PROCESE DE OBSTRUCTIE VASCULARA: Tromboza

PROCESE DE OBSTRUCTIE VASCULARA

1.2.1. Tromboza

Tromboza reprezinta procesul de coagulare al sangelui intr-un sistem cardio-circulator inchis, in timpul vietii; coagulul poarta denumirea de tromb ("trombos"=cheag). Patogenia trombozei este reprezentata de interactiunea a trei factori ( triada Virchow-1856):

a. Leziuni endoteliale

In conditii normale suprafata endoteliului este nontrombotica prin secretia a doua categorii de factori ce intervin in echilibrul fluido-coagulant:

a-1.Factori antitrombotici endoteliali:

Factori ce leaga si inhiba trombina, cu rol antitrombotic, avand trombomodulina (care inhiba trombina si activeaza proteina C, factorul plachetar 5 si 8) si moleculele heparin-like (intervin in tendintele de hipercoagulare);

Factori ce inhiba agregarile plachetare:

ADP secretat de endoteliu sau de plachete (nu mai atrage trombocitele pe endoteliul dezgolit);

PG I2 - prostaciclina care este un antiagregant plachetar si vasodilatator producand cresterea debitului sanguin;

Factori de fibrinoliza: sinteza de activatori ai plasminogenului ce favorizeaza activitatea fibrinolitica a sangelui.

a-2. Factori protrombotici endoteliali:

Factori de coagulare. Coagularea patologica este activata de:

factori tisulari (tromboplastina tisulara), endotoxine si citokine (interleukina 1 si factori de necroza tumorala); se explica astfel semnul Trousseau - flebite migratorii ce insotesc neoplasme ascunse (frecvent pelvice);

factori de adeziune si agregare plachetara: factorul 8 von Willebrand (necesar pentru aderarea plachetelor la componentele subendoteliale; tot el stimuleaza secretia factorilor de agregare plachetara);

factori inhibitori ai fibrinolizei:

-- inhibitor al activatorului plasminogenului care scade fibrinoliza si uneori favorizeaza persistenta trombilor;

-- tesutul conjunctiv subendotelial este trombogenic stimuland adeziunea plachetelor si legarea fibrinei, facilitand ancorarea cheagului prin variate tipuri de colagen (fibronectina si laminina).

Rolul leziunilor endoteliale este demonstrat prin:

frecventa aparitiei de trombi in zonele de infarct miocardic si pe placile aterosclerotice (aorta si arterele coronare mari);

diabeticii au tendinta crescuta la placi aterosclerotice si sunt predispusi la trombi arteriali;

trombii intracardiatici apar in leziuni endocardice (interventii chirurgicale pe cord), infectii ale miocardului, reactii imunologice ale miocardului;

stress hemodinamic in: HTA, boala actinica, agenti chimici exogeni (derivati din tutun), factori endogenici (hipercolesterolemie), toxine microbiene, factori imunologici (rejectia de transplant, depunerea de complexe imune), etc.

b) Modificari ale fluxului sanguin

In fluxul sanguin normal, leucocitele si hematiile ocupa curentul axial, cu o viteza de circulatie mai mare fata de periferia circulatiei sanguine, unde plachetele au transport laminar.

Patogeneza: staza si contracurentii locali determina fenomenul de turbulenta care contribuie la dezvoltarea trombilor arteriali si cardiaci prin:

intreruperea fluxului laminar si favorizarea contactului plachetelor cu endoteliul;

perturbari ale dilutiei sangelui prin flux proaspat de sange;

intazierea fluxului de inhibitori ai factorilor de coagulare cu favorizarea formarii trombilor;

leziuni ale endoteliului cu depunere de plachete si fibrina ca si diminuarea eliberarii locale de prostaciclina si de activatori ai plasminogenului tisular.

Rolul stazei si turbulentei in formarea de trombi este demonstrat de

placi ateromatoase ulcerate (actioneaza si ca factor de turbulenta locala);

anevrisme de aorta si artere mari;

in atriul stang si auriculul stang dilatate cu sange stagnant consecutiv stenozei mitrale;

in varice, hemangiom cavernos gigant cu staza - sindrom Kasabach-Merritt.

c) Alterari ale factorilor de coagulare

Hipercoagulabilitatea reprezinta o stare patologica a sangelui circulant in care este necesara o cantitate mai mica de factori de coagulare decat normal pentru producerea trmbozei. Cauze de hipercoagulabilitate sunt:

cresterea nivelului procoagulantilor activati: fibrinogen, protrombina, factori VIIa, VIIIa si Xa;

cresterea numarului sau a adezivitatii plachetare;

scaderea nivelului inhibitorilor coagularii: antitrombina III, proteina C, sau fibrinolizinele.

