Patologia intestinului subtire

Patologia intestinului subtire

INVAGINATIA INTESTINALA

forma particulara de ocluzie , caracterizata prin telescoparea unui segment intestinal proximal in cel distal (o hernie a intestinului in intestin).

frecventa la sugar si copilul mic este mai mare decat la adult.

Localizari posibile : ileo-ileala , ileo-colice , ileo-ceco-colice (frecv) , ceco-colice.

Etiopatogenie

Sugari - factori favorizanti

1.cresterea anormala a regiunii ceco-colice , (in jurul varstei de 4-5 luni) in raport cu intestinul subtire

2.intarziere in fixarea ceco-colonului drept , ceea ce confirma mobilitatea anormala.

3.diversificarea regimului alimentar duce la o crestere a peristalticii.

4.viroze ce produc adenopatie mezenterica , ducand la tulburari vasomotorii intestinale.

Factori determinanti - hiperstaltismul

Teoria Reilly - prin alergenizarea ggl.mezenterici cu toxine bacteriene virale.Aceasta reactivare determina adenopatie mezenterica tumorala ulceronecrotica ceea ce va creste peristaltismul intestinal , aparand tulburari vasculare.La randul lor , aceste tulburari provoaca aparitia transudatului in cavitatea peritoneala.

La copilul mare - factorii favorizanti sunt reprezentati de

div. Meckel

tum. benigne(polipi intestinali)

tum. maligne

ghem de ascarizi

tuberculoze intestinale

Anatomopatologic se descriu :

1.cap de invaginatie (zona de intestin care progreseaza in intest. receptor)

2.inel de invaginatie care reprezinta zone din intestinul receptor prin care se face progresia capului. ! Capul si inelul de invaginatie pot fi fixe sau mobile, descriind astfel :

a.invaginatie prin prolabare (cap mobil , inel fix)

b.invaginatie prin rasturnare (cap fix , inel mobil)

c.mixte (rasturnare si prolabare)

Lez anatomopatologice sunt descrise in timp in 3 stadii :

1.lez. ischemice reversibile

2.lez. probabil reversibile

3.lez ireversibile

Fiziopatologie

La nivelul intestinului si mezenterului acestuia se produc leziuni vasculare cauzate de copmpresiunea inelului de invaginatie. Venele din mezenter devin turgescente , producand congestia si edemul segmentar intestinal invaginat. Apar apoi sangerari la nivelul mucoasei intestinale , clinic traducandu-se prin rectoragii.In timp , prin zonele sangerande apare necroza urmata de perforatia intestinala si peritonita acuta .

Manifestari clinice :

1.durere - paroxistica , de tip colicativ , cu debut in plina stare de sanatate.Perioadele

dureroase alterneaza cu cele de acalmie.Tegumentele sunt palide , faciesul

alterat , semnul biberonului prezent.

2.varsaturile - la inceput sunt alimente , apoi bilioase ; in stadiile avansate sunt

fecaloide.Se opreste tranzitul pentru gaze,fecale.

3.sangerarea - apare tardiv , sub forma de rectoragii , cu sange proaspat sau digerat.

Examenul clinic - inspectia arata un abdomen normal conformat initial , suplu , elastic ; uneori se poate palpa tumora de invaginatie in flancul drept.In alte cazuri , fosa iliaca dreapta poate fi goala (Dance). Tuseul rectal (obligatoriu) evidentiaza urme de sange proaspat sau digerat.Prin tuseu se poate palpa uneori tumora de invaginatie.

Evolutia fara tratament - se produce acea strangulare la nivelul inelului. Prin compresia formatiunilor nervoase se produce durere.In timp se determina oprirea tranzitului si aparitia de varsaturi. Apar zone de sangerare , ischemia se agraveaza - se produce perforatia intestinului urmata de peritonita generalizata - soc toxico-septic si exitus

Tratamentul este chirurgical , se intervine in 6-8 h din momentul producerii.

Investigatii paraclinice

1.Rx abdominala simpla - imagine tipica de ocluzie (zone hidroaerice)

2.Echo - informatii despre sediul invaginatiei , grosimea tunorii.

