PROFILAXIA TROMBOZEI VENOASE PROFUNDE CU HEPARINE CU GREUTATE MOLECULARA MICA, IN ARTROPLASTIA SOLDULUI

PROFILAXIA TROMBOZEI VENOASE PROFUNDE CU HEPARINE

CU GREUTATE MOLECULARA MICA, IN ARTROPLASTIA

SOLDULUI

Clinica de Ortopedie-Traumatologie

ABSTRACT

Fraxiparine (Nadroparin) and Clivarine (Sodium Reviparin) are two low-molecular

weight heparins, which are used in the prophilaxy of venous thrombosis and pulmonary

thromboembolism and also in their treatment. In our clinic was performed a retrospective

study includind 200 pacients with hip arthropasty at whom was applied the prophilaxy of

deep-venous thrombosis and pulmonary thromboembolism. We propose a new protocole of

treatment with better results.

I. INTRODUCERE

Fraxiparine (Nadroparin) si Clivarine (Reviparina sodica) reprezinta doua heparine

cu masa molculara mica, care au ca indicatii utilizarea in profilazia trombozelor si

trombembolismului venos precum si in tratamentul acestora (1, 2, 3, 5).

Principala lor actiune este de a inactiva factorul plasmatic Xa; prezentand de

asemenea o mare biodisponibilitate (3).

Riscul de reactii hemoragice in timpul tratamentului cu HGMM este mai mic, acesta

datorandu-se efectelor slabe antifactor II-a si antiagregant plachetar. Exista numeroase

studii care demonstreaza ca, daca greutatea moleculara este mai mare, efectul

antiagregant celular este mai intens si riscul de stingere este mai mare.(3).

Factorii de risc TVP (tromboza venoasa profunda) la pacientii spitalizati (1, 2,6)

Pacienti:

- varsta

- obezitatea

- varice

- imobilizare la pat mai mult de 4 zile

- graviditatea

- terapia cu estrogeni in doze mari

- TVP sau EP (embolie pulmonara) in antecedente

- Trombofilie

Boli cu procedee chirurgicale

- traumatisme sau operatii pe pelvis, sold, membre inferioare

- tumori maligne sau metastaze

- boli cardiace

- nivelul de hidratare

- durata operatiei mai mare de 30 minute

- tipul anesteziei - anestezia generala este mai trombogena decat cea regionala

- AVC

- Sindrom nefrotic

- Disfunctii respiratorii

- Paralizia de membrul inferior

- Sepsisul

Clasificarea nivelului de risc - adaptat dupa al V-lea ACCP Consensus

Conference 1998 - (fara profilaxia trombozei)

Cuprinde interventii chirurgicale cu 4 nivele de risc:

1. risc mic

2. risc moderat

3. risc crescut

4. cel mai ridicat risc (6,7)

1. Risc mic:

interventie chirurgicala minora necomplicata

pacient < de 40 ani

fara factori de risc

Risc moderat

interventie chirurgicala majora sau minora

pacienti intre 40 - 60 ani

fara factori de risc aditionali

interventie chirurgicala majora

pacienti < 40 ani

factori de risc aditionali

interventie chirurgicala minora

pacienti cu factori de risc aditionali

Risc crescut:

interventie chirurgicala majora sau minora

pacienti > 60 ani

fara factori de risc aditionali

interventie chirurgicala majora

pacienti intre 40-60 ani

factori de risc aditionali

pacienti cu IM

pacienti medicali cu factori de risc aditionali

Risc foarte mare:

interventie chirurgicala majora

pacienti > 40 ani

anterior TVP sau boala maligna sau status de hipercoagulabilitate

interventie de chirurgie ortopedica la membrele inferioare, fractura de

sold, AVC, traumatism al maduvei spinarii sau multiplu

Artroplastia de sold se incadreaza in categoria cu riscul cel mai ridicat, avand o

incidenta a trombozelor venoase de gamba de 40-80%, a trombozelor venoase proximale de

10-20%, a emboliei pulmonare de 4-10% si a emboliei pulmonare fatale 1-5% (4, 5,7).

Diagnosticul TVP si EP

S-a formulat folosind datele clinice si paraclinice.

Examenele paraclinice folosite in diagnosticul TVP:

- ultrasonografie Doppler

- flebografie

Algoritmul de diagnostic in suspiciunea de embolie pulmonara se face folosind:

examenul clinic, examenul sanguin (prezenta in cantitate crescuta a fibrin D-dimerului),

ultrasonografia si angiografia pulmonara (6, 7).

