Prezentare de caz Cancer cecoascensent

Prezentare de caz

Cancer cecoascensent

Am examinat bolnava Maxim Gabriela, de 58 ani, casnica, din mediul urban, internata in clinica la data de 27.08 anul curent, pentru formatiune tumorala fosa iliaca dreapta, tulburari de transit (diaree alternind cu constipatie) si astenie fizica.

Din antecedentele bolnavei retinem:

_ AHC nesemnificative;

AFP: menarha la 13 ani, multigesta, multipara, cu menopauza instalata de la virsta de 50 ani;

Fara App semnificative pentru episodul actual.

Din istoricul afectiunii am aflat ca simptomatologia a debutat in urma cu aproximativ o luna in aparenta stare de sanatate, cu aparitia unui episode diareic, urmat de instalarea unui transit intestinal relative incetinit (scaun la 2-3 zile, doar cu laxative). Bolnava constata totodata o formatiune tumorala palpabila la nivelul fosei iliace drepte. Treptat pacineta consatta si instalarea unei astenii fizice, lucru care o face sa efectueze un set de analize, diagnosticindu-se o anemie feripriva (afirmativ- la foaie nu exista documentele respective). Pacienta se prezinta in clinica in vederea stabilirii diagnosticului si unei atitudini terapeutice adecvate.

Examenul clinic general constata pacineta cu stare generala buna, echilibrata neuropsihic, normopenderala (65 kg si 1.67 m inaltime), cu tegumente si mucoase palide; nu retinem alte elemente patologice.

La examenul local, axat pe aparatul digestive, constatam panicul adipos normal reprezentat, abdomen suplu, mobil cu miscarile raspiratorii, nedureros spontan in momentul examinarii, dsensibil la palparea profunda a foasei iliace drepte, unde se constata prezenta unei formatiuni tumorale aproximativ ovoidale, suprafata neregulata, cu axul lung vertical, da cca 15 ca, iar axul transversal de aproximativ 8 cm, ferma, relative bine delimitate, mobile fata de planurile superficiale si greu mobilizabila pe planurile peretelui abdominal posterior, mata la percutie. Nu se constata marire de volum a abdomenului, nici matitate deplasabila.

Restul examenului clinic, pe aparate si sisteme nu a relevant alte modificari patologice.

TR nu arata modificari patologice, iar TV este normal clinic.

Bolnava este afebrila, cu FR normala, Ta 130/70 mm Hg si AV 80 bpm, curba poanderala constanta (afirmativ), diureza normala. si trazit intestinal dificil.

Din anamneza, examenul local si examenul pe aparate si sisteme m-am orientat catre o suferinta d etip digestive.

Pentru precizarea diagnosticului si conturarea starii actuale a pacientei, am considerat necesar explorari coplementare.

Din examenele biologice, retinem anemia (hb 8 g/dl si Hc 24%), WBC fiind in limite normale (9000/mm3). Grupul sangvin este AII cu Rh negativ.

La examenul irigografic se constata defect de umplere - lacuna - la nivelul cecului, probabil prin process tumoral ulcerat vegetant, delimitat cranial deimagine de semiton cu pintene malign si retentie baritata la nivelul segmentului ulceronecrozat.

Nu s-a efectuat examinarea cu dublu contrast, dupa evacuarea bariului si insuflarea colonului cu bariu, iar filmele radiologice pe care le am al dispositie sint centrate exclusive pe colonul drept, nevizualizindu-se intreg cadrul colic.

In ceea ce priveste alte investigatii paraclinice, pecare le consider necesare, dar care nu exista la foaia de observatie, le voi discuta pe parcursul expunerii, la capitolele respective.

Datele de anamneza, examen clinic si explorarea complexa imi permit conturarea unui diagnostic pozitiv de neoplasm cecal ulcerovegetant si anemie secundara.

