TRATAMENTUL DIABETULUI DE TIP 1

TRATAMENTUL DIABETULUI DE TIP 1

biectivele principale ale tratamentului diabetului de tip 1 (dar si ale diabetului de tip 2) sunt:

inlaturarea simptomelor datorate hiperglicemiei. De obicei, simptomele dispar cand nivelul glucozei plasmatice scade sub 200mg/ dl (ll,lmmol/l).

2. Diminuarea sau chiar inlaturarea complicatiilor de lunga durata micro- si macrovasculare (boala cardiovasculara, nefropatia, retinopatia si neuropatia).

Ajutarea bolnavilor sa duca o viata normala.

De la inceput, trebuie sa retinem ca ingrijirea ideala a diabetului implica mai mult decat doar preocuparea pentru nivelul glicemiei. Depistarea si tratarea complicatiilor, precum si diminuarea factorilor de risc trebuie sa fie o preocupare permanenta.

Chiar daca in diabetul de tip 1 se urmareste in primul rand compensarea insulinei care lipseste, in majoritatea cazurilor e nevoie de modificari ale stilului de viata si de realizarea unui echilibru intre ingestia de calorii si cheltuiala de energie prin activitate fizica. Chiar si bolnavii cu diabet de tip 1 pot fi obezi, ceea ce va duce la rezistenta fata de insulina exogena. Normalizarea greutatii va ameliora sensibilitatea fata de insulina, deci va reduce dozele necesare de hormon.

Cel putin 60% din aportul caloric total trebuie sa fie din glucide complexe cu fibre, provenind din produse cerealiere integrale, legume, zarzavaturi si fructe. Consumand un astfel de regim, indicele glicemic al alimentelor nu reprezinta un motiv de ingrijorare deosebita, incat cartofii - copti sau fierti, dar NU prajiti - pot fi consumati. (Oxford Textbook of Mediane 4th Ed. 2003, Oxford University Press)

Cunoscand rolul nefast in aparitia rezistentei la insulina, grasimile n-ar trebui sa depaseasca 15% din aportul caloric total. Se vor evita grasimile saturate (care se gasesc in toate produsele animale), colesterolul si acizii grasi TRANS. Regimul total vegetarian este cel mai indicat.

Avand in vedere tendinta la oxidare a grasimilor polinesaturate, continute in uleiurile de floarea-soarelui, germene de porumb sau soia, se recomanda folosirea de grasimi care contin acizi grasi mono-nesaturati (avocado, masline desarate, ulei de masline, ulei de rapita presat la rece si nerafinat).

Orice bolnav suferind de diabet (indiferent de tip), trebuie sa fie constient ca prezinta un risc crescut pentru aparitia aterosclerozei (bolii coronariene), ceea ce trebuie sa-1 motiveze sa respecte alimentatia sanatoasa.

Proteinele nu trebuie sa depaseasca 15% din aportul caloric total. Diabeticii care prezinta deja o microalbuminurie trebuie sa reduca aportul de proteine la cel mult 10%, mai exact 0,5 g proteine/ kilocorp. Proteinele de origine vegetala (cereale integrale, legume si nuci) sunt superioare celor animale.

Se recomanda reducerea consumului de sare la 1-3 g/zi.

Adoptand regimul total vegetarian, se va asigura si cantitatea necesara de fibre (45-50 g/zi, sau 20 g/1000 kcal). Problema alimentatiei in diabet va fi prezentata pe larg in capitolele urmatoare.

Activitatea fizica este la fel de obligatorie, pentru orice diabetic, ca si respectarea regimului alimentar si tratamentul medicamentos. Activitatea fizica are numeroase efecte pozitive:'

scade riscul bolii coronariene

scade tensiunea arteriala

mentine masa musculara, principala "consumatoare' de glucoza

scade cantitatea de grasimi din organism

scade greutatea corpului

scade glucoza sanguina in timpul si dupa efortul fizic

creste sensibilitatea fata de insulina.

in ciuda efectelor favorabile ale activitatii fizice, nu trebuie sa uitam ca in diabet lipsesc mecanismele normale de reglare a glucozei sanguine: in timpul efortului muscular, secretia de insulina scade, iar cea de glucagon creste.

in decursul activitatii fizice, persoanele care sufera de diabet de tip 1 sunt predispuse fie la hiperglicemie, fie la hipoglicemie, in functie de nivelul glucozei plasmatice preexistente, de nivelul insulinei si al catecolaminelor induse de efort.