Printre conditiile trombogene corelate cu alterari ale factorilor de coagulare se numara: deficienta antitrombinei III sau a proteinei C, sindromul nefrotic, traumatisme severe, fracturi, arsuri, neoplazii diseminate, sarcina in ultima perioada, nasterea, anticonceptionalele orale.

Rasa - tromboembolismul pulmonar secundar trombozei venoase este de 100 de ori mai mare in Israel decat in Japonia.

Varsta - cresterea varstei se asociaza cu o crestere a agregarii plachetare, diminuarea prostagladinelor si diminuarea fibrinolizei.

Fumatul - favorizeaza aparitia endoteliotoxinei.

Obezitatea - implica activitate fizica diminuata si scaderea fibrinolizei.

Caracterele morfologice ale trombului

Macroscopic, trombul este aderent la peretele vascular sau cardiac, este uscat, mat, sfaramicios, are suprafata rugoasa; dupa desprindere, peretele vascular apare rugos la locul de implantare al trombului. Trombul prezinta trei parti: cap, parte intermediara (corp) si coada. Capul este portiunea cea mai veche, situata la locul de implantare, totdeauna de culoare albicioasa, format din aglomerari de plachete sanguine. Corpul este intotdeauna stratificat, format din zone albe si rosii alternante - liniile lui Zahn. Coada este formata totdeauna dintr-un cheag rosu constituit dintr-o retea de fibrina care cuprinde toate elementele figurate ale sangelui.

Trombul trebuie deosebit de cheagul agonic sau post-mortem. Cheagul post-mortem este tot rezultatul unei coagulari, prin activarea cascadei factorilor de coagulare, fara leziuni endoteliale; el este neaderent la peretele vascular, este neted, umed, rosu (cruoric) sau alb-galbui (plasmatic), de consistenta slaninoasa (lardaceu); dupa extractia cheagului post-mortem, endoteliul ramane intact, neted, lucios.

Microscopic, trombul recent constituit prezinta in zona de fixatie la peretele vascular material granular si o retea coraliforma (retea laxa de fibrina); in jurul si in ochiurile retelei coraliforme se gasesc leucocite, hematii asemanatoare sangelui normal; la distanta se gasesc: fibrina, leucocite, plachete sanguine, hematii, in proportii variabile in functie de tipul trombului.

Clasificarea trombilor

a) Din punct de vedere al constitutiei:

trombii albi sunt de dimensiuni mai reduse, sunt formati din hematii in centru si din leucocite la periferie, datorita fenomenului de marginatie leucocitara; sunt greu vizibili cu ochiul liber, ca o masa sticloasa; cel mai frecvent se gasesc pe placile de aterom;

trombii rosii se gasesc oriunde sangele stagneaza, in general in vene; intotdeauna sunt recenti si mari, asemanatori cu cheagul care apare prin coagularea sangelui in afara organismului (posthemoragic); sunt inconjurati de hematii;

trombii micsti sunt cei mai frecventi si prezinta trei parti: cap, parte intermediara si coada.

b) In functie de suprafata ocupata in vas:

trombi parietali - ocupa doar o parte a lumenului vascular;

trombi obliteranti - astupa vasul in totalitate.

c) In raport cu localizarea:

arteriali - de obicei ocluzivi, in arterele coronare, cerebrale si femurale, dar pot fi parietali in artera aorta, iliaca si carotida. Cel mai frecvent sunt micsti sau albi si aproape intotdeauna sunt suprapusi pe o placa de aterom;

cardiaci - mai frecvent apar in atriul stang, in stenoza mitrala si boala miocardica, initial fiind parietali. Prin miscarile din revolutia cardiaca trombul se dezlipeste, devine rotunjit ca o minge, nu poate parasi cavitatea atriala datorita dimensiunilor si intermitent poate astupa orificiul mitral determinand clinic sincopa. La sectiune, post-mortem sau post-operator, in centrul sferei se gaseste un lichid verzui (ramolire puriforma aseptica);

trombi in endocardite valvulare - apar pe marginea libera a valvei cu vicii; din depunerile trombotice pot pleca fragmente, rezultand embolii in marea circulatie;

trombi in endocardite reumatismale - pe marginea libera se depun mase de fibrina cu aspect de veruca;

trombi venosi - totdeauna ocluzivi, rosii, apar frecvent in venele micului bazin periprostatic la barbati, si ale tractului genital la femei, precum si in venele profunde ale membrelor inferioare; trombii din venele mari: poplitee, femurala, iliaca sunt frecvent surse de embolii pulmonare si pot ajunge la dimensiuni apreciabile (1m). O particularitate o reprezinta flebolitii (trombi intravenosi calcificati).