Cu toate ca irigografia este destul de elocventa pentru diagnosticul mai sus mentionat, este necesara trecerea in revista a unor elemente de diagnostic diferential:

in ceea ce priveste anemia, ne putem gindi la o cauza medicala, fiind necesara determinarea indicilor eritrocitari si a sideremiei pentru diagnosticul pozitiv de anemie feripriva;

trebuie sa excludem alte cauze de anemie feripriva: cauze genitale - examenul clinic normal si existenta menopauzei excluzind meno- sau metroragiile; EDS sau tranzitul baritat poate exclude cauzele gastrice - HH, tumori benigne sau maligne , iar urmarirea progresiei pastei baritate ar releva prezenta sau absenta tumorilor intestinului subtire. Ar fi fost necesara si o colonoscopie cu vizualizarea integ cadrului colic, pentru excluderea prezentei divericulilor colici, ai polipilor sau a tumorilor sincrone. Totodata, ar fi permis si efectuarea unei biopsii, care poate certifice malignitatea.

Pe de alta parte ne gindim mai putin la tumori retroperitoneale, parietale anterioare sau de origine genitala - tumora ovariana- datorita aspectului clinic al tumorii si existanta imaginii irigografice sugestive.

Evolutia clinica si tabloul biologic (anemie instalata insidios, absenta leucocitozei, absenta durarii spontane) exclud prezenta unui pleastron apendicular.

Colonoscopia ne poate ajuta si sa diferentiem o tumora maligna de un fitobezoar, un fecalom sau o tumora benigna, in cazul de fata malignitatea fiind presupusa pe baza aspectului radiologic caracteristic si a existentei anemiei.

Neavind la dispozitie o echografie abdominala, care sa arate prezenta sau absenta determinarilor secundare hepatice, si a unei tomografii, care ar releva date de mazima importanta privind dimensiunile exacte ale tumorii, raportul cu organele invecinate, gradul d einvazie si existenta sau nu a determinarilor ganglionare sau a metastazelor, nu pot avansa un diagnostic precis, al stadiului evolutiv.

Cele aratate pina acum permit formularea unui diagnostic pozitiv al afectiunii principale de neoplasm cecal ulcerovegetant, si al afectiunilor secundare asociate de anemie feripriva.

Evolutia afectiunii in absenta unui tratament este catre invazie locala, in sens axial, circumferential si in grosimea peretelui, cu invazia de vecinatate - anse ileale, perete abdominal, ureter, organe pelvine, posibil aparitia de abcese pericecale si sepsis, diseminarea peritoneala cu aparitia carcinomatozei epritoneale sau a tumorilor ovariene Kruckengerg, si diseminarea limfatica si vasculara, cu aparitia adenopatiilor neoplazice si a metastazelor la diistanta - in primul rind hepatice, prin sistemul port, dar si pulmonare, prin intermediul venelor lombare, osoase, cerebrale, etc), cu generalizarea neoplaziei, insuficienta multipla de organ, casexie neoplazica si exitus. Dat fiind localizarea cecala a procesului tumoral, este mai putin probabila aparitia ocluziei intestinale in evolutia bolii, lumenul fiind larg, exceptie facind invazia neoplazica a valulei ileocecale, cu ocluzie consecutiva.

Cazul este de indicatie chirurgicala absoluta, in tratamentului chirurgical evolutia este, cum am spus, spre deces.

In absenta determinarilor secundare si a adenopatiei neoplazice la nivelul ganglionilor principali si centrali, interventia chirurgicala va fi cu intentie d eradicalitate, fiind o operatie programata.

Timpul pina la interventia chirurgicala il voi folosi pentru aplicarea tratamentului medicamentos si eventual completarea investigatiilor paraclinice, in vederea conturarii unui tablou cit mai complet.

Pregatirea preoperatorie urmareste:

echilibrarea si compensarea afectiunilor asociate, respectiv a anemiei, fiind optima atingerea unei valori de 9 g/dl, desi se apreciaza ca se poate interveni, in extremis, si la valori situate doar pe ste 7 g/dl;

Pregatirea tubului digestiv, prin regim alimentar sarca in reziduuri, cu 5-7 zile preoperator, pregatire mecanica, realizata cu 4 plicuri de Fortrans sau 8 cp. Dulcolax (4 cp la prinz si 4 seara) si clisma evacuatorie in seara premergatoare operatiei, dar si pregatire antibiotice (realizata modern cu Normix, 4 cp);

