Preparatele hinotice. Anticonvulsivante: antiepileptice

Preparatele hinotice. Anticonvulsivante: antiepileptice, antiparkensoniene, Anticonsulvalte si alcoole etilic.

Preparatele hipnotice sunt preparate din diverse grupe farmacologice cu actiune deprimanta, neselectiva asupra SNC, capabile sa provoace/favorizeaza sau forteaza instalarea unui somn aproape (similar) de cel fiziologic.

Clasificarea hipnoticelor dupa structura:

I.            Benzodiapinele:

flurazepam,

flunitrazipam,

nitrazepam,

lorazepam,

clonazepam,

oxazepam,

temazepam,

triazolam,

ketazolam,

midazolam,

estizolam.

II. Barbiturilele:

barbital,

fenobarbital,

amobarbital,

ciclobarbital,

pentobarbital,

tiopental de Na (mai mult la anestezice).

III. Nebenzoadiapinele:

zolpidem,

zopiclona.

IV. H₁-Anhistaminice

- difenhidramina,

- proximetamina,

- doxilamina,

- cloropiramina.

V. Derivatii GABA si predicesorii serotoninei

- oxibutirat de Na,

- L-triptofan,

- fenibut.

VI. Derivatii alifatici:

cloral hidrat,

carbomal,

bromizobal.

VII. Diverse grupe:

Tranchilizante:

o       Diazepam,

o       Clordiazepam,

o       Clonazepam.

Sedativele:

o       Preparate de valeriana, pasiflora, pion, etc.

Neurolepticele de valeriana, clorpromazina, droperidol, etc.

Meprobamat, Metacvalona, etc.

VIII. Preparate combinate: reladorm, etc.

Clasificarea Hipnoticelor dupa durata actiunii

Barbituricele -

Farmacocinetica

Sistributia este dependenta de liposolibilitate, intensistatea circulatiei sanguine si afinitatea fata de tesut. Cele de durata scurta si medie au lipofilitate mai mare, de aceea o sa se distribuie mai rapide in tesuturi. Cuplarea cu proteinele, mai mare, 40-70% la cele de durata scurta si medie, mai mica la cele de durtata lunga (5-40%). Distributia este mai rapida pentru preparatele de durata scurta si medie. In creie se egameaza concetratia ce cea din plasma. Concentratii inalte se depisteaza in ficat, rinichi, mai mici in muschi. Pentru preparatele de durata lunga este caracteristic fenomenul de redistribitie. Cu cit este mai mare liposolubilitatea, cu atit vor difuza in tesut si lichid. Metabolizarea se face in ficat, cu enzileme microzomiale si nemicrozomiale. Metabolizarea se face prin oxidare si rar alte procese de hidroliza. Se formeaza metaboliti neactivi. A II-a faza, cuplarea cu acidul glucuronic. Mai intens se metabolizeaza preparatele de durata scurta si medie, cele de durata lunga se metabolizeaza prin glucurono-conjugare. La utilizare repetata barbituricele provoaca inductie enzimatica, cu accelerarea metabolismului propriu si a altor medicamente utilizate concomitent. Efectul preparatelor se v-a micsora. Eliminarea prin rinichi (urina), sub forma preponderent de metaboliti (scurta si medie). Si pentru cele de durata lunga - neschimbata. Eliminarea se accelereaza la alcalinizarea urinei, hemodializa, sau utilizarea diurezei fortate.

Mecanismul de actiune (in genere a preparatelor hipnotice) sunt intercalate cu sustemul GABA-ergice. Barbituricele pot sa provoace interactiunea cu sediul a receptorilor (complexului receptorial) si sa provoace influxul ionilor de Cl inauntru cu hiperpolarizarea membranei, sau interactionind cu sediul specific al barbituricelor, se induce modificari conformentionale, tip a mai ales, cu cresterea afinitatii receptorului fata de mediatorul sau, cu cresterea iarasi a influxului ionilor de Cl, cu hiperpolarizarea membranei. Barbituricele pot influenta si alte sistememe neuromediatoare, printre care diminuarea actiunii depolarizante a mediatorilor excitatori (ex. glutamatul); abolirea excitatiilor nor-adrinergice si serotoninergice (colinergice) (doze mai mari) sau pot manifesta proprietati membrano-stabilizatoare. La nivel celular se descriu asa mecanisme ce inhibarea oxidarii glucozei si piruvatului, fosforilarii oxidative si micsorarea consumului de oxigen.

