Programul National de Control al Tuberculozei 2007-2011

Abrevieri

Introducere

Tuberculoza (TB) este una din problemele majore de sanatate publica pe plan mondial. In anul 2004 cele 200 de tari care raporteaza date la Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS) au notificat in total 4.900.000 de cazuri noi si recidive de TB, din care 2.200.000 (46%) erau cazuri noi pulmonare pozitive la microscopie.

Estimarile efectuate de OMS pe baza datelor de supraveghere epidemiologica si pe cele rezultate din diverse studii au aratat insa ca in acelasi an numarul real de cazuri noi a fost de aproximativ 8.900.000 (cu o rata a incidentei de 140 %ooo de locuitori), dintre care 3.900.000 cazuri noi pulmonare pozitive la microscopie (62%ooo de locuitori).

Comparand cele 6 regiuni ale OMS, Regiunea Africa (24%), Regiunea Asia de Sud-Est (35%) si Regiunea Pacificului de Vest (24%) au raportat impreuna 83% din totalul cazurilor noi si recidivelor notificate. In Regiunea Europa au fost inregistrate 354.954 de cazuri noi si recidive, ceea ce corespunde unei incidente globale de 40%ooo, cu variatii de la 4%ooo in Cipru si Islanda pana la 179%ooo in Kazakhstan. Pe subregiuni ratele au fost de 12%ooo in Europa de Vest, 27%ooo in Europa Centrala si 96%ooo in Europa de Est.

In Europa de Est cea mai mare problema este reprezentata de numarul mare de cazuri de TB multirezistenta, precum si de modul in care serviciul de asistenta medicala este organizat, precum si reformele prin care aceste servicii trec in ultimii ani. De asemenea, ca rezultat al cresterii dramatice recente a infectiei HIV in estul Europei, ca si al prevalentei inalte a TB in aceeasi zona, se asteapta ca numarul pacientilor cu TB si HIV sa creasca dramatic in urmatorii ani.

Epidemiologia TB In Romania - Contextul Actual

Romania este situata in sud-estul Europei Centrale si are o suprafata de 237.500 km2. La recensamantul din 1992 populatia era de 22,81 milioane de locuitori. La 1 iulie 2003 populatia Romaniei numara 21,73 milioane de locuitori, ceea ce reprezinta o scadere cu 4,5%. Scaderea se datoreaza emigratiei, scaderii ratei de natalitate si cresterii mortalitatii.

Ministerul Sanatatii Publice (MSP) prin Autoritatea Generala de Sanatate Publica (AGSP) stabileste, standardele organizationale si functionale, dezvoltarea si finantarea programelor de sanatate publica, colectarea si analiza datelor privind starea de sanatate a populatiei. Autoritatea Judeteana de Sanatate Publica (AJSP) este responsabila de sanatatea publica in judetul respectiv.

In ceea ce priveste TB, in Romania, in ultima perioada au fost raportate aproximativ 30.000 de cazuri noi si recidive anual. Incidenta globala a bolii a avut dupa anul 1985 o evolutie constant ascendenta, ajungand in anul 2002 la valoarea maxima de 142,2%ooo. In anii urmatori s-a inregistrat o tendinta de stabilizare si chiar de usoara scadere a valorilor acestui indicator (Figura 1).

Figura 1: Evolutia incidentei globale a TB in Romania

Cu toate acestea, in anul 2004 Romania se situa, dupa numarul de cazuri noi si recidive raportate (28.570), pe locul 3 din 52 de tari ale Regiunii Europa a OMS - dupa Federatia Rusa (cu 121.426 de cazuri) si Ukraina (cu 38.403 de cazuri) - iar ca incidenta pe locul 42 din 211 tari din intreaga lume si pe locul 2 (dupa Kazakhstan) in Regiunea Europa a OMS.

In perspectiva integrarii in Uniunea Europeana, Romania se va afla cu siguranta pe primul loc printre tarile UE atat ca numar de cazuri, cat si ca incidenta.

Analiza endemiei TB din Romania arata ca, spre deosebire de celelalte tari europene, amploarea fenomenului nu se datoreaza nici migratiei (in fiecare an sunt raportate doar cateva cazuri la persoane nascute in afara tarii) si nici infectiei HIV (procentul infectatilor HIV din numarul cazurilor de TB raportate a fost in ultimii ani sub 0,5%).

Foarte probabil ca un factor important al severitatii endemiei TB din Romania il reprezinta problemele socio-economice. Scaderea nivelului de trai a influentat cu certitudine evolutia incidentei, dovada fiind si faptul ca incidenta cea mai mare se inregistreaza (asa cum reiese din harta prezentata in Figura 2) in judetele din sudul tarii si din Moldova, cele care au si cele mai importante probleme socio-economice.

Figura 2: Incidenta TB pe judete in Romania in 2005

In Romania, ca de altfel in intreaga lume, cazurile de imbolnavire la barbati sunt de 2,1 ori mai frecvente decat cele la femei. Repartitia pe grupe de varste indica diferente intre cele doua sexe: cele mai multe imbolnaviri apar la barbati la varste adulte, intre 40 si 54 de ani, iar la femei la varste mai tinere, intre 20 si 34 de ani (Figura 3). Aceasta observatie conduce la concluzia ca transmiterea infectiei in populatie nu este deocamdata pe deplin controlata.

Figura 3: Incidenta TB pe sexe si grupe de varste in Romania in 2005

Alti doi indicatori semnificativi, incidenta TB la copii (Figura 4) si mortalitatea prin TB (Figura 5) au avut o evolutie asemanatoare cu incidenta globala a bolii.

Figura 4: Evolutia incidentei TB la copii in Romania

In anul 2005 au fost raportate 1.110 cazuri de imbolnavire la copii, iar in 2004 s-au inregistrat 2.089 de decese cauzate de TB.

Figura 5: Evolutia mortalitatii prin TB in Romania

Tuberculoza multidrog-rezistenta

Pe plan mondial si in special, in Europa de est, exista o preocupare prioritara pentru TB multidrog-rezistenta (MDR-TB: rezistenta cel putin la Izoniazida si Rifampicina).

Ultima ancheta de chimiorezistenta a fost efectuata in tara noastra in perioada 2003-2004, cu sprijin tehnic din partea OMS. Rezultatele acestei anchete au aratat ca nivelele rezistentei simultane la ambele medicamente antituberculoase majore, Izoniazida si Rifampicina (MDR) se mentin la valori relativ constante fata de ancheta efectuata anterior (1995), atat la cazurile noi (2,9%), cat si la cazurile cu retratament (11%). Fata de situatia pe plan mondial problema TB MDR in Romania nu prezinta o gravitate deosebita, frecventa sa fiind foarte aproape de media pe plan mondial. Totusi, la aproximativ 22.000 de cazuri noi si 7.000 de retratamente pentru TB inregistrate anual, se estimeaza ca numarul de bolnavi cu MDR care apar in fiecare an se poate ridica la peste 1.400.

Strategia Stop TB a OMS

STOP TB Partnership si OMS au lansat in anul 2006 strategia StopTB care reprezinta o extindere si dezvoltare a strategiei DOTS (www.stoptb.org).

Viziunea acestei strategii este "O lume fara TB", iar tinta propusa este "Reducerea dramatica a poverii globale a TB pana in anul 2015", in acord cu "Millenium Developement Goals" (MDG) stabilite de ONU.

Scopul strategiei este de a contribui la imbunatatirea starii de sanatate a populatiei prin reducerea moribiditatii si mortalitatii prin TB si limitarea cat mai rapida a raspandirii infectiei si a bolii.

Pentru atingerea tintei propuse, StopTB Partnership a fixat urmatorii indicatori:

pana in 2005: depistarea a cel putin 70% din cazurile infectioase de TB si vindecarea a cel putin 85% dintre ele;

pana in 2015: reducerea ratelor prevalentei si mortalitatii TB cu 50% fata de valorile din 1990;

pana in 2050: eliminarea TB ca problema de sanatate publica (sub 1 caz la 1 milion de locuitori).

Componentele strategiei StopTB sunt:

1. Extinderea si intensificarea aplicarii unei strategii DOTS de inalta calitate:

a.       acordul politic cu finantare in crestere si sustinuta;

b.      depistarea cazurilor prin asigurarea investigatiei bacteriologice de calitate verificata;

c.       tratament standardizat cu supervizare si suport acordat pacientului;

d.      aprovizionare neintrerupta cu medicamente si un sistem de management eficient al acestora;

e.       asigurarea unui sistem de monitorizare-evaluare si masurarea impactului obtinut.

2. Rezolvarea problemelor TB+HIV, MDR-TB si a altor provocari.
3. Contributia la intarirea sistemului de sanatate.
4. Angajarea tuturor furnizorilor de servicii de sanatate.
5. Imputernicirea si implicarea in programul national a persoanelor cu TB si a comunitatii.
6. Promovarea cercetarii.

Controlul TB in Romania

In Romania activitatile de control al TB se desfasoara inca din anii '50 in cadrul Programului National de Control al Tuberculozei (PNCT), care are o strategie si obiective proprii si care este integrat in reteaua nationala de pneumoftiziologie.

Strategia DOTS recomandata de OMS pentru controlul TB a fost initiata in Romania in anul 1998 si s-a extins treptat, cu o acoperire de 100% pana in 2005. PNCT 1997-2000 si 2001-2005 au fost elaborate pe baza acestei strategii si au fost implementate cu asistenta tehnica din partea OMS.

In primavara anului 2005, OMS impreuna cu alti parteneri internationali au condus o misiune de evaluare a programului national de control al TB. Activitatea a vizat analizarea amanuntita a tuturor aspectelor legate de controlul TB din Romania si a avut drept scop evaluarea realizarilor si formularea unor recomandari de urmat in vederea consolidarii rezultatelor obtinute in ultimii ani.

Printre realizarile PNCT   identificate si recunoscute de catre misiunea internationala de evaluare a programului se pot enumera:

• Atingerea tintei propuse de OMS pentru rata de detectie a cazurilor noi pulmonare pozitive la microscopie de peste 70% (valoare propusa de OMS ca obiectiv pentru anul 2005);
• realizarea unei rate de succes terapeutic pentru cazurile noi de TB pulmonara pozitive la microscopie de 80% pentru cohorta anului 2004, aproape de tinta stabilita de OMS de 85 % pentru cohorta anului 2005;

• mentinerea incidentei TB la aproximativ aceeasi valoare din anul 2003 si chiar aparitia unei usoare tendinte de scadere;
• inregistrarea unor valori mai scazute ale mortalitatii prin TB in ultimii ani fata de perioada anterioara anului 2000, cu o stabilizare a mortalitatii in jur de 10%ooo;
• dezvoltarea resurselor umane necesare retelei de control al TB;

• ameliorarea controlului TB in populatia infantila si populatia cu risc (HIV pozitivi, detinuti, romi);
• ameliorarea retelei de laboratoare pentru diagnosticul TB;
• ameliorarea accesului pacientilor cu TB, inclusiv si chiar prioritar al celor cu MDR-TB la servicii medicale de buna calitate;
• ameliorarea sistemului de procurare si distribuire a medicamentelor;

• dezvoltarea unui sistem functional de supervizare si monitorizare a PNCT;
• dezvoltarea unui sistem informatizat de supraveghere epidemiologica a TB, integrat in cadrul sistemului national de supraveghere a bolilor transmisibile.

Recomandarile misiunii OMS au fost urmatoarele:

Actualele realizari ale PNCT trebuie mentinute si sporite. Suportul guvernamental financiar pentru PNCT trebuie sa fie asigurat pentru mentinerea activitatilor care sunt in prezent finantate de Fondul Global impotriva SIDA, Tuberculozei si Malariei (GFATM).

Planificarea pe termen mediu a PNCT 2006-2010 trebuie sa fie pregatita, incluzand o strategie complexa pentru dezvoltarea resurselor umane.

PNCT trebuie sa stabileasca mecanisme de coordonare cu toti partenerii implicati in activitatile de control al TB - alte ministere, donori, organizatii neguvernamentale (ONG) nationale si internationale - pentru a asigura planificarea comuna si implementarea coerenta a activitatilor.

MSP trebuie sa lucreze impreuna cu PNCT pentru a stabili legaturi eficiente cu serviciile generale de sanatate si pentru a defini rolurile si responsabilitatile personalului PNCT la diferite nivele.

Rationalizarea retelei nationale de laboratoare de bacteriologie prin reducerea numarului de laboratoare care efectueaza culturi si ABG. Centralizarea procurarii de containere pentru sputa si reactivi specifici pentru investigatiile bacteriologice. Asigurarea implementarii efective a controlului extern de calitate.

Laboratorul/Laboratoarele Nationale de Referinta (LNR) trebuie sa fie recunoscut/recunoscute in mod oficial de catre MSP.

Reducerea activitatilor inutile de screening pentru TB prin revizuirea reglementarilor si luand in considerare evidenta cost-eficientei acestor metode.

PNCT trebuie sa pregateasca recomandari pentru chimioprofilaxie, incluzand indicatii clare si recomandari pentru regimurile terapeutice.

Spitalizarea cazurilor cu TB pulmonara negativa si extra-pulmonara trebuie sa fie limitata numai la cazurile severe. Trebuie luata in considerare posibilitatea reducerii duratei de spitalizare a cazurilor pulmonare pozitive daca tratamentul direct observat poate fi asigurat in ambulatoriu.

In toate unitatile sanitare trebuie asigurate masuri adecvate de protectia muncii si control al infectiilor pentru pacientii cu TB si pentru personal.

Trebuie intarita in continuare implicarea medicilor de familie in controlul TB, incluzand colectarea sputei, DOT, urmarirea celor care intrerup tratamentul etc. Trebuie luate in considerare metode alternative de DOT si sustinere a pacientilor cum ar fi DOT cu ajutorul unui membru al familiei.

Reducerea numarului de sanatorii si preventorii si realocarea economiilor bugetare catre alte activitati ale PNCT.

Medicamentele procurate centralizat trebuie sa fie comandate si distribuite trimestrial la unitatile sanitare, permitand astfel realizarea stocului de rezerva de 3 luni. Instruirea in managementul medicamentelor trebuie sa fie organizata in mod continuu.

PNCT trebuie sa colaboreze cu CNAS si MSP pentru a unifica cerintele de date colectate si raportate pentru diferite institutii. La nivelul judetului trebuie sa fie folosita analiza trimestriala a datelor pentru monitorizarea performantelor programului.

Diagnosticul fiecarui caz de MDR-TB trebuie sa fie confirmat de catre LNR. Regimurile terapeutice prescrise in judete trebuie sa respecte recomandarile PNCT. Tuberculostaticele de linia a II-a trebuie sa poata fi prescrise si administrate numai sub directa observare a unui cadru medical.

Stabilirea unei comisii oficiale TB-HIV pentru asigurarea colaborarii dintre PNCT si Programul National HIV/SIDA. Revizuirea protocolului existent prin includerea unor activitati care lipsesc (cum ar fi planificare comuna, sistemul de monitorizare si evaluare, controlul infectiei TB si HIV, profilaxia post-expunere etc.). Trebuie asigurata analiza de cohorta a cazurilor cu TB si HIV prin utilizarea bazei electronice de date disponibila in cadrul PNCT si in cadrul Programului National HIV/SIDA.

Stabilirea unor conexiuni mai stranse intre sistemul penitenciar si PNCT pentru asigurarea tratamentului in faza de continuare si evaluarea rezultatelor acestuia.

Strategia nationala pentru informare, educare si comunicare (IEC) in controlul TB trebuie sa fie elaborata si implementata.

In urmatorii ani controlul TB in Romania se va desfasura conform "Strategiei Nationale pentru Controlul Tuberculozei 2007-2011" care este aprobata prin Hotarare de Guvern.

Strategia Nationala de Control al Tuberculozei

Scopul Strategiei este de a contribui la imbunatatirea starii de sanatate a populatiei Romaniei, prin reducerea morbiditatii si mortalitatii prin TB si limitarea cat mai rapida a raspandirii infectiei si a bolii in populatie.

Obiectivele generale ale Strategiei sunt definite in acord cu MDG si urmaresc atingerea obiectivelor stabilite de StopTB Partnership:

Mentinerea acoperirii 100% cu DOTS a populatiei afectate de TB.

Mentinerea detectarii a cel putin 70% din totalul cazurilor existente de TB, pana in anul 2011.

Atingerea si mentinerea unei rate de succes terapeutic de cel putin 85% din totalul cazurilor noi de TB pulmonara confirmate bacteriologic, pana in anul 2011.

TB in Romania ramane o problema de sanatate publica prioritara si sunt necesare multe eforturi pentru a putea controla eficient evolutia endemiei. Pentru aceasta este nevoie de participarea tuturor factorilor ce pot contribui la controlul TB: Guvernul Romaniei, Organizatii Non-Guvernamentale si nu in ultimul rand de sprijinul Uniunii Europene. (Textul integral poate fi consultat in brosura Strategia Nationala de Control al Tuberculozei 2007-2011).

Organizarea Programului National de Control al TB

Raspunsul sistemului de sanatate din Romania pentru reducerea poverii TB se desfasoara conform Strategiei Nationale de Control al TB 2007-2011 si este realizat prin Programul National de Control al TB, coordonat de Autoritatea Generala de Sanatate Publica a Ministerului Sanatatii Publice si de Comisia Nationala de Pneumologie - Alergologie - Imunologie.

Functionarea PNCT este asigurata de o structura organizata ierarhic, pe 3 nivele, fiecare nivel avand atributii si relatii functionale bine stabilite.

Baza dezvoltarii PNCT este reprezentata de reteaua de asistenta medicala primara care asigura identificarea suspectilor si a contactilor de TB si care aplica tratamentul bolnavilor sub directa observare.

Primul nivel este constituit din reteaua de pneumoftiziologie a MSP si a celorlalte ministere cu retele proprii de servicii de sanatate, precum si din reteaua de laboratoare de bacteriologie BK.

Reteaua de pneumoftiziologie a MSP cuprinde 189 de dispensare de pneumoftiziologie (DPF) - intre 2 si 8 in fiecare judet - si 76 de unitati cu paturi pentru TB. DPF este incadrat cu un numar variabil de medici pneumoftiziologi si de cadre medii sanitare si deserveste un teritoriu cu o populatie de aproximativ 100.000 de locuitori. DPF este responsabil pentru aplicarea si monitorizarea PNCT in teritoriul arondat: asigura diagnosticul, tratamentul, inregistrarea, raportarea si monitorizarea cazurilor de TB, precum si controlul transmiterii infectiei TB prin participarea la efectuarea anchetei epidemiologice. In acest scop colaboreaza cu medicii de familie (MF) si supervizeaza activitatea acestora in depistarea TB si administrarea tratamentului sub directa observare, iar in efectuarea anchetei epidemiologice colaboreaza atat cu MF, cat si cu medicul epidemiolog al teritoriului respectiv.

DPF sunt coordonate de un medic coordonator, numit din randul medicilor incadrati in unitatea respectiva, de catre coordonatorul tehnic judetean al PNCT si aprobat de catre AJSP. Fisa postului coordonatorului de dispensare este prezentata in Anexa 1.

Unitatile cu paturi asigura diagnosticul si tratamentul pacientilor cu TB, ca si izolarea cazurilor infectioase pana la negativarea acestora. Medicii din spitale si sectii colaboreaza cu cei din DPF prin

anuntarea obligatorie, in termen de 48 de ore, a existentei unui caz de TB in teritoriul arondat DPF respectiv, ca si prin transmiterea documentatiei medicale la externarea pacientului si a rezultatelor de laborator care sunt finalizate si primite ulterior externarii.

Spitalele, sectiile si cabinetele de alte specialitati, ca si cabinetele de pneumologie, inclusiv cele private, care depisteaza cazuri de TB cu localizare pulmonara sau extrapulmonara au aceleasi obligatii ca cele descrise mai sus.

Tratamentul TB este gratuit pentru toti bolnavii, iar medicamentele antituberculoase sunt furnizate atat pentru spitale, cat si pentru DPF prin 190 de farmacii cu circuit inchis.

Reteaua de laboratoare de bacteriologie

Intre cele 166 de laboratoare de bacteriologie BK existente in Romania in anul 2005 exista relatii de interdependenta, toate contribuind la realizarea obiectivelor PNCT, constituindu-se intr-o retea.

Existenta retelei laboratoarelor permite:

aplicarea tehnicilor standardizate la nivelul intregii tari;

obtinerea informatiilor necesare planificarii si evaluarii activitatii la toate nivelurile;

obtinerea informatiilor privind activitatea de diagnostic si identificarea eventualelor deficiente, cu corectarea lor;

aprecierea tendintei confirmarilor bacteriologice, cresterea procentului confirmarilor bacteriologice a cazurilor constituind cel mai bun indicator operational pentru un program de control al TB eficient.

In functie de gradul de competenta si complexitatea activitatilor, in cadrul retelei deosebim:

Laborator de nivel I - de baza.

Asigura detectarea cazurilor prin examen microscopic.

Ofera informatii epidemiologice privind profilul de sanatate al comunitatii.

Laborator de nivel II - intermediar.

Asigura efectuarea de examen microscopic pentru evidentierea BAAR si cultura

micobacteriilor.

Trimite cultura pentru validare si identificarea micobacteriilor din Complexul M tuberculosis

la laboratorul de nivel III .

Laborator de nivel III.

Asigura efectuarea de examen microscopic pentru evidentierea BAAR,

cultura cu identificarea micobacteriilor din Complexul M tuberculosis si

antibiograma acestora pentru RMP si INH.

4. Laboratorul National de Referinta constituie nivelul la care se realizeaza coordonarea, planificarea, organizarea, monitorizarea si evaluarea retelei. Aici este instruit personalul cu studii superioare din laboratoarele judetene. Desfasoara activitate de supervizare, asigurare a calitatii, de informare si management al resurselor.

Activitatea laboratoarelor BK este monitorizata si supervizata de laboratoarele de nivel superior, iar cea a laboratoarelor regionale de catre LNR din Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie "Leon Daniello" Cluj Napoca.

Cele 8 Laboratoare regionale coordoneaza activitatea din cate 4-7 laboratoare judetene arondate si din municipiul Bucuresti.

La nivelul fiecarui judet este desemnat un laborator judetean bK, condus de un medic sau biolog coordonator, desemnat de catre Coordonatorul Grupului de Lucru Laboratoare de pe langa Unitatea Centrala de Management a PNCT si aprobat de catre AGSP, care asigura coordonarea activitatii retelei de laboratoare bK din judetul respectiv.

Laboratoarele teritoriale sunt coordonate de catre un medic sau biolog desemnat de catre coordonatorul judetean pentru laboratoarele bK si aprobat de catre AJSP.

Laboratoarele de bacteriologie BK sunt in relatie functionala atat cu unitatile ambulatorii si spitalicesti, cat si intre ele, prin transmiterea produselor biologice sau a culturilor la laboratorul de nivel superior pentru continuarea investigatiei, validarea rezultatului obtinut si pentru asigurarea controlului extern al calitatii.

Structura Retelei de laboratoare bK din Romania este redata in Anexa 2.