Pregatire locala a tegumentelor;

Pregatire psihologica a bolnavei, captarea incerderii in operator si in gestul chirurgical, precum si obtinerea consimtamintului in vederea interventiei, dupa informarea asupra tuturor posibilitatilor si riscurilor;

Profilaxia bolii tromboembolice prin administrarea de heparina cu molecula mica, evectuata cu 12 ore preoperator;

Inceperea antibioprofilaxiei sistemice in dimineata interventiei, prin administarrea unei cefalosporine gen. 3, sau asocierea cefalosporinelor de gan 1 sau 2 cu Metronidazol, tinind cont ca operatia este contaminanta;

Obtinerea unei rezerve de singe isogrup, isoRh, in eventualitatea singerarilor intraoperatorii.

Bolnava va fi instruita ca in dimineata interventiei sa nu manince si sa nu bea, optima fiind si perfuzarea a 500-1000 ml SF preoperator, pentru preintimpinarea hipotensiunii la inductia anesteziei.

Ca anestezie optez pentru AG, dat fiind amploarea si durata interventiei preconizate.

Riscul anestezicochirurgical il apreciez ca fiind mediu, fiind de 5 pe scara Spit. De Urgenta , respectiv ASA II.

Interventia chirurgicala preconizata este hemicolectomia dreapta, luind in considerare localizarea procesului tumoral. Dat fiind saracia datelor paraclinice, nu exclud alternativa necesitatii efectuarii unei interventii chirurgicale paleative, in situatia in care invazia locoregonala este extinsa, cu imposibilitatea extirparii tesutului tumoral in intregime, sau existentat determinarilor la distanta (metastaze hepatice, peritoneale, ascita neoplazica, etc) In aceasta situatie, a sopta pentru o rezectie tumorala "de curatire", nemaiputindu-se vorbi de intentie de radicalitate.

Voi discuta in continuare situatia efectuarii unei hemicolectomii drepte cu viza radicala. Obiectivele interventiei constau in indepartarea tumorii, a teritoriului d edrenaj limfatic aferent, si refacerea continuitatii tubului digestiv.

Pe masa de operatie, pacienta va fi asezata in decubit dorsal, cu membrele superioare in adductie pe suporturile mesei, pentru perfuzie si aparatul de masurat tensiunea. Se va monta si o sonda urinara, dat fiind durata preconizata a interventiei. Operatorul sta pe parte dreapta a bolnavei, ajutoarele fiind pe partea opusa. Instrumentarul necesar este trusa pentru interventii majore, find necesar un aspirator de mare putere si, daca este posibil, citostatice.

Sint posibile mai multe cai de abort: xifopubiana, pararectala dreapta sau transrectala dreapta, incizia Marin-Popescu Urluieni sau incizia mediana bransata in echer spre dreapta. Optez pentru abordul median, xifopubian, pentru ca este facil, ofera o lumina buna si asupra colonului drept, dar si asupra locului viitoarei anastomoze, iar refacerea este facila si solida, predispunind la minimum la aparitia evisceratiilor sau eventratiilor postoperatorii.

Ca prim timp al interventiei propriu-zise, voi proceda la o explorare atenta, locala, pentru a localiza tumora si a aprecia dimensiunile, si mobilitatea tumorii, dar si invazia procesului tumora in organele din jur. Daca conditile tehnice o permit, o biopsie cu examen extemporaneu precizeaza categoric malignitatea tumorii. Voi trece apoi la o explorare regionala, examinind starea mezourilor, a colonului supratumoral si a ileonului, ca si existenta adenopatiilor i paracolice, intermediare si centrale. In final, explorarea generala imi va permite sa cercetez existenta diseminarilor peritoneale sau a determinarilor secundare la distanta.

Odata stabilita stadializarea intraoperatorie si confirmata indicatia chirurgicala de hemicolectomie dreapta cu intentie d eradicalitate, voi trece la timpii operatori urmatori.

