Perechea III (nervii oculomotori comuni)

Date anatomo-functionale:

Nervi motori, somato-vegetativi.

A.     Originea reala: in calota mezencefalica, la nivelul substantei cenusii periapeductale,ventrolateral fata de apeductul  Sylvius. Nucleul de origine se subimparte in 5 grupe neuronale, dedicate cate unui muschi.

Nucleul Edinger-Westphall: raspunde de functia parasimpatica a nervilor III.

Muschii enervati:

Musculatura extrinseca a globilor oculari, 5 muschi:

ridicatorul pleoapei superioare

drept superior

drept inferior

drept intern

oblic intern (mic)

Musculatura intrinseca (inervatie parasimpatica din nucleul Edinger-Westphall):

muschiul ciliar

sfincterul irian (fibrele circulare ale muschiului irian)

Traiect: axonii se dispun in manunchiuri, strabat in directie postero-anterioara si ventrala calota mezencefalica, nucleul rosu, locus niger, piciorul peduncular si ies din trunchi la nivelul cisternei interpedunculare (originea aparenta), se dispun intre artera cerebrala posterioara si artera cerebeloasa superioara, trec pe peretele extern al sinusului cavernos, patrund in orbita prin fanta sfenoidala si se distribuie la muschii mentionati.

Semiologia leziunilor:

Ptoza palpebrala: caderea pleoapei superioare iar globul ocular este acoperit total sau partial.

Strabism divergent: din cauza deficitului motor al muschiului drept intern,globul ocular este deviat spre unghiul extern al fantei palpebrale,sub influenta muschiului drept extern,daca acesta este indemn

Diplopie: acuzata numai daca ptoza e incompleta. Se datoreaza strabismului, care face ca axele oculare sa nu mai fie paralele; obiectele se vor proiecta pe puncte retiniene asimetrice, deci imaginile corticale nu se mai suprapun. Apar astfel doua imagini, una reala, obtinuta de catre ochiul normal, si una falsa, transmisa de retina ochiului afectat, care apare lateral de imaginea reala, de partea opusa ochiului lezat.

Midriaza paralitica: dilatarea accentuata si permanenta a pupilei datorita lezarii fibrelor parasimpatice cu paralizia consecutiva a sfincterului pupilar si actiunii simpaticului,care este indemn si realizeaza activarea fibrelor radiare ale irisului

-reflexul fotomotor este paralizat

Paralizia miscarilor de ridicare si coborare a globului ocular->la invitatia de a urmari degetul examinatorului in sus si in jos,de partea bolnava ochiul ramane imobil in unghiul extern al fantei palpebrale

Lezarea poate fi uni- sau bilaterala.

Lezarea unilaterala poate fi:

A)    partiala->deficitul motor intereseaza doar o parte din muschii inervati ,in grad de pareza

B)    totala->deficitul motor intereseaza atat musculatura intrinseca,cat si musculatura extrinseca;apare rar izolata;usu.apare concomitent cu leziuni ale altor nervi cranieni:

sdr.de fanta sfenoidala->afectarea n.III,IV,VI si a ramurii oftalmice a n.V

sdr.de apex orbitar->afectarea n.II,III,IV,V,VI

sdr.de loja cavernoasa->aspecte clinice diferite in functie de localizarea procesului patologic in sinusul cavernos

sdr.Garcin->lezarea tuturor nervilor cranieni dintr-o ½ de baza de craniu

in afectiunile intranevraxiale lezarea n.III se asociaza usu.cu afectarea altor structuri cerebrale,constituindu-se entitati clinice tip altern cu mare valoare localizatoare

sdr.Weber->paralizie homolaterala n.III + hemipareza contralaterala

sdr.Benedikt->paralizie homolaterala n.III + hemisindrom extrapiramidal

sdr Claude

Lezarea bilaterala apare usu.in afectiuni pedunculare

I)           Polioencefalita acuta hemoragica Gayet-Wernicke:

procese infectioase cu germeni sau virusuri neurotrope, care determina aparitia de focare hemoragice in nucleii oculomotori

rol favorizant au etilismul cronic,starile de denutritie si carentele vitaminice (mai ales de tiamina)

este foarte grava

II)         Oftalmoplegia cronica progresiva: instalarea insidioasa,progresiva a unei oftalmoplegii bilaterale simetrice,ce duce in final la o paralizie totala a globilor oculari

- Perechea IV (nervii trohleari sau patetici) -

Date anatomo-functionale:

Nervi motori somatici.

Origine reala: calota mezencefalica, sub coloana ce formeaza nucleul III;fibrele radiculare inconjoara apeductul Sylvius,se incruciseaza cu cele de partea opusa si ies din trunchiul cerebral de o parte si de alta a valvulei Vieussens (origine aparenta)

Este singurul nerv cranian care emerge pe partea posterioara a trunchiului si care prezinta o decusatie integrala a fibrelor radiculare.