3.Irigografia - da 3 imagini 1. imagine de amputatie (oprirea brusca a coloanei de bariu la nivelul obstacolului)

2. aspect de cocarda (zona opaca,zona transparenta,z. opaca)

3. imagine de semiluna.

4.CT si arteriografie mezenterica (rar)

Examene de laborator - modificarea ionogramei (asem cu cea din varsaturi).

Diagnosticul diferential se face cu :

-enterocolita dizenterica

-div.Meckel sangerand (dureri periombilicale,fara oprire de tranzit)

-apendicita acuta

-polipoza rectocolica

Tratamentul este

1.conservator (nechirurgical) - dezinvaginare prin clisma baritata.Exista riscul cresterii prea mari a presiunii coloanei de bariu urmata de ruptura de intestin. Se mai poate face prin insuflare de aer.

2.chirurgical - se deschide cavitatea peritoneala - incizie transversala in flancul drept , apoi se incearca o dezinvaginare manuala prin apasare asupra intestinului (nu se trage datorita riscului mare de rupere). Urmatorul pas este analiza segmentului afectat.Daca e roz-violaceu se face infiltrarea mezoului cu xilina ,si se observa timp de 10 minute.Daca nu isi reia coloratia normala , se face rezectia segmentului respectiv impreuna cu 2-3 cm de ansa normala. Se face concomitent scheletizarea (intreruperea vascularizarii) portiunii respective.

Anastomozarea se face in doua straturi -1.total extramucos (cu fire inversate - nod interior)

- 2.sero-seros

Se reface bresa mezenterica , datorita pericolului de strangulare ulterioara a celorlalte anse intestinale.

La copilul mare - se descrie o forma tumorala la care nu se opreste tranzitul dar la care se evidentiaza tumora de invaginatie. Poate trece spre :

a.tumora pseudoapendiculara

b.forma cronica (serie de invag-dezinvag)

c.forma acuta (asem cu cea de la sugar).

DIVERTICULUL MECKEL

Este un rest al canalului omfaloenteric.Se poate asocia cu :

-omfalocel

-imperforatia anala

-atrezia de duoden,jejun

Anatomopatologic

1.este unic

2.este implantat de regula pe marginea antimezostenica (rar e si mezostenic)

3.poate fi fixat de ombilic sau peretele abdominal prin tract fibros.

4.vascularizatia e data de un pedicul arterial propriu din a. mezenterica superioara.

Histologic - prezinta insule de celule gastrice , pancreatice , duodenale (mai rar).

Clinic - daca e indemn nu se poate diagnostica ; pacientul poate avea dureri periombilicale difuze.

Complicatii

-inflamarea sa.

-ocluzia intestinala prin : a.invaginare in ansa intestinala din care provine

b.volvulus (datorita ancorarii prin tractul fibros care poate rasuci intestinul)

-ulcerare - dat. Celulelor gastrice - urmeaza sangerarea.

-transformarea maligna spre adenocarcinom. (frecvent)

-hernie Littre - in sacul herniar se afla ansa cu div.Meckel

Tratamentul

1.operatie "la rece" - in cazul unei apendicectomii se controleaza ileonul terminal pe o distanta de 80 cm. Daca div. e indemn se va face operatia dupa o per. de timp.

2.cand exista o complicatie a sa , se intervine de urgenta . Pacientul acuza dureri abdominale si sangerari (rectoragii).Daca div. are o baza de implantare mare se va face rezectia segmentului respectiv. Daca e ingusta , se face rezectie cuneiforma (enterorafie).

HERNIA OMBILICALA

- se produce in general la nivelul cicatricei ombilicale , datorita unei lipse de inchidere a peretelui abdominal prin cei doi m.drepti abdominali.Nu se stranguleaza niciodata.

Se opereaza in jurul varstei de 1,5-2 ani.Se poate inchide si singura.Tratamentul e numai chirurgical.

