TULBURARI ALE CRESTERII FETALE IN AL DOILEA SI AL TREILEA TRIMESTRU DE SARCINA

TULBURARI ALE CRESTERII FETALE IN AL DOILEA SI AL TREILEA TRIMESTRU DE SARCINA

Daca comparam masuratorile ecografice cu cresterea fetala standard, sub forma unor curbe, putem recunoaste dezvoltarea fetala normala .

Fig. nr.283. Graficul curbei de crestere fetala, cu fat sub a 5 a percentila, la 25 sapt.

Astfel se pot recunoaste tulburarile de crestere inca de la inceput.

Este esential ca varsta gestationala sa fie confirmata, printr-o ecografie de crestere in trimestrul I. In cazul in care aceasta ecografie nu exista, raportarea masuratorilor din cadrul biometriei fetale la varsta gestationala va fi supusa erorilor, cu diagnostice false de retard de crestere intrauterina.

Daca datele sunt nesigure (ultima menstruatie, prima confirmare de sarcina, etc.) si o examinare initiala ecografica in trimestrul II arata ambii parametri cap si abdomen, cu o crestere sub a 5-a percentila, sunt doua posibilitati:

eroare de date,

retard de crestere fetala manifestata timpuriu.

Pentru a elucida diferenta, ecografiile seriate indica daca cresterea fetala este normala intre examinari. Exista si feti mici genetici a caror crestere e normala in cursul trimestrului III. Exista si posibilitatea interpretarii ca dolicocefal cu diametrul biparietal prea mic , a fetilor in prezentatie pelviana, care au restul biometriei corespunzatoare varstei.

16.1. Retardul de crestere intrauterina (RCIU)

Cunoscut si ca "small for gestational age" - SGA sau intrauterine growth retardation IUGR, este asociat cu o crescuta morbiditate si mortalitate perinatala. Dupa Low, rata mortalitatii la acesti feti este de 3 - 8 ori mai mare fata de nou nascutii cu greutate normala la nastere. Totodata, fetii cu RCIU au mai multe tulburari de adaptare si dezvoltare, iar unele raman permanente . [10 ]

Se considera ca 70% din mortile la fetii cu RCIU pot fi prevenite, daca acest retard a fost diagnosticat la 34 saptamani.[2,11]

Diagnosticul de RCIU, este suspicionat prin palparea abdominala cu aprecierea marimii uterine, circumferintei abdominale si inaltimea fundului uterin, dar ecografia transeaza diagnosticul. Pacientele obeze , cu polihidramnios sau oligoamnios nici nu pot fi apreciate clinic ca avand semne de RCIU.

Prin definitie , un copil este incadrat in RCIU, daca greutatea la nastere este mai mica decat a 10 - a percentila din greutatea considerata normala la varsta sa gestationala..[9,14]

Ecografia permite o estimare indirecta a greutatii fetale bazata pe parametri individuali masurati la aceeasi data: diametrul biparietal, circumferinta craniana, abdominala, diametrul transvers abdominal, lungimea femurului.

Fata de aceasta evaluare ecografica, fatul poate fi incadrat in RCIU, daca estimarea greutatii fetale s-a incadrat sub a 5-a percentila [11].

Tipuri de RCIU [1,5]

simetric (proportional)

asimetric (disproportional)

Aceste variante se dezvolta in functie de timpul si durata perturbarii cresterii.

Daca deficitele nutritionale apar in cursul fazei de proliferare, scaderea ratei de diviziune celulara va duce la organ mic, cu putine celule, iar schimbarile sunt ireversibile. Daca deficitul apare in cursul fazei hipertrofice de crestere celulara, efectul va fi cu un defect reversibil.

Malnutritia cronica duce la scaderea simetrica a greutatii si lungimii. Deficitul nutritional acut are mai mare impact asupra greutatii si mai putin asupra lungimii.

Cauze de RCIU

Robson si Change [13] au identificat o serie de factori:

Tabel X Cauze de retard de crestere intrauterina [13]

RCIU simetric

Afecteaza intregul corp si este mai pronuntat in prima jumatate a trimestrului II. Parametrii capului si trunchiului sunt prea mici pentru varsta gestationala.