Traiect: strabate peretele extern al sinusului cavernos, apoi urmeaza acelasi drum cu III.

Inerveaza: muschiul oblic extern (mare) - indreapta globul ocular in jos si inafara.

Semiologia leziunilor:

Diplopia: mai ales la privirea in jos si inafara, de partea nervului bolnav (e.g. la coborarea scarilor).

Imaginea falsa se formeaza dedesubtul imaginii reale

Lezarea nervului IV poate fi singulara (mononevrita->diabetica) sau in contextul lezarii n.III

Pozitia globului ocular nu se modifica, daca ceilalti nervi oculomotori sunt integri. Explorarea motilitatii globilor oculari da foarte putine date in leziunile exclusive de IV (chiar deloc), miscarile comandate prin nervul trohlear (patetic) fiind foarte bine compensate de miscarile comandate prin III (muschiul drept inferior) si VI (muschiul drept extern). Diagnosticul de leziune este deci mai mult de excludere, dupa eliminarea posibilitatii lezarii nervilor III si VI. Este relevant examenul diplopic efectuat la oftalmologie.

- Perechea VI (nervii oculomotori externi sau abducens) -

Date anatomo-functionale:

Nervi motori somatici.

Originea reala: nucleu voluminos situat in regiunea postero-interna a calotei pontine, proeminand pe planseul ventriculului IV. Fibrele strabat calota si piciorul puntii.

Originea aparenta: santul bulbo-protuberantial.

Traiect: strabate unghiul ponto-cerebelos, trece in interiorul sinusului cavernos, lateral de artera carotida, iar apoi patrunde in orbita prin fanta sfenoidala, alaturi de III, IV si ramura oftalmica a nervului V.

Inerveaza: muschiul drept extern -> mobilizarea globului ocular spre unghiul extern al fantei palpebrale.

Semiologia leziunilor:

Strabism convergent->globul deviat spre unghiul intern al fantei palpebrale,sub influenta muschiului drept intern indemn

Diplopie: omonima (imaginea falsa apare de aceeasi parte cu ochiul bolnav, medial de imaginea reala). Poate fi prezenta o atitudine particulara: inclinarea capului in directia in care nu se poate face miscarea globului ocular. Leziunea poate fi uni- sau bilaterala, asociata sau nu cu leziuni ale altor nervi cranieni.

-leziunea poate fi pe traiectul:

extracerebral ->mai frecvent cu lezarea concomitenta a n.III si IV

sdr.Gradengo->paralizia n.VI,nevralgia n.V (afectarea osteitica a varfului stancii)

sdr.paratrigeminal Raeder->nevralgia n.V,paralizia n.VI,sdr.Claude Bernard-Horner

-apare in procese vasculare si tumorale din zona fosetei ganglionului Gasser de pe fata antero-superioara a stancii

intracerebral (intrapontin)

sdr.Millard-Gubler->homolateral paralizia n.VI si a n.VII de tip periferic;heterolateral hemipareza/hemiplegie

boala Little

oftalmoplegie nucleara izolata->rara

- Miscarile conjugate ale globilor oculari -

I)           Paralizia miscarilor de verticalitate:

I)           Sdr. Parinaud: in leziunile calotei pedunculare si in cele diencefalo-mezencefalice, cu imposibilitatea efectuarii acestor miscari;se insoteste adeseori de paralizia miscarilor conjugate de convergenta

II)         Sdr.periapeductal Kestenbaum: apare in leziunile substantei cenusii din jurul apeductului Sylvius.

A)     paralizia verticalitatii

B)     nistagmus retractor si disjunctiv convergent

C)    pareze partiale de n.III

II)        Paralizia miscarilor de lateralitate: lezarea centrilor sau cailor care raspund de realizarea acestor miscari determina imposibilitatea privirii cu ambii ochi spre dreapta sau spre stanga. Leziunea se afla de partea opusa celei spre care bolnavul nu poate privi. Cand devierea ochilor e insotita si de cea a capului, spre aceeasi parte, vorbim despre devierea conjugata a capului si globilor oculari sau deviere oculocefalogira, caracteristica sindroamelor Foville:

de tip peduncular->leziune situata deasupra decusatiei pontine

-bolnavul isi priveste leziunea->hemiplegie de partea opusa leziunii

de tip protuberantial->leziune situata dedesubtul decusatiei pontine

-bolnavul isi priveste hemiplegia

superior->leziune deasupra nucleului n.VII si paralizie VII de tip central

inferior->leziune la nivelul nucleului n.VII si paralizie VII periferica de aceeasi parte cu leziunea

Crizele oculogire (pot fi oculocefalogire): constau in orientarea tonica si involuntara a globilor oculari (eventual si a capului), in sus (mai ales) sau lateral. Bolnavul e incapabil sa influenteze aceasta pozitie pe o durata de minim 20-30 minute. Crizele sunt dureroase si insuportabile. Semnifica descarcari extrapiramidale asupra centrilor oculogiri supranucleari (subcorticali), cu prognostic de gravitate.