Alte structuri implicate in controlul TB

Ministerul Justitiei (MJ), Ministerul Apararii Nationale (MAN) si Ministerul Administratiei si Internelor (MAI) au in cadrul retelelor proprii de servicii de sanatate si sectii de pneumoftiziologie. Aceste sectii au aceleasi responsabilitati in aplicarea PNCT ca si cele ale MSP. In plus, in lipsa DPF, sectiilor respective le revin si atributiile DPF.

In cadrul retelei de asistenta medicala a MAN si MAI functioneaza ambulatorii care asigura partial activitati de control al TB pentru teritorii limitate.

In situatia speciala a ingrijirii cazurilor de TB asociate cu infectia HIV, medicii pneumoftiziologi colaboreaza cu specialistii din Centrul Regional HIV/SIDA unde sunt inregistrati pacientii.

Al doilea nivel:

Unitatea Judeteana (UJ) constituie cel de-al doilea nivel ierarhic al PNCT, cel intermediar. Coordonator tehnic judetean al PNCT (pneumoftiziolog) nominalizat de catre Coordonatorul tehnic al PNCT si aprobat de catre Autoritatea Generala de Sanatate Publica (AGSP) din MSP, impreuna cu coordonatorul de programe din cadrul ASPJ asigura aplicarea PNCT in teritoriul judetului respectiv.

Fisa postului coordonatorului tehnic judetean al PNCT este prezentata in Anexa 3.

Cele 3 ministere cu servicii de sanatate proprii au si propriile unitati echivalente UJ a PNCT, cu aceleasi atributii si responsabilitati. Pentru Ministerul Justitiei, echivalentul UJ este Departamentul Medical din cadrul Administratiei Nationale a Penitenciarelor, pentru MAN Sectia de Pneumoftiziologie a Spitalului Militar Central, iar pentru Ministerul Administratiei si Internelor cabinetul de pneumoftiziologie din cadrul ambulatoriului Spitalului MAI "D. Gerota".

Al treilea nivel:

Unitatea Centrala de Management a PNCT (UCM) functioneaza in cadrul Institutului de Pneumologie "Marius Nasta" din Bucuresti si este coordonata de coordonatorul tehnic al PNCT, care este si membru al Comisiei de specialitate a MSP. Ea cuprinde Departamentul (sectia) de Supraveghere Epidemiologica a TB, Departamentul (sectia) de Supervizare si Monitorizare a PNCT, Departamentul (sectia) de Informare, Educare, Comunicare si Unitatea de Cercetare. Pe langa UCM functioneaza Comisia de Supervizarea a MSP care are 27 de membri, numiti de catre coordonatorul tehnic al PNCT si aprobati de AGSP din cadrul MSP, precum si Grupul de Lucru pentru Laboratoare, constituit din 13 membri, numiti de catre coordonatorul retelei nationale a laboratoarelor bK si aprobati de AGSP din cadrul MSP.

Institutiile cu responsabilitati in implementarea PNCT si atributiile acestora sunt urmatoarele:

Ministerul Sanatatii Publice:

Autoritatea Generala de Sanatate Publica:

intreprinde demersuri pentru asigurarea mijloacelor necesare bunei derulari a activitatilor Programului;

coordoneaza implementarea Programului in teritoriu;

urmareste realizarea obiectivelor propuse;

organizeaza licitatiile la nivelul national pentru achizitionarea de medicamente si materiale sanitare specifice, impreuna cu CNAS.

Casa Nationala de Asigurari de Sanatate (CNAS):

incheie si deruleaza contracte de achizitii publice pentru medicamente;

asigura mijloacele financiare derularii activitatilor Programului;

monitorizeaza utilizarea resurselor financiare;

organizeaza licitatia pentru achizitia centralizata de medicamente.

Comisia de Pneumologie-Alergologie-Imunologie:

participa la elaborarea strategiilor;

monitorizeaza derularea Programului.

Unitatea Centrala de Management a PNCT cu sediul la Institutul de Pneumologie "Marius Nasta" (Sectia Centrala de Coordonare a PNCT):

elaboreaza norme tehnice pentru medicii specialisti, personalul de laborator, asistentii medicali etc.;

monitorizeaza aplicarea efectiva a prevederilor PNCT;

realizeaza legatura intre principalii parteneri implicati in activitatile de control al TB: unitatile sanitare si personalul medical din reteaua de specialitate, Autoritatea Generala de Sanatate Publica, Casa Nationala de Asigurari de Sanatate.

Casa de Asigurari de Sanatate Judeteana: monitorizeaza consumul de medicamente in functie de numarul de cazuri inregistrate.

Autoritatea Judeteana de Sanatate Publica: asigura coordonarea PNCT prin colaborarea dintre Coordonatorii de programe si Coordonatorul tehnic al PNCT (medicul pneumoftiziolog).

Unitatile sanitare prin care se deruleaza activitatile PNCT:

sectiile de pneumoftiziologie;

spitalele de pneumoftiziologie;

dispensarele de pneumoftiziologie teritoriale (DPT) si ale sectoarelor Capitalei;

laboratoarele de bacteriologie BK.

Reteaua de medicina primara

identifica suspectii si contactii de TB;

administreaza medicatia antituberculoasa sub directa observare;

participa la efectuarea anchetei epidemiologice.

Alte ministere :

Ministerul Finantelor - aproba si asigura bugetul;

Ministerul Apararii Nationale - prin reteaua sanitara proprie - asigura integrarea in PNCT;

Ministerul Administratiei si Internelor - prin reteaua sanitara proprie - asigura integrarea in PNCT;

Ministerul Muncii si Asigurarilor Sociale - desfasoara activitati de reabilitare si protectie sociala;

Ministerul Educatiei si Cercetarii - este implicat in activitatile de informare, educare, comunicare si in proiectele de cercetare

Organizatii neguvernamentale: deruleaza proiecte conexe PNCT.

Administratia Publica Locala - prin serviciile de asistenta sociala din structura lor faciliteaza aplicarea masurilor de supraveghere epidemiologica si sprijina masurile de ameliorare a aderentei pacientilor la tratament.

In Romania, activitatile antituberculoase prevazute in PNCT (diagnosticul si tratamentul bolnavilor de TB, controlul contactilor acestora, tratamentul preventiv, activitatile de informare, educare, comunicare) sunt gratuite. Cheltuielile totale din surse publice (din fondurile CNAS si ale MSP) pentru PNCT au fost in anul 2005 de 53,56 milioane euro (2,68% din totalul cheltuielilor publice pentru sanatate). In 2004-2005, prin Programul cu finantare nerambursabila de la GFATM, PNCT a beneficiat in plus de aproximativ 18 milioane USD.

Deoarece in actiunile impotriva TB sunt implicati si alti parteneri din afara serviciilor de sanatate (enumerati mai sus), pentru ca activitatea tuturor acestor forte sa se desfasoare in mod concertat, se impune existenta unui Consiliu National de Coordonare a Strategiei de Control al TB

Scopul si Obiectivele PNCT

Scopul PNCT este reprezentat de imbunatatirea starii de sanatate a populatiei Romaniei prin limitarea raspandirii infectiei si bolii tuberculoase in populatie.

Obiectivele PNCT pana in 2011 sunt:

• Mentinerea acoperirii cu DOTS a 100% din populatie;
• Mentinerea ratei de depistare a TB la nivelul de peste 70%;
• Atingerea si mentinerea ratei de succes de 85% pentru cazurile de TB pulmonara confirmate bacteriologic;
• Scaderea ratei mortalitatii prin TB la   8%ooo.

Depistarea tuberculozei

Depistarea prin simptome a TB - cunoscuta si sub numele de depistare pasiva - este o activitate ce revine atat medicilor din reteaua de asistenta medicala primara, cat si celor de diverse alte specialitati.

Pacientii care se prezinta din proprie initiativa la medic si care prezinta tuse seaca sau slab productiva, insotita de subfebrilitate, astenie fizica, inapetenta, paloare, transpiratii nocturne, insomnie, nervozitate, scadere ponderala, simptome cu o vechime de 2-3 saptamani trebuie considerati ca potentiali bolnavi de TB; in aceste cazuri se recomanda dirijarea catre DPF teritoriale unde vor fi investigati pentru precizarea diagnosticului (vezi mai jos).

Orice persoana cu simptome sugestive pentru diagnosticul de TB, se poate adresa direct DPF si fara bilet de trimitere de la medicul de familie.

Daca in urma investigatiilor, diagnosticul de TB pulmonara se confirma, medicul pneumolog din sectia/spitalul de pneumoftiziologie trebuie sa anunte in termen de 48 de ore DPF in teritoriul caruia bolnavul are domiciliul real, declarat (indiferent de adresa sa legala, inscrisa in documentele de identitate), completand fisa de anuntare a cazului de TB.

Medicul pneumolog din DPF teritorial va informa, prin scrisoare medicala, atat pe medicul de familie cat si pe medicul epidemiolog/de sanatate publica asupra aparitiei cazului de imbolnavire TB in vederea declansarii anchetei epidemiologice, in termen de 3 zile de la primirea fisei de anuntare sau de la depistarea cazului.

Depistarea intensiva in vederea diagnosticului precoce al TB, consta in identificarea suspectilor prin control clinic repetat, urmata de evaluarea acestora prin examen bacteriologic al sputei pentru bK si examen radiologic; este responsabilitatea serviciilor de asistenta medicala primara, a medicilor scolari, a medicilor de medicina muncii, medicii specialisti care au in ingrijire grupuri de risc pentru TB, reteaua de asistenti comunitari, mediatori sanitari, etc. Depistarea intensiva se adreseaza urmatoarelor grupuri vulnerabile pentru TB:

pauperii extremi, persoanele fara adapost, asistatii social

infectatii HIV

utilizatorii de droguri

comunitatile de romi

populatia din penitenciare/ din alte institutii corectionale,

persoanele spitalizate cronic in unitati de psihiatrie

cazurile de neoplasm, diabet zaharat, hepatita cu virus B sau C cu tratament specific

persoanele care urmeaza tratamente imunosupresive pentru diverse afectiuni

etilicii cronici

personalul care lucreaza in unitatile sanitare

persoanele din focare vechi de TB in care se repeta episoadele de imbolnavire

muncitorii expusi noxelor coniotice/cu pneumoconioze, cei de pe santiere de constructii, cei cazati in dormitoare comune, navetisti

contactii bolnavilor de TB

persoanele din camine de batrani, din caminele spital

pacientii hemodializati

Selectarea persoanelor ce trebuie examinate precum si ritmicitatea acestor controale se face in functie de gradul de risc, prin colaborare intre medicii de familie, medicii care ingrijesc aceste categorii periclitate si medicii pneumoftiziologi din DPF teritoriale.

Diagnosticul tuberculozei

A. Diagnosticul tuberculozei pulmonare

Diagnosticul clinic: unii pacienti (20-40% din cazuri) sunt asimptomatici, dar in majoritatea cazurilor pacientii prezinta cel putin 1 sau doua simptome care ii determina sa caute asistenta medicala: cel mai comun simptom este tusea (95% cazuri), care dureaza cel putin 3 saptamani; alte semne: pierdere ponderala, astenie, febra, transpiratii nocturne, dureri toracice, dispnee, hemoptizie.

Diagnosticul bacteriologic: este singurul patognomonic, care stabileste diagnosticul pozitiv al TB. Este efectuat, in majoritatea cazurilor din sputa expectorata spontan, dar se pot folosi si alte produse patologice.

Examenul direct al frotiului de sputa utilizand metoda de colorare Ziehl-Neelsen este esential in controlul TB pentru ca ajuta la identificarea bolnavilor cu contagiozitate ridicata; un numar mare de bacili acid-alcoolo-rezistenti pe frotiu indica un numar mare de bacili expectorati. Rezultatul este pozitiv daca sputa contine mai mult de 5.000 bacili/ ml. Sensibilitatea mica a metodei ( 22-40%) poate fi ameliorata prin examinarea de esantioane multiple.

Cultivarea micobacteriilor din sputa este o metoda cu sensibilitate mai mare pentru confirmarea diagnosticului de TB (rezultat pozitiv daca sputa contine mai mult de 50 bacili/ml). Creste cu pana la 25% numarul cazurilor de TB confirmata bacteriologic. Se efectueaza in laboratoare specializate.

Dupa identificarea Mycobacterium tuberculosis (MT) se poate efectua testarea sensibilitatii la medicamentele antiTB cu scopul depistarii tulpinilor bacteriene rezistente.

In masura asigurarii finantarii corespunzatoare se preconizeaza efectuarea testarii sensibilitatii tuturor tulpinilor izolate la medicamentele antiTB de linia I (HR pentru cazurile noi).

Recoltarea sputei de la suspectii de TB este esentiala pentru stabilirea diagnosticului.

Se recolteaza intotdeauna 3 probe de sputa separate, chiar si la acei suspecti la care examenul radiologic pulmonar este normal.

Randamentul investigatiei bacteriologice este conditionat de calitatea probelor de sputa recoltate.

Probele de sputa se recolteaza in 2 zile succesive de evaluare clinica, pentru a reduce numarul de vizite ale pacientului: doua probe de sputa sunt recoltate in cursul vizitelor pacientului la dispensar sub supravegherea directa a unui lucrator sanitar, iar a treia proba este recoltata de catre pacient la domiciliu, dimineata devreme, inainte de a manca, dupa ce pacientul s-a spalat pe dinti.

Dupa recoltare sputei se va completa "Formularul pentru solicitare/raportare examen bacteriologic pentru TB" (Anexa 4).

Sputa de buna calitate este:

frecvent vascoasa si mucoida

poate fi fluida, dar cu fragmente de tesut necrozat si/sau

poate fi stratificata in culori de la alb mat la verde

Pentru detalii privind recoltarea sputei se va consulta Anexa 5.

In cazul in care primele 3 probe recoltate sunt negative la examenul microscopic, se repeta recoltarea si examinarea bacteriologica in aceleasi conditii.

Examenul radiologic este metoda utilizata frecvent pentru diagnosticul TB pulmonare. El are o sensibilitate inalta dar specificitate joasa.

Modificarile radiologice sunt utilizate ca argumente pentru diagnosticul TB pulmonare neconfirmate bacteriologic.

In laboratorul de bacteriologie bK se efectueaza, pentru majoritatea cazurilor suspecte de TB, examenul microscopic (M) si cultura (C).

Examenul microscopic:

deceleaza bacilii acid-alcoolo rezistenti (BAAR) in sputa. O concentratie mare de bacili in sputa inseamna implicit un numar mare de bacili expectorati.

este o metoda rapida, ieftina, care deceleaza cele mai contagioase cazuri, care prezinta cel mai mare risc pentru persoanele din jur.

are sensibilitate redusa

decelarea BAAR in examenul microscopic direct nu inseamna neaparat identificarea MT.

Cultivarea MT:

cultura pozitiva, urmata de identificarea MT este testul de confirmare a cazului

cultivarea MT necesita 4-6 saptamani pana la obtinerea rezultatului.

De la o persoana suspecta de TB pulmonar sau laringian trebuie sa fie examinate cel putin 3 esantioane de sputa prin microscopie si cultura.

Confirmarea diagnosticului de TB pulmonar si instituirea tratamentului se face de catre medicul specialist pneumoftiziolog.

Testarea sensibilitatii

PNCT are in vedere nu numai identificarea si tratarea bolnavilor sursa de infectie, dar si limitarea aparitiei si raspandirii tulpinilor cu rezistenta la medicamentele antituberculoase. Rezistenta tulpinilor este in general consecinta tratamentului incorect prescris sau incorect administrat, putand duce la esec terapeutic. Spectrul de sensibilitate/rezistenta al tulpinilor micobacteriene poate fi determinat cu ajutorul antibiogramei.

Rezistenta primara (initiala) a tulpinilor de MT se intalneste la pacientii care nu au primit niciodata vreun tratament antituberculos si care s-au infectat cu bacili chimiorezistenti.

Rezistenta dobandita (secundara) a tulpinilor de MT poate fi intalnita la pacientii care au primit cel putin o luna tratament antituberculos. Poate fi afirmata doar in situatia in care avem dovada sensibilitatii initiale a tulpinii (inainte de inceperea tratamentului antituberculos).

Rezistenta combinata reprezinta prevalenta rezistentei tulpinilor la toate cazurile de TB, indiferent daca au avut sau nu tratament antituberculos anterior, intr-un an si o tara data.

Principiul antibiogramei: indiferent de metoda de testare folosita, se compara cresterea bacteriana de pe tuburile test (continand medicamente), cu cea de pe tuburile martor, dupa insamantarea unui esantion reprezentativ din populatia bacilara de testat.

Diagnosticul radiologic: modificarile radiologice din TB pulmonara (leziunile infiltrative, cavitare, fibrotice) au sensibilitate mare, dar specificitate redusa; nu sunt patognomonice pentru TB. Diagnosticul pozitiv de TB nu se pune pe baza examenului radiologic, ci doar pe baza celui bacteriologic.

Modificarile radiologice sunt utilizate ca argumente pentru diagnosticul TB pulmonare neconfirmate bacteriologic.

Testul cutanat la tuberculina: este utilizat ca metoda conventionala curenta pentru depistarea infectiei cu MT. Singurul test acceptat in scop diagnostic si epidemiologic dintre cele folosite este IDR Mantoux.

Testul tuberculinic este utilizat:

in scop diagnostic pentru evidentierea sensibilizarii la tuberculina in cazul unei suspiciuni de infectie TB la copiii simptomatici sau la cei din focare TB (simptomatici sau nu) cu ocazia anchetei epidemiologice;

ca metoda de investigatie epidemiologica pentru calculul prevalentei infectiei si a riscului anual de infectie (RAI), ca indicatori ai endemiei TB;

toti copiii simptomatici suspecti de TB;

pacientii cu infectie HIV;

copii la intrarea in centre de plasament, scoli ajutatoare, scoli de corectie si alte institutii cu risc;

pentru aprecierea eficientei vaccinarii BCG.

Pana in prezent produsul biologic utilizat in Romania pentru intradermoreactie este PPD (protein purified derivat), care la noi in tara este fabricat de Institutul "I. Cantacuzino" - conditionat in fiole de 2 ml si poate avea doua concentratii diferite: 2 UI/0,1ml sau 10 UI /0,1ml; fiecare fiola de 2 ml contine asadar 20 de doze. Fiolele care contin 2 UI/0,1 ml sunt marcate cu rosu, iar cele care contin 10 UI/0,1 ml sunt marcate cu albastru. Pe fiole este marcata data limita a valabilitatii. Fiolele se pastreaza la frigider, produsul fiind sensibil la lumina si caldura.

Pentru detalii legate de tehnica testarii la tuberculina si interpretarea rezultatelor vezi Anexa 6.

B. Diagnosticul tuberculozei extrapulmonare

Este in responsabilitatea specialistului de organ, fiind sustinut in special de examenul histopatologic.

Diagnosticul TB extrapulmonare este dificil si se face prin excluderea altor conditii patologice de catre medicii din specialitatile implicate. In cazul in care exista localizari multiple dintre care cel putin una pulmonara, primeaza diagnosticul de TB pulmonara.

Cele mai frecvente localizari extrapulmonare ale TB sunt: pleurezia TB, limfadenita TB, TB osteo-articulara, TB uro-genitala, pericardita TB, TB peritoneala si ascita TB, TB gastro-intestinala, laringita TB, TB oculara, TB otica, TB endocrina, TB cutanata, meningita TB (cu sau fara TB miliara).

TB miliara este o forma deosebit de grava, diseminata. Poate afecta pulmonul, meningele si/sau alte organe (ficat, splina, retina). Semne si simptome: febra, frisoane, anorexie, pierdere in greutate, astenie fizica, semne respiratorii, si/sau meningeale. Forma acuta este rapid progresiva.

Radiografia toracica (in cazul localizarii pulmonare), arata un aspect micronodular difuz, distribuit uniform. Pot exista hepatomegalie si mai rar, splenomegalie. Examenul fundului de ochi poate arata tuberculi coroidieni.

Diagnostic: examenul bacteriologic pentru BAAR este rar pozitiv in sputa. Intrucat leziunile TB sunt generalizate, produsele patologice recoltate din plaman, ficat, splina, maduva etc. pot oferi confirmarea diagnosticului.

Este recomandat ca ori de cate ori este posibil sa se efectueze examen bacteriologic pentru evidentierea micobacteriilor.

C. Diagnosticul tuberculozei la copil

Contactul cu un bolnav de TB eliminator de bacili

IDR la PPD pozitiv la:

copil nevaccinat BCG cu viraj tuberculinic recent

copil vaccinat BCG (cicatricea vaccinala >3 mm) cu salt tuberculinic (> 10mm intre 2 testari succesive) 

Context clinic sugestiv: tusitor de peste 3 saptamani, deficit ponderal de peste 10%, subfebrilitate si dispnee fara alta cauza, kerato-conjunctivita flictenulara, eritem nodos

Aspect radiologic sugestiv: adenopatii hilare sau mediastinale, condensari de tip pneumonic sau bronhopneumonic cu hipertransparente incluse cu/ fara reactii pleurale sau atelectazii

Examen bronhoscopic: fistule, compresiuni sau stenoze bronsice, tesut de granulatie perifistular

Examen bacteriologic pozitiv in aspiratul gastric matinal sau bronsic

Ancheta epidemiologica

Ancheta epidemiologica reprezinta o actiune complexa prin care, pornind de la un caz de TB nou descoperit, se urmareste identificarea tuturor persoanelor care au fost in contact cu bolnavul.

Pentru continua ameliorare a controlului TB se impune perfectionarea anchetelor epidemiologice astfel incat sa conduca intr-o proportie cat mai mare la descoperirea surselor de contagiune existente si la identificarea tuturor celor pe care aceste surse le-au imbolnavit sau le-au creat un risc de imbolnavire.

Tipuri de ancheta epidemiologica

1. Ancheta ascendenta - se declanseaza in toate cazurile de imbolnavire la copii, adolescenti si tineri, precum si in alte cazuri de imbolnaviri la adulti care ar putea fi conditionate de profesie (exemplu: personal zooveterinar); acest tip de ancheta se efectueaza si in cazurile de hiperergie tuberculinica la copii.

In cazurile de conversie tuberculinica, se va proceda la stabilirea filiatiunii infectiei, la fel ca pentru cazurile de imbolnavire.

Scopul acestei anchete este depistarea sursei de imbolnavire (infectie).

2. Ancheta descendenta - este obligatorie in cazul imbolnavirilor la adulti, in scopul descoperirii tuturor celor pe care cazul respectiv i-a putut imbolnavi sau infecta.

3. Ancheta mixta - foloseste ambele procedee. O ancheta ascendenta, in momentul cand ajunge la descoperirea sursei, nu se poate opri aici. In continuare aceasta sursa va fi tratata ca un caz nou si se va intreprinde o ancheta descendenta pentru a identifica si alte cazuri pe care aceasta le-ar fi putut imbolnavi sau infecta, astfel incat ancheta devine mixta.

Pentru detalii suplimentare se va consulta Anexa 7.