Cauzele - anomalii fetale sau cromozomiale, infectii ca rubeola, citomegalovirus, agenti ca alcool, nicotina, heroina, radiatii. Parintii mici pot avea astfel de feti.

Detectarea de RCIU proportionala, inainte de 20 saptamani la un fat cu varsta gestationala sigura, va ridica suspiciunea de anomalie fetala sau cromozomiala, pentru ca peste 38% din fetii cu anomalii cromozomiale manifesta RCIU, iar din fetii care au anomalii fara modificari cromozomiale, 22% au RCIU [11].

RCIU asimetric

O perioada de crestere normala este urmata de o perioada, in trimestrul III, de RCIU.

Caracteristic este ca deficitul de crestere afecteaza trunchiul in timp ce capul are o crestere normala sau aproape normala. Lipsa de crestere abdominala incepe cu 2 - 3 saptamani inaintea deficitului de crestere a craniului.

Cauza este o deficienta de flux utero-placentar prin boala materna, hipertensiune indusa de sarcina, diabet zaharat.

Retardul de crestere afecteaza mai mult greutatea si organele interne: ficat, plamani, timus si mai putin lungimea si fluxul sanguin al creierului.

Prognosticul RCIU

Fancourt si colab. in 1976, pe un studiu pana la varsta de 4 ani, a copiilor cu RCIU, au gasit un evident retard mental, doar in cazurile diagnosticate inainte de 27 saptamani de gestatie.[7]

Low si colab. in 1992, pe un studiu pe termen lung, pe copii prematuri cu SGA, au aratat cresterea incidentei handicapurilor si a deficitului de invatare la 9 - 11 ani, de viata, comparativ cu nou-nascutii prematuri cu greutate normala pentru varsta gestationala.[10]

Diagnosticul RCIU nu depaseste 60% din cazuri, daca se masoara doar DBP si doar 80% daca se ia in considerare masurarea si a parametrilor abdominali .[2,11]

Dg. diferential

datele eronate ale sarcinii si lipsa unei ecografii in trimestrul I fac imposibil diagnosticul de RCIU la o singura examinare, cand in trim. II sau III se descopera o lipsa de crestere fetala. Doar repetarea ecografiilor va transa diagnosticul.

Urmarirea suspiciunilor de RCIU

ecografie seriata cu biometrie la 1 saptamana

Doppler fetal

Cardiotocografie

Terapie: - s-au incercat mai multe variante, fara prea mare succes

- aspirina 50 - 100 mg/zi

- progestative

- nutritie cu aminoacizi

- instilatii de aminoacizi intraamniotice

Diferentierea si cuantificarea RCIU

Raportul cap/trunchi se foloseste pentru a stabili tipul de RCIU si a cuantifica severitatea retardului.

Rapoarte ca DBP/ATD sau HC/AC se pot folosi. Ele sunt normale in RCIU proportional si crescute in RCIU disproportional.

Daca datele legate de varsta gestationala sunt neclare, lungimea femurului sau diametrul cerebelar va fi inclus in evaluare.

Nu trebuie uitat ca diferite segmente fetale pot avea modificari ale biometriei:

Microcefalia - circumferinta mica craniana, normala abdominala

Spina bifida - hidrocefalie - DBP↑

Fetii cu dolicocefalie - DBP↓ fata de OFD↑

Dwarfismul - oasele membrelor mici, capul cu dimensiuni normale

16.2.Macrosomia, macrocefalia

Definitie - macrosomia se refera la greutatea la nastere peste 4500 gr, macrocefalia este prezenta la dimensiuni ale capului fetal peste a 95 - a percentila.

Prognosticul - macrosomia (Large for gestational age - LGA) e asociata cu cresterea morbiditatii si mortalitatii perinatale [3]. Modanlou si colab.[12] au gasit incidenta mortalitatii la copiii macrosomi, de 2 ori mai mare fata de cei cu greutate normala la nastere.