Efectele barbituricelor

hipnotic,

sedativ (in tratamentul unor afectari, insotite de stari neurotice, ca hipertensiunea),

anticonvulsivant,

anestezic general,

efect de inductie enzimatic (icterelor congenitale, Sindromul Jilder, sau incterul dobindit (neonatal)).

Contraindicatiile:

1. Insuficienta hepatica si renala severa,
2. Hipotensiunea arteriala,
3. Alcoolismul cronic,
4. Leziuni miocardice grave,
5. Insuficienta respiratorie avansata,
6. Gravitatea,
7. Casecsia,
8. Porfiriile hepatice,
9. Ateroscleroza marcata.

Barbituricele trebuie utilizate cu precautie la virstnici din cauza riscului aparitiei de stari convulsive.

Efecte adverse

Efect postactiune: slabiciune, reducerea capacitatii de munca, dipozitiei si mai rar fenomene de excitatie psihomotorie (la batrini, in debilitati si in prezenta durerii), incordare motorie (la batrini), vertij, cefalee, polialgie.

Fenomenul Rebound menifestat prin:

a.       Restabilirea dereglarilor de sputa,

b. Cresterea duratei, numarul de cicluri a somnului rapid inhibat;

c.       Restabilirea lenta a somnului stabil (treziri nocturne frecvente, somn superficial (II-III stadiul cu visuri) ce face impresia ca bolnavii nu sau adihnit.

Dependenta medicamentoasa: Psihologica, psihica si fizica (deprindere, toleranta, sindrom de abstinenta).

Depresie, dereglari somatice si neurologice

Rectii alergice

Intoxicatiile acute pot fi intimplatoare sau suicidale.

Starea de precoma, stare de confuzie mintala, incoordonare motorie, cefale, greta, voma - ebrietate barbiturica, starea aceasta de precoma trece rapid in stare de coma, cu relaxare musculare, lipsa reflexelor, hipertensiune arteriala, pina la colaps, o midreaza, hipotermie, oligorie, unele manifestari cutanate, se termina cu inhibitia respiratiei.

Tratamentul

Include in dependenta de gravitate lichide abundente, aspiratie traheala, intubarea, preponderent tratament simptomatic, alcalinizarea urinei, cresterea diurezei fortate.

Benzoadezepinele (ca hipnotice)

Mecanismul de actiune - niste sedii speciale, prin care benzoadezinele reationeaza cu receptorii benzoadipinici, care produc modificari in receptorii GABA, creste afinitatea catre mediatorul sau, are loc influxul ionului de Cl in celula, cu hiperpermeabilizeaz membranei si dezvoltarea efectelor deprimante (inhibitorii).

Este un mecanism alosteric in celule.

Efectele benzoadepinelor:

hipnotic,

sedativ,

anxiolitic (tranchilizant),

anticonvulsivant,

miorelaxant,

anestezic general.

Indicatiile benzoadepinelor:

1. Tratamentul insomniilor,
2. In tratamentul bolilor somatice, efectul sedativ si anxiolitic,
3. Neuroze
4. compuselor de geneza necunoscuta,
5. Epilepsii,
6. Inducerea si mentinerea si completarea anesteziei generale intravenoase,
7. utilizarea pentru premedicatie (pregatirea preoperatorie, preanestezica si pregatirea post operatorie),
8. la manifestarile alcoolismului cronic (delirul trenens, stari confuzionale sau abstenienta).

Reactiile adverse

1. Efect postactiune - este mai minor
2. Fenomenul Rebount
3. Dependenta medicamentoasa (psihologic si psihic)
4. Slabiciune, cefalee, vertij, dereglari ale vederii, unele dereglari dispeptice, ale gustului, voma, greata.
5. Cresterea in greutate,
6. dereglari sexuale (libedolul) sau menstruale.
7. la batrini - efecte paradoxale - iritarea.