Fistula omfalo-enterica - la nivelul reg.ombilicale se exteriorizeaza materii fecale.

Patologia de perete abdominal

OMFALOCELUL

E o malformatie congenitala aparuta ca urmare a unei dereglari precoce in embriogeneza prin inhibarea dezvoltarii somatopleurei la nivelul plicilor laterale ale embrionului ce antreneaza dehiscienta peretelui anterior al abd. cu evisceratie.

Frecv la fat este de 1/2000 insa datorita avorturilor spontane , cea reala este de 1/5000 la nou nascut.

Reprezinta o evisceratie acoperita.Se prezinta ca o formatiune tumorala la nivelul rafeului median al peretelui abdominal anterior - acoperita de un sac translucid constituit din amnios +gelatina Wharton , aceasta membrana fiind avasculara si acelulara.

Formatiunea se exteriorizeaza prin defect parietal median al per. abdominal anterior care intereseaza toate planurile (cutanat,aponevrotic,muscular).Cordonul ombilical se insera la niv.polului apical al omfalocelului.Marginea peretelui abdominal care delimiteaza omfalocelul formeaza un "guler".La acest nivel , toate straturile peretelui abdominal sunt unite intre ele .

Omfalocelul contine mereu anse de intestin subtiri iar in functie de marimea sa mai poate contine colon,fund gastric,ficat.

Diagnosticul se poate face antenatal din S13 de viata cu ajutorul echografului.Se vizualizeaza defectul parietal anterior si ansele in afara cavitatii abdominale , tinute grupat de mb.vasculara si de insertia cordonului ombilical.

Clasificarea omflaocelului:

1.forma embrionara : procesul de dezvoltare a cav. abdominale se opreste inainte de L3.

Stratul de acoperire e format dintr-o mb.translucida si gelatina

Wharton . In interior se afla ficatul ,neacoperit de capsula

Glisson.Ansele intestinale sunt neacoperite de peritoneu.De aceea

ficatul si ansele intestinale adera strans intre ele si de mb.

translucida.

2.forma fetala : procesul de mezodermizare se opreste dupa L3 , cand e format

peritoneul.Sacul e la fel , continand insa si peritoneul . Ficatul e acoperit

de capsula Glisson , ansele sunt acoperite de peritoneu.

Clasificare din punct de vedere al gravitatii (Eintken)

Tip1.diametrul gulerului - sub 4 cm

diametru sacului - sub 8 cm

Tip2.diametrul gulerului > 4 cm

diametrul sacului > 8 cm

Contine ficatul . In tipul 2 , mortalitatea e de 4 ori > tip1.

Evolutia spontana - spre opacifiere a mb.;are loc dezorganizarea ei , se retracta, este posibilia epidermizarea spontana de la nivelul gulerului. In cazul ruperii gulerului , au loc contaminarea bacteriana a continutului si pierderi electrolitice semnificative.

Malformatii asociate:

1.defecte de rotatie si acolare a intestinului

2.persistenta de canal omfaloenteric

3.div.Meckel

4.bride omfaloenterice

5.atrezii de intestin,esofag

6.hernie diafragmatica

7.ectopie testiculara (constant)

8.anomalii cromozomiale

9.meningocel

10.microcefalie

11.sdr.Beckweith-Wiedermann (asociaza omfalocel,macroglosie,gigantism cu visceromegalie , consecutiv hipoglicemie datorita unui exces de insule Langerhans).

Dgn.pozitiv este evident. Dgn.diferential se face cu laparoschizis.

Tratamentul poate fi conservator sau chirurgical - consta in reintegrarea anselor, ficatului si refacerea defectului. Trebuie evitata HT intraabdominala , (ce poate duce la compresia de VCI si tulburari de intoarcere venoasa si afectare renala) , care impiedica respiratia

Preoperator se protejeaza mb. prin aplicare de compresii umede , curatarea sacului cu betadina si introducerea unei sonde pentru gaze in scopul reducerii volumului anselor intestinale.

Tratamentul conservator consta intr-o badijonare cu mercuroerou ? - se favorizeaza epitelizarea , obtinandu-se o eventratie.