Ancheta epidemiologica trebuie declansata in primele 72 de ore de la depistarea/ primirea fisei de anuntare a cazului index, precum si in caz de suspiciune de boala tuberculoasa (caz in care ancheta epidemiologica devine un element pretios pentru diagnostic). Ea trebuie definitivata in termen de maxim 30 de zile si redactata intr-un raport (Anexa 8).

La efectuarea anchetelor epidemiologice contribuie: medicul de familie, dispensarul de intreprindere, cabinetul scolar, DPF, medicul epidemiolog.

Managementul cazurilor de tuberculoza

Cazul de TB este:

bolnavul cu TB confirmata bacteriologic sau histopatologic (HP) sau

bolnavul care nu are confirmare, dar la care medicul pneumolog decide inceperea tratamentului antituberculos.

Orice instituire de tratament antituberculos trebuie avizata de catre medicul pneumolog din teritoriul in care se afla unitatea sanitara respectiva, pentru asigurarea anuntarii si inregistrarii cazului respectiv de TB.

Inregistrarea si declararea

Dupa depistarea / primirea fisei de anuntare a unui caz de TB (chiar decedat), daca pacientul locuieste la adresa comunicata, DPF anunta in termen de 3 zile aparitia cazului - prin scrisori medicale - MF si medicul epidemiolog/ de sanatate publica al teritoriului, pentru declansarea anchetei epidemiologice.

Totodata pacientul este inregistrat atat in Registrul TB, cat si in baza de date electronica din calculatorul unitatii.

Cazul de TB este definit in functie de localizarea bolii (pulmonara sau extrapulmonara), confirmarea bacteriologica sau histopatologica si istoricul terapeutic (Anexa 9).

In functie de istoricul terapeutic, un caz de TB poate fi:

Caz nou (N) - este pacientul care nu a luat niciodata tratament cu medicamente antituberculoase in asociere pe o perioada mai mare de o luna de zile.

La incadrarea pacientului "Caz nou" nu se ia in considerare chimioterapia preventiva, efectuata cu un singur medicament (sau cu doua ca de exemplu in cazul copiilor mici si a persoanelor infectate HIV).

Caz cu retratament - este unul din urmatoarele categorii:

Recidiva (R) - pacientul care a fost evaluat vindecat sau tratament complet in urma unui tratament antituberculos anterior si care are un nou episod de TB confirmat bacteriologic sau HP.

Cazurile de TB neconfirmate pot fi inregistrate ca "recidive" in baza deciziei colectivului medical.

Retratament pentru esec (E) - pacientul care incepe un retratament dupa ce a fost evaluat "esec" al unui tratament anterior.

Retratament pentru abandon (A) - pacientul care incepe un retratament dupa ce a fost evaluat "abandon" al unui tratament anterior si este bacteriologic pozitiv sau la care medicul pneumolog decide reluarea unui nou tratament dupa abandonul celui anterior.

Cronic (C) - pacientul care incepe un nou retratament dupa ce a fost evaluat "esec" al unui retratament anterior.

In perspectiva integrarii Romaniei in Uniunea Europeana si odata cu intrarea in functiune a Centrului European pentru Prevenirea si Controlul Bolilor Transmisibile (ECDC), pentru integrarea TB printre celelalte boli transmisibile, cazurile de TB vor fi clasificate si din punct de vedere epidemiologic in certe, probabile si posibile

Avand in vedere faptul ca TB este o boala cu transmitere aerogena, bolnavii cu TB pulmonara constituie un pericol potential pentru populatie. In aceste conditii datele din Registrul TB nu intra sub incidenta reglementarilor privind pastrarea confidentialitatii actului medical, in conditiile in care exista riscul de imbolnavire in comunitate!

Anuntarea. Pentru orice caz de TB la care se decide inceperea tratamentului antituberculos, se va completa fisa de anuntare in cel mult 48 ore. Fisa de anuntare este completata de catre medicul care a diagnosticat cazul sau care a initiat tratamentul, si este imediat trimisa (prin fax sau prin posta) DPF de pe teritoriul caruia locuieste in fapt bolnavul, indiferent de adresa inscrisa in documentele sale de identitate.

Dupa inregistrare, cazul este raportat in baza nationala de date prin conectare prin internet la serverul din UCM a PNCT.

Fisa de declarare - generata de aplicatia software - se imprima, se semneaza si se parafeaza. Toate fisele generate in cursul unei luni sunt transmise la ASPJ in primele 5 zile a lunii urmatoare. De la ASPJ sunt trimise la UCM a PNCT pana la cel tarziu 10 ale lunii urmatoare celei de raportare.

Daca pacientul nu locuieste la adresa indicata, se vor face toate demersurile pentru a afla adresa reala. Daca aceasta nu poate fi identificata, cazul va fi totusi inregistrat de catre DPF pe raza caruia se afla cea mai probabila adresa si, daca pacientul nu se prezinta timp de 2 luni de la externare va fi evaluat "Pierdut".

Infirmarea. Daca, dupa inregistrare se constata ca diagnosticul de TB activa nu a fost corect, cazul respectiv este infirmat de catre medicul pneumolog din DPF care a inregistrat cazul. Cand infirmarea este facuta de catre o alta unitate, aceasta este comunicata DPF prin "fisa de anuntare a infirmarii diagnosticului de TB".

Decesul. In cazul decesului unui bolnav de TB in spital, in termen de 48 ore se completeaza "fisa de anuntare a decesului in spital", care se trimite DPF. In cazul in care diagnosticul de TB este pus cu ocazia necropsiei se completeaza fisa de anuntare a cazului de TB, in vederea efectuarii anchetei epidemiologice si declararii post-mortem a cazului de catre DPF.

Transferul. Daca un caz isi schimba adresa dupa inregistrare pana la momentul evaluarii, se va opera electronic in aplicatie transferul, iar dupa primirea confirmarii preluarii pacientului, se va evalua "Mutat" de catre primul DPF si se va trimite documentatia medicala celui de-al doilea DPF.

Daca pacientul nu apare la noua adresa in maximum doua luni de la operarea transferului, primul DPF va evalua cazul ca "Pierdut" (P).

Avand in vedere libera circulatie a persoanelor incepand cu data de 1 ianuarie 2007, pentru pacientii care parasesc teritoriul tarii, se va stabili un circuit informational functional international adecvat.

Pentru detalii privind Anuntarea, Inregistrarea si Declararea se va consulta Anexa 10.

Cazurile de MDR-TB vor fi incadrate in plus si conform categoriilor speciale in functie de istoricul terapeutic, dupa cum urmeaza:

atat intr-o categorie de caz de TB, conform definitiilor cazurilor la inregistrare

cat si intr-una din categoriile urmatoare, conform anamnezei terapeutice:

1. Caz nou de TB MDR: pacientul care nu a primit inainte de episodul actual tratament antituberculos in asociere mai mult de o luna;

2. Caz de TB MDR tratat anterior numai cu medicamente de linia I: pacientul care a primit anterior episodului actual tratament antituberculos mai mult de o luna, dar numai cu medicamente de linia I;

3. Caz de TB MDR tratat anterior cu medicamente de linia a II-a: pacientul care a primit in antecedente tratament antituberculos mai mult de o luna cu medicamente de linia a II-a, indiferent daca impreuna cu sau fara medicamente de linia I.

Pe parcursul tratamentului pacientii MDR vor fi evaluati din 12 in 12 luni (in categoria "Continua tratamentul"), dar evaluarea finala se va face la 3 ani de la instituirea tratamentului pentru MDR sau in orice moment inainte de implinirea celor 3 ani daca intervine o situatie ireversibila (abandon, esec al tratamentului, pacient pierdut, deces).

In intervalul acestor 3 ani se face evaluare intermediara (monitorizare periodica) privind evolutia bacteriologic:

Conversia culturii: se inregistreaza in momentul in care, pacientul initial pozitiv in cultura, dupa inceperea tratamentului pentru TB MDR, are 2 controale succesive (efectuate la interval de minimum 30 de zile) negative in cultura;

Cazurile de MDR-TB sunt anuntate, declarate si inregistrate atat in Registrul de TB cat si in aplicatia pentru gestionarea datelor de endemie TB.

In momentul confirmarii diagnosticului de MDR-TB si al inregistrarii cazului, in aplicatie se deschide un camp special pentru MDR-TB unde se vor inscrie datele de inregistrare, monitorizare si evaluare.

Cazurile MDR-TB pot fi introduse in aplicatie atat de la DPT, cat si de la cele 2 Centre de Excelenta pentru MDR-TB de la Bucuresti si Bisericani.

Tratamentul Tuberculozei

SCOP

vindecarea pacientilor;

reducerea riscului de recidive;

prevenirea deceselor;

prevenirea instalarii chimiorezistentei MT

prevenirea complicatiilor si limitarea raspandirii infectiei.

PRINCIPII care se impun pentru cresterea eficientei terapiei si prevenirea instalarii chimiorezistentei:

terapie standardizata;

terapie etapizata (regimuri bifazice):

faza de atac (initiala sau intensiva)

faza de continuare;

asocierea medicamentelor antiTB;

regularitatea si continuitatea administrarii asigurandu-se intreaga cantitate de medicamente necesara pentru intreaga durata a tratamentului;

individualizarea terapiei numai in urmatoarele situatii:

chimiorezistenta MT

alte micobacterii

reactii adverse majore

boli asociate si interactiuni medicamentoase

gratuitatea tuturor mijloacelor terapeutice necesare, inclusiv medicatia de suport, pentru toti bolnavii de TB

Se recomanda administrarea tratamentului sub directa observatie pe toata durata acestuia!!!

Clasificarea Medicamentelor Antituberculoase

Medicamente antituberculoase de prima linie (esentiale)

Medicamente de rezerva (linia a IIa) - prezentate la capitolul "Tuberculoza multidrog rezistenta"

Din categoria medicamentelor antiTB de prima linie fac parte: Izoniazida, Rifampicina, Pirazinamida, Streptomicina si Etambutolul. Aceste medicamente au urmatoarele proprietati importante: actiune bactericida; capacitate de sterilizare; capacitate de a preveni instalarea chimiorezistentei.

Tabel 1: Medicamente antiTB esentiale, mod de actiune, forme de prezentare, cale de administrare, dozaj in functie de ritmul de administrare

Combinatiile in doze fixe de medicamente antituberculoase includ cel putin Izoniazida si Rifampicina. Sunt recomandate intrucat asigura cresterea compliantei si previn monoterapia accidentala care ar putea produce chimiorezistenta.

Tabel 2: Dozele maxime admise la medicamentele anti TB

Regimuri Terapeutice

Pentru fiecare pacient care incepe un tratament antituberculos se completeaza fisa de tratament (Anexa 11).

Pentru a facilita comunicarea pe plan international, au fost stabilite coduri/simboluri care permit identificarea regimurilor terapeutice, asocierea de medicamente recomandate, etc.

Un regim terapeutic are 2 faze: o faza initiala/intensiva si una de continuare. Cifra plasata inaintea fazei reprezinta durata acesteia in luni. Literele inscrise in paranteze reprezinta medicamentele combinate in doze fixe utilizate. Numarul ce apare subscris dupa literele din paranteza indica numarul de doze pe saptamana. Daca acest numar nu exista, inseamna ca tratamentul se administreaza zilnic (sau 6 din 7 zile, excluzand duminica).

Exemplu: 2(HR)ZE/4(HR)₃

faza initiala dureaza 2 luni; in aceasta faza se administreaza zilnic Izoniazida si Rifampicina in forma combinata si doza fixa, asociate cu Pirazinamida si Etambutol in forme de prezentare si administrare separata;

faza de continuare dureaza 4 luni; in aceasta faza se continua administrarea Izoniazidei si Rifampicinei in forma combinata si doza fixa, cu un ritm de administrare de 3 ori / saptamana.

Figura 6: Simboluri folosite in schema de tratament

(H R) Z E / 4 (H R) 3

Tabel 3: Categorii de tratament in functie de forma de boala

Administrarea tratamentului se face initial in spital, ulterior in ambulator, sub directa observare pana la incheierea acestuia. Spitalizarea cazurilor de TB pulmonara cu microscopie negativa si extrapulmonara trebuie sa fie limitata numai la cazurile severe; exista posibilitatea reducerii duratei de spitalizare chiar la cazurile pulmonare cu microscopie pozitiva daca tratamentul direct observat poate fi administrat in ambulator.

Tratamentul TB latente se refera la persoanele cunoscute a fi infectate cu MT dar care nu sunt bolnave de TB. Acesta nu este recomandata de rutina, avand in vedere problemele ridicate: necesitatea excluderii TB ca boala, necesitatea asigurarii compliantei la tratament, numarul mare de persoane infectate, costurile si personalul necesar, evidenta acestor cazuri, etc.

Tabelul 4: Indicatiile tratamentului TB latente

Inainte ca acesti pacienti sa fie tratati, se va efectua o anamneza atenta, examen clinic si radiografic pentru excluderea unei TB active si pentru obtinerea de informatii asupra chimiosusceptibilitatii MT a sursei de infectie.

Regimul standard folosit: cu H , 5 mg /kc (max.300mg), 10 mg /kc la copii, in administrare zilnica, timp de 9 luni (12 luni la HIV+).

Monitorizarea tratamentului preventiv se face prin examen clinic, controlul lunar al functiei hepatice; se va intrerupe administrarea medicamentelor daca AST sau ALT au valori de 5 ori mai mari decat normalul sau pacientii sunt simptomatici (anorexie, greturi, varsaturi, ficat sensibil la palpare).

Pentru a spori complianta la tratament se va discuta cu pacientul, cu parintii, se va aplica DOT, se vor acorda stimulente.

Monitorizarea Tratamentului

Monitorizarea evolutiei este:

Clinica: crestere in greutate, afebrilitate, disparitia tusei

Radiologica: reducerea cavitatilor, stergerea infiltratelor, fibrozarea nodulilor

Bacteriologica

Tabel 5: Periodicitatea monitorizarii evolutiei sub tratament prin controlul sputei (microscopie si cultura)

Examenul clinic si radiologic au numai un rol orientativ in monitorizarea evolutiei sub tratament.

Reactiile   Adverse si interactiunea cu alte medicamente

Sunt detaliate in Anexa 12.

Tratamentul Tuberculozei in Situatii Speciale

1. Tuberculoze la persoane infectate HIV

Principii:

Tratamentul TB are prioritate in raport cu tratamentul antiretroviral.

Se administreaza schemele terapeutice standard.

Raspunsul terapeutic cel mai bun se obtine daca schema terapeutica include H si R; R este indicata pe toata durata tratamentului; in cazul in care se administreaza antiretrovirale care interfera cu Rifampicina, daca este posibil se amana initierea tratamentului antiretroviral, daca nu, se vor asocia cele 2 terapii, avand in vedere interactiunea dintre R si antiretrovirale; in faza de continuare se recomanda in acest caz asocierea HE pana la 9 luni.

Rifabutina poate fi administrata in doza de 10- 20 mg/kgc/zi, in locul Rifampicinei, la pacientii care primesc terapie anti retrovirala.

2. Tuberculoza la copil

Medicamentele antiTB esentiale folosite in terapia copilului sunt identice cu cele utilizate la adult.

Etambutolul nu este recomandat la varste mici deoarece la aceasta varsta copilul nu sesizeaza modificarile functiei vizuale. Etambutolul in doze de 15 mg/kg/zi este bine tolerat dupa varsta de 5 ani. In comparatie cu Streptomicina, care administrata injectabil este dureroasa, Etambutolul are si avantajul administrarii orale; sunt autori care mentioneaza ca la copil tulburarile de vedere secundare administrarii orale a Etambutolului sunt reversibile recomandand utilizarea acestuia.

3. Tuberculoza si sarcina

Daca femeile bolnave de TB sunt si insarcinate li se administreaza medicamentele antiTB esentiale (HRZE) exceptand Streptomicina, care este ototoxica pentru fat si este interzisa in timpul sarcinii. Gravida va primi si 10-20 mg Piridoxina/zi. Instituirea tratamentului antituberculos nu reprezinta o indicatie pentru avortul terapeutic.

Alaptarea este permisa, mama neintrerupand tratamentul antiTB.

Nou nascutului i se recomanda in mod profilactic Izoniazida pentru minimum trei luni dupa momentul vindecarii mamei. Vaccinarea BCG a nou nascutului va fi amanata pana dupa terminarea chimioprofilaxiei. Nou nascutul va primi Piridoxina.

4. Contraceptia orala in TB

Rifampicina interactioneaza cu medicatia contraceptiva orala scazand nivelul de protectie a anticonceptionalelor.

O bolnava de TB activa sexual trebuie sfatuita sa utilizeze 2 mijloace contraceptive dintre care unul mecanic.

5. TB si bolile hepatice

H, R si Z au efecte hepatotoxice. Dintre acestea Z are cea mai mare activitate hepatotoxica. Din acest motiv la bolnavii cu afectiuni hepatice cu citoliza se recomanda evitarea administrarii Z.

Daca in timpul administrarii tratamentului apare citoliza hepatica se intrerupe tratamentul 7-10 zile si se reia cu doze scazute 2-3 zile si apoi cu doza intreaga.

Terapia antiTB la bolnavul hepatic include HR si alte 2 chimioterapice fara hepatotoxicitate (exemplu: S si E). In aceasta situatie se va prelungi tratamentul pana la 9-12 luni

Nu exista consens terapeutic pentru hepatita virala acuta. Unii autori recomanda intreruperea tratamentului antiTB pana la vindecarea hepatitei, altii recomanda pentru faza initiala 2HSE si pentru faza de continuare 6-9HE.

In cazul constatarii cresterii valorilor transaminazelor hepatice la valori de 5 ori mai mari decat valorile normale, se va intrerupe tratamentul antiTB pana la normalizarea rezultatului probelor biologice, dupa care se reia tratamentul antituberculos. Atitudinea va fi individualizata in functie de fiecare pacient.

6. TB la bolnavul cu insuficienta renala

H, R si Z se administreaza in doze normale.

S si E se elimina pe cale renala, motiv pentru care se vor folosi doze mici (in functie de clearance-ul la creatinina) si se va monitoriza functia renala pe durata tratamentului cu aceste medicamente.

Acestor pacienti li se recomanda administrarea Z, E si S de 3 ori pe saptamana.

La bolnavii hemodializati, medicatia antiTB se administreaza imediat dupa sedinta de hemodializa.

Tratamentul unor Forme Speciale de Tuberculoza Extrapulmonara

In tuberculoza extrapulmonara, abordarea terapeutica este multidisciplinara.

1. Meningita TB

Etambutolul si Streptomicina au o penetrabilitate redusa la nivelul meningelui. Penetrabilitatea acestora este ameliorata in conditiile meningelui inflamat. Din aceste motive aceste medicamente se vor utiliza doar in situatii de necesitate si in special in faza initiala. H: 15 mg/kg/zi, Z: 40 mg/kg/zi, R: 20 mg/kg/zi, S: 40 mg/kg/zi, E: 20 mg/kg/zi.

Pentru obtinerea unor concentratii eficiente in LCR si in tesuturile intracraniene se recomanda folosirea unor doze mai mari:

• In faza initiala, pe o perioada de 2 luni, se recomanda 4 antituberculoase: H, R, Z, S sau E. In faza de continuare se recomanda 4-10 luni, 2 antituberculoase: H, R.
• Corticoizii se recomanda de rutina sub forma de prednison, 2 mg/kg/zi (nedepasind 60 mg/zi) pe o perioada de 3-4 saptamani, dupa care se reduce progresiv doza, cu intreruperea tratamentului in 1-2 saptamani.

2. Pericardita TB

Se recomanda terapie standardizata cu regim I; se asociaza corticoterapia 1 mg/kg/zi, timp de 4 saptamani, cu scaderea progresiva a dozei in urmatoarele 7 saptamani, durata totala a corticoterapiei fiind de 11 saptamani.

3. TB osteoarticulara

Tratament cu faza intensiva cuprinzand 4 medicamente antituberculoase (H, R, Z, E) timp de 2 luni si tratament de continuare cu H, R in urmatoarele 7 luni.

Uneori este necesar tratamentul chirurgical sau ortopedic.

4. TB Ganglionara

Avand in vedere caracteristica MP a leziunilor din TB ganglionar   care presupun penetratia dificila a antituberculoaselor la nivelul maselor cazeoase, tratamentul se poate prelungi pana la 9 luni.

5. Empiemul TB

Necesita asocierea tratamentului medicamentos antituberculos cu cel chirurgical.

Tuberculoza cu germeni rezistenti la medicamentele antituberculoase

Pentru identificarea spectrului de sensibilitate al tulpinilor de MT izolate, este esentiala efectuarea corecta a testelor de sensibilitate la medicamentele antituberculoase. Suspiciunea de rezistenta la medicamentele antituberculoase poate fi clinica, dar certitudinea este data de rezultatul testului de sensibilitate in vitro. (antibiograma - ABG).

Tabelul 6 - Tipuri de chimiorezistente in functie de rezistentele identificate la testele de sensibilitate in vitro.

In functie de istoricul terapeutic al pacientului, se definesc urmatoarele tipuri de chimiorezistente:

Chimiorezistenta primara (initiala) este chimiorezistenta identificata la pacienti netratati anterior. In acest caz este vorba de o sursa de infectie cu bacili rezistenti.

Chimiorezistenta secundara (chimiorezistenta identificata la pacientii tratati anterior) este definita ca rezistenta care apare prin selectia de mutanti chimiorezistenti, in urma unui tratament (tratamentul anterior este definit ca tratamentul pentru tuberculoza activa mai mult de o luna).

In cazul monorezistentei la H sau R, se recomanda prelungirea tratamentului antituberculos pana la 12 luni in cazul rezistentei la H si 18 luni in cazul rezistentei la R.

Tratamentul TB multidrogrezistente

Tratamentul TB multidrogrezistente are importanta practica deosebita datorita costurilor mari pe care le implica si a dificultatilor provocate de durata prelungita, cu medicamente greu de tolerat.

PNCT a dezvoltat in anul 2005 si a inceput implementarea unui ghid pentru managementul cazurilor de tuberculoza multidrog rezistenta (TB MDR) care cuprinde principiile generale de diagnostic si ingrijire a cazurilor de TB produsa cu germeni rezistenti la medicamentele antituberculoase esentiale.

Pentru a evita erorile generate de utilizarea nerationala a medicamentelor de linia a II-a, orice tratament cu aceste medicamente nu va putea fi inceput decat dupa discutarea in colectivul medical al unitatii sanitare respective si cu avizul managerului de judet.

Se recomanda internarea tuturor pacientilor in unitati spitalicesti care vor fi autorizate sa efectueze tratament cu medicamente de linia a II-a. Centrele specializate de tratament al TB chimiorezistente (de la Bucuresti, din cadrul Institutului de Pneumoftiziologie "Marius Nasta" si de la Bisericani judetul Neamt) trebuie valorificate pentru tratamentul unui numar cat mai mare de pacienti in faza intensiva. Alte unitati spitalicesti care vor primi autorizarea sa efectueze tratament cu medicamente de linia a II-a trebuie sa aiba posibilitatea sa efectueze investigatiile bacteriologice necesare monitorizarii intr-un laborator cu control al calitatii asigurat. De asemenea unitatile respective trebuie sa aiba asigurate masuri corespunzatoare de control al transmiterii infectiei antituberculoase. Pacientii raman spitalizati de preferinta pana la negativare.

