Particularitatile anesteziei la pacientii alcoolici

UNIVERSITATEA TITU MAIORESCU

FACULTATEA DE MEDICINA

DENTARA

Particularitatile anesteziei

la pacientii alcoolici

CUPRINS:

1.Introducere:

- Definitia anesteziei, caracteristici generale, tipuri

Definitia alcoolismului

2. Parte speciala:

- Particularitatile anesteziei in stomatologie

- Particularitatile anesteziei la pacientii alcoolici

- Alegerea anesteziei in raport cu terenul patologic

3. Concluzii

4.Bibliografie

Introducere:

Suprimarea durerii in tratarea afectiunilor dureroase,efectuarea unor intervenitii chirurgicale in deplina liniste pentru bolnav si medic au reprezentat din cele mai vechi timpuri deziderate majore ale practii medicale in care se include si stomatologia.

Inca din antichitate ,se cunosc o serie de metode analgezice ca de exemplu decocturi din plante cu actiune sedativa sau propietatile analgezice ale alcoolului.[1]

Progresele considerabile realizate in ultimele decenii in anesteziologie au fost posibile datorita cercetarilor farmacologice ,fiziopatologice si clinice care au permis pe de o parte sintetizarea de noi substante cu actiuni bine individualizate,cu mare eficienta si toxicitatea redusa,iar pe de alta parte o mai corecta indicatie care sa previna si sa trateze eficient accidentele locale si generale.

Astazi ,anestezia moderna permite adaptarea metodelor si tehnicilor dupa specificul fiecarui caz,individualizat ,in asa fel incat sa asigure o liniste operatorie perfecta si riscuri minime.

- Definitia anesteziei, caracteristici ,tipuri

Anestezia :

Suprimare temporara, completa sau partiala, a sensibilitatii corpului, provocata cu ajutorul unor substante chimice sau de un agent patogen. Termenul provine din limba franceza ( anesthesie - DEX ).

-inseamna abolirea completa a tuturor senzatiilor ,inclusiv cea dureroasa.

Analgezia -lipsa durerii ,este componenta obligatorie a oricarei tehnici de anestezie.Se poate realiza cu mijloace farmacologice diverse: anestezice volatile ,analgetice majore de tip morfinic-opiacee ,analgetice locale integrate in cadrul diverselor tehnici de anestezie generala sau regionala.

Amnezia -hipnoza este ,in principiu, o componenta facultative a anesteziei,nefiind obligatoriu ca bolnavul sa doarma in timpul operatiei.Deoarece anxietatea este unul din factorii generatori de stres ,tendinta actuala este de a se lua in consideratie protectia psihica a bolnavului si de a realiza cel putin amnezia inaintea si in timpul actului operator ,lucru ce se poate efectua selectiv si fara efecte nedorite cu drogurile moderne(benzodiazepine).

Caracteristicile unui anestezic ideal

1.Absenta flamabilitatii

2.Sa se evapore usor la temperatura ambianta

3.Sa fie activ(actiune anestezica puternica)

4.Sa se solubilizeze in sange pentru a asigura rapid raspandirea in toate tesuturile

5.Metabolism minimal

6.Sa fie compatibil cu Epinefrinele

7.Sa dea o buna relaxare muschilor

8.Sa nu aiba oo activitate escesiva asupra sistemului nervos simpatic

9.Sa nu fie iritant pentru caile aeriene

10.Sa nu fie bronhodilatator

11.Sa nu depresioneze excesiv miocardul

12.Sa nu dea vasodilatatie cerebrala

13.Sa nu fie hepato sau nefrotoxic

Anestezia trebuie sa fie adaptata le felul si durata interventiei,starea generala si particularitatile bolnavului. Se pot efectua in functie de tipul, durata si complexitatea interventiilor medicale in 2 moduri:

a. anestezie locala (loco-regionala) prezinta pentru pacient avantajul simplicitatii ca tehnica si a securitatii sporite in comparatie cu tehnicile de anestezie generala iar pacientul trebuie sa fie convins sa accepte aceasta tehnica intotdeauna cand este indicata. Unele studii arata o cifra estimata a mortalitatii de 1/260.000 pentru anestezia locala si 1/10.000 pentru anestezia generala. Aceasta diferenta rezulta in buna parte si din faptul ca anestezia loco-regionala in stomatologie, se administreaza pentru suferinte dentare care sunt de scurta durata iar pacientii sunt in conditii de deplina stare de sanatate, pe cand tehnicile de anestezie generala se adreseaza in general suferintelor stomatologice complicate cu afectarea starii generale ce necesita adesea interventii mai laborioase si de lunga durata.

b. anestezie generala: inseamna realizarea concomitenta a mai multor obiective : pierderea constientei, analgezia, relaxarea musculara si mentinerea homeostaziei organismului. Unele din aceste obiective sunt obligatorii adica trebuie indeplinite in orice anestezie generala. Altele sunt optional, deci, vor fii utilizate atunci cand exista indicatie.