Farmacocinetica:

Absorbtia e bina la administrarea interna, cu maximum la 1-2 ore, max 2-4 ore. Administrarea rectala asigura o absorbtie buna, sub sorma de solutii, mai ales la copii. Administrarea intramusculara este lenta si inegala (poate forma un depozit). Cuplarea cu proteine este mai intensa 85-99%. Au un volum mare de distributie 1-3 litri/kg. La unele preparate pot fi fenomene de redistributie.

Metabolismul are loc in ficat prin oxidare microzomiala si glucorono-conjugare. In procesul de metabolizare se formeaza metaboliti activi, care pot crea durata mai lunga de actiune.

Eliminarea preparatului este prin: urina, o parte din preparat glucurono-conuugati prin bila (diazepam).

Derivatii Nebenzodiazepinici ca Hipnotice

Zolpidemul (ambiem, stilnox, ivadal)

Este este un derivat imidozopiridinic,

Dupa mecanismul de actiune este asemanator cu GABA datorita fixarii de unul din sediile de legare ase acestora la nivelul receptorul GABA-ergic.

Efectul hipnotic: grabeste instalarea, creste durata si amelioreaza calitatea somnului, fara sa fie modificate semnificativ stadiile lui.

Nu are practic efect anxiolitic, miorelaxant si anticonvulsivant.

Se absoarbe repede si complet din intestin. Atinge concentratia plasmatica maxima peste 1-2 ore dupa administrarea pe stomacul gol. Se metabolizeaza in ficat, metabolitii fiind inactivi. T0.5 2,5 ore, mai mult la virstnici si hepatici.

Ca hipnotice Zolpidemul se administreaza oral cite 10mg inainte de culcare, iar la bolnavii in virsta, deliberati sau la hepatici se recomanda doza de 5 mg.

Este bine suportat: provoaca rareori ameteli, cefalee, greata, diaree, sedare reziduala. Dozele mari pot produce stari confuzionale la batrini. Potentialul de dependenta este relativ mic. A fost semnalata ocazional insomnie de rebound la oprirea tratamentului.

Zipoclona (imovan)

este o ciclopirolna

are proprietati asemanatoare benzodiapezinelor si actioneaza ca si acestea asupra receptorilor GABA.

Poseda efect hipnotic, sedativ, tranchilizant, miorelaxant si anticonvulsivant.

influenta asupra somnului se caracterizeaza prin cresterea duratei si ameliorarea calitatii somnului, micsorarea numarului trezirilor nocturne, accelerarea instalarii somnului, fara a modifica practic stadiile somnului.

se absoarbe repede din tubul digestiv.

se metabolizeaza in ficat, rezultind un derivat N-oxid activ si unul N-metilat inactiv. Nu produce inductie enzimatica.

T 0,5 al preparatului este de 5 ore si 4,5 are pentru metabolitul activ. Care este mai mare la batrini si la cirotici.

Dozele zopiclonei sunt 7,5 mg inainte de somn, iar la batrini si hepatici - 3,75mg.

Produce uneori somnolenta diurna reziduala, senzatie de amar si uscaciune in gura, hipotonie musculara, amnezie anterograda, senzatie ebrioasa, iar mai rar - iritabilitate, cefalee, astenie.

Indicatii:

trezirea precoce;

trezirile nocturne frecvente;

somnul superficial;

somn foarte profund.

Anticonvulsivantele - preparatele din diverse grupe farmacologice capabile sa inlature sau sa diminueze hipertonusului si contractiile musculaturii

Anticonvulsivante (antiepileptice):

Simptomatice (sau de profil larg),

Antiepileptice,

Antiparkinsoniene,

Antispastice ale musculaturii striate (miorelaxantele centrale).

Anticonvulsivantele simptomatice

I.            Apartenenta de grup:

benzodiapezinele: diazepam, fenazepam, clonazepam, midazolam, etc.

barbituricele: tiopental, metohexital, fenobarbital, barbital, etc.

derivatii GABA: oxibat de Na.

anestezicele locale: lidocaina.

derivatii alifatici: clordihidrat.

preparatele de magneziu: magneziu sulfat.

neurolepticele: droperidol, clorpromazina, talamonal.

miorelaxantele periferice: tubocurarina, anatruxoniu, pancuroniu, etc.