Pentru pacientii la care colectivul medical sau comisiile care functioneaza in centrele MDR a stabilit ca nu au resurse terapeutice, se recomanda luarea tuturor masurilor necesare pentru limitarea transmiterii infectiei. La aceasta categorie de pacienti se va evita administrarea medicamentelor antituberculoase care nu au decat rolul de a induce fenomene secundare si cheltuieli nejustificate fara a aduce nici un beneficiu terapeutic. Pentru obtinerea izolarii lor eficiente este necesara crearea unor facilitati speciale, unitati medico-sociale.

Intrucat in tratamentul pacientilor cu TB MDR se utilizeaza medicamente mai putin active, mai greu de tolerat, mai scumpe si cu reactii adverse mai frecvente, se impune respectarea anumitor reguli:

administrarea medicamentelor trebuie sa fie zilnica, direct observata pe toata durata tratamentului.

inceperea tratamentului se poate face cu scheme terapeutice standardizate, empirice sau individualizate in functie de spectrul de sensibilitate al tulpinii izolate

tratamentul trebuie sa cuprinda cel putin 3 medicamente antituberculoase (preferabil 4 sau 5) la care bacilii s-au dovedit a fi sensibili sau, in lipsa antibiogramei, minim 3 medicamente care nu au fost inca administrate bolnavului si care nu prezinta rezistenta incrucisata cu cele folosite anterior.

In cazul cunoasterii sensibilitatii germenilor pentru cazul sursa de infectie, se recomanda inceperea tratamentului in functie de aceasta informatie.

Medicamentele cel mai greu tolerate pot fi impartite in cel mult 2 prize. Se prefera administrarea unei doze inainte de culcare (numai pentru pacientii internati in spital, sub directa observatie).

Regimul de tratament individualizat utilizat pentru tratamentul TB multidrog rezistente:

Are o faza initiala empirica, pana la finalizarea ABG la medicamentele de linia I si a II-a de la T₀, apoi schema se adapteaza in functie de rezultatele ABG.

Stabilirea regimului de tratament se bazeaza pe ABG efectuata pentru medicamentele de linia I si a II-a (H/R/Z/E/S/K/PTM/CS/Q/PAS) intr-un LNR.

In faza intensiva se folosesc 5-7 medicamente considerate a fi eficiente.

Schema va cuprinde un medicament injectabil (Sm/Ak/ Km, Capreomicina).

Medicamentul injectabil se administreaza zilnic pana la conversia culturii, apoi cel putin inca 6 luni dupa conversia culturii, de preferat tot zilnic.

In faza de continuare se administreaza pe cale orala 4 medicamente la care sensibilitatea este pastrata, pe toata durata tratamentului.

Tratamentul se face in spital sau in Centrul MDR pana la conversia in cultura (minim 2 culturi consecutive negative).

Durata tratamentului este de 18 luni dupa conversia in cultura.

In ambulatoriu tratamentul se va continua obligatoriu sub directa observare.

Dozele folosite vor fi doze maximale.

Faza initiala, empirica (pana la sosirea unei ABG fiabile de la LNR):

Pacientul suspect de a avea TB MDR sau pacientul identificat cu rezistenta HR, pana la obtinerea rezultatelor antibiogramei de linia a IIa, va incepe tratamentul dupa o schema stabilita empiric, pe baza datelor privind tratamentele anterioare sau pe baza spectrului de sensibilitate cunoscut al sursei de imbolnavire. Stabilirea unui regim empiric, atat in spital cat si in ambulator, se poate face numai cu avizul colectivului medical al unitatii cu paturi sau al celui de la nivel judetean, ce se intruneste periodic, si/sau cu avizul coordonatorului tehnic judetean al PNCT sau a Comisiei MDR de la nivel judetean.

Pentru fiecare pacient cu MDR-TB care incepe un tratamentul se completeaza "Fisa de tratament" pentru cazul cu MDR-TB si "Fisa de monitorizare a evolutiei sub tratament" a pacientului cu MDR-TB (Anexa 13).

In cazul in care se presupune ca germenii mai sunt sensibili la medicamente de linia I, acestea se recomanda a fi folosite (EMB, PZM, SM).

In situatia in care nu exista certitudinea ca este vorba de TB MDR, dar exista foarte mare probabilitate, se recomanda ca in schema sa se utilizeze numai medicamente de linia I si a II-a in afara HIN si RMP, urmand ca in cazul identificarii unei sensibilitati la RMP si/sau HIN sa se modifice schema.

La pacientii care au avut esecuri repetate dupa mai multe reluari de tratament cu medicamente de linia I, sensibilitatea la aceste medicamente este putin probabila. In acest caz se recomanda regimuri empirice care sa cuprinda cel putin trei medicamente neutilizate.

Pentru pacientii cu multiple tratamente cu medicamente de linia I si a II-a, regimul de tratament va contine pe cat posibil medicamente care nu au fost disponibile pana in prezent in Romania (Capreomicina, PAS) si medicamente ce nu au fost folosite de catre pacient.

Pentru pacientii la care nu se pot intocmi scheme de tratament cu cel putin 3 medicamente active, se poate avea in vedere si asocierea Claritromicinei sau Amoxicilinei cu inhibitori de Beta-lactamaza.

La pacientii la care nu se poate intocmi o schema empirica cu cel putin 3 medicamente neutilizate anterior pe baza datelor de anamneza terapeutica, pentru a evita riscul de monoterapie este preferabil sa nu se initieze tratamentul empiric si sa se astepte rezultatul antibiogramei.

Faza de tratament individualizat pe baza rezultatelor antibiogramei

Se incepe dupa obtinerea ABG fiabile (intr-un LNR). Interpretarea se va face tinand cont de contextul clinic si de evolutia bacteriologica a bolnavului. De exemplu, in cazul in care un pacient devine negativ M si C sub un tratament empiric, cu evolutie clinica si Rx favorabile, iar ABG indica rezistenta la medicamentele folosite in schema, este recomandabil sa nu se modifice schema eficienta.

Managementul Medicamentelor Antituberculoase

Managementul medicamentelor in cadrul programelor de sanatate presupune patru functii fundamentale:

Selectie - reprezinta alegerea unor medicamente de calitate, eficiente si cu dozaje adecvate. Se prefera in general produse cu dozaj mare per unitate si combinatii in doze fixe.

Procurare - reprezinta cuantificarea necesarului de medicamente anti-tuberculoase, alegerea metodei de procurare, organizarea licitatiilor, stabilirea clauzelor contractuale, asigurarea calitatii medicamentelor si asigurarea respectarii termenilor contractului de catre furnizori.

Distributie - include proceduri vamale in cazul medicamentelor importate, controlul stocului, managementul rezervelor si livrarea medicamentelor catre depozitele de medicamente, unitatilor de TB si furnizorii de servicii de sanatate; se recomanda distributia trimestriala a medicamentelor, aceasta implicand mai putine operatiuni, costuri reduse de transport, asigurarea unor stocuri corespunzatoare.

Utilizare - diagnosticare, prescriere, administrare si consum corect al medicamentului. Cele mai multe dintre medicamentele de linia I sunt utile numai pentru tratamentul TB.

Practic managementul medicamentelor antiTB se realizeaza dupa cum urmeaza:

Medicamentele antituberculoase necesare realizarii subprogramului cu scop curativ nr. 2 "Tratamentul bolnavilor cu tuberculoza" se achizitioneaza la nivel central prin licitatie nationala, finantarea fiind asigurata din Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate.

CNAS asigura contractarea medicamentelor antituberculoase cu furnizorii (castigatorii licitatiei centralizate) si coordoneaza livrarea medicamentelor de la furnizori catre beneficiari.

Calculul necesarului de medicamente se face trimestrial, de catre medicul coordonator al fiecarei unitati.

Necesarul se genereaza intr-o aplicatie informatica unica ce cuprinde date referitoare la medicamentele solicitate: D.C.I., denumire comerciala, cantitate solicitata - defalcat pe spital si pe ambulatoriu. Cuprinde numai medicamentele achizitionate prin licitatie nationala. Solicitarile se trimit in format electronic si prin fax Casei Nationale de Asigurari de Sanatate. Fax-ul trebuie sa contina semnaturile directorului general al unitatii, contabilului sef, farmacistului sef, medicului sef de sectie si/sau medicului din ambulatoriu, avizul medicului coordonator judetean de program si stampila rotunda a institutiei. In stabilirea necesarului se va tine cont de consumul real (functie de numarul de pacienti aflati in tratament si structura acestora pe grupe de terapie) cat si de stocurile de medicamente de la data lansarii comenzii.

Necesarele de medicamente sunt centralizate la nivelul Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si trimise pentru analiza si avizare comisiei de experti desemnata prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate. Dupa avizarea necesarului centralizat de medicamente, la nivelul Casei Nationale de Asigurari de Sanatate se intocmesc documentele in baza carora comanda se transmite catre furnizori.

Furnizorul este obligat sa livreze lunar beneficiarului, unitatea sanitara, in termenul de livrare cuprins in contract, cantitatile de medicamente mentionate in graficul de livrare.

Livrarea medicamentelor antituberculoase se face trimestrial, numai in farmaciile cu circuit inchis ale spitalelor. Medicamentele ce se acorda in ambulatoriu se asigura prin farmaciile apartinand unitatilor sanitare prin care se deruleaza subprogramul.

Receptia medicamentelor se face in farmacia cu circuit inchis, la ea fiind prezenti, in afara reprezentantilor spitalului si furnizorului si un reprezentant al casei judetene de asigurari de sanatate. La receptie se face si inspectia si testarea medicamentelor. Orice neconcordanta referitoare la calitatea sau cantitatea produselor livrate de furnizor trebuie sa fie notificata in scris achizitorului, in termen de maximum 24 de ore.

Prescrierea medicamentelor antituberculoase se face de catre unitatile de pneumoftiziologie, ambulatorii si cu paturi pe condica de prescriptii medicale.

Medicul pneumolog din ambulator recomanda schema de tratament si prescrie lunar medicamentele pentru bolnavii aflati in tratament, si saptamanal sau ori de cate ori e nevoie pentru bolnavii care intra in tratament.

In cazul pacientilor care primesc tratamentul la nivelul DPF, medicamentele sunt pastrate in camera de tratament si administrate de catre cadrul medical special instruit din DPF.

Pentru pacientii care nu pot urma tratament direct observat din diverse cauze, acesta este administrat sub directa observare de catre o persoana special instruita care isi asuma responsabilitatea corectitudinii administrarii (membrii ai familiei, invatatori, preoti, asistenti sociali din comunitate, asistenti medicali comunitari etc.) sau la nivelul medicului de familie. Medicul de familie ridica lunar, personal sau prin intermediul unui delegat, de la DPF, medicamentele antiTB pentru bolnavii pe care ii are in supraveghere/ tratament. Le pastreaza in cabinet, in plicuri individuale, le administreaza sub directa observatie, consemnand administrarea fiecarei doze in fisa de tratament.

La incheierea tratamentului fisa de tratament, completata cu fiecare doza administrata, va fi dusa la DPF.

In cadrul Proiectului DOTS plus, medicamentele de linia a II-a sunt selectate, distribuite si utilizate dupa reguli care corespund cerintelor internationale ale OMS si Green Light Committee in cadrul unui sistem propriu finantat de catre Fondul Global de lupta contra TB, SIDA si malariei.

Medicamentele antituberculoase necesare realizarii subprogramului cu scop profilactic nr. 1.3 "Supravegherea si controlul tuberculozei" se achizitioneaza din fonduri prin finantare de la MSP, prin intermediul AJSP.

Evaluarea Rezultatului Tratamentului

Orice caz de TB inregistrat va fi evaluat in momentul in care se cunosc toate informatiile necesare evaluarii, dar nu mai tarziu de 12 luni de la data declararii.

In momentul evaluarii se completeaza "Fisa de evaluare a tratamentului antituberculos" (Anexa 14).  

Tabelul 7: Categoriile de evaluare a rezultatului tratamentului

Pacientii care nu au luat deloc tratament antiTB la 12 luni de la inregistrare, vor fi evaluati ca "Abandon" sau "Pierdut".

Tabelul 8: Categoriile de evaluare finala a pacientilor cu TB MDR

Atitudinea de urmat in caz de abandon:

caz pozitiv in microscopie: se evalueaza tratamentul anterior "abandon", se reinregistreaza;

cazul ca "retratament dupa abandon" si se incepe o noua cura de tratament;

caz negativ la microscopie:

pozitiv la cultura: se evalueaza tratamentul anterior "abandon", se reinregistreaza ca "retratament dupa abandon" si se incepe o noua cura de tratament;

negativ la cultura: se mentine in observatie prin control bacteriologic cel putin trimestrial timp de 1 an si ori de cate ori e nevoie.

Daca se pozitiveaza in microscopie sau cultura se reinregistreaza ca "retratament dupa abandon" si se incepe un nou tratament.

Preventia tuberculozei

1. Vaccinarea BCG

Vaccinarea BCG este o metoda de imunizare activa prin care se realizeaza o profilaxie antituberculoasa relativa, care nu impiedica infectarea cu MT si nici nu intrerupe lantul epidemiologic al bolii.

• Indicatiile vaccinarii

In Romania, BCG vizeaza obligatoriu doar nou-nascutii. Vaccinarea se efectueaza nediscriminatoriu la toti nou-nascutii, la varsta de 4-7 zile (daca nu exista contraindicatii), odata cu externarea din maternitate si fara testare tuberculinica prealabila. Daca din varii motive nou-nascutul nu a putut fi vaccinat in maternitate si nu prezinta contraindicatii, urmeaza sa fie recuperat vaccinal de catre maternitate, prin intermediul medicului de familie, pana la varsta de 3 luni, fara testare tuberculinica.

Controlul formarii cicatricei post vaccinale post BCG se efectueaza dupa varsta de 6 luni a sugarului de catre medicul de familie. Copiii nevaccinati si cei cu cicatrice postvaccinala sub 3 mm vor fi inregistrati in vederea constituirii unei cohorte de urmarire a eficacitatii vaccinarii BCG.

Repetarea vaccinarii nu se justifica. Revaccinarea s-a sistat in Romania din anul 1995.

Tehnica vaccinarii BCG este detaliata in Anexa 15.

2. Chimioprofilaxia

Scopul chimioprofilaxiei TB este de a impiedica dezvoltarea unei tuberculoze active la persoanele care au venit in contact cu o sursa de infectie (bolnav cu TB pulmonara cu microscopie pozitiva).

Se adreseaza in special copiilor, adolescentilor (12-16 ani) si tinerilor (pana la19 ani).

In stabilirea indicatiilor de administrare a chimioprofilaxiei se tine cont de urmatoarele criterii de interpretare a testului cutanat la PPD (Tabel 9), dar si de varsta si starea de imunitate a persoanei examinate:

Tabelul 9: Interpretarea testului cutanat la PPD

Indicatiile chimioprofilaxiei:

Primul pas este excluderea TB active

1. nou-nascuti din focarul de TB

Pentru detalii se va consulta ghidul diagnosticului TB la copil, capitolul IV.

2. copii 0- 14 ani:

cei cu IDR pozitiv, timp de cel putin 6 luni;

cei cu IDR negativ sau indoielnic timp de 3 luni apoi repeta IDR. In caz de viraj tuberculinic (IDR pozitiv) chimioprofilaxia se continua pana la cel putin 6 luni, iar in caz de IDR negativ, se intrerupe numai daca dispare sursa de contagiune (negativare bacteriologica sau izolare).

3. adolescenti si adulti pana la 35 ani, numai la persoanele care prezinta factori de risc si au IDR pozitiv:

boli imunosupresoare (leucemii, limfoame, boala Hodgkin, imunodeficiente castigate sau dobandite);

imunosupresie medicamentoasa (chimiotereapie anticanceroasa, steroizi);

insuficienta renala cronica;

pneumoconioze;

diabet zaharat insulino-dependent prost controlat;

sindrom de malabsorbtie, subnutritie cronica, ulcer duodenal cronic;

gastrectomizati, in special cei cu nutritie proasta.

Chimioprofilaxia consta in monoterapie cu Izoniazida (H), administrata zilnic (7/7) 10 mg/kgc/zi sau 200mg/m² suprafata corporala la copii, 5 mg/Kgc/zi, la adulti, (maxim 300mg/zi) timp de cel putin 6 luni. Fisa de chimioprofilaxie este prezentata in   Anexa 16.

In cazul unui contact cu sursa bK H rezistenta, profilaxia poate fi efectuata cu: Rifampicina (R) 10 mg/kgc/zi, zilnic, cu o durata de 6-12 luni.

La profilaxia medicamentoasa se recomanda asocierea piridoxinei (vitamina B₆), 250mg/zi, in special: copiilor alaptati la san, copiilor cu dieta carentiala proteica, infectatilor HIV, persoanelor cu boli care predispun la neuropatii.

Chimioprofilaxia la contactii HIV negativi ai pacientilor cu MDR- TB

Nu exista un consens international privind indicatiile si schemele terapeutice folosite pentru tratamentul chimioprofilactic al contactilor pacientilor cu TB MDR.

In cazul contactilor cu risc mare de progresie a infectiei latente cu germeni multidrog rezistenti spre boala (status imunitar deficitar) se recomanda administrarea tratamentului chimioprofilactic, in timp ce in cazul contactilor imunocompetenti poate fi luata in consideratie numai supravegherea fara tratament, timp de minim 2 ani.

Regimurile recomandate de chimioprofilaxie:

Pirazinamida (25-30mg/kg corp/zi) plus Etambutol (15-25 mg/zi);

Pirazinamida (25-30mg/kg/zi) plus o quinolona cu activitate antituberculoasa (Ciprofloxacin, Ofloxacin sau Levofloxacin).

Durata recomandata: 12 luni pentru imunodeprimati si cel putin 6 luni pentru imunocompetenti.

3. Controlul transmiterii infectiei tuberculoase

Masuri generale de prevenire a infectiei:

tratamentul prompt al bolnavilor diagnosticati;

igiena tusei;

dilutia bacililor in atmosfera: ventilatie eficienta, lumina naturala (radiatia solara), radiatia ultravioleta.

Masuri speciale, in unitatile de ingrijire a bolnavilor de TB:

spitalizarea bolnavilor cu TB pulmonara cu microscopie pozitiva, in faza intensiva, in conditii adecvate de habitat;

doar pacientii cu tuberculoza confirmata pot fi admisi in sectia de TB;

pacientii cu TB vor fi izolati de ceilalti; in cazul in care acestia se deplaseaza in spatii comune sau alte sectii vor purta masti chirurgicale pentru evitarea contaminarii aerului in zonele vizitate;

se va evita contactul persoanelor infectate HIV cu bolnavi de TB, in special cu cei cu microscopie pozitiva;

personalul medical va folosi obligatoriu masti de protectie a respiratiei, in special in zonele cu risc crescut (camere de recoltare a sputei, saloane cu pacienti contagiosi, laborator, in timpul procedurilor producatoare de aerosoli, servicii de bronhologie);

recoltarea sputei se va face in spatii special amenajate si in recipiente care ulterior se incinereaza;

va fi asigurata ventilatia adecvata naturala sau artificiala, pentru toate spatiile in care sunt internati bolnavi cu TB, si flux de aer dirijat si filtru HEPA in spatiile in care sunt internati bolnavi cu MDR- TB;

desemnarea unor persoane din unitate care vor fi responsabile de constituirea si mentinerea unui program de control al infectiei tuberculoase;

dezinfectarea chimica a suprafetelor potential contaminante.

Interventii pentru schimbarea comportamentelor

Unitatea Centrala (UC) de Management a PNCT este responsabila pentru activitatile de informare - educare - comunicare (IEC),elaborate pe baza experientei specifice a Romaniei; eficienta acestora poate spori, daca alaturi de organele de decizie guvernamentale sunt implicate, in vederea adoptarii unor comportamente favorabile sanatatii, si ONG-uri, fosti pacienti, reprezentanti ai comunitatii, intreprinzatori particulari. La nivelul judetelor aceasta responsabilitate revine managerilor judeteni ai PNCT care vor avea sprijinul Compartimentelor de Promovare a Sanatatii de la nivelul Autoritatilor de Sanatate Publica.

Ghidul pacientului TB

UC va multiplica "Ghidul Pacientului TB pentru copii" (elaborat, multiplicat si distribuit pentru anul 2006 de Institutul National de Cercetare - Dezvoltare in Sanatate, actuala Scoala Nationala de Sanatate Publica si Management Sanitar) incepand din 2007 intr-un numar suficient de exemplare in asa fel incat fiecare copil nou diagnosticat sa primeasca un asemenea ghid.

La nivelul UC se va constitui si va fi finantat un grup de specialisti care va elabora "Ghidul Pacientului TB pentru adulti". UC va multiplica anual acest ghid intr-un numar suficient de exemplare in asa fel incat fiecare pacient nou diagnosticat sa primeasca un asemenea ghid.

Site-ul web www.tuberculoza.ro va fi intretinut periodic fiind adaugate informatii utile pentru pacienti si familiile acestora. Se va face publicitate site-ului prin anunturi in cotidiene si brosuri de publicitate.

Ziua mondiala de lupta impotriva TB

In fiecare an, la data de 24 Martie se va sarbatori ziua mondiala de lupta impotriva TB urmand tematica propusa de Organizatia Mondiala a Sanatatii. Minimal se va organiza o conferinta de presa la nivel central si judetean pentru prezentarea situatiei curente a endemiei TB si pentru obtinerea sprijinului comunitatii in vederea rezolvarii dificultatilor intampinate. In functie de bugetul disponibil se pot organiza si alte activitati (concursuri, distributie pliante si brosuri etc.).

Interventia mass media

Se vor populariza/publica materiale educative referitoare la TB in ziare, reviste; se vor prezenta la radio emisiuni cu aceeasi tema, se va introduce si extinde transmiterea pe mai multe canale de televiziune a unor filme de scurt metraj sau spoturi publicitare avand ca mesaje depistarea si tratamentul corect al TB.

Tot prin intermediul massmedia trebuie schimbata atitudinea reticenta a colectivitatii fata de pacientii cu TB. Comunitatea trebuie sa fie mobilizata pentru a interveni in sprijinul pacientilor prin suport psihologic, prin acte de caritate; evitand stigmatizarea si marginalizarea sociala exista sansa obtinerii unei compliante depline.

Cu sprijinul Compartimentelor de Promovare a Sanatatii de la nivelul Autoritatilor de Sanatate Publica se vor multiplica afisele, posterele, calendarele, pliantele tematice deja existente si se vor concepe altele noi.

Se va avea in vedere organizarea unor actiuni specifice pentru grupurile vulnerabile (romi, persoane fara adapost, detinuti etc.)