d) dupa vechime:

trombi recenti - cvasiomogeni; zona aderenta la peretele vascular este albicioasa, pestrita;

trombi vechi - sunt aderenti pe o intindere mai mare la peretele vascular sau cardiac, pot fi micsti sau organizati conjunctiv.

e) dupa continutul septic:

trombi aseptici - tromboze neinfectioase;

trombi septici - de pe vegetatiile din endocardita bacteriana poststreptoco-cica; contin germeni sau fungi.

Evolutia trombilor:

a) Disparitia prin actiune fibrinolitica: de la inceputul formarii, leucocitele si macrofagele fagociteaza fragmentele de fibrina si resturile celulare, eliberand enzimele lizozomiale care digera cheagul. Eficienta fibrinolizei depinde de marimea trombului. Trombii mici pot fi complet lizati sau endoteliul periferic prolifereaza si ii acopera; trombii mari nu pot fi complet lizati.

b) Organizarea trombului.

Trombii parietali mari sufera initial o retractie - sinereza - rezultand spatii in masa trombului; in zona centrala se produce o inmuiere prin prezenta de enzime litice din circulatie.

Inca de la inceputul formarii trombului are loc invadarea acestuia de catre celulele mezenchimale subendoteliale (miointimale) si celulele netede din media vasului. Simultan celulele endoteliale din jurul trombului incep sa prolifereze acoperind traptat masa trombotica. Treptat trombul este populat de fibroblaste si capilare de neoformatie care invadeaza baza trombului, atasata la peretele vasului lezat. Trombul se va transforma intr-un tesut conjunctiv vascularizat, bogat in capilare de neoformatie; acestea se anastomozeaza formand canale care traverseaza trombul pana se restabileste circulatia sanguina intre portiunea supraiacenta si subiacenta zonei trombozate, proces cunoscut sub denumirea de recanalizare a trombului.

Stiindu-se ca tesutul fibros se contracta in saptamani sau luni de zile, trombul este virtual integrat in peretele vasului sau cavitatii cardiace, ca o ingrosare sau tumefiere dura, acoperita de epiteliu pavimentos.

c) Ocluzia vaselor: se face in functie de obstructia totala sau partiala a vasului, a felului vasului (artera sau vena) sau a tipului de circulatie (terminala sau colaterala).

Trombul arterial produce o obstructie brusca in conditiile unei circulatii terminale sau insuficient anastomozate, ducand la ischemia teritoriului tributar, cu aparitia de infarcte la nivelul viscerelor, gangrena la nivelul extremitatilor sau ramolisment la nivelul creierului. Tromboza arteriala asociata cu afectiuni inflamatorii (apendice, colecist) duce la gangrena umeda a organelor afectate.

d) Aparitia emboliilor. Tromboza venoasa duce la infractizare si este cea mai importanta sursa de embolii.

Coagularea intravasculara diseminata (CID)

Este o coagulopatie de consum cu microtromboze in microcirculatie, urmata  de fibrinoliza secundara.

Etiologie. Intr-o varietate de leziuni, de la dificultati obstreticale la cancer, apar complicatii dezvoltate tardiv sau insidios prin aparitia de tromboze multiple, in micro-circulatie, in special in capilare, urmata in majoritatea cazurilor de fibrinoliza si diateza hemoragica; in acelasi timp sistemul plasminogen-plasmina este activat si degradarea fibrinei este declansata, cu efect anticoagulant.

Caracteristic: CID este insotita intotdeauna de hemoragii. CID nu este o boala primara si de obicei se asociaza cu activarea trombinei. Fenomenele de CID se intalnesc: 50% in patologia obstetricala (avort septic, embolie cu lichid amniotic, retentie de placenta, retentie de fat mort in uter, etc.); in infectii cu meningococ, stafilococ, bacili gram negativi; 30 - 33% din cancere (fazele finale ale cancerelor de prostata, gastrice, pulmonare, de pancreas, leucemie, poliglobulii); in traumatisme masive, la arsi, in muscaturile de serpi veninosi.

Morfologic, gasim microtromboze cu frecventa descrescanda in urmatoarele organe: creier, cord, pulmon, rinichi, suprarenala, splina si ficat:

La nivelul creierului apar microinfarcte si hemoragii.