Intentia fiind de radicalitate oncologica, primul timp al interventiei va fi devascularizarea colonului drept, dupa incizia peritoneului de-a lungul axului vascular mezenteric superior. Voi ligatura la originea din mezenterica superioara pediculii ileocecal, colic drept si ramura dreapta a pediculului colic mediu. Trebuie avute in vedere masurile de ablastie si antiblastie, motiv pentru care voi ligatura mai intii elementul venos al pediculului, si abia dupa aceea pe cel arterial. Am ales varianta tehnica a hemicolectomiei standard, si nu a hemicolectomiei largite spre stinga, deoarece tumora este situata la nivelul cecului iar un sacrificiu intins spre stinga nu este justificat. Argumentul conform caruia neridicarea colicei medii la origine ar fi "neoncologica" i se opun parerile opiniile conform carora invazia ganglionara se face "pe sarite iar ridicarea tuturor ganglionilor, inclusiv a celo nrinvadati, ar desfinta bariera naturala in raspindirea bolii. Este stiut, pe de alta parte, ca hemicolectomia dreapta este mai putin conforma cu principiile absolute ale radicalitatii oncologice, conform carora ar trebui sacrificat intreg teritoriul vascularizat d emezenterica superioara, sacrificiu inacceptabil.

Ca o completare a masurilor de ablastie, voi obstrua lumenul intestinal supra si subtumoral, prin ligaturi, iar tumora o voi acoperi-o cu cimpuri, de preferat imbibate in solutie citostatica.

Dupa devascularizarea colonului drept voi trece la decolarea si mobilizarea acestuia, prin incizarea peritoneului la 2 cm la dreapta santului parietocolic drept, pe toata lungimea cecoascendentului, cu decolarea in planul fasciei de coalescenta Toldt, avind drept repere anatomice in posterior ureterul, vasele ovariene si vena cava, iar superior fata anterioara a rinichiului drept. Voi continua cu mobilizarea unghiului hepatic al colonului, dupa sectionarea ligamentului frenocolic drept si decolarea colonului de pe fata anterioara a DII, pina la originae drepta a ligamentului gastrocolic, apoi cu sectionarea ligamentului gastrocolic intre ligaturi, linia de sectiune fiind situata intre colon si arcada masculara a marii curburi. Sectionarea lig gastrocolic se face pina ce depaseste jumatatea colonului transvers.

Inaintea exerezei piesei, voi cerceta cu atentie delimitarile de culoare produse , prin devascularizare, la nivelul ileonului si a colonului, pentru a fi sigura ca sectiunea fa fi facuta in tesut bine vascularizat. Limita de sectionare a ileonului poate fi impinsa spre stinga, pina la cca 20 cm de valvula ileocecala, dat fiind proximitatea procesului neoplazic.

In continuare voi sectiona ileonul oblic, in detrimentul partii antimezostenice, iar colonul transversal, dupa aplicarea unei pense de coprostaza. Refacerea continuitatii digestive poate fi facuta in diverse variante, TL, LL, TT sau LT. Variantele TT sau LT sint efectuate doar in conditii de exceptie, neintrind in uzanta. Varianta LL are unele avantaje: gura de anastomoza este larga, nu mai exista problema congruentei partenerilor anastomotici, iar sutura se face in tesut sanatos, bina vascularizat; in schimb presupune daua suturi suplimentare (bontul colic si bontul ileal), si doua funduri de sac ce pot fi stazice. Anastomoza TL poate fi executata, la nivelul colonului, longitudinal sau transversal. In conditiile acestea alegerea mea ar fi o anastomoza TL in varianta transversala, care respecta la maximum dispozitia anatomica a vascularizatiei peretelui colic. Pentru a realiza aceasta anastomoza, intii voi inchide capatul colic, cu un fir de catgut trecut in surjet peste pensa de coprostaza, si strins de la ambele capete dupa scoaterea pensei, surjet intarir de un al doilea strat, sero-musculo seros, cu fire separate, cu fir neresorbabil, care va infunda si colturile. Apoi voi inciza peretele colic trasversal, la cca 3 cm de capatul colic, i voi pozitiona partenerii anastomotici cu ajutorul firelor de colt. Voi executa intii planul posterior, monoplan cu fire separate trecute extramucos, apoi planul anterior, in aceeasi maniera. Voi verifica cu atentie anastomoza, si voi completa cu puncte suplimentare de sutura acolo unde este cazul. De mentionat posibilitatea efectuarii anstomozei mecanic, cu staplerul, sigura, rapida dar cu un pret de cost destul d eridicat.

