POLIOMIELITA

Poliomielita

Boala infectioasa acuta si transmisibila produsa de virusurile poliomielitice, avand ca expresie clinica majora paraliziile de tip flasc, urmate de atrofii si sechele.

Etiologie

Virusurile poliomielitce ( 3 tipuri) fac parte din familia picornaviridae. Sunt virusuri ARN cu dimensiuni foarte mici. Contin proteine structurale (VP1-4), care protejeaza genomul de actiunea nucleazelor.

Se multiplica numai pe primate sau pe culturi de celule provenite de la aceste

( dezvolta efect citopatogen dupa 3-7 zile)

Sunt distruse de caldura, agenti oxidanti, raze ultraviolete, produsi clorigeni.

Epidemiologie

Poliomielita este universal raspandita, procesul epidemiologic manifestandu-se sporadic, endemic sau epidemic. Epidemiologia actuala este modificata de imunizarile in masa. Izvorul de infectie este exclusiv uman, reprezentat de bolnav sau de purtatorul de virus. Transmiterea este orala, prin contact direct cu fecalele sau secretiile faringiene contaminate; rareori au fost incriminate in transmitere apa, alimentele sau obiectele contaminate.Receptivitatea este generala, dar formele paralitice sunt foarte rare. Imunitatea dupa infectie este specifica de tip, de lunga durata.

In tara noastra, poliomielita apare sporadic, fiind vorba in principal de paralizii postvaccinale. Acestea apar extrem de rar ( 1 caz: 3-5 milioane de vaccinari), mai ales cand nu se respecta contraindicatiile de vaccinare. Pe langa morbiditatea redusa, vaccinare a condus la disparitia periodicitatii multianuale si a sezonalitatii, precum si a focarelor epidemice.

Patogenie

Poarta de intrare este orofaringele si tractul digestiv, virusurile implantandu-se la acest nivel. Portajul faringian este de 1-3 saptamani, iar cel intestinal de 4-8 saptamani. Infectia se extinde la ganglionii regionali si este urmata de producerea unei viremii minora, in urma careia virusul se localizeaza in primul rand in structurile reticulo-endoteliale ( ficat, splina, MO, ganglioni profunzi, dar si in muschi). In cazurile inaparente, cele mai frecvente, procesul patogenic sfarseste in acest stadiu, care coincide cu aparitia anticorpilor.

Intr-o minoritate de cazuri, multiplicarea continua la nivelul sistemului reticulo-endotelial si se produce o descarcare masiva de virus in circulatia sistemica (viremia majora). Aceasta coincide clinic cu semnele 'bolii minore' ( poliomielita avortata) sau cu cele ale meningitei cu lichid clar.

In urma viremiei majore, virusul poate disemina si invada sistemul nervos central (1-2% din cazuri). Date recente sugereaza ca virusul poate ajunge de la musculatura scheletica in SNC si prin transport axonal (ar explica mialgiile de la debutul paraliziei).

Patogenia infectiei cu poliovirus (dupa H.S.Faden)

Patrunderea virusului in nevrax este favorizata de: eforturi fizice, insolatie, surmenaj, traumatisme (amigdalectomia ar declansa forme bulbare), sarcina (boala este de 2-3 ori mai frecventa), extractii dentare, sexul masculin, starea de nutritie deficitara, factori constitutionali (diateza hemoragica, disfunctie endocrina) si puterea patogena a virusului.

Infectia litica a neuronilor, cu degenerescenta secundara a axonilor, este cauza primara a paraliziei. Tipic, cel mai serios sunt afectate celulele din coarnele anterioare ale maduvei spinarii, consecinta fiind aparitia paraliziilor de tip neuron motor periferic la membre. Lezarea a 1/3 din neuronii unui grup muscular determina pareze, iar lezarea 1/2 sau 3/4 din neuroni, paralizia.

Virusul nu se multiplica in muschi.

Pot apare leziuni ale neuronilor de origine ai nervilor vasomotori din tractul lateral , ceea ce va conduce la aparitia spasmelor vasculare si a tulburarilor de tip ischemic in segmentele afectate. In formele severe, sunt interesate anumite zone din bulb si creier, cu evolutie foarte severa.

Manifestari clinice

Factorii care determina tipul de raspuns sunt incomplet cunoscuti, dar sigur intervin gradul de virulenta a virusului si o serie de caracteristici legate de gazda.

INFECTIE

Infectie

subclinica

Rezolutie  Boala minora

(4-8%)

Rezolutie  Meningita cu lichid clar

Sechele paralitice Bola paralitica majora (1-2%)

Deces

Evolutia infectiei poliomielitice

Incubatie 7-14 zile ( 3-35 zile).

l Boala minora corespunde viremiei primare si dureaza 2-4 zile.Este caracterizata de : febra ( 38-39⁰ C), catar respirator discret, mialgii, simptome digestive ( dureri abdominale, greturi, varsaturi, diaree).  In aceasta forma poate atrage atentia coloratura nervoasa a suferintei: iritabilitate, indispozitie, somnolenta, cefalee.Evolutia infectiei se poate opri aici (poliomielita abortiva).

l Poliomielita neparalitica (Meningita cu lichid clar).