La nivelul plamanilor apar trombi fibrinosi in capilarele alveolare, cu sau fara edem pulmonar acut si exudat fibrinos ducand la formarea de "membrane hialine" (clinic - aspect de sindrom de detresa respiratorie).

La nivelul rinichiului apar microtrombi in capilarele glomerulare cu reactivitate a endoteliului (tumefiere), apar leziuni tubulare ce nu sunt vizibile la microscopul optic, consecinta lor fiind aparitia de microinfarcte glomerulare sau necroza bilaterala corticala.

La nivelul suprarenalelor - tromboze si hemoragii asociate cu meningococemie determinand sindromul Waterhouse-Freiderichsen;

La nivelul hipofizei - hemoragii si necroza - sindromul Sheehan post partum.

In toxemia de sarcina apar microtromboze ceea ce explica atrofia prematura a cito si sincitiotrofoblastului.

In functie de localizarea predominanta a microtrombilor apar tablouri clinice foarte variate: insuficienta respiratorie acuta, insuficienta circulatorie, sindrom hemolitic uremic Gasser, purpura fulminanta, modificari nervoase, etc.

1.2.2. Embolia

Prin embolie ("emballein"= a arunca) se intelege vehicularea unui corp strain (embol) prin sangele circulant si oprirea lui intr-un vas, deoarece dimensiunea sa nu-i mai permite sa inainteze; intre 90-99% din embolii provin din trombi (trombembolii).

Clasificarea emboliilor:

a) dupa origine:

endogene: pot proveni din trombi, fragmente de os, maduva osoasa, lichid aminotic, etc;

exogene: picaturi de grasime, corpi straini intrati prin perfuzii, aer, etc.

b) dupa caracterele fizice ale embolului:

solida (trombi, fragmente de tesut, grupuri celulare, material necrotic ateromatos, etc.);

lichida (lichid amniotic, lipide, lichide endogene sau exogene);

gazoasa cu aer, oxigen, azot.

c) dupa septicitate:

septica;

aseptica;

d) dupa vehicularea embolului:

directa - embolul urmeaza sensul circulatiei sanguine;

paradoxala - mai rara, trecerea din circulatia venoasa in cea arteriala si invers a unui embol, fara a strabate reteaua capilara, posibila prin defecte septale cardiace persistente sau prin sunturile arterio-venoase (de ex. un embol plecat de la nivelul plexurilor hemoroidale, poate ajunge in creier);

retrograda - vehicularea unui embol in sens contrar circulatiei sanguine; prin cresterea presiunii intraabdominale si intratoracice, embolii urmeaza legatura dintre venele paravertebrale si intrarahidiene, cu ocluzia venelor cerebrale.

Varietati de embolii

a) Tromboembolismul pulmonar, are prognosticul cel mai grav; incidenta cea mai mare o are in serviciile de ortopedie (7-8% din cazurile de tromboembolie pulmonara). Trombul porneste din vasele micului bazin sau de la nivelul zonelor operate sau lezate prin fracturi numeroase; de obicei, dupa operatii chirurgicale, bolnavii imobilizati la pat, cand se ridica (dupa aproximativ 10 zile), mor datorita emboliei pulmonare.

Consecinte clinice:

60 - 80% din trombemboliile pulmonare sunt asimptomatice clinic deoarece pulmolul are un sistem proteolitic foarte eficient si o abundenta circulatie colaterala bronsica.

in 5% din cazuri intervine moartea subita prin embolism masiv al plamanului ceea ce duce la insuficienta respiratorie, cardiaca, colaps periferic si consecutiv soc cardiogen;

in 10 - 15% din cazuri se constituie ocluzia arterelor mici si medii ce determina leziuni de tip infarct in acele zone pulmonare in care artera pulmonara se comporta ca o artera de tip terminal ducand la infarct rosu;

in 10 - 15% din cazuri apar ischemii progresive care duc la hemoragii neurmate de infarcte pulmonare pe seama anatomozelor bogate;

trombii improscati cronic, cu descarcari in timp, ajung in plaman si realizeaza infarcte. Printr-un contact progresiv cu endoteliul se produce tromboza iar in jurul vasului are loc in timp o reactie de scleroza. Aceste leziuni sunt asimptomatice pana cand vasele sufera procese de fibrozare perivasculara, cu hipertensiune pulmonara secundara ce duce la insuficienta cardiaca de origine pulmonara (cord pulmonar cronic).