In continuarea interventiei, voi inchide bresa mezenteriala, cu fire neresorbabile trecute la cca 1-1 cm, pentru a evita hernia anselor intestinale printre firele de sutura. Odata cu terminarea anastomozei s eincheie si timpul septic, moment in care voi scimba izolarile, instrumentarul si manusile.

Terminarea operatiei presupune controlul amanuntit al hemostazei, la vajul abundent cu ser fiziologic caldut, si, daca se poate cu solutii de citostatice, drenajul spatiilor deperitonizate (parietocolic drept), de gardare a anastomozei si drenajul Douglasului, tuburile fiind scoase prin CI. Avind in vedere caracterul septic al interventiei, sutura tegumentelor va fi facuta cu fire distantate, pentru a permite explorarea si evacuarea eventualelor secretii d ela nivelul zonelor subcutane.

Piesa de exereza va fi trimisa la examen histopatologic la parafina, dupa examinarea ei.

Trebuie mentionata si posibilitatea realizarii interventiei prin abord laparoscopic, interventia avind unele avantaje, legate de avantajele estetice, pierderea mai mica d efluide, recuperarea postoperatorie mult mai rapida, dar fiind dejavantajata de necesitatea existentei unui echipament sofisticat si a unei echipe cu mare experienta in acest domeniu chirurgical, durata mai amre a interventeii, imposibilitatea respectarii stricte a ablasteii, cu risc mai mare d ediseminare, posibilitatea contaminarii orificiilor de trocar cu determinari secundate parietale, necesitatea efectuarii anastomozei cu stapler-ul sau extracorporeal, cost crescut.

Incidente si accidente intraoperatorii:

la timpul de explorare- manevrele intempestive pot deschide lumenul colic in zona infiltrata tumoral;

la timpul de devascularizare si decolare: derapari ale ligaturilor, cu hemoragie consecutiva, necesitind reprinderea vasului, uneori dificila;

legarea vaselor mai sus decit locul de electie , cu devascularizarea unei portiuni mai mari d eintestin, care va trebui rezecata;

Lezarea vaselor lombare sau ovariene la decolarea coloparietala- hemostaza;

Lezarea ureterului, tangentiala sau sectionarea transversala. Necesita recunosaterea intraoperatorie si rezolvarea defectului, fie prin sutura pe sonda tutore, cind este posibil, sau prin reimplantarea capatului proximal la nivel vezical, in ureterul contralateral, in ansa sigmoidiana sau chiar exteriorizarea in ureterostomie, in vederea rezolvarii ulterioare.

Lezarea duodenului la timpul mobilizarii unghiului hepatic - necesita de asemenea recunoaster imediata si rezolvare. O leziune d emici dimensiuni poate fi suturata transversaal, dar o leziune cu pierdere de subtanta va necesita efectuarea unui patch cu ansa intestinala exclusa, inchis sau deschis.

Lezarea pancreasului eliberare a unghiului hepativ sau la rtimpul gastrocolic;

Lezarea venei cave, necesitind sutura imediata.

La timpul de anastomoza - torsiunea ansei;

Efectuarea anastomozei pe tesut neviabil, necesitind desfacerea anastomozei, recupa si refacerea acesteia in tesut sanatos, bine vascularizat;

Hematom la nivelul transei, care poate necesita un fir transfixiant;

Hematom prin inteparea unui vas la timpul d einchidere a bresei, necesitind evacuarea hematomului si hemostaza.