In timpul travaliului, capul si trunchiul macrosomului cauzeaza distocii. Recunoasterea din timp a macrosomiei poate duce la o operatie cezariana programata la 38 saptamani.

Diagnostic - clinic se suspicioneaza volumul fetal mare, cateodata mai dificil daca este asociat si cu polihidramnios sau obezitate materna. Masurarea circumferintei abdominale si a inaltimii fundului uterin nu transeaza diagnosticul.

Biometria cu estimarea greutatii peste a 95-a percentila stabileste macrosomia.

Hadlock si colab.[8] recomanda raportul dintre lungimea femurului si circumferinta abdominala pentru decelarea timpurie intrauterina a viitorului macrosom. Tendinta estimarii greutatii fetale este spre supraestimare la macrosom, datorita excesului de grasime [4].

Diferentieri

macrosomia: depasirea celei de a 95-a percentila la biometria abdominala fetala

macrocefalia - doar biometria capului depaseste cea de-a 95-a percentila.

Macrosomia proportionala: capul si trunchiul au dimensiuni crescute in mod egal peste normal. Daca masuratorile sunt la limita superioara a normalului sau usor peste, este de luat in discutie diagnosticul diferential cu parintii cu greutate mare la nastere.

Macrosomia disproportionala - doar cresterea trunchiului fetal este accentuata, simetria craniana este relativ normala, apare mai ales in diabetul matern.

Macrocefalia - daca e data de hidrocefalie, DBP si circumferinta craniana sunt prea mari. Abdomenul cu dimensiuni normale, va duce la un raport cap/trunchi ridicat.

Cauzele de macrosomie

greutatea mare a mamei la propria nastere

multiparitatea

antecedente de macrosomie

varsta materna peste 35 ani

inaltimea mamei peste 169 cm

obezitate materna (greutate la debutul sarcinii peste 70 kg)

castig ponderal extrem in cursul sarcinii

suprapurtarea

diabetul zaharat

sindroame fetale:

Wiedemann-Beckwith (macrosomie, macroglosie, anomalii de pavilion, anomalii de perete abdominal, hipoglicemie, asociere cu tumora Wilms)

Sotos - gigantism cu infantilism cerebral

Weaver - macrosomie, anomalii ale fetei (fata tipica grosolana), retard mental si alte anomalii asociate.

Macrosomia in diabetul matern

Hiperglicemia materna induce hipertrofie a unor insule de tesut fetal. Cresterea insulinei fetale , produce depunere de grasime subcutanata si la nivelul organelor interne (inima, ficat, splina).

Diabetul zaharat este implicat in circa 10% din macrosomii (Modanlou si colab. [12]).

Ecografia indica anomalia cresterii fetale mai degraba la nivelul trunchiului decat a capului, cu macrosomie disproportionata.

Foarte rar la mame diabetice cu insuficienta placentara poate aparea RCIU asimetric.

Mai rar depunerea de grasime poate duce la o macrosomie proportionala , in acest caz craniul poate aparea cu dublu contur.

Imaginea seamana cu cea obtinuta la moartea fetala in uter sau in hidropsul fetal

Asocieri ecografice in macrosomia indusa de diabetul zaharat:

polihidramnios

grosimea placentara peste 5 cm

anomalii congenitale fetale posibile:

inima

coloana

rinichi

membre inferioare (sindromul regresiei caudale).

Descoperirea incidentala a unui macrosom , va conduce la explorarea materna atat prin glicemii repetate cat si prin testul tolerantei la glucoza.

Pacienta cu diabet zaharat innascut, va fi examinata de la 20 saptamani la fiecare 2 saptamani, ideal cu asocierea unui Doppler fetal.

Tratamentul cu insulina inceput devreme, inclusiv a diabetului gestational, a scazut semnificativ incidenta macrosomiei [6].

Pacientele cu diabet si sarcina si fara complicatii, vor avea avea o nastere declansata la 37 - 38 saptamani, sau la orice semn ca macrosomia progreseaza si diabetul nu poate fi echilibrat.

