Continutul spatiului popliteu. Umplut de un tesut celuloadipos abundent (Corpus adiposum popliteum), contine manunchiul vasculo-nervos popliteu, format din:

a. Artera poplitee; patrunde in spatiul popliteu prin inelul tendinos al adductorului mare. Coboara vertical in axul longitudinal al spatiului pe peretele osteofibros al acestuia. La inaltimea arcului solear se bifurca in doua artere tibiale.

Emite in acest spatiu; arterele articulare mediale si laterale, indreptate inainte, pe planul osos, si artera articulara mijlocie, care patrunde in articulatie.

b. Vena poplitee, unica (rar poate fi si dubla) se situeaza dorso-lateral de artera, ambele fiind cuprinse intr-o teaca conjunctiva. Primeste un numar mare de afluenti: vena safena externa si venele genunchiului care insotesc cate doua, arterele articulare. Vena safena externa, la nivelul pliului de flexie a genunchiului patrunde profund, realizand jonctiunea safeno-popliteana.

c. Limfaticele profunde, plasate in jurul vaselor, sunt reprezentate de 4-5 noduli limfatici, care dreneaza vasale limfatice profunde ale gambei si pe cele supeficiale care insotesc vena safena externa. Eferentele se indreapta atat spre nodulii inghinali profunzi, cat si spre cei iliaci interni.

d. Nervii sunt ramificatii ale marelui sciatic:

Nervul tibial (sciatic popliteu intern), mai voluminos, continua axul marelui sciatic, plasandu-se postero-lateral de vena poplitee; reprezinta elementul cel mai superficial al acestui manunchi. Paraseste spatiul prin inelul arcului tendinos al solearului. Emite in spatiul popliteu ramuri musculare pentru muschii posteriori ai gambei precum si nervul cutanat sural medial.

Nervul fibular comun (sciatic popliteu extern) se ataseaza peretelui superolateral al rombului popliteu, insotind tendonul bicepsului, de-a lungul marginii interne a acestuia. Ocoleste capul peroneului si se divide la inaltimea colului acestuia in doi nervi peronieri. Emite in acest spatiu, nervul cutanat sural lateral. [11, 25]