Faza I ( boala minora) debut cu astenie, febra, cefalee, mialgii, uneori hiperestezie si parestezie. Pot fi prezente semne de suferinta digestiva: anorexie, greturi, varsaturi.Perioada de latenta apare la 2/3 din cazuri.

Faza a II-a este marcata de reaparitia febrei si instalarea semnelor de atingere meningiana.

Sunt prezente simptome nervoase: cefalee, irascibilitate, dureri musculare, nevralgii, parestezii. Forta musculara este scazuta in unele segmente. Bolnavul prezinta cefalopareza/cefaloplegie (inertia cefei)

Sindromul meningian este moderat; se evidentiaza prin manopere care favorizeaza cresterea tensiunii LCR: semnul sarutului ( bolnavii, din cauza contracturii paravertebrale, nu-si pot atinge cu barbia genunchii in pozitie sezanda) si semnul trepiedului ( bolnavul nu poate sta in sezut decat spijinit cu mainile in planul patului si cu picioarele in abductie).   Cand nu s-a inchis, fontanela anterioara poate bomba.

Alte semne: deplasarea ombilicului de partea sanatoasa prin pareza musculaturii abdominale.

In stadiul timpuriu reflexele osteotendinoase si cutanate pot fi normale, apoi se produce o diminuare a lor. Initial se modifica reflexele superficiale, dar la 8-24 de ore se modifica si reflexele tendinoase profunde, in sensul exagerarii sau diminuarii.

Lichidul cefalorahidian este clar, hipertensiv, cu elemente moderat crescute (20-300/mmc) cu predominenta limfomonocitelor, cu glucorahie normala si proteinorahie normala sau discret crescuta (disociatie citoalbuminica).

In evolutie, proteinorahia creste, in a 2-a sau a 3-a saptamana aparand disociatia albuminocitologica.

Daca boala nu evolueaza spre paralizie, temperatura revine treptat la normal, iar semnele de iritatie meningeana dispar treptat. Vindecarea se face in 3-10 zile, in functie de severitatea bolii.

l Poliomielita paralitica

Poliomielita paralitica se manifesta cu semnele poliomielitei neparalitice la care se aduga paralizia uneia sau mai multor grupe musculare, fie scheletale, fie craniene.

Paraliziile pot fi precedate de boala minora febrila si perioada de latenta. Febra atinge valori mai mari decat in poliomielita abortiva, iar coloratura neurologica si mialgiile sunt mai intense.

Uneori insa, paraliziile se pot instala brusc, pe fondul unei aparente bune stari de sanatate (paralizii de dimineata).

Imagine cu Ramses polio

Sunt interesati mai des: deltoidul, supraspinosul si sub-spinosul, cvadricepsul, peronierii, tibialul anterior si posterior, fesierii, musculatura santurilor paravertebrale, musculatura abdominala.

In mod obisnuit, paraliziile se instaleaza in prima saptamana a bolii majore, fiind precedate de o slabire a fortei musculare.

Sindromul meningian se mentine si in stadiul paralitic.

Modificari neuro-vegetative tulburari vasomotorii, transpiratii profuze, racirea extremitatilor, pareza vezicii urinare.

Durerea, spontana sau exagerata de miscari, nu cedeaza la analgezice si obliga la pozitii antalgice. Este ameliorata de aplicarea de comprese calde

Starea de constienta este pastrata dar exista o coloratura neuropsihica.

Perioada de retrocedare a paraliziilor incepe dupa 10-14 zile de la debutul bolii majore si dureaza saptamani, luni si chiar ani (maxim 3 ani). Se incheie prin vindecare sau instalarea sechelelor definitive.

Retrocedarea paraliziilor se face in ordine inversa fata de aparitia lor (ultimele aparute dispar primele).

Perioada de sechele se socoteste dupa 3 ani, cand se face bilantul paraliziilor definitive, insotite de atrofii musculare, cu deformatii si tulburari trofice.

Deformarile mai frecvente: picior varus ecvin, picior valgus, picior plat, genu recurvatum, picior balant, deformatii ale coloanei vertebrale, deformari ale bazinului.

Forme clinice de poliomielita paralitica: forma spinala ( cea mai frecventa), cu paralizii ale membrelor, trunchiului, musculaturii abdominale, dorsolombare, ale muschilor intercostali si ale diafragmului; forma bulbara (paralizii de nervi cranieni, afectarea centrului respirator cu dezorganizarea completa a respiratiei, afectarea centrului circulator si a centrilor vasomotori); forma encefalice; forme mixte ( spinobulbare, spinoencefalitice, bulbo-encefalitice, encefalo-mielitice.

La sugar se produce o afectare generala a nevraxului, cu forme encefalitice sau bulbare adesea fatale.