Daca nivelul insulinei e prea scazut, cresterea catecolaminelor va duce la o ridicare excesiva a glucozei sanguine, va favoriza formarea de corpi cetonici si s-ar putea sa duca la cetoacidoza. Invers, daca nivelul insulinei circulante este ridicat, atunci aceasta hiper-insulinemie relativa poate sa scada productia de glucoza hepatica si sa mareasca intrarea glucozei in tesutul muscular, ducand la hipoglicemie.

Pentru a evita hiper- sau hipoglicemia legata de efortul fizic, pacientii cu diabet de tip 1 trebuie:

sa determine glicemia inainte, in timpul si dupa exercitiu;

sa amane efortul fizic, daca glicemia este mai mare de 250 mg/dl (14 mmol/1) sau mai mica de 100 mg/dl (5,5 mmol/1) sau daca sunt prezenti corpi cetonici in urina;

sa determine glicemia in cursul activitatii fizice si sa ingereze glucide, pentru a preveni hipoglicemia;

bazat pe experientele anterioare, sa scada dozele de insulina inainte de efort si sa injecteze insulina intr-o zona a corpului care nu e solicitata;

sa sesizeze raspunsul glicemiei la diferitele tipuri de efort si sa creasca ingestia de alimente in urmatoarele 12-24 de ore dupa efort, in functie de intensitatea si durata activitatii.

La persoanele cu diabet de tip 2, hipoglicemia de efort apare mai rar, insa poate surveni, daca se foloseste insulina sau preparate de sulfoniluree.

Deoarece boala coronariana apare la o varsta mai tanara, atat in diabetul de tip 1, cat si in cel de tip 2, la diabeticii care au depasit varsta de 35 de ani (a caror boala e cunoscuta de peste 15 ani, in cazul diabetului de tip 1, sau de peste 10 ani, la diabetul de tip 2), la cei cu complicatii microvasculare (retinopatie, microalbuminurie sau nefropatie) si la cei cu arteriopatie periferica sau cu alti factori de risc, ca boala coronariana sau neuropatia, se recomanda o testare prealabila privind toleranta la efort.

Retinopatia proliferativa netratata constituie o contraindicatie pentru eforturile viguroase, deoarece poate duce la hemoragie de corp vitros sau la dezlipire de retina.

Tratamentul medicamentos al diabetului de tip 1. Lucrarea de fata nu intentioneaza sa se substituie medicului specialist, care va conduce tratamentul fiecarui bolnav.

Insulina constituie tratamentul rational pentru diabetul de tip 1. Din nefericire, insulina injectata subcutanat nu poate realiza profilul fiziologic al secretiei normale de hormon si e un slab inlocuitor al celulelor beta, cu capacitatea lor instantanee de a adapta secretia "din zbor'. Mai mult, administrata subcutan, insulina e absorbita in circulatia sistemica si nu in vena porta, ca sa actioneze imediat asupra ficatului, asa cum se intampla cu hormonul endogen. In felul acesta, administrarea exogena de insulina expune ficatul la niveluri subfi-ziologice de hormon. Nici un tratament cu insulina nu reproduce modelul celulelor pancreatice.

Deoarece in diabetul de tip 1 lipseste productia endogena de insulina, este necesara administrarea unei insuline exogene bazale, care sa regleze desfacerea glicogenului (glicogenoliza), productia de glucoza (gluconeogeneza) si desfacerea tesutului adipos (lipoliza).

Cu ocazia meselor, e nevoie de o doza suplimentara de insulina, in functie de cantitatea de glucide ingerate, pentru a favoriza utilizarea normala a glucozei si inmagazinarea ei.

in tarile dezvoltate, se folosesc aproape exclusiv preparatele de insulina umana care genereaza cantitati mai mici de anticorpi fata de insulina, decat hormonul obtinut de la bovine sau porcine, actioneaza mai repede dupa injectare si au o durata de actiune mai scurta, permitand o mai buna sincronizare intre nivelul sanguin al insulinei (dupa injectarea preparatului cu actiune rapida) si absorbtia alimentelor.