Aderenta pacientului la tratament

Aderenta la tratament inseamna ca un pacient urmeaza cu strictete terapia recomandata, luand toate medicamentele prescrise pe intreaga durata a acesteia. Aderenta este importanta deoarece TB este aproape intotdeauna curabila daca pacientul urmeaza tratamentul.

Non-aderenta reprezinta refuzul sau incapacitatea pacientului de a lua medicamentele prescrise conform instructiunilor. Acest comportament reprezinta cea mai mare problema in controlul TB si poate avea consecinte grave.

Un pacient ne-aderent la tratament poate:

avea o durata mai lunga a bolii sau o boala mai severa;

transmite TB altora;

dezvolta si transmite o TB MDR;

deceda ca urmare a intreruperii tratamentului.

Pacientii si personalul sanitar sunt in egala masura responsabili pentru asigurarea aderentei la tratament. Decizia pacientului si a familiei de a administra sau nu medicamentele depinde in foarte mare masura de ajutorul pe care-l primesc sau nu din partea personalului sanitar atunci cand il solicita. Educatia pacientului este vitala.

Rolul retelei medicale in diminuarea non-aderentei la tratamentul anti TB

Personalul sanitar, medicii, asistentii medicali din reteaua de pneumologie, medicii de familie, asistentii medicali ai medicilor de familie, asistentii medicali comunitari trebuie sa rezerve timp pentru a explica, in mod repetat, in limbaj simplu, cate medicamente si cand trebuie luate si sa se asigure ca explicatiile au fost intelese. Dialogul, participarea pacientului la discutii reprezinta elemente cheie ale comunicarii interpersonale. Aceasta activitate trebuie desfasurata atat in cursul spitalizarii cat si in faza de continuare a tratamentului in ambulatoriu.

Aceleasi mesaje pot fi transmise, atat in spitale cat si in ambulatorii, prin intermediul unor sisteme de radioficare cu circuit intern.

In Anexa 17 sunt prezentate pe scurt ideile principale pentru discutia cu pacientii la diferite momente ale tratamentului si in situatii particulare. Informatiile cuprinse in anexele amintite pot fi tiparite pentru a servi ca "aide memoire" personalului sanitar.

Un loc important in evaluarea gradului si cauzelor de non-complianta revine psihologilor, a caror interventie - consult si sfat psihologic repetat - poate fi esentiala in descoperirea riscului de nonaderenta la tratament si in diminuarea acestui tip comportamental.

Interventia serviciilor de asistenta sociala

Serviciile de asistenta sociala din cadrul administratiilor publice locale vor fi implicate in acest tip de actiuni IEC.

Asistentii sociali, a caror prezenta in structura de supraveghere si control a TB este necesara, pot interveni, dupa efectuarea anchetelor sociale, in suportul financiar al pacientului (obtinerea de ajutoare sociale, pensii de invaliditate, ajutoare de handicap), in plasarea pacientilor fara domiciliu in Asezaminte Medico-Sociale; scopul acestor demersuri este de a spori aderenta la tratament a bolnavilor de TB. Pot fi folosite stimulente sub forma bonurilor valorice pentru alimente, distribuite de catre asistentii sociali in colaborare cu medicii pneumologi, numai pacientilor care urmeaza tratamentul direct observat in ambulatoriu.

Sprijinul oferit de mediatorii comunitari poate fi esential in diminuarea non-compliantei.

Suportul confesional, oferit prin intermediul preotilor de caritate care isi desfasoara activitatea in spitale nu trebuie neglijat in prevenirea abandonului.

Dezvoltarea resurselor umane

Resursele umane sunt una dintre cele mai importante resurse pentru furnizarea ingrijirilor de sanatate. Prin urmare, dezvoltarea corect orientata, directionata si condusa a resurselor umane este o componenta esentiala a unei strategii cuprinzatoare de control a TB.

In ultimii ani s-au desfasurat o serie de cursuri la care au participat medicii pneumologi, asistentele medicale din reteaua de pneumologie, personalul din laboratoarele de bacteriologie bK, medicii de familie si asistentele acestora, medicii epidemiologi. In continuare provocarea este constituita de extinderea geografica si mentinerea calitatii inalte a cursurilor oferite. Activitatile de formare pentru controlul TB trebuie sa constituie un efort continuu.

Scopul pe termen lung al dezvoltarii resurselor umane pentru controlul TB este de a ajunge la si a sustine situatia in care personalul de la diferite nivele ale sistemului de sanatate are abilitatile, cunostintele si atitudinea necesara (cu alte cuvinte este competent) pentru a implementa cu succes si a sustine activitatile de control al TB, inclusiv implementarea de strategii noi, revizuite. Fara atingerea si mentinerea acestui scop nu va fi posibil sa se atinga si sustina tintele globale de control al TB.

Dezvoltarea resurselor umane este parte integranta a PNCT si necesita fonduri speciale pentru sustenabilitate si continuitate.

Obiective

imbunatatirea programelor existente de formare in controlul TB;

identificarea deficientelor de performanta generate de lipsa de cunostinte sau abilitati;

identificarea personalului nou intrat in sistem si facilitarea accesului acestuia la programe de formare corespunzatoare;

revizuirea periodica a curriculei universitare a medicilor precum si cea a asistentelor medicale pentru a se asigura ca noii absolventi sunt pregatiti de a lucra in domeniul controlului TB;

corelarea formarii pentru controlul TB cu formarea pentru controlul HIV/SIDA.

Activitati:

constituirea si ocuparea postului de coordonator al formarii la nivelul unitatii centrale de management a PNCT;

constituirea unui grup de coordonare a formarii din reprezentanti ai institutiilor de invatamant, a personalului din teren, ai organizatiilor profesionale;

evaluarea nevoilor de formare in functie de setul standard de performanta a activitatii si de fisele de post si analiza datelor pentru stabilirea domeniilor care necesita a fi imbunatatite;

pregatirea planurilor de formare pe termen scurt (anuale) si mediu incluzand obiectivele si activitatile necesare pentru atingerea fiecarui obiectiv;

organizarea cursurilor de formare la nivel central, regional si judetean;

pregatirea supervizorilor pentru a urmari efectele formarii asupra personalului;

managementul financiar (pregatirea bugetului, controlul si managementul fondurilor, monitorizarea cheltuielilor, raportare financiara, utilizarea rapoartelor financiare pentru luarea deciziei);

evaluarea implementarii planului de formare (evaluarea procesului de formare, evaluarea rezultatelor formarii, revizuirea planului de formare conform rezultatelor monitorizarii si evaluarii);

asigurarea colaborarii cu organizatii profesionale in vederea obtinerii creditelor pentru educatie medicala continua;

asigurarea legaturii cu organizatii si agentii internationale pentru accesul la asistenta tehnica si financiara pentru formare si participarea la cursuri de formare la nivel international pentru personalul cheie implicat in PNCT.

Formatorii:

cadre universitare de la nivelul universitatilor de medicina si farmacie si colegiilor pentru asistente medicale;

profesionisti din domeniul pneumologiei special pregatiti pentru formarea continua a personalului prin cursuri de formare de formatori.

profesionisti in domeniul medicinii de laborator special pregatiti pentru formarea continua a personalului prin cursuri de formare de formatori.

Cum este organizata formarea:

la nivel universitar in cadrul disciplinei de pneumologie si la nivelul colegiilor pentru asistente medicale;

la nivel postuniversitar prin cursuri scurte organizate la nivel central, regional si judetean;

prin studiu individual folosind instrumente ale invatamantului la distanta (site web, CD-uri educationale etc.).

Cercetarea

In perioada 2007-2011, Ministerul Sanatatii Publice si Academia de Stiinte Medicale, alti posibili cofinantatori, vor sustine financiar teme de cercetare avand ca obiectiv cresterea eficientei PNCT, cu precadere a impactului asupra riscului de infectie si imbolnavire in randul populatiei. Se va urmari furnizarea catre coordonatorii tehnici ai PNCT a informatiilor si oportunitatilor pe care ei le pot folosi pentru a lua acele decizii care sa imbunatateasca performenteleoperatiile programului. Se va acorda prioritate urmatoarelor teme de cercetare:

Analiza cost-beneficiu in managementul bolnavului de TB in cadrul aplicarii strategiei DOTS.

Evaluarea riscului de infectie TB prin urmarirea cohortelor de copii nevaccinati.

Identificarea tulpinilor de micobacterii si punerea in evidenta a rezistentei multiple prin genotipare sau metode fenotipice rapide

Metode neconventionale in diagnosticul TB: IGRA, PCR etc.

Valoarea examenului bacteriologic din prelevatele obtinute prin bronhoscopie.

Valoarea examenului bacteriologic in functie de calitatea sputei examinate.

Studiu privind cauzele non-aderentei la tratamentul antituberculos si metode de ameliorare.

Studiul caracteristicilor endemiei TB in grupurile populationale vulnerabile.

Supravegherea evolutiei chimiorezistentei MT la nivel national.

Controlul extern al calitatii antibiogramei pentru medicamentele de linia 1 si linia a 2-a.

Supervizarea

Este o activitate importanta, continua, sistematica. Utilizeaza mijloace specifice si ajuta persoanele care isi desfasoara activitatea in domeniul controlului TB sa-si imbunatateasca performantele prin ameliorarea cunostintelor, abilitatilor si a atitudinilor, precum si a motivatiei pentru munca desfasurata.

Urmareste respectarea recomandarilor cuprinse in PNCT, identificarea cat mai precoce a dificultatilor intampinate si a eventualelor erori in implementarea activitatilor, si formuleaza recomandari in vederea cresterii performantei PNCT.

Este organizata pe diferite nivele:

de la nivelul unitatii centrale a PNCT la judete;

de la unitatile judetene ale PNCT la unitatile teritoriale.

Sunt urmarite in paralel si integrate doua aspecte importante legate de activitatile de control al TB:

activitatile de diagnostic, tratament, monitorizare a cazurilor de TB si de supraveghere epidemiologica a TB in teritoriu;

activitatea laboratoarelor de bacteriologie bK: folosirea tehnicilor standardizate si controlul calitatii diagnosticului bacteriologic al TB.

Este efectuata de catre supervizori, membri ai Comisiei de supervizare-monitorizare a implementarii PNCT, pentru unitatile de pneumoftiziologie si de catre membrii grupului de lucru pentru laboratoare bK, pentru laboratoarele de bacteriologie bK.

Supervizorii sunt medici pneumologi, respectiv personal cu pregatire superioara din laboratoarele de bacteriologie bK, cu preocupari, rezultate deosebite in domeniul activitatilor de control al TB si disponibilitate de a efectua aceasta activitate. Ei sunt numiti de catre Autoritatea de Sanatate Publica a Ministerului Sanatatii Publice, la propunerea managerului PNCT.

Vizitele de supervizare de la Unitatea Centrala la judete pentru unitatile de pneumoftiziologie se desfasoara dupa cum urmeaza:

sunt efectuate de catre 2-3 membri ai Comisiei de Supervizare, la nivelul fiecarui judet/ sector din Bucuresti, de 2 ori anual, sau ori de cate ori este nevoie; planificarea acestor vizite este efectuata de catre Coordonatorul Comisiei de Supervizare a PNCT. Unitatile care urmeaza sa fie vizitate vor fi anuntate cu cel putin 10 zile anterior efectuarii vizitei;

sunt vizitate toate unitatile care desfasoara activitati legate de controlul TB: DPF, Spitalele/sectiile de pneumoftiziologie, laboratoarele de bacteriologie bK;

se completeaza chestionarele specifice fiecarui tip de unitate, care sunt actualizate periodic (anual), in functie de rezultatele inregistrate si problemele identificate la nivel national; aceste chestionare sunt elaborate de catre Membrii Comisiei de supervizare si sunt acceptate de comun acord - ele constituie instrumentul de lucru pentru efectuarea acestor vizite;

pe langa culegerea de informatii referitoare la activitatile de control al TB supervizorii au rolul de a informa si indruma personalul din unitatile de pneumoftiziologie in legatura cu activitatile de control al TB;

la sfarsitul vizitei autoritatea judeteana de sanatate publica este informata de catre membrii Comisiei de supervizori asupra principalelor constatari si recomandari de ameliorare a activitatilor de control al TB din judet;

se redacteaza un raport narativ care contine aceste constatari si recomandari si care se trimite ulterior la Unitatea Centrala a PNCT si la Autoritatile Judetene de Sanatate Publica.

Vizitele de supervizare de la unitatea judeteana la unitatile teritoriale se desfasoara dupa cum urmeaza:

sunt efectuate de catre coordonatorul tehnic judetean al PNCT, trimestrial sau ori de cate ori este nevoie, la toate DPT din judet;

se completeaza un chestionar specific, elaborat si acceptat de comun acord de catre membri Comisiei de supervizare de la Unitatea Centrala a PNCT;

se realizeaza informarea si indrumarea colegilor din teritoriu asupra activitatilor de control al TB;

se formuleaza recomandari care sunt inaintate autoritatii de sanatate publica judeteana, si managerului unitatii de care apartine DPF respectiv;

in baza arondarii teritoriale a medicilor de familie la medicii specialisti pneumologi care isi desfasoara activitatea in DPF, acestia vor efectua vizite de supervizare la cabinetele individuale ale medicilor de familie de 2 ori anual, sau ori de cate ori este nevoie; se completeaza un chestionar specific.

Vizitele de supervizare pentru laboratoarele de bacteriologie bK:

constituie o componenta importanta a controlului calitatii diagnosticului bacteriologic al TB;

anual, fiecare laborator judetean de bacteriologie bK este vizitat de catre un membru al grupului de lucru al Unitatii Centrale a PNCT. Planificarea acestor vizite este responsabilitatea coordonatorului retelei nationale de laboratoare de bacteriologie bK.

se completeaza un chestionar specific, care urmareste toate aspectele relevante care ar putea influenta rezultatele examenului bacteriologic (probleme de personal, tehnici de lucru, controlul calitatii diagnosticului, masuri de control al infectiilor in cadrul laboratorului); chestionarul este elaborat si acceptat de comun acord de catre membrii grupului de lucru pentru laboratoarele de bacteriologie bK de la Unitatea Centrala a PNCT;

fiecare responsabil judetean pentru laboratoarele de bacteriologie, viziteaza de 2 ori anual, sau ori de cate ori este nevoie, toate laboratoarele de bacteriologie bK din judet; efectueaza controlul extern al calitatii diagnosticului bacteriologic si indrumarea metodologica a colegilor din laboratoarele vizitate.

Se urmareste si modalitatea de comunicare a unitatilor de pneumoftiziologie intre ele, cu laboratoarele de bacteriologie bK, cu Unitatea Centrala a PNCT, precum si alte institutii, programe, categorii profesionale implicate in activitatile de control al TB: epidemiologii, medicii de familie, penitenciarele, programul de control al HIV/SIDA, asistentii comunitari, mediatorii medicali, primariile, organizatii non-guvernamentale care isi desfasoara activitatea in teritoriu etc.

Urmarirea respectarii recomandarilor cuprinse in raportul vizitei de supervizare este responsabilitatea coordonatorului tehnic judetean al PNCT si a autoritatilor judetene de sanatate publica.

Concluziile rezultate in urma acestor vizite vor fi cuprinse intr-un raport anual realizat la nivelul Unitatii Centrale de Management a PNCT, si care va fi inaintat Autoritatii generale de sanatate publica.

Managementul circuitului informational

In urmatorii ani se va trece gradual de la sistemul de inregistrare si raportare clasic, la cel informatic in curs de implementare si perfectionare.

Pentru ca sistemul informational sa fie operativ, este necesar ca toate unitatile din reteaua de pneumoftiziologie sa completeze si sa transmita corect, complet si in termenele stabilite informatiile solicitate conform formularelor standard cuprinse in ghidul de supraveghere epidemiologica TB.

Aplicatia special creata pentru gestionarea datelor TB este structurata pe 3 nivele:

nivelul primar unde sunt colectate datele, la Dispensarul Teritorial (DT), si laboratoarele bK care le deservesc

nivelul intermediar: Dispensarul judetean unde functioneaza Unitatea judeteana (UJ);

nivelul central, Unitatea Centrala (UC).

Toate cele 189 dispensare si unitatile care joaca rolul dispensarelor TB din Ministerul de Justitie, MAPN si MI introduc datele de evidenta, monitorizare si evaluare din Registrul de TB pentru fiecare pacient inregistrat si le trimit in server-ul UC.

Toate datele aparute pe parcursul monitorizarii unui pacient (internari, modificari ale tratamentului, prize omise, reactii adverse, rezultate ale controalelor bacteriologice, infirmare, transfer, evaluare etc.) vor fi operate cat mai repede atat in Registrul de TB, cat si in calculator si vor fi transmise in server, astfel incat baza de date centrala sa fie permanent actualizata.

Informatiile vor ramane inscrise in baza de date centrala numai dupa validare, iar bazele de date de la nivel local si judetean vor fi replici ale celei centrale, astfel incat nu vor exista diferente intre ele. De asemenea, Registrul de TB al DT va avea informatii identice cu cele din baza de date locala.

Aplicatia ofera posibilitatea furnizarii rapoartelor agregate trimestriale si anuale privind date legate de morbiditate, investigatii bacteriologice si tratamente.

Rapoartele care vor fi trimise catre diversele institutii abilitate (DSPJ, CASJ etc.) vor fi generate partial sau complet de catre aplicatie, din baza de date existenta la nivelul pentru care se face raportarea, iar datele continute trebuie sa concorde cu realitatea existenta la nivelul respectiv.

Datorita faptului ca datele sunt disponibile in mod operativ la toate cele 3 nivele: local, judetean si central, masurile corective care se impun pot fi luate mult mai rapid.

Feed-back-ul poate fi dat permanent de la nivel judetean la nivel local. De la nivel central va exista un control permanent intre inregistrarile de pe suport de hartie si cele existente in aplicatie si se vor face corecturile necesare.

Situatiile legate de endemia de la nivel judetean vor fi dezbatute la fiecare judet cu ocazia vizitelor de supervizare (de 2 ori pe an).

Situatiile trimestriale si anuale referitoare la endemia TB la nivel national vor fi disponibile tuturor medicilor pneumologi cu ocazia Sesiunilor de Comunicari ale Institutului Marius Nasta, publicate in revista Pneumoftiziologia si pe site-ul institutului.

RAPORTARI STATISTICE

Periodic (lunar, trimestrial, anual) unitatile de pneumoftiziologie cu paturi sau ambulatorii prezinta diverse rapoarte agregate Birourilor de statistica din Autoritatile de Sanatate Publica Judetene sau Caselor de Asigurari de Sanatate Judetene.

Rapoartele care se inainteaza Birourilor de statistica din Autoritatile de Sanatate Publica Judetene sunt:

"Darea de seama privind principalii indicatori ai cunoasterii sanatatii"

Se completeaza trimestrial de catre DT numai capitolul II "Morbiditate" punctul 1 "Evidenta bolnavilor cu TB", cu numarul cazurilor noi si cel al recidivelor inregistrate in trimestrul respectiv, pe: tipuri de cazuri, copii / adulti, urban / rural.

Numarul de cazuri noi raportate de catre DT pentru trimestrul respectiv este comparat cu numarul de cazuri noi raportate de reteaua de epidemiologie la punctul 11 "Boli infectioase si parazitare".

Unitatea Centrala raporteaza tot trimestrial indicatorii de morbiditate de la nivel national si pentru fiecare judet catre Directia Generala ASP si Centrul de Calcul al MSP.

Termen de predare: 31 ale lunii care urmeaza trimestrului analizat.

In sistemul informatic varsta unui pacient este calculata automat, din diferenta in ani intregi dintre data inceperii tratamentului (sau data declararii pentru pacientii care nu au luat tratament) si data nasterii.

Categoria "copii" cuprinde cazurile cu varsta intre 0 si 14 ani inclusiv (daca pacientul are 15 ani impliniti la data inceperii tratamentului antituberculos sau la data declararii este considerat adult). 

"Activitatea spitalului, sanatoriului, sectiei (compartimentului), cabinetului de pneumoftiziologie"

Se completeaza anual de catre fiecare din tipurile de unitati mentionate mai sus.

DT care are activitate de diagnostic si tratament specializat, asigura asistenta medicala de specialitate ambulatorie, supravegheaza si evalueaza actiunile antituberculoase desfasurate in focarele de TB si pe cele de la nivelul cabinetelor medicilor de familie, completeaza urmatoarele capitole:

"Evidenta bolnavilor cu TB"

Datele cuprinse in acest capitol permit calcularea incidentei globale, a incidentei cazurilor noi si pe cea a recidivelor, a incidentei imbolnavirilor de TB in randul populatiei infantile, a procentului de confirmari bacteriologice in cazul localizarilor pulmonare ale TB, toate acestea global, pe ambele medii sau diferentiat pentru mediul urban si pentru cel rural.

La nivel judetean, situatia pentru anul precedent va fi predata pana la 31 ianuarie catre AJSP.

La nivel national, situatia pentru anul precedent va fi predata pana la 31 martie atat la Directia Generala ASP cat si la Centrul de Calcul al MS.

"Prevalenta instantanee a bolnavilor aflati in tratament la 31 decembrie"

Cuprinde toate cazurile care la data respectiva se afla in tratament (cele la care nu a fost completata data incheierii tratamentului). Aceasta prevalenta ofera valori apropiate prevalentei bolnavilor cu TB aflati in evidenta la momentul respectiv, in conditii normale de supraveghere epidemiologica a teritoriului (fara abandonuri terapeutice, pierduti din tratament sau cronici cu polichimiorezistenta, lipsiti de sansa terapeutica). Termen de predare: 31 ianuarie.

"Evaluarea rezultatelor tratamentelor antituberculoase administrate bolnavilor cu TB inregistrati in anul precedent"

Se completeaza la sfarsitul anului ce succede pe cel pentru care se efectueaza evaluarea, oferind posibilitatea calcularii ratei de succes terapeutic, unul dintre indicatorii relevanti asupra modului in care se aplica in teritoriu masurile prevazute in PNCT. Acelasi formular, avand completate datele, ofera informatii relevante asupra ratei de esec terapeutic, de abandon terapeutic, de deces pe perioada tratamentului (datorate TB sau avand alte cauze), de mutari din teritoriu si de pierderi din observatie.

Ratele respective se calculeaza diferentiat, pe categorii de bolnavi, functie de localizare si confirmare bacteriologica, prin raportare la numarul pacientilor evaluabili, adica la diferenta dintre numarul pacientilor inregistrati si cel al cazurilor infirmate.

La nivel judetean, situatia va fi predata pana la 31 ianuarie catre AJSP.  

La nivel national, situatia pentru anul precedent va fi predata pana la 31 martie atat la Directia Generala ASP cat si la Centrul de Calcul al MSP, pentru perioada analizata sus mentionata.

Capitolele privind "Consultatii si tratamente", "Investigatii", "Vizite de supraveghere epidemiologica in teritoriu" si "Activitatea serviciului RF", constituie reflectarea din punct de vedere cantitativ a principalelor prestatii medicale realizate intr-un an in DPF. Aceste date sunt utile pentru evaluarea activitatii DPF respectiv.