Macroscopic, deschiderea sacului pericardic evidentiaza dimensiunile enorme ale cordului drept datorate ventriculului drept destins de numerosi coaguli rosii; deschiderea arterei pulmonare si a ramificatiilor ei evidentiaza existenta de coaguli rosii care pot avea aspect de "carnaciori", asemanatori trombului detasat (cu aspect mixt, striat); de obicei trombembolia pulmonara este dificil de diagnosticat, dat fiind ca fragmentele de trombi migranti se desprind usor la jetul de apa (se deosebesc de tromboza pulmonara).

b) Embolism sistemic

80 - 85% din cazuri au originea in atriul sau in ventriculul stang.

Etiologie:

infarctul miocardic;

febra reumatismala sechelara: in stenoza mitrala cu tromb intracardiac, embolile sunt favorizate de rupturi ale trombului in timpul defibrilarilor electrice (contractia brusca a miocardului poate rupe trombul; aceste fragmente impreuna cu sangele lichid produc embolia arterei mezenterice, a arterei femurale, etc)

placi de aterom ulcerate cu fragmente detasate;

anevrisme de aorta rupte cu fragmente detasate;

endocardite cu fragmente detasate (septice).

Consecinte:

in 70 - 75% din cazuri are loc afectarea arterei femurale cu gangrena;

in 10% din cazuri are loc afectarea creierului (artera cerebrala medie sau a mortii);

in 7 - 8 % din cazuri are loc afectarea arterei mezenterice superioare.

c) Embolia grasa

Cel mai frecvent apare in plamani prin intrarea in circulatia sanguina de microparticule de grasimi (in arsuri, traumatisme sau prin injectarea intramusculara de material cu vehicul lipidic).

Macroscopic pulmonii sunt luciosi; la spalare cu jet moale de apa apar picaturi de ulei amestecat cu apa; cordul drept este mult dilatat (acelasi mecanism ca in trombembolia pulmonara). Microscopic, in vasele mici pulmonare sangele este "fugit" din regiune iar in zonele vecine apare edem alveolar si formare de "membrane hialine".

Evolutie - datorita multitudinii si plasticitatii micilor picaturi de lipide filtrul pulmonar este depasit, grasimile embolizate ajung in creier inducand ramolismentul cerebral. In creier apar microhemoragii in substanta alba iar pe piele, conjunctive si mucoase apar petesii.

d) Embolia cu lichid amniotic.

Apare in cursul travaliului prelungit sau in post partum imediat. Lichidul amniotic patrunde in circulatia materna venoasa prin rupturi ale membranelor placentare sau rupturi de vene uterine. Frecventa este de 1/50000 de nasteri iar 86% din cazuri sunt mortale.

Clinic, bolnava devine dispneica, cianotica; scade tensiunea arteriala; intervin socul cardio-respirator, convulsiile, coma, fenomene de CID si consecutiv focare de hemoragie.

Microscopic, in capilarele pulmonare gasim: scuame epiteliale fetale, lanugo (fire de par fetal), vernix caseosa, bila, mucus din tractul respirator si gastro-intestinal fetal.

e) Embolia gazoasa.

Poate fi cu aer sau cu alte gaze.

Embolia cu aer apare in avort, travalii prelungite, pneumotorax cu rupere de artere sau vene, traumatisme toracice, chirurgie pe cord deschis, etc.

Clinic: pielea este marmorata, limba este palida si apar modificari de hipoperfuzie in teritoriul arterelor retiniene, a arterelor coronare si a arterelor cerebrale.

Macroscopic, intracardiac sangele este spumos iar in vasele mari, in tesuturile moi si in vasele cerebrale se gasesc bule de aer. Cand se suspecteaza embolia gazoasa, la necropsie, inima si vasele mari trebuiesc deschise sub apa pentru a se evidentia gazul.

Embolia de decompresiune sau boala chesonierilor sau a scafandrilor, poate fi acuta sau cronica. Emboliile acute sunt embolii gazoase pulmonare, cerebrale sau periarticulare, traduse clinic prin insuficienta respiratorie, dureri articulare, rareori coma si exitus. Emboliile cronice se caracterizeaza prin aparitia de mici bule in vasele mici din jurul articulatiilor, unde apar dureri difuze articulare si musculare, necroza aseptica ischemica datorita microemboliilor din vascularizatia intima a diafizelor si a epifizelor oaselor mari; de obicei apar fracturi spontane pe colul femural dupa 20 - 30 de ani.

f) Embolia septica: embolul poate fi format din colonii microbiene, fungice, fragmente de tesut si/sau trombi. Localizarea de predilectie este in arterele mici si capilare, mai ales pulmonare dar si sistemice.

g) Embolia parazitara se produce mai frecvent datorita chistilor hidatici de la care patrund in sange membrane anhiste (dau complicatii mecanice) sau paraziti.