ISCHEMIIILE CRONICE

ISCHEMIIILE CRONICE

Ischemiile cronice au o evolutie si o simptomatologie mai putin alarmanta, datorita formarii cirulatiei colaterale, care preia o parte din sangele arterial pentru a iriga tesuturile aflate sub obstacol.

Exista doua feluri principale de ischemii cronice: trombangeita Buerger si arteriopatia obliteranta ateresclerotica.

Trombageita Buerger

Este caracteristica tinerilor, intre 20- 40 ani, mai ales barbati, care prezinta un anumit tip neuroendocrin. Sunt barbatii cu hiper- simpatico- adrenalism, parosi, mai ales cu par roscat, cu distonii neuro- vegetative, violenti, irascibili, fumatori si consumatori de alcool.

Leziunile vaselor sunt minime, la nivelul intimei (endarterei), media vasului fiind normala. In schimb, acesti bolnavi au tromboze masive, flebite migratorii, care arata si afectarea sistemului venos precum si defecte importante de coagulare.

Femeile nu fac aceasta boala deoarece, la ele, predomina vagotonia si hormonii estrogeni. Femeile au o cantitate redusa de 17 cetesteroizi, mai putin cu 5 miligrame, fata de barbati.

Etiopatogenia arata ca aceasta ischemie este plurietiologica: scaderea substantelor de tip heparinoid, urmata de defecte de coagulare, diabet, tabagism, saturnism, tifos exantematic, febra tifoida, malarie, scarlatina, gripa, reumatism, sifilis, degeraturi, traumatisme, infectii de focar s. a.

Localizarea, cea mai frecventa, este la nivelul membrelor inferioare.

Caracteristica leziunilor fiind rezumata in: spasm vascular, tromboze vasculare dar leziuni mici ale intimei vaselor.

Arteriopatiile obliterante aterosclerotice

Hipertensiunea arteriala afecteaza, in special, arteriolele (arteriolo- scleroza). Diabetul afecteaza arteriolele si precapilarele (microangiopatie).

Sifilisul afecteaza vasele mari, la fel ca arteroscleroza.

Boala este caracteristica varstnicilor, peste 50 ani si este, mai frecventa, la barbati, de la 6- 10 ori decat la femei.

Placa de aterom este realizata de infiltratia peretelui vascular prin colesterol si depunerile de colesterina si saruri de calviu. Placa aterosclerotica este galbena datorita grasimii, in, fazele incipiente, devenind gri in momentul in care se depun sarurile de calciu si apar tesuturi conjunctive. Ateromul este format din lipide dezagregate, colesterol, compusi esterici si calciu. Este o masa cazeoasa, ca un terci, care se poate desprinde producand embolii si lasand pe peretele vasului ulceratii pe care se fixeaza trombi care transforma, cu timpul vasele, in tuburi rigide, prin osificare. Leziunile aterosclerotice nu afecteaza arterele mici, arcada palmara, arcada plantara si nici arterele digitale si arterele peroniere care se pare ca au o imunitate particulara.

Localizarea ischemiei cronice, la nivelul membrelor inferioare, se explica prin ortostatism, vasoconstrictie si staza care sunt mai accentuate, la acest nivel.

Etiopatogenia. Ischemia  cronica aterosclerotica este o boala degenerativa, de uzura. Cand trunchiul arterial principal este blocat, procesul, lent evolutiv, permite formarea de circulatie colaterala, mai ales la nivelul ramurelor musculare. Datorita reducerii irigatiei sangvine sufera concomitent si venele. Frecvent, pot apare tromboze venoase, la nivelul coapsei si gambei. Patogenia coincide cu cea a aterosclerozei: ereditara, sedentarism, obezitate, stres, diabet, coronaropatii, excese de cafea si tutun, reducerea iodului din apa, tulburari de coagulare.

Simptomatologia este diferita in cele trei faze evolutive.

1. In perioada de debut, apare o oboseala anormala, furnicaturi si claudicatia intermitenta. Claudicatia intermitenta este o crampa musculara care reprezinta "strigatul tesuturilor asfixiate". Initial, se produce, la un km de mers, apoi 200 m, la 100 m, la 10 m si in final, chiar in repaus. Tulburarile trofice sunt prezente: piele uscata, neelastica, subtiata, cu parul disparut, unghiile ingrosate, muschii atrofiati si temperatura scazuta. Lipsa pulsului, initial  la artera pedioasa si la artera tibiala posterioara, in spatele maleolei interne. Modificarile posturale: culoarea dispare in 10 sec., la omul normal, la bolnavii acestia persista pana la 1 min. Semnul furculitei (Cosacescu) se ia, de la degete in sus iar linia rosie reactiva se opreste la zona deficitara. Oscilometria, arteriografia si examenul fundului de ochi completeza examenul.
2. In perioada de stare, piciorul este rece permanent, pulsul arterei pedioase este disparut, claudicatia apare la eforturi minime, bolnavul isi tine piciorul atarnat, pe marginea patului.
3. In perioada terminala, apar ulceratiile necrotice, atone, initial la haluce si degetul cinci. Apoi, se extind catre picior si gamba. Gangrena este, de obisei, uscata. La bolnavii diabetici, gangrena este umeda datorita favorizarii infectiilor secundare la nivelul zonelor de gangrena.

Tratamentul. Profilactic, se face asanarea bolilor si factorilor favorizanti;

tratamentul rickettsiozelor, cu tetracicline;

regimul alimentar antiaterogen si combaterea fumatului si alcoolului;

simpatectomii efectuate mai inainte de aparitia tulburarilor trofice.

Curativ:

heparina, administrata intravenos, reduce lipemia din ser, topeste cheagurile si este vasodilatatoare;

antiagregantele plachetare, ca dipiridamol, persantin care previn formarile de tromboze;

vasodilatatoare, care imbunatatesc circulatia colaterala: vadicreina, pentoxifilina, tolazolina, kalicreina;

infiltratii cu xilina sau procaina, perifemurale sau lombare, produc vasodilatatia;

injectii intraarteriale cu papaverina, xilina sau procaina;

perfuzii venoase cu dextran, rheomacrodex;

vitamine B1, C, P, PP, E si A;

bolnavii cu diabet, tuberculoza sau tulburari endocrine vor fi tratati, prin mijloacele clasice.

Tratamentul chirurgical:

simpatectomia lombara sau perifemulrala;

medulosuprarenalectomia;

meduloscleroza chimica, cu salicinat de sodiu 40% (Mandache) ;

trombendarterectomia cu angioplastie, cu petec venos sau dacron;

by pass;

proteze de plastic sau autotransplanturi venoase;

mecrectomia, adica extirparea necrozelor minime;

amputatia in 1/3 inferioara a coapsei, urmata de protezare, in cazurile depaasite;

acestor bolnavi, li se interzice fumatul si alcoolul.