"Actiunile de depistare si profilactice" ofera posibilitatea cunoasterii numarului de persoane examinate in vederea depistarii bolii, precum si a numarului de persoane supuse chimioprofilaxiei in conditiile respectarii indicatiilor PNCT.

Unitatile de pneumoftiziologie cu paturi completeaza in acest formular capitolele "Investigatii", "Miscarea bolnavilor" si "Insotitori".

"Miscarea bolnavilor in unitatile cu paturi" furnizeaza date legate de indicii de utilizare a paturilor, de durata medie de spitalizare si de mortalitate in spitale.

"Insotitor" se refera la insotitorii din sectiile de pneumologie pediatrica.

Catre Casele de Asigurari de Sanatate Judetene, DPF completeaza si transmite lunar, trimestrial si anual rapoarte ce cuprind numarul de cazuri in tratament, pe tipuri de regimuri terapeutice, numarul de investigatii bacteriologice si radiologice efectuate, precum si cheltuielile aferente acestora.

DT transmite lunar catre Casele de Asigurari de Sanatate Judetene lista nominala a pacientilor care intra in tratament antituberculos, iar lunar, trimestrial, semestrial, la 9 luni si anual rapoarte care cuprind numeric cazurile aflate in tratament pe tipuri de regimuri terapeutice, numarul de investigatii bacteriologice si radiologice efectuate, precum si cheltuielile aferente acestora.

Anual, fiecare laborator judetean transmite catre LNR situatia examinarilor bacteriologice efectuate si situatia personalului din laboratoarele respective, folosind pentru aceasta formulare standardizate.

Rationalizarea retelei de servicii

Pentru asigurarea desfasurarii in conditii optime a activitatilor in cadrul PNCT se va face evaluarea si rationalizarea resurselor existente: infrastructura (cladiri), aparatura, personal.

Asigurarea infrastructurii

Avand in vedere starea actuala a cladirilor in care functioneaza unitatile de pneumoftiziologie, este imperios necesara evaluarea acestora din punctul de vedere al criteriilor standardelor europene pe care trebuie sa le indeplineasca in vederea acreditarii acestora.

Se vor intreprinde demersuri pentru intocmirea proiectelor necesare reabilitarii si refacerii circuitelor functionale ale cladirilor, precum si pentru accesarea de fonduri.

Aceasta activitate va fi precedata de o evaluare a necesarului in functie de:

accesibilitatea si adresabilitatea populatiei la servicii medicale;

dimensionarea serviciilor in functie de nivelul endemiei din teritoriul respectiv;

restructurarea sistemului de asistenta in sensul cresterii ponderii asistentei medicale in ambulatoriu si reducerii asistentei spitalicesti;

asigurarea disponibilitatii personalului medical, ca numar si nivel de competenta;

asigurarea masurilor de control al transmiterii infectiilor.

Rationalizarea infrastructurii se refera la toate tipurile de unitati de pneumoftiziologie: spitale, sectii, ambulatorii, laboratoare bK.

Vechile unitati de tip Sanatorial vor fi restructurate in sensul schimbarii destinatiei acestora: asistenta bolnavilor cronici, unitati medico-sociale etc.

Aparatura de radiologie si laborator de bacteriologie

Se va avea in vedere faptul ca aparatura existenta in acest moment in reteaua de pneumoftiziologie nu corespunde cu standardele europene.

Laboratoare

Se va avea in vedere ca in perioada derularii PNCT 2007-2011 sa fie asigurate conditiile obtinerii acreditarii tuturor laboratoarelor de bacteriologie bK: infrastructura, aparatura etc.

Rationalizarea retelei de laboratoare bK se va face dupa o prealabila evaluare a acesteia.

Numarul de laboratoare necesar pentru asigurarea unui diagnostic de calitate va fi stabilit in functie de criteriile recomandate international si adaptate situatiei specifice din Romania.

De asemenea se va avea in vedere asigurarea accesibilitatii unitatilor de pneumoftiziologie la serviciile de diagnostic bacteriologic asigurate de catre aceste laboratoare.

OMS organizeaza periodic misiuni de supervizare a laboratoarelor de bacteriologie din Romania de catre reprezentantii Laboratorului Supra National de Referinta din Stockholm, urmate de recomandari care sunt puse la dispozitia conducerii MSP si PNCT.

Asigurarea serviciilor de asistenTA medicalA in cadrul PNCT

Avand in vedere tendinta de dezvoltare a sectorului privat in domeniul asistentei medicale, vor fi luate masuri pentru asigurarea functionarii PNCT conform cu recomandarile OMS pentru un control eficient al TB.

Parteneriatul public-privat va fi incurajat pentru ameliorarea calitatii serviciilor medicale din reteaua de pneumoftiziologie.

In acest sens acordarea acreditarii cabinetelor de pneumologie va fi conditionata de participarea la activitatile PNCT.

Aceste cabinete vor fi subordonate metodologic DPT.

Asigurarea cu personal

Intregul personal incadrat in reteaua de pneumoftiziologie are obligatia respectarii prevederilor PNCT.

Va fi asigurata:

teritorializarea epidemiologica a MF pentru persoanele neasigurate;

teritorializarea pe medici pneumologi;

accesibilitatea la servicii de pneumoftiziologie: 1 medic specialist la 50.000 locuitori.

Monitorizarea si evaluarea programului

Una din componentele strategiei DOTS este monitorizarea si evaluare activitatii PNCT.

Evaluarea PNCT

Evaluarea endemiei de TB si a modului de aplicare a Programului la toate nivelurile (DPT, judetean sau la nivel national) se face prin prelucrarea datelor (total cazuri noi/recidive) pe cohorte* de bolnavi cu ajutorul urmatorilor indicatori:

I.           Indicatori epidemiometrici

• Rata de notificare (Incidenta) globala a TB

Indicatorul se poate calcula si separat pentru cazuri noi si recidive (incidenta cazurilor noi, respectiv a recidivelor).

Daca se calculeaza incidenta pe sexe, grupe de varsta, medii etc., numitorul trebuie sa fie egal cu numarul de locuitori de acelasi sex, grupa de varsta sau din mediul pentru care se calculeaza incidenta, din teritoriul respectiv.

Incidenta cazurilor noi pulmonare pozitive la microscopie

Aceasta incidenta se poate calcula si specific, pe sexe si grupe de varste.

Incidenta TB la copii

Incidenta se poate recalcula la sfarsitul anului urmator, excluzand din numarul de cazuri numarul de infirmati din categoria respectiva de bolnavi.

Indice meningitic la copii

Mortalitatea

Prevalenta periodica

Prevalenta instantanee

II. Indicatori de monitorizare ai PNCT privind diagnosticul

Rata de depistare a cazurilor noi pulmonare microscopic pozitive din cazurile suspecte examinate

Procentul cazurilor depistate cu TB trebuie sa fie mai mare de 10% din cazurile suspecte examinate.

Rata de confirmare bacteriologica a cazurilor pulmonare:

prin microscopie

prin cultura

Indicatorul se poate calcula global, pentru toate cazurile cu TB pulmonara inregistrate, sau separat pentru cazuri noi si recidive pulmonare (rata de confirmare a cazurilor pulmonare, a celor noi, respectiv a recidivelor pulmonare, prin microscopie sau prin cultura).

In centrele in care diagnosticul bacteriologic este corespunzator, proportia cazurilor pozitive in microscopie raportata la toate cazurile pulmonare este peste 60%.

Proportia cazurilor cu TB pulmonara negative in microscopie si pozitive in cultura

Indicatorul arata aportul examenului prin cultura la confirmarea bacteriologica a cazurilor pulmonare. Valoarea lui trebuie sa fie sub 25%.

Procentul cazurilor cu TB extrapulmonara

TB extrapulmonara trebuie sa reprezinte un procent mic (in jur de 10%) din totalul cazurilor cu TB. Procente mai mari sau mai mici pot sugera deficiente in stabilirea diagnosticului de TB extrapulmonara sau in detectia si supravegherea cazurilor cu TB pulmonara.

Procentul cazurilor infirmate

Seroprevalenta infectiei HIV in randul cazurilor noi cu TB pulmonara microscopic pozitive

Indicatorul este util pentru a corobora datele de supraveghere privind incidenta TB cu cele privind prevalenta infectiei HIV in populatia generala.

III. Indicatori de monitorizare ai PNCT privind rezultatele tratamentului

Procentul cazurilor noi de TB

Indicatorul evidentiaza indirect calitatea tratamentelor antituberculoase administrate, avand in vedere ca o buna calitate a acestora determina cresterea proportiei de cazuri noi fata de retratamente.

Indicatorul aduce de asemenea informatii despre extinderea transmisiei recente a TB in populatie.

Procentul cazurilor cu TB multidrog-rezistenta (MDR-TB)

Indicatorul reprezinta procentul de cazuri cu TB pulmonara care sunt rezistente cel putin la Izoniazida si Rifampicina si evidentiaza indirect eficacitatea aplicarii PNCT, avand in vedere ca o buna functionare a programului de control al TB determina un numar limitat al acestor cazuri.

Rata de conversie a sputei la sfarsitul a 2 luni de tratament pentru cazurile noi pulmonare pozitive in microscopie

Dupa 2 luni de tratament peste 85% din cazurile initial pozitive la microscopie ar trebui sa fie negativate.

Rata de bactericidie in sputa

Cei 2 indicatori (rata de conversie a sputei si rata de bactericidie in sputa) masoara procentul de cazuri noi pulmonare pozitive in microscopie, respectiv cultura, care au o mare probabilitate de vindecare la incheierea tratamentului.

Majoritatea cazurilor noi de TB pulmonara pozitive in microscopie/cultura trebuie sa se negativeze in microscopie/cultura la sfarsitul a 2 luni de tratament. O rata scazuta de conversie/bactericidie la 2 luni de tratament poate avea ca semnificatie o rata inalta de chimiorezistenta primara si/sau o incidenta mare a formelor severe de boala.

Procentul de cazuri noi pulmonare microscopic pozitive care sunt vindecate (rata de vindecare)

Indicatorul masoara direct succesul programului de control al TB in vindecarea cazurilor cu TB pulmonara confirmata microscopic.

Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive in microscopie cu tratament incheiat (rata de tratamente incheiate

Indicatorul masoara capacitatea PNCT in privinta obtinerii tratamentului incheiat la pacientii care nu pot fi evaluati ca vindecati.

Cand vindecarea nu poate fi stabilita, tratamentul incheiat este cel mai bun mod prin care putem fi siguri ca pacientii au fost tratati adecvat.

Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive in microscopie care au fost tratate cu succes (rata de succes terapeutic)

Prin combinarea celor doua tipuri de evaluare a rezultatelor tratamentelor se poate determina rata de succes terapeutic. Indicatorul masoara eficacitatea PNCT in ceea ce priveste rezultatele tratamentelor antituberculoase.

Programul de control al TB, care va atinge o rata de succes la cazurile noi pulmonare pozitive la microscopie de cel putin 85% si o rata de detectie a aceluiasi tip de cazuri de 70% va obtine scaderea rapida a mortalitatii prin TB, a prevalentei si a transmisiei bolii, a numarului de cazuri cu chimiorezistenta.

Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive in microscopie care au decedat (rata de deces sau fatalitatea)

Este unul din indicatorii posibili de evaluare a rezultatelor tratamentelor pacientilor cu TB. Pacientii care decedeaza din orice motiv in timpul tratamentului, ca si cei care sunt inregistrati post-mortem sunt evaluati ca decedati. Indicatorul include toate cauzele de deces si de aceea, daca fatalitatea este mare (peste 5%), pentru acuratetea interpretarii, este util sa se faca separarea deceselor prin TB, de cele prin alte cauze.

Daca fatalitatea prin TB creste, este necesar sa fie analizate cauzele deceselor pentru a se determina daca acestea pot fi prevenite.

Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive in microscopie, care au fost esecuri ale tratamentului (rata de esec)

Cand rata de esec al tratamentului depaseste un anumit procent (fata de un procent acceptabil) algoritmul de diagnostic bacteriologic si de tratament trebuie revazute pentru a se stabili cauza esecurilor si daca acestea pot fi prevenite.

Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive in microscopie care au abandonat tratamentul (rata de abandon)

In situatia in care rata abandonurilor este mare (fata de un procent acceptabil) se vor face investigatii suplimentare pentru a se determina daca aceste abandonuri pot fi prevenite.

Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive in microscopie care au fost pierdute din observatie (rata pierdutilor)  

In situatia in care rata pierdutilor este mare (fata de un procent acceptabil) se vor face investigatii pentru a se determina cauza si se vor lua masuri pentru ca aceste pierderi sa fie prevenite.

Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive in microscopie care s-au mutat intr-un alt dispensar (rata de "transfer-out")

Procentul de cazuri noi pulmonare pozitive in microscopie care continua tratamentul la 12 luni (rata celor care continua tratamentul)

Acest procent trebuie sa fie practic egal cu cel al cazurilor cu MDR-TB, la care tratamentul antituberculos indicat este de cel putin 18 luni. Daca procentul este mai mare se vor analiza motivele continuarii unui numar mare de tratamente peste 12 luni.

Pentru cuprinderea tuturor cazurilor unei cohorte*, analiza rezultatelor tratamentelor se face la 12 luni de la inregistrarea si declararea ultimului caz din cohorta respectiva.

Numarul cazurilor evaluate trebuie sa fie egal cu numarul cazurilor evaluabile, astfel incat suma procentelor calculate pentru fiecare categorie de evaluare sa fie egala cu 100.

Analiza se face in acelasi fel si pentru alte categorii de cazuri:

cazuri noi pulmonare pozitive la cultura;

recidive pulmonare pozitive la microscopie sau la cultura;

total retratamente;

cazuri noi pulmonare neconfirmate bacteriologic;

cazuri extrapulmonare etc.

Rezultatele pot fi redate atat tabelar cat si grafic, pentru un moment dat sau in dinamica.

*cohorta = un grup de pacienti inregistrati si declarati intr-o perioada de timp data (trimestru, an) care urmeaza a fi evaluati pe baza unor criterii prestabilite

Indicatori de evaluare si termenul de raportare

Raportare la ASP-MSP (subprogram 1.3)

Indicatori fizici - trimestrial/anual:

numarul contactilor examinati (4 contacti/1 caz TB inregistrat): 110.000;

numarul de suspecti (simptomatici) examinati (10 suspecti/1 caz TB inregistrat): 280.000;

numarul cazurilor care beneficiaza de chimioprofilaxie: 30.000;

numarul de intradermoreactii la PPD efectuate: 150.000;

numar de vizite de supervizare in teritoriu efectuate de catre medicii specialisti:16.000;

numar de vizite de supervizare in cadrul judetelor: 150;

numar activitati de informare educare:150.

Indicatori de eficienta - trimestrial/anual:

cost mediu depistare activa bolnav cu TB prin controlul contactilor si ai altor grupe la risc;

cost mediu a bolnavului cu TB prin controlul simptomaticilor;

cost mediu/tratament chimioprofilactic;

cost mediu intradermoreactie la PPD;

cost mediu pe vizita de supervizare in teritoriu;

cost mediu/campanie informare educare comunicare.

Indicatori de rezultat - anual:

procentul contactilor examinati din totalul contactilor inregistrati >80%;

procentul bolnavilor depistati din numarul suspectilor examinati ≥10%;

procentul persoanelor chimioprofilactizate din cele indicate pentru chimioprofilaxie >90%;

procentul de vizite efectuate din numarul de vizite programate >80%;

procentul de campanii de informare educare comunicare efectuate din numarul de campanii programate >80%.

Indicatori specifici de monitorizare si termenul de raportare

Raportare CASJ (subprgram 2.)

Indicatori fizici: - lunar/trimestrial/anual

numarul de bolnavi cu TB tratati: CN, R, Tratamente individualizate;

numarul cazurilor cu chimioterapie preventiva (TB latenta)

nr. investigatii radiologice efectuate

nr. investigatii bacteriologice efectuate

Indicatori de eficienta: - anual

cost mediu/bolnav de TB tratat/an;

cost mediu/ pacient cu chimioterapie preventiva (TB latenta)/an

cost mediu CN, R, tratament individualizat/an

cost mediu al investigatiei radiologice

cost mediu al unei investigatii bacteriologice.

Indicatori de rezultat - activitate profilactica si curativa

rata de notificare CN + R, sa nu depaseasca 130%ooo;

rata de conversie a sputei la 2 luni a CN pulmonare: >75%;

rata de succes terapeutic a CN confirmate bacteriologic: > 80%;

corecta incadrare a bolnavilor (%);

cazuri de TB pulmonara cavitara neconfirmate bacteriologic din total cazuri de TB pulmonara;

cazurile de TB grave la copii: meningite, miliare din total cazuri de TB la copii;

nr. beneficiari ai programului: bolnavi + simptomatici/ suspecti/contacti investigati;

nr. cazuri TB identificate din contacti examinati in urma AE;

bugetul pe surse de finantare.

Indicatori ai procesului de formare

numarul de sesiuni de curs* pentru medici pneumologi / an;

numarul de sesiuni de curs pentru personal de laborator / an;

numarul de sesiuni de curs pentru specialisti epidemiologi / an;

numarul de sesiuni de curs pentru nurse din reteaua de pneumologie / an;

numarul de sesiuni de curs pentru medici de familie / an;

numarul de sesiuni de curs pentru nurse din afara retelei / an;

numarul de medici pneumologi care au urmat cursuri de invatamant la distanta / an;

numarul de asistente medicale din cadrul retelei de pneumologie care au urmat cursuri de invatamant la distanta / an;

numarul de persoane cheie implicate in PNCT care au participat la cursuri internationale / an.

Indicatori de monitorizare a interventiilor pentru schimbarea comportamentelor

numar de brosuri "Ghidul pacientului TB (adulti)" publicate / an;

numar de brosuri "Ghidul pacientului TB (copii)" publicate / an;

numarul de persoane care acceseaza site-ul www.tuberculoza.ro / luna;

numar de conferinte organizate cu ocazia zilei mondiale de lupta impotriva TB;

numarul de "abandonuri" inregistrate / an;

numarul de pacienti care au primit bonuri valorice pentru alimente si au terminat cu succes tratamentul / an.

Indicatori de monitorizare a supervizarii

Numarul de DPF vizitate de 2 ori anual din totalul Dispensarelor (%);

Numarul de cabinete MF vizitate anual.

Finantarea PNCT

Cresterea finantarii este o conditie absolut necesara pentru derularea activitatilor propuse in vederea realizarii obiectivelor in PNCT pe perioada 2007-2011.

Estimarea bugetului necesar pentru perioada 2007-2011 trebuie sa tina cont si de necesitatea acoperirii cheltuielilor necesare continuarii activitatilor declansate cu finantare externa intrucat aceste activitati sunt menite sa faciliteze consolidarea si ameliorarea realizarilor obtinute pana in prezent.

Natura cheltuielilor care necesita finantare

Activitati curative

medicamente-antiTB si asociate;

investigatii pentru diagnostic si monitorizare tratament;

examene bacteriologice;

examene radiologice;

examene biochimice, hematologice, bronhologice, morfopatologice etc.

Activitati profilactice

cheltuielile materiale si servicii necesare realizarii programului;

cheltuieli de personal aferente personalului incadrat cu contract individual de munca pe perioada nedeterminata, determinata sau cu timp partial de munca, potrivit legii, pentru activitati prevazute in cadrul programului;

cheltuieli derivate din procurarea de materiale necesare prevenirii transmiterii infectiilor (materiale de protectie, dezinfectanti, detergenti, masti, manusi, aparatura etc.);

cheltuieli derivate din folosirea si intretinerea mijloacelor de transport special destinate efectuarii activitatilor in cadrul programului (transport contacti, suspecti, materiale biologice, medicamente in mediul rural, medici in cadrul programului de supervizare);

cheltuieli rezultate din folosirea sistemului de colectare de date;

cheltuieli rezultate din functionarea Unitatii Centrale de Coordonare a Programului si din activitati de monitorizare a derularii programului;

cheltuieli rezultate din activitati in cadrul programului de IEC;

cheltuieli rezultate din activitati de formare a personalului, dezvoltarea resurselor umane;

cheltuieli rezultate din cercetari operationale necesare dezvoltarii PNCT;

identificarea prevalentei TB-HIV: testarea HIV a bolnavilor cu TB.

Cheltuieli de capital

asigurarea infrastructurii adecvate derularii programului: reabilitare, refacerea circuitelor functionale ale cladiri in vederea obtinerii acreditarii;

Asigurarea cu aparatura necesara: imagistica, explorari functionale, bronhologie, laborator, protectie biologica etc.

Avand in vedere ca numarul de bolnavi noi inregistrati anual a ramas in ultimii ani aproximativ la aceeasi valoare se poate presupune ca necesarul de medicamente va fi acelasi pe urmatoarea perioada. In cazul in care si preturile vor ramane constante fondurile alocate pentru anul 2005 acestui capitol ar putea fi suficiente (aproximativ 13 milioane RON/an) la care se adauga costurile pentru medicatia adjuvanta, nefinantate pana in prezent.

Crearea centrelor de referinta pentru tratamentul pacientilor cu TB MDR necesita adaptarea de urgenta a reglementarilor actuale privind finantarea acestor centre intrucat durata medie de spitalizare este foarte lunga, putand depasi 6 luni, iar cheltuielile cu medicamentele sunt cu mult mai mari decat in sectiile obisnuite de pneumoftiziologie. Costul tratamentului unui bolnav cu MDR poate fi de pana la 200 ori mai mare decat tratamentul pentru un bolnav cu TB cu germeni sensibili. Cheltuielile pentru regie in centrele de referinta sunt de asemenea mai mari prin faptul ca este necesar sa se asigure facilitati speciale si sisteme de protectie a transmiterii infectiei eficiente (ventilatie, circuite speciale, materiale de protectie etc.)

Crearea laboratorului national de referinta necesita adaptarea de urgenta a reglementarilor actuale privind finantarea activitatilor specifice si incadrarea corespunzatoare cu personal calificat.

Este necesar sa se prevada investitii importante intrucat aproape 100% din unitatile sanitare din reteaua de pneumoftiziologie nu indeplinesc conditiile de acreditare avand nevoie de lucrari de reabilitare si refacere a circuitelor functionale. Numarul de unitati sanitare din retea este urmatorul: 76 sectii de spital si spitale 189 ambulatorii, 166 laboratoare bK. La o cheltuiala medie minima pe unitate de 3 milioane RON necesarul de finantare se ridica la aproximativ 1.300.000 RON. (431 unitati X 3 mil. RON=1.300 milioane   RON).

Pentru a avea o evaluare reala a cheltuielilor fiecare unitate va comunica in cel mai scurt timp estimarea cheltuielilor necesare pentru obtinerea acreditarii.

Evaluarea necesarului de aparate de radiologie pentru reteaua de pneumoftiziologie a aratat necesitatea inlocuirii a cel putin 200 aparate de radiologie intrucat cele existente nu corespund normelor UE. Apreciind ca un aparat de radiologie costa aproximativ 50.000 Euro investitia s-ar ridica la 10 milioane Euro, inclusiv costuri de instalare si service.