Dupa efectuarea pansamentului, bolnava va fi condusa in salonul de terapie intensiva si se va realiza sondarea nasogastrica; se vor lua administra perfuzii cu solutii cristaloide si coloide si ser glucozat; s eva continua terapia antibiotica si anticoagulanta. Vor fi monitorizati paramatrii vitali - TA, AV, respiratie, diureza. Se vor administra si antialgice. In zilele urmatoare voi mobiliza pacienta progresiv, la scaderea stazei gastrice voi extrage sonda nasogastrica si voi permite alimentarea treptata, intii cu lichide, iar odata cu reluarea tranzitului intestinal, voi permite diversificarea alimentatiei. In toata perioada postoperatorie voi urmari cu atentie aspectul drenajelor si curba diurezei, dar si aspectul plagii pentru e surprinde aparitia unei eventuale supuratii. In conditiile unei evolutii favorabile, voi scoate tubul din Douglas la 48 ore postoperator, iar tubul din spatul perietocolic la scaderea marcata a drenajului, in jur de 5 zile. Voi mentine tubul d egarda al anastomozei pina in ziua 5-7, pentru a surprinde eventualele modificari ale calitatii si cantitatii drenajului provocate de aparitia unei fistule.

Complicatii precoce:

generale - prelungirea starii de soc, punind la incercare viata bolnavei, necesitind masuri de sustinere sustinute; pneumonie de aspiratie, ira, ima;

locale - accidente hemoragice prin deraparea unor ligaturi, leziuni vasculare nerecunoscute intraoperator sau leziuni viscerale (ficat) - recunoscute prin exteriorizarea de singe pe tuburile d edren, hemoragie masiva intraperitoneala cu satre de soc sau hematom intraperitoneal ce s epoate infecta; necesita reinterventie cu rezolvarea sursei;

- fistula anastomotica, manifestata prin peritonita, fistula exteriorizata pe tubul d edren sau colectie cloazonata cu deschidere secundara; daca fistula este bine captata si debitul esate moderat, s epoate sconta pe inchiderea spontana a fistulei; in caz contrar voi reintervini cu exteriorizarea capatului ileal;

Fistula colica extraanastomotica, cu manifestari asemanatoare celor d emai sus - solutia fiind reprezentata de exteriorizarea colonului fisatulizat;

Fistula duodenala - se manifesta prin evacuarea de cantitate importanta de lichid intestinal d etip superior; necesita scoaterea duodenului din circuit;

Fistula urinara, manifestata prin exteriorizarea de urina pe tuburile de dren sau uroperitoneu, necesita rezolvare impreuna cu ajutorul urologului, uneori nefrectomia fiind singura solutie, dar numai dupa verificarea urografica a functionalitatii rinichiului contralateral;

Ocluzia postoperatorie, dinamica sau mecanica, aceasta din urma survanind ca urmare a unei anastomoze prea strinse, edem al gurii de anastomoza, torsiunea ansei sau hernie interna - necasita reintervenatie cu rezolvarea cauzei;

Sepsis intraperitoneal, necesitind lavaj abundent si evacuarea focarelor;

Complicatii parietale septice, fiind posibila chiar si evisceratia.

Complicatii tardive :

recidiva;

metastaze la distanta;

tumori metacrone;

eventratie postoperatorie mediana.

Voi scoate firele in ziua 7-a postop, in absenta complicatiilor septice parietale si voi externa pacienta in ziua 10-14 postoperator, cu recomadari stricte in ceea ce priveste evitarea efortului fizic mare 3 luni postop si reluarea treptata a alimentatiei normale.

Pacienta va fi indrumata in reteaua oncologica teritoriala, din momentul in acre avem rezultatul examenului histopatologic la parafina. Voi dispensariza bolnava prin cotroale la 1 luna, 3 luni, 6 luni, 9 luni si un an, apoi anuala, monitorizind nivelul ACE, echografie abdominaa pentru surprinderea petastazelor hepatice si colonoscopie pt depistarea recidivelor sau a tumorilor metacrone.

Prognosticul "ad sanationem si ad laborem este bun, pacienta putindu-se reintegra social. Prognosticul ad vitam imediat este bun, prognosticul la distanta fiind rezervat, supravietuirea la 5 ani fiind de 50 % in cazurile cu intentie d eradicalitate.

Particularitatea cazului consat in debutul simptomatologiei cu sindrom anemic si tumoral, tumora fiind d edimensiuni apreciabile in momentul diagnosticarii, in plina stare de sanatate aparenta si in conditiile absentei semnelor de impregnare neoplazica.