Miocloniile oculare ritmice: sunt mioclonii continue, cu frecventa de 60-90/minut, care apar in leziunile triunghiului olivodentorubric. Apar frecvent in cadrul sdr.mioclonic velo-palato-faringo-laringo-oculo-diafragmatic

- Motilitatea intrinseca pupilara -

Date anatomo-functionale:

I)       Definitii:

D)    Midriaza: diametrul pupilar peste 4-5 mm.

E)    Mioza: diametrul pupilar sub 2 mm.

F)    Anizocorie: diametrele pupilare sunt inegale; are intotdeauna o explicatie (nu trebuie neglijata) daca apare brusc!

Motilitatea intrinseca a globilor oculari este asigurata de:

Muschii irieni:

Circulari (iridoconstrictori): determina mioza; au inervatie parasimpatica prin fibre motorii vegetative din nucleul Edinger-Westphall, transportate de catre oculomotorul comun (III).

Radiari (iridodilatatori): determina midriaza; au inervatie simpatica prin fibre motorii cu originea in centrul ciliospinal Budge, situat in maduva intre C8 si D1,subordonat nucleului pupilo-dilatator din hipotalamus

Muschii ciliari: sunt raspunzatori de acomodarea cristalinului.

G)    functioneaza sub forma unor sincinezii vegetative fiziologice asociate miscarilor oculare somatice extrinseci voluntare sau automatico-reflexe,depinzand de echilibrul simpato-parasimpatic si de factori din segmentele cele mai inalte ale SNC ce asigura sentimentele,starea psihica,gandirea

H)    "jocul pupilar" = modificari alternante,neintrerupte,ale starii de contractie a muschilor irieni si ciliari (semnul Bunke - disparitia jocului pupilar, semn patognomonic pentru schizofrenie; hippusul pupilar consta in exagerarea jocului pupilar - o succesiune de dilatari si ingustari pupilare rapide fara legatura cu excitatii periferice, pozitiv in coreea acuta, scleroza multipla, alte afectiuni cu rasunet neurologic).

Examenul motilitatii pupilare:

a)      Reflexul fotomotor: bolnavul este asezat cu fata la lumina, acoperindu-i-se ochii; dupa 10-15 secunde se descopera fiecare ochi pe rand, urmarindu-se mioza.

b)      Reflexul de acomodare (convergenta): bolnavul, asezat cu fata la lumina, urmareste degetul examinatorului care se apropie si se departeaza de radacina nasului.

c)      Reflexul consensual: se acopera un ochi si se urmareste pupila celuilalt, care va face mioza la descoperirea ochiului acoperit, respectiv midriaza la acoperirea lui.

Patologia pupilei:

Sdr. Claude Bernard-Horner: apare in leziunile cailor simpatico-pupilodilatatoare esp.la nivel cervical

I)       anizocorie prin mioza homolaterala

J)      enoftalmie

K)    ptoza palpebrala partiala

Sdr. Parfour-du Petit: este un sindrom de excitatie a simpaticului cervical

L)     midriaza unilaterala

M)   exoftalmie

N)    largirea fantei palpebrale

Sdr. Argyll-Robertson:

O)    anizocorie

P)     neregularitatea conturului pupilar

Q)    abolirea reflexului fotomotor, dar conservarea celui de acomodare-convergenta

R)     caracteristic tabesului, dar apare si posttraumatic, in scleroza multipla etc.

Sdr. Addie:

S)      pupilotonie (lentoarea reactiilor pupilare la lumina si convergenta)

T)     abolirea ROT la m.i.

- Perechea V (nervii trigemeni) -

Date anatomo-functionale:

I)       Nervi senzitivo-motori si somatovegetativi.

II)     Trigemenul senzitiv:

U)    protoneuron in ganglionul Gasser (dispus in foseta Meckel de pe fata antero-superioara a stancii temporalului)

V)     dendritele protoneuronilor formeaza trei ramuri, care sunt de fapt nervi de sine statatori:

nervul oftalmic (ramura I)

nervul maxilar superior (ramura II)

nervul mandibular, componenta senzitiva (ramura III)

- axonii protoneuronilor formeaza un trunchi comun unic (nervul V propriu-zis), care strabatand unghiul pontocerebelos patrunde in protuberanta, impartindu-se in trei radacini:

ascendenta scurta, terminata in nucleul trigeminal superior din locus caeruleus

orizontala terminata in nucleul trigeminal pontin

descendenta, strabate bulbul si se termina in maduva cervicala

A)    Acesti nuclei terminali contin deutoneuronii senzitivi, ai caror axoni dau nastere fasciculului quintotalamic, care dupa ce se incruciseaza partial adera la panglica Reil, unde contacteaza numeroase conexiuni cu substanta reticulata si cu alte formatiuni din trunchi. Fasciculul se termina in nucleul ventral postero-median talamic, unde se gaseste al treilea neuron. Proiectia corticala se face in ariile 3, 1, 2 Brodman.