Anexa 1: Fisa postului - Coordonator al dispensarului de pneumoftiziologie teritorial

(sursa "Indrumar pentru Medicii Pneumologi, paginile 50-51)

Titlul postului: Coordonator al dispensarului de pneumoftiziologie teritorial.

Departamentul/unitatea/sectia: Dispensarul de pneumoftiziologie teritorial.

Descrierea postului

A. Sarcini/responsabilitati

Organizeaza si raspunde de intreaga activitate a dispensarului de pneumoftiziologie teritorial.

Raspunde de implementarea masurilor PNCT in teritoriu arondat dispensarului de pneumoftiziologie.

Examineaza suspectii de TB care se prezinta la dispensarul de pneumoftiziologie din propria initiativa, trimisi de medicii de familie sau alte esaloane medicale, comunicand ulterior acestora rezultatul.

Asigura administrarea sub directa observare a tratamentului antituberculos recomandat bolnavilor cu TB.

Raspunde de inregistrarea corecta a bolnavilor in registrul de TB.

Cunoaste raspandirea infectiei, grupele cu risc epidemiologic in randul populatiei, indicatorii epidemiologici si dinamica teritoriala a endemiei.

Efectueaza consultatii medicale de specialitate pentru angajare si control medical periodic persoanelor, cu sau fara contributie personala a asiguratului.

Efectueaza indrumarea metodologica a medicilor de familie din teritoriul arondat.

Supervizeaza indeplinirea atributiilor ce revin medicului de familie conform PNCT.

Efectueaza comenzile lunare de medicamente pe care le supune spre avizare coordonatorului judetean al PNCT.

Monitorizeaza si evalueaza activitatile PNCT din teritoriu.

Colecteaza, prelucreaza si raporteaza datele cuprinse in sistemul informational al PNCT.

Stabileste incapacitatea de munca si emite certificatul medical potrivit reglementarilor in vigoare.

Urmareste si asigura folosirea si intretinerea corecta a mijloacelor din dotare.

Colaboreaza cu alte institutii din teritoriu, care au responsabilitati in realizarea Programului (directia spitalului, CJAS, autoritatile locale, ONG-uri cu activitate in domeniu).

Participa la actiunile de informare si instruire organizate in cadrul judetului de catre Unitatea Judeteana de Evaluare si Coordonare a PNCT.

B. Pregatire/experienta

Medic pneumolog specialist/primar.

RELATII CU ALTE POSTURI

De subordonare: Se subordoneaza:

1. Managerului Judetean al PNCT.

Au in subordonare:

2. Personalul angajat pentru activitatile de control al TB in teritoriu.

De colaborare cu:

Reprezentantii AJSP, CJAS, CM, CAM, CF.

Medicii pneumologi din teritoriu.

Medicii de familie, asistenta comunitara, CR etc.

Medicii din alte specialitati (din servicii ambulatorii si spitalicesti).

Medicii din retele paralele.

Medicii epidemiologi/epidemiologul sef AJSP.

Reteaua de invatamant.

Autoritatile locale.

Organizatii neguvernamentale, Mass-media, Politia locala etc.

Anexa 2: Reteaua nationala de laboratoare pentru bacteriologia tuberculozei

Intre laboratoarele care deservesc reteaua clinica de pneumoftiziologie trebuie sa fie o relatie de interdependenta, de la nivelul de baza spre laboratoarele de referinta si invers. Aceasta interdependenta defineste de fapt "reteaua nationala a laboratoarelor de microbacteriologie", care se suprapune in linii mari componentei clinice, ambele contribuind la realizarea obiectivelor PNCT, desfasurandu-si activitatea integrat in acest program.

Pentru buna functionare a retelei este necesar sa se asigure supervizare de la nivelul imediat superior.

Asigurarea calitatii examinarilor bacteriologice este posibila prin cunoasterea si asumarea responsabilitatilor de catre personalul incadrat in aceste laboratoare, pe niveluri de activitate si competenta.

Anexa 3: Fisa postului - Manager judetean al Programului National de Control al Tuberculozei

(sursa "Indrumar pentru Medicii Pneumologi, paginile 48-49)

Titlul postului: Manager judetean al Programului National de Control al Tuberculozei Departamentul/unitatea/sectia: Unitatea Judeteana de Evaluare si Coordonare a Programului de Control al Tuberculozei.

Descrierea postului

A. Sarcini/responsabilitati

Analizeaza nevoile si serviciile de sanatate specifice precum si resursele disponibile (personal, aparatura, instrumentar, materiale, consumabile, intretinere etc.).

Stabileste prioritatile pentru Programul Judetean de Control al TB.

Elaboreaza proiectul judetean pentru PCT (obiective specifice, plan de implementare, resurse umane, materiale, financiare) si il propune spre avizare.

Coordoneaza si raspunde de implementarea PCT la nivel judetean/sector.

Colaboreaza cu alte institutii cu responsabilitati in realizarea Programului (AJSP, CJAS, autoritati locale, ONG-uri cu activitate in domeniu etc.).

Organizeaza activitatea de indrumare metodologica a TB in teritoriu (inclusiv vizite de indrumare in teritoriu).

Organizeaza, supravegheaza si raspunde de colectarea datelor, stocarea informatiilor, prelucrarea si raportarea acestora.

Analizeaza periodic datele colectate (lunar, trimestrial, anual) si identifica problemele specifice pe care le comunica Unitatii Centrale.

Raspunde de intocmirea registrului judetean de TB.

Evalueaza eficacitatea si eficienta masurilor Programului si realizeaza actiuni de corectie necesare.

Coordoneaza, controleaza si avizeaza comenzile lunare de medicamente la nivelul unitatii de profil din judet.

Organizeaza, coordoneaza si raspunde de Programul Judetean de Educatie Continua si instruire a medicilor de familie, asistentilor comunitari si alte categorii de personal in ceea ce priveste activitatile de control al TB.

Colaboreaza cu AJSP pentru realizarea programelor de promovare a sanatatii si educatie pentru sanatate in domeniu.

Participa la actiunile de informare, instruire a PNCT la nivelul Unitatii Centrale.

Propune si participa la alocarea fondurilor catre unitatile implementatoare, din toate sursele de finantare ale PNCT la nivelul judetului.

Monitorizeaza si evalueaza activitatile PNCT la nivelul judetului.

B. Pregatire/experienta

Medic pneumolog specialist/primar.

Aptitudini manageriale, cursuri de management sanitar, management de proiecte.

Autoritate profesionala in domeniul medical.

C. Performanta asteptata

Elaborarea pana la 31 iulie a fiecarui an a propunerii de proiect judetean pentru PCT (obiective

specifice, plan de implementare, resurse umane, materiale, financiare necesare) si inaintarea spre

avizare de catre Unitatea Centrala.

Realizarea planului de indrumare metodologica (orarul vizelor, rapoarte de vizita).

Actualizarea continua a registrului judetean.

Incadrarea in termenele stabilite a raportarilor si comenzilor de medicamente.

Realizarea planului de formare si instruire tehnica a medicilor de familie, asistentilor comunitari si

altor categorii de personal.

Realizarea monitorizarii activitatilor din Program.

Evaluarea periodica a Programului si realizarea raportului anual.

D. Solicitari speciale pentru post

notiuni de operare calculator

capacitate de interpretare si analiza a datelor colectate

abilitati de comunicare si munca in echipa

RELATII CU ALTE POSTURI

De subordonare: Se subordoneaza:

1. Managerului Unitatii Centrale de Evaluare si Coordonare a PNCT

Au in subordonare:

1. Personalul angajat pentru implementarea Programului Judetean PNCT

De colaborare cu:

1. Comisia de Specialitate a Ministerului Sanatatii Publice.

2. Reprezentantii AJSP, CJAS, CM, CAM, CF.

3. Medicii pneumologi din teritoriu.

4. Medicii de familie, asistenta comunitara, CR etc.

5. Medicii din alte specialitati (din servicii ambulatorii si spitalicesti).

6. Medicii din retele paralele.

7. Medicii epidemiologi/epidemiologul sef AJSP.

8. Directia Sanitara de Statistica.

9. Reteaua de invatamant.

10. Autoritatile locale.

11. Organizatii neguvernamentale.

12. Mass-media.

13. Politia locala.

Anexa 4: Formular pentru solicitare / raportare examen bacteriologic pentru tuberculoza

Cod :

Unitatea care solicita_____ _______ ______ ______________

Medic solicitant (parafa)_____ _______ ______ ___________

FORMULAR PENTRU SOLICITARE / RAPORTARE

EXAMEN BACTERIOLOGIC PENTRU TUBERCULOZA

Nume pacient__________ ______ ____ _______ CNP

Adresa__________ ______ ____ ______________Data nasterii __/__/___Sex M F

Cod pacient/Fisa nr._____ _______ ______ _________

FO/Nr. registru consultatii__________ ______ ____ _______

Recoltat de __________ ______ ____ ___La data__/__/____ Nr. identificare produs_____ _______ ______ ______

Examenul solicitat M C ABG: HR ; extinsa

Scop examen Diagnostic /Monitorizare respectiv T Categoria de bolnav Caz Nou/Recidiva/Esec/ Abandon/Transfer/Cronic Alt produs decat sputa___________

ORGANIZATIA .. LABORATORUL ..

Adresa : . Telefon/Fax/e-mail: .

Aspectul sputei

sero-mucoasa (M) muco-purulenta (P) hemoptoica (H) saliva (S)

REZULTATE MICROSCOPIE (EXPRIMARE SEMICANTITATIVA)

Data primirii probei  __/__/_____

Nr. Reg. Laborator..........

Data eliberarii rezultatului  __/__/_____

Semnatura de primire rezultat..

Procedura aplicata:  Direct Centrifugare Coloratie Z-N Fluorescenta

Nu se prelucreaza  Motivul ..............(se trece nr. specimenului in cauza)

EfectuatVerificat

Validat (sef laborator)

(Semnatura si parafa)  (Semnatura si parafa)

REZULTATE CULTURA ( EXPRIMARE SEMICANTITATIVA)

Data primirii probei   __/__/_____

Nr. Reg. Laborator.........

Data eliberarii rezultatului  __/__/_____

Semnatura de primire rezultat

Identificare : complex tuberculosis alte micobacterii .

Procedura aplicata: Cu picatura Centrifugare

Nu se prelucreaza Motivul ............. (se trece nr. specimenului in cauza)

EfectuatVerificatValidat (sef laborator)..

(Semnatura si parafa)  (Semnatura si parafa)

Rezultatul se refera numai la produsul examinat.

Acest document poate fi reprodus numai cu acordul laboratorului emitent si numai integral.

AUTOCOPIATIVE: in 3 exemplare:

- originalul se va returna solicitantului cu rezultatul microscopiei;

- prima copie se va returna solicitantului cu rezultatul culturii;

- a doua copie se va pastra in arhiva laboratorului timp de cel putin 2 ani.

Nota: Fiecare fila a formularului de solicitare contine instructiuni de completare a foiecarei rubrice.

Anexa 5: Recoltarea produselor biologice

(Sursa "Indrumarul de tehnici de laborator de bacteriologie BK", 2005", paginile 5-9).

Investigatia bacteriologica are o pozitie centrala atat in diagnosticul si monitorizarea cazurilor de TB, cat si in evaluarea PNCT, de aceea toate etapele acesteia - de la pregatirea pacientului si recoltarea produsului patologic pana la citirea si interpretarea rezultatelor - trebuie tratate cu deosebita atentie.

Aspecte generale

Calitatea produselor patologice este esentiala pentru obtinerea unor rezultate de incredere. In acest sens trebuie sa se tina seama de urmatoarele:

1. Recoltarea si manipularea produselor patologice se fac astfel incat:

sa se evite contaminarea cu bacterii si fungi a produsului patologic;

sa se evite diseminarea germenilor in mediul ambiant;

sa se evite infectarea personalului medical implicat.

2. Recoltarea si manipularea produselor patologice se face sub supravegherea unui cadru medical instruit privind reducerea riscului de contaminare a produselor, care trebuie sa se asigure ca s-a recoltat un produs provenit din focarul lezional, de la un pacient corect identificat si in cantitate suficienta pentru prelucrare in laborator.

3. Respectarea NORMELOR GENERALE DE RECOLTARE si anume:

• in cazul persoanelor suspecte de TB, produsele se recolteaza inainte de inceperea tratamentului antituberculos.
• In cazul bolnavilor aflati sub tratament se recolteaza produse patologice numai dupa intreruperea tratamentului timp de 3 zile.
• Repetarea examenului bacteriologic in zile succesive (la suspectii de TB pulmonara se pot recolta pana la 9 spute, in cazul in care primele examinari au fost negative iar suspiciunea de TB se mentine).
• Caracteristicile RECIPIENTELOR pentru recoltarea sputei:

confectionate din material plastic, incasabil, transparent - pentru a observa cantitatea si calitatea produsului patologic fara a deschide recipientul;

cu deschidere larga (minim 35 mm diametru) - pentru evitarea contaminarii peretilor exteriori ai recipientului;

capacitate de 30-50 ml pentru sputa si adaptata pentru fiecare tip de produs patologic;

cu capac cu filet care inchide etans recipientul;

cu posibilitatea de a fi marcate cu usurinta.

Recoltarea sputei spontan expectorate, in sectorul clinic. Primul pas pentru un diagnostic fiabil este obtinerea unor produse de calitate. Recoltarea sputei:

Se efectueaza ori de cate ori se suspecteaza diagnosticul de TB pulmonara;

Se efectueaza in spatii special destinate, acolo unde acestea exista;

Se face dupa instruirea prealabila a bolnavului privind tehnica;

Se face sub supravegherea unui cadru medical (geam/vizor la boxa de recoltare);

Se respecta masurile de control al infectiilor si conditiile optime de pastrare a produselor patologice: ventilatie corespunzatore (fereastra), lampi U.V., masti, frigider pentru pastrarea probelor (pana la maximum 4 zile), usa cu geam pentru supravegherea recoltarii.

Pacientul trebuie instruit inaintea recoltarii, cu privire la etapele acesteia:

Clatirea gurii cu apa pentru indepartarea resturilor alimentare;

Efectuarea a 2 inspiratii profunde urmate de retinerea respiratiei dupa fiecare dintre ele timp de cateva secunde, apoi o a treia inspiratie profunda, urmata de un expir fortat. Se declanseaza tusea care va usura expectoratia;

Depunerea sputei in recipientul/flaconul care se tine lipit de buze;

Verificarea, din partea cadrului mediu, a calitatii sputei: 3-5 ml sputa cu particule purulente. Daca aceasta nu corespunde, se repeta manevra de recoltare;

Fixarea stransa a capacului prin infiletare;

Spalarea pe maini cu apa si sapun;

Se recolteaza 3 probe pentru fiecare control bacteriologic: 2 sub supraveghere medicala si una din prima sputa emisa spontan dimineata.

In cazul persoanelor care nu tusesc si nu expectoreaza spontan sau care inghit expectoratia (de ex. femeile) se vor aplica tehnici speciale de provocare si recoltare a sputei:

Aerosoli expectoranti cu solutie de NaCl 10%;

Lavajul laringo-traheal cu ser fiziologic steril;

Tubajul gastric folosind sonde Nelaton sau Einhorn;

Aspiratul bronsic sau lavajul bronho-alveolar prin bronhoscopie.

Trimiterea probelor la laborator se face:

Impreuna cu formularul de solicitare standardizat, completat la toate rubricile: un singur formular pentru toate cele 3 probe, cu date de identificare identice pe recipient si pe formular.

Etichetarea flacoanelor cu numele si prenumele bolnavului pe corpul recipientului, nu pe capac!

De catre persoana desemnata de medicul de laborator si de coordonatorul ASP, in cutii speciale din plastic, prevazute cu despartituri pentru separarea si fixarea flacoanelor cu sputa.

• Transportul probelor catre laborator trebuie realizat imediat dupa recoltare sau, daca nu este posibil, acestea se pastreaza la frigider (4⁰C), maxim 3-4 zile (pentru a minimaliza multiplicarea florei de asociatie).

FACTORII care pot influenta viabilitatea micobacteriilor trebuie cunoscuti pentru a fi evitati si anume:

Administrarea de antibiotice cu efect antituberculos:

Rifampicina, Streptomicina;

Kanamicina, Amikacina;

Ciprofloxacina, Ofloxacina;

Claritromicina, Amoxicilina + Acid clavulanic.

Conservarea in formol sau recoltarea pe EDTA;

Contactul prelungit cu sucul gastric (peste 3-4 ore);

Pastrarea probelor la caldura sau lumina;

Intarzierea prelucrarii produselor patologice (peste 5 zile);

Congelarea prelevatelor.

Anexa 6: Tehnica testarii tuberculinice

Materiale necesare efectuarii testului tuberculinic (metoda Mantoux) sunt:

produsul biologic - tuberculina (se verifica valabilitatea si calitatea produsului biologic);

seringa etansa de unica folosinta de 1 ml divizata in 0,10 ml, prevazuta cu ac special pentru injectii intradermice (de 10 mm, cu bizou scurt);

solutie dezinfectanta - alcool de 75%;

vata.

Locul inocularii: de preferat fata anterioara a antebratului stang, 1/3 medie, in tegument sanatos.

Tehnica administrarii trebuie sa fie foarte riguroasa, dupa cum urmeaza:

verificarea valabilitatii si calitatii produsului biologic;

dezinfectarea tegumentului cu alcool sanitar;

intinderea pielii de pe fata ventrala a antebratului pentru a facilita introducerea strict intradermica a tuberculinei

se injecteaza intradermic 0,1ml PPD care realizeaza de obicei o papula ischemica de 5-6 mm cu aspect de "coaja de portocala"; aceasta nu trebuie tamponata dupa ce s-a extras acul.

IDR corecta este confirmata de lipsa sangerarii si de obtinerea papulei.

Citirea testului este cantitativa.

Citirea rezultatului se face intre 48 si 72 de ore (ideal la 72 h) de la administrare, cand induratia este maxima si reactia nespecifica dispare.

Se masoara diametrul transversal al zonei de induratie (nu al eritemului) cu ajutorul unei rigle transparente. Eventual se marcheaza limitele, dupa ce au fost palpate si delimitate exact punctele extreme ale diametrului transversal. Se recomanda ca citirea sa nu se faca dupa 72 de ore, intrucat se subestimeaza rezultatul.

Interpretarea calitativa (tipurile Palmer) nu mai este de actualitate.

Vaccinarea BCG induce in mod obisnuit pentru 3-4 ani o reactie care de obicei nu depaseste 10 mm. O reactie mai intensa traduce foarte probabil infectia naturala cu Mt. 

Citirea si interpretarea trebuie facute de personal cu experienta care noteaza marimea diametrului induratiei si data citirii.

Interpretarea testului

Reactia pozitiva: se considera reactie pozitiva o reactie inflamatorie/ induratie de peste 10 mm la locul inocularii, care apare pana la 72 de ore de la injectare. Induratia este reliefata, eritematoasa, delimitata net de restul tegumentului normal.

O reactie pozitiva semnifica numai infectia cu Mt (dar si cu M.bovis - natural sau vaccinal) si nu poate fi argument pentru TB boala. O reactie intensa locala nu semnifica obligatoriu prezenta bolii, insa sugereaza mai degraba o infectie cu Mt decat o reactie incrucisata cu alte micobacterii sau cu vaccinarea BCG .

Conventional se admite ca:

reactia sub 9 mm semnifica alergie post-vaccinala BCG (in primii ani dupa nastere) sau infectie cu micobacterii atipice;

reactia moderata, 10-14 mm, sugereaza infectia cu Mt;

reactia intensa, peste 15 mm (hiperergia), cu/fara ulceratii, flictene, nu semnifica neaparat TB activa, ci doar probabilitatea unui risc crescut de evolutivitate a leziunilor

Virajul tuberculinic consta in pozitivarea unei testari care succede uneia cu rezultat negativ si, daca nu este consecinta unei vaccinari BCG, traduce o infectie de data recenta.

Reactia negativa (anergia) reprezinta lipsa de raspuns la injectarea ID a tuberculinei si poate fi intalnita in mai multe situatii:

organismul testat este neinfectat;

organismul este infectat si se afla in faza antealergica;

organismul este infectat, dar testul este efectuat dupa o boala anergizanta;

stingerea hipersensibilitatii dupa tratament sau spontan.

In cazul in care rezultatul la 2 UI PPD IC65 este negativ, dar exista suspiciunea infectiei (copil aflat in contact strans cu o sursa de TB activa), se poate repeta imediat testul cu 10 UI PPD IC65 in antebratul opus dupa aceeasi tehnica sau la un interval de 6-8 saptamani, cu 2 UI PPD, pentru a verifica mentinerea negativitatii.

Reactiile fals-negative pot fi determinate de:

factori individuali

factori legati de produsul utilizat:

inactivarea produsului prin: expunere la lumina si caldura, dilutii improprii, denaturari biochimice, contaminare, adsorbtie partiala pe peretii fiolei;

factori umani:

tehnica defectuoasa de administrare: prea putin produs, tamponarea energica dupa injectare, sangerare;

erori de citire.

Reactiile fals-pozitive pot fi cauzate de :

tehnica sau citirea defectuoasa (interpretarea reactiilor nespecifice, injectarea subcutana a tuberculinei);

alte infectii micobacteriene atipice;

vaccinare BCG;

reactii incrucisate cu alti antigeni bacterieni (de exemplu, ASLO in cantitate mare).

Incidente, accidente

Testul nu este insotit de incidente si accidente grave. Se citeaza frecvent edemul marcat si inflamatia produsa de introducerea subcutana a tuberculinei.

Pentru detalii, vezi ghidul de Diagnostic si Tratament al TB la copil.

Se va avea in vedere extinderea unor metode noi pentru diagnosticul infectiei tuberculoase latente, pe masura ce acestea vor deveni disponibile, bazate pe productia de interferon gama a limfocitului activat de TB (IGRA) precum si PCR.

Anexa 7: Masuri antiepidemice in focarul de tuberculoza

(Sursa: "Indrumarul de supraveghere epidemiologica a TB si de monitorizare a aplicarii PNCT", paginile 29 - 30)

Ancheta epidemiologica (AE) este actiunea epidemiologica cea mai importanta in focarul de TB, care are ca scop oprirea transmiterii infectiei, prin reducerea intervalului dintre depistarea unor cazuri de imbolnavire si aplicarea tratamentului antituberculos.

Ea consta intr-un complex de actiuni care au ca scop:

descoperirea cat mai multora dintre persoanele care fac parte dintr-un lant de transmitere a infectiei si a bolii tuberculoase;

identificarea relatiilor de cauzalitate dintre ele.

In functie de obiectivul propus, AE poate fi:

descendenta - urmareste identificarea persoanelor imbolnavite sau infectate de cazul index.

Se efectueaza pentru:

a) toate cazurile de TB pulmonara secundara;

b) cazurile cu TB extrapulmonara care pot elimina micobacterii tuberculoase in mediul exterior.

ascendenta - vizeaza depistarea sursei care a imbolnavit sau a infectat o persoana si se efectueaza pentru:

a) cazurile de TB la copii;

b) cazurile de conversie sau de salt al testului la tuberculina.

