DIZENTERIA BACILARA

1. DEFINITIE

            Boala infectioasa acuta determinata de infectia colonului cu shigella, manifestata clinic prin dureri abdominale, tenesme, scaune diareice cu mucus, puroi si sange la care se adauga fenomene toxice generale.

2. ETIOLOGIE

   bacili Gram negativi, imobili, nesporulati, aerobi, din genul Shigella, familia Enterobacteriacee; sunt clasificati in 4 grupe A, B, C, D, fiecare cu mai multe serotipuri.

3. MANIFESTARILE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

Afectiunea evolueaza endemic sporadic sau epidemic, incidenta la 100.000 locuitori, in anul 1998, fiind de 17,41 in Romania si de 13,93 in vestul tarii (morbiditatea declarata nu este reala datorita nediagnosticarii tuturor cazurilor).

Epidemiile apar de obicei in colectivitati de copii, unitati militare, spitale de bolnavi psihici, penitenciare.

Grupa de varsta cea mai afectata este 0-5 ani (doua treimi din cazuri), cu sezonalitate de vara-toamna.

4. DIAGNOSTIC POZITIV

4.1. DIAGNOSTIC CLINIC

   Incubatia: 1-7 zile, cu medie de 2-4 zile.

   Debut: brusc cu colici abdominale, diaree, tenesme, febra, uneori varsaturi.

   Perioada de stare: scaunele devin afecaloide, in cantitate redusa (cat o sputa), continand mucus, puroi si sange. Numarul scaunelor poate ajunge la zeci pana la o suta pe 24 ore.

Sindromul dureros abdominal persista, bolnavul prezinta tenesme (senzatie imperioasa de defecare, neansotita de eliminarea  de materii fecale). La examenul obiectiv se palpeaza ''coarda colica'', in fosa iliaca stanga.

Ca manifestari generale se pot intalni febra de 38-39C, alterarea starii generale, cefalee, uneori semne de deshidratare si oligurie.

4.2. DIAGNOSTIC DE LABORATOR

            Produse patologice: materii fecale din scaunul emis spontan recoltat intr-un vas steril, sub control vizual pe rectoscop sau orb prin sonda Nelaton  din ampula rectala.

            Daca nu este posibila insamantarea produsului in aproximativ 30 minute de la recoltare, este recomandat ca recoltorul sa fie mentinut intr-un lichid de consevare pana la laborator (mediul Cary-Blair).

            A. Teste de laborator nespecifice

   teste de inflamatie: VSH usor accelerata, uneori leucocitoza;

   modificarea valorilor serice ale ureei si electrolitilor (in starile de deshidratare).

B. Diagnostic bacteriologic

1. Coprocitograma: se evidentiaza polimorfonucleare neutrofile in proportie de 75-90% la examenul microscopic al materiilor fecale.

            2.Coprocultura

   insamantarea se face pe medii selective (Istrati-Maitert, Leifson, mediul BTB cu albastru de brom tymol, etc.) si de diferentiere.

   identificarea germenului parcurge mai multe etape:

   identificare culturala: coloniile de Shigella flexneri emana un miros acrisor de sperma, usor de identificat;

   metode serologice: aglutinare cu antiseruri specifice pentru fiecare serotip circulant;

   metode biochimice fermentative.

            Coproculturile au rata de pozitivare cea mai mare in perioada acuta, rata scazand pe masura invechirii bolii, astfel ca exista posibilitatea ca o singura coprocultura sa dea rezultate negative.

In forme clinice suspecte cu coproculturi negative se practica rectoscopia.

            C. Test intradermic cu un extract antigenic de Shigelle (''Dysenterin'') care permite identificarea excretorilor cronici, precum si a formelor atipice de boala.

4.3. DATE EPIDEMIOLOGICE

Factorii epidemiologici principali

Izvorul de infectie

   bolnavul cu forma tipica si atipica de boala, contagios in incubatie1-8 zile, in perioada de stare, in convalescenta (20-30% din bolnavi)

   infectatii inaparent

   purtatorii, care pot fi: cronici (1-5% din bolnavi) sau aparent sanatosi, care apar in focarele de dizenterie (1-5%).

Indicele de contagiozitate este de circa 40-90%.

Transmiterea, prin mecanism fecal-oral

   prin contact direct cu bolnavul

   prin contact cu mainile murdare, cu obiecte contaminate

   prin consum de apa sau alimente contaminate

   prin transport pasiv de catre vectori (muste)

Receptivitate

   generala

Doza minima infectanta este de 200 de germeni.

Imunitate

   dupa infectie, de scurta durata, posibil imbolnaviri multiple

   postvaccinala, 6-12 luni

Factorii epidemiologici secundari

   naturali de mediu: hipertermia, inundatiile

   economico-sociali: aglomeratia, igiena precara, colectivitatile

   biologici: inmultirea mustelor

Profilaxie si combatere

Masuri fata de izvorul de infectie

   depistare precoce: epidemiologic, clinic, prin examene de laborator

   izolarea cazurilor, obligatorie in spitalul de boli infectioase; se efectueaza 2 examene coprobacteriologice, la interval de 3-4 zile, la 48h de la intreruperea tratamentului; daca culturile sunt negative se externeaza si se repeta dupa 3 luni, daca sunt pozitive, se retine in spital, se trateaza in continuare cu antibiotice si apoi se repeta coproculturile (2-3 examene); daca ramane pozitiv, va fi externat, dar va fi mentionat ca si purtator si dispensarizat.

   declarare, numerica, lunara;  focarele cu peste 5 cazuri vor fi anuntate in ziua depistarii,  la compartimentul de epidemiologie local.

   contactii vor fi supravegheati pe perioada de incubatie maxima (8-10 zile), prin termometrizare zilnica, eventual coproculturi, vor fi scosi din sectoarele cu risc,  vor fi vaccinati sau revaccinati.

   purtatorii: vor fi depistati prin coproculturi; toti fostii bolnavi nu vor lucra timp de 3 luni in sectoarele de alimentatie publica, aprovizionare cu apa, colectivitati de copii;

Masuri fata de caile de transmitere

   dezinfectie continua si terminala cu produse pe baza de clor

   dezinsectia cu compusi DDT sau HCH

3. Masuri fata de receptivi

   imunizarea activa, cu vaccin cu tulpini vii de Shigella flexneri 2A T32, apatogene , 

( VADIZEN), administrat oral in 5 doze de 0,3, 0,6, 0,9, 1,2, 1,5ml (la copilul intre 1-7 ani), la interval de 3 zile fiecare si cu rapel  la 6 luni. Este indicat a se administra in lunile mai-iunie in colectivitatile de copii, de batrani, cu morbiditate crescuta prin dizenterie, in focarele de dizenterie, sau in situatii deosebite legate de aprovizionarea cu apa potabila, inundatii, etc. Revaccinarile pot fi nelimitate, in numar de 2/an. Durata protectiei este de 4-6 luni. Efecte adverse pot fi: greturi, varsaturi, 1-2 scaune diareice, deobicei la persoane care au mai avut dizenterie.

Acoperirea vaccinala de 10%, reprezinta imunizarea de baraj care confera o protectie satisfacatoare impotriva dizenteriei.

5.TRATAMENT

   regim dietetic;

   antiseptice si eubiotice intestinale (Flonivin, Ultralevure, etc);

   antibiotic, conform antibiogramei obtinute dupa izolarea germenului in coprocultura.