ALGORITM DE DIAGNOSTIC IN SUSPICIUNEA DE EMBOLIE PULMONARA

( dupa WELLS)

A. Radiografie pulmonara normala

→Ultrasonografie→pozitiva→tratament

→negativa→fara tratament

B. Radiografie pulmonara neconcludenta

→suspiciune clinica tredusa→ultra sonografie (1)→pozitiva→tratament

→negativa→ultrasonografie(3,7,14)→pozitiva→tratament

→negativa→fara tratament

→ Suspiciune clinica mare→ultrasonografie

C. Radiografie pulmonara concludenta pentru diagnostic

→Suspiciune clinica redusa

→ultrasonografie→pozitiva→tratament

→negativa→venografie→pozitiva→tratament

→negativa→angiografie→pozitiva→tratament

→negativa→fara tratament

Profilaxia in TVP

Aceasta este propusa de firmele producatoare de fraxiparine si clivarine in cazul

artroplastiilor de sold, si se face astfel:

4 Fraxiparine - pentru pacientii cu G=50 - 70 Kg: 0,3 ml in preziua operatiei si zilele 1, 2 si 3iar apoi 0,4 ml pina in ziua a 10-a postoperator - pentru pacientii cu greutate G > 70 kg: 0,4 ml in preziua operatiei si zilele 1, 2, si 3 postoperator iar apoi 0,6 ml pina in ziua de 10-a postoperator Clivarine - 0,6 ml incepand din preziua operatiei si pana in a 10-a zi postoperator.

II. PACIENTI SI METODE

Studiul retrospectiv cuprinde 200 pacienti cu artroplastie de sold, operati in Clinica de

Ortopedie -Traumatologie a Spitalului Clinic de Urgenta "Prof. Dr. D. Bagdasar", in

perioada 04.01.2000 - 01.04.2002 (25 luni), la care s-a efectuat profilaxia TVP si EP cu

FRAXIPARINE (100 pacienti) si CLIVARINE (100 pacienti).

Distributia pe sexe: 34% barbati si 66% femei.

Varsta medie a fost de 66 ani (cu variatii cuprinse intre 38 si 91 ani)

Tipul afectiunilor: 112 pacienti cu coxartroza, 74 pacienti au prezentat fractura de col

femural, 12 pacienti necroza aseptica de cap femural si 2 pacienti fractura de cotil asociata

cu fractura de cap femural.

In cazul pacientilor la care profilaxia s-a facut cu Fraxiparine s-au efectuat: 70 de

artroplastii totale de sold cu proteza cimentata: 12 proteze cervico-cefalice de tip Moore: si 8

proteze totale de sold necimentate: 6 proteze de tip bipolar: 4 proteze de revizie.

Lotul pacientilor tratati profilactic cu Clivarine a cuprins: 72 de proteze totale de sold

cimentate: 18 proteze de tip Moore: 4 proteze de sold totale necimentate: 4 proteze bipolare:

2 proteze de revizie.

III REZULTATE

In lotul pacientilor tratati cu Fraxiparune: 1 pacient (1%) a dezvoltat TVP; 1 pacient

(1%) a sangerat masiv intra si potoperator; 1 pacient (1%) a prezentat un hematom de plaga

ce a necesitat reluarea.

In lotul pacientilor tratati cu Clivarine: 2 (2%) pacienti au prezentat sangerare masiva

intra si postoperator, 1 pacient (1%) a dezvoltat TVP.

IV DISCUTII

Tratamentul profilactic al TVP propus de clinica noastra este urmatorul:

FRAXIPARINE CLIVARINE

G<70Kg G>70Kg

Doza 1 0.3 ml (12 h) 0.4 ml ( 2h) 0.6 ml (cu 12h inaintea op.)

Doza 2 0.3 ml (in ziua operatiei) 0.4 ml (in ziua operatiei) 0.6 ml (in ziua operatiei)

Doza 3 0.3 ml (I-a zi postop) 0.4 ml (I-a zi postop) 0.6 ml (I-a zi postop)

Doza 4 0.3 ml (a II -a zi postop) 0.4 ml (a II -a zi postop) 0.6 ml (a II -a zi postop)

Doza 5 0.3 ml (a III-a zi postop) 0.4 ml (a III-a zi postop) 0.6 ml (a III-a zi postop)

Doza 6 0.4 ml ( a IV-a zi postop) 0.6 ml (a IV-a zi postop) + 1 tbSintrom (4 mg) 0.6 ml ( a IV-a zi postop)+1tb.Sintrom

Doza 7 0.4 ml ( a V-a zi postop) 0.6 ml (a IV-a zi postop) + 1 tbSintrom (4 mg) 0.6 ml ( a V-a zi postop)+1 tb. Sintrom

Din zilele urmatoare se utilizeaza numai SINTROM in doza optima, tinind cont de

INR care trebuie sa fie in zona terapeutica de 2,0-3,0.