Prin declansarea AE se incearca sa se stabileasca perioada in care a debutat boala, sa se determine arealul focarului, sa se obtina lista contactilor, sa se identifice sursa de imbolnavire sau de infectie, sa se depisteze precoce celelalte cazuri de imbolnavire sau de infectie din focar.

Sunt identificati si factorii favorizanti ai transmiterii infectiei sau cei ai unui eventual esec sau abandon terapeutic: conditiile de locuit, de munca, starea de promiscuitate, alimentatia, factorii de teren, bolile asociate, ocupatia, situatia sociala, nivelul educational, cooperanta la actiunile care trebuie intreprinse si la tratament.

AE este un act colectiv la care participa medicul de familie, medicul epidemiolog, pneumologul si cadrele medicale din DPF.

Ca metodologie, se folosesc date anamnestice si investigatii complexe pentru a stabili arealul focarului, existenta altor cazuri de infectie sau de imbolnavire in focar, filiatiunea si cronologia acestora.

Contactul unui bolnav de TB este persoana care sta in preajma unui bolnav contagios, la distanta necesara unei conversatii, o durata de cel putin 4 ore.

Contactul poate fi:

Intradomiciliar - este persoana care doarme si mananca cel putin o masa pe zi in casa cu pacientul.

Extradomiciliar - persoana care a venit in contact cu pacientul la locul de munca sau in toate locurile unde acesta a stat mai mult de 1 zi in ultimele 3 luni anterior diagnosticului de TB.

Contactii sunt inregistrati si controlati in functie de varsta prin:

IDR la PPD 2 u.i. (cei cu varsta intre 0 si 19 ani). In caz de rezultat pozitiv al testului controlul se completeaza cu un examen radiografic toracic.

Examen radiografic sau RF la cei cu varsta peste 15 ani. Persoanele identificate ca suspecte de TB sunt controlate bacteriologic pentru stabilirea diagnosticului de activitate.

Masurile de aplicat necesare in focarul de TB sunt:

lichidarea focarului de infectie prin izolare in spital si instituirea tratamentului antituberculos cat mai precoce;

diagnosticarea si tratarea tuturor cazurilor de TB depistate prin AE; izolarea in spital a celor contagioase;

administrarea chimioprofilaxiei cu Izoniazida 5 mg/kgc zilnic, timp de 6 luni, contactilor domiciliari cu varsta intre 0 si 19 ani, care au rezultatul IDR la PPD pozitiv;

educatie sanitara a bolnavului si a contactilor prin discutii, brosuri, pliante.

Evaluarea calitatii AE se face in functie de:

promptitudinea declansarii AE. Acest indicator apreciaza gradul de interes si operativitate a actiunilor in focarul de TB. Se analizeaza un numar de cel putin 25 de AE si se calculeaza:

1. intervalul de timp mediu de la diagnostic pana la declansarea AE (trebuie sa fie sub 3 zile);

2. procentul cazurilor la care AE s-a declansat dupa mai mult de 3 zile.

procentul contactilor controlati din totalul contactilor identificati. Se determina numarul contactilor identificati in mai multe AE, apoi se numara cei care au fost controlati:

proportia surselor de infectie identificate la cazurile de TB la copii. Se analizeaza AE la copii si se identifica cele la care s-a descoperit sursa de infectie:

Anexa 8: Fisa pentru ancheta epidemiologica

Anexa 9: Definitia cazului de tuberculoza

(Sursa: "Indrumarul de supraveghere epidemiologica a TB si de monitorizare a aplicarii PNCT", paginile 6 - 7)

Cazul de TB este:

bolnavul cu TB confirmata bacteriologic sau histopatologic (HP) sau

bolnavul care nu are confirmare, dar la care medicul pneumolog are suficiente date clinice si paraclinice pentru a decide inceperea tratamentului antituberculos.

Orice tratament antituberculos trebuie instituit numai de catre un medic pneumolog sau cu avizul medicului pneumolog al teritoriului de care apartine unitatea in care este instituit tratamentul

Cazul de TB este definit in functie de localizarea bolii, confirmarea bacteriologica sau histopatologica si istoricul terapeutic.

I. LOCALIZAREA TB POATE FI:

pulmonara - daca leziunile sunt in parenchimul pulmonar, in arborele traheo-bronsic sau in laringe.

Acestea sunt forme contagioase, importante din punct de vedere epidemiologic.

extrapulmonara - daca leziunile sunt in alte locuri decat cele de mai sus.

In situatia in care pacientul are o singura localizare a bolii, aceasta va fi inscrisa la diagnostic principal si va determina incadrarea cazului intr-una din categoriile de mai sus.

Cazul de TB cu doua sau mai multe localizari, dintre care cel putin una pulmonara, va avea ca diagnostic principal pe cel al localizarii pulmonare, iar ca diagnostic secundar (diagnostice secundare) pe cel (cele) ale localizarilor extrapulmonare. Cazul se va inregistra ca TB pulmonara.

Daca nici una dintre localizari nu este pulmonara, se va considera diagnostic principal cel al localizarii celei mai grave, iar celelalte localizari vor fi inscrise ca diagnostice secundare. Cazul se va inregistra ca TB extrapulmonara.

TB diseminata, daca are si localizare pulmonara, se va considera cu localizare pulmonara. Se va inscrie la diagnostic principal forma anatomo-radiologica pulmonara, iar la diagnostice secundare localizarile extrapulmonare. In absenta determinarii pulmonare se va inregistra ca TB extrapulmonara, se va considera diagnostic principal diagnosticul formei celei mai grave, iar diagnostice secundare cele ale celorlalte determinari.

TB copilului va fi considerata cu localizare pulmonara daca se evidentiaza leziuni ale parenchimului pulmonar, ale arborelui traheo-bronsic sau ale laringelui (diagnostic principal), respectiv cu localizare extrapulmonara daca nu sunt leziuni in aceste structuri (diagnostic principal cel al localizarii unice sau cel al localizarii celei mai grave). Adenopatia traheo-bronsica, neinsotita de alte determinari va fi inregistrata ca diagnostic principal, iar localizarea se va considera extrapulmonara. Daca insa la un astfel de caz, rezultatul examenului bacteriologic din sputa sau dintr-un alt produs recoltat este pozitiv, se va presupune existenta fistulei traheo-bronsice, chiar daca aceasta nu a fost evidentiata, iar cazul va fi inregistrat cu localizare pulmonara.

II. CONFIRMAREA BACTERIOLOGICA SAU HISTOPATOLOGICA:

Un control bacteriologic pentru diagnostic inseamna examinarea a minimum 3 esantioane de produs patologic, iar pentru monitorizarea evolutiei sub tratament, a cel putin 2.

Data fiind importanta examenului bateriologic, se impune necesitatea obtinerii unor produse patologice cat mai de calitate (in cazul sputei prin instruirea prealabila a pacientului si prin utilizarea de mijloace de provocare a expectoratiei, cand este cazul).

1. Cazul de TB pulmonara confirmat bacteriologic poate fi:

- pozitiv la microscopie (M+) - este cel care are la examenul esantioanelor de sputa recoltate inainte de inceperea tratamentului pentru TB:

cel putin doua rezultate M+

un rezultat M+ si unul C+.

un rezultat M+ si aspect radiologic interpretat de specialist ca sugestiv de TB pulmonara activa

- pozitiv la cultura (C+) - este cel care are cel putin o cultura pozitiva din sputa recoltata inainte de inceperea tratamentului antituberculos, indiferent de rezultatul microscopiei.

2. Cazul de TB extrapulmonara confirmat este pacientul cu TB cu alta localizare decat plamanul (pleura, ganglioni limfatici, abdomen, tract uro-genital, piele, oase, articulatii, meninge etc.) care are:

cel putin o cultura pozitiva pentru MT sau

un examen histopatologic pozitiv pentru TB.

Pentru toti pacientii suspectati de TB extrapulmonara se vor recolta specimene specifice in functie de localizare, pentru a fi examinate bacteriologic si/sau histopatologic.

Din orice biopsie recoltata de la un pacient suspect de TB trebuie sa se faca si un examen bacteriologic pentru MT (BK).

3. Cazul de TB neconfirmat este pacientul cu TB pulmonara sau extrapulmonara care nu are nici unul din criteriile de confirmare de mai sus, dar care este considerat de medicul pneumolog ca fiind un caz de TB activa si la care acesta decide instituirea tratamentului antituberculos.

III. ISTORICUL TERAPEUTIC:

Inregistrarea unui pacient se va face conform istoricului sau terapeutic real.

1. Cazul nou (N) este pacientul care nu a luat niciodata tratament cu medicamente antituberculoase in asociere pe o perioada mai mare de o luna de zile.

Chimioprofilaxia TB efectuata cu un singur medicament sau cu doua (ex. copii, infectati HIV) nu se considera tratament antituberculos.

Cazul cu retratament este unul din urmatoarele categorii:

Recidiva (R) - pacientul care a fost evaluat "vindecat" sau "tratament complet" in urma unui tratament antituberculos anterior si care are un nou episod de TB confirmata.

Cazurile de TB neconfirmate pot fi de asemenea inregistrate ca retratamente pentru "recidiva", dar astfel de situatii trebuie sa fie rare si bine argumentate prin examene clinice si investigatii paraclinice.

Retratament pentru esec (E) - pacientul care incepe un retratament dupa ce a fost evaluat "esec" al unui tratament anterior.

Retratament pentru abandon (A) - pacientul care incepe un retratament dupa ce a fost evaluat "abandon" al unui tratament anterior si este bacteriologic pozitiv sau la care medicul pneumolog decide reluarea unui nou tratament dupa abandonul celui anterior.

Cronic (C) - pacientul care incepe un nou retratament dupa ce a fost evaluat "esec" al unui retratament.

Anexa 10: anuntarea, Inregistrarea si declararea cazurilor

(Sursa: "Indrumarul de supraveghere epidemiologica a TB si de monitorizare a aplicarii PNCT", paginile 8 - 13; 25 - 26 si 28)

ANUNTAREA

Conform Legii nr. 3/1978 privind prevenirea si combaterea bolilor transmisibile si Ordinului M.S. nr. 860/2004 privind aprobarea Listei bolilor transmisibile prioritare in Romania, TB se numara printre bolile supravegheate pe baza unei metodologii de supraveghere.

In acest sens, orice caz de TB (confirmat bacteriologic sau HP sau la care medicul pneumolog decide inceperea tratamentului antituberculos) va fi anuntat de catre medicul care a diagnosticat cazul sau care a initiat tratamentul, in 48 de ore, prin fisa de anuntare, dispensarului de pneumoftiziologie (DPF) pe teritoriul caruia bolnavul are adresa stabila (locuieste in fapt, conform declaratiei sale), indiferent de adresa sa legala (inscrisa in documentele de identitate).

Bolnavul cu TB fara locuinta va fi anuntat DPF de care apartine zona in care acesta declara ca isi duce existenta.

Pentru a furniza DPF toate informatiile de care acesta are nevoie pentru inregistrarea si declararea cazului, ca si pentru declansarea anchetei epidemiologice, in fisa de anuntare se vor completa toate rubricile, cat mai corect. Se vor mentiona pe foaia de observatie a bolnavului data completarii si cea a trimiterii fisei de anuntare.

DPF va verifica prin personalul propriu sau prin medicul de familie, daca pacientul locuieste in fapt la adresa inscrisa in fisa de anuntare.

INREGISTRAREA SI DECLARAREA

Daca bolnavul locuieste la adresa data, va fi inregistrat in Registrul de TB al DPF si in baza de date electronica (locala si nationala), dupa o prealabila cautare in baza de date nationala pentru a se evita dubla raportare. Datele inscrise vor corespunde episodului de imbolnavire care este inregistrat.

In acelasi timp, medicul pneumolog din DPF va informa prin scrisori medicale medicul epidemiolog al teritoriului respectiv si medicul de familie la care este inscris pacientul de existenta cazului (focarului) de TB pentru declansarea anchetei epidemiologice. In situatia in care pacientul nu este inscris pe listele unui medic de familie, scrisoarea medicala va fi trimisa medicului de familie caruia ii este arondat epidemiologic teritoriul in care locuieste bolnavul.

Daca se constata ca pacientul nu locuieste la adresa inscrisa in fisa de anuntare, aceasta va fi returnata unitatii care a trimis-o, cu mentiunea "Pacientul nu locuieste la adresa indicata".

In situatia in care pacientul a fost externat si nu se mai prezinta la DPF care a primit anuntarea, acesta va inregistra si va declara cazul, va face investigatii pentru gasirea lui si daca nu il va gasi intr-un interval de 12 luni de la inregistrare, il va evalua "Pierdut". Daca bolnavul apare in acest interval la DPF, fie va continua tratamentul (daca va locui in continuare la adresa la care a fost inregistrat), fie se va opera transferul la un alt DPF in teritoriul caruia declara ca s-a mutat.

Atat in Registrul de TB al DPF, cat si in baza de date electronica locala si nationala vor fi inregistrate toate cazurile de TB (conform definitiei), indiferent daca sunt cazuri noi, retratamente pentru diverse situatii sau transferuri din alte DPF, in ordinea cronologica a aparitiei lor.

Fiecare caz de TB inregistrat va fi obligatoriu si evaluat atunci cand exista toate informatiile necesare evaluarii, dar nu mai tarziu de 12 luni de la data declararii.

Daca dupa 12 luni de la declarare pacientul este inca in tratament, el va fi evaluat "Continua tratamentul" (C) si va fi imediat inregistrat din nou in Registrul de TB in categoria "Continuare de tratament" (K). In urmatoarele 12 luni, dupa ce va incheia tratamentul si va avea toate rezultatele controalelor bacteriologice, i se va stabili o categorie de evaluare finala.

INFIRMAREA

Daca dupa inregistrare se constata ca diagnosticul de TB activa nu a fost corect stabilit, cazul respectiv va fi infirmat, dar numai de catre medicul pneumolog din DPF in evidenta caruia se afla pacientul.

Stabilirea noului diagnostic care face obiectul infirmarii intr-o alta unitate decat DPF, va fi anuntata DPF prin fisa de anuntare a infirmarii diagnosticului de TB.

Infirmarea (I) se poate opera numai intre momentul declararii si cel al evaluarii, iar dupa inscrierea sa atat in Registrul de TB, cat si in bazele de date electronice, va fi echivalenta cu o categorie de evaluare finala.

DECESUL UNUI BOLNAV DE TB IN SPITAL

In cazul decesului unui bolnav de TB in spital dupa anuntarea cazului la DPF de care acesta apartine, decesul va fi de asemenea semnalat DPF - in 24 de ore - prin fisa de anuntare a decesului, pentru a fi operat in evidentele TB ale unitatii.

TRANSFERUL

De asemenea, daca un caz isi schimba adresa dupa inregistrare pana la momentul evaluarii, se va opera electronic transferul, iar dupa primirea confirmarii preluarii bolnavului de cel de-al doilea DPF, se va inscrie in Registrul de TB, la rubrica "Evaluare" "Mutat" (M) si se va trimite documentatia medicala. DPF care primeste pacientul il va inregistra in Registrul sau de TB, cu categoria "Transferat" (T).

Daca cel de-al doilea DPF nu confirma primirea si pacientul nu apare la noua adresa in maximum 2 luni de la anuntarea transferului, primul DPF va evalua cazul ca "Pierdut" (P).

 

 

 

Anexa 11: Fisa de tratament a tuberculozei

(Sursa: "Indrumarul de supraveghere epidemiologica a tuberculozei si de monitorizare a aplicarii PNCT", paginile 16 - 17)

Anexa 12: Reactiile adverse si interactiunea cu alte medicamente

Reactii adverse la medicamentele antituberculoase de linia I

Reactiile adverse se consemneaza obligatoriu pe fisa de farmacovigilenta care se trimite la Agentia Nationala a Medicamentului.

Toate informatiile mentionate mai sus se gasesc sintetic pe "Fisa de tratament a bolnavului de TB".

Interactiunea cu alte medicamente

Foarte rar diferitele medicamente asociate terapiei cu antituberculoase modifica concentratia medicatiei antiTB.

Influenta medicamentelor antituberculoase asupra concentratiei serice a altor medicamente

Anexa 13: Fisa de tratament pentru cazul cu TB MDR

(Sursa: Indrumarul de supraveghere epidemiologica a tuberculozei si de monitorizare a aplicarii PNCT", paginile 18 - 19)

Anexa 14: Fisa de evaluare a tratamentului antituberculos

Anexa 15: Tehnica vaccinarii BCG

In Romania, vaccinarea BCG se va efectua cu o tulpina evaluata periodic pentru calitatea produsului.

Vaccinul liofilizat se prezinta ca o suspensie de 1 mg/ml BCG pe mediu Sauton, in solutie protectoare de glutamat de sodiu 1,5%. Produsul contine aproximativ 4-5 milioane de germeni/1g de vaccin. Vaccinarea se efectueaza numai de catre personal mediu special instruit sub responsabilitatea medicala si legala a medicului. Fiola vidata in care se gaseste pulberea vaccinala se deschide sub protectia foliei existente in ambalaj pentru a preveni raspandirea continutului la patrunderea aerului, dupa care se suspenda in 2 ml mediu Sauton anexat. Suspensia obtinuta, clar opalescenta, se barboteaza pana la omogenizare si se utilizeaza in maximum 30 de minute. Fiola contine aproximativ 20 de doze vaccinale, dar pierderile pe ac impiedica un numar echivalent de vaccinari. Produsul neutilizat se inactiveaza si se arunca. Pastrarea vaccinului este obligatorie la intuneric si 4C, in caz contrar degradandu-se si putand conduce la esecuri vaccinale.

Vaccinarea consta in injectarea strict intradermic a 0,1 ml (0,1 mg BCG) suspensie vaccinala, in 1/3 superioara a bratului stang, pe fata postero-externa, dupa dezinfectia tegumentelor. Daca tehnica a fost corecta se obtine o papula cu diametrul de 5-6 mm cu aspect de "coaja de portocala", care nu se tamponeaza.

Contraindicatiile vaccinarii BCG a nou-nascutului:

temporare: starea febrila, leziunile tegumentare eruptive, greutate sub 2.500g;

absolute: infectia HIV simptomatica, imunodeficiente (congenitale, leucemii, limfoame, neoplazii generalizate), tratamente imunosupresoare cu corticosteroizi, agenti alkilanti, antimetaboliti etc.

Anexa 16: Fisa chimioprofilaxie

Anexa 17: Ideile principale pentru discutia cu pacientii la diferite momente ale tratamentului si in situatii particulare

Teme de baza de discutat la prima intalnire cu pacientul dupa stabilirea diagnosticul de TB

Prima intalnire cu pacientul ofera ocazia de a comunica informatii importante despre TB si tratamentul sau. La prima intalnire cu un pacient cu TB, trebuie discutate urmatoarele teme importante:

Ce este TB;

TB este curabila;

Tratamentul TB;

Necesitatea urmaririi directe a tratamentului;

Modul de raspandire al TB;

Simptome;

Modalitati de prevenire a transmiterii;

Importanta tratamentului complet;

La ce sa se astepte, ce este de facut in continuare;

Importanta colaborarii la controlul contactilor (familiali, de colectivitate, de anturaj).

Teme de baza care trebuie subliniate pe parcursul tratamentului

Educarea pacientului este un proces continuu de-a lungul terapiei. Dupa intalnirea initiala cu acesta, mesajele educationale trebuie transmise continuu si intarite. Urmatoarele teme sunt considerate ca fiind relevante:

Tipul si culoarea medicamentelor/solutiilor injectabile;

Cantitatea si frecventa administrarii;

Efectele secundare;

Tratamentul de continuare;

Frecventa si importanta examenelor de sputa si semnificatia rezultatelor acestora;

Consecintele luarii numai unuia dintre medicamente sau ale opririi tratamentului;

Ce se intampla daca pacientul vrea sa se mute in timpul tratamentului.

Ce este de spus sau de facut atunci cand:

Pacientul se simte mai bine si vrea sa intrerupa tratamentul

Trebuie explicat ca simptomele se pot ameliora sensibil in faza initiala a tratamentului (primele 8 saptamani).

Totusi, daca pacientul nu continua tratamentul in urmatoarele 6 luni, unii bacili tuberculosi pot supravietui, inducand recaderea si dezvoltarea de micro-organisme rezistente la medicatie. Chiar daca pacientul se simte mai bine, este important sa-si continue tratamentul.

Un pacient nou vrea sa-si ia medicatia acasa (fara supraveghere)

Puneti intrebari pentru a determina cauzele acestei decizii. Explicati ca majoritatea pacientilor nou diagnosticati sunt spitalizati in timpul fazei intensive a tratamentului, pentru a putea fi monitorizati cu atentie. In timpul fazei de continuare, daca este dificila venirea la dispensar, intrebati daca exista sprijin din partea familiei fata de tratament. Explicati ca exista o politica ferma in a insista ca tratamentul sa fie monitorizat direct.

Pacientul a lipsit de la tratament 2 zile in timpul fazei de continuare (a omis doua prize din tratament)

Aflati motivele. Incercati sa rezolvati problemele. Amintiti-i atat pacientului cat si apartinatorilor/parintilor de necesitatea de a lua toate dozele pe durata tratamentului. Recuperati priza pierduta.

Pacientul nu vrea sa faca examenul de sputa dupa 5 luni de tratament

Explicati necesitatea examenului. Spuneti atat pacientului cat si apartinatorilor/parintilor ca este important sa fim siguri ca tratamentul progreseaza favorabil.

Mama copilului spune ca sotul ei, care tuseste, nu are timp pentru investigarea TB

Aflati daca mama a comunicat sotului ca copilul are TB. Explicati ca este important pentru el sa fie testat, deoarece i-ar putea infecta si pe altii sau ar putea-o reinfecta pe mama sau pe copil. Oferiti-va sa-l vizitati pe sot sau aranjati cu un coleg sa-l viziteze si sa-i explice necesitatea controlarii.

Mama se teme sa spuna familiei ca copilul are TB

Oferiti-va sa vorbiti cu familia despre TB. Linistiti familia: copilul nu este contagios, el fiind in tratament. Explicati modul de transmitere si modalitatile de prevenire ale TB.

Pacientul se simte rau din cauza tratamentului si vrea sa il opreasca

Stabiliti daca simptomele pacientului sunt cauzate de medicatia antiTB si daca reprezinta efecte adverse minore sau majore ale acesteia. Daca sunt efecte majore, opriti tratamentul si trimiteti pacientul la DPF. Daca sunt efecte minore, ajutati-l sa la faca fata astfel incat sa-si continue tratamentul. Explicati parintilor importanta tratamentului corect.

Pacientul nu are mijloace de transport pentru a veni la dispensar

Aflati motivele. Incercati sa conlucrati cu pacientul/parintii in gasirea unor solutii. Cereti sprijinul autoritatilor locale pentru a rezolva problema.

Anexa 18: Registrul de laborator