Particularitatile anesteziei in stomatologie

Anestezia in stomatologie ca si in chirurgia stomatologica trebuie sa fie adaptata la felul si durata interventiei, starea generala si particularitatile bolnavului, posibilitatile tehnice (locul unde se desfasoara interventia-cabinet stomatologic sau spital). In stomatologie, efectuarea unor manopere fara durere trebuie sa tina seama de o serie de particularitati specifice acestui domeniu.

In primul rand actele terapeutice sunt extrem de diverse ca amploare, durata,

intensitatea, de la manopere simple la interventii chirurgicale.

Majoritatea interventiilor se executa in cabinetul stomatologic la bolnavi ambulatori, unii dintre ei neinvestigati, altii nepregatiti pentru interventii chirurgicale si care nu pot fii controlati postoperator. In general pentru tratamente stomatologice obisnuite, efectuate in cabinet se poate practica - in marea majoritate a cazurilor anestezia loco-regionala. Aceasta anestezie este preferata de practicieni, fiind precisa, usor de administrat fara pregatiri speciale, nu necesita un personal special instruit si nici o aparatura deosebita. Anestezia locala ofera in plus posibilitatea colaborarii cu pacientul ceea ce este foarte important pentru medic, in desfasurarea actului operator. Toate aceste avantaje oferite de anestezia loco-regionala au permis de fapt progresele stomatologiei pe latura sa chirurgicala.

Exista insa si situatii in care anestezia loco-regionala nu isi mai are indicatii. Astfel sint bolnavi cu procese inflamatorii, ce impiedica accesul spre locul de administrare a anesteziei. Exista de asemenea bolnavi la care anestezia este contraindicata; in acesta categorie sint bolnavii alergici la care anestezia poate duce la declansarea de fenomene alergice, precum si alte categorii de bolnavi, cu anumite deficiente organice, pe care anestezia locala le poate agrava. Toate aceste situatii clinice impun necesitatea folosirii metodelor de anestezie generala in practica stomatologica si chiar in cabinetul de stomatologie la bolnavii ambulatori.

Anestezia generala in stomatologie este indicata la pacienti prea tineri ca sa coopereze, la cei cu infectii locale care contraindica folosirea tehnicilor de anestezie loco-regionala si la pacientii necooperanti. De asemenea, anestezia generala se poate utiliza la acei pacienti programati pentru interventii extinse sau cu handicap psihic sau motor grav.

Exista mai multe tehnici de anestezie generala ambulatorie:

- fara intubatie traheala (interventii scurte),

- cu intubatie traheala (la pacienti cu obstructie nazala, in imposibilitatea mentinerii permeabilitatii cailor aeriene dupa inductie); prezinta ca avantaje protectia cailor aeriene, ventilatie controlata si un acces chirurgical optim.

Pozitia pacientului trebuie sa fie confortabila (decubit dorsal sau sezand) pentru pacient, anestezist si chirurg.

Inductia anesteziei se poate realiza pe cale: inhalatorie sau intravenoasa. Inductia pe cale inhalatorie (cu sevoflurane, halothan) este indicata la copii si necesita utilizarea mastii nazale, iar in interventiile laborioase, asocierea unui opioid. Inductia intravenoasa se efectueaza cu agenti anestezici cunoscuti, iar pentru interventiile mari, se asocieaza un opioid; mentinerea anesteziei se realizeaza prin reinjectari ale agentului de inductie.

Monitorizarea pacientului este obligatorie si include urmarirea clinica, masurarea TA, monitorizarea EKG, pulsoximetrie. Cooperarea cu medicul chirurg este esentiala pentru mentinerea permeabilitatii caii aeriene iar aspirarea continua a singelui, salivei si resturilor este de asemenea, o responsabilitate impartita.

Trezirea are un risc crescut de obstructie a cailor aeriene cu eventuali corpi straini, eliberarea din sala de operatie realizandu-se numai cand pacientul este capabil sa-si mentina singur calea aerieana permeabila.

Postoperator se va supraveghea pacientul de catre personal calificat, fiind obligatorie existenta unui aparat de aspiratie si resuscitare.