Este de retinut ca acelasi preparat de insulina poate produce raspunsuri diferite la aceeasi persoana, deoarece nivelul sanguin al hormonului si durata de actiune a majoritatii preparatelor sunt influentate de locul administrarii, temperatura cutanata si marimea dozei.

Dupa administrarea subcutanata, insulina obisnuita incepe sa actioneze in aproximativ 30 de minute, deci se va injecta cu 25-30 de minute inainte de mese. Durata de actiune este de 5-8 ore.

in preparatele de insulina obisnuita, moleculele de hormon exista, predominant sub forma de hexamere care, inainte de a fi absorbite, trebuie sa fie diluate in lichidul interstitial subcutan si disociate in molecule izolate, ceea ce produce intarzierea absorbtiei.

Din anul 1996, s-au introdus analogi de insulina, care sa permita o absorbtie mai rapida:

insulina lispro, actioneaza in 10-15 minute de la injectare, cu o durata de actiune de 3-4 ore. Din cauza actiunii rapide, insulina lispro poate fi administrata imediat inainte de mese si, deoarece efectul are o durata mai scurta, riscul hipoglicemiei tardive este mai mic, daca masa urmatoare este amanata.

insulina aspart, adusa pe piata in anul 2001, are actiune asemanatoare.

Adaugarea de protamina si zinc la insulina normala a dat nastere la un preparat cu actiune mai lunga, care trebuie injectat de doua ori pe zi.

Scopul tratamentului modern al diabetului este normalizarea metabolismului tulburat al glucidelor pentru a evita complicatiile, cauzate de hiperglicemie. Preparatele folosite pana relativ recent nu reuseau intotdeauna sa evite hipoglicemia nocturna si nici hiperglicemia matinala. in anul 2000, s-a introdus insulina glargine, o insulina analog, cu o durata de actiune pana la 24 de ore. Dupa injectarea subcutanata, nivelul insulinei glargine creste incet, ajungand dupa 3 ore la un nivel la care ramane aproximativ 24 de ore. Injectata in tesutul subcutanat formeaza microprecipitate ce intarzie absorbtia si prelungesc durata de actiune, ceea ce permite administrarea numai o data pe zi, asigurand un nivel bazai constant de hormon. Glargine nu se va amesteca cu alte insuline si nu este stabil la temperatura camerei. Dezavantajul consta in pretul ridicat.

Analogii de insulina cu actiune scurta au aceeasi activitate biologica ca celelalte preparate, dar nu au tendinta agregarii subcutanate, permitand o absorbtie mai rapida si o actiune rapida. Durata mai scurta de actiune se asociaza cu un numar mai mic de episoade hipoglicemice.

in general, bolnavii cu diabet de tip 1 necesita zilnic 0,5-1 unitati de insulina pe kg/corp. Aproximativ 40-50% din aceasta cantitate trebuie administrata ca insulina bazala (cu actiune lunga), iar restul inainte de mese (preparat cu actiune scurta).

in timp ce principiul insulinoterapiei este foarte simplu, aplicarea individuala poate fi deosebit de complexa. Nu exista o schema care sa poata fi aplicata tuturor bolnavilor si nici macar aceluiasi pacient tot timpul. Poate mai mult decat in orice alta afectiune, relatia medic-pacient trebuie sa fie foarte stransa. Indiferent de schemele utilizate, in mod inevitabil, va fi nevoie de modificarea dozelor, pentru ca valorile glicemiei dimineata si in cursul zilei sa fie cat mai bune si pentru a evita hipoglicemia severa din cursul noptii.

Injectiile trebuie facute in aceeasi regiune anatomica si la aceleasi ore, in fiecare zi. De exemplu, dimineata in abdomen si seara in regiunea femurala (coapsa) pentru a asigura un aport constant. Totodata, trebuie evitata repetarea injectiei exact in acelasi loc, mai devreme de o saptamana.