LAPAROSCHIZIS

Apare ca urmare a unei dereglari tardive la nivelul mezenchimului latero-ombilical al somatopleurei - printr-o anomalie de involutie a venei ombilicale drepte , ceea ce duce la o zona de rezistenta minora a peretelui si apoi la ruptura acestuia , rezultand un orficiu lateral drept.Frecventa sa este de 0-1,5/10.000

Reprezinta o evisceratie neacoperita , defectul parietal fiind mereu latero-ombilical drept la 1,5-2 cm.Aponevroza si m.abdominali sunt normal formati , creand un inel fibros acoperit de tegument.

Intre orificiu si tegumentul ombilical e o zona de perete normala (dgn. dif cu omfalocelul)

Organele eviscerate sunt intestinul subtire si o mare parte din colon , cu defecte de rotatie si acolare. Intestinul e scurt , dilatat, cu perete ingrosat, fara motilitate observabila, acoperit cu exsudat gros,verzui , care creeaza aderente intre ansele intestinale.Mai pot exista sau nu stenoze,atrezii sau perforatii intestinale.Poate exista necroza totala sau partiala a intestinului.Diagnosticul se poate pune antenatal, echografic prin vizualizarea defectului parietal drept. Ansele plutesc in cavitatea amniotica si cordonul ombilical se vede la insertia lui normala.

Clasificarea Lefort a laparoschizis-ului :

Tip1. - exteriorizarea intest.subtire,colon. Asele normal colorate,peritonita slab manifesta sau absenta. Evolutie foarte buna.

Tip2. - intestin subtire,colon.Lungime semnificativa , acoperite de mb.rugoase, fara atrezie . Prognostic bun.

Tip3. - intestin subtire , colon , slab vascularizat , acoperit de mb.rugoase. Asociat cu atrezii de intestin subtire , colon sau ambele. Prognostic sever.

Tip4 - necroza intreg tubului digestiv - incompatibil cu viata.

Malformatii asociate :

Digestive : defecte de acolare si rotatie , stenoze , atrezii , perforatii ; div.Meckel.Foarte rar sunt asociate malformatii cardiace,genitale,faciale,maladia brifelor amniotice.

TRAUMATISMELE ABDOMINALE

La copil se produc frecvent prin cadere , lovire. Se refera la organele parenchimatoase si cavitare.

Clinic - facies palid , transpiratii erci,tahicardie , si un grad de insuficienta respiratorie.

La palparea abdomenului se manifesta durere si contractura musculara - elemente de abdomen acut.Pot exista si varsaturi.

Investigatii - imagistice - Rx abdominala simpla indica un pneumoperitoneu (in rupturi de anse intestinale,stomac). Echografia aduce date despre sediul leziunii, tipul de leziune (fisura la nivelul organelor fara ruperea capsulei , dar cu aparitia unui hematom) sau diverse acumulari de lichid in cavitatea peritoneala , fundul de sac Douglas.

Examen de laborator - valoarea Hb , nr.de leucocite (crescut in peritonita) , transaminazele (cresc in rupturile de ficat) , amilazele (in rupturi de pancreas).

Traumatismele fara interventie chirurgicala sunt cele soldate cu fisuri,rupturi minime de organ.Tratamentul este conservator in aceste cazuri - consta in urmarirea constantelor biologice - Hb,Leucocite,transaminaze, alaturi de explorari imagistice repetate (echo).Urmarirea se face pana la cicatrizarea zonei respective.

Exista cazuri in care ruptura e in doi timpi . Leziunea e minima dar la un efort brusc se poate intinde , declansand hemoragie masiva urmata de soc hemoragic.Pentru rupturile intinse se face rafia parenchimului respectiv. Daca leziunea e in hil , se extirpa organul respectiv - splina ,rinichi.

Leziuni asociate - de intestin -cand e deversat continutul intestinal , se face si splenectomie datorita riscului de infectare. Odata cu deschiderea cavitatii se inspecteaza toate organele din cavitate.