O atentie deosebita se va acorda pacientilor suspectati de consum de bauturi alcoolice.

- Definitia alcoolismului

Ansamblul tulburarilor legate de ingestia repetata, de obicei timp de ani, de cantitati excesive de alcool: tulburar mentale,nervoase. Alcoolismul ccronicc este deseori corelat cu probleme psihologice si sociale. La pacientii cu afectiuni generale preexistente constatam de multe ori ca acestea pot influenta atat reactivitatea lor in timpul operatiilor cat si vindecarea plagilor.Din acest motiv ,la acesti pacienti,trebuie sa se modifice planul de tratament ,astfel ca interventia chirurgicala sa poata fi realizata in conditii de siguranta ,fara repercursiuni asupra starii generale a pacientului si fara ca rezultatul interventiei sa fie influentat de afectiunile preexistente.

Particularitatile anesteziei la pacientii alcoolici

In majoritatea tarilor dezvoltate, consumul de alcool este un drog tolerat din punct de vedere social. Cu toate acestea, consumul sau este asociat cu mai multe efecte secundare negative in timpul anesteziei. La pacientii supusi interventiilor chirurgicale prevalenta alcoolismului depaseste 20%. Alcoolismul cronic si alcoolismul acut au un impact important in morbiditatea si mortalitatea perioperativa si, in special cu privire la anestezicele de risc, din cauza unor interactiuni farmacologice. Alcoolul si drogurile produc modificari patofiziologice si interactiuni farmacologice directe. [5]

Simptomele dependentei de alcool sunt evidente si pot produce complicatii care ameninta viata pacientului, riscurile trebuind evitate sau pe cat se poate, reduse. Pacientii care au antecedente de abuz alcoolic sau la care se suspecteaza alcoolismul si se confirma prin alte mijloace decat anamneza ,necesita consideratii speciale inainte de interventie.

Etanolul interactioneaza cu majoritatea sedativelor folosite pentru controlul anxietatii in chirurgia orala.Alcoolul potenteaza sedarea de obicei si reduce reflexul de voma.Acesti pacienti pot prezenta fenomenul de abstinenta daca au intrerupt brusc aportul zilnic de alcool etilic inainte de interventie.Aceasta se poate manifesta prin agitatie moderata ,tremor sau,mai rar,halucinatii,agitatie marcata si colaps circulator.

Inainte de interventie se vor realiza teste hepatice ,teste de coagulare si un consult medical.La pacientii care se pot trata ambulator se va modifica doza medicamentelor metabolizate in ficat ,iar pacientul va fi monitorizat pentru semne de supra sedare.

Pacientii cu risc ridicat de a prezenta simptome preoperatorii ale dependentei de alcool vor fi testati prin teste de laborator (sange, urina) si prin chestionare.Cele mai importante implicatii in anestezie sunt:

- alegerea unei secvente de inductie rapida pentru a reduce riscurile de aspiratie si mentinerea echilibrului hemodinamic

- mentinerea temperaturii corporale si acordarea unei atentii speciale postoperatorii sunt obligatorii.

Indicatiile pentru anestezia locala sunt aceleasi ca si in cazul celorlalti pacienti (cooperare, coagulare, consimtamant, etc.). In general evitarea posibilelor interactiuni pot reduce complicatiile perioperatorii si imbunatatii recuperarea postoperatorie

Alegerea anesteziei in raport cu terenul patologic

Diversele afectiuni si complicatii existente la un bolnav, pun probleme in alegerea si adaptarea tipului si tehnicii de anestezie, pentru realizarea efectului scontat in conditii de risc crescut. Deseori, terenul patologic al bolnavului favorizeaza intr-o masura apreciabila accidentele anestezice, prin rezervele functionale reduse ale diverselor aparate si sisteme, care nu pot depasii momentul confruntarii cu agresiunea reprezentata de actiunile violente si toxice ale diferitelor substante folosite in anestezie si prin tolerante variabile, de regula diminuata in raport cu dozele folosite. De cele mai multe ori, riscurile si accidentele favorizate de terenul patologic al bolnavului in aceasta specialitate nu au legatura cu tipul de patologie chirurgicala pentru care se impune administrarea anesteziei.In aceste conditii exista uneori o discordanta intre gravitatea accidentului sau complicatiei anestezice si amploarea redusa a interventiei sau tratamenului in stomatologie. De aceea alegerea anesteziei in raport cu terenul patologic capata o importanta deosebita. Terenul acestor pacienti este determinat de :