Fig. nr. 284. Crestere fetala normala, la o pacienta cu eroare in datele de calcul a varstei gestationale dupa ultima menstruatie

Fig. nr. 285. Fat mic genetic cu crestere proportionala

Fig. nr. 286 Retard de crestere simetric cu debut din trim . II , la fat cu sdr genetic

Fig. nr. 287. Retard de crestere intrauterina disproportionat, asimetric, in cazul insuficientei placentare

Fig. nr. 288. Fat cu microcefalie , pe curba de crestere , cu diametrul transvers abdominal normal, fata de cel biparietal mult mai mic .

Fig. nr. 289. In dwarfism, lungimea oaselor scade, fata de un craniu de dimensiuni normale.

Fig. nr. 290. Fat mare genetic, cu crestere la limita superioara a normalului.

Fig. nr. 291. Macrocefali, cresterea diam. biparietal anormala , fata de cea abdominala normala.

Bibliografie

Badea R.I.,Dudea S. M., Mircea P. A.,Stamatian F.,Tratat de Ultrasonografie Clinica, Editura Medicala - Bucuresti 2000, pag 607-610.

Callen P.W., Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology , Fifth Edition , Saunders Elsevier 2008, pag 225-265.

Ballard J. L.,Holroyde J.,Tsang R.C.,Chan G.,Sutherland J.M.,Knowles H.C.: High malformation rates and decreased mortality in infants of diabetic mothers managed after the first trimester of pregnancy( 1956-1978 ). Amer.J. Obstet.Gynec. 148 , 1984, pag 1111-1118.

Bernstein I.M., Catalano P.M.: Influence of fetal fat on the ultrasound estimation of fetal weight in diabetic mothers. Obstet. Gynecol. 79, 1992, pag 561-563.

Carera J . M., Kurjak A. , Donald School Atlas of Clinical Application of Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, Jaypee Brothers Medical Publishers 2006, pag. 77-82.

Coustan D.R.,Imarah J.:Prophylactic insulin treatment of gestational diabetes reduces the incidence of macrosomia, operative delivery and birth trauma. Amer. J. Obstet. Gynec. 150, 1984, pag836-842

Fancourt R., Cambell S.,Harvey D., Norman A.P.: Follow -up study of small- for -dates babies. Brit.Med. J.,1976, pag .1435-1437, in Merz E., Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, second edition , Georg Thieme Verlag 2005 , vol 1, pag 175-183.

Hadlock F.P.,Harrist R.B.,Fearneyhough T.C.,Deter R.I.,Park S.K.,Rossavik I.K.: Use of femur lenght/abdominal circumference ratio in detecting the macrosomic fetus. Radiology 154 , 1985, pag. 503-505, in Merz E., Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, second edition , Georg Thieme Verlag 2005 , vol 1, pag 175-183.

Kurjak A., Chervenak F. A., Donaid School Textbook of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology , Jaypee Brothers Medical Publisher, 2004, pag 212 - 249.

Low J.A.,Handley-Derry M.H.,Burke S.O. et al: Association of intrauterine growth retardation and learning deficits at age 9 to 11 years. Amer.J. Obstet.Gynec. 167 , 1992, pag 1499-1505.

Merz E., Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, second edition , Georg Thieme Verlag 2005 , vol 1, pag 175-183.

Modanlou H. D., Dorchester W. L., Thorosian A., Freeman R.K.: Macrosomia- maternal, fetal, and neonatal implication.Obstet. Gynec.55 ( 1980) 420-424, in Merz E., Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, second edition , Georg Thieme Verlag 2005 , vol 1, pag 175-183.

Robson S.C.,Chang T.C.: Intrauterine growth retardation.In: Reed G.B.,Cllaireux A.E.,Cockburn F. ( editors): Diseases of the Fetus and Newborn .London : Chapman & Hall , 1995, pag 275-283.

Rumack C. M. , Wilson S.R., Charboneau W., Johnson J.A.M.,Diagnostic Ultrasound, third edition , Elsevier Mosby vol 2 pag 1493