La adolescent poate lipsi perioada prodromala, perioada pre-paralitica se poate prelungi, iar sindromul meningian este mai intens.

La gravide formele paralitice sunt mai frecvent intalnite comparativ cu femeile neinsarcinate. Mortalitatea este foarte ridicata. Pot determina avorturi sau moartea fatului. S-au raportat cazuri de poliomielita congenitala, la copii proveniti din mame care au avut infectie poliomielitica la sfarsitul sarcinii.

Poliomielita la vaccinati apare la copii recipienti de vaccin antipolio cu cel putin 2-3 luni inainte de debutul poliomielitei. Realizeaza forme mai usoare, in general cu rezolutie completa.

Diagnostic

Poliomielita trebuie diagnosticata cat mai timpuriu, pe cat posibil in stadiul preparalitic.

1. Date epidemiologice -contacte infectante in familie sau in colectivitate, circum-stante epidemiologice

2. Date clinice : prezenta paraliziilor de tip neuron motor periferic si modificarile lcr.

3. Diagnostic etiologic

-izolarea virusului din spalatura nasofaringiana, fecale, uneori din lcr sau tesutul nervos. Materialul recoltat se transporta pe mediul Hanks.

-examene serologice - reactia de fixare a complementului, testul de neutralizare (se efecteaza in dinamica, pe seruri perechi).

Diagnostic diferential

Forme neparalitice

Forma meningiana:

Forme paralitice:

In toate acestea, paraliziile sunt de tip flasc. Pentru elementele de diagnostic diferential intre diverse forme etio-clinice de paralizie, v.tabelul alaturat.

Prognosticul este diferit in functie de o serie de factori: varsta, forma clinica, sediul si localizarea paraliziilor. Mortalitatea variaza intre 4-10% . Majoritatea deceselor se produce in primele 5 zile de la aparitia paraliziilor. Formele bulbare dau mortalitatea cea mai ridicata.

Recuperarea completa se produce la cca jumatate din cazuri; un sfert raman cu paralizii usoare; 10-15% cu paralizii severe si incapacitate de munca.

Tratament

Formele neparalitice: repaus la pat pe toata durata febrila si inca cateva zile; analgetice si sedative. Evitarea eforturilor in urmatoarele 2 saptamani.

Cand durerile sunt puternice, pe langa analgezice, se fac aplicatii calde timp de 15-30 minute tot la 2-4 ore.

Formele paralitice

Repaus absolut in primele 10-14 zile de la instalarea paraliziilor. Punerea in pozitie fiziologica a membrelor paralizate, prin folosirea de saculeti de nisip sau diverse metode de sprijin.

Medicatia: analgezice, sedative, antialgice, vasodilatatoare.

In perioada de regresie a paraliziilor - programe de recuperare si reeducare musculara:

- comprese umede calde (cat persista spasmele si durerile musculare) si bai calde

- vasodilatatoare si simpaticolitice

- kineziterapie

- vitamine grup B

anabolizante pentru combaterea tulburarilor trofice si osteoporozei de decubit.

In perioada de sechele - tratamente ortopedice si chirurgicale pentru corectarea sechelelor definitive.

In formele amenintatoare de viata:

* insuficienta respiratorie 'uscata' : protezare respiratorie cu presiune negativa pe torace; aparate cu chiurasa in paralizia diafragmului.

* insuficienta respiratorie 'umeda': drenaj postural, aspirarea secretiilor, traheostomie si respiratie asistata cu proteze respiratorii cu presiune pozitiva intermitenta.

Lupta in focar - depistare precoce a bolnavului (atentie la formele neparalitice)

- declarare obligatorie nominala ( primele 24 de ore)

- izolare obligatorie in spital - minim 21 zile de la debut

- dezinfectie continua si terminala

- suspectii se trateaza ca si bolnavii

- identificarea si supravegherea contactilor ( 21 zile de la izolarea ultimului caz)

- convalescentii sunt reprimiti in colectivitate numai dupa cel putin o luna de la externare ( dezinfectia scaunelor : 3 luni de la externare)

- convalescentii nu frecventeaza strandurile/ baile publice timp de 6 luni

Profilaxie - masuri generale (igiena alimentelor, apei de baut, igiena individuala, salubrizarea localitatilor etc)

- profilaxia specifica: vaccinare cu VPO, incepand cu varsta de 6 saptamani.

- profilaxie pasiva: imunoglobuline standard in primele 2-3 zile de la contactul infectant ( copii contacti in familie sau colectivitati inchise, gravide)

Criterii pentru diagnosticul diferential in poliomielita, sindrom Guillain-Barre, mielita trensversa si nevrita traumatica.

Sursa: The Dignosis of Polio and Other Acute Flaccid Paralysis; A Neurogical Approach. Alacala, H., Olive, J. M., de Quadros, C. No. EPI/TAG/91-10. Document prezentat la Ninth Meeting of the Technical advisory Group on Vaccine-Preventable Disease, 12-15 martie 1991