Ariile inervate senzitiv si traiectul ramurilor:

nervul oftalmic:

W)   scalp, de la nivelul fruntii pana la vertex

X)     pleoapa superioara

Y)      radacina nasului

Z)     conjunctiva si cornee

AA)            bolta foselor nazale

BB) meninge frontale

CC)           sinus frontal si sfenoidal

DD)           celule etmoidale

-iese din orbita prin fanta sfenoidala si trece prin peretele extern al sinusului cavernos.

-are atasat ganglionul ciliar (vegetativ), care contine fibre simpatice si parasimpatice pupilare.

nervul maxilar superior:

EE)            pleoapa inferioara

FF)            aripa nazala

GG)          regiunea malara

HH)           regiunea temporala anterioara

II)     buza superioara

JJ)   mucoasa gingiilor superioare

KK)           palatul dur

LL) dintii superiori

-intra in craniu prin gaura rotunda mare. Are atasat ganglionul sfenopalatin (vegetativ), care contine fibre parasimpatice destinate glandelor lacrimale.

nervul mandibular:

MM)         buza inferioara

NN)           partea posterioara si inferioara a obrazului

OO)           tegumentele tamplei

PP)            barbia

QQ)           gingii si dinti inferiori

RR) planseul bucal

SS)  limba in cele 2/3 anterioare (sensibilitate termica,tactila si dureroasa) (inervatie senzitiva, nu senzoriala!)

-intra in craniu prin gaura ovala. Are atasat ganglionul otic (vegetativ), cu fibre parasimpatice pentru parotida.

-este nerv mixt,continand si fibre motorii

Trigemenul motor:

TT) originea reala in nucleul masticator din punte

UU)          iesind din punte se alatura nervului V senzitiv, ajunge in ganglionul Gasser, de unde intra in constitutia ramurii inferioare (nervul mandibular), prin care se distribuie la muschii masticatori.

Examenul clinic:

Functia senzitiva: sensibilitatea superficiala (tactila, termica, dureroasa) pe teritoriile tegumentare si mucoase inervate.

Functia motorie:

VV)                inspectia regiunii masticatorii

WW)            urmarirea ridicarii, coborarii, proiectarii inainte si retractiei mandibulei poate decela o eventuala scadere a fortei musculare a ridicatorilor mandibulei (pacientul strange o spatula intre dinti la nivelul premolarilor, iar examinatorul incearca sa o scoata)

XX)               se pot evidentia uneori spasme, mai ales pe ridicatorii mandibulei - trismus, care poate semnifica descarcari extrapiramidale sau iritarea nucleilor masticatori in context infectios (bruxismul consta in aparitia unor crize de trismus in somn, care pot fi expresia unui context epileptic)

Reflexe:

I)           Corneean, conjunctival: trigeminofaciale,mucoase

II)        Maseterin: trigeminotrigeminal,miotatic.

Tulburari trofice:

Keratita neuroparalitica: apare in lezarea ramurii oftalmice, si duce la aparitia unor ulceratii corneene. Este frecventa dupa zona zooster oftalmica.

Hemiatrofia progresiva a fetei (sdr. Parry-Romberg)->leziuni progresive ale n.V

Tulburari vegetative: denota de regula suferinta ganglionilor vegetativi atasati ramurilor trigeminale.

A)     Sdr. Charlin-Harris (nevralgia nazociliara): crize dureroase la nivelul orbitei, globilor oculari, jumatatii mediale a pleoapei, cu iradiere spre aripa nasului, insotite de rinoree abundenta apoasa

B)     Sdr. Sluder-Ramadier (nevralgia sfenopalatina): crize dureroase la nivelul orbitei profunde, partial in globii oculari si la baza nasului, cu iradiere spre maxilarul superior, regiunea zigomatica, insotite de congestia tegumentelor si mucoaselor de aceeasi parte,rinoree abundenta

C)    Simpatalgia faciala: dureri la nivelul unei hemifete, de obicei continue, cu durata de zile-saptamani, sub forma de dureri localizate imprecis, iradiate spre ceafa, cu caracter penibil, insotite de roseata tegumentelor si hipertermie faciala.