Pentru ca valorile glicemiei sa poata fi mentinute cat mai aproape de cifrele normale, administrarea insulinei trebuie sa imite, in masura in care este posibil, fluxul normal al secretiei de hormon, si anume e nevoie de o secretie bazala continua si de cresterea nivelurilor cu ocazia meselor.

Tratarea cu succes a diabetului incepe cu tinerea in frau a glicemiei pe stomacul gol. Adesea, nereusita de a stapani glicemia de dimineata duce la mentinerea cu indaratnicie a valorilor crescute in tot cursul zilei. Daca gluconeogeneza (productia de glucoza) hepatica a fost activata dimineata, ea nu va putea fi suprimata repede de injectiile de insulina.

Principalul factor raspunzator de hiperglicemia de dimineata este cantitatea insuficienta de insulina in timpul noptii si eliberarea de hormon de crestere in timpul somnului. Acest "fenomen al zorilor' este mai pronuntat la bolnavii cu diabet de tip 1, datorita incapacitatii lor de a creste secretia de insulina (celulele beta nu mai secreta hormon!). Intensitatea hiperglicemiei matinale poate fi atenuata, alcatuind un regim de insulina care sa nu-si atinga varful in mijlocul noptii si sa dispara dimineata.

Dozele si schema tratamentului se vor stabili de catre medicul specialist.

in general, se prefera injectarea de insulina cu actiune scurta sau rapida inainte de fiecare masa, plus una sau doua injectii pe zi de insulina cu actiune intermediara sau cu actiune lunga (de exemplu, glargine).

Insulina cu actiune lenta se va injecta in coapsa, deoarece se absoarbe mai incet, cea cu actiune scurta (rapida) se injecteaza in tesutul subcutanat abdominal, deoarece se resoarbe mai repede.

O mare usurare constituie pompele externe de insulina, la care un computer controleaza eliberarea continua de insulina bazala, cu reducerea fluxului in timpul noptii si cresterea lui spre zorii zilei, pentru a se putea face fata necesitatilor crescute de hormon. Aparatul, purtat in regiunea abdominala are si o pompa ce se poate manevra manual, in functie de valorile glicemiei si de masa planuita. Utilizarea pompei a scazut frecventa hipoglicemiei severe.

Tratamentul intensiv presupune determinarea glicemiei de cel putin 4 ori pe zi, de obicei la orele 7, 12, 18 si 23, pe stomacul gol sau inainte de mese, si injectarea de insulina cu actiune scurta (analog), in functie de continutul in glucide al meselor. Daca la orele 23 glicemia este sub 120 mg/dl, atunci e nevoie de un aport de 2 unitati de glucide, adica 24 grame. O determinare noaptea, la ora 3, se face numai daca se presupune aparitia unei hipoglicemii (daca s-a efectuat mult sport sau s-a consumat alcool). Seara si dimineata se injecteaza o doza bazala de insulina, independent de mese.

Tratamentul intensiv, cu mai multe injectii zilnic sau cu o infuzie continua de insulina, realizeaza un control mai bun al glicemiei, scade frecventa complicatiilor microvasculare si intarzie sau diminueaza complicatiile macrovasculare. in sarcina, tratamentul intensiv scade riscul malformatiilor fetale.

O realizare deosebita o constituie administrarea de insulina sub forma de aerosoli. Firma Pfizer a primit aprobarea de a vinde inhala-

torul de insulina in Europa si America de Nord. Insulina se gaseste sub forma de pulbere, se pompeaza aer, iar norul creat este inhalat. Insulina actioneaza rapid si are o durata de actiune scurta, asemanatoare cu insulina lispro. Se spera ca aceasta forma va determina folosirea insulinei si de catre cei care au nevoie de ea, insa refuza injectiile. Fumatorii, cei care au fumat in ultimele 6 luni, bolnavii cu astm bronsic sau bronsita, si cei ce sufera de pneumopatie cronica obstructiva (emfizem pulmonar) nu vor putea beneficia de insulina sub forma de aerosoli. (BMJ 2006; 332:321)