II.         Dupa influenta asupra centrului respirator:

Preparate ce mai slab inhiba centrul respirator: benzodiazepinele, derivatii GABA, anestezicele locale, neurolepticele;

Preparate ce puternic inhiba centrul respirator: barbituricele, derivatii alifatici, magneziu sulfat, miorelaxantele periferice.

Benzodiazepinele anticonvulsivente simptomatice:

cele mai efective remedii in convulsiile de diferita geneza,

activeaza structurile GABA-ergice de la nivelul hipocampului,

deprimarea procesului de difuziune subcorticala a descarcarilor convulsive,

micsoreaza implicarea structurilor piramidale si neuronilor cerebelului in descarcarile convulsive,

dozele mari inhiba motoneuronii maduvei spinarii (efectul miorelaxant central),

pentru jugularea convulsiilor mai rational i/v, mai rar i/m, rectal,

pentru profilaxie i/m, rectal, oral.

Derivatii alifatici ca anticonvulsivante simptomatice

cloralhidratul se foloseste foarte rar ca anticonvulsivant,

pentru profilaxia convulsiilor,

actiunea se datoreaza metabolismului activ tricloretanol care inhiba SNC prin diminuarea proceselor de excitatie la doze mari,

acidul tricloracetic, un alt metabolit; exercita actiune negativa asupra miocardului, ficatului si rinichilor,

se administreaza rectal sub forma de clisma ce contine 20 ml cloralhidrat si 80 ml solutie mucilaginoasa de amidon pentru a diminua actiunea iritanta locala marcata,

absorbtia este lenta la adulti cu un efect peste 40-60 min si mai rapida la copii mai ales sub 5 ani cu un efect peste 10-30 min.

Anestezicele locale ca anticonvulsivante simptomatice

lidocaina actioneaza prin efectul membranostabilizator (Na si Ca),

din cauza perioadei de injumatatire mici preparatul ca anticonvulsivant se administreaza prin perfuzie intravenoasa,

utilizarea lidocainei prezinta precautii la pacientii cu insuficienta hepatica si renala din cauza cumularii preparatului si metabolitilor sai cu dezvoltarea unei hipotensiuni arteriale, dizartriei, dereglarilor respiratiei si deglutitiei, psihozelor si comei.

Preparatele antiepileptice

Clasificarea

1. Epilepsii generalizate

I.            Crize majore (topiramat): fenobarbital, fenitoina, carbamazepina, acidul valproic, valproatul de Na, lamotrigina, topiramat.

II.         Crize minore: etosuximida, acidul valproic, valproat de Na, clonazepam, trimetadiona, lamotrigina.

III.       Crizele mioclonice: fenobarbitalul, acidul valproic, valproat de Na, clonazepam, lamotrigina.

IV.      Crizele akinetice: clonazepam, nitrazepam.

V.        Starea de rau epileptic (status epileptic): diazepam, clonazepam, lonazepam, fenobarbitalul sodic, fenotoina sodica.

2. Epilepsiile partiale (simple si compuse):

i. Fenobarbital, fenotoina si carbamazapina (principalele preparate),

ii. Clonazepam, acidul valproic, valproatul de Na, lamotrigin, sultiam, topiramat, vigabatrina, gamapentina, tiagabina.

1. Preparate de prima linie (de baza) - fenobarbital, fenitoina, carbamazepina, acidul valproic, diazepam, etosuximida.
2. Preparate de linia a doua (de rezerva) - acetozolamida, lamotrigin, vigabutrina, gabapentina, trimetadiona, sultiam, tiagabina, topiramat, etc.

Preparatele antiparkensonienelor (tremor, rigiditatea si )

A.    Preparate dopaminergice

I.            Preparate ce restabilesc fondalul de dopamina: levodopa si preparatele ei conbinate (madopar, nakom, sineme);

II.         Agonistii dopaminergici

1. cu actiune directa - bromocriptina, lisurid, ropinirol

2. cu actiune indirecta (ce sttimuleaza elibirarea dopaminei) - seligilina, amantadina.

B.     Preparate colinolitice (colinoblocantele centrale): trihexifinidil, difeniltropin; benzatropina, tietazina, beta-amfizina.

C.     Preparate ce inhiba receptorii NMDA - glutamatergici: amantadina.

D.    Adjuvante