Pacientul care a prezentat sangerare masiva intra si post operator din lotul celor

tratati cu Fraxiparine prezinta mai multi factori de risc: obezitate, varice si varsta peste 70

ani.

Cei doi pacienti care au prezentat TVP au primit din ziua a 7-a postoperator Heparina

nefractionata (in bolus) iar simptomatologia se remite. Pentru ultimele 10 cazuri facem

tratamentul TVP cu fraxiparine.

Pacientul cu TVP care a primit profilactic Clivarine, perezenta de asemenea factori

de risc: avea proteza totala de sold necimentata la celalalt sold, prezenta tulburari de ritm

cardiac si stenoza mitrala. Monitorizarea numarului de trombocite este importanta in

tratamentul profilactic al TVP, deoarece exista riscul tromocitopeniei (8).

Am avut pacienti la care in ciuda tratamentului profilactic corect efectuat nu s-a

putut preveni aparitia TVP.

In aceste cazuri am i9nvestigat si o alta cauza de trombofilie, astfel in colaborare cu

Clinicile de Medicina Interna ale Spitalului Colentina si "Sf. Pantelimon", am efectuat:

- teste imunologice si de coagulare pentru sindromul antifosfolipidic:

- ultrasonografie Doppler a sistemului venos al membrului pelvin.

Sindromul antifosfolipidic este un sindrom autoimun de hipercoagulabilitate,

caracterizat prin tromboze venoase si arteriale, associate cu nivel crescut al anticorpilor

antifosfolipidici.

Dintre aceste tipuri de anticorpi valoatre diagnostica au:

Lupusul anticoagulant (LAC)

Anticorpii anticardiolipina

Anticorpii anti 2 glicoproteina I

Proteinele C si S

La cei 5 pacienti cu sindromul antifosfolipidic prezent, tratamentul s-a efectuat cu

HGMM in doze terapeutice.

La Conferinta Internationala de Prevenire a TVP organizata la NISA - Februarie

2001 s-a prezentat varianta de profilaxie cu Fraxiparine la domiciliu pana in a 35-a zi

postoperator (6).

COMPLICATII

Complicatiile intra si post operatorii in cazurile in care s-a facut profilaxia cu

Heparine cu Greutate Moleculara Mica au fost:

- Fraxiparine: TVP = 1%; EP = 0%; decese 0

- Clivarine: TVP= 1%; EP = 0%; decese 0

CONCLUZII

1. TVP reprezinta o problema majora de sanatate (o frecventa anuala de 160 la 100.000

cazuri) putand provoca sindrom posttrombotic care are un impact puternic asupra

calitatii vietii.

2. Tratamentul cu heparine cu greutate moleculara mica a dat cele mai bune rezultate in

profilaxia TVP la pacientii protezati, comparand cu datele din literatura.

3. Tratamentul propus de clinica noastra a dat rezultate bune, avand in acelasi timp si un

cost redus. Important de retinut ca INR trebuie mentinut in zona terapeutica de 2.0-3.0;

iar dupa externare tratamentul cu doza de Sintrom - ajustata in clinica- se face inca 45

zile, cu monitorizarea INR-ului din doua in doua saptamini, de catre medical de familie.

4. La pacientii cu testele imunologice si de coagulare in care lupusul anticoagulant si

anticorpii anticardiolipici au fost prezenti, la care se adauga un deficit de proteina C si

proteina S, medicatia anticoagulanta se prelungeste cu o profilaxie continua toata viata.

BIBLIOGRAFIE

H. BOUNEAMEUX - The diagnosis of Deep Vein Thrombosis and Pulmonary

Embolism:decision trees (DVT FORUM - nr.2 January 2000)

D.P.M. BANDJES and M.R. MAC GIVRAVRY - Initial treatment of venous

thromboembolism with Low-Molecular-Weight Heparins (FVT FORUM - nr.2

January 2000)

A. CIOCILTEU - Heparinoterapia - Ed. Info medica (1999), pag. 44-45

J.S. GINSBERG - Home treatment of Deep Vein Thrombosis (DVT FORUM -

nr.2 January 2000)

M. SAMAMA - Pharmacokinetics of once and twice daily dosage of Low-

Moleculare-Weight Heparins (DVT FORUM - nr.2 January 2000)

42 and Annual Meeting of the American Society of Hematology - Clivarine in

Review (San Francisco, USA - 1-5 XII 2000)

International Consensus Statement - Prevention of venous thromboembolism

(International Angiology - vol. 16-1997)

A. PLANES - et al - Prevention of Deep Vein Thrombosis after Hip Replacement

Journal of the International Society on Thrombosis and Haemostasis . vol.81, No.1,

pg. 22-25, January 1999.