Modificarile stilului de viata, adica respectarea alimentatiei recomandate in acest volum si activitatea fizica, contribuie, foarte mult la succesul tratamentului. Parintii trebuie sa stie cum sa echilibreze aportul de calorii (alimentatia) cu cheltuiala de energie (activitatea fizica). Hrana trebuie sa ofere suficiente calorii, pentru a satisface necesitatile energetice ale copiilor in crestere, ale adultilor tineri activi si ale femeilor insarcinate. Alimentatia trebuie sa urmareasca diminuarea riscului imbolnavirii cardiovasculare, reducand consumul de sare, colesterolul si grasimile saturate (de origine animala).

Stiind ca fumul de tutun creste rezistenta la insulina si ca este un factor de risc pentru evolutia retinopatiei si a neuropatiei, nici un diabetic n-ar trebui sa fumeze. Albuminuria la diabeticii fumatori este de 2,8 ori mai mare decat la cei nefumatori.

Diabeticii fumatori au nevoie de doze mai mari de medicamente antidiabetice. Necesitatea de insulina este mai mare cu 15-20% (la fumatorii mari cu 30%!)

Fumatul creste nivelul circulant al hormonilor contraregulatori - inclusiv catecolamine, cortizol si hormon de crestere - care agraveaza hiperglicemia.

Fumatul creste nivelul circulant al acizilor grasi liberi si produce leziuni endoteliale, precum si disfunctie endoteliala. {Med Clin N Am 2004; 88:1431-1451, BMJ 2006; 332:1044-1045)

Stilul de viata include si orele de odihna, mai precis somnul de noapte, care trebuie sa fie de 7-8 ore in fiecare zi. Se pare ca electricitatea, televizorul si celelalte mijloace tehnice moderne au dat peste cap ritmul normal de noapte/zi, incat 20-25% din populatie sufera de tulburari de somn.

In producerea somnului, un rol important il joaca si melatonina, un hormon secretat de glanda epifiza. Avand marimea unui bob de mazare si forma unui con de pin, epifiza se mai numeste si corpul pineal sau glanda pineala si este situata in centrul creierului. Glanda epifiza secreta cel putin 4 compusi importanti:

melatonina, hormonul nocturn de reparare si intinerire;

serotonina, hormonul ce produce senzatia de bunastare si influenteaza durerea;

epitalamina, o proteina despre care se crede ca amelioreaza memoria si incetineste imbatranirea;

arginina-vasotocina, o proteina care induce repede somnul profund.

Epifiza capteaza din sange aminoacidul triptofan, pe care-1 transforma in serotonina. Apoi serotonina e convertita in melatonina care din punct de vedere chimic este N-acetil-5-metoxiserotonina.

Producerea de melatonina este controlata de ciclul lumina/ intuneric. Cantitatile cele mai mari se produc noaptea, intr-un mediu intunecat. intre orele 2-3 noaptea, nivelul melatoninei in sange este de 10 ori mai mare decat in cursul zilei. Semnalele de lumina si intuneric sunt transmise prin nervii optici catre un centru de control din creier, care ii spune epifizei sa nu produca melatonina atunci cand ochii transmit semnalele luminoase ale zilei. Cand centrul primeste de la ochi semnalul de intuneric, atunci acesta determina epifiza sa produca melatonina, care este varsata in sange.

Cercetarile efectuate pe animale arata ca melatonina poate fi produsa in mod direct si de retina. Melatonina nu este inmagazinata, ci in fiecare seara avem nevoie de o noua productie de hormon.

Expunerea la lumina naturala, ziua, creste secretia nocturna de melatonina. Lumina artificiala de seara si de noapte suprima secretia de melatonina. Obiceiul de a sta pana la miezul noptii cu lumina artificiala, scade productia de melatonina.

Melatonina se gaseste si in unele alimente - rosiile, orezul nedecorticat, porumbul si in special fulgii de ovaz contin cantitati mari de melatonina.

Dr. Gerald Huether, de la Universitatea Gottingen, Germania, a aratat ca postul creste productia de melatonina in afara epifizei, si anume in celulele enterocromafine ale mucoasei intestinale.