-multiple modificari metabolice si endocrine care se instaleaza in timp;

-suferinta hepatica de diferite grade pana la ciroza hepatica .Este astfel indispansabila explorarea functiei hepatice la acesti bolnavi;

-modificari ale functiei cardiace datorita:-miocardiopatiei nutritionale

- tulburari de conducere intramiocardica

-insuficienta cardiaca

-afectarea sistemului nervos central care poate merge pana la psihoza Korsacow

-tulburari neurologice periferice prin actiunea directa a alcoolului si a malnutritiei variate

-modificarea raspunsului neuroendocrin la stres

Leziunile buco-dentare consecutive dezordinilor metabolice generale la alcoolicul cronic sint frecvente .Pentru tratamentul lor este necesara utilizarea diferitelor tipuri de anestezie.Majoritatea autorilor si precticienilor sunt de acord in a aprecia ca alcoolici prezinta in mod obisnuit rezistenta deosebita atat la anestezie loco-regionala, cat si si la anestezia generala.Acesti pacienti necesita doze crescute de anestezie ,fara sa se obtina intotdeauna abolirea completa a sensibilitatii dureroase si linistea operatorie necesara, mai ales in anestezia loco-regionala.Este recomandabil ca interventiile stomatologice si de chirurgie buco-dentara, care in mod obisnuit se pot face in ambulatoriu sub anestezie loco-regionala ,la pacientii alcoolici si in alcoolismul cronic sa se rezolve in conditii de spitalizare, deoarece postoperator si postanestezic se pot produce chiar crize de delirium tremens. In aceste situatii midazolanul si diazepamul pot fi agenti terapeutici potriviti.Totdeauna, pentru anestezia loco-regionala, acesti pacienti trebuiesc sedati bine in perioada preanestezica cu fenotiazine si petidina daca functia hepatica este indemna si cu benzodiazepine daca se evidentiaza o disfunctie hepatica. Sedarea, dupa administrarea acestor droguri, necesita urmarirea pacientului pentru o perioada mai lunga de cateva ore in postoperator.In solutia anestezica, asocierea vasoconstrictorului este utila si permisa. La pacientii cu tulburari neurologice periferice, eficienta anesteziei loco-regionale poate fi indoielnica.

Anestezia generala va fi rezervata numai bolnavilor internati in spital pentru operatii ample de chirurgie buco-maxilo-faciala.In aceste cazuri, anestezia generala va fi realizata dupa tehnica combinatorie pe pivot analgetic intravenos.

Anestezia generala pe pivot inhalator cu fluothan trebuie evitata in prezenta evidentierii unei hepatite cronice asociate. Isofluranul si Enfluranul pot fi utilizate in aceste cazuri. Perfuziile cu glucoza pentru aport caloric, vitamine din complexul B, activatoare ale metabolizarii alcoolului si rehidratarea sunt masuri necesare in pregatirea preoperatorie si tratamentul postoperator.[1]

3. Concluzii

Alcoolismul este o boala deosebit de periculoasa atat pentru pacientul care sufera de aceasta boala cat si pentru personalul medical ( medici chirurgi, anestezisti, etc ) datorita multiplelor complicatii care pot apare pe parcursul tratamentelor chirurgicale,

stomatologice si nu numai.

Din pacate, datorita unor factori diversi sociali, economici, cultural-educationali, aceasta boala este din ce in ce mai des intalnita in tara noastra, personalul medical trebuind sa se confrunte cu aceste situatii din ce in ce mai mult.

In medicina, alcoolismul reprezinta o manusa aruncata aproape tuturor specialitatilor, dar neridicata de niciuna. El apartine tuturor si nimanui in acelasi timp. De aceea este frecvent ignorat, tratat printr-un sfat prietenesc si, mai ales, nu este privit ca boala de fond pe care se grefeaza o anumita patologie.

4.Bibliografie

[1 ]. Ganuta Nicolae,Canavea Ion -Anestezia in stomatologie si chirurgia maxilo- faciala,Casa de editura "Edimpex-Speranta"

[2].Daschievici Silvian,Mihailescu Mihai-Chirurgie-Editura Medicala,Bucuresti 2002

[3].Dragomirescu Corneliu -Manual de chirurgie -Editura Didactica si

Pedegogica,R.A, Bucuresti1998

[4].Ganuta N.,Bucur A. ,Stefanescu L.,Marinescu R.,Ganuta A.,Bodnar H.-Chirurgie oro-maxilo-faciala volumul II -Editura National 1998

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12596575