Unii factori de stil de viata scad productia de melatonina.

Cofeina, stimuland sistemul nervos simpatic, scade productia de melatonina. O singura cafea poate intrerupe productia de melatonina pentru 6 ore.

Alcoolul: un pahar sau doua de vin seara diminueaza productia de melatonina la miezul noptii cu 45%.

Fumatul scade productia de melatonina. (Neil Neddley - Proof Positive 1998, p. 193-210)

Cel putin in Statele Unite, melatonina a ajuns un medicament-minune, care se vinde in farmacii, drogherii, magazine cu articole de sanatate si Internet. Este folosita de milioane de oameni, care cred ca le poate ajuta sa doarma. Cercetatorii de la Universitatea Alberta, Edmonton, Canada, au revazut studiile publicate intre anii 1999 si 2003, in legatura cu actiunea melatoninei si au ajuns la concluzia ca nu exista nici o dovada ca melatonina, luata sub forma suplimentelor comercializate, ar ajuta in tulburarile de somn, in eficienta somnului sau in starile de restrictie de somn. Singura forma eficienta este cea secretata in organism daca ne culcam devreme si dormim intr-o incapere fara lumina artificiala. (BMJ 2006; 332:373-374, 385-389)

Cum putem stimula secretia fiziologica de melatonina?

prin alimentatie vegetariana (soia, cerealele integrale, in special fulgii de ovaz si nucile contin cantitati mult mai mari de triptofan decat produsele animale; din triptofan, mucoasa intestinala fabrica melatonina);

renuntarea la masa de seara (postul le ofera celulelor intestinale accesul usor la triptofanul din celulele epiteliale descuamate si din mucusul intestinal);

cresterea expunerii la lumina naturala, ziua;

evitarea expunerii la lumina artificiala, noaptea, si somnul in intuneric complet.

Transplantul de pancreas. Deoarece, pana acum tratamentul cu insulina n-a reusit sa restabileasca valorile glucozei sanguine la nivelurile la care exista la persoane sanatoase, cautarea de mijloace mai eficiente de terapie ramane si pe mai departe o tinta a cercetarilor in legatura cu diabetul. Singura metoda de a vindeca diabetul de tip 1 consta in obtinerea unor celule producatoare de insulina si in prevenirea distrugerii lor.

Transplantul de pancreas este o metoda promitatoare. Primul transplant cu succes a avut loc in 1966. De atunci, pe glob s-au efectuat peste 20.000 si, din centrele mari, 80-90% dintre persoanele operate pleaca cu un transplant care functioneaza. Iar daca s-a realizat independenta de insulina, majoritatea celor operati raman intr-o stare buna mai multi ani. Calitatea vietii se amelioreaza, eliminandu-se nevoia restrictiilor alimentare, a injectiilor cu insulina si a intepaturilor pentru determinarea glicemiei. Cele mai bune rezultate se obtin daca, odata cu pancreasul se face si un transplant de rinichi.

Cu toate ca transplantul de pancreas nu va suprima decat in parte complicatiile diabetului pe termen lung, va elimina in mod eficient complicatiile acute, ca hipoglicemia si cetoacidoza diabetica.

Necesitatea tratamentului imunosupresiv de lunga durata face ca transplantul de pancreas sa fie o optiune numai pentru un grup restrans de bolnavi, in special pentru persoanele cu diabet de tip 1, care vor avea nevoie de suprimare imunologica din cauza transplantului renal. in absenta indicatiei pentru un transplant de rinichi, pancreasul va fi transplantat numai la persoanele cu complicatii metabolice frecvente si severe (de exemplu, hipoglicemie), la care terapia cu insulina nu reuseste sa tina in frau metabolismul.

Transplantul de celule pancreatice beta are o serie de avantaje fata de transplantul intregului organ, caci este mai simplu de realizat si mai putin costisitor. Insulele Langerhans pot fi tratate inainte de injectare cu agenti imunosupresivi, pentru a reduce imunogenitatea lor. Interventia se face ambulatoriu, prin cateterizarea transcutana a venei porte si injectarea celulelor pancreatice. {Clinical Pediatrics